Cours 2 : Anatomie descriptive de l’aorte, de l’artère

UE12 Pneumologie Pr VITTE Le 23/01 à 13h30 Ronéotypeur : Clément CUI Ronéoficheur : Joud PABION

Cours 2 : Anatomie descriptive de l’aorte, de

l’artère pulmonaire et ses branches, des pédicules pulmonaires

Ce cours constitue la suite de celui dispensé le 21/01 à 13h30 Les diapos de la prof sont concises et précises, je me suis donc permis de les reprendre ++ par soucis de propreté et pour rendre cette ronéo plus schématique en évitant les gros pavés de texte. Lexique : V. → Veine Art. → Artère D → Droit(e) G → Gauche CT → Conduit Thoracique

Ronéo 1 - UE12 - Cours 2 Page 1/12

Plan du cours :

I - Dôme pleural

A) Dôme pleural gauche B) Dôme pleural droit

II - Nerfs phréniques III - Nerfs vagues

A) Nerf vague gauche B) Nerf vague droit

IV - Pédicules pulmonaires V - Rapports pulmonaires VI - Médiastin postérieur

A) Oesophage thoracique B) Veines azygos C) Conduit thoracique

VII - Radios thoraciques de face VIII - Coupes thoraciques et principaux repères +++


I - Dôme pleural (= Apex pulmonaire) L’apex du poumon revêtu du dôme pleural affleure la 1ère côte en arrière mais la dépasse de 3 à 5 cm en avant du fait de son obliquité. L’apex du poumon répond à : - La trachée - L’oesophage - V. brachiocéphaliques

- Tronc brachiocéphalique - Art. carotide commune G - Art. subclavière G - Conduit thoracique

Les muscles scalènes sont des muscles respirateurs accessoires permettant de relever les côtes en cas de détresse respiratoire. Le muscle scalène ventral s’insère sur le tiers antérieur de la première côte, le scalène moyen sur les 2 tiers antérieur de la première côte, et le scalène dorsal sur la deuxième côte. Le plan veineux de l’ouverture supérieure du thorax est situé en avant du tendon du scalène ventral, tandis que les plans artériel et nerveux (art subclavière et ses branches) est situé dans le défilé des scalènes (entre le scalène ventral et moyen). Le nerf phrénique naît de C4 et passe dans la gaine du muscle scalène ventral et passe en avant de l'artère subclavière pour descendre et aller innerver la coupole diaphragmatique. De chaque côté on retrouve 3 plans (du plus antérieur au plus postérieur) : le plan veineux, le plan nerveux puis le plan artériel, après lequel on retrouve les poumons.

A) Dôme pleural droit L’apex du poumon répond en avant et à droite à 3 anses sous l’Art. subclavière :

- Le nerf phrénique (dans la gaine du scalène ventral) qui reçoit un rameau communicant avec le ganglion cervico-thoracique du système sympathique (ou ganglion stellaire)

- L’anse subclavière (anse sympathique) du ganglion cervico thoracique)

- Le nerf laryngé récurrent droit (provenant du nerf vague) qui passe sous l’artère subclavière pour remonter le long de la trachée et rentrer dans le larynx au niveau de l’articulation crico thyroïdienne, et innerver les muscles du larynx sauf le crico thyroïdien, innervé par le nerf laryngé supérieur.

En arrière des dômes pleuraux on retrouve les 2 dernières racines du plexus brachial C8 et Th1. Ainsi en cas de cancer de l’apex pulmonaire, on observe des douleurs et fourmillements dans les deux derniers doigts de la main syndrome → c’est le syndrome de Pancoast-Tobias

B) Dôme pleural gauche L’apex du poumon répond en avant et à gauche à 2 anses sous l’Art. subclavière :

- Le nerf phrénique qui reçoit un rameau communicant avec le ganglion cervico-thoracique

- L’anse subclavière (anse sympathique) L’artère subclavière gauche est plus profonde que la droite, elle marque alors plus son empreinte sur le poumon.


Dôme pleural Gauche L’arc de l’aorte commence au niveau du tronc Brachio-céphalique et finit au niveau de l’artère subclavière gauche → ainsi l’isthme de l’aorte sépare l’aorte descendante (qui est fixe car coincée contre la colonne vertébrale dans le médiastin postérieur pour donner les artères intercostales) de l’aorte ascendante et l’arc de l’aorte (relativement mobiles). L’isthme est le lieu des déchirure aortique → les plus grandes blessures de l'aorte se situent au niveau de l’isthme. Le ligament artériel est le vestige du canal artériel de la circulation du foetus. A partir du moment où le bébé commence à crier, ses poumons se remplissent d’air et ce canal ferme et donne ligament artériel.

II - Nerfs phréniques

Les nerfs phréniques naissent de la racine ventrale de C4 (parfois C3) (un traumatisme cervical en dessous de C3 cela induit une paralysie respiratoire) et innervent le muscle diaphragme :

- le nerf phrénique droit traverse l’orifice crânial du thorax et descend le long du bord droit du coeur. Il est satellite de la veine cave supérieure et du sillon interventriculaire droit pour aller innerver le diaphragme.

- le nerf phrénique gauche (a) croise le nerf vague gauche (b) à la face antéro-latérale de l’arc de l’aorte dans la loge latéro-trachéale (de Bourgery = loge entre la carotide commune G et la subclavière G, la crosse de l’aorte et la veine intercostale supérieur G)

Noter que l’orifice aortique est postérieur à l’orifice pulmonaire, c’est-à-dire que l’artère pulmonaire passe en avant de l’aorte thoracique ascendante. L’aorte thoracique ascendante devient l’arc de l’aorte lorsque qu’elle forme le tronc brachio céphalique, puis forme l’artère carotide commune gauche (satellite de la trachée) et l’artère subclavière gauche (satellite de l’oesophage). L’aorte thoracique ascendante passe en avant de la branche droite de l’artère pulmonaire droite, l’arc de l’aorte passe au dessus du tronc de l’artère pulmonaire, et l’aorte thoracique descendante passe en arrière de la branche gauche de l’artère pulmonaire gauche. +++

Visualise le schéma ++ :)


III - Nerfs vagues

A) Nerf Vague Gauche B) Nerf Vague Droit

Le nerf vague X gauche (satellite de l’art. commune G) va passer en arrière du ligament artériel et y décocher le nerf laryngé récurrent gauche qui va monter dans l’angle oesotrachéal gauche. Il descend à la face antérieure de l’oesophage.

Le nerf vague droit est latéral à la traché, médial à la crosse de la veine azygos, puis descend à la face postérieure de l’oesophage. Il passe donc en arrière du pédicule pulmonaire.

Les nerfs vagues proviennent du tronc cérébral et véhiculent l’innervation parasympathique des viscères du thorax et de l’abdomen.

Le nerf vague D (postérieur à l’œsophage) et le nerf vague G (antérieur à l’œsophage) forment un plexus autour de l’oesophage. (une opération de l’œsophage se fait par la droite car risque important de léser l’aorte à gauche)

IV - Pédicules Pulmonaires (= racines du poumon)

Les pédicules pulmonaires sont un ensemble de structures (pédicules fonctionnel et nourricier) qui entrent et sortent du hile pulmonaire. Ce hile est situé à la face médiastinale (médiale) du poumon et correspond à la réflexion de la plèvre qui se continue par le ligament pulmonaire (c). La plèvre viscérale (en avant) continue en arrière en plèvre pariétale qui vont se rejoindre sous le pédicule (ils l’entourent) et donner le ligament pulmonaire qui va s'insérer sur le diaphragme. Dans chaque hile, la veine pulmonaire supérieure (a) est l’élément le plus antérieur et la veine pulmonaire inférieure (b) est l’élément le plus inférieur +++ Rappel :

● La bifurcation trachéale est plus à droite et plus en haut que la bifurcation pulmonaire

● L’artère pulmonaire D pré-croise la bronche intermédiaire D. ● L'artère pulmonaire G pré-croise la bronche principale G.


V - Rapports pulmonaires

Poumon Gauche

● Face médiastinale : - arc de l’aorte (a) - aorte thoracique descendante (b) - oesophage (c) - artère subclavière gauche (d) - coeur (e)

Poumon Droit

● Face costale : paroi thoracique ● Face médiastinale (marquée par les structures) :

- coeur (a) - veine cave supérieure (b) - crosse de la veine azygos en arrière (c) - oesophage (d)

● Face inférieure : diaphragme

VI - Médiastin Postérieur Le médiastin postérieur est la zone située en arrière du coeur et de l’arbre trachéo-bronchique. Il est constitué de : - l’aorte thoracique descendante

- l’oesophage thoracique - le conduit thoracique - le système azygos - le tronc sympathique et les nerfs X

A) Oesophage thoracique

L’oesophage thoracique est un conduit musculaire composé d’une couche longitudinale externe et couche circulaire interne. Il est poussé par l’aorte et est délimité par la trachée, l’aorte, les nerfs vagues et l’atrium gauche. Il est divisé en 3 segments :

- supra azygo-aortique (au dessus des crosses) - inter azygo-aortique (étage des crosses) - infra azygo-aortique (en dessous des crosses)

L’oesophage traverse le diaphragme en Th10 via un orifice musculaire.


a. Segment supra azygo-aortique 1. Nerf vague droit 2. Nerf laryngé récurrent gauche 3. Artère subclavière gauche 4. Oesophage 5. Nerf vague droit (latéro trachéal ++) /!\ c’est derrière la flèche Ici, l’oesophage est à gauche de la trachée.

b. Segment inter azygo-aortique

1. Arc de l’aorte 2. Crosse de la veine azygos 3. Oesophage 4. Conduit thoracique Ici, l’oesophage est à droite de l’aorte. On retrouve donc à gauche de l’oesophage (qui lui est central) l’aorte, à sa droite la veine azygos et devant lui la trachée.

c. Segment infra azygo-aortique (étage cardiaque)

1. Atrium gauche, élément le plus postérieur du coeur (++) 2. Oesophage 3. Aorte portion descendante, en arrière et à gauche de l’oesophage Retenir la position relative des 3 +++ L’oesophage est donc accompagné par les nerfs vagues et est bordé en arrière et à gauche par la portion descendante de l’aorte (sauf au moment où il traverse le diaphragme)


B) Veines azygos

Ce sont des veines non jumelées permettant l’anastomose entre la veine cave supérieure et la veine cave inférieure, et entre la veine rénale gauche et la veine cave supérieure. +++ En effet, il existe à droite une grande veine azygos drainant toutes les veines intercostales et qui naît au niveau du 11ème espace intercostal par 2 racines :

- une racine latérale venant de l’union de la veine lombale ascendante et de la 12ème veine intercostale droite.

- une racine médiale naissant de la veine cave inférieure. Cette veine azygos remonte le flanc droit de la colonne vertébrale et se termine dans la veine cave supérieure en Th4 après avoir fait une crosse au dessus du pédicule pulmonaire droit. Les veines intercostales naissantes à partir de la veine azygos sont anastomosées avec les plexus vertébraux, il existe donc une possibilité de métastase des cancers bronchiques (bronches en Th4) vers le système nerveux central et vers les vertèbres A gauche il existe 2 veines azygos. Une veine hémi-azygos (inférieure) naissant également de 2 racines :

- latérale : par l’union de la veine lombale ascendante et de la 12ème veine intercostale gauche - médiale : anastomose entre veine lombale ascendante et de la veine rénale gauche ++

Cette veine hémi-azygos monte au flanc gauche de la colonne vertébrale et rejoint la grande veine azygos en Th8/Th9 Une veine hémi-azygos accessoire (supérieure) qui reçoit en général les 4 veines intercostales qui ne sont pas régulées par la veine intercostale supérieure et rejoint la veine azygos en Th7. Parfois les 2 veines hémi-azygos et hémi-azygos accessoire se réunissent pour donner une veine inter-azygos se jetant en Th7 dans la veine azygos.

C) Conduit thoracique

Le conduit thoracique est un conduit lymphatique drainant la moitié inférieure du corps. Il naît entre L2 et Th12 par la citerne du chyle (qui est une grosse citerne lymphatique). On retrouve le conduit thoracique toujours à la même position, en avant des corps vertébraux de toute la colonne thoracique. Il traverse le diaphragme en arrière de l’aorte en Th12 et monte en arrière de l’aorte. Le CT s’infléchit sur la gauche au niveau de l’arc de l’aorte pour suivre l’artère subclavière gauche. Enfin il se termine dans le confluent subclavier gauche. Si le conduit thoracique est lésé, on observe un oedème lymphatique des membres inférieurs à un mauvaise drainage. Précision : Ne pas confondre arc/crosse de l’aorte avec arc aortique, cette dernière étant une structure embryonnaire donnant les plus grands vaisseaux et une petite partie du coeur.


VII - Radios thoraciques de face Le tronc brachio-céphalique est la structure la plus à droite au niveau de l’étage des gros vaisseaux.

Bien se souvenir que la coupole diaphragmatique droite est plus haute que la gauche (dû au foie)

VIII - Coupes thoraciques et principaux repères Principaux repères (à connaître +++) :

- Th3 : Troncs supra-aortiques - Th4 : Étage des crosses - Th5 : Bifurcation trachéale - Th6 : Bifurcation de l’artère pulmonaire - Th7, Th8, Th9 : coeur (atrium gauche postérieur) - Th9 : Veine cave inférieure traversant le diaphragme - Th10 : Hiatus oesophagien - Th12 : Hiatus aortique

Les prochaines coupes ont toutes la même orientation, type scanner, c’est-à-dire qu’on observe le patient par les pieds, allongé sur le dos.


● Coupe en Th3 : Troncs supra-aortiques → on observe les 3 vaisseaux artériels

● Coupe en Th4 : Étage des crosses → on observe les crosses aortiques et de la veine azygos

1. Veine cave supérieure 2. Crosse de la veine azygos 3. Trachée 4. Oesophage 5. Arc de l’aorte

● Coupe en Th6 : Bifurcation de l’artère pulmonaire


● Coupe en Th8 : On observe les 4 cavités cardiaques et les veines pulmonaires inférieures

Petit tableau récap des repères tiré de la fiche, histoire d’occuper cette page un peu trop blanche sinon


Clément : Bisous baveux sur vos fesses à tous, +++ à tous ceux avec qui j’ai eu le bonheur de partager ces moments de glisse c’était gorgeous <3 (dsl Claire pour les bleus haha, en tout cas t’as les os solides) Et Charles rend les protos Joud : Dédicaces à François, Claire, Ombeline, Anatole et BATMAN. et enfin, dédicace à ceux qui se sont levé à 7h du mat pour ne pas avoir le cco qu'ils voulaient


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