ANATOMIE DU THORAX

Anatomie descriptive des parois et geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres

PACES ndash UE5

Dr G FICHEUX Janvier-Feacutevrier 2019

Les passages reacutedigeacutes en italique sont soit des compleacutements drsquoinformation soit des aides agrave la compreacutehension de certaines notions soit des exemples drsquoapplications cliniques Ils ne sont pas exigibles pour le concours

GENERALITES

Le thorax occupe lrsquoeacutetage supeacuterieur du tronc Il est entoureacute drsquoune paroi osteacuteo-musculaire expansive qui protegravege son contenu La cage thoracique est ouverte en haut sur la base du cou et fermeacutee en bas par le diaphragme

I Topographie interne Sur une coupe transversale le thorax est reacuteniforme en raison de la saillie posteacuterieure formeacutee par le rachis thoracique La caviteacute thoracique preacutesente une ouverture supeacuterieure eacutetroite et une ouverture infeacuterieure plus large dont les limites seront eacutetudieacutees dans le chapitre suivant

On divise la caviteacute thoracique en 3 zones les reacutegions pleuro-pulmonaires droite et gauche de chaque cocircteacute et le meacutediastin au centre

1 Les reacutegions pleuro-pulmonaires Chacune contient le poumon entoureacute par la plegravevre

2 Le meacutediastin En latin laquo qui se tient au milieu raquo le meacutediastin est la reacutegion centrale de la caviteacute thoracique Il srsquoeacutetend du sternum en avant jusqursquoau rachis thoracique en arriegravere et de lrsquoorifice supeacuterieur agrave lrsquoorifice infeacuterieur du thorax Il est limiteacute de chaque cocircteacute par les reacutegions pleuro-pulmonaires Il a globalement une forme de pyramide tronqueacutee agrave base infeacuterieure

La subdivision proposeacutee par la Nomina Anatomica permet de distinguer un meacutediastin supeacuterieur et un meacutediastin infeacuterieur seacutepareacutes par un plan axial tangent au peacutericarde

Ce plan axial en T4-T5 est tregraves important en anatomie Il passe par de nombreux eacuteleacutements angle sternal terminaison de la 2egraveme cocircte origine et terminaison de lrsquoarc aortique entreacutee de la veine cave supeacuterieure dans le peacutericarde bifurcation tracheacuteale hellip Enfin il marque la division entre les meacutediastins supeacuterieur et infeacuterieur

Le meacutediastin infeacuterieur est lui-mecircme subdiviseacute en trois

- Meacutediastin anteacuterieur entre le sternum et le peacutericarde

- Meacutediastin moyen contenu du sac peacutericardique - Meacutediastin posteacuterieur entre le peacutericarde et la paroi

thoracique posteacuterieure

De nombreux eacuteleacutements anatomiques sont contenus dans ces quatre compartiments Les principaux sont

a Le meacutediastin supeacuterieur

Il reacutepond en avant au manubrium sternal et contient

- Lrsquoœsophage - La tracheacutee - Lrsquoarc aortique et ses branches - Les troncs veineux brachio-ceacutephaliques - La terminaison du conduit thoracique - La moitieacute supeacuterieure de la veine cave supeacuterieure - Le thymus ou ses vestiges - Les nerfs pneumogastriques droit et gauche

phreacuteniques droit et gauche cardiaques reacutecurrent laryngeacute gauche

- La crosse de la veine azygos - Des lymphonœuds para-tracheacuteaux

b Le meacutediastin anteacuterieur

Tregraves eacutetroit il reacutepond au corps sternal en avant et agrave la face anteacuterieure du peacutericarde en arriegravere Il contient

- Les vaisseaux thoraciques internes - Des lymphonœuds notamment preacute-peacutericardiques

et thoraciques internes

c Le meacutediastin moyen

Le meacutediastin moyen contient

- Le sac peacutericardique et son contenu - Les vaisseaux pulmonaires - Les nerfs phreacuteniques - Des lymphonœuds notamment inter-tracheacuteo-

bronchiques

d Le meacutediastin posteacuterieur

Le meacutediastin posteacuterieur contient

- Lrsquoaorte thoracique descendante - Lrsquoœsophage thoracique - Le conduit thoracique - Les veines azygos et heacutemi-azygos - Les nerfs pneumogastriques - Des lymphonœuds notamment preacute-verteacutebraux et

lateacutero-œsophagiens

Caudalement la partie la plus deacuteclive du meacutediastin posteacuterieur forme lrsquoespace infra-meacutediastinal posteacuterieur situeacute entre la partie verticale du diaphragme et la face anteacuterieure du corps des derniegraveres vertegravebres thoraciques

La subdivision que nous venons de deacutecrire est celle de la Nomina Anatomica mais une autre topographie est parfois aussi utiliseacutee en pratique clinique et notamment en chirurgie

- Un meacutediastin supeacuterieur et un meacutediastin infeacuterieur seacutepareacutes par le plan de la bifurcation tracheacuteale

- Lrsquoensemble du meacutediastin (y compris lrsquoeacutetage supeacuterieur) est diviseacute en un compartiment anteacuterieur (en avant de la face anteacuterieure de la tracheacutee) un compartiment moyen (entre les faces anteacuterieure et posteacuterieure de la tracheacutee et des bronches) et un compartiment posteacuterieur (en arriegravere de la face posteacuterieure de la tracheacutee)

II Anatomie de surface

1 Paroi anteacuterieure La paroi anteacuterieure reacutepond aux reacutegions pleuro-pulmonaires droite et gauche ainsi qursquoau meacutediastin supeacuterieur et au meacutediastin anteacuterieur

On deacutecrit diffeacuterentes lignes verticales de dedans en dehors

- La ligne meacutediane anteacuterieure passe par le milieu du sternum Elle est situeacutee sur lrsquoaxe sagittal

- La ligne sternale suit le bord lateacuteral du sternum - La ligne para-sternale est situeacutee agrave mi-distance entre

les lignes sternale et meacutedio-claviculaire - La ligne meacutedio-claviculaire passe au milieu de la

clavicule et peut se confondre avec la suivante - La ligne mammaire (ou mamelonnaire) passe par le

mamelon

On deacutecrit eacutegalement diffeacuterents repegraveres

- La fosse supra-sternale limiteacutee en bas par lrsquoincisure jugulaire est situeacutee en regard de la 2egraveme vertegravebre thoracique (T2)

- Lrsquoangle infra-sternal deacutelimiteacute lateacuteralement par les 7egravemes cartilages costaux et en haut par le processus xiphoiumlde Il reacutepond agrave la reacutegion eacutepigastrique

- Le mamelon au niveau du 4egraveme espace intercostal chez lrsquohomme de position variable chez la femme

2 Paroi lateacuterale Elle reacutepond directement aux reacutegions pleuro-pulmonaires au niveau de sa partie cracircniale et au foie agrave droite et agrave la rate et agrave lrsquoangle colique gauche agrave gauche sur sa partie caudale par lrsquointermeacutediaire du diaphragme

Elle est marqueacutee de deux plis

- Le pli axillaire anteacuterieur est sculpteacute sur le relief lateacuteral du muscle grand pectoral Il correspond agrave la ligne axillaire anteacuterieure

- Le pli axillaire posteacuterieur est formeacute par le relief du muscle grand dorsal Il correspond agrave la ligne axillaire posteacuterieure

La ligne axillaire moyenne (ou meacutedio-axillaire) passe agrave mi-distance des lignes axillaires anteacuterieure et posteacuterieure

3 Paroi posteacuterieure Elle est en rapport avec les reacutegions pleuro-pulmonaires le meacutediastin supeacuterieur et le meacutediastin posteacuterieur Caudalement elle reacutepond aux reins et aux glandes surreacutenales par lrsquointermeacutediaire du diaphragme

On deacutecrit diffeacuterentes lignes de dedans en dehors

- La ligne meacutediane posteacuterieure passe par les processus eacutepineux des vertegravebres thoraciques

- La ligne paraverteacutebrale passe par les processus transverses de ces mecircmes vertegravebres

- La ligne scapulaire passe par lrsquoangle infeacuterieur de la scapula

LES PAROIS DU THORAX

I Le thorax osseux

1 Geacuteneacuteraliteacutes La cage thoracique ressemble globalement agrave un tronc de cocircne constitueacute drsquoeacuteleacutements squelettiques et musculaires

- En arriegravere douze vertegravebres thoraciques avec leurs disques interverteacutebraux

- Lateacuteralement douze paires de cocirctes seacutepareacutees par trois couches de muscles plats qui remplissent les espaces intercostaux

- En avant le sternum composeacute du manubrium sternal du corps sternal et du processus xiphoiumlde

a Orifice supeacuterieur du thorax

Complegravetement entoureacute drsquoeacuteleacutements osteacuteo-cartilagineux lrsquoorifice supeacuterieur du thorax est limiteacute par

- Le bord supeacuterieur du corps de la 1egravere vertegravebre thoracique (T1)

- La concaviteacute de la 1egravere cocircte et le 1er cartilage costal - Lrsquoarticulation sterno-costo-claviculaire - Lrsquoincisure jugulaire du manubrium sternal qui se

projette sur le rachis au niveau de T2

Son diamegravetre transversal est le double de son diamegravetre sagittal (en moyenne 5-6 cm drsquoavant en arriegravere pour 10-12 cm transversalement)

Il est cordiforme et a un plan dirigeacute vers le bas et lrsquoavant selon un angle drsquoenviron 45deg par rapport agrave lrsquohorizontale Son axe a par conseacutequent une direction ventro-cracircniale

b Orifice infeacuterieur du thorax

Beaucoup plus large que le preacuteceacutedent cet orifice est fermeacute par le diaphragme qui seacutepare le thorax de lrsquoabdomen Extensible il est limiteacute par

- Le corps de la 12egraveme vertegravebre thoracique (T12) - La 12egraveme cocircte et lrsquoextreacutemiteacute distale de la 11egraveme cocircte - Les extreacutemiteacutes distales cartilagineuses de la 10egraveme agrave

la 7egraveme cocircte - Le processus xiphoiumlde

2 Les vertegravebres thoraciques Lrsquoanatomie des vertegravebres thoraciques sera eacutetudieacutee de maniegravere plus approfondie dans le cours sur le rachis Nous nrsquoen donnerons donc ici qursquoune description succincte

Au nombre de douze les vertegravebres thoraciques sont chacune formeacutees drsquoun corps verteacutebral et drsquoun arc posteacuterieur qui circonscrivent le foramen verteacutebral Elles sont proches de la description de la vertegravebre type

Le corps verteacutebral en forme de segment de cylindre preacutesente deux faces supeacuterieure et infeacuterieure aplaties qui entrent en rapport avec les disques interverteacutebraux A la partie posteacuterieure des faces lateacuterales se trouvent les fossettes costales supeacuterieure et infeacuterieure qui

srsquoarticulent respectivement avec la cocircte de mecircme numeacutero et la cocircte de numeacutero n+1

Lrsquoarc posteacuterieur est formeacute de plusieurs eacuteleacutements - Deux peacutedicules tiges osseuses sagittales qui

limitent lateacuteralement le foramen verteacutebral Leurs bords supeacuterieur et infeacuterieur preacutesentent chacun une incisure qui deacutelimite avec la vertegravebre adjacente les foramens interverteacutebraux

- Deux lames verteacutebrales piegraveces osseuses aplaties obliques en bas et en arriegravere qui srsquounissent sur la ligne meacutediane agrave la base du processus eacutepineux

- Un processus eacutepineux meacutedian long et fortement inclineacute vers le bas et lrsquoarriegravere

- Deux processus transverses qui se deacutetachent de chaque cocircteacute agrave la jonction des peacutedicules et des lames Ils sont orienteacutes en arriegravere et lateacuteralement Leur extreacutemiteacute libre preacutesente une surface articulaire qui reacutepond au tubercule costal

- Quatre processus articulaires posteacuterieurs (deux supeacuterieurs et deux infeacuterieurs) ou zygapophyses

3 Le sternum Le sternum est un os plat impair et meacutedian de la paroi anteacuterieure du thorax Son extreacutemiteacute supeacuterieure se situe en regard de T2 et son extreacutemiteacute infeacuterieure en T10

Il est constitueacute de 3 parties de haut en bas - Le manubrium large et eacutepais - Le corps allongeacute - Le processus xiphoiumlde de petite taille

Il est long de 15-20 cm large de 5-6 cm et eacutepais de 10-12 mm au maximum au niveau du manubrium

a Face anteacuterieure

Elle est convexe et sous-cutaneacutee

- Le manubrium trapeacutezoiumldal agrave grande base supeacuterieure preacutesente deux crecirctes curvilignes obliques en bas et meacutedialement Au-dessus de ces crecirctes srsquoinsegravere le muscle sterno-cleacuteido-mastoiumldien tandis qursquoen dessous srsquoinsegravere le muscle grand pectoral

- Lrsquoangle sternal (ou angle de Louis) correspond agrave la jonction entre le corps et le manubrium Saillant et palpable sous la peau il est situeacute en regard du disque interverteacutebral T4-T5

- Le corps allongeacute verticalement preacutesente trois crecirctes transversales (vestiges de la fusion des sternegravebres) Le muscle grand pectoral srsquoy insegravere sur toute sa hauteur

- Le processus xiphoiumlde donne insertion aux muscles droits de lrsquoabdomen

b Face posteacuterieure

- Sur le manubrium srsquoinsegraverent les muscles sterno-hyoiumldien et sterno-thyroiumldien

- Sur la moitieacute infeacuterieure du corps srsquoinsegravere le muscle transverse du thorax

- Sur le processus xiphoiumlde srsquoinsegraverent les faisceaux xiphoiumldiens du diaphragme

c Bord supeacuterieur

Formeacute par le bord supeacuterieur du manubrium il est diviseacute en trois segments

- Lrsquoincisure jugulaire (fourchette sternale) meacutediane

- Les incisures claviculaire de part et drsquoautre regardent en haut en arriegravere et lateacuteralement et srsquoarticulent avec les clavicules

d Bords lateacuteraux

Ces bords sont eacutepais et irreacuteguliers Ils preacutesentent sept incisures costales qui permettent lrsquoarticulation avec les cartilages costaux la premiegravere est au contact de lrsquoincisure claviculaire la seconde agrave cheval sur lrsquoangle sternal et la septiegraveme au niveau de la synchondrose xipho-sternale

e Extreacutemiteacute infeacuterieure processus xiphoiumlde

Mince et assez souple il preacutesente un aspect variable rectiligne ou deacutevieacute effileacute ou eacutelargi parfois bifide ou perceacute drsquoun orifice hellip

f Conformation interne

Crsquoest un os plat formeacute par deux tables drsquoos compact entourant un abondant tissu spongieux

Crsquoest au niveau du manubrium sternal que lrsquoon peut facilement reacutealiser une ponction de moelle osseuse dans le but drsquoeacutetudier lrsquoheacutematopoiumlegravese le myeacutelogramme

4 Les cocirctes Ce sont des os plats allongeacutes concaves meacutedialement Au nombre de 12 de chaque cocircteacute elles srsquoarticulent avec les vertegravebres en arriegravere et se prolongent par les cartilages costaux en avant

- Les vraies cocirctes (1 agrave 7) ou cocirctes sternales srsquoarticulent avec le sternum par leur cartilage costal

- Les fausses cocirctes (8 agrave 10) ont leur cartilage qui srsquounit avec celui de la 7egraveme cocircte

- Les cocirctes flottantes (11 et 12) ont leur extreacutemiteacute anteacuterieure libre

a Caractegraveres geacuteneacuteraux

Les cocirctes sont dans leur ensemble concaves meacutedialement et obliques en bas et en avant Leur longueur augmente de 1 agrave 7 puis diminue Chaque cocircte possegravede une tecircte un col et un corps

A lrsquoexception des deux premiegraveres et des deux derniegraveres chaque cocircte preacutesente trois types de courbures

Courbure suivant les faces (ou courbure drsquoenroulement) agrave convexiteacute externe selon un rayon croissant drsquoarriegravere en avant

Courbure suivant les bords la cocircte a une forme de S italique avec une extreacutemiteacute posteacuterieure plus haute que lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure

Courbure suivant lrsquoaxe (ou courbure de torsion) la cocircte est tordue sur elle-mecircme La face externe regarde en bas et en arriegravere dans le segment posteacuterieur lateacuteralement dans le segment moyen et en haut et en avant dans le segment anteacuterieur

- Lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure

La tecircte srsquoarticule avec les corps verteacutebraux par deux facettes articulaires seacutepareacutees par une crecircte reacutepondant au disque interverteacutebral La surface articulaire supeacuterieure srsquoarticule avec la facette infeacuterieure de la vertegravebre sus-jacente (n-1) et la surface articulaire infeacuterieure avec la facette supeacuterieure de la vertegravebre sous-jacente

La vertegravebre sous-jacente agrave la cocircte porte donc le mecircme numeacutero tandis que la vertegravebre sus-jacente porte le numeacutero n-1 Par exemple la 3egraveme cocircte est articuleacutee avec T2 et T3 Trois exceptions toutefois les cocirctes 1 11 et 12 ne srsquoarticulent qursquoavec la vertegravebre de mecircme numeacutero

Le col unit la tecircte au tubercule costal Il se dirige en bas lateacuteralement et en arriegravere

Le tubercule costal est une saillie de la face superficielle de la cocircte situeacutee lateacuteralement au col Il preacutesente une surface articulaire infeacuterieure pour le processus transverse de la vertegravebre de mecircme numeacutero

- Le corps

Le corps est concave meacutedialement et aplati transversalement Il se dirige lateacuteralement et en arriegravere pour ensuite srsquoinfleacutechir et former lrsquoangle costal posteacuterieur puis le segment lateacuteral et lrsquoangle anteacuterieur moins saillant que le premier La face interne est diviseacutee en deux champs sur ses ⅔ posteacuterieurs lrsquoun supeacuterieur au contact de la plegravevre et lrsquoautre infeacuterieur (la gouttiegravere costale) qui reacutepond au paquet vasculo-nerveux intercostal

Les bords supeacuterieur (eacutepais en arriegravere et plus mince en avant) et infeacuterieur donnent insertion aux muscles intercostaux

- Lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure se preacutesente comme une facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge par le cartilage costal pour les dix premiegraveres cocirctes

b Caractegraveres propres agrave la premiegravere cocircte

Crsquoest la plus large et la plus courte elle limite lrsquoorifice supeacuterieur du thorax Tregraves aplatie de haut en bas elle preacutesente donc une face supeacuterieure et une face infeacuterieure Cette derniegravere reacutepond au docircme pleural

- Sa tecircte ne possegravede qursquoune seule surface pour T1

- Le col preacutesente agrave sa face supeacuterieure une gouttiegravere pour la 8egraveme racine cervicale Il forme un angle presque droit avec le corps au niveau du tubercule

- Le corps preacutesente sur sa face supeacuterieure Une moitieacute posteacuterieure avec lrsquoinsertion du

muscle scalegravene moyen meacutedialement et celle du denteleacute posteacutero-supeacuterieur lateacuteralement

Une moitieacute anteacuterieure plus large avec une saillie meacutediane le tubercule de Lisfranc qui seacutepare la gouttiegravere de la veine subclaviegravere en avant de la gouttiegravere de lrsquoartegravere subclaviegravere en arriegravere En avant du passage de la veine subclaviegravere srsquoinsegravere le muscle subclavier En arriegravere de lrsquoartegravere srsquoinsegravere la 1egravere digitation du muscle denteleacute anteacuterieur

c Caractegraveres propres agrave la deuxiegraveme cocircte

La deuxiegraveme cocircte est deux fois plus longue que la premiegravere et preacutesente la tubeacuterositeacute du muscle denteleacute anteacuterieur sur la face supeacutero-externe de son corps En arriegravere srsquoinsegraverent les muscles scalegravene posteacuterieur et denteleacute posteacutero-supeacuterieur Elle ne preacutesente pas non plus de gouttiegravere costale

d Caractegraveres propres aux 11egraveme et 12egraveme cocirctes

Ce sont les cocirctes flottantes leur extreacutemiteacute anteacuterieure est donc libre Leur courbure drsquoenroulement est moins marqueacutee Elles ne possegravedent pas de tubercule costal en arriegravere et ne preacutesentent qursquoune seule facette articulaire chacune pour les vertegravebres T11 et T12 La 12egraveme cocircte de longueur variable nrsquoa pas de gouttiegravere costale

e Les cartilages costaux

Ce sont des piegraveces grossiegraverement cylindriques de cartilage hyalin dont la longueur augmente du 1er au 7egraveme puis diminue Le 3egraveme est globalement horizontal Les 2 cartilages sus-jacents sont obliques en bas et meacutedialement tandis que les suivants sont ascendants

II Les articulations du thorax

1 Articulations interverteacutebrales Elles se font drsquoune part entre les corps verteacutebraux et drsquoautre part au niveau de lrsquoarc posteacuterieur Elles seront eacutetudieacutees dans le cours sur le rachis

2 Articulations costo-verteacutebrales Elles unissent les cocirctes aux vertegravebres thoraciques Chacune se compose drsquoune articulation de la tecircte costale et drsquoune articulation costo-transversaire Elles seront elles aussi deacutecrites avec le rachis

3 Articulations sterno-costales Ce sont sept paires drsquoarticulations unissant le sternum aux cartilages costaux Lrsquoarticulation entre la 1egravere cocircte et le manubrium est une synchondrose les suivantes (2egraveme agrave 7egraveme) sont synoviales et possegravedent une capsule fine

renforceacutee par des ligaments sterno-costaux ligaments sterno-costaux radieacutes (rayonnent du cartilage costal au sternum) ligaments sterno-costaux intra-articulaires (subdivisent la caviteacute articulaire en deux) et ligaments costo-xiphoiumldiens (recouvrent la face anteacuterieure de la 7egraveme articulation sterno-costale)

Les 8egraveme 9egraveme et 10egraveme cartilages costaux srsquounissent au bord infeacuterieur du cartilage sus-jacent par des articulations synoviales Il existe parfois aussi drsquoautres articulations interchondrales du mecircme type entre les bords des 5egraveme 6egraveme et 7egraveme cartilages costaux

III La paroi thoracique anteacuterieure La paroi thoracique anteacuterieure est formeacutee par trois types de structures qui sont la charpente osseuse deacutejagrave deacutecrite une couverture musculo-aponeacutevrotique et enfin des eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute du plastron sterno-chondro-costal

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique On distingue deux groupes musculaires un groupe anteacuterieur (lui-mecircme subdiviseacute en deux plans) situeacute en avant du squelette et un groupe posteacuterieur en arriegravere du plastron sterno-chondro-costal

a Plan superficiel du groupe anteacuterieur

Muscle grand pectoral

Muscle large et triangulaire agrave sommet lateacuteral il comprend trois faisceaux claviculaire sterno-costal supeacuterieur et sterno-costal infeacuterieur Il est engaineacute par le fascia pectoral

- Origine Faisceau claviculaire ⅔ meacutediaux du bord

anteacuterieur de la clavicule Faisceau sterno-costal supeacuterieur face

anteacuterieure du manubrium sternal Faisceau sterno-costal infeacuterieur face

anteacuterieure du sternum et aponeacutevrose du muscle grand droit de lrsquoabdomen

- Terminaison tendon qui srsquoinsegravere sur la legravevre lateacuterale du sillon inter-tuberculaire de lrsquohumeacuterus

- Rapports En avant le fascia superficialis la glande

mammaire le tissu sous-cutaneacute et la peau En arriegravere le plastron sterno-chondro-costal

meacutedialement et le muscle petit pectoral lateacuteralement

Au niveau de son bord infeacutero-lateacuteral le muscle denteleacute anteacuterieur

Au niveau de son bord supeacutero-lateacuteral le muscle deltoiumlde

- Action adducteur rotateur meacutedial et anteacutepulseur du bras et muscle inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral lateacuteral

b Plan profond du groupe anteacuterieur

Muscle subclavier

- Origine face infeacuterieure de la clavicule

- Terminaison face supeacuterieure de la 1egravere cocircte agrave la jonction avec son cartilage costal

- Rapports il surcroise les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial

- Action abaisseur de la clavicule et inspirateur accessoire

- Innervation nerf du subclavier

Muscle petit pectoral

- Origine arcs anteacuterieurs des 3egraveme 4egraveme et 5egraveme cocirctes

- Terminaison processus coracoiumlde de la scapula

- Rapports crsquoest un muscle aplati triangulaire agrave sommet supeacuterieur qui repose sur les cocirctes et est entiegraverement recouvert par le muscle grand pectoral Son bord infeacuterieur donne insertion au ligament suspenseur de lrsquoaisselle

- Action rotateur meacutedial et anteacutepulseur de la scapula et inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral meacutedial

Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux de lrsquoaisselle Mince et frontal il se deacutedouble pour entourer les muscles subclavier et petit pectoral Sous le muscle petit pectoral il forme le ligament suspenseur de lrsquoaisselle (de Gerdy) qui va srsquoinseacuterer agrave la face profonde de la peau au niveau du creux axillaire

c Groupe posteacuterieur

Situeacute agrave la face posteacuterieure du plastron sterno-chondro-costal il comporte un seul muscle le transverse du thorax (anciennement appeleacute triangulaire du sternum)

Muscle transverse du thorax

- Origine 23 infeacuterieurs de la face posteacuterieure du corps sternal

- Terminaison digitations sur les 3egraveme 4egraveme 5egraveme et 6egraveme cartilages costaux

- Rapports il est interposeacute entre le plastron sterno-chondro-costal et les plegravevres Les vaisseaux thoraciques internes cheminent entre sa face anteacuterieure et la face posteacuterieure des cartilages costaux

- Action il abaisse les cartilages costaux et a donc un rocircle expirateur accessoire

- Innervation nerfs intercostaux

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

On retrouve essentiellement lrsquoartegravere thoracique interne

- Origine elle naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere lateacuteralement agrave lrsquoartegravere verteacutebrale

- Trajet et rapports elle se dirige obliquement en bas en avant et meacutedialement sur le versant anteacuterieur du docircme pleural longeacutee meacutedialement par le nerf phreacutenique Elle srsquoaccole ensuite agrave la face profonde des six premiers cartilages costaux en suivant le bord du sternum agrave 2 cm en dehors de lui Elle reacutepond en avant aux cartilages costaux et au muscle intercostal interne et en arriegravere au muscle transverse du thorax ainsi qursquoau fascia endothoracique

- Branches collateacuterales

Rameaux visceacuteraux avec lrsquoartegravere peacutericardo-phreacutenique qui naicirct en regard de la 1egravere cocircte puis accompagne le nerf phreacutenique sur tout son trajet intra-thoracique

Rameaux perforants pour le muscle grand pectoral et la glande mammaire

Rameaux intercostaux anteacuterieurs qui suivent les bords des cartilages costaux et srsquoanastomosent avec les artegraveres intercostales

- Terminaison au niveau du 6egraveme espace intercostal elle donne

Lrsquoartegravere musculo-phreacutenique branche thoracique destineacutee au diaphragme qui donne eacutegalement les intercostales anteacuterieures pour les espaces suivants

Lrsquoartegravere eacutepigastrique supeacuterieure branche abdominale qui traverse le diaphragme par le trigone sterno-costal et srsquoanastomose avec lrsquoartegravere eacutepigastrique infeacuterieure

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se jettent dans les veines thoraciques internes qui se terminent chacune dans le tronc veineux brachio-ceacutephalique ipsi-lateacuteral

c Nerfs

Les nerfs intercostaux rameaux anteacuterieurs des nerfs spinaux de lrsquoeacutetage thoracique cheminent sous la cocircte Le peacutedicule intercostal sera deacutecrit ci-apregraves

IV La paroi thoracique lateacuterale La paroi thoracique lateacuterale est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par le corps des cocirctes entre lrsquoangle anteacuterieur et lrsquoangle posteacuterieur

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Au sein de la paroi thoracique lateacuterale on retrouve trois plans distincts

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

d Le meacutediastin posteacuterieur

Le meacutediastin posteacuterieur contient

- Lrsquoaorte thoracique descendante - Lrsquoœsophage thoracique - Le conduit thoracique - Les veines azygos et heacutemi-azygos - Les nerfs pneumogastriques - Des lymphonœuds notamment preacute-verteacutebraux et

lateacutero-œsophagiens

Caudalement la partie la plus deacuteclive du meacutediastin posteacuterieur forme lrsquoespace infra-meacutediastinal posteacuterieur situeacute entre la partie verticale du diaphragme et la face anteacuterieure du corps des derniegraveres vertegravebres thoraciques

La subdivision que nous venons de deacutecrire est celle de la Nomina Anatomica mais une autre topographie est parfois aussi utiliseacutee en pratique clinique et notamment en chirurgie

- Un meacutediastin supeacuterieur et un meacutediastin infeacuterieur seacutepareacutes par le plan de la bifurcation tracheacuteale

- Lrsquoensemble du meacutediastin (y compris lrsquoeacutetage supeacuterieur) est diviseacute en un compartiment anteacuterieur (en avant de la face anteacuterieure de la tracheacutee) un compartiment moyen (entre les faces anteacuterieure et posteacuterieure de la tracheacutee et des bronches) et un compartiment posteacuterieur (en arriegravere de la face posteacuterieure de la tracheacutee)

II Anatomie de surface

1 Paroi anteacuterieure La paroi anteacuterieure reacutepond aux reacutegions pleuro-pulmonaires droite et gauche ainsi qursquoau meacutediastin supeacuterieur et au meacutediastin anteacuterieur

On deacutecrit diffeacuterentes lignes verticales de dedans en dehors

- La ligne meacutediane anteacuterieure passe par le milieu du sternum Elle est situeacutee sur lrsquoaxe sagittal

- La ligne sternale suit le bord lateacuteral du sternum - La ligne para-sternale est situeacutee agrave mi-distance entre

les lignes sternale et meacutedio-claviculaire - La ligne meacutedio-claviculaire passe au milieu de la

clavicule et peut se confondre avec la suivante - La ligne mammaire (ou mamelonnaire) passe par le

mamelon

On deacutecrit eacutegalement diffeacuterents repegraveres

- La fosse supra-sternale limiteacutee en bas par lrsquoincisure jugulaire est situeacutee en regard de la 2egraveme vertegravebre thoracique (T2)

- Lrsquoangle infra-sternal deacutelimiteacute lateacuteralement par les 7egravemes cartilages costaux et en haut par le processus xiphoiumlde Il reacutepond agrave la reacutegion eacutepigastrique

- Le mamelon au niveau du 4egraveme espace intercostal chez lrsquohomme de position variable chez la femme

2 Paroi lateacuterale Elle reacutepond directement aux reacutegions pleuro-pulmonaires au niveau de sa partie cracircniale et au foie agrave droite et agrave la rate et agrave lrsquoangle colique gauche agrave gauche sur sa partie caudale par lrsquointermeacutediaire du diaphragme

Elle est marqueacutee de deux plis

- Le pli axillaire anteacuterieur est sculpteacute sur le relief lateacuteral du muscle grand pectoral Il correspond agrave la ligne axillaire anteacuterieure

- Le pli axillaire posteacuterieur est formeacute par le relief du muscle grand dorsal Il correspond agrave la ligne axillaire posteacuterieure

La ligne axillaire moyenne (ou meacutedio-axillaire) passe agrave mi-distance des lignes axillaires anteacuterieure et posteacuterieure

3 Paroi posteacuterieure Elle est en rapport avec les reacutegions pleuro-pulmonaires le meacutediastin supeacuterieur et le meacutediastin posteacuterieur Caudalement elle reacutepond aux reins et aux glandes surreacutenales par lrsquointermeacutediaire du diaphragme

On deacutecrit diffeacuterentes lignes de dedans en dehors

- La ligne meacutediane posteacuterieure passe par les processus eacutepineux des vertegravebres thoraciques

- La ligne paraverteacutebrale passe par les processus transverses de ces mecircmes vertegravebres

- La ligne scapulaire passe par lrsquoangle infeacuterieur de la scapula

LES PAROIS DU THORAX

I Le thorax osseux

1 Geacuteneacuteraliteacutes La cage thoracique ressemble globalement agrave un tronc de cocircne constitueacute drsquoeacuteleacutements squelettiques et musculaires

- En arriegravere douze vertegravebres thoraciques avec leurs disques interverteacutebraux

- Lateacuteralement douze paires de cocirctes seacutepareacutees par trois couches de muscles plats qui remplissent les espaces intercostaux

- En avant le sternum composeacute du manubrium sternal du corps sternal et du processus xiphoiumlde

a Orifice supeacuterieur du thorax

Complegravetement entoureacute drsquoeacuteleacutements osteacuteo-cartilagineux lrsquoorifice supeacuterieur du thorax est limiteacute par

- Le bord supeacuterieur du corps de la 1egravere vertegravebre thoracique (T1)

- La concaviteacute de la 1egravere cocircte et le 1er cartilage costal - Lrsquoarticulation sterno-costo-claviculaire - Lrsquoincisure jugulaire du manubrium sternal qui se

projette sur le rachis au niveau de T2

Son diamegravetre transversal est le double de son diamegravetre sagittal (en moyenne 5-6 cm drsquoavant en arriegravere pour 10-12 cm transversalement)

Il est cordiforme et a un plan dirigeacute vers le bas et lrsquoavant selon un angle drsquoenviron 45deg par rapport agrave lrsquohorizontale Son axe a par conseacutequent une direction ventro-cracircniale

b Orifice infeacuterieur du thorax

Beaucoup plus large que le preacuteceacutedent cet orifice est fermeacute par le diaphragme qui seacutepare le thorax de lrsquoabdomen Extensible il est limiteacute par

- Le corps de la 12egraveme vertegravebre thoracique (T12) - La 12egraveme cocircte et lrsquoextreacutemiteacute distale de la 11egraveme cocircte - Les extreacutemiteacutes distales cartilagineuses de la 10egraveme agrave

la 7egraveme cocircte - Le processus xiphoiumlde

2 Les vertegravebres thoraciques Lrsquoanatomie des vertegravebres thoraciques sera eacutetudieacutee de maniegravere plus approfondie dans le cours sur le rachis Nous nrsquoen donnerons donc ici qursquoune description succincte

Au nombre de douze les vertegravebres thoraciques sont chacune formeacutees drsquoun corps verteacutebral et drsquoun arc posteacuterieur qui circonscrivent le foramen verteacutebral Elles sont proches de la description de la vertegravebre type

Le corps verteacutebral en forme de segment de cylindre preacutesente deux faces supeacuterieure et infeacuterieure aplaties qui entrent en rapport avec les disques interverteacutebraux A la partie posteacuterieure des faces lateacuterales se trouvent les fossettes costales supeacuterieure et infeacuterieure qui

srsquoarticulent respectivement avec la cocircte de mecircme numeacutero et la cocircte de numeacutero n+1

Lrsquoarc posteacuterieur est formeacute de plusieurs eacuteleacutements - Deux peacutedicules tiges osseuses sagittales qui

limitent lateacuteralement le foramen verteacutebral Leurs bords supeacuterieur et infeacuterieur preacutesentent chacun une incisure qui deacutelimite avec la vertegravebre adjacente les foramens interverteacutebraux

- Deux lames verteacutebrales piegraveces osseuses aplaties obliques en bas et en arriegravere qui srsquounissent sur la ligne meacutediane agrave la base du processus eacutepineux

- Un processus eacutepineux meacutedian long et fortement inclineacute vers le bas et lrsquoarriegravere

- Deux processus transverses qui se deacutetachent de chaque cocircteacute agrave la jonction des peacutedicules et des lames Ils sont orienteacutes en arriegravere et lateacuteralement Leur extreacutemiteacute libre preacutesente une surface articulaire qui reacutepond au tubercule costal

- Quatre processus articulaires posteacuterieurs (deux supeacuterieurs et deux infeacuterieurs) ou zygapophyses

3 Le sternum Le sternum est un os plat impair et meacutedian de la paroi anteacuterieure du thorax Son extreacutemiteacute supeacuterieure se situe en regard de T2 et son extreacutemiteacute infeacuterieure en T10

Il est constitueacute de 3 parties de haut en bas - Le manubrium large et eacutepais - Le corps allongeacute - Le processus xiphoiumlde de petite taille

Il est long de 15-20 cm large de 5-6 cm et eacutepais de 10-12 mm au maximum au niveau du manubrium

a Face anteacuterieure

Elle est convexe et sous-cutaneacutee

- Le manubrium trapeacutezoiumldal agrave grande base supeacuterieure preacutesente deux crecirctes curvilignes obliques en bas et meacutedialement Au-dessus de ces crecirctes srsquoinsegravere le muscle sterno-cleacuteido-mastoiumldien tandis qursquoen dessous srsquoinsegravere le muscle grand pectoral

- Lrsquoangle sternal (ou angle de Louis) correspond agrave la jonction entre le corps et le manubrium Saillant et palpable sous la peau il est situeacute en regard du disque interverteacutebral T4-T5

- Le corps allongeacute verticalement preacutesente trois crecirctes transversales (vestiges de la fusion des sternegravebres) Le muscle grand pectoral srsquoy insegravere sur toute sa hauteur

- Le processus xiphoiumlde donne insertion aux muscles droits de lrsquoabdomen

b Face posteacuterieure

- Sur le manubrium srsquoinsegraverent les muscles sterno-hyoiumldien et sterno-thyroiumldien

- Sur la moitieacute infeacuterieure du corps srsquoinsegravere le muscle transverse du thorax

- Sur le processus xiphoiumlde srsquoinsegraverent les faisceaux xiphoiumldiens du diaphragme

c Bord supeacuterieur

Formeacute par le bord supeacuterieur du manubrium il est diviseacute en trois segments

- Lrsquoincisure jugulaire (fourchette sternale) meacutediane

- Les incisures claviculaire de part et drsquoautre regardent en haut en arriegravere et lateacuteralement et srsquoarticulent avec les clavicules

d Bords lateacuteraux

Ces bords sont eacutepais et irreacuteguliers Ils preacutesentent sept incisures costales qui permettent lrsquoarticulation avec les cartilages costaux la premiegravere est au contact de lrsquoincisure claviculaire la seconde agrave cheval sur lrsquoangle sternal et la septiegraveme au niveau de la synchondrose xipho-sternale

e Extreacutemiteacute infeacuterieure processus xiphoiumlde

Mince et assez souple il preacutesente un aspect variable rectiligne ou deacutevieacute effileacute ou eacutelargi parfois bifide ou perceacute drsquoun orifice hellip

f Conformation interne

Crsquoest un os plat formeacute par deux tables drsquoos compact entourant un abondant tissu spongieux

Crsquoest au niveau du manubrium sternal que lrsquoon peut facilement reacutealiser une ponction de moelle osseuse dans le but drsquoeacutetudier lrsquoheacutematopoiumlegravese le myeacutelogramme

4 Les cocirctes Ce sont des os plats allongeacutes concaves meacutedialement Au nombre de 12 de chaque cocircteacute elles srsquoarticulent avec les vertegravebres en arriegravere et se prolongent par les cartilages costaux en avant

- Les vraies cocirctes (1 agrave 7) ou cocirctes sternales srsquoarticulent avec le sternum par leur cartilage costal

- Les fausses cocirctes (8 agrave 10) ont leur cartilage qui srsquounit avec celui de la 7egraveme cocircte

- Les cocirctes flottantes (11 et 12) ont leur extreacutemiteacute anteacuterieure libre

a Caractegraveres geacuteneacuteraux

Les cocirctes sont dans leur ensemble concaves meacutedialement et obliques en bas et en avant Leur longueur augmente de 1 agrave 7 puis diminue Chaque cocircte possegravede une tecircte un col et un corps

A lrsquoexception des deux premiegraveres et des deux derniegraveres chaque cocircte preacutesente trois types de courbures

Courbure suivant les faces (ou courbure drsquoenroulement) agrave convexiteacute externe selon un rayon croissant drsquoarriegravere en avant

Courbure suivant les bords la cocircte a une forme de S italique avec une extreacutemiteacute posteacuterieure plus haute que lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure

Courbure suivant lrsquoaxe (ou courbure de torsion) la cocircte est tordue sur elle-mecircme La face externe regarde en bas et en arriegravere dans le segment posteacuterieur lateacuteralement dans le segment moyen et en haut et en avant dans le segment anteacuterieur

- Lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure

La tecircte srsquoarticule avec les corps verteacutebraux par deux facettes articulaires seacutepareacutees par une crecircte reacutepondant au disque interverteacutebral La surface articulaire supeacuterieure srsquoarticule avec la facette infeacuterieure de la vertegravebre sus-jacente (n-1) et la surface articulaire infeacuterieure avec la facette supeacuterieure de la vertegravebre sous-jacente

La vertegravebre sous-jacente agrave la cocircte porte donc le mecircme numeacutero tandis que la vertegravebre sus-jacente porte le numeacutero n-1 Par exemple la 3egraveme cocircte est articuleacutee avec T2 et T3 Trois exceptions toutefois les cocirctes 1 11 et 12 ne srsquoarticulent qursquoavec la vertegravebre de mecircme numeacutero

Le col unit la tecircte au tubercule costal Il se dirige en bas lateacuteralement et en arriegravere

Le tubercule costal est une saillie de la face superficielle de la cocircte situeacutee lateacuteralement au col Il preacutesente une surface articulaire infeacuterieure pour le processus transverse de la vertegravebre de mecircme numeacutero

- Le corps

Le corps est concave meacutedialement et aplati transversalement Il se dirige lateacuteralement et en arriegravere pour ensuite srsquoinfleacutechir et former lrsquoangle costal posteacuterieur puis le segment lateacuteral et lrsquoangle anteacuterieur moins saillant que le premier La face interne est diviseacutee en deux champs sur ses ⅔ posteacuterieurs lrsquoun supeacuterieur au contact de la plegravevre et lrsquoautre infeacuterieur (la gouttiegravere costale) qui reacutepond au paquet vasculo-nerveux intercostal

Les bords supeacuterieur (eacutepais en arriegravere et plus mince en avant) et infeacuterieur donnent insertion aux muscles intercostaux

- Lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure se preacutesente comme une facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge par le cartilage costal pour les dix premiegraveres cocirctes

b Caractegraveres propres agrave la premiegravere cocircte

Crsquoest la plus large et la plus courte elle limite lrsquoorifice supeacuterieur du thorax Tregraves aplatie de haut en bas elle preacutesente donc une face supeacuterieure et une face infeacuterieure Cette derniegravere reacutepond au docircme pleural

- Sa tecircte ne possegravede qursquoune seule surface pour T1

- Le col preacutesente agrave sa face supeacuterieure une gouttiegravere pour la 8egraveme racine cervicale Il forme un angle presque droit avec le corps au niveau du tubercule

- Le corps preacutesente sur sa face supeacuterieure Une moitieacute posteacuterieure avec lrsquoinsertion du

muscle scalegravene moyen meacutedialement et celle du denteleacute posteacutero-supeacuterieur lateacuteralement

Une moitieacute anteacuterieure plus large avec une saillie meacutediane le tubercule de Lisfranc qui seacutepare la gouttiegravere de la veine subclaviegravere en avant de la gouttiegravere de lrsquoartegravere subclaviegravere en arriegravere En avant du passage de la veine subclaviegravere srsquoinsegravere le muscle subclavier En arriegravere de lrsquoartegravere srsquoinsegravere la 1egravere digitation du muscle denteleacute anteacuterieur

c Caractegraveres propres agrave la deuxiegraveme cocircte

La deuxiegraveme cocircte est deux fois plus longue que la premiegravere et preacutesente la tubeacuterositeacute du muscle denteleacute anteacuterieur sur la face supeacutero-externe de son corps En arriegravere srsquoinsegraverent les muscles scalegravene posteacuterieur et denteleacute posteacutero-supeacuterieur Elle ne preacutesente pas non plus de gouttiegravere costale

d Caractegraveres propres aux 11egraveme et 12egraveme cocirctes

Ce sont les cocirctes flottantes leur extreacutemiteacute anteacuterieure est donc libre Leur courbure drsquoenroulement est moins marqueacutee Elles ne possegravedent pas de tubercule costal en arriegravere et ne preacutesentent qursquoune seule facette articulaire chacune pour les vertegravebres T11 et T12 La 12egraveme cocircte de longueur variable nrsquoa pas de gouttiegravere costale

e Les cartilages costaux

Ce sont des piegraveces grossiegraverement cylindriques de cartilage hyalin dont la longueur augmente du 1er au 7egraveme puis diminue Le 3egraveme est globalement horizontal Les 2 cartilages sus-jacents sont obliques en bas et meacutedialement tandis que les suivants sont ascendants

II Les articulations du thorax

1 Articulations interverteacutebrales Elles se font drsquoune part entre les corps verteacutebraux et drsquoautre part au niveau de lrsquoarc posteacuterieur Elles seront eacutetudieacutees dans le cours sur le rachis

2 Articulations costo-verteacutebrales Elles unissent les cocirctes aux vertegravebres thoraciques Chacune se compose drsquoune articulation de la tecircte costale et drsquoune articulation costo-transversaire Elles seront elles aussi deacutecrites avec le rachis

3 Articulations sterno-costales Ce sont sept paires drsquoarticulations unissant le sternum aux cartilages costaux Lrsquoarticulation entre la 1egravere cocircte et le manubrium est une synchondrose les suivantes (2egraveme agrave 7egraveme) sont synoviales et possegravedent une capsule fine

renforceacutee par des ligaments sterno-costaux ligaments sterno-costaux radieacutes (rayonnent du cartilage costal au sternum) ligaments sterno-costaux intra-articulaires (subdivisent la caviteacute articulaire en deux) et ligaments costo-xiphoiumldiens (recouvrent la face anteacuterieure de la 7egraveme articulation sterno-costale)

Les 8egraveme 9egraveme et 10egraveme cartilages costaux srsquounissent au bord infeacuterieur du cartilage sus-jacent par des articulations synoviales Il existe parfois aussi drsquoautres articulations interchondrales du mecircme type entre les bords des 5egraveme 6egraveme et 7egraveme cartilages costaux

III La paroi thoracique anteacuterieure La paroi thoracique anteacuterieure est formeacutee par trois types de structures qui sont la charpente osseuse deacutejagrave deacutecrite une couverture musculo-aponeacutevrotique et enfin des eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute du plastron sterno-chondro-costal

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique On distingue deux groupes musculaires un groupe anteacuterieur (lui-mecircme subdiviseacute en deux plans) situeacute en avant du squelette et un groupe posteacuterieur en arriegravere du plastron sterno-chondro-costal

a Plan superficiel du groupe anteacuterieur

Muscle grand pectoral

Muscle large et triangulaire agrave sommet lateacuteral il comprend trois faisceaux claviculaire sterno-costal supeacuterieur et sterno-costal infeacuterieur Il est engaineacute par le fascia pectoral

- Origine Faisceau claviculaire ⅔ meacutediaux du bord

anteacuterieur de la clavicule Faisceau sterno-costal supeacuterieur face

anteacuterieure du manubrium sternal Faisceau sterno-costal infeacuterieur face

anteacuterieure du sternum et aponeacutevrose du muscle grand droit de lrsquoabdomen

- Terminaison tendon qui srsquoinsegravere sur la legravevre lateacuterale du sillon inter-tuberculaire de lrsquohumeacuterus

- Rapports En avant le fascia superficialis la glande

mammaire le tissu sous-cutaneacute et la peau En arriegravere le plastron sterno-chondro-costal

meacutedialement et le muscle petit pectoral lateacuteralement

Au niveau de son bord infeacutero-lateacuteral le muscle denteleacute anteacuterieur

Au niveau de son bord supeacutero-lateacuteral le muscle deltoiumlde

- Action adducteur rotateur meacutedial et anteacutepulseur du bras et muscle inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral lateacuteral

b Plan profond du groupe anteacuterieur

Muscle subclavier

- Origine face infeacuterieure de la clavicule

- Terminaison face supeacuterieure de la 1egravere cocircte agrave la jonction avec son cartilage costal

- Rapports il surcroise les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial

- Action abaisseur de la clavicule et inspirateur accessoire

- Innervation nerf du subclavier

Muscle petit pectoral

- Origine arcs anteacuterieurs des 3egraveme 4egraveme et 5egraveme cocirctes

- Terminaison processus coracoiumlde de la scapula

- Rapports crsquoest un muscle aplati triangulaire agrave sommet supeacuterieur qui repose sur les cocirctes et est entiegraverement recouvert par le muscle grand pectoral Son bord infeacuterieur donne insertion au ligament suspenseur de lrsquoaisselle

- Action rotateur meacutedial et anteacutepulseur de la scapula et inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral meacutedial

Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux de lrsquoaisselle Mince et frontal il se deacutedouble pour entourer les muscles subclavier et petit pectoral Sous le muscle petit pectoral il forme le ligament suspenseur de lrsquoaisselle (de Gerdy) qui va srsquoinseacuterer agrave la face profonde de la peau au niveau du creux axillaire

c Groupe posteacuterieur

Situeacute agrave la face posteacuterieure du plastron sterno-chondro-costal il comporte un seul muscle le transverse du thorax (anciennement appeleacute triangulaire du sternum)

Muscle transverse du thorax

- Origine 23 infeacuterieurs de la face posteacuterieure du corps sternal

- Terminaison digitations sur les 3egraveme 4egraveme 5egraveme et 6egraveme cartilages costaux

- Rapports il est interposeacute entre le plastron sterno-chondro-costal et les plegravevres Les vaisseaux thoraciques internes cheminent entre sa face anteacuterieure et la face posteacuterieure des cartilages costaux

- Action il abaisse les cartilages costaux et a donc un rocircle expirateur accessoire

- Innervation nerfs intercostaux

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

On retrouve essentiellement lrsquoartegravere thoracique interne

- Origine elle naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere lateacuteralement agrave lrsquoartegravere verteacutebrale

- Trajet et rapports elle se dirige obliquement en bas en avant et meacutedialement sur le versant anteacuterieur du docircme pleural longeacutee meacutedialement par le nerf phreacutenique Elle srsquoaccole ensuite agrave la face profonde des six premiers cartilages costaux en suivant le bord du sternum agrave 2 cm en dehors de lui Elle reacutepond en avant aux cartilages costaux et au muscle intercostal interne et en arriegravere au muscle transverse du thorax ainsi qursquoau fascia endothoracique

- Branches collateacuterales

Rameaux visceacuteraux avec lrsquoartegravere peacutericardo-phreacutenique qui naicirct en regard de la 1egravere cocircte puis accompagne le nerf phreacutenique sur tout son trajet intra-thoracique

Rameaux perforants pour le muscle grand pectoral et la glande mammaire

Rameaux intercostaux anteacuterieurs qui suivent les bords des cartilages costaux et srsquoanastomosent avec les artegraveres intercostales

- Terminaison au niveau du 6egraveme espace intercostal elle donne

Lrsquoartegravere musculo-phreacutenique branche thoracique destineacutee au diaphragme qui donne eacutegalement les intercostales anteacuterieures pour les espaces suivants

Lrsquoartegravere eacutepigastrique supeacuterieure branche abdominale qui traverse le diaphragme par le trigone sterno-costal et srsquoanastomose avec lrsquoartegravere eacutepigastrique infeacuterieure

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se jettent dans les veines thoraciques internes qui se terminent chacune dans le tronc veineux brachio-ceacutephalique ipsi-lateacuteral

c Nerfs

Les nerfs intercostaux rameaux anteacuterieurs des nerfs spinaux de lrsquoeacutetage thoracique cheminent sous la cocircte Le peacutedicule intercostal sera deacutecrit ci-apregraves

IV La paroi thoracique lateacuterale La paroi thoracique lateacuterale est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par le corps des cocirctes entre lrsquoangle anteacuterieur et lrsquoangle posteacuterieur

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Au sein de la paroi thoracique lateacuterale on retrouve trois plans distincts

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

LES PAROIS DU THORAX

I Le thorax osseux

1 Geacuteneacuteraliteacutes La cage thoracique ressemble globalement agrave un tronc de cocircne constitueacute drsquoeacuteleacutements squelettiques et musculaires

- En arriegravere douze vertegravebres thoraciques avec leurs disques interverteacutebraux

- Lateacuteralement douze paires de cocirctes seacutepareacutees par trois couches de muscles plats qui remplissent les espaces intercostaux

- En avant le sternum composeacute du manubrium sternal du corps sternal et du processus xiphoiumlde

a Orifice supeacuterieur du thorax

Complegravetement entoureacute drsquoeacuteleacutements osteacuteo-cartilagineux lrsquoorifice supeacuterieur du thorax est limiteacute par

- Le bord supeacuterieur du corps de la 1egravere vertegravebre thoracique (T1)

- La concaviteacute de la 1egravere cocircte et le 1er cartilage costal - Lrsquoarticulation sterno-costo-claviculaire - Lrsquoincisure jugulaire du manubrium sternal qui se

projette sur le rachis au niveau de T2

Son diamegravetre transversal est le double de son diamegravetre sagittal (en moyenne 5-6 cm drsquoavant en arriegravere pour 10-12 cm transversalement)

Il est cordiforme et a un plan dirigeacute vers le bas et lrsquoavant selon un angle drsquoenviron 45deg par rapport agrave lrsquohorizontale Son axe a par conseacutequent une direction ventro-cracircniale

b Orifice infeacuterieur du thorax

Beaucoup plus large que le preacuteceacutedent cet orifice est fermeacute par le diaphragme qui seacutepare le thorax de lrsquoabdomen Extensible il est limiteacute par

- Le corps de la 12egraveme vertegravebre thoracique (T12) - La 12egraveme cocircte et lrsquoextreacutemiteacute distale de la 11egraveme cocircte - Les extreacutemiteacutes distales cartilagineuses de la 10egraveme agrave

la 7egraveme cocircte - Le processus xiphoiumlde

2 Les vertegravebres thoraciques Lrsquoanatomie des vertegravebres thoraciques sera eacutetudieacutee de maniegravere plus approfondie dans le cours sur le rachis Nous nrsquoen donnerons donc ici qursquoune description succincte

Au nombre de douze les vertegravebres thoraciques sont chacune formeacutees drsquoun corps verteacutebral et drsquoun arc posteacuterieur qui circonscrivent le foramen verteacutebral Elles sont proches de la description de la vertegravebre type

Le corps verteacutebral en forme de segment de cylindre preacutesente deux faces supeacuterieure et infeacuterieure aplaties qui entrent en rapport avec les disques interverteacutebraux A la partie posteacuterieure des faces lateacuterales se trouvent les fossettes costales supeacuterieure et infeacuterieure qui

srsquoarticulent respectivement avec la cocircte de mecircme numeacutero et la cocircte de numeacutero n+1

Lrsquoarc posteacuterieur est formeacute de plusieurs eacuteleacutements - Deux peacutedicules tiges osseuses sagittales qui

limitent lateacuteralement le foramen verteacutebral Leurs bords supeacuterieur et infeacuterieur preacutesentent chacun une incisure qui deacutelimite avec la vertegravebre adjacente les foramens interverteacutebraux

- Deux lames verteacutebrales piegraveces osseuses aplaties obliques en bas et en arriegravere qui srsquounissent sur la ligne meacutediane agrave la base du processus eacutepineux

- Un processus eacutepineux meacutedian long et fortement inclineacute vers le bas et lrsquoarriegravere

- Deux processus transverses qui se deacutetachent de chaque cocircteacute agrave la jonction des peacutedicules et des lames Ils sont orienteacutes en arriegravere et lateacuteralement Leur extreacutemiteacute libre preacutesente une surface articulaire qui reacutepond au tubercule costal

- Quatre processus articulaires posteacuterieurs (deux supeacuterieurs et deux infeacuterieurs) ou zygapophyses

3 Le sternum Le sternum est un os plat impair et meacutedian de la paroi anteacuterieure du thorax Son extreacutemiteacute supeacuterieure se situe en regard de T2 et son extreacutemiteacute infeacuterieure en T10

Il est constitueacute de 3 parties de haut en bas - Le manubrium large et eacutepais - Le corps allongeacute - Le processus xiphoiumlde de petite taille

Il est long de 15-20 cm large de 5-6 cm et eacutepais de 10-12 mm au maximum au niveau du manubrium

a Face anteacuterieure

Elle est convexe et sous-cutaneacutee

- Le manubrium trapeacutezoiumldal agrave grande base supeacuterieure preacutesente deux crecirctes curvilignes obliques en bas et meacutedialement Au-dessus de ces crecirctes srsquoinsegravere le muscle sterno-cleacuteido-mastoiumldien tandis qursquoen dessous srsquoinsegravere le muscle grand pectoral

- Lrsquoangle sternal (ou angle de Louis) correspond agrave la jonction entre le corps et le manubrium Saillant et palpable sous la peau il est situeacute en regard du disque interverteacutebral T4-T5

- Le corps allongeacute verticalement preacutesente trois crecirctes transversales (vestiges de la fusion des sternegravebres) Le muscle grand pectoral srsquoy insegravere sur toute sa hauteur

- Le processus xiphoiumlde donne insertion aux muscles droits de lrsquoabdomen

b Face posteacuterieure

- Sur le manubrium srsquoinsegraverent les muscles sterno-hyoiumldien et sterno-thyroiumldien

- Sur la moitieacute infeacuterieure du corps srsquoinsegravere le muscle transverse du thorax

- Sur le processus xiphoiumlde srsquoinsegraverent les faisceaux xiphoiumldiens du diaphragme

c Bord supeacuterieur

Formeacute par le bord supeacuterieur du manubrium il est diviseacute en trois segments

- Lrsquoincisure jugulaire (fourchette sternale) meacutediane

- Les incisures claviculaire de part et drsquoautre regardent en haut en arriegravere et lateacuteralement et srsquoarticulent avec les clavicules

d Bords lateacuteraux

Ces bords sont eacutepais et irreacuteguliers Ils preacutesentent sept incisures costales qui permettent lrsquoarticulation avec les cartilages costaux la premiegravere est au contact de lrsquoincisure claviculaire la seconde agrave cheval sur lrsquoangle sternal et la septiegraveme au niveau de la synchondrose xipho-sternale

e Extreacutemiteacute infeacuterieure processus xiphoiumlde

Mince et assez souple il preacutesente un aspect variable rectiligne ou deacutevieacute effileacute ou eacutelargi parfois bifide ou perceacute drsquoun orifice hellip

f Conformation interne

Crsquoest un os plat formeacute par deux tables drsquoos compact entourant un abondant tissu spongieux

Crsquoest au niveau du manubrium sternal que lrsquoon peut facilement reacutealiser une ponction de moelle osseuse dans le but drsquoeacutetudier lrsquoheacutematopoiumlegravese le myeacutelogramme

4 Les cocirctes Ce sont des os plats allongeacutes concaves meacutedialement Au nombre de 12 de chaque cocircteacute elles srsquoarticulent avec les vertegravebres en arriegravere et se prolongent par les cartilages costaux en avant

- Les vraies cocirctes (1 agrave 7) ou cocirctes sternales srsquoarticulent avec le sternum par leur cartilage costal

- Les fausses cocirctes (8 agrave 10) ont leur cartilage qui srsquounit avec celui de la 7egraveme cocircte

- Les cocirctes flottantes (11 et 12) ont leur extreacutemiteacute anteacuterieure libre

a Caractegraveres geacuteneacuteraux

Les cocirctes sont dans leur ensemble concaves meacutedialement et obliques en bas et en avant Leur longueur augmente de 1 agrave 7 puis diminue Chaque cocircte possegravede une tecircte un col et un corps

A lrsquoexception des deux premiegraveres et des deux derniegraveres chaque cocircte preacutesente trois types de courbures

Courbure suivant les faces (ou courbure drsquoenroulement) agrave convexiteacute externe selon un rayon croissant drsquoarriegravere en avant

Courbure suivant les bords la cocircte a une forme de S italique avec une extreacutemiteacute posteacuterieure plus haute que lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure

Courbure suivant lrsquoaxe (ou courbure de torsion) la cocircte est tordue sur elle-mecircme La face externe regarde en bas et en arriegravere dans le segment posteacuterieur lateacuteralement dans le segment moyen et en haut et en avant dans le segment anteacuterieur

- Lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure

La tecircte srsquoarticule avec les corps verteacutebraux par deux facettes articulaires seacutepareacutees par une crecircte reacutepondant au disque interverteacutebral La surface articulaire supeacuterieure srsquoarticule avec la facette infeacuterieure de la vertegravebre sus-jacente (n-1) et la surface articulaire infeacuterieure avec la facette supeacuterieure de la vertegravebre sous-jacente

La vertegravebre sous-jacente agrave la cocircte porte donc le mecircme numeacutero tandis que la vertegravebre sus-jacente porte le numeacutero n-1 Par exemple la 3egraveme cocircte est articuleacutee avec T2 et T3 Trois exceptions toutefois les cocirctes 1 11 et 12 ne srsquoarticulent qursquoavec la vertegravebre de mecircme numeacutero

Le col unit la tecircte au tubercule costal Il se dirige en bas lateacuteralement et en arriegravere

Le tubercule costal est une saillie de la face superficielle de la cocircte situeacutee lateacuteralement au col Il preacutesente une surface articulaire infeacuterieure pour le processus transverse de la vertegravebre de mecircme numeacutero

- Le corps

Le corps est concave meacutedialement et aplati transversalement Il se dirige lateacuteralement et en arriegravere pour ensuite srsquoinfleacutechir et former lrsquoangle costal posteacuterieur puis le segment lateacuteral et lrsquoangle anteacuterieur moins saillant que le premier La face interne est diviseacutee en deux champs sur ses ⅔ posteacuterieurs lrsquoun supeacuterieur au contact de la plegravevre et lrsquoautre infeacuterieur (la gouttiegravere costale) qui reacutepond au paquet vasculo-nerveux intercostal

Les bords supeacuterieur (eacutepais en arriegravere et plus mince en avant) et infeacuterieur donnent insertion aux muscles intercostaux

- Lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure se preacutesente comme une facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge par le cartilage costal pour les dix premiegraveres cocirctes

b Caractegraveres propres agrave la premiegravere cocircte

Crsquoest la plus large et la plus courte elle limite lrsquoorifice supeacuterieur du thorax Tregraves aplatie de haut en bas elle preacutesente donc une face supeacuterieure et une face infeacuterieure Cette derniegravere reacutepond au docircme pleural

- Sa tecircte ne possegravede qursquoune seule surface pour T1

- Le col preacutesente agrave sa face supeacuterieure une gouttiegravere pour la 8egraveme racine cervicale Il forme un angle presque droit avec le corps au niveau du tubercule

- Le corps preacutesente sur sa face supeacuterieure Une moitieacute posteacuterieure avec lrsquoinsertion du

muscle scalegravene moyen meacutedialement et celle du denteleacute posteacutero-supeacuterieur lateacuteralement

Une moitieacute anteacuterieure plus large avec une saillie meacutediane le tubercule de Lisfranc qui seacutepare la gouttiegravere de la veine subclaviegravere en avant de la gouttiegravere de lrsquoartegravere subclaviegravere en arriegravere En avant du passage de la veine subclaviegravere srsquoinsegravere le muscle subclavier En arriegravere de lrsquoartegravere srsquoinsegravere la 1egravere digitation du muscle denteleacute anteacuterieur

c Caractegraveres propres agrave la deuxiegraveme cocircte

La deuxiegraveme cocircte est deux fois plus longue que la premiegravere et preacutesente la tubeacuterositeacute du muscle denteleacute anteacuterieur sur la face supeacutero-externe de son corps En arriegravere srsquoinsegraverent les muscles scalegravene posteacuterieur et denteleacute posteacutero-supeacuterieur Elle ne preacutesente pas non plus de gouttiegravere costale

d Caractegraveres propres aux 11egraveme et 12egraveme cocirctes

Ce sont les cocirctes flottantes leur extreacutemiteacute anteacuterieure est donc libre Leur courbure drsquoenroulement est moins marqueacutee Elles ne possegravedent pas de tubercule costal en arriegravere et ne preacutesentent qursquoune seule facette articulaire chacune pour les vertegravebres T11 et T12 La 12egraveme cocircte de longueur variable nrsquoa pas de gouttiegravere costale

e Les cartilages costaux

Ce sont des piegraveces grossiegraverement cylindriques de cartilage hyalin dont la longueur augmente du 1er au 7egraveme puis diminue Le 3egraveme est globalement horizontal Les 2 cartilages sus-jacents sont obliques en bas et meacutedialement tandis que les suivants sont ascendants

II Les articulations du thorax

1 Articulations interverteacutebrales Elles se font drsquoune part entre les corps verteacutebraux et drsquoautre part au niveau de lrsquoarc posteacuterieur Elles seront eacutetudieacutees dans le cours sur le rachis

2 Articulations costo-verteacutebrales Elles unissent les cocirctes aux vertegravebres thoraciques Chacune se compose drsquoune articulation de la tecircte costale et drsquoune articulation costo-transversaire Elles seront elles aussi deacutecrites avec le rachis

3 Articulations sterno-costales Ce sont sept paires drsquoarticulations unissant le sternum aux cartilages costaux Lrsquoarticulation entre la 1egravere cocircte et le manubrium est une synchondrose les suivantes (2egraveme agrave 7egraveme) sont synoviales et possegravedent une capsule fine

renforceacutee par des ligaments sterno-costaux ligaments sterno-costaux radieacutes (rayonnent du cartilage costal au sternum) ligaments sterno-costaux intra-articulaires (subdivisent la caviteacute articulaire en deux) et ligaments costo-xiphoiumldiens (recouvrent la face anteacuterieure de la 7egraveme articulation sterno-costale)

Les 8egraveme 9egraveme et 10egraveme cartilages costaux srsquounissent au bord infeacuterieur du cartilage sus-jacent par des articulations synoviales Il existe parfois aussi drsquoautres articulations interchondrales du mecircme type entre les bords des 5egraveme 6egraveme et 7egraveme cartilages costaux

III La paroi thoracique anteacuterieure La paroi thoracique anteacuterieure est formeacutee par trois types de structures qui sont la charpente osseuse deacutejagrave deacutecrite une couverture musculo-aponeacutevrotique et enfin des eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute du plastron sterno-chondro-costal

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique On distingue deux groupes musculaires un groupe anteacuterieur (lui-mecircme subdiviseacute en deux plans) situeacute en avant du squelette et un groupe posteacuterieur en arriegravere du plastron sterno-chondro-costal

a Plan superficiel du groupe anteacuterieur

Muscle grand pectoral

Muscle large et triangulaire agrave sommet lateacuteral il comprend trois faisceaux claviculaire sterno-costal supeacuterieur et sterno-costal infeacuterieur Il est engaineacute par le fascia pectoral

- Origine Faisceau claviculaire ⅔ meacutediaux du bord

anteacuterieur de la clavicule Faisceau sterno-costal supeacuterieur face

anteacuterieure du manubrium sternal Faisceau sterno-costal infeacuterieur face

anteacuterieure du sternum et aponeacutevrose du muscle grand droit de lrsquoabdomen

- Terminaison tendon qui srsquoinsegravere sur la legravevre lateacuterale du sillon inter-tuberculaire de lrsquohumeacuterus

- Rapports En avant le fascia superficialis la glande

mammaire le tissu sous-cutaneacute et la peau En arriegravere le plastron sterno-chondro-costal

meacutedialement et le muscle petit pectoral lateacuteralement

Au niveau de son bord infeacutero-lateacuteral le muscle denteleacute anteacuterieur

Au niveau de son bord supeacutero-lateacuteral le muscle deltoiumlde

- Action adducteur rotateur meacutedial et anteacutepulseur du bras et muscle inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral lateacuteral

b Plan profond du groupe anteacuterieur

Muscle subclavier

- Origine face infeacuterieure de la clavicule

- Terminaison face supeacuterieure de la 1egravere cocircte agrave la jonction avec son cartilage costal

- Rapports il surcroise les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial

- Action abaisseur de la clavicule et inspirateur accessoire

- Innervation nerf du subclavier

Muscle petit pectoral

- Origine arcs anteacuterieurs des 3egraveme 4egraveme et 5egraveme cocirctes

- Terminaison processus coracoiumlde de la scapula

- Rapports crsquoest un muscle aplati triangulaire agrave sommet supeacuterieur qui repose sur les cocirctes et est entiegraverement recouvert par le muscle grand pectoral Son bord infeacuterieur donne insertion au ligament suspenseur de lrsquoaisselle

- Action rotateur meacutedial et anteacutepulseur de la scapula et inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral meacutedial

Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux de lrsquoaisselle Mince et frontal il se deacutedouble pour entourer les muscles subclavier et petit pectoral Sous le muscle petit pectoral il forme le ligament suspenseur de lrsquoaisselle (de Gerdy) qui va srsquoinseacuterer agrave la face profonde de la peau au niveau du creux axillaire

c Groupe posteacuterieur

Situeacute agrave la face posteacuterieure du plastron sterno-chondro-costal il comporte un seul muscle le transverse du thorax (anciennement appeleacute triangulaire du sternum)

Muscle transverse du thorax

- Origine 23 infeacuterieurs de la face posteacuterieure du corps sternal

- Terminaison digitations sur les 3egraveme 4egraveme 5egraveme et 6egraveme cartilages costaux

- Rapports il est interposeacute entre le plastron sterno-chondro-costal et les plegravevres Les vaisseaux thoraciques internes cheminent entre sa face anteacuterieure et la face posteacuterieure des cartilages costaux

- Action il abaisse les cartilages costaux et a donc un rocircle expirateur accessoire

- Innervation nerfs intercostaux

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

On retrouve essentiellement lrsquoartegravere thoracique interne

- Origine elle naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere lateacuteralement agrave lrsquoartegravere verteacutebrale

- Trajet et rapports elle se dirige obliquement en bas en avant et meacutedialement sur le versant anteacuterieur du docircme pleural longeacutee meacutedialement par le nerf phreacutenique Elle srsquoaccole ensuite agrave la face profonde des six premiers cartilages costaux en suivant le bord du sternum agrave 2 cm en dehors de lui Elle reacutepond en avant aux cartilages costaux et au muscle intercostal interne et en arriegravere au muscle transverse du thorax ainsi qursquoau fascia endothoracique

- Branches collateacuterales

Rameaux visceacuteraux avec lrsquoartegravere peacutericardo-phreacutenique qui naicirct en regard de la 1egravere cocircte puis accompagne le nerf phreacutenique sur tout son trajet intra-thoracique

Rameaux perforants pour le muscle grand pectoral et la glande mammaire

Rameaux intercostaux anteacuterieurs qui suivent les bords des cartilages costaux et srsquoanastomosent avec les artegraveres intercostales

- Terminaison au niveau du 6egraveme espace intercostal elle donne

Lrsquoartegravere musculo-phreacutenique branche thoracique destineacutee au diaphragme qui donne eacutegalement les intercostales anteacuterieures pour les espaces suivants

Lrsquoartegravere eacutepigastrique supeacuterieure branche abdominale qui traverse le diaphragme par le trigone sterno-costal et srsquoanastomose avec lrsquoartegravere eacutepigastrique infeacuterieure

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se jettent dans les veines thoraciques internes qui se terminent chacune dans le tronc veineux brachio-ceacutephalique ipsi-lateacuteral

c Nerfs

Les nerfs intercostaux rameaux anteacuterieurs des nerfs spinaux de lrsquoeacutetage thoracique cheminent sous la cocircte Le peacutedicule intercostal sera deacutecrit ci-apregraves

IV La paroi thoracique lateacuterale La paroi thoracique lateacuterale est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par le corps des cocirctes entre lrsquoangle anteacuterieur et lrsquoangle posteacuterieur

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Au sein de la paroi thoracique lateacuterale on retrouve trois plans distincts

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

- Sur la moitieacute infeacuterieure du corps srsquoinsegravere le muscle transverse du thorax

- Sur le processus xiphoiumlde srsquoinsegraverent les faisceaux xiphoiumldiens du diaphragme

c Bord supeacuterieur

Formeacute par le bord supeacuterieur du manubrium il est diviseacute en trois segments

- Lrsquoincisure jugulaire (fourchette sternale) meacutediane

- Les incisures claviculaire de part et drsquoautre regardent en haut en arriegravere et lateacuteralement et srsquoarticulent avec les clavicules

d Bords lateacuteraux

Ces bords sont eacutepais et irreacuteguliers Ils preacutesentent sept incisures costales qui permettent lrsquoarticulation avec les cartilages costaux la premiegravere est au contact de lrsquoincisure claviculaire la seconde agrave cheval sur lrsquoangle sternal et la septiegraveme au niveau de la synchondrose xipho-sternale

e Extreacutemiteacute infeacuterieure processus xiphoiumlde

Mince et assez souple il preacutesente un aspect variable rectiligne ou deacutevieacute effileacute ou eacutelargi parfois bifide ou perceacute drsquoun orifice hellip

f Conformation interne

Crsquoest un os plat formeacute par deux tables drsquoos compact entourant un abondant tissu spongieux

Crsquoest au niveau du manubrium sternal que lrsquoon peut facilement reacutealiser une ponction de moelle osseuse dans le but drsquoeacutetudier lrsquoheacutematopoiumlegravese le myeacutelogramme

4 Les cocirctes Ce sont des os plats allongeacutes concaves meacutedialement Au nombre de 12 de chaque cocircteacute elles srsquoarticulent avec les vertegravebres en arriegravere et se prolongent par les cartilages costaux en avant

- Les vraies cocirctes (1 agrave 7) ou cocirctes sternales srsquoarticulent avec le sternum par leur cartilage costal

- Les fausses cocirctes (8 agrave 10) ont leur cartilage qui srsquounit avec celui de la 7egraveme cocircte

- Les cocirctes flottantes (11 et 12) ont leur extreacutemiteacute anteacuterieure libre

a Caractegraveres geacuteneacuteraux

Les cocirctes sont dans leur ensemble concaves meacutedialement et obliques en bas et en avant Leur longueur augmente de 1 agrave 7 puis diminue Chaque cocircte possegravede une tecircte un col et un corps

A lrsquoexception des deux premiegraveres et des deux derniegraveres chaque cocircte preacutesente trois types de courbures

Courbure suivant les faces (ou courbure drsquoenroulement) agrave convexiteacute externe selon un rayon croissant drsquoarriegravere en avant

Courbure suivant les bords la cocircte a une forme de S italique avec une extreacutemiteacute posteacuterieure plus haute que lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure

Courbure suivant lrsquoaxe (ou courbure de torsion) la cocircte est tordue sur elle-mecircme La face externe regarde en bas et en arriegravere dans le segment posteacuterieur lateacuteralement dans le segment moyen et en haut et en avant dans le segment anteacuterieur

- Lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure

La tecircte srsquoarticule avec les corps verteacutebraux par deux facettes articulaires seacutepareacutees par une crecircte reacutepondant au disque interverteacutebral La surface articulaire supeacuterieure srsquoarticule avec la facette infeacuterieure de la vertegravebre sus-jacente (n-1) et la surface articulaire infeacuterieure avec la facette supeacuterieure de la vertegravebre sous-jacente

La vertegravebre sous-jacente agrave la cocircte porte donc le mecircme numeacutero tandis que la vertegravebre sus-jacente porte le numeacutero n-1 Par exemple la 3egraveme cocircte est articuleacutee avec T2 et T3 Trois exceptions toutefois les cocirctes 1 11 et 12 ne srsquoarticulent qursquoavec la vertegravebre de mecircme numeacutero

Le col unit la tecircte au tubercule costal Il se dirige en bas lateacuteralement et en arriegravere

Le tubercule costal est une saillie de la face superficielle de la cocircte situeacutee lateacuteralement au col Il preacutesente une surface articulaire infeacuterieure pour le processus transverse de la vertegravebre de mecircme numeacutero

- Le corps

Le corps est concave meacutedialement et aplati transversalement Il se dirige lateacuteralement et en arriegravere pour ensuite srsquoinfleacutechir et former lrsquoangle costal posteacuterieur puis le segment lateacuteral et lrsquoangle anteacuterieur moins saillant que le premier La face interne est diviseacutee en deux champs sur ses ⅔ posteacuterieurs lrsquoun supeacuterieur au contact de la plegravevre et lrsquoautre infeacuterieur (la gouttiegravere costale) qui reacutepond au paquet vasculo-nerveux intercostal

Les bords supeacuterieur (eacutepais en arriegravere et plus mince en avant) et infeacuterieur donnent insertion aux muscles intercostaux

- Lrsquoextreacutemiteacute anteacuterieure se preacutesente comme une facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge par le cartilage costal pour les dix premiegraveres cocirctes

b Caractegraveres propres agrave la premiegravere cocircte

Crsquoest la plus large et la plus courte elle limite lrsquoorifice supeacuterieur du thorax Tregraves aplatie de haut en bas elle preacutesente donc une face supeacuterieure et une face infeacuterieure Cette derniegravere reacutepond au docircme pleural

- Sa tecircte ne possegravede qursquoune seule surface pour T1

- Le col preacutesente agrave sa face supeacuterieure une gouttiegravere pour la 8egraveme racine cervicale Il forme un angle presque droit avec le corps au niveau du tubercule

- Le corps preacutesente sur sa face supeacuterieure Une moitieacute posteacuterieure avec lrsquoinsertion du

muscle scalegravene moyen meacutedialement et celle du denteleacute posteacutero-supeacuterieur lateacuteralement

Une moitieacute anteacuterieure plus large avec une saillie meacutediane le tubercule de Lisfranc qui seacutepare la gouttiegravere de la veine subclaviegravere en avant de la gouttiegravere de lrsquoartegravere subclaviegravere en arriegravere En avant du passage de la veine subclaviegravere srsquoinsegravere le muscle subclavier En arriegravere de lrsquoartegravere srsquoinsegravere la 1egravere digitation du muscle denteleacute anteacuterieur

c Caractegraveres propres agrave la deuxiegraveme cocircte

La deuxiegraveme cocircte est deux fois plus longue que la premiegravere et preacutesente la tubeacuterositeacute du muscle denteleacute anteacuterieur sur la face supeacutero-externe de son corps En arriegravere srsquoinsegraverent les muscles scalegravene posteacuterieur et denteleacute posteacutero-supeacuterieur Elle ne preacutesente pas non plus de gouttiegravere costale

d Caractegraveres propres aux 11egraveme et 12egraveme cocirctes

Ce sont les cocirctes flottantes leur extreacutemiteacute anteacuterieure est donc libre Leur courbure drsquoenroulement est moins marqueacutee Elles ne possegravedent pas de tubercule costal en arriegravere et ne preacutesentent qursquoune seule facette articulaire chacune pour les vertegravebres T11 et T12 La 12egraveme cocircte de longueur variable nrsquoa pas de gouttiegravere costale

e Les cartilages costaux

Ce sont des piegraveces grossiegraverement cylindriques de cartilage hyalin dont la longueur augmente du 1er au 7egraveme puis diminue Le 3egraveme est globalement horizontal Les 2 cartilages sus-jacents sont obliques en bas et meacutedialement tandis que les suivants sont ascendants

II Les articulations du thorax

1 Articulations interverteacutebrales Elles se font drsquoune part entre les corps verteacutebraux et drsquoautre part au niveau de lrsquoarc posteacuterieur Elles seront eacutetudieacutees dans le cours sur le rachis

2 Articulations costo-verteacutebrales Elles unissent les cocirctes aux vertegravebres thoraciques Chacune se compose drsquoune articulation de la tecircte costale et drsquoune articulation costo-transversaire Elles seront elles aussi deacutecrites avec le rachis

3 Articulations sterno-costales Ce sont sept paires drsquoarticulations unissant le sternum aux cartilages costaux Lrsquoarticulation entre la 1egravere cocircte et le manubrium est une synchondrose les suivantes (2egraveme agrave 7egraveme) sont synoviales et possegravedent une capsule fine

renforceacutee par des ligaments sterno-costaux ligaments sterno-costaux radieacutes (rayonnent du cartilage costal au sternum) ligaments sterno-costaux intra-articulaires (subdivisent la caviteacute articulaire en deux) et ligaments costo-xiphoiumldiens (recouvrent la face anteacuterieure de la 7egraveme articulation sterno-costale)

Les 8egraveme 9egraveme et 10egraveme cartilages costaux srsquounissent au bord infeacuterieur du cartilage sus-jacent par des articulations synoviales Il existe parfois aussi drsquoautres articulations interchondrales du mecircme type entre les bords des 5egraveme 6egraveme et 7egraveme cartilages costaux

III La paroi thoracique anteacuterieure La paroi thoracique anteacuterieure est formeacutee par trois types de structures qui sont la charpente osseuse deacutejagrave deacutecrite une couverture musculo-aponeacutevrotique et enfin des eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute du plastron sterno-chondro-costal

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique On distingue deux groupes musculaires un groupe anteacuterieur (lui-mecircme subdiviseacute en deux plans) situeacute en avant du squelette et un groupe posteacuterieur en arriegravere du plastron sterno-chondro-costal

a Plan superficiel du groupe anteacuterieur

Muscle grand pectoral

Muscle large et triangulaire agrave sommet lateacuteral il comprend trois faisceaux claviculaire sterno-costal supeacuterieur et sterno-costal infeacuterieur Il est engaineacute par le fascia pectoral

- Origine Faisceau claviculaire ⅔ meacutediaux du bord

anteacuterieur de la clavicule Faisceau sterno-costal supeacuterieur face

anteacuterieure du manubrium sternal Faisceau sterno-costal infeacuterieur face

anteacuterieure du sternum et aponeacutevrose du muscle grand droit de lrsquoabdomen

- Terminaison tendon qui srsquoinsegravere sur la legravevre lateacuterale du sillon inter-tuberculaire de lrsquohumeacuterus

- Rapports En avant le fascia superficialis la glande

mammaire le tissu sous-cutaneacute et la peau En arriegravere le plastron sterno-chondro-costal

meacutedialement et le muscle petit pectoral lateacuteralement

Au niveau de son bord infeacutero-lateacuteral le muscle denteleacute anteacuterieur

Au niveau de son bord supeacutero-lateacuteral le muscle deltoiumlde

- Action adducteur rotateur meacutedial et anteacutepulseur du bras et muscle inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral lateacuteral

b Plan profond du groupe anteacuterieur

Muscle subclavier

- Origine face infeacuterieure de la clavicule

- Terminaison face supeacuterieure de la 1egravere cocircte agrave la jonction avec son cartilage costal

- Rapports il surcroise les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial

- Action abaisseur de la clavicule et inspirateur accessoire

- Innervation nerf du subclavier

Muscle petit pectoral

- Origine arcs anteacuterieurs des 3egraveme 4egraveme et 5egraveme cocirctes

- Terminaison processus coracoiumlde de la scapula

- Rapports crsquoest un muscle aplati triangulaire agrave sommet supeacuterieur qui repose sur les cocirctes et est entiegraverement recouvert par le muscle grand pectoral Son bord infeacuterieur donne insertion au ligament suspenseur de lrsquoaisselle

- Action rotateur meacutedial et anteacutepulseur de la scapula et inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral meacutedial

Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux de lrsquoaisselle Mince et frontal il se deacutedouble pour entourer les muscles subclavier et petit pectoral Sous le muscle petit pectoral il forme le ligament suspenseur de lrsquoaisselle (de Gerdy) qui va srsquoinseacuterer agrave la face profonde de la peau au niveau du creux axillaire

c Groupe posteacuterieur

Situeacute agrave la face posteacuterieure du plastron sterno-chondro-costal il comporte un seul muscle le transverse du thorax (anciennement appeleacute triangulaire du sternum)

Muscle transverse du thorax

- Origine 23 infeacuterieurs de la face posteacuterieure du corps sternal

- Terminaison digitations sur les 3egraveme 4egraveme 5egraveme et 6egraveme cartilages costaux

- Rapports il est interposeacute entre le plastron sterno-chondro-costal et les plegravevres Les vaisseaux thoraciques internes cheminent entre sa face anteacuterieure et la face posteacuterieure des cartilages costaux

- Action il abaisse les cartilages costaux et a donc un rocircle expirateur accessoire

- Innervation nerfs intercostaux

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

On retrouve essentiellement lrsquoartegravere thoracique interne

- Origine elle naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere lateacuteralement agrave lrsquoartegravere verteacutebrale

- Trajet et rapports elle se dirige obliquement en bas en avant et meacutedialement sur le versant anteacuterieur du docircme pleural longeacutee meacutedialement par le nerf phreacutenique Elle srsquoaccole ensuite agrave la face profonde des six premiers cartilages costaux en suivant le bord du sternum agrave 2 cm en dehors de lui Elle reacutepond en avant aux cartilages costaux et au muscle intercostal interne et en arriegravere au muscle transverse du thorax ainsi qursquoau fascia endothoracique

- Branches collateacuterales

Rameaux visceacuteraux avec lrsquoartegravere peacutericardo-phreacutenique qui naicirct en regard de la 1egravere cocircte puis accompagne le nerf phreacutenique sur tout son trajet intra-thoracique

Rameaux perforants pour le muscle grand pectoral et la glande mammaire

Rameaux intercostaux anteacuterieurs qui suivent les bords des cartilages costaux et srsquoanastomosent avec les artegraveres intercostales

- Terminaison au niveau du 6egraveme espace intercostal elle donne

Lrsquoartegravere musculo-phreacutenique branche thoracique destineacutee au diaphragme qui donne eacutegalement les intercostales anteacuterieures pour les espaces suivants

Lrsquoartegravere eacutepigastrique supeacuterieure branche abdominale qui traverse le diaphragme par le trigone sterno-costal et srsquoanastomose avec lrsquoartegravere eacutepigastrique infeacuterieure

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se jettent dans les veines thoraciques internes qui se terminent chacune dans le tronc veineux brachio-ceacutephalique ipsi-lateacuteral

c Nerfs

Les nerfs intercostaux rameaux anteacuterieurs des nerfs spinaux de lrsquoeacutetage thoracique cheminent sous la cocircte Le peacutedicule intercostal sera deacutecrit ci-apregraves

IV La paroi thoracique lateacuterale La paroi thoracique lateacuterale est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par le corps des cocirctes entre lrsquoangle anteacuterieur et lrsquoangle posteacuterieur

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Au sein de la paroi thoracique lateacuterale on retrouve trois plans distincts

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

- Le corps preacutesente sur sa face supeacuterieure Une moitieacute posteacuterieure avec lrsquoinsertion du

muscle scalegravene moyen meacutedialement et celle du denteleacute posteacutero-supeacuterieur lateacuteralement

Une moitieacute anteacuterieure plus large avec une saillie meacutediane le tubercule de Lisfranc qui seacutepare la gouttiegravere de la veine subclaviegravere en avant de la gouttiegravere de lrsquoartegravere subclaviegravere en arriegravere En avant du passage de la veine subclaviegravere srsquoinsegravere le muscle subclavier En arriegravere de lrsquoartegravere srsquoinsegravere la 1egravere digitation du muscle denteleacute anteacuterieur

c Caractegraveres propres agrave la deuxiegraveme cocircte

La deuxiegraveme cocircte est deux fois plus longue que la premiegravere et preacutesente la tubeacuterositeacute du muscle denteleacute anteacuterieur sur la face supeacutero-externe de son corps En arriegravere srsquoinsegraverent les muscles scalegravene posteacuterieur et denteleacute posteacutero-supeacuterieur Elle ne preacutesente pas non plus de gouttiegravere costale

d Caractegraveres propres aux 11egraveme et 12egraveme cocirctes

Ce sont les cocirctes flottantes leur extreacutemiteacute anteacuterieure est donc libre Leur courbure drsquoenroulement est moins marqueacutee Elles ne possegravedent pas de tubercule costal en arriegravere et ne preacutesentent qursquoune seule facette articulaire chacune pour les vertegravebres T11 et T12 La 12egraveme cocircte de longueur variable nrsquoa pas de gouttiegravere costale

e Les cartilages costaux

Ce sont des piegraveces grossiegraverement cylindriques de cartilage hyalin dont la longueur augmente du 1er au 7egraveme puis diminue Le 3egraveme est globalement horizontal Les 2 cartilages sus-jacents sont obliques en bas et meacutedialement tandis que les suivants sont ascendants

II Les articulations du thorax

1 Articulations interverteacutebrales Elles se font drsquoune part entre les corps verteacutebraux et drsquoautre part au niveau de lrsquoarc posteacuterieur Elles seront eacutetudieacutees dans le cours sur le rachis

2 Articulations costo-verteacutebrales Elles unissent les cocirctes aux vertegravebres thoraciques Chacune se compose drsquoune articulation de la tecircte costale et drsquoune articulation costo-transversaire Elles seront elles aussi deacutecrites avec le rachis

3 Articulations sterno-costales Ce sont sept paires drsquoarticulations unissant le sternum aux cartilages costaux Lrsquoarticulation entre la 1egravere cocircte et le manubrium est une synchondrose les suivantes (2egraveme agrave 7egraveme) sont synoviales et possegravedent une capsule fine

renforceacutee par des ligaments sterno-costaux ligaments sterno-costaux radieacutes (rayonnent du cartilage costal au sternum) ligaments sterno-costaux intra-articulaires (subdivisent la caviteacute articulaire en deux) et ligaments costo-xiphoiumldiens (recouvrent la face anteacuterieure de la 7egraveme articulation sterno-costale)

Les 8egraveme 9egraveme et 10egraveme cartilages costaux srsquounissent au bord infeacuterieur du cartilage sus-jacent par des articulations synoviales Il existe parfois aussi drsquoautres articulations interchondrales du mecircme type entre les bords des 5egraveme 6egraveme et 7egraveme cartilages costaux

III La paroi thoracique anteacuterieure La paroi thoracique anteacuterieure est formeacutee par trois types de structures qui sont la charpente osseuse deacutejagrave deacutecrite une couverture musculo-aponeacutevrotique et enfin des eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute du plastron sterno-chondro-costal

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique On distingue deux groupes musculaires un groupe anteacuterieur (lui-mecircme subdiviseacute en deux plans) situeacute en avant du squelette et un groupe posteacuterieur en arriegravere du plastron sterno-chondro-costal

a Plan superficiel du groupe anteacuterieur

Muscle grand pectoral

Muscle large et triangulaire agrave sommet lateacuteral il comprend trois faisceaux claviculaire sterno-costal supeacuterieur et sterno-costal infeacuterieur Il est engaineacute par le fascia pectoral

- Origine Faisceau claviculaire ⅔ meacutediaux du bord

anteacuterieur de la clavicule Faisceau sterno-costal supeacuterieur face

anteacuterieure du manubrium sternal Faisceau sterno-costal infeacuterieur face

anteacuterieure du sternum et aponeacutevrose du muscle grand droit de lrsquoabdomen

- Terminaison tendon qui srsquoinsegravere sur la legravevre lateacuterale du sillon inter-tuberculaire de lrsquohumeacuterus

- Rapports En avant le fascia superficialis la glande

mammaire le tissu sous-cutaneacute et la peau En arriegravere le plastron sterno-chondro-costal

meacutedialement et le muscle petit pectoral lateacuteralement

Au niveau de son bord infeacutero-lateacuteral le muscle denteleacute anteacuterieur

Au niveau de son bord supeacutero-lateacuteral le muscle deltoiumlde

- Action adducteur rotateur meacutedial et anteacutepulseur du bras et muscle inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral lateacuteral

b Plan profond du groupe anteacuterieur

Muscle subclavier

- Origine face infeacuterieure de la clavicule

- Terminaison face supeacuterieure de la 1egravere cocircte agrave la jonction avec son cartilage costal

- Rapports il surcroise les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial

- Action abaisseur de la clavicule et inspirateur accessoire

- Innervation nerf du subclavier

Muscle petit pectoral

- Origine arcs anteacuterieurs des 3egraveme 4egraveme et 5egraveme cocirctes

- Terminaison processus coracoiumlde de la scapula

- Rapports crsquoest un muscle aplati triangulaire agrave sommet supeacuterieur qui repose sur les cocirctes et est entiegraverement recouvert par le muscle grand pectoral Son bord infeacuterieur donne insertion au ligament suspenseur de lrsquoaisselle

- Action rotateur meacutedial et anteacutepulseur de la scapula et inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral meacutedial

Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux de lrsquoaisselle Mince et frontal il se deacutedouble pour entourer les muscles subclavier et petit pectoral Sous le muscle petit pectoral il forme le ligament suspenseur de lrsquoaisselle (de Gerdy) qui va srsquoinseacuterer agrave la face profonde de la peau au niveau du creux axillaire

c Groupe posteacuterieur

Situeacute agrave la face posteacuterieure du plastron sterno-chondro-costal il comporte un seul muscle le transverse du thorax (anciennement appeleacute triangulaire du sternum)

Muscle transverse du thorax

- Origine 23 infeacuterieurs de la face posteacuterieure du corps sternal

- Terminaison digitations sur les 3egraveme 4egraveme 5egraveme et 6egraveme cartilages costaux

- Rapports il est interposeacute entre le plastron sterno-chondro-costal et les plegravevres Les vaisseaux thoraciques internes cheminent entre sa face anteacuterieure et la face posteacuterieure des cartilages costaux

- Action il abaisse les cartilages costaux et a donc un rocircle expirateur accessoire

- Innervation nerfs intercostaux

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

On retrouve essentiellement lrsquoartegravere thoracique interne

- Origine elle naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere lateacuteralement agrave lrsquoartegravere verteacutebrale

- Trajet et rapports elle se dirige obliquement en bas en avant et meacutedialement sur le versant anteacuterieur du docircme pleural longeacutee meacutedialement par le nerf phreacutenique Elle srsquoaccole ensuite agrave la face profonde des six premiers cartilages costaux en suivant le bord du sternum agrave 2 cm en dehors de lui Elle reacutepond en avant aux cartilages costaux et au muscle intercostal interne et en arriegravere au muscle transverse du thorax ainsi qursquoau fascia endothoracique

- Branches collateacuterales

Rameaux visceacuteraux avec lrsquoartegravere peacutericardo-phreacutenique qui naicirct en regard de la 1egravere cocircte puis accompagne le nerf phreacutenique sur tout son trajet intra-thoracique

Rameaux perforants pour le muscle grand pectoral et la glande mammaire

Rameaux intercostaux anteacuterieurs qui suivent les bords des cartilages costaux et srsquoanastomosent avec les artegraveres intercostales

- Terminaison au niveau du 6egraveme espace intercostal elle donne

Lrsquoartegravere musculo-phreacutenique branche thoracique destineacutee au diaphragme qui donne eacutegalement les intercostales anteacuterieures pour les espaces suivants

Lrsquoartegravere eacutepigastrique supeacuterieure branche abdominale qui traverse le diaphragme par le trigone sterno-costal et srsquoanastomose avec lrsquoartegravere eacutepigastrique infeacuterieure

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se jettent dans les veines thoraciques internes qui se terminent chacune dans le tronc veineux brachio-ceacutephalique ipsi-lateacuteral

c Nerfs

Les nerfs intercostaux rameaux anteacuterieurs des nerfs spinaux de lrsquoeacutetage thoracique cheminent sous la cocircte Le peacutedicule intercostal sera deacutecrit ci-apregraves

IV La paroi thoracique lateacuterale La paroi thoracique lateacuterale est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par le corps des cocirctes entre lrsquoangle anteacuterieur et lrsquoangle posteacuterieur

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Au sein de la paroi thoracique lateacuterale on retrouve trois plans distincts

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

- Innervation nerf pectoral lateacuteral

b Plan profond du groupe anteacuterieur

Muscle subclavier

- Origine face infeacuterieure de la clavicule

- Terminaison face supeacuterieure de la 1egravere cocircte agrave la jonction avec son cartilage costal

- Rapports il surcroise les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial

- Action abaisseur de la clavicule et inspirateur accessoire

- Innervation nerf du subclavier

Muscle petit pectoral

- Origine arcs anteacuterieurs des 3egraveme 4egraveme et 5egraveme cocirctes

- Terminaison processus coracoiumlde de la scapula

- Rapports crsquoest un muscle aplati triangulaire agrave sommet supeacuterieur qui repose sur les cocirctes et est entiegraverement recouvert par le muscle grand pectoral Son bord infeacuterieur donne insertion au ligament suspenseur de lrsquoaisselle

- Action rotateur meacutedial et anteacutepulseur de la scapula et inspirateur accessoire

- Innervation nerf pectoral meacutedial

Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux de lrsquoaisselle Mince et frontal il se deacutedouble pour entourer les muscles subclavier et petit pectoral Sous le muscle petit pectoral il forme le ligament suspenseur de lrsquoaisselle (de Gerdy) qui va srsquoinseacuterer agrave la face profonde de la peau au niveau du creux axillaire

c Groupe posteacuterieur

Situeacute agrave la face posteacuterieure du plastron sterno-chondro-costal il comporte un seul muscle le transverse du thorax (anciennement appeleacute triangulaire du sternum)

Muscle transverse du thorax

- Origine 23 infeacuterieurs de la face posteacuterieure du corps sternal

- Terminaison digitations sur les 3egraveme 4egraveme 5egraveme et 6egraveme cartilages costaux

- Rapports il est interposeacute entre le plastron sterno-chondro-costal et les plegravevres Les vaisseaux thoraciques internes cheminent entre sa face anteacuterieure et la face posteacuterieure des cartilages costaux

- Action il abaisse les cartilages costaux et a donc un rocircle expirateur accessoire

- Innervation nerfs intercostaux

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

On retrouve essentiellement lrsquoartegravere thoracique interne

- Origine elle naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere lateacuteralement agrave lrsquoartegravere verteacutebrale

- Trajet et rapports elle se dirige obliquement en bas en avant et meacutedialement sur le versant anteacuterieur du docircme pleural longeacutee meacutedialement par le nerf phreacutenique Elle srsquoaccole ensuite agrave la face profonde des six premiers cartilages costaux en suivant le bord du sternum agrave 2 cm en dehors de lui Elle reacutepond en avant aux cartilages costaux et au muscle intercostal interne et en arriegravere au muscle transverse du thorax ainsi qursquoau fascia endothoracique

- Branches collateacuterales

Rameaux visceacuteraux avec lrsquoartegravere peacutericardo-phreacutenique qui naicirct en regard de la 1egravere cocircte puis accompagne le nerf phreacutenique sur tout son trajet intra-thoracique

Rameaux perforants pour le muscle grand pectoral et la glande mammaire

Rameaux intercostaux anteacuterieurs qui suivent les bords des cartilages costaux et srsquoanastomosent avec les artegraveres intercostales

- Terminaison au niveau du 6egraveme espace intercostal elle donne

Lrsquoartegravere musculo-phreacutenique branche thoracique destineacutee au diaphragme qui donne eacutegalement les intercostales anteacuterieures pour les espaces suivants

Lrsquoartegravere eacutepigastrique supeacuterieure branche abdominale qui traverse le diaphragme par le trigone sterno-costal et srsquoanastomose avec lrsquoartegravere eacutepigastrique infeacuterieure

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se jettent dans les veines thoraciques internes qui se terminent chacune dans le tronc veineux brachio-ceacutephalique ipsi-lateacuteral

c Nerfs

Les nerfs intercostaux rameaux anteacuterieurs des nerfs spinaux de lrsquoeacutetage thoracique cheminent sous la cocircte Le peacutedicule intercostal sera deacutecrit ci-apregraves

IV La paroi thoracique lateacuterale La paroi thoracique lateacuterale est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par le corps des cocirctes entre lrsquoangle anteacuterieur et lrsquoangle posteacuterieur

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Au sein de la paroi thoracique lateacuterale on retrouve trois plans distincts

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

- Plan superficiel muscle denteleacute anteacuterieur (ou serratus major anciennement grand denteleacute)

- Plan moyen muscles intercostaux - Plan profond muscles subcostaux

a Plan superficiel

Muscle denteleacute anteacuterieur

- Origine bord spinal de la scapula

- Terminaison arcs anteacuterieurs et moyens des dix premiegraveres cocirctes

- Rapports Sa face superficielle forme la paroi meacutediale du

creux axillaire et est en rapport avec le muscle subscapulaire par lrsquointermeacutediaire de lrsquoespace scapulo-serratique avec les muscles grand et petit pectoraux et en haut avec le paquet vasculo-nerveux axillaire

Sa face profonde est seacutepareacutee du plan squelettique par un tissu cellulaire lacircche de glissement lrsquoespace thoraco-serratique

- Action maintient la scapula appliqueacutee contre le thorax En prenant appui sur le squelette axial il porte la scapula lateacuteralement et vers lrsquoavant En prenant appui sur la scapula il est inspirateur accessoire

- Innervation nerf thoracique long (aussi appeleacute nerf respiratoire de Charles Bell)

b Plan moyen

Les muscles intercostaux sont au nombre de trois de chaque cocircteacute et agrave chaque eacutetage ils ferment les espaces intercostaux

Muscle intercostal externe

- Insertions legravevre lateacuterale de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur du versant lateacuteral de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et avant

- Limite posteacuterieure articulation costo-transversaire

- Limite anteacuterieure variable par rapport agrave la jonction chondro-costale qursquoil nrsquoatteint qursquoau 5egraveme espace Il est doubleacute agrave sa face profonde par une structure aponeacutevrotique la membrane intercostale externe plus eacutepaisse dans ses portions anteacuterieure et posteacuterieure Ventralement elle prolonge le muscle jusqursquoau

bord lateacuteral du sternum Dorsalement elle porte encore parfois le nom de

membrane de Sauveacute et Tinel

Muscle intercostal interne

- Insertions partie infeacuterieure de la gouttiegravere costale et bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure agrave la moitieacute de lrsquoarc costal sur la ligne axillaire moyenne

- Limite anteacuterieure bord du sternum

Muscle intercostal intime

- Insertions legravevre supeacuterieure de la gouttiegravere costale et versant meacutedial du bord supeacuterieur de la cocircte sous-jacente

- Direction des fibres obliques en bas et en arriegravere

- Limite posteacuterieure angle posteacuterieur de la cocircte

- Limite anteacuterieure angle anteacuterieur de la cocircte

Il occupe donc lrsquoarc moyen et entre en rapport par sa face profonde avec le fascia endothoracique et la plegravevre parieacutetale

Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction respiratoire accessoire Ils sont innerveacutes par les nerfs intercostaux cheminant dans les peacutedicules intercostaux

Pour certains auteurs lrsquointercostal interne et lrsquointercostal intime ne sont que les deacutedoublements drsquoun mecircme muscle De plus en ancienne nomenclature le muscle intercostal interne eacutetait appeleacute intercostal moyen alors que lrsquointercostal intime portait le nom drsquointercostal internehellip

Pour reacutesumer on retrouve donc de la superficie agrave la profondeur de lrsquoespace intercostal

- Le muscle intercostal externe - La membrane intercostale externe - Le muscle intercostal interne - Lrsquoespace celluleux avec le paquet vasculo-nerveux - Le muscle intercostal intime

c Plan profond

Il est formeacute par les muscles subcostaux rudimentaires tendus de la face interne de la cocircte agrave la face interne de la cocircte sous-jacente Ils sont situeacutes agrave la partie posteacuterieure des espaces intercostaux et leur nombre est variable

3 Eleacutements vasculo-nerveux le paquet vasculo-nerveux intercostal

a Artegraveres

- Artegraveres intercostales posteacuterieures

Origine les trois premiegraveres naissent de lrsquoartegravere intercostale suprecircme branche du tronc costo-cervical issu de lrsquoartegravere subclaviegravere Les neuf suivantes prennent leur origine de lrsquoaorte thoracique Elles ont un calibre de 2 mm environ

Trajet au 13 posteacuterieur de lrsquoespace intercostal lrsquoartegravere intercostale posteacuterieure chemine entre le fascia endothoracique meacutedialement et la membrane intercostale externe (qui recouvre le muscle intercostal externe) lateacuteralement Elle vient se loger dans la gouttiegravere de la cocircte sus-jacente entre la veine cracircnialement et le nerf caudalement puis chemine au 13 moyen de lrsquoespace entre les muscles intercostaux interne (lateacuteralement) et intime (meacutedialement)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

Au ⅓ anteacuterieur de lrsquoespace intercostal le paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle intercostal interne en avant et le fascia endothoracique en arriegravere

Branches elles donnent des branches au corps verteacutebral agrave la cocircte aux muscles de la paroi Enfin elles se terminent en srsquoanastomosant avec lrsquointercostale anteacuterieure correspondante

- Artegraveres intercostales anteacuterieures

Elles naissent de lrsquoartegravere thoracique interne ou de sa branche musculo-phreacutenique et srsquoanastomosent avec leurs homologues posteacuterieures entre les muscles intercostaux interne et intime

b Veines

Les veines intercostales anteacuterieures se drainent dans les veines thoraciques internes tandis que les intercostales posteacuterieures sont draineacutees par le systegraveme azygos

c Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux sont les rameaux ventraux des nerfs rachidiens thoraciques Ils sont drsquoabord posteacuterieurs au paquet vasculaire pour finalement le rejoindre agrave partir de la gouttiegravere costale Progressivement le nerf se glisse sous lrsquoartegravere puis perfore le muscle intercostal interne pour se distribuer aux teacuteguments

Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est constitueacute de haut en bas par une Veine une Artegravere et un Nerf (VAN) Il peut ecirctre leacuteseacute lors de la reacutealisation drsquoune ponction pleurale pour eacuteviter cela il convient drsquointroduire lrsquoaiguille agrave travers la paroi thoracique en la maintenant agrave la partie infeacuterieure de lrsquoespace intercostal au contact de la cocircte sous-jacente

V La paroi thoracique posteacuterieure La paroi thoracique posteacuterieure est formeacutee par trois types de structures charpente osseuse couverture musculo-aponeacutevrotique et eacuteleacutements vasculo-nerveux

1 Squelette Il est constitueacute par lrsquoempilement des vertegravebres thoraciques et des disques interverteacutebraux ainsi que par le segment posteacuterieur des cocirctes

2 Couverture musculo-aponeacutevrotique Cette couverture est diviseacutee en trois plans superposeacutes regroupant chacun diffeacuterents muscles

- Plan superficiel les muscles grand dorsal trapegraveze eacuteleacutevateur de la scapula et rhomboiumlde

- Plan intermeacutediaire les muscles denteleacutes posteacutero-supeacuterieur et posteacutero-infeacuterieur

- Plan profond les muscles spleacutenius eacuterecteurs du rachis transversaires-eacutepineux inter-eacutepineux et inter-transversaires

Tous ces muscles seront eacutetudieacutes dans les cours deacutedieacutes agrave lrsquoanatomie du rachis

3 Eleacutements vasculo-nerveux

a Artegraveres

La vascularisation de la paroi posteacuterieure du thorax se fait essentiellement par les artegraveres dorso-spinales branches des artegraveres intercostales Elles naissent agrave lrsquoextreacutemiteacute posteacuterieure de lrsquoespace intercostal puis une fois passeacutees en arriegravere du corps verteacutebral elles se divisent en deux branches

- Une branche spinale qui peacutenegravetre dans le foramen interverteacutebral et vascularise le contenu du canal rachidien

- Une branche dorsale qui passe entre les processus transverses et se distribue aux muscles et teacuteguments de la paroi thoracique posteacuterieure

b Veines

Le retour veineux se fait de maniegravere analogue Les veines dorsales se jettent dans les veines intercostales posteacuterieures qui se terminent dans le systegraveme azygos

c Nerfs

Lrsquoinnervation se fait par les branches posteacuterieures des nerfs spinaux thoraciques (pour rappel les branches anteacuterieures donnent les nerfs intercostaux)

VI Le diaphragme Le diaphragme est le muscle respiratoire principal Crsquoest un muscle plat animeacute de contractions rythmiques faisant office de cloison entre le thorax et lrsquoabdomen traverseacute par diffeacuterents eacuteleacutements au niveau de ses orifices

Lrsquoanatomie descriptive du diaphragme sera traiteacutee dans un autre cours par le Dr Dabrowski

VII La glande mammaire

1 Consideacuterations geacuteneacuterales Deacuteveloppeacutee chez la femme elle est beaucoup plus rudimentaire chez lrsquohomme Crsquoest lrsquoorgane de la lactation contenu dans le sein (ou mamelle caracteacuteristique de la classe des mammifegraveres) Le sein feacuteminin de volume et de forme tregraves variables pegravese en moyenne 250 agrave 300 grammes pour un diamegravetre agrave sa base de 9 agrave 12 cm

La glande mammaire est situeacutee agrave la partie moyenne du thorax entre les 2egraveme et 7egraveme cocirctes de chaque cocircteacute de la ligne meacutediane entre le bord du sternum et le creux axillaire Sa limite supeacuterieure est peu marqueacutee sa limite infeacuterieure correspond au sillon infra-mammaire En profondeur elle est limiteacutee par lrsquoaponeacutevrose superficielle du muscle grand pectoral

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

2 Constitution anatomique

a Plans superficiels

- La peau lisse et fine preacutesente au centre du sein une zone pigmenteacutee lrsquoareacuteole sur laquelle font saillie des glandes seacutebaceacutees (tubercules de Morgagni qui se deacuteveloppent pendant la grossesse et prennent le nom de tubercules de Montgomery) Le mamelon (ou papille mammaire) eacuteleacutement central se preacutesente sous la forme drsquoune saillie de volume variable perceacutee agrave son sommet des 12 agrave 20 orifices des conduits lactifegraveres A la face profonde de la plaque areacuteolo-mamelonnaire se trouvent les fibres du muscle areacuteolaire muscle peaucier circulaire responsable du theacutelotisme

Le terme laquo theacutelotisme raquo deacutesigne la turgescence du mamelon qui durcit et saille en avant Ce pheacutenomegravene est provoqueacute par la contraction des fibres musculaires sous-cutaneacutees sous lrsquoeffet drsquoun stimulus sexuel du froid etchellip

- Le tissu cellulo-adipeux sous-cutaneacute seacutepare la peau de la glande mammaire sauf au niveau de lrsquoareacuteole et du mamelon Un tissu fibreux vient envelopper la glande (pour certains auteurs il srsquoagirait drsquoun deacutedoublement du fascia superficialis) et est amarreacute agrave la face profonde du derme par les ligaments suspenseurs du sein (ou ligaments de Cooper)

b Plan moyen la glande mammaire

La glande mammaire proprement dite est une masse volumineuse gris-jaunacirctre de forme globalement conique dont la surface est irreacuteguliegravere et la face posteacuterieure plane Elle peut preacutesenter des prolongements le prolongement axillaire est quasiment constant

Sur une coupe on retrouve

- Une portion peacuteripheacuterique jaunacirctre friable mal limiteacutee par rapport aux tissus graisseux peacuteripheacuteriques proprement glandulaire

- Une portion centrale blanchacirctre plus fibreuse ougrave cheminent les conduits lactifegraveres

Des septums fibreux relient les fascias preacute et reacutetro-mammaires (les deux feuillets du fascia superficialis qui encapsulent la glande) deacutelimitant ainsi des lobes eux-mecircmes subdiviseacutes en lobules Chacun des lobes est draineacute par conduit lactifegravere qui preacutesente une dilatation terminale (le sinus lactifegravere) juste avant son abouchement au sommet du mamelon

c Plan profond

Le plan reacutetro-mammaire est constitueacute par

- Une couche cellulo-adipeuse

- Le deacutedoublement posteacuterieur du fascia superficialis

- En arriegravere du fascia un tissu cellulaire lacircche seacutepare le sein du muscle grand pectoral lrsquoespace reacutetro-mammaire (ou bourse seacutereuse de Chassaignac)

3 Vascularisation

a Artegraveres

La vascularisation arteacuterielle de la glande mammaire provient de diffeacuterentes sources qui lrsquoatteignent par sa peacuteripheacuterie

- Lrsquoartegravere thoracique interne branche de lrsquoartegravere subclaviegravere Crsquoest lrsquoartegravere principale de la glande mammaire via les perforantes anteacuterieures des cinq premiers espaces et une branche parfois plus deacuteveloppeacutee la perforante du 2egraveme espace (ou artegravere principale de Salmon)

Lrsquoartegravere thoracique interne srsquoappelait autrefois artegravere mammaire interne

- Les branches de lrsquoartegravere axillaire artegravere thoracique suprecircme artegravere thoracique lateacuterale et rameau thoracique de lrsquoartegravere thoraco-acromiale

b Veines

Les veines se jettent cracircnialement dans les veines thoraciques internes et caudalement dans les veines eacutepigastriques

c Lymphatiques

Les collecteurs lymphatiques du reacuteseau cutaneacute superficiel et du reacuteseau glandulaire profond se rejoignent en un plexus sous-areacuteolaire De lagrave le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait essentiellement vers les ganglions axillaires (scheacutematiquement pour les deux quadrants lateacuteraux) et thoraciques internes (pour les deux quadrants meacutediaux) lrsquoensemble confluant au niveau des nœuds supra-claviculaires

La connaissance du drainage lymphatique de la glande mammaire est primordiale pour la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique des cancers du sein

4 Innervation Lrsquoactiviteacute seacutecreacutetoire sous controcircle hormonal deacutepend aussi du systegraveme sympathique Lrsquoinnervation sensitive quant agrave elle deacutepend des 3egraveme agrave 6egraveme nerfs intercostaux

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

LES VISCERES DU THORAX

Ce cours ne traite que des geacuteneacuteraliteacutes sur les viscegraveres Le cœur les vaisseaux du thorax et lrsquoappareil respiratoire seront eacutetudieacutes plus en deacutetail en FGSM2

I Le cœur

1 Description du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent deux structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose (ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

a Geacuteneacuteraliteacutes

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Son grand axe est dirigeacute vers lrsquoavant le bas et la gauche

Quatre anneaux fibreux entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) Ils servent de point drsquoappui agrave des fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde Celui-ci est recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et par lrsquoeacutepicarde agrave lrsquoexteacuterieur

b Configuration externe

- Face anteacuterieure ou sterno-costale elle regarde en avant en haut et agrave droite Son segment auriculaire est formeacute par lrsquoatrium droit qui reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Le segment arteacuteriel correspond agrave la naissance du tronc pulmonaire et de lrsquoaorte qursquoentourent les auricules Enfin le segment ventriculaire limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (ou atrio-ventriculaire) comporte les ventricules droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interventriculaire anteacuterieur

- Face infeacuterieure ou diaphragmatique elle repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire formeacute par les deux ventricules seacutepareacutes par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex

- Face gauche ou pulmonaire elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve lrsquoatrium gauche et le ventricule gauche

- Base entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial elle regarde en arriegravere en haut et agrave droite

- Apex (ou pointe) il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

c Orifices du cœur

- Orifices atrio-ventriculaires les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides dont la base srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux Lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de 3 valvules tandis que le gauche est fermeacute par la valve mitrale formeacutee de 2 valvules

- Orifices arteacuteriels plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont chacun fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Les quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

Les valvulopathies sont des pathologies relativement freacutequentes On distingue le reacutetreacutecissement (souvent lieacute agrave une calcification de la valve le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente chez le sujet acircgeacute) et lrsquoinsuffisance valvulaire (deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui permet une reacutegurgitation du sang vers lrsquoatrium touche le plus souvent la valve mitrale) Cliniquement elles se traduisent par un souffle agrave lrsquoauscultation

d Configuration interne des caviteacutes droites

- Atrium droit

Il recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Sa paroi meacutediale constitue le septum interatrial qui devient inter-atrio-ventriculaire dans sa partie la plus anteacuterieure Ses parois supeacuterieure et infeacuterieure preacutesentent les orifices des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Sa paroi anteacuterieure correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit

- Ventricule droit

Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo Sa paroi septale convexe est formeacutee par le septum interventriculaire Sa base correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

e Configuration interne des caviteacutes gauches

- Atrium gauche

Il recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

Sa paroi droite correspond au septum interatrial Sa paroi posteacuterieure preacutesente essentiellement les quatre orifices des veines pulmonaires Sa paroi anteacuterieure est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

- Ventricule gauche

Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo Sa paroi droite est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (inter-atrio-ventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Sa base correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche et agrave lrsquoostium aortique tandis que son apex correspond agrave la pointe du cœur

2 Vascularisation du cœur

a Les artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire puis suit le sillon atrio-ventriculaire droit pour gagner la face diaphragmatique du cœur ougrave elle devient artegravere interventriculaire posteacuterieure

- Lrsquoartegravere coronaire gauche elle nait de lrsquoaorte au niveau du sinus de Valsalva passe en arriegravere du tronc pulmonaire puis entre ce dernier et lrsquoauricule gauche Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise en ses deux branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe qui contourne le bord gauche du cœur

Lrsquoocclusion drsquoune artegravere coronaire (le plus souvent provoqueacutee par la rupture drsquoune plaque drsquoatheacuterome) entrainera une ischeacutemie voir une neacutecrose drsquoune partie du muscle cardiaque crsquoest lrsquoinfarctus du myocarde

b Les veines du cœur

La plus grande partie du drainage veineux aboutit au sinus coronaire une dilatation veineuse situeacutee agrave la face infeacuterieure du cœur et qui srsquoouvre dans lrsquoatrium droit

3 Innervation du cœur

a Systegraveme nerveux intrinsegraveque

Aussi appeleacute systegraveme cardionecteur crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire spontaneacutement et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial dans la paroi de lrsquoatrium droit - Le nœud atrio-ventriculaire dans lrsquoeacutepaisseur du

septum interatrial - Le faisceau de His qui chemine dans le septum

inter-atrio-ventriculaire puis interventriculaire Il se divise en deux branches droite et gauche qui se ramifient enfin en reacuteseau de Purkinje pour lrsquoinnervation de chaque ventricule

b Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Il est composeacute des nerfs cardiaques issus du sympathique et du parasympathique qui se reacuteunissent en deux plexus Lrsquoun drsquoeux donne le ganglion nerveux de Wrisberg situeacute dans la loge du mecircme nom deacutelimiteacutee par

- En haut lrsquoarc aortique - En bas la bifurcation du tronc pulmonaire - A gauche le ligament arteacuteriel

Son rocircle est de reacuteguler lrsquoactiviteacute cardiaque Le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le parasympathique est cardio-modeacuterateur

4 Le peacutericarde On deacutecrit un peacutericarde fibreux et un peacutericarde seacutereux Ils forment une sorte de sac qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

a Le peacutericarde fibreux

Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il prend la forme drsquoun cocircne dont la base repose sur le diaphragme et le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux Il est relieacute aux eacuteleacutements de voisinage par les ligaments phreacuteno-peacutericardiques sterno-peacutericardiques et verteacutebro-peacutericardiques

b Le peacutericarde seacutereux

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde tandis que le feuillet parieacutetal est accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux Ces deux feuillets circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent au niveau drsquoune ligne de reacuteflexion qui entoure les deux peacutedicules vasculaires arteacuteriel et veineux

A lrsquoeacutetat physiologique la caviteacute peacutericardique ne contient que quelques gouttes de liquide lubrifiant Une peacutericardite est un eacutepanchement liquidien provoqueacute par une inflammation de la seacutereuse

5 Rapports du cœur et du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

peau tissu sous-cutaneacute glande mammaire et muscle grand pectoral

Un plan osteacuteo-musculaire profond plastron sterno-chondro-costal muscles intercostaux internes peacutedicules intercostaux vaisseaux thoraciques internes et muscle transverse du thorax

Un plan preacute-peacutericardique qui forme un espace meacutedian cellulo-graisseux entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite il reacutepond au poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde en arriegravere Par lrsquointermeacutediaire drsquoun reacutecessus peacutericardique (cul-de-sac de Haller) il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond au poumon gauche Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face infeacuterieure par lrsquointermeacutediaire du diaphragme le cœur est en rapport avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

II Les gros vaisseaux du thorax

1 Lrsquoaorte thoracique Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On lui distingue plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale (ou arc aortique segment II) Elles sont souvent regroupeacutees sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en L4

a La crosse de lrsquoaorte

Elle naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite elle se courbe ensuite agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique Elle gagne ainsi le meacutediastin posteacuterieur se termine sur le flanc gauche du corps de T4 et se continue avec laorte thoracique descendante

Son calibre est de 25 agrave 30 mm dans sa portion ascendante et deacutecroit pour atteindre 18-20 mm apregraves la naissance des troncs supra-aortiques On deacutecrit une dilatation juste au-dessus de lorifice aortique le sinus de Valsalva drsquoougrave naissent les deux premiegraveres branches collateacuterales de lrsquoaorte les coronaires

Les principaux rapports de la portion ascendante sont

- Le tronc pulmonaire qui embrasse lrsquoaorte dans une courbe agrave concaviteacute droite dans le manchon formeacute par le peacutericarde Il se divise en arriegravere et agrave gauche de lrsquoaorte et lrsquoartegravere pulmonaire droite croise ensuite la face posteacuterieure de lrsquoaorte ascendante

- La veine cave supeacuterieure en arriegravere et agrave droite longeacutee par le nerf phreacutenique droit

- La bifurcation tracheacuteale en arriegravere et en haut

- En avant les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-chondro-costal

Les principaux rapports de la portion horizontale sont

- Pour la face anteacutero-gauche La plegravevre meacutediastinale gauche Entre lrsquoarc aortique et la plegravevre on retrouve le

nerf phreacutenique gauche et plus en arriegravere le nerf pneumogastrique gauche

- Pour la face posteacutero-droite drsquoavant en arriegravere La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

lrsquoabouchement de la crosse azygos La tracheacutee Le nerf reacutecurrent gauche Lrsquoœsophage Le conduit thoracique contre le rachis

- Pour la face supeacuterieure Lrsquoorigine des troncs supra-aortiques (cf infra) Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal en avant des gros troncs arteacuteriels La veine intercostale supeacuterieure gauche qui

deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Pour la face infeacuterieure La branche droite du tronc pulmonaire puis la

bronche principale gauche Le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire

tendu entre la face infeacuterieure de lrsquoarc aortique agrave la bifurcation du tronc pulmonaire

En arriegravere du ligament arteacuteriel la naissance de lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

Les principales collateacuterales de la crosse aortique sont

- Les artegraveres coronaires droite et gauche qui naissent du sinus de Valsalva

- Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Drsquoabord oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

- Lrsquoartegravere carotide commune gauche elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc preacuteceacutedent Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

- Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de la preacuteceacutedente Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

b Lrsquoaorte thoracique descendante

Elle fait suite agrave lrsquoarc aortique sur le flanc gauche du corps de T4 Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes puis se termine en traversant lrsquoorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale Elle a donc un trajet oblique en bas et agrave droite et preacutesente une concaviteacute anteacuterieure dans ses frac34 supeacuterieurs puis une concaviteacute posteacuterieure dans son frac14 infeacuterieur

Ses rapports principaux se font avec lrsquoœsophage qursquoelle contourne par la gauche pour lui devenir posteacuterieure

Elle entre eacutegalement en rapport avec - En arriegravere le conduit thoracique et les corps

verteacutebraux de T4 agrave T12 - En avant le peacutedicule pulmonaire gauche puis la face

posteacuterieure de lrsquoœsophage - A gauche la plegravevre meacutediastinale gauche - A droite elle se rapproche de la veine azygos

Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

Lrsquoaneacutevrisme deacutesigne une perte de paralleacutelisme des parois drsquoune artegravere il touche plus souvent lrsquoaorte abdominale La dissection aortique rare mais gravissime correspond agrave un passage de sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal

c Lrsquoaorte diaphragmatique

En T12 lrsquoaorte traverse lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere Elle arrive dans le reacutetro-peacuteritoine et se poursuit sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

2 Le tronc pulmonaire Il nait au sommet du ventricule droit et se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite

Il se divise en deux artegraveres pulmonaires - Lrsquoartegravere pulmonaire droite passe en avant et en

dessous de la bifurcation tracheacuteale puis derriegravere lrsquoaorte ascendante et la veine cave supeacuterieure

- Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave de diagnostic difficile

3 Les veines caves Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

a La veine cave infeacuterieure intra-thoracique

Sa portion intra-thoracique tregraves courte se jette dans lrsquoatrium droit juste apregraves sa traverseacutee du diaphragme

b La veine cave supeacuterieure

Entiegraverement intra-thoracique crsquoest le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle nait de la confluence des troncs veineux-brachio-ceacutephaliques (aussi appeleacutes troncs innomineacutes)

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit formeacute par la jonction de la veine jugulaire interne droite et de la veine subclaviegravere droite il descend presque verticalement pour confluer avec son homologue controlateacuteral

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche il est lui aussi formeacute par la reacuteunion des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales Plus long que le droit il surcroise la portion initiale de lrsquoarc aortique en suivant un trajet presque horizontal

A noter que le confluent jugulo-subclavier gauche reccediloit la terminaison du conduit thoracique

La veine cave supeacuterieure ainsi formeacutee longe le flanc posteacutero-lateacuteral droit de lrsquoaorte ascendante pour se terminer dans lrsquoatrium droit

Le nerf phreacutenique longe son bord droit le nerf pneumogastrique droit croise sa face posteacuterieure de dehors en dedans et elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos agrave hauteur de T4

4 Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

Elle monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane En T4 elle se courbe vers lrsquoavant et forme une crosse qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit pour srsquoaboucher agrave la face posteacuterieure de la veine cave supeacuterieure

Ses principales affeacuterences sont les veines bronchiques droites et intercostales posteacuterieures droites des veines meacutediastinales ainsi que les veines heacutemi-azygos et heacutemi-azygos accessoire

b Les veines gauches

La veine heacutemi-azygos monte sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche du rachis thoracique En T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe en arriegravere de lrsquoaorte et se jette dans la veine azygos Elle draine principalement les derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches

La veine heacutemi-azygos accessoire draine les premiegraveres intercostales posteacuterieures gauches Elle descend sur le

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

flanc anteacutero-gauche du rachis jusqursquoen T7 ougrave elle oblique agrave droite passe derriegravere lrsquoaorte et rejoint la veine azygos

III Lrsquoappareil respiratoire

1 La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux qui possegravede une portion cervicale et une portion thoracique Elle est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

Elle fait suite au larynx agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6 et descend en avant de lrsquoœsophage Elle se termine en T4-T5 en donnant les bronches principales droite et gauche A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

Durant son trajet thoracique elle chemine dans le meacutediastin supeacuterieur ougrave ses principaux rapports sont

- En avant Un plan vasculaire arteacuteriel composeacute du tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique (qui nait en avant de la tracheacutee pour ensuite devenir lateacutero-tracheacuteal droit) et plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de lrsquoaorte

Plus superficiellement un plan veineux avec le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la tracheacutee en T3

- En arriegravere lrsquoœsophage et le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien

- A gauche lrsquoarc aortique qui croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation et plus haut le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) qui contient les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches

- A droite le nerf pneumogastrique droit et la crosse azygos

2 Les bronches Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du

classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant

a La bronche principale droite

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Chaque bronche lobaire se divise en bronches segmentaires qui se diviseront elles-mecircmes en bronches sous-segmentaires etchellip

- Bronche lobaire supeacuterieure Bronche segmentaire apicale Bronche segmentaire dorsale Bronche segmentaire ventrale

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

- Bronche lobaire moyenne Bronche segmentaire lateacuterale Bronche segmentaire meacutediale

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale Bronche basale meacutediale (ou para-cardiaque) Bronche basale anteacuterieure Bronche basale lateacuterale Bronche basale posteacuterieure

b La bronche principale gauche

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure elle se divise en deux Tronc supeacuterieur (bronche culminale) qui donne

lui-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Bronche segmentaire apicale

Bronche segmentaire dorsale - Une bronche segmentaire ventrale

Tronc infeacuterieur (bronche lingulaire) qui donne - Bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure - Bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure

- Bronche lobaire infeacuterieure Bronche segmentaire apicale du lobe infeacuterieur

(ou bronche de Nelson) Bronche basale meacutediale (paracardiaque) qui a

la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

Bronche basale ventrale Bronche basale lateacuterale Bronche basale dorsale

3 Les poumons Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)

meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

a Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente deux faces (lateacuterale et meacutediale) deux bords (anteacuterieur et posteacuterieur) un sommet supeacuterieur et une base infeacuterieure

La face lateacuterale preacutesente de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Supeacuterieur entre la grande scissure en arriegravere

et la petite scissure en bas Moyen entre la petite scissure en haut et la

grande scissure en arriegravere Infeacuterieur en arriegravere de la grande scissure

- A gauche on ne retrouve quune scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

La face meacutediale (ou meacutediastinale) preacutesente le hile excavation qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire Sur le reste de cette face on retrouve les empreintes laisseacutees par les organes de voisinage (par exemple lrsquoempreinte preacute-hilaire du ventricule gauche ou les gouttiegraveres des crosses de lrsquoaorte et de lrsquoazygos)

Lrsquoapex pulmonaire deacutepasse de 25 cm lrsquoorifice supeacuterieur du thorax

La base concave caudalement se moule sur lrsquoheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

b Segmentation pulmonaire

Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

c Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

4 Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral mince et transparent qui tapisse intimement le poumon et srsquoinsinue au fond des scissures

- Un feuillet parieacutetal plus eacutepais qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural La plegravevre costale repose sur la paroi thoracique par lrsquointermeacutediaire drsquoune condensation conjonctive le fascia endothoracique

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale virtuelle agrave lrsquoeacutetat physiologique nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural On distingue deux grands types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (multiples eacutetiologies)