ANAMNESIS Y EXAMEN FISICOProf.: Patricia Lpez C E.U

El esquema general de la anamnesis comprende:

Datos personalesAnamnesis prxima (enfermedad actual)Anamnesis remota familiar personal.

DATOS PERSONALES:

Nombre completoEdad o fecha de nacimientoLugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar)Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fcilmente su sexo)Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis)Escolaridad Profesin u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)Previsin

ANAMNESIS PRXIMA:

Fecha de comienzo de los sntomas y signosEnumeracin cronolgica de los sntomas y signos que presenta el pacienteCondiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)Tratamiento efectuado/medicacinEvolucin en el tiempo (curso de la enfermedad)

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR:

Buscar antecedentes familiares de enfermedades relevantes como:

DiabetesTuberculosisEpilepsiaCncerDislipidemiasEnfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, IAM, ACV, etc.)

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL: Antecedentes gineco-obsttricos (cuando proceda)

Antecedentes mrbidos personales: Enfermedades anterioresOperaciones AccidentesAlergiasDiabetes TuberculosisEpilepsiaHipertensin arterialCncerEnfermedades de transmisin sexual o venreas

Hbitos: Consumo de tabaco, alcohol o drogasMedicamentos de uso frecuenteAlimentacin: tipo de alimentacin e intolerancias alimentariasProblemas psquicos: depresin, neurosis, tratamientos psiquitricos, uso habitual de tranquilizantes.

Antecedentes socioeconmicos: Antecedentes laboralesIngreso mensualComposicin del grupo familiar Tipo de vivienda (urbana, rural, slida, madera, propia, arrendada, etc.) Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

ANAMNESIS POR SISTEMAS:Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es til preguntar por sistemas.

Esta versin es til para verificar que no se han omitido signos o sntomas de importancia y adems para explorar otras patologas que presente el paciente.

Siempre debe preguntarse por apetito, estado de nimo, energa, sueo, variaciones de peso, cambios de carcter, hbitos intestinal y miccional.

ANAMNESIS GINECO-OBSTTRICA:La anamnesis gineco-obsttrica posee algunas caractersticas especiales en cuanto a los elementos a precisar. Son relevantes:

Menarqua y menopausiaCarcteristicas del flujo menstrualMetrorragiaFlujo genitalDismenorreaParidad (GPA)Operaciones gineco-obsttricasUso de mtodos anticonceptivos/TRH

Menarqua: fecha de la primera regla. Ocurre normalmente entre los 9 y 15 aos de edad.

Menopausia: ltima regla en la vida de la mujer. Ocurre entre los 45 y 50 aos de edad.

Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de corta duracin (1 a 2 das).

Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo con cogulos, de duracin normal (hasta 8 das).

Polimenorrea: sangrado menstrual cclico ms frecuente de lo normal, cada 15 a 20 das.

Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta ms alejado, cada 36 a 90 das.

Metrorragia: es un sangrado de origen uterino, de cualquier cuanta, generalmente abundante, que aparece fuera del periodo menstrual.

Sus causas son tumores benignos o malignos (miomas uterinos, cncer cervicouterino o de endometrio), alteraciones hormonales o enfermedades hemorragparas (que son extrauterinas y provocan un efecto en el tero).

Leucorrea: flujo vaginal persistente, de color blanco, a veces amarillo o verdoso.

Suele acompaarse de prrito vulvovaginal.

Indica colonizacin microbiana, parasitaria o mixta de la vagina o sus glndulas anexas.

Sus causas ms frecuentes son trichomona vaginalis y cndida albicans.

Dismenorrea: Dolor pelviano asociado al flujo menstrual.

Puede acompaar o preceder a la regla (premenstrual).

Su intensidad puede variar desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso que requiere tratamiento medicamentoso o reposo en cama.

EXMEN FSICO

EXAMEN FSICO GENERAL

Los puntos principales del examen fsico general son:

Posicin y decbitoMarcha Facies Estado de concienciaConstitucin y estado nutritivoPiel, fanreos y linfticosPulso arterialPresin arterialRespiracin Temperatura

POSICIN Y DECBITOLa actitud o postura de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones.

Posicin antilgica: El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas.

Lo mismo ocurre con las alteraciones neurolgicas, que pueden causar posturas caractersticas.

Decbito es la actitud del paciente acostado en la cama.

Este puede ser:Activo: el paciente cambia de posicin a voluntad.Pasivo: el paciente no puede cambiar de posicin a voluntad.Indiferente: al paciente le da lo mismo la posicin en que est.Obligado: es la forma en que el paciente est mejor.

Existen una serie de decbitos obligados que son relevantes

Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestacin de insuficiencia ventricular izquierda

Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente

Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales

Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericrdicos

Opisttonos: el paciente se apoya solo en la regin occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicrculo. Se da en tetania

Gatillo de escopeta: tpico de meningitis meningoccica. Cabeza estirada hacia atrs y rodillas flectadas.

MARCHASi no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente, observando estabilidad, braceo, simetra corporal, largo de los pasos,etc.

Las siguientes marchas son patolgicas: Hemipleja orgnica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrndola hacia fuera (marcha del segador)

Atxica o festinante: prdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria

Paraplejia espstica: pasos pequeos, levantando apenas la punta de los pies y contornendose para avanzar

Polineurtica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie ms de la cuenta. Tambin se le llama steppage o paso de parada (militar).

FACIESEs la expresin de la fisonoma.

Normalmente es simtrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales.

Las siguientes son facies patolgicas: Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante. Renal: Edema en los prpados. Hipertiroidea: ojos saltones. Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides. Mitral: con eritema malar y en cianosis. Peritoneal o hipocrtica: prdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

CONCIENCIA Y ESTADO PSQUICO DEL PACIENTE

Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea.

Es un fenmeno psquico complejo, que incluye estado de vigilia, orientacin, atencin e inteligencia.

El estado de normalidad corresponde a un paciente lcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVOSe define constitucin o hbito como el aspecto morfolgico o complexin del individuo segn predominio de diferentes segmentos corporales y dimetros transversales o longitudinales.

Existen diversas clasificaciones o biotiposEctomrfico-leptosplcnico-microesplcnicosMesomrfico-atltico-normoesplcnicoendomrfico-pcnico-macroesplcnico

En la evaluacin del estado nutritivo se debe incluir:

Registro de peso, talla e ndice de masa corporal

Descripcin del panculo adiposo y masa muscular

Alteraciones ms frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia

PIEL, FANREOS Y LINFTICOS

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:Mcula: mancha plana, hipo o hiperpigmentaria localizada, mide entre 3 a 5 mm.Pecas o esflides

Placa: lesin pigmetaria aplanada Petequia es un capilar roto que caus una microhemorragia en la piel

Ppula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente

Ndulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas ms profundas de la piel

Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo

Vescula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene lquido, que puede ser cristalino, purulento (pstula) o hemtico

Bula o FLICTENA: se diferencia de la vescula porque es ms grande

Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o plido, de extensin variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria.

Otras caractersticas a observar en la piel son:ColorHumedad TurgorTemperaturaFanreos y linfticos

Color:

Palidez: se debe evaluar en piel, mucosas (palpebral, oral) y lechos ungeales

Rubicundez

Ictericia

Cianosis

Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulacin de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezn, perin y zona genital. Cloasma del embarazo

Hemocromatosis: se produce por acumulacin de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo.

Depigmentacin: puede ser localizada a pequeas reas (leucodermia o leucoplaquia) o invadir reas ms extensas (vitiligo)En caso de albinismo afecta a la piel, el cabello y los ojos.

Alteraciones vasculares de la piel

Araas vasculares o nevos aracniformes (telangiectasias)

Prpura: Acmulos de petequias o hemorragias epidrmicas.

Circulacin colateral: desarrollo anormal de la circulacin venosa superficial que aparece en relacin con la dificultad de retorno venoso

Temperatura y humedad de la piel

El anlisis de ambas caractersticas en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiolgicas

Hidratacin

Alteraciones locales v/s generalizadas

Cicatrices

Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologas antiguas (operaciones, fstulas, heridas, etc.).

FANREOS Y ANEXOSPelo:

El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la regin frontoparietal con las patillas unindose a la barba y bigote.

Vello pubiano con distribucin romboidal en el hombre, y triangular en la mujer.

Alopecia difusa y areata

El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia.

Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

Uas:

Coiloniquia: ua en forma de cuchara, es caracterstica de la falta de fierro (anemia ferropriva crnica).

La ua en vidrio de reloj, con presencia de acropaquia, es caracterstica de la hipoxia crnica

Hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA

Onicolsis: destruccin de la ua (hongos, psoriasis)

Onicogrifosis: ua en forma de garfio

Onicocriptosis: ua encarnada.

GANGLIOS LINFTICOSEl compromiso de los ganglios puede manifestarse a travs de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatas), estras rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstruccin linftica (linfedema).

La descripcin de una adenopata debe incluir:

Localizacin: de acuerdo a la distribucin ya mencionada. En nios es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal. Morfologa: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular. TamaoConsistencia: blando, gomoso, ptreo Sensibilidad: doloroso a la palpacin, pruriginoso, dolorosoManifestaciones inflamatoriasMovilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad. Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos