ANKSIOZNI POREMEĆAJI

Slučaj 1. Generalizovani anksiozni poremećaj Tokom rutinske posete lekaru opšte prakse/porodičnom lekaru, 49-godišnja žena, koja opisuje sebe kao „dežurnog brižnika“, žali se na nemiran san, napetost mišića i umor. Nedavno, intenzifikovana je njena zabrinutost vezana za decu, posao i zdravlje. Pacijentkinja zapaža da se počinju javljati negativni efekti na aktivnosti i obaveze vezane za porodicu i posao. Kako treba pristupiti ovoj pacijentkinji? Duskusija: Kod pacijenata koji izveštavaju anksioznost kao izražen simptom potrebno je isključiti somatska oboljenja, kao što je hipertireoidizam, kao i uobičajena psihijatrijska ko-morbidna stanja (velika depresija, panični poremećaj, zloupotreba psihoaktivnih sredstava). Za generalizovani anksiozni poremećaj, povezan sa depresijom ili bez nje, uobičajena terapija prvog izbora obuhvata antidepresive druge generacije (najčešće SSRI ili venlafaksin), a na osnovu pokazane kliničke efikasnosti i prihvatljivog profila neželjenih dejstava. U cilju minimizovanja neželjenih dejstava, posebno nemira, preporučljivo je uvoñenje niže doze antidepresiva, a zatim postepeno povećavanje doze tokom naredne 3 nedelje, do dostizanja pune terapijske doze ili zadovoljavajuće kontrole simptoma. Treba razmotriti i uvoñenje benzodiazepina, u periodu do 4 nedelje, koji bi doveo do suzbijanja psihomotornog nemira koji se može javiti sa antidepresivima, i istovremeno omogućio brzu kontrolu anksioznosti. Unapred treba isplanirati postepeno obustavljanje primene benzodiazepina u narednih 2-4 nedelje. Pacijenti koji izraze sklonost ka ne-farmakološkom pristupu mogli bi biti upućeni na kognitivno-bihejvioralnu terapiju i treninge opuštanja. Ove mere mogu da budu od koristi i u slučaju uporedne primene farmakoterapije, ali su dosadašnji podaci ograničeni. Tokom uvoñenja lekova, pacijente treba pratiti u intervalima od 2 do 4 nedelje, sa smanjenjem učestalosti poseta lekaru na jednom u 3-4 meseca tokom terapije održavanja. Ako se efikasnost terapije procenjuje kao zadovoljavajuća, potrebno je nastaviti sa svakodnevnim uzimanjem leka tokom 6-12 meseci, a zatim postepeno obustaviti terapiju. U daljem periodu treba pratiti eventualno ponovno javljanje anksioznosti ili depresije, što bi zahtevalo ponovno uvoñenje terapije. Ako psihijatar nije konsultovan ranije, dva ciklusa neuspešne primene lekova, pojava kompleksnog ko-morbiditeta ili svaki znak razmišljanja o suicidu nužno zahtevaju upućivanje pacijenta psihijatru. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Socijalni anksiozni poremećaj Prilikom posete psihijatru 28-godišnji mladić se žali na napetost i usmeravanje pažnje na svoje ponašanje u odnosu na druge ljude, u školi, radnom mestu i društvenim situacijama, još od perioda ulaska u pubertet. Ostavlja utisak stidljive osobe, i na direktna pitanja lekara opisuje svoje izbegavanje uzimanja reči na radnim sastancima, kao i izbegavanje socijalnih skupova i nelagodnosti vezane za izlaske sa društvom. Snažno bi želeo da bude društveno aktivniji, ali se plaši od odavanja utiska nervozne osobe i osramoćivanja pred okolinom. Kako treba pristupiti ovom pacijentu?

Diskusija: U slučaju ovog pacijenta treba napraviti inicijalni izbor izmeñu kognitivno-bihejvioralne terapije i antidepresiva, pre svega SSRI ili venlafaksina. Farmakološki pristup bi bio prvi izbor ukoliko postoje izraženi simptomi depresije, lično pacijent daje prednost lekovima, ili obučeni psihoterapeut nije dostupan. U cilju minimizovanja neželjenih dejstava, antidepresiv treba uvesti u niskoj dozi tokom prve nedelje, a narednih nedelja dozu treba postepeno povećavati do dostizanja pune terapijske doze, odnosno doze koja se dobro toleriše. Pacijenta treba ohrabriti da postepeno povećava društvene aktivnosti. Od koristi može da bude literatura za samo-pomoć sa kognitivno-bihejvioralnim pristupom. Budući da podaci iz kliničkih ispitivanja pokazuju da je učestalost relapsa veća ukoliko je primena leka kraća, preporučuje se 6-12 meseci lečenja, koje bi sledio pokušaj postepenog obustavljanja terapije, uz praćenje znakova mogućeg relapsa. Kod pacijenata sa rekurentnim simptomima socijalne fobije potrebno je razmotriti ponovno uvoñenje antidepresiva, u dužem vremenskom periodu, ili uvoñenje psihoterapije.

POREMEĆAJI SPAVANJA Slučaj 1. J.P. ima 72 godine i lekaru opšte prakse se obratila radi revizije propisanih lekova. Primetno je umorna. Žali se da ne spava dobro još od smrti muža, pre tri godine, uprkos tome što s vremena na vreme (3-4 puta nedeljno) uzima flurazepam 15mg pre spavanja. Kaže da je flurazepam inicijalno delovao, a zatim prestao da deluje, pa ipak ona i dalje „ne može da zaspi“ bez njega. Paralelno uzima i lekove protiv osteoartritisa (paracetamol po potrebi, ili kombinaciju paracetamola i oksikodona, i glukozamin tri puta dnevno), dijabetes melitusa tip II (metformin dva puta dnevno) i hipertenzije (hidrohlortiazid jednom ujutru). Objasniti pristup farmakoterapiji insomnije kod ove pacijentkinje. Diskusija: Kod pacijentkinje se mogu identifikovati dve grupe problema koji utiču na pristup insomniji: 1) Razvijena je zavisnost od benzodiazepina, koji sa svoje strane utiču na sposobnost uspavljivanja, kao i na kvalitet sna, tako da se pre pokušaja lečenja nesanice mora sprovesti obustavljanje hipnotika, što je vrlo često povezano sa (privremenim) produbljavanjem poremećaja. 2) Primenjuje se dugotrajna politerapija, usmerena ka raznovrsnom patološkom supstratu. Prisutne bolesti mogu da budu povezane sa nastankom ili održavanjem nesanice. Isto tako, za neke od korišćenih lekova se može očekivati da utiču na spavanje. Dodatno, postoje uslovi za nastanak interakcija meñu lekovima, koje treba sagledati i sa aspekta mogućih promena nakon obustavljanja benzodiazepina. U rešavanju ovog slučaja, potrebno je obratiti posebnu pažnju na otkrivanje i kontrolu uzroka/precipitatora nesanice, i sagledati značaj hronološke povezanosti pojave poremećaja i smrti supružnika. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2. Pacijent C.H, star 63 godine, žali se na pospanost u toku dana, osećaj „miljenja pod kožom“ u nogama pred spavanje i česta buñenja tokom noći. U daljem razgovoru, C.H. objašnjava da tokom najmanje jednog sata pre odlaska na počinak ne može da drži mirno noge, što mu otežava uspavljivanje, a da veoma lako zaspi u toku dana. U toku prethodnih godinu dana primećuje pogoršanje stanja. Supruga opisuje da muž „udara nogama po krevetu“ u toku prve polovine noći, hrče i povremeno se bori za vazduh nakon, kako joj se čini, pauze u disanju. Indeks telesne mase pacijenta je 30 kg/m2, a od drugih zdravstvenih problema žali se na povremenu jutarnju glavobolju. Opisani obrazac simptoma i znakova zahteva sprovoñenje polisomnografije. Noćni polisomnogram će utvditi: česte opstruktivne apneje i hipopneje (12 dogañaja po satu), kao i pokrete nogu (310 epizoda, većinom u prvoj polovini noći). Objasniti pristup terapiji kod ovog pacijenta. Diskusija: Pacijent ima dva oblika poremećaja pokreta koji se javljaju tokom spavanja: periodične pokrete nogu i sindrom nemirnih nogu. Pored toga, dijagnostikovana je opstruktivna apneja u snu, izraženog stepena. Ovi poremećaji dovode do ozbiljnih promena u sposobnosti izvoñenja svakodnevnih aktivnosti. U terapiju opstruktivne apneje u snu najbolji rezultati se postižu noćnom primenom ureñaja koji obezbeñuje kontinuirani pozitivni pritisak vazduha i formira vazdušnu „udlagu“ koja drži otvorenom vadušni put u ždrelu. Primena tretmana putem nazalne maske zahteva motivisanost pacijenta kome treba pružiti podršku u procesu navikavanja na nove rituale vezane za spavanje, što posebno teško pada starijim pacijentima. Za poremećaje pokreta se može razmotriti uvoñenje nekog od agonista dopaminskih receptora. Profil neželjenih dejstava ovakvih lekova zahteva postepenu titraciju doze i pažljivo praćenje efekata.

FARMAKOTERAPIJA AFEKTIVNIH I PSIHOTI ČNIH POREMEĆAJA Slučaj 1. Velika depresija Po uputu porodičnog lekara, u ordinaciju psihijatra dolazi 30-godišnja žena koja se žali na umor. Tokom prethodna 2 meseca oseća se istrošeno. Žali se da više nema želju da učestvuje u aktivnostima u kojima je ranije uživala, kao što je nedeljno kuglanje sa prijateljicama. Ne spava dobro i ima slab apetit. Na direktna pitanja, priznaje da se oseća „kao u rupi“ tokom najvećeg dela dana, posebno ujutro, i da se često zaplače. Nikada ranije nije prolazila kroz nešto slično. Poriče da razmišlja ili ima želju da povredi sebe ili bilo koga drugoga. Fizikalni nalaz je uredan, a tokom razgovora se u dva navrata zaplakala. Krvna slika i hormoni štitne žlezde su normalni. Test na trudnoću je negativan. Kako treba pristupiti ovoj pacijentkinji? Diskusija: U prikazanom slučaju, postavljena je dijagnoza depresivne epizode umerenog intenziteta. U većini ovakvih situacija, pacijentu se predočava korist od uvoñenja farmakoterapije, a ako ima mogućnosti za sprovoñenje, od značaja mogu da budu i psihoterapijske metode. Sa aspekta lekova, prednost treba dati novijima u odnosu na starije antidepresive, imajući u vidu odnos izmeñu koristi i rizika. U toku akutne faze terapije potrebno je obezbediti redovno stručno

praćenje i podršku pacijentu, kako bi se izbegli rizici koje nosi odloženost ispoljavanja antidepresivnog dejstva (odustajanje od lečenja, pojava suicidalnih ideja). Takoñe, mnogo je bolje da o ključnim mogućim neželjenim dejstvima pacijent čuje u direktnom razgovoru sa zdravstvenim stručnjakom, nego da se isključivo osloni na informacije iz uputstva za pacijenta, koje u odreñenim situacijama mogu da dovedu do nedoumica. SSRI, kao najpropisivaniji antidepresivi, izazivaju manje sedacije, imaju manje antimuskarinskih efekata, i bezbedniji su u predoziranju od TCA, ali mogu izazvati seksualnu disfunkciju, gastrointestinalne tegobe, insomniju, tremor i anksioznost. Ako se sa odabranim antidepresivom, uz eventualno potrebnu korekciju režima doziranja u odnosu na početni, postigne remisija, neophodno je sprovesti kontinuiranu fazu lečenja, kako bi se sprečio relaps postojeće epizode. Meñutim, ako je odgovor delimičan ili u potpunosti izostane, potrebno je izabrati izmeñu opcija 1) augmentacije, uz korišćenje, najčešće, litijuma ili tiroidnog hormona, 2) kombinovanja dva antidepresiva (sa različitim mehanizmima dejstva) ili 3) prebacivanja na drugi antidepresiv (iz iste ili različite terapijske klase). Iako se izborom zamene jednog leka drugim izbegava polifarmacija, što je zbog eventualnih interakcija poželjno uvek kada je moguće, treba uočiti da se u tom slučaju dešava neželjeni fenomen „resetovanja sata“. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Bipolarni poremećaj U hitnu službu je primljen 29-godišnji muškarac u stanju stupora izazvanog pijanstvom. Pacijenta prati veoma zabrinuta supruga, koja tvrdi da u poslednjih nekoliko meseci njen suprug ne liči na sebe. Prema iskazu supruge, porodični lekar je oko 3 meseca ranije dijagnostikovao depresiju kod njenog supruga, i propisao jedan od predstavnika SSRI. U toku naredna 2 meseca, pacijent je sasvim dobro reagovao na ovu terapiju. Počeo je da se oseća tako dobro i pun energije da je samoinicijativno prestao da uzima propisani SSRI. Neočekivano, ustanovio je da mu je potrebno sve manje sna, do trenutka kada se odmor ustalio na 2-3 sata spavanja noću. Počeo je da obasipa suprugu veoma skupim poklonima, i dostigao je maksimalne limite na svim kreditnim karticama. Istovremeno, postao je veoma romantičan, i zainteresovaniji za seksualne odnose nego bilo kada ranije. Konačno, počeo je prekomerno da pije, i više puta se vratio kući u stanju pijanstva. Radno mesto je počelo da trpi, a pretpostavljeni mu je najavio otkaz ukoliko se stvari ne počnu brzo ispravljati. Sem ozbiljne alkoholne intoksikacije, fizikalni nalaz i krvni testovi su normalni. Kako treba pristupiti ovom pacijentu? Diskusija: Dijagnostikovano je da se pacijent nalazi u maničnoj fazi bipolarnog poremećaja. Na ovom primeru se može sagledati značaj preporuke da se kod svih pacijenata sa depresivnim epizodama prati moguća pojava bipolarnog poremećaja. Prema tome, prvobitna dijagnoza unipolarne depresije se ispostavila kao privremena, a primenjena antidepresivna terapija je mogla doprineti razvoju manične epizode. Potrebno je upućivanje pacijenta na psihijatrijsko odeljenje i uvoñenje antimaničnog leka, najčešće litijuma. U slučaju izražene agitacije ili insomnije, može se kao adjuvantna kratkotrajna terapija uvesti benzodiazepin (lorazepam ili klonazepam). Pri primeni litijum karbonata treba imati u vidu da se radi o leku sa malom terapijskom širinom, koji zahteva praćenje serumske koncentracije. Za adekvatnu procenu efekta leka potrebno je da se obezbede terapijske serumske koncentracije (0,6-1,4 mmol/L) u toku najmanje 2 nedelje. Pri terapijskim dozama, litijum izaziva veći broj neželjenih dejstava, u koja spadaju gastrointestinalne tegobe, tremor, edem, polidipsija, poliurija, s mogućim

razvojem nefrogenog dijabetes insipidusa, benigno uvećanje štitne žlezde sa mogućim hipotiroidizmom, kao i dobijanje na telesnoj masi. Ukoliko se ispostavi kao neophodno, litijum se može kombinovati sa drugim stabilizatorima raspoloženja ili antipsihoticima, u cilju postizanja kompletnije remisije simptoma. U tim okolnostima, potrebno je dodatno obraćanje pažnje na neželjena dejstva, koja mogu da budu i aditivnog karaktera; primer je dobijanje na telesnoj masi, sa pratećim metaboličkim i kardiovaskularnim komplikacijama. Ukoliko se pri psihijatrijskom pregledu ustanovi da su prisutni umereni do teški simptomi manije ili mešovite epizode, razmatra se inicijalno uvoñenje kombinovane terapije: najčešće litijuma ili valproata sa atipičnim antipsihotikom, s ciljem postizanja brže i potpunije remisije. Nakon izlaženja iz epizode poremećaja raspoloženja, pacijentu je potrebno obrazložiti značaj dugotrajne profilaktičke terapije, uz sagledavanje mogućnosti za održavanje terapijskog efekta uz mininimizovanje neželjenih dejstava. Potrebno je podržati zdrave životne navike, uključujući eliminaciju alkohola i duvana, i ohrabriti uravnoteženu, umerenu ishranu i fizičke vežbe, što će, izmeñu ostalih korisnih efekata, smanjiti rizik od značajnog dobijanja na telesnoj masi, koji često prati terapiju bipolarnog poremećaja. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3. Šizofrenija Zabrinuta majka je u psihijatrijsku ordinaciju dovela 19-godišnjeg sina, koji je pred izbacivanjem iz studentskog doma zbog svog „bizarnog“ ponašanja koje traje oko 6 meseca u kontinuitetu. Mladić je optužio nekoliko kolega studenata i profesora da ga špijuniraju u korist jedne strane tajne službe. Prestao je da pohaña predavanja i vežbe na fakultetu, i provodi sve vreme gledajući televiziju, uz objašnjenje da mu voditelji šalju tajne poruke kako da spasi svet. Prestao je da se kupa, a odeću menja jednom nedeljno. Odaje utisak neuredne, ali mirne osobe, bez primetnih emocija. Jedini spontani iskaz koji pravi u ordinaciji odnosi se na pitanje majci zašto ga je dovela u kancelariju „još jednog vladinog špijuna“. Na direktna pitanja, mladić iznosi da spava slabije nego ranije i da ima smanjen apetit, a negira da razmišlja o samopovreñivanju. Fizikalni nalaz i krvni testovi su normalni. Skrining na droge je negativan. Kako treba pristupiti ovom pacijentu? Diskusija: Utvrñeno je da se pacijent nalazi u stanju akutne psihoze u sklopu šizofrenije (psihotični simptomi su stabilni, i prisutni u periodu od šest meseci), što zahteva hospitalizaciju na psihijatrijskom odeljenju. Indikovano je uvoñenje antipsihotika, i potrebno je napraviti izbor izmeñu tipičnih i atipičnih antipsihotika, s time da obe klase efikasno suzbijaju pozitivne simptome šizofrenije, koji su kod ovog pacijenta izraženi. Rizik od razvoja ekstrapiramidalnih neželjenih efekata je, u proseku, veći pri primeni antipsihotika prve generacije, ali su metabolički neželjeni efekti, opet u proseku, izraženiji sa antipsihoticima druge generacije. Bez obzira na izbor, potrebno je uložiti dodatne napore kako bi se obezbedila komplijansa pacijenta, koji odbacuje postojanje problema i izražava sumnjičavost u odnosu na ponašanje i ciljeve okoline. U slučaju potrebe, pored standardnih oblika za per os primenu, na raspolaganju za inicijalnu terapiju akutne psihoze nalaze se i rastvori za injekciju. Doziranje treba individualno prilagoditi stanju pacijenta, uz titraciju doze tokom prvih nekoliko dana. Prikazani pacijent ima i elemente negativne simptomatologije (deficita u motivacijskoj i emotivnoj sferi), za koje ne treba očekivati da će biti kompletno suzbijeni antipsihotikom, kao i elemente depresije, čiji je razvoj potrebno rigorozno pratiti, i po potrebi uvesti antidepresiv. Ako ne bude jasnog poboljšanja nakon 3 do 4 nedelje dobro nadgledane primene terapijskih doza odabranog antipsihotika, potrebno je razmotriti uvoñenje alternativnog leka. Ovde treba

imati na umu da efekat antipsihotika na pozitivne simptome nastupa relativno brzo po uvoñenju terapije, razvija se tokom nekoliko nedelja, tako da nema osnova za dugo čekanje navodno odloženog dejstva. U slučaju daljeg terapijskog neuspeha, u trećem koraku se može uvesti klozapin u monoterapiji (generalno se preporučuje da klozapin ne treba kombinovati sa drugim antipsihoticima), kao najefikasniji lek kod refraktarnih psihoza. U celokupnom toku terapije potrebno je, pored praćenja simptoma bolesti, voditi računa o kontroli neželjenih dejstava antipsihotika. FARMAKOTERAPIJA POREMEĆAJA IZAZVANIH UPOTREBOM PSIHOAKTIVNIH

SUPSTANCI Slučaj 1. ML je 50-godišnja žena na održavanju metadonom. Prvo iskustvo sa heroinom imala je sa 14 godina. Neki njeni prijatelji su koristili drogu i odlučila je da i sama proba. Na početku joj se nije svidelo, ali kasnije se vratila heroinu iz razloga koje nije mogla da razume i postala je adikt. Zbog obezbeñivanja novca potrebnog za nabavku heroina bavila se krañom, oružanom pljačkom i prostitucijom. Bila je u procesu detoksikacije „više od 20 puta“. Smatra da je životni stres ponekad toliki da je vrlo teško istrajati bez heroina. Trenutno, ML prima metadon u dozi od 108 mg/dan. Preuzima svoj lek jednom nedeljno, i tom prilikom viña i svog lekara. Više puta je bezuspešno pokušavala da smanji dozu metadona. Svakog od tih puta, epilog je bilo uzimanje na ulici nabavljenog heroina. Umorna je od uzimanja metadona i volela bi da proba buprenorfin. Nada se da bi taj lek mogao da suzbije očajničku čežnju za heroinom koja joj se povremeno javlja, i omogući da konačno postane „čista od droge“. ML ima dvoje žive dece i petoro unučadi. Izgubila je jedno dete nakon ranjavanja iz vatrenog oružja. ML ima završena dva razreda srednje škole i radila je različite poslove, ali je trenutno nezaposlena. Volela bi da se vrati u školu i postane uzor za svoje unuke. Ranije, pored heroina je koristila i kokain, marihuanu, kao i različite tablete za koje nije sigurna šta su sadržavale. Nikada nije pila alkohol, ali je pušila cigarete, dva pakovanja dnevno, do pre sedam godina, kada je ostavila duvan zbog straha od posledica pušenja. Boluje od hipertenzije, a hepatitis C je uspešno lečen, tako da prisustvo virusa trenutno nije detektabilno. Od operacija, podvrgavana je totalnoj histerektomiji, bilateralnoj hirurgiji kolena i holecistektomiji. Njena dnevna terapija obuhvata lizonopril 10 mg, spironolakton 25 mg, verapamil 240 mg, metadon 108 mg i multivitamin. Nema alergije na lekove. Diskusija: ML pokazuje neke tipične i neke atipične elemente adikcije od opioida. Iako je obolela od hepatitisa C, ML je uspela da izbegne druge infekcije koje su česte kod osoba koje godinama uzimaju heroin intravenski, kao što su HIV infekcija i subakutni bakterijski endokarditis. Neobično je da je ML očuvala svest o potrebi brige za zdravlje, tako da je uspela da ostavi pušenje, a tvrdi i da nije uzimala heroin za vreme svojih trudnoća. S druge strane, učešće u oružanoj pljački je neobično za jednu ženu. Iako se može činiti da ima smisla obeshrabriti ML od njene ideje (puno relapsa u anamnezi, a trenutno održavanje na metadonu je prihvatljivo stanje), izvesni uspesi koje je ona ipak ostvarila opravdavaju da joj se iznesu relevantne informacije, kako bi sama donela odluku. Naime, pre no što bi se uveo buprenorfin potrebno je smanjiti dozu metadona na oko 40 do 50 mg, što zahteva posebnu motivaciju i nosi dodatni rizik od relapsa. Buprenorfin je najbolje uvesti u kombinaciji sa antagonistom naloksonom (gotova formulacija za sublingvalnu primenu). Naime, u slučaju zloupotrebe i injekcione

primene kombinacije, nalokson (slabo se apsorbuje nakon sublingvalne, a deluje nakon intravenske primene) može da smanji efekte buprenorfina i obeshrabri pogrešnu primenu ovog leka. U slučaju uspeha i u ovom koraku, može se razmotriti prevoñenje sa parcijalnog agoniste na antagonistu naltrekson, pre nego što bi ML pokušala da živi život bez opioida.

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA I PROSTATITIS

Slučaj 1.

Pacijentkinja A.T. (28 godina) javlja se lekaru zbog problema pri mokrenju kao što su bol, učestalo mokrenje malih količina u urina i urgentnost. Pacijentkinja saopštava da ovi simpromi traju 3 dana. U predhodnih godinu dana pacijentkinja A.T. imala je tri epizode infekcije donjeg dela urinarnog trakta. Pacijentkinja nema temperaturu. Na pitanje lekara da li je primetila neke genitalne promene, pacijentkinja odgovara da nema promena u vaginalnom sekretu niti je prisutna vaginalna iritacija. Ima redovne seksualne odnose uz primenu prezervativa obloženih spermicidnim sredstvom, kao vid kontracepcije. Osim navedenog problema, pacijentkinja se oseća dobro i nema hroničnih bolesti. Koji bi bio pristup ovoj pacijentkinji? Diskusija:

Simptomi kod ove pacijentkinje ukazuju na nastanak rekurentnog (ponovnog) akutnog nekompikovanog cistitisa. S obzirom na to da pacijentkinja navodi da pri seksualnim odnosima koristi prezervative i da nema simptoma poput vaginalne iritacije i promena u vaginalnom sekretu, sa velikom verovatnoćom može se odbaciti mogućnost genitalnih infekcija. Od strane lekara potrebno je da pacijentkinju uputi da uradi analizu urina, što podrazumeva odreñivanje prisustva bakterija u urinu u značajnom broju (bakteriurija), broja leukocita (piurija) i test na nitrite i urino kulturu (jer je u pitanju rekurentna infekcija). Nakon sakupljanja urina za analizu urina i urino kulturu, pacijentkinja treba da počne sa primenom terapije. Propručena terapija za eradikaciju infektivnog mikroorganizma bila bi trimetoprim- sulfametoksazol u trodnevnom režimu, po jedna tableta dnevno. Ukoliko je rezistencija na E.coli kao najčešćeg uzročnika česta, efikasna terapija bi podrazumevala primenu nitrofurantoina na 6 sati u toku tri dana. Nakon 7 dana, kada stignu rezultati urino kulture, pacijentkinji bi trebalo predložiti mogućnost profilaktičke terapije u toku šest meseci, a izbor antibakterijskog leka zasnovati na osetljivosti izolovanog soja patogena. Ukoliko pacijentkinja izveštava da se simptomi infekcije urinarnog trakta javljaju nakon seksualnih odnosa, trebalo bi razmotriti mogućnost drugog vida kontracepcije ili primenu jedne doze antibiotika (kotrimoksazol, fluorohinoloni ili nitrofurantoin) nakon seksualnog odnosa.

INFEKCIJE GORNJIH RESPIRATORNIH PUTEVA Slučaj 1. Lekaru opšte prakse se javlja 23-godišnja devojka, zbog prisustva sledećih simptoma koji su se postepeno razvijali: kašalj, purulentan sekret iz nosa i unilateralni bol lica, u trajanju od dve nedelje. Od lekova, po preporuci farmaceuta je koristila paracetamol tablete. Nakon uzimanja

anamneze i fizikalnog pregleda, postavljena je dijagnoza akutnog sinuzitisa. Da li je pacijent kandidat za propisivanje antibiotika? U slučaju propisivanja antibiotika, koji je lek prvog izbora? Predložiti dužinu trajanja terapije. Diskusija: Akutni bakterijski sinuzitis je suspektan u slučaju facijalnog bola i pritiska, purulentnog nazalnog sekreta i simptoma koji traju duže od nedelju dana uprkos primeni analgetika i, eventualno, lokalnih dekongestiva. Inicijalno, radiografija sinusa nije neophodna. Opisani pacijent je kandidat za uvoñenje antibiotske terapije, i to ako nema preosetljivosti na peniciline u anamnezi, amoksicilina 500 mg tri puta dnevno tokom 10 dana. Kao pomoćna terapija, opravdana je kontinuirana nazalna primena fiziološkog rastvora i, u slučaju izražene kongestije, kratkotrajna primena lokalnog dekongestiva. Alternativni antibiotici bi mogli da budu klaritromicin, azitromicin, doksiciklin, sulfametoksazol-trimetoprim. U slučaju da u prvih 72 h antibiotske terapije ne bude vidljivog poboljšanja, preporučljivo je korigovanje terapije, i to uvoñenje kombinacije amoksicilin-klavulanat (samo kod pacijenata koji nisu preosetljivi na peniciline) ili levofloksacina; moguće je i uvoñenje makrolida.

PNEUMONIJE Slučaj 1. Muškarac, star 55 godina dolazi u Urgentni Centar u večernjim satima žaleći se na jak bol u levoj strani grudnog koša. Pacijent navodi da je pre oko dva sata imao osećaj groznice , nakon čega je osetio bol u grudima, koji je pre oko 30 minuta postao naročito intenzivan. Pacijent se uplašio da ne dobije infarkt, te se hitno javio lekaru. Pacijent kašlje i iskašljava. Navodi da od pre 7 dana ima tegobe koje liče na grip. Fizikalnim pregledom se utvrñuje da je krvni pritisak 140/85 mm Hg, frekvenca srca 110 otkucaja u minuti, respiracija 35/ min, temperatura 38,2o C. Pri disanju se zapaža da je pacijent tahipnoičan, da pri inspirijumu forsira levu stranu grudnog koša. Perkutorno zvuk je tup na desnoj strani grudnog koša. Auskultatorno čuje se pucketanje nad desnim plućnim krilom. Laboratorijski: leukociti su 18,600 ćelija/ mm3, od toga su 85% polimorfonukleari, 3 % limfociti. Rendgenski snimak otkriva inflitrat na desnoj strani plućnog krila sa pleuralnim izlivom. Diskusija: Ovaj pacijent ima vanbolnički stečenu pneumoniju, ili kako se još naziva pneumoniju stečenu u zajednici. Pacijent navodi da je pre oko 7 dana dobio simptome slične gripu. Moguće je da je pneumonija nastala kao posledica bakterijske superinfekcije. S obzirom da se pacijent žali na bolove u predelu leve strane grudnog koša, iako simptomi ukazuju na pneumoniju, uraditi EKG da bi se isključila koronarna bolest. Imajući u vidu godine pacijenta i činjenicu da su simptomi pneumonije nastali nakon virusne infekcije, potencijalni uzročnik može biti Streptococcus pneumoniae. Pneumonia izazvana Streptococcus-om pneumoniae označava se kao pneumokokna pneumonija i često se javlja kod pacijenata srednjih godina i kod starijih pacijenata i često nastaje nakon virusnih obolenja. Povišena temperatura, tahipneja, kašalj, iskašljavanje ukazuju da se radi o pneumoniji. Pored anamneze i fizikalnog pregleda i rendgenski snimak je korišćen za postavljanje dijagnoze. Laboratorijski rezultati ukazuju da se radi o bakterijskoj pneumoniji. Etiološku dijagnozu je moguće postaviti tek kad se budu

znali rezultati mikrobiološke laboratorije. Zavisno od težine pneumonije treba doneti odluku gde lečiti pacijenta. Pacijente sa težim oblikom vanbolnički stečene pneumonije treba hospitalizovati, pacijenti sa manje teškim oblikom pneumonije se mogu lečiti kod kuće uz povremeno bolničko praćenje, dok ako se radi o lakšim oblicima pneumonije pacijent se može lečiti kod kuće. Empirijsku terapiju antibioticima treba započeti što pre, jer će biti potrebno nekoliko dana dok stignu rezultati iz mikrobiološke laboratorije. Prilikom donošenja odluke o terapiji treba najpre utvrditi da li pacijent ima neko hronično obolenje, kao i da li je primao antibiotike poslednja 3 meseca. Većina pacijenata sa pneumonijom koja zahteva hospitalizaciju leči se intravenskom primenom antibiotika. Ako se radi o pneumoniji izazvanoj Streptococcus-om pneumoniae osetljivim na penicilin (MIC < 2µg /mL), terapija izbora je Penicilin G. Ako se radi o Streptococcus-u pneumoniae rezistentnom na penicilin (MIC ≥2µg /mL), onda treba dati vankomicin parenteralno. Pacijenti sa hroničnim oblenjima, komplikovanim pratećim infekcijama (starije osobe, hronična obolenja) ili metastatskim infekcijama (meningitis, endokarditis, šok) treba da primaju visoke doze penicilina intravenski (IV) (20 miliona internacionalnih jedinica (i.j.) / dan). Kod ostalih pacijenata treba davati znatno manje doze jer su efikasne, a manji je rizik od razvoja rezistentnih sojeva. Ako pacijent nema hronična obolenja ili prateće komplikovane infekcije onda je prokain penicilin dat IM troškovno isplativa alternativa intravenskoj primeni penicilina. Tako u randomizovanoj studiji 600,000 i.j. prokain penicilina dat intramuskularno (IM) 2X dnevno nije bila manje efikasna terapija od penicilina G 20 miliona i.j. / dan datog kao kontinuirana IV infuzija. Kod mlañih pacijenata sa blažim oblikom PSZ, pneumonija se može lečiti penicilinom V (oralni oblik penicilina) (500 mg svakih 6 sati).

TUBERKULOZA Slučaj 1. MM, star 15 godina se sprema da završi prvi razred srednje škole u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD). Da bi dobio vizu on je u obavezi da uradi rutinski lekarski pregled. Kao deo pregleda MM mora da proveri titar antitela protiv M. tuberculosis, te je uradio tuberkulinski test. Rezultat testa je bio pozitivan sa otvrdnućem od 12 mm. On se seća da je u toku školovanja primio vakcinu protiv tuberkuloze. Diskusija: Bacillus Calmette and Guerin (BCG) vakcina se dobija od Mycobacterium bovis. Koristi se u mnogim zemljama sa visokom incidencom TBC u cilju prevencije TBC kod osoba koje imaju negativan tuberkulinski test (ne poseduju imunitet na tuberkuloznu infekciju). Nije moguće napraviti razliku izmeñu pozitivnog tuberkulinskog testa zbog BCG vakccine i infekcije M. tuberculosis. BCG vakcina se ne preporučuje rutinski u SAD. Rizik od infekcije M. tuberculosis je relativno nizak u SAD, te se primenjuju druge metode kontrole (tj. tretman visoko-rizičnih grupa). BCG vakcinu treba primeniti samo kod osoba kod kojih je tuberkulinski test negativan i koje su izložene visoko-infektivnim, nelečenim pacijentima sa aktivnom tuberkulozom.

ASTMA Slučaj 1. Aspirinska astma Mlada žena se obraća apotekaru za savet. Boluje od blage povremene astme i uzima samo kad ima tegobe salbutamol putem inhalacija. Nedavno je jela paprike iz turšije i posle toga je imala napad astme. Lekar joj je rekao da verovatno ima aspirinsku astmu. Ona je morala da napusti ordinaciju, jer je ušao sledeći pacijent i nije imala kada da pita lekara o kakvoj se to tačno astmi radi. Čitala je u Vivi da napad astme može da izazove aspirin, pa čak i neka hrana. Pita apotekara šta da uzima umesto aspirina ako ima glavobolju, ili povišenu temperaturu. Diskusija: Kod blage intermitentne astme simptomi se javljaju u toku dana jednom do dva puta nedeljno, dok se simptomi u toku noći javljaju manje od dva puta mesečno. Izmeñu napada nema simptoma, a sam napad traje od nekoliko sati do nekoliko dana. Izmeñu napada osoba nema simptome, dok težina napada može biti različita, ali nije takva da remeti pacijentove uobičajene dnevne aktivnosti. PEF –peak expiratory flow, odnosno maksimalni protok vazduha pri ekspirijumu odreñuje se meračem protoka vazduha. Ova metoda se ne koristi za postavljanje dijagnoze astme, već za praćenje bolesti, kao i terapijskog odgovora. Pacijenta treba obučiti kako da pravilno koristi merač protoka vazduha, kao i da redovno meri PEF. Meñutim, na osnovu rezultata PEF-a dobijenih meračem protoka vazduha se ne može potvrditi dijagnoza astme. Dijagnoza astme se postavlja na osnovu anamneze i kliničke slike. U anamnezi treba izmeñu ostalog obratiti pažnju na porodičnu anamnezu jer je astma bolest kod koje genetska predispozicija ima važnu ulogu. Dijagnoza se potvrñuje na osnovu testova plućne funkcije koji se odreñuju spirometrom. Lekar je mogao da ispravno zaključi da osoba ima astmu, ako u kartonu ove pacijentkinje postoje podaci da je njoj prethodno postavljena dijagnoza astme. Nije ispravno samo na osnovu anamneze uzete od pacijenta dijagnostikovati astmu. Neophodno je da lekar zapravo vidi astmatični napad, a da potom dijagnozu potvrdi pomoću spirometrijskih testova plućne funkcije. Nekad zimnica može isprovocirati napad astme zbog acetil-salicilne kiseline koja se koristi za konzerviranje namirnica, te je zato lekar posumnjao da pacijentkinja ima aspirinsku astmu. Kod aspirinske astme pacijenta treba savetovati da umesto aspirina koristi paracetamol. Pored aspirina i drugi NSAIL mogu isprovocirati napad astme, kao i beta blokatori uključujući i kapi za oči. Farmaceut treba da bude posebno oprezan kod izdavanja tzv OTC preparata. Kako žene često uzimaju NSAIL zbog svojih menstrualnih tegoba, može se posumnjati da je napad astme izazvan NSAIL-om, meñutim i sama menstruacija može isprovocirati napad astme. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Sezonska astma MM, 35 godina stara javlja se na kliniku zbog astme i alergijskog rinitisa. Ima kašalj i stezanje u grudima obično noću i rano ujutro tokom cele godine, a u proleće su ovi simptomi češći i izraženiji i praćeni sviranjem u grudima. Do sada njene tegobe tokom godine nisu zahtevale da se hitno javi lekaru, jer je uspevala da ih ublaži albuterolom, koji je uzimala dva puta dnevno. U proleće ni albuterol četiri puta dnevno nije uspevao da sasvim otkloni njene smetnje, pa pored toga koristi antihistaminik.

Diskusija: Ova žena ima izraženije simptome astme u proleće što se povezuje sa postojanjem alergena životne sredine, odnosno sa prisutsvom polena cveća i trava. Bez PEF rezultata teško je samo na osnovu anamneze suditi da li žena ima blagu, umerenu ili tešku perzistentnu astmu, ali se sudeći po učestalosti simptoma najverovatnije radi o nekom od oblika perzistentne astme. MM ima astmu i alergijski rinitis što ukazuje na to da se radi o osobi sa tzv. atopijskom konstitucijom. Kožne probe i alergijski testovi bi bili korisni u cilju utvrñivanja etiologije astme. Kako se simptomi astme kod ove žene intenziviraju u proleće radi se o tzv. sezonskoj astmi. Astma ove žene nije dobro kontrolisana i potrebno je da ona pored lekova za suzbijanje simptoma koristi i inhalacione kortikosteroide u cilju prevencije napada. Može se početi sa nižim dozama IKS u cilju kontrole bolesti. Pored toga, s obzirom na njen alergijski rinitis ako antihistaminik ne obezbeñuje olakšanje simptoma savetovati primenu kortikosteroida intranazalno, ili primenu kromolina intranazalno. Za kontrolu astme važna je dobra kontrola alergijskog rinitisa, jer alergijski rinitis povećava sklonost ka astmatičnim napadima. Antihistaminici su bezbedni za primenu kod astmatičara (uprkos tome što ima podataka da starije antihistaminike treba izbegavati kod pacijenata sa astmom).

ALERGISJKI RINITIS Slučaj 1. U proleće, devetnaestogodišnji student se obraća lekaru zbog simptoma koji traju već trinedelje: zapušen nos, kijavica koja ga nekoliko puta nedeljno (naročito kada je lepo vreme) budi rano ujutro, vodeni sekret iz nosa, svrab nazalne sluznice, zapaljenje konjunktive, neprijatan osećaj svraba na nepcima. Kada se obratio farmaceutu za savet, preporučeno mu je da proba sa uzimanjem spreja za nos sa natrijum kromoglikatom i kapi za nos na bazi rastvora morske soli po potrebi, i da se obrati lekaru ako ne doñe do olakšanja simptoma. Mladić je u ranom detinjstvu imao ekcem, a u pubertetu je utvrñena alergija na polen, koja se uglavnom manifestovala u obliku blagog do umerenog rinitisa koji je po potrebi kontrolisan primenom antihistaminika. Simptomi su se postepeno povukli, ali su se iznenada javili, u obimu većem nego ikada ranije, prvog proleća koje mladić provodi u novoj sredini, na studijama. Nakon sprovoñenja od farmaceuta preporučene terapije, došlo je do blagog povlačenja simptoma, pre svega svraba i kijavice, ali je i dalje prisutan osećaj zapušenog nosa koji u značajnoj meri utiče na kvalitet sna i funkcionisanje tokom dana, kao i umereno izraženo zapaljenje vežnjače. Šta su moguće dalje preporuke? Diskusija: Dve osnovne terapijske opcije koje nisu korišćene u opisanoj epizodi alergijskog rinitisa jesuantihistaminici druge generacije i lokalna primena kortikosteroida. Uzimajući u obzirizraženost kongestije nosa, terapiju treba započeti sa kortikosteroidom za topikalnu primenu, ipo potrebi dopuniti je uvoñenjem antihistaminika. U slučaju izraženosti konjunktivalnihsimptoma moguće je uvesti simpatomimetik za lokalnu primenu. Ako se ne postignezadovoljavajuća kontrola, posebno ako se stanje komplikuje sinuzitisom ili astmom, ili se ispostavi da je neophodno uvoñenje inhalacionih ili sistemskih kortikosteroida, pre naredne sezone simptoma moguće je razmotriti sprovoñenje imunoterapije.

FARMAKOTERAPIJA KOŽNIH OBOLJENJA

Slučaj 1. Kod porodičnog lekara na inicijalni pregled i terapiju javlja se 17-godišnji mladić sa aknama u anamnezi. Akne su prisutne u kontinuitetu 6 meseci, a fizikalni pregled otkriva prisustvo zatvorenih i otvorenih komedona i veliki broj eritematoznih papula i pustula (50 ili više) na licu i gornjem delu leña. Kakva terapija bi bila odgovarajuća za ovog pacijenta? Diskusija: Terapijski izbor kod akni direktno zavisi od njihove težine. Kod prikazanog pacijenta, sa umereno teškim oblikom (zasnovano na relativno velikom broju papula i pustula, i njihovoj distribuciji), opravdana je primena kombinovane, topikalne i oralne terapije. Za lice, mogu se propisati preparati koji se primenjuju uveče, pred spavanje, i u toku dana. Za noćnu terapiju se može primeniti tretinoin 0,025%, a u toku dana benzoil peroksid, 5% u vodenom vehikulumu. Za sistemsku antibiotsku terapiju mogući izbor je tetraciklin, 500 mg dvaput dnevno. Neophodno je da se pacijent javi lekaru nakon 6 do 8 nedelja, kako bi se procenila efikasnost, podnošljivost i komplijansa, i po potrebi izvršilo prilagoñavanje terapije. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Desetogodišnja devojčica sa atopijskim dermatitisom javlja se pedijatru zbog svraba koji je postao nepodnošljiv tako da je doveo do gubitka sna. Majka je odbijala da prihvati primenu topikalnih glukokortikoida, zato što je čula da oni oštećuju kožu i nadbubrege. Ipak, sada izjavljuje da je iscrpljena i da pre svega želi olakšanje za svoju kćerku. Kako bi se ovaj problem mogao rešiti? Diskusija: S obzirom na slabu prethodnu kontrolu bolesti, za postizanje remisije kod ove pacijentkinje može da bude neophodna primena potentnog topikalnog koritkosteroida, jednom dnevno u toku 10 dana. Nakon toga bi bila obavezna kontrola kod lekara. Uprkos ograničenim dokazima, održavanje remisije se može pokušati sa primenom isključivo emolijenasa, a eventualni recidivi bi se tretirali primenom potentnih ili umereno potentnih kortikosteroida tokom pet dana. Ukoliko bi se takav terapijski režim pokazao nedovoljno uspešnim sa aspekta kvaliteta života, moguće je oprobati tzv. vikend terapiju: primenu potentnog kortikosteroida na nova i prethodno aktivna mesta atopijskog dermatitisa svake subote i nedelje uveče, bez obzira da li je u meñuvremenu bilo recidiva. Ako bi se ispostavilo da facijalni dermatitis zahteva kontinuiranu primenu blagog topikalnog kortikosteroida, mogla bi se razmotriti primena topikalnog takrolimusa, 0,03%, dvaput dnenvo tokom tri nedelje, a zatim jednom dnevno do potpunog povlačenja znakova dermatitisa.

TERAPIJA HIPERLIPIDEMIJA I DISLIPIDEMIJA

Slučaj 1. Devojka, 29 godina, BMI 28, pušač, dolazi u apoteku sa receptima za oralni kontraceptiv. Takoñe se raspituje za neki preparat za sniženje masnoća u krvi, jer su je vrlo iznenadile povišene vrednosti holesterola nañene prilikom uzimanja biohemijske analize krvi: ukupni holesterol 6.1 mmol/l, LDL-C 4.4 mmol/l, HDL-C 1.6 mmol/l. U razgovoru saznajemo da majka pacijentkinje takoñe ima povišene masnoće i hipertenziju. Šta ćete preporučiti ovoj devojci? Predlog rešenja slučaja:

Doći do zaključka da se radi o: a. gojaznoj osobi (idealan BMI 23-25) obim struka 88cm za žene b. genetskoj predispoziciji hiperlipidemije c. oralni kontraceptivi mogu dovesti do povišenja holesterola d. proceniti KV rizik (gojaznost, hiperholesterolemija, oralni kontraceptivi) e. analizirati vrednosti holesterola, značaj povišenog LDL-C i značaj povišenog HDL-C

Saveti su: a. predočiti sve rizike, uključujući i ulogu oralnih kontraceptiva b. savetovati smanjenje TT, prestanak pušenja c. predloziti nefarmakoloske mere 3-6 meseci (pravilnu ishranu i fizičku aktivnost) d. predložiti merenje KP i glikemije i kontrolu lipida posle 3-6 meseci dijete e. predložiti odlazak lekaru ukoliko nije došlo do poboljšanja rezultata!

Kada se preporučuje medikamentna terapija, koji bi bio cilj lečenja i koji lekovi se koriste? Svakoj osobi sa povišenim LDL-C se savetuje provera sekundarnih uzroka hiperlipidemije pre uvoñenja terapije i razmatraju ostali faktori rizika. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Gospodin, star 63 godine, omanji i debeljuškast, dolazi u apoteku da podigne na recept atorvastatin 10 mg. Takoñe podiže na recept svoju hroničnu terapiju (tiazidni diuretik, ACEI, blokator Ca+2 kanala). U razgovoru saznajemo da ima hipertenziju i intoleranciju glukoze koju reguliše dijetom sa smanjenim unosom ugljenih hidrata. Gospodin nije pušač, alkohol uzima povremeno, ne bavi se redovno fizičkom aktivnošću, posao mu je takav, da zahteva dugotrajno sedenje. Pre par godina je operisao kamen u žuči. Iz najnovijeg biohemijskog nalaza, saznajete da mu je lipidni status sledeći: ukupni holesterol 6.1 mmol/l, LDL 4.2 mmol/l, TG 3.1 mmol/l, HDL-C 0.8 mmol/l. Od prijatelja je čuo da za povišene trigliceride ima neki bolji lek od ovog koji treba da podigne na recept. Pita vas za mišljenje. Prokomentarišite slučaj i posavetujte pacijenta.

Predlog rešenja slučaja:

1. Prema Framingham-ovoj skali koliki je 10-godišnji rizik nastanka KVB? 2. Da li u ovom slučaju postoje faktori rizika za nastanak KVB koji nisu obuhvaćeni

Framingham-ovom skalom? 3. Pacijenta pitati da li mu je doktor savetovao nefarmakološke mere pre nego što mu je

prepisao atorvastatin. Ako nije, posavetujte ga Vi. 4. Šta sve može, u konkretnom slučaju, da utiče na povećanje lipida u krvi? 5. Da li na terapiju dislipidemije utiče podatak da je pacijent operisao žučnu kesu? 6. Šta se očekuje od terapije atorvastatinom?

Odgovori:

1. Prema Framingham-ovoj skali, 10-godišnji rizik nastanka KVB je 20%, te je pacijent svakako kandidat za hipolipemijsku terapiju. Atorvastatin je dobra inicijalna terapija, ali se može postaviti pitanje da li je subdoziran. Nakon primene od 1-2 meseca proveriti da li treba povećati dozu atorvastatina (max 80 mg/dan). Pri eventualnoj kombinacija dva hipolipemika, neophodno je kontrolisati enzime jetre pre i nakon otpočinjanja tretmana, zbog opasnosti od miopatije i rabdomiolize. Da bi se izbegla ova neželjena dejstva, statin se obično daje u dozi koja je za 25% manja od maksimalne odobrene, a drugi hipolipemik u punoj, preporučenoj dozi.

2. Postoje, to je intolerancija glukoze (i uopšteno dijabetes melitus, kao jedan od glavnih faktora rizika za razvoj aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti).

3. Ukoliko nije dobio upute od lekara, trebalo bi ga upoznati sa „šifrom zdravlja“. 4. Mogao bi da utiče tiazidni diuretik. 5. Ne utiče u smislu ograničenja primene hipolipemika. Činjenica da pacijent nema

žučnu kesu, može biti korisna ukoliko se eventualno u nekom momentu stvore uslovi (TG = 5,7 mmol/l) za uvoñenje i fibrata u terapiju, čije je jedno od neželjenih dejstava stvaranje žučnih kamenaca. Eventualno uvoñenje nikotinske kiselina ne bi bilo dobro zbog prisutne intolerancije na glukozu.

6. Od terapije atorvastatinom se očekuje da smanji nivoe ukupnog i LDL-C (35-40%), blago poveća nivo HDL-C (5-10%), a kako je koncentracija triglicerida < 4.5 mmol/L, očekuje se i smanjenje njihovog nivoa. Mada se povišeni trigliceridi najbolje regulišu dijetom!

TERAPIJA ISHEMIJSKE BOLESTI SRCA Slučaj 1. Pacijentkinja LR, 78 godina, dolazi na zakazanu kontrolu kod lekara. Nedavno joj je promenjena terapija i kaže da se sada oseća bolje. Jedino se žali da oseća vrtoglavicu i malaksalost, naročito kada naglo ustane. Takoñe je primetila da pomalo kašlje, ali da je to ne ometa u dnevnim aktivnostima. Lična istorija: hipertenzija od 50. godine života, stabilna angina pektoris, dva moždana udara pre 3 godine, periferna vaskularna bolest, povišeni lipidi u krvi. Životne navike: pušač do moždanog udara, ne uzima alkohol, slabije se kreće, sklona gojenju. Porodično opterećenje: otac je bio srčani bolesnik, ali je doživeo duboku starost, sestra umrla sa 62 od srčanog udara.

Fizikalni nalaz: kardiopulmološki kompenzovana, krvni pritisak (111/61 mmHg), puls (55 otkucaja u min), frekvenca disanja (20), izražena abdominalna gojaznost. Biohemijski nalazi: u granicama normale. Promenjena terapija: aspirin 100 mg, kaptopril 3x12.5 mg, nifedipin retard 1x20 mg, pentaeritritiltetranitrat 80 mg 1+1+0, atorvastatin 1x20 mg uveče, pentoksifilin 3x400 mg, bromazepam 3x1.5 mg. Razmatranje slučaja:

1. Koje faktore rizika za razvoj ishemijske bolesti srca ima gospoña LR? 2. Koje nefarmakološke mere biste savetovali pacijentkinji? 3. Koji lekovi su osnova antiishemijske terapije kod gospoñe LR? 4. Da li je predloženi koncept optimalno rešenje za pacijentkinju? 5. Mogu li se tegobe koje pacijentkinja oseća dovesti u vezu sa promenjenom terapijom? 6. Na čemu se zasniva primena statina kod stabilne angine pektoris? 7. Prokomentarisati opravdanost upotrebe pentaeritritiltetranitrata, pentoksifilina i

bromazepama.

Odgovori:

1. Nepromenljivi faktori rizika su godine života i genetska predispozicija, a faktori na koje se može uticati su precipitirajuće bolesti (hipertenzija i dislipidemije) i gojaznost. Promenljivi faktori rizika se primenom farmakoloških i nefarmakoloških mera mogu korigovati.

2. „šifra zdravlja“ 3. Koncept antiishemijske terapije gospoñe LR je kombinacija dugodelujućeg organskog

nitrata (pentaeritritiltetranitrat) i blokatora kalcijumovih kanala (nifedipin retard). 4. Lekovi prvog izbora u terapiji stabilne angine pektoris su β-antagonisti. Meñutim,

pacijentkinja boluje od periferne vaskularne bolesti, gde su β-antagonisti kontraindikovani. Pored toga kod starijih osoba se u antiishemijskoj terapiji prednost daje blokatorima kalcijumovih kanala.

5. Mogu. Kombinacija dugodelujućeg organskog nitrata i dihidropiridina nosi rizik od hipotenzije, a opisani simptomi (vrtoglavica i malaksalost), kao i izmerena vrednost krvnog pritiska ukazuju na to. Mogući uzročnik povremenog kašlja je ACEI (kaptopril). Meñutim, ACEI se preporučuju u IBS kod pacijenata visokog rizika (moždani udar, dugogodišnja hipertenzija) kao što je gospoña LR. Kako kašalj nije onesposobljavajući, ACEI može da ostane u terapiji.

6. Statini su osnova terapije za poboljšanje prognoze, pored antiagregacionih lekova. Pored hipolipemijskog efekta, kojim se usporava napredovanje procesa ateroskleroze, imaju i kardioprotektivni efekt, koji se ogleda u stabilizaciji aterosklerotskog plaka i poboljšanju funkcije endotela. Atorvastatin u dozi od 20 mg je dobar izbor za pacijentkinju jer su joj vrednosti holesterola u granicama normale, a stanje posle moždanog udara stabilno.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Gospodin VP, 59 godina, skupljao je izjutra lišće u bašti kada je osetio gubljenje daha, mučninu i blagu glavobolju. Odlučio je da se odmori, ali su se stezanje i bol u grudima

nastavili. U razmaku od po 5 minuta uzeo je tri tablete sublingvalnog nitroglicerina, ali nije osetio olakšanje, tada je nazvao 94. Objasnio simptome koje ima, kao i da je slične dogañaje imao u više navrata poslednjih mesec dana, često posle buñenja. 6 meseci nije posetio svog kardiologa. Već u kolima hitne pomoći je primio kiseonik i morfin. Odmah po prijemu u koronarnu jedinicu urañen je EKG. Na EKG-u se uočava ST depresija od oko 2 mm i sinusna bradikardija. Lekar je ordinirao da se uradi kompletna krvna slika, insistirajući na kardiospecifičnim enzimima. Inicijalna terapija: aspirin, 325 mg-sažvakan, i.v. infuzija nitroglicerina, i.v. bolus injekcija heparin 5000 IJ, potom 1000 IJ/sat sporom i.v. infuzijom. Lična istorija: ishemijska bolest srca (ugrañen stent pre 14 meseci), hipertenzija, hiperholesterolemija, bubrežna insuficijencija, alergičan na penicilin. Životne navike: voli „dobro“ da pojede, dugogodišnji pasionirani pušač; vikendom popije po 6 krigli piva. Porodično opterećenje: otac umro od „srčanih smetnji“ sa 60 godina, majka umrla od infarkta miokarda sa 62, a brat je imao sračani udar sa 55 i uspešno se oporavlja. Fizikalni nalaz: gojaznost (110 kg), krvni pritisak (116/63), puls (52 otkucaja/min), frekvencija disanja (22), usporen ritam srca i smanjena ejekciona frakcija. Dosadašnja terapija: aspirin 100 mg, metoprolol 2x100 mg i nifedipin retard 2x20 mg. Po potrebi je uzimao nitroglicerin ispod jezika. Biohemijski nalazi: od normalnih vrednosti odstupaju ukupni holesterol (7.6 mmol/L), LDL-C (4.8 mmol/L), a HDL-C (0.9 mmol/L). Nalaz troponina i kreatin-fosfokinaze je negativan. Razmatranje slučaja:

1. Pod kojom suspektnom dijagnozom je primljen pacijent i zašto? 2. Da li je moguće samo na osnovu EKG postaviti preciznu dijagnozu? 3. Da li je dosadašnja terapija u skladu sa smernicama lečenja ishemijske bolesti srca? 4. Očekujete li da će lekar promeniti terapiju VP, po izlasku iz bolnice? 5. Koje nefarmakološke metode je potrebno predložiti VP?

Odgovori:

1. Na osnovu podataka prikupljenih po pozivu, kao i nakon uzete detaljne anamneze, može se postaviti sumnja na akutni koronarni sindrom. Simptomi su se javili u ranim jutarnjim časovima, posle umerene fizičke aktivnosti. Bol nije prestajao ni nakon 3 sublingvalne tablete nitroglicerina. Pored toga pacijent ima ugrañen stent i precipitirajuće bolesti koje ga svrstavaju u grupu visokorizičnih pacijenata.

2. Ne, na osnovu EKG možemo napraviti razliku izmeñu nestabilne angine i NSTEMI sa jedne strane i STEMI sa druge. Kod VP je prisutna ST depresija i simptomi koji upućuju na nestabilnu anginu ili NSTEMI. Odreñivanjem kardiospecifičnih enzima, koji su bili negativni, postavljena je dijagnoza nestabilne angine pektoris.

3. Lekovi prve linije jesu β-antagonisti. Kombinacija sa dihidropiridinima je korisna jer β-antagonisti suprimiraju aktivaciju simpatikusa od strane blokatora kalcijumovih kanala. Izostanak statina u terapiji je neopravdan jer VP spada u visokorizične pacijente (IBS, hipertenzija, ugrañen stent).

4. Kod nestabilne angine se najčešće primenjuje kombinacija β-antagonista sa dugodelujućim nitratima. Nifedipin bi trebalo ukinuti, jer je kontraindikovan kod nestabilne angine pektoris. Trebalo bi obratiti pažnju na dozu metoprolola (β-antagonisti se doziraju uz kontinuiranu kontrolu krvnog pritiska i srčane frekvencije),

a imajući u vidu parametre srčane funkcije koji su izmereni kod pacijenta po prijemu, moguće je da je doza β-antagoniste prekoračena. Obavezno je i uvoñenje statina u terapiju zbog visokog KV rizika koji nosi ovaj pacijent. Nastaviti sa antiagregacionom terapijom.

5. Pre svega prestanak pušenja, smanjenje telesne mase, potom smanjiti broj unetih alkoholnih jedinica i korigovati ishranu.

TERAPIJA BOLA I GLAVOBOLJE Slučaj 1. Pacijentkinja MG, stara 30 godina, javlja se lekaru zbog jake, pulsirajuće glavobolje, koju oseća u desnoj polovini glave. Glavobolja se javila u ranim popodnevnim časovima, i odmah je uzela 800 mg ibuprofena, zamračila sobu i legla u krevet. Meñutim, tokom naredna 2 h, bol nije prestao, štaviše, pojačao se u intenzitetu, nakon čega je zamolila supruga da je odveze lekaru. Uz to, osećala je mučninu. Prilikom uzimanja anamneze, lekar je saznao da pacijentkinja ima slične napade glavobolje sve od menarhe (u 12. godini života), od kada su se javljali 1-2 puta godišnje. Meñutim, u poslednja 2 meseca, imala je 4 napada. Od lekova primenjuje oralne kontraceptive (poslednja 3 meseca). Na dan kada se javila lekaru zbog jake glavobolje, bila je na degustaciji sira, a tom prilikom je konzumirala i crno vino. Pitanja:

1. Od koje vrste glavobolje pati ova pacijentkinja? 2. Koji bi lek trebalo dati pacijentkinji kako bi se oslobodila bola? 3. Šta sve može da utiče na pojavu ovog napada glavobolje? 4. Koje bi nefarmakološke mere mogla preduzeti pacijentkinja? 5. Da li joj je potrebno propisati neke lekove za prevenciju glavobolje i koje?

Odgovori: Na osnovu opisa glavobolje (unilateralni, pulsirajući bol, jakog intenziteta, uz mučninu i fotofobiju), radi se o napadu migrene (bez aure). Pošto se nakon primene ibuprofena u adekvatnoj dozi (800 mg), bol nije smanjio, nego se čak i pojačao u intenzitetu, trebalo bi što pre primeniti lek iz grupe 5-HT1 agonista (npr. sumatriptan). Efekat bi najbrže nastupio ako bi se sumatriptan primenio parenteralno, ali su kod nas registrovani samo preparati za oralnu primenu. U tom slučaju, zbog mučnine koju oseća pacijentkinja, ali i da bi se ubrzao motilitet gastrointestinalnog trakta i tako poboljšala resorpcija sumatriptana, treba joj dati i antiemetik, npr. metoklopramid (10 mg). Kod pacijentkinje je zapaženo povećanje učestalosti napada migrene u poslednja 2 meseca. To koreliše sa početkom korišćenja oralnih kontraceptiva, za koje je poznato da mogu da pogoršaju migrenu. Takoñe, neke vrste hrane i pića mogu delovati kao „okidači“ migrenoznog napada. Tu spadaju i sirevi i crno vino koje je pacijentkinja konzumirala, pa je treba savetovati da ih izbegava, kao i da prekine sa primenom oralnog kontraceptiva, i da primeni druge mere zaštite od začeća. U slučaju da se nakon obustave oralnih kontraceptiva i primene nefarmakoloških mera u vidu izbegavanja specifičnih „okidača“ napada i dalje nastave epizode migrene 2 puta mesečno ili

češće, specijalista neurolog mogao bi da razmotri primenu lekova u profilaktičke svrhe (npr. propranolola). :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Pacijentkinja AP ima 58 godina, žali se na bolove u zglobovima i otok u levom kolenu. Ujutro kada ustane oseća i ukočenost zglobova, koja proñe za sat-dva. Periodično oseća slabljenje i pojačavanje ovih simptoma, a u protekla dva meseca detektuje pogoršanje. Od tada uzima Diklofen 2-3 puta dnevno po 50 mg i kaže da se nakon uzimanja leka bolovi smanjuju. Od nedavno oseća i bolove u želucu, a pre nekoliko dana primetila je crno obojenu stolicu. Pitanja:

1. Koji je najverovatniji uzrok bola kod ove pacijentkinje? 2. Da li je analgetik primenjivan pravilno? 3. Na šta može da ukaže nelagoda u želucu i crno obojena stolica? 4. Kakve mere bi trebalo preduzeti da bi se smanjila progresija bolesti i optimizirala

terapija bola? Odovori: Na osnovu simptoma - bolova u zglobovima i jutarnje ukočenosti, kao i otoka u kolenu, pacijentkinja najverovatnije ima reumatoidni artritis. Diklofenak je primenjivan pravilno, u preporučenoj dozi (100-150 mg/dan), i, po navodima pacijenta, sa zadovoljavajućim terapijskim učinkom. Bol u želucu može da ukaže na postojanje oštećenja sluznice želuca, kao neželjenog dejstva diklofenaka. Crno obojena stolica ukazuje na krvavljenje u gastrointestinalnom traktu, najverovatnije u želucu, pod dejstvom diklofenaka. Zbog toga bi trebalo promeniti analgetik. Ukoliko pacijentkinja nema povećan kardiovaskularni rizik, trebalo bi ordinirati COX-2 selektivni NSAIL (npr. celekoksib, početno 1 kapsula od 200 mg dnevno). U suprotnom, može se pokušati sa paracetamolom. Da bi se ubrzalo zaceljivanje oštećene sluzokože želuca, treba primeniti inhibitor protonske pumpe/H2 antagonist. Ako primena COX-2 selektivnog NSAIL ili paracetamola nije moguća ili ne daje zadovoljavajuću analgeziju, može se nastaviti sa diklofenakom, ali uz primenu odgovarajuće antiulkusne terapije (prevashodno inhibitora protonske pumpe). Zbog utvrñivanja tačne dijagnoze i eventualne primene lekova koji mogu da smanje progresiju reumatoidnog artritisa, pacijentkinja bi trebalo da poseti specijalistu reumatologa.

TERAPIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE Slučaj 1. Gospodin BT, star 68 godina, dolazi na pregled kod lekara. Izmeren mu je KP od 170/105 mm Hg, i puls 80 o/min. Ima oslabljenu funkciju bubrega (klirens kreatinina je 1,2 mg/dl) i povišene vrednosti ukupnog holesterola (6 mmol/l). Takoñe boluje od astme i po potrebi koristi pumpicu sa salbutamolom.

U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja:

1. Definisati stepen hipertenzije kod ovog pacijenta i navesti komorbiditet(e)? 2. Koji su ostali faktori rizika za kardiovaskularne bolesti? Okvirno proceniti koliki

je ukupni KV rizik. 3. Koje bi nefarmakološke mere trebalo preduzeti kod ovog pacijenta? 4. Da li je potrebno uvesti antihipertenziv(e) i koje?

Odgovor: Pacijent ima hipertenziju II stepena, oslabljenu bubrežnu funkciju i astmu. Od faktora rizika za KVB prisutan je povišen holesterol. Njegov ukupni KV rizik može se proceniti kao veliki. Nefarmakološke mere koje bi trebalo preduzeti podrazumevaju primenu odgovorajuće dijete za snižavanje holesterola u krvi, restrikciju unosa soli i umerenu fizičku aktivnost (npr. redovne šetnje). Antihipertenzive treba odmah uvesti – zbog oslabljene bubrežne funkcije u prednosti je ACE inhibitor (zbog astme, kontraindikovani su β blokatori). Nakon nekoliko dana od otpočinjanja terapije, moguće je uvesti i diuretik Henleove petlje, u odgovarajućem režimu doziranja. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. Gospoña AS, stara 66 godina, dolazi na pregled kod lekara. Ima KP 159/95 mm Hg, i puls 80 o/min. Biohemijska analiza krvi pokazala je LDL-C = 6 mmol/l i HDL-C = 1,2 mmol/l. Pre 10 godina dijagnostikovana joj je angina pektoris, a pre 5 godina imala je infarkt miokarda. Primenjuje svakodnevno β-blokator, nifedipin sa produženim oslobañanjem i atorvastatin od 10 mg. Kaže da redovno pije ove lekove. Pitanja:

1. Da li preduzete terapijske mere u adekvatnoj meri snižavaju KP i kontrolišu lipidni profil pacijentkinje?

2. Šta bi se moglo preduzeti u cilju postizanja boljih terapijskih rezultata? 3. Okvirno proceniti koliki je ukupni KV rizik kod ove pacijentkinje.

Odgovor: Terapijske mere očigledno nisu dovoljno efikasne – pacijentkinja i dalje ima (blagu) hipertenziju i povišene vrednosti LDL-C. Kako boluje od angine pektoris i već je preležala je infarkt miokarda, uz neregulisanu hipertenziju i povišen holesterol, kod nje postoji veliki rizik od ponovnog kardiovaskularnog dogañaja. Zbog preležanog infarkta miokarda, prema važećim Evropskim preporukama, KP bi trebalo sniziti do vrednosti vrednosti <130/80 mmHg. Od nefarmakoloških mera pacijentkinja bi trebala da primenjuje dijetu sa niskim sadržajem masti i holesterola, da smanji unos soli i uvede adekvatnu fizičku aktivnost (u dogovoru sa lekarom – koja odgovara njenom zdravstvenom stanju). Prepisani antihipertenzivi se preporučuju u terapiji hipertenzije u pacijenata sa anginom pektoris sa preležanim infarktom miokarda, ali očigledno, ne postižu zadovoljavajuću efikasnost. Razlog tome mogu biti premale primenjene doze ili neodgovarajuća komplijansa, koju, meñutim, pacijentkinja poriče. Ako uzmemo da su primenjene adekvatne terapijske doze, radi poboljšanja efiksanosti

terapije mogao bi se dodati 3. lek, npr. neki ACE inhibitor. Tiazidni diuretik se ne bi mogao preporučiti, zbog potencijalnog uticaja na lipidni profil pacijentkinje. Što se tiče povišenih vrednosti LDL-C, moguće je povećati dozu atorvastatina na 20 mg. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3. Gospoñi RM, staroj 45 godina, prilikom dve uzastopne posete lekaru izmerene su vrednosti KP 159/97 i 155/95 mm Hg. Pre nekoliko godina takoñe je imala povišen KP, kada joj je lekar savetovao promene navika u ishrani i redovno vežbanje, što se ona trudila da primeni, ali nije otišla na kontrolni pregled. Na nedavno urañenoj biohemijskoj analizi, izmerena je glukoza u krvi 5,7 mmol/l, nakon noćnog gladovanja. Visoka je 165 cm, a teška 75 kg, ima obim struka 89 cm, puši kutiju cigareta dnevno, a konzumira 1-2 alkoholna pića nedeljno. Kako je zbog bolova u kolenu prestala sa rekreativnim trčanjem, od skora upražnjava umereni aerobik, 2 puta nedeljno. Od lekova primenjuje oralni kontraceptiv (sa visokom dozom estrogena), ibuprofen od 400 mg po potrebi zbog bolova u kolenu i povremeno biljni laksans zbog zatvora. U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja:

1. Prema važećoj Evropskoj klasifikaciji, koji je stepen hipertenzije kod ove pacijentkinje?

2. Koji su ostali faktori rizika za kardiovaskularne bolesti? Okvirno proceniti koliki je njen ukupni KV rizik.

3. Da li lekovi koje pacijentkinja uzima mogu uticati na hipertenziju? 4. Koje bi nefarmakološke mere trebalo preduzeti kod ove pacijentkinje? 5. Da li je potrebno uvesti neki antihipertenziv i koji?

Odgovor: Pacijentkinja ima hipertenziju I stepena, koja je nelečena nekoliko godina. Od faktora rizika prisutni su još pušenje, povećan nivo glukoze u krvi i abdominalna gojaznost tj. metabolički sindrom1 (BMI= 75/(1,65)2= 27,5 kg/m2, obim struka >88 cm, hipertenzija i povišena glukoza našte). Kod nje postoji umereni KV rizik. Kao mogući uzrok hipertenzije kod ove pacijentkinje može biti primena oralnih kontraceptiva. Manje je verovatan uticaj ibuprofena, jer ga pacijentkinja samo povremeno koristi. Savetovati obustavu oralnih kontraceptiva i primenu drugih metoda kontracepcije. Osim toga oralna kontraceptiva se preporučije ženama ne starijim od 35 godina. Nefarmakološke mere koje bi trebalo preduzeti podrazumevaju: redukciju telesne mase primenom odgovorajuće restrikcione dijete, prestanak pušenja, restrikciju unosa soli i povećanje fizičke aktivnosti. Potrebno je uvesti antihipertenziv, a zbog metaboličkog sindroma, u prednosti je predstavnik ACE inhibitora. Tiazidni diuretik ili β blokator se ne bi mogli preporučiti, zbog potencijalnih neželjenih efekata na regulaciju glukoze. Dalji razvoj slučaja: Pacijentkinja nakon 3 meseca ima KP 130/70 mm Hg. Oslabila je 6 kg i oseća se mnogo bolje. Prestala je da puši pre mesec i po dana, ali i dalje kašlje, čak intenzivnije, a kašalj je posebno izražen noću i remeti joj san. Pita za neki lek protiv kašlja.

Pitanja:

1. Da li su preduzete terapijske mere bile efikasne? 2. Šta bi se moglo savetovati sada u pogledu primene nefarmakoloških i

farmakoloških mera? 3. Da li joj treba dati antitusik, i ako treba, koji?

Odgovor: Kako su vrednosti KP sada normalizovane, može se smatrati da su preduzete mere u lečenju hipertenzije bile efikasne. Savetovati dalju primenu istih nefarmakoloških mera, a zbog kašlja koji može biti posledica primene ACEI, ovaj lek se može zameniti nekim antagonistom receptora za angiotenzin. Davanje antitusika ovoj pacijentkinji bilo bi neopravdano. Ako i nakon zamene terapije kašalj ostane, pacijentkinja bi trebalo da poseti lekara.

TERAPIJA SRČANIH ARITMIJA

Slučaj 1.

Gospodin P.U. star 61 godinu primljen je u Hitnu službu Gradske bolnice jer je kolabirao u kući, a pošto je došao k svesti, žalio se na palpitacije, otežano disanje i vrtoglavicu. Palpitacije i vrtoglavicu oseća već 5 poslednjih dana, a gubitak daha je počeo da oseća poslednjih 24 sata. Slične simptome je osetio pre 2 meseca, ali nije zatražio medicinsku pomoć jer su se simptomi brzo povukli. Pacijent ima hipertenziju već 5 poslednjih godina, bez znakova kardiovaskularnog oboljenja, puši 20 cigareta/dan i uzima 20 jedinica alkohola/nedeljno (1 alkoholna jedinica – 100 ml vina ili 25 ml alkoholnog pića). Odreñena mu je terapija za hipertenziju - lizinopril 20 mg/dan, ali terapiju nije redovno uzimao. Pri pregledu mu je krvni pritisak bio 100/70 mm Hg; frekvenca srčanog rada 175 udara/minutu, broj udisaja je 25/min. Dijagnoza – atrijalna fibrilacija (AF). Pitanja:

1. Šta bi moglo da izazove AF u datom slučaju? 2. Koje su 2 mogućnosti lečenja AF-e? 3. Koji se lekovi preporučuju za kontrolu brzine rada srca? 4. Tokom terapije odgovarajućim lekovima koje parametre treba kontrolisati? 5. Da li će se pribeći prevenciji tromboembolije i zašto? 6. Koju terapiju protiv embolizacije primeniti? 7. Na koje neželjene efekte treba skrenuti pažnju pacijentu prilikom primene β

blokatora? 8. Na koje neželjene efekte treba skrenuti pažnju pacijentu prilikom primene varfarina ili

aspirina? Odgovori:

1. Hipertenzija bi mogla da bude uzrok nastanka AF-e. 2. Jedna mogućnost je kontrola brzine rada ventrikula AV blokadom, a druga

uspostavljanje sinusnog ritma. U ovom slučaju ćemo ići na kontrolu brzine rada ventrikula AV blokadom, jer se radi o starijem pacijentu.

3. Blokatori Ca+2 kanala ili β blokatori se preporučuju u ovom slučaju, kao lekovi prve linije za lečenje AF-e, jer se radi o pacijentu sa očuvanom funkcijom miokarda.

4. Prilikom primene blokatora Ca+2 kanala ili β blokatora, treba kontrolisati krvni pritisak i brzinu srčanog rada.

5. Obavezno zaštititi pacijenta od tromboembolijskih komplikacija zbog faktora rizika za moždani udar (hipertenzija i pušenje), kao i činjenice da bolest možda postoji od pre 2 meseca kada je pacijent osetio prve simptome.

6. Varfarin ili aspirin (prema CHADS score-u). 7. Umor i vrtoglavica, zbog čega ne treba prestati sa primenom leka. 8. Varfarin – iskrvavljenje, te otuda kontrola INR, a aspirin GIT poremećaji, primeniti

aspirin ujutru posle doručka. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2. Muškarac srednjih godina, koji je imao manji infarkt pre nekoliko godina, žali se na smetnje pri disanju, palpitacije i bol u grudima. Kada je izašao iz bolnice nakon preležanog infarkta miokarda prepisana mu je terapija: aspirin, klopidogrel, metoprolol, fosinopril, atorvastatin. U početku je uredno pio lekove, ali posle godinu dana kada mu je doktor rekao da može da nastavi sa prepisanom terapijom ali bez klopidogrela, uzimao je lekove kad se seti, i kad oseti blaže simptome. Na EKG-u se zapaža ventrikularna tahikardija (VT) sa širokim izmenjenim QRS kompleksima. Ne postoje znaci infarktnog stanja. Krvni pritisak: 140/90 mmHg; frekvenca srčanog rada je 160 udara/minutu. Pitanja:

1. Šta bi u datom slučaju mogao biti uzrok VT-e? 2. Da li je u ovom slučaju rizik od nastanka trnutne srčane smrti veliki? 3. Šta će se preduzeti u akutnom tretmanu? 4. Pokazalo se meñutim, da pacijent ne odgovara na datu terapiju. Šta preduzeti? 5. Kakav savet treba dati pacijentu?

Odgovori:

1. Uzrok VT-e bi mogao biti preležani infarkt miokarda. 2. Da, veliki je rizik od nastanka srčane smrti zbog ishemijske bolesti koju pacijent ima. 3. S obzirom na relativno stabilno hemodinamsko stanje, preduzeće se medikamentna

terapija nekim od lekova iz I ili III grupe, npr.: lidokainom ili amjodaronom. 4. Treba primeniti električnu kardioverziju sinhronim DC šokom. 5. Pacijentu treba reći da redovno uzima prepisanu antiishemijsku terapiju i da

primenjuje principe “zdravog načina života“. Objasniti mu šta to podrazumeva.

TERAPIJA SRČANE INSUFICIJENCIJE

Slučaj 1. AJ ima 58 godina. Posle duže pauze javlja se svom lekaru opšte prakse jer je primetio promene u zdravstvenom stanju (gubljenje daha, zamor i neobjašnjivo dobijanje na težini/8 kg). Nekoliko meseci pre toga je osetio prve simptome, dok se penjao stepeništem na 3. sprat.

Borio se za vazduh sve dok nije legao da se odmori. No, rasterećenje je bilo privremeno. Narednih dana pored dispneje, beleži i paroksizomalnu noćnu dispneju (spava u sedećem položaju), nokturiju, produktivni kašalj, oticanja članaka. Lična istorija: hipertenzija (10 god.), osteoartritis (7 god.), depresija (5 god.) Životne navike: jede malo, alkohol ne konzumira, bavi se vajarstvom. Porodično opterećenje: dijabetes (otac i sestra). Klini čki pregled: telesna masa (78 kg), krvni pritisak (160/100), puls (90 otkucaja/min), frekvencija disanja (28 respiracija/min) sa karakterističnom krepitacijom. Prisutni edemi na člancima nogu (3+) i u sakralnom predelu. Vene na vratu otekle. Na EKG-u se uočavaju poremećaji ritma i strukturnog oštećenja srca. Na rentgenu se može zabeležiti uvećanje srca i jetre; bilateralna plućna kongestija. Ehokardiogram je izmerio EF od 35%. Dosadašnja terapija: hidrohlortiazid (1x25 mg/dan), ibuprofen (1x600 mg/dan) i citalopram (1x20 mg). Biohemijski nalazi: od normalnih vrednosti odstupaju nivoi ureje (↑), kreatinina (↑), BNP-a (↑). Pitanja:

1. Koje simptome, znake i biohemijske abnormalnosti pacijent AJ ima, a ukaziju na SI? 2. Kojoj klasi (prema NYHA klasifikaciji) pripada pacijent AJ? 3. Navesti moguće uzročnike SI? 4. Koji bi bili ciljevi terapije kod ovog pacijenta? 5. Da li je potrebno menjati dosadašnju terapiju i kako? 6. Koje nefarmakološke mere bi trebalo predočiti pacijentu AJ?

Odgovori:

1. Pacijent AJ ima karakteristične simptome (zamor, dispneju, paroksizomalnu noćnu dispneju, nokturiju, produktivni kašalj, edeme) i znake (otežano disanje, nabrekle vene na vratu, uvećanje jetre i srca, ubrazani puls, zauzimanje prinudnog položaja u postelji, periferni edemi) za SI. Od normalnog biohemijskog nalaza odstupaju nivoi ureje, kreatinina i BNP.

2. U trenutku prijema pacijent se nalazio u NYHA klasi III (prijavljuje da uobičajene aktivnosti/spavanje izazivaju simptome).

3. Loše kontrolisana hipertenzija, godine života, primena NSAIL-a (pretpostavka da uzima NSAIL stalno zbog osteoartritisa).

4. Lečiti zadržavanje tečnosti (ovim će se povući simptomi poput kratkog daha, dispneje, noćne dispneje); usporiti napredovanje bolesti; smanjiti broj hospitalizacija i smrtnost.

5. Potrebno je menjati terapiju, jer je pacijentu dijagnostikovana SI, koju valja lečiti shodno preporukama. Svakom pacijentu se pristupa individualno procenom težine simptoma (ometajući), etiologije (hipertenzija) i akutnosti (hronični oblik). Pored toga, lekovi koje pacijent pije (ibuprofen) mogu da interferiraju. Smernice kažu da je kod hronične SI najpre potrebno kontrolisati zadržavanje tečnosti. Hidrohlortiazid koji pacijent prima (u tretmanu hipertenzije) je slab, nedovoljno efikasan diuretik, u ovako uznapredovaloj formi SI. Zato se daje furosemid, inicijalno oralno ili i.v. 20-40 mg/dan; titrirati do euvolemijskog stanja (max. 160 mg/dan). Diuretik je simptomatska terapija. Za usporavanje progresije bolesti, ali i za dalje lečenje simptoma u terapiju je potrebno uvesti ACEI, npr. kaptopril u dozi do 12.5 mg uveče; titrirati do doze održavanja (max. 100 mg/dan). Može se dati istovremeno sa diuretikom. ACEI i diuretik deluju sinergistički; diuretik izaziva hipokalijemiju, ACEI se suprotstavlja

tom efektu; diuretik vremenom aktivira RAAS, čemu se opire ACEI. Shodno preporukama za lečenje pacijenata sa SI u stadijumu C, u terapiju je potrebno uvesti po uspostavljanju euvolemije β-antagonistu (npr. metoprolol, 12.5 mg inicijalno). U daljem toku terapije bi trebalo razmotriti uvoñenje spironolaktona i digitalisa. Što se tiče NSAIL-a, koji usled dugotrajne primene mogu da dovode do zadržavanja Na+ i vode, a može doći i do nepoželjne interakcije sa istovremeno primenjenim ACEI, te ih zameniti sa paracetamolom.

6. Da kontroliše unos soli i tečnosti, umerena fizička aktivnost. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2. GP ima 67 godina. Primljen je na urgentno odeljenje u vrlo lošem stanju (boreći se za dah, izrazito iscrpljen, bled i otečen). Uspeo je da objasni lekaru da je pre četiri dana udao ćerku. Opterećen svadbom zaboravio je na uputstva lekara, nije uzimao redovno terapiju (naročito je izbegavao diuretik) i nazdravljivao je sa svim gostima (domaćom rakijom). No, i pre svadbe njegovo zdravstveno stanje je bivalo sve gore, osećao bi se umornim i pri najmanjem naporu. Lična istorija: hipertenzija od 50. godine, IM pre 3 godine, hiperholesterolemija i od pre 16 meseci dijagnostikovana SI, NYHA klase III. Životne navike: pušač do pre par godina, umereno konzumira alkohol, vodi pasivan život. Porodično opterećenje: nema u porodici kardiovaskularnih pacijenata. Klini čki pregled: gojaznost (98 kg po prijemu, a uobičajena težina je oko 92), krvni pritisak (156/96), puls (102 otkucaja/min), frekvencija disanja (22 respiracije/min) i plućni šumovi obostrano. Abdomen tvrd na dodir. Povećan je pritisak jugularnih vena i prisutni su edemi na člancima nogu (3+). Na EKG-u se uočava izrazito oštećenje strukture srca, a na rentgenu kardiomegalija i plućna kongestija. EF= 20%. Dosadašnja terapija: aspirin, 1x100 mg; enalapril, 1x20 mg; furosemid, 1x40 mg na drugi dan i karvedilol, 1x6.25 mg. Biohemijski nalazi: nije rañena laboratorijska analiza u skorije vreme. Pitanja:

1. Koje su primarne terapijske mere koje bi trebalo preduzeti? 2. Koji su mogući uzročnici dekompenzacije pacijenta? 3. Šta ukazuje da pacijent ima SI NYHA klase III? 4. Koje biohemijske parametre je potrebno uraditi tokom hospitalizacije? 5. Sa kojom otpusnom terapijom očekujete da će pacijent biti poslat na kućno lečenje?

Odgovori:

1. Najpre je potrebno stabilizovati pacijenta, koji je u stanju dekompenzacije, davanjem jakog diuretika (furosemida; 2x40 mg). Očekuje se da će se simptomi poput kratkog daha i dispneje povući. Ukoliko nije uzeo nitroglicerin prethodno, potrebno je dati organski nitrat koji će smanjiti prethodno opterećenje i krvni pritisak. Po potrebi uvesti i digoksin. Kada se pacijent stabilizuje, nastavlja se sa hroničnom terapijom.

2. Neuzimanje terapije od strane pacijenta, nedovoljno dobro lečena hipertenzija, ali i SI, jer pacijent ima SI NYHA III, pa je možda i ranije bilo potrebno dodati digoksin.

3. Bolesnik ima značajno ograničenje fizičke aktivnosti, oseća se dobro u mirovanju, ali male uobičajene aktivnosti dovode do simptoma. „Osećao bi se umornim i pri najmanjem naporu”.

4. Potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku i elektrolitni status, serumski kreatinin i ureju, troponin i kreatin-fosfokinaza i BNP, kao prognostički marker.

5. Kombinacija ACEI i β-antagoniste je u skladu sa smernicama postinfarktne zaštite i smernica za lečenje SI. Kako je SI u uznapredovaloj formi (skorašnja dekompenzacija), na pomenutu terapiju (ACEI i β-antagonist) bi trebalo dodati spironolakton, inicijalno 12.5 mg/dan, potom povećavati do doze održavanja. Očekuje se da uspori remodelovanje i fibrozu srca. Pre uvoñenja spironolaktona i nakon toga je potrebno kontrolisati kalijemiju, jer se može očekivati hiperkalijemija usled istovremene primene ACEI i spironolaktona. Kako je EF srca jako mala, a pacijent ima simptome i pri najmanjem naporu, trebalo bi razmotriti uvoñenje digoksina (0.125 mg/dan). Dozu diuretika bi trebalo povećati, a u slučaju perzistentnih simptoma kongestije dodati i tiazidni diuretik (zbog sinergizma). Pacijent u anamnezi ima hiperholesterolemiju, kao i visok kardiovaskularni rizik, te je neophodno uvesti statin.

TERAPIJA POREMEĆAJA KOAGULACIJE KRVI I ANEMIJA Slučaj 1 Gospoña LjT, 68 godina, došla je kod lekara sa tegobama u desnoj nozi. Žali se na bol i otok u listu, zbog kojih otežano hoda. Tegobe su se javile pre nedelju dana, neposredno nakon što je doputovala avionom iz Kine. Pacijentkinja ukazuje da preko 20 godina ima vidljive proširene vene na obe noge, ali da nikada zbog toga nije potražila savet lekara. Pregledom je ustanovljeno postojanje čvora u listu desne noge i cijanotične kože u predelu skočnog zgloba. Izmeren je krvni pritisak (137/84 mm Hg) i puls 70 o/min. Pacijentkinja negira bilo kakve probleme sa disanjem i njeno opšte stanje je dobro. U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja:

1. Na osnovu opisanih simptoma, koja je verovatna dijagnoza kod pacijentkinje? 2. Koji su faktori rizika za nastanak ove bolesti prisutni kod pacijentkinje? 3. U slučaju potvrñene dijagnoze, koju terapiju bi trebalo ordinirati i koliko dugo?

Odgovor: Bol, otok, cijanoza, opipljiv čvor i otežano hodanje mogli bi da ukažu na postojanje duboke venske tromboze (DVT) u desnoj nozi. Odsustvo problema sa disanjem i normalni kardiovaskularni parametri ukazuju da najverovatnije nije prisutna embolija pluća, koja je česta komplikacija DVT. Faktori rizika za nastanak DVT kod ove pacijentkinje su proširene vene i nedavno dugo putovanje, tj. dugo sedenje u avionu. U slučaju potvrñene dijagnoze (snimanjem vena), potrebno je uvesti antikoagulantnu terapiju. Obično se istovremeno započinje primena nekog predstavnika LMWH (npr. enoksaparin 100 ij/kg sc na 12h) i varfarina (5 mg po prvi dan, a doza održavanja se podešava prema postignutom efektu). Početni antikoagulantni efekat ostvaruje LMWH i potrebno ga je davati najmanje 5 dana. Dejstvo varfarina je odloženo nekoliko dana, jer je potrebno da se razgrade postojeći faktori koagulacije. Potrebno je vršiti monitoring odreñivanjem internacionalnog normalizovanog odnosa (INR), i to svaki ili svaki drugi dan tokom istovremene primene LMWH i varfarina, kao i nakon obustavljanja LMWH, da bi se ustanovila adekvatna doza održavanja varfarina (da obezbedi INR 2,5). Kako se DVT kod ove pacijentkinje javila prvi put, pod dejstvom

prolaznog (reverzibilnog) faktora rizika i protekla bez komplikacija, oralna antikoagulantna terapija može se obustaviti kroz 3 meseca. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2 Devojka MO, 25 godina, striktni vegetarijanac, javlja se lekaru, zbog toga što se u poslednje vreme oseća veoma umorno, ima poteškoća prilikom koncentracije i preko celog dana je pospana. Povremeno ima i glavobolje. Lekar primećuje bledilo kože lica. Na pitanje da li je u poslednje vreme imala drugih zdravstvenih problema, pacijentkinja se požalila da su poslednje 3 menstruacije bile veoma obilne, ali da nije posetila ginekologa. Na osnovu analize krvi, detektuje se smanjena koncentracija hemoglobina (105 g/l) i smanjene vrednosti parametara koji odražavaju nivo gvožña u organizmu: gvožñe u serumu 5 µmol/l (normalno je 7,0-28 µmol/l), ukupni kapacitet vezivanja gvožña (TIBC) 80 µmol/l (normalno je 44,8-75,1 µmol/l), zasićenost transferina 10% (normalno je 25-50%), feritin 5,8 µg/l (normalno je 8-252 µg/l). U analizi slučaja odgovoriti na sledeća pitanja:

1. Na osnovu rezultata laboratorijskih analiza i simptoma na koje se žali pacijentkinja, koja dijagnoza se može postaviti?

2. Šta je moglo da dovede do deficijencije gvožña? (S tim u vezi, kakav savet treba dati pacijentkinji?)

3. Koji lek bi trebalo dati i koliko dugo? 4. Na šta bi trebalo pacijentkinji skrenuti pažnju prilikom korišćenja preparata

gvožña? 5. Koji su najčešći neželjeni efekti preparata gvožña?

Odgovor: Smanjena koncentracija hemoglobina i niske vrednosti parametara gvožña ukazuju na anemiju usled nedostatka gvožña (sideropeničnu anemiju). Pospanost, umor, poteškoće u koncentraciji, česte glavobolje, kao i bledilo kože kod ove devojke su uobičajeni simptomi i znaci anemije. Do deficijencije gvožña u ovom slučaju mogao je da dovede povećan gubitak krvi zbog obilnih menstruacija. Takoñe, zbog vegetarijanske ishrane, unos gvožña može biti nedovoljan (jer ne konzumira crvena mesa kao namirnice najbogatije gvožñem, iz kojih se gvožñe i najbolje iskorištava jer je vezano za hem). Resorpciju gvožña iz namirnica biljnog porekla dodatno mogu smanjiti fosfati. Pacijantkinju o tome treba informisati i savetovati je da razmotri promenu načina ishrane. Pored toga treba je savetovati i da zbog pojačanih menstruacija poseti ginekologa. Anemija usled nedostatka gvožña leči se davanjem preparata gvožña sve dok se ne normalizuju parametri anemije i deficita gvožña, i nakon toga nastaviti još 3 meseca kako bi se popunili depoi gvožña u organizmu. Po efikasnosti apsorpcije gvožña, u prednosti su soli dvovalentnog gvožña, npr. može se ordinirati fero fumarat (Heferol) ili fero sulfat (Ferro gradumet), u odgovarajućoj dozi. Kod oralnih preparata gvožña, najčešća neželjena dejstva su GIT smetnje (bolovi u stomaku, dijareja ili opstipacija) i mogu biti razlog smanjene komplijanse ili čak obustave terapije. U slučaju nepodnošljivosti, treba da se pokuša sa drugim oralnim preparatom (preparatima) gvožña i samo usled izrazite nepodnošljivosti

oralnih preparata može se dati parenteralno. Prilikom korišćenja oralnih preparata gvožña, crno obojena stolica je uobičajena pojava, na šta pacijentkinji treba skrenuti pažnju.

DIJABETES MELITUS Slučaj 1 Pacijent V.J. oženjen, 67 godina, radnik na parkingu, žali se na povremeno zamućenje vida tokom prethodne 3 nedelje, kao i na jak zamor i nedostatak energije, što mu ograničava dnevne aktivnosti. Pre nedelju dana počeo da koristi multivitamine, ali nije primetio nikakvo poboljšanje. Lična anamneza: Hipertenzija od pre 7 godina Hiperlipidemija od pre 5 godina Porodična anamneza: Otac i deda imali dijabetes; otac umro u 62. godini od moždanog udara; majka umrla od raka dojke u 49. godini; dva mlaña brata živa i bez oboljenja Životne navike: Nepušač. Ne pije alkohol. Retko vežba i priznaje da pokušava dijetom da smrša, ali sa malim uspehom. Terapija: Propranolol 80 mg p.o. 1x dnevno Multivitamin tbl. 1x dnevno Anamneza po sistemima: Povremeno polidipsija, polifagija, zamor, slabost, zamućenje vida. Negira bol u grudima, dispneju, tahikardiju, vrtoglavicu, utrnulost ekstremiteta, grč u nogama. Fizikalni nalaz: Krvni pritisak 149/96 mmHg Puls 80 Frekvenca disanja 18 Temperatura 37.2°C Težina 111,5 kg Visina 165 cm BMI 41 kg/m2

Suva koža Laboratorija: Glukoza (nezavisno od obroka) 14,4 mmol/l Ukupni holesterol: 7,1 mmol/l Urin: nema ketona, proteina, mikroalbuminurije

Procena: Povećana glikemija, verovatna dijagnoza dijabetes melitusa tipa 2. Za potvrdu dijagnoze odrediti nivo glikemije natašte i proveriti HbA1c. Povećan ukupni holesterol. Odrediti lipidni profil za procenu LDL, HDL i triglicerida. Hipertenzija. Gojaznost. Posle 3 dana pacijent se vraća lekaru sa novim laboratorijskim nalazima: glikemija natašte 9,83 mmol/l, HbA1c 9,1%; ukupni holesterol 7,0 mmol/l, HDL 0,75 mmol/l, LDL 4,58 mmol/l, trigliceridi 3,4 mmol/l. Identifikacija problema:

- koji faktori rizika su prisutni kod pacijenta - koje informacije (znaci, simptomi, laboratorijske vrednosti) podržavaju dijagnozu

dijabetesa tipa 2 - koje informacije ukazuju na insulinsku rezistenciju - da li je terapija adekvatna

Terapija - nefarmakološka terapija - koje su mogućnosti farmakološke terapije i šta bi moglo da utiče na izbor lekova

Procena efikasnosti

- koje parametre treba pratiti za procenu efikasnosti kontrole glikemije i detekciju eventualnih neželjenih efekata

Edukacija pacijenta

- koje informacije treba dati pacijentu o bolesti i terapiji kako bi obezbedili njegovo prihvatanje terapije i pridržavanje, uspešnost terapije i minimizirali neželjene efekte

- obučiti pacijenta na koji način i koliko puta dnevno da vrši samokontrolu glikemije Analiza slučaja Inicijalna terapija pacijenata sa dijabetesom treba da bude odabrana na osnovu nekoliko faktora uključujući dijetetski režim, fizičku aktivnost, nivo HbA1c, telesne težine i pratećih oboljenja. Zbog visokih vrednosti glikemije i HbA1c, prisutnih simptoma hiperglikemije, razmotriti uvoñenje terapije oralnim antihiperglikemicima odmah po dijagnozi zajedno sa preporukama o načinu ishrane i fizičkoj aktivnosti. Lek izbora – metformin. Provera parametara za 2-3 meseca i titracija doze leka. Ako se ni većom dozom metformina ne postižu ciljne vrednosti, uvesti drugi lek. Submaksimalne doze dva leka mogu postići bolju kontrolu uz manje neželjenih efekata, nego terapija maksimalnim dozama jednog leka. Kada se postigne zadovoljavajuća kontrola glikemije vrednosti HbA1c kontrolisati na 6 meseci. Kod ovog pacijenta je potrebna i bolja kontrola krvnog pritiska. Propranolol, neselektivni β blokator, nije lek izbora, može maskirati znake hipoglikemije. Raymotriti uvoñenje ACEI. Zbog prisustva kardiovaskularnih rizika, starosti, porodičnog opterećenja, razmotriti uvoñenje statina za korekciju lipidnog statusa. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2 Pacijentkinja J.S. 62 godine, udata, 4 dece. U poslednje dve trudnoće dijagnostikovan je gestacijski dijabetes (pre 20 godina). Od tada nije mogla da izgubi svu težinu dobijenu u trudnoći, već je i povećala. Primetila je porast apetita i žeñi, povezan sa poliurijom i nokturijom, što je otprilike počelo pre 5 godina. Nije išla kod lekara, ali kada je počela naglo da gubi u težini, pre dva meseca je otišla na pregled i nañeno je glikemije natašte 15,6 mmol/l i HbA1c 10,2%. Lekar je propisao glibenklamid. Nije pratila glikemiju kod kuće. Od započinjanja terapije povećala je težinu za 2 kg. Negira upotrebu duvana i alkohola. Slabo fizički aktivna zbog gojaznosti BMI 42,4kg/m2, krvni pritisak 134/82 mmHg. Majka imala srčani udar u 72. godini. Otac umro u 61. godini - nepoznat uzrok. U porodici nema obolelih od dijabetesa. Hipertenzija, hiperlipidemija (na dijeti). Laboratorija: glikemija natašte 13.4 mmol/l, HbA1c 10%, mikroalbuminuruja Terapija: furosemid 1x dnevno, nifedipin 1x dnevno, glibenklamid 1x dnevno Analiza slučaja Derivati sulfonilureje, kao neželjeni efekat, mogu dovesti do povećanja telesne težine, što se i desilo kod pacijentkinje J.S. Preporučuju se kod osoba sa normalnom ili skoro normalnom težinom posle nefarmakološke terapije ili posle metformina. Kod gojaznih osoba, lek izbora je metformin, može dovesti do gubitka telesne težine i ima pozitivne efekte na lipidni profil. Medjutim, prisustvo mikroalbuminurije nagoveštava oprez za uvoñenje metformina, kod bubrežne insuficijencije moguć razvoj laktične acidoze. Ako je korist veća od rizika, uvesti lek i pratiti parametre bubrežne funkcije. Za kontrolu krvnog pritiska kod osoba sa dijabetesom predlaže se upotreba ACE inhibitora ili antagonista AT1 receptora, zbog dokazano pozitivnog dejstva na usporenje progresije oštećenja bubrega. Terapiju treba da prati izmena načina ishrane i fizička aktivnost radi smanjenja telesne težine što može pozitivno uticati na smanjenje insulinske rezistencije.

INFLAMATORNA BOLEST CREVA, NAUZEJA, POVRAĆANJE, DIJAREJA, KONSTIPACIJA

Slučaj 1.

Pacijent star 29 godina obratio se lekaru zbog pojave svetlo crvene krvi iz rektuma i slabosti. Osećao se dobro, do pre 4 dana, kada je zapazio svetlo crvenu krv i povećanu frekvencu pražnjenja (4-5 pražnjenja u toku dana). Pacijent nije putovao van zemlje, nije bio hospitalizovan, niti je primao antibiotike u skorije vreme. Lična istorija: hipertenzija Porodična istorija: otac boluje od ulkusne bolesti, a majka ima problema sa hipertenzijom i aritmijama srca. Lekovi koje pacijent prima: felodipin 5 mg/dan (6 meseci), hidrohlorotiazid 25 mg/dan (3 godine), Lactinex granule (laktobacillus) x 3/dan.. Analiza slučaja Identifikacija problema

a) Navesti simptome koji ukazuju da se radi o ulceroznom kolitisu. Da li su prisutne neke komplikacije bolesti?

Na osnovu podataka dobijenih od pacijenta, vidimo da su prisutni tipični simptomi umerenog oblika ulceroznog kolitisa, krvarenje iz rektuma i dijareja koja se javlja 4-5 puta na dan.

b) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome ulceroznog kolitisa?

Lekovi koje pacijent prima ne utiču negativno na tok bolesti.

c) Koje metode treba primeniti u cilju potvrde ulceroznog kolitisa, zatim da bi se odredilo koji deo kolona je zahvaćen inflamacijom, kao i da bi se utvrdilo da li postoje neke komplikacije bolesti?

Treba uraditi sigmoidoskopiju i biopsiju uzoraka creva.

Pacijentu je urañena sigmoidoskopija i utvrñeno je da se radi o inflamaciji mukoze rektuma. Pored toga, zapaženo je prisustvo manjih hemoroida. Urañena je i biopsija, a rezultati biopsije su pokazali da nema kancerskih lezija.

Terapija

a) Koje ciljeve želimo da postignemo kod ovog pacijenta primenom odreñene farmakoterapije?

Specifični ciljevi terapije su kontrola akutnog pogoršanja, održavanje remisije, i lečenje specifičnih komplikacija.

b) Plan terapije: lekovi, doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu?

S obzirom da su lekovi prvog izbora kod umerenog oblika ulceroznog kolitisa sulfasalazin i ostali lekovi koji sadrže 5ASA, pacijentu se preporučuje primena Asacola 3 x 800 mg dnevno. Kada se uspostavi remisija, prelazi se na terapiju održavanja koja podrazumeva niže doze leka (Asacol, 2 x 800 mg/dan).

c) Alternativne terapije?

Lokalna primena 5ASA (supozitorije ili klizme) je efikasna kod proktitisa. 5ASA u obliku klizme (4g/60ml) primenjuje se uveče, pred spavanje, i zadržava bar 8h. Supozitorije (500 mg) treba primeniti 2-3 puta u toku dana. Terapija treba da traje 3-6 nedelja. Kada se uspostavi remisija, lekovi se primenjuju u manjoj dozi.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2.

Pacijentkinja stara 35 godina obratila se lekaru radi primanja hemioterapije koja uključuje paklitaksel 175 mg/m2 i.v (3 h) i karboplatin (6 mg/ml x min; 30 min.) i.v. (terapiju ponoviti posle 21 dana – 6 ciklusa), zbog dijagnostifikovanog kancera jajnika mesec dana ranije. Predložiti terapiju u cilju prevencije i lečenja nauzeje i povraćanja kod ove pacijentkinje. Lična istorija: hipertenzija, migrena (12 god.) Porodična istorija: majka ima osteoporozu, a otac hiperlipidemiju i koronarnu bolest. Lekovi koje pacijentkinja prima: propranolol, paracetamol i po potrebi, za prekid akutnog napada migrene eletriptan 40 mg.

Analiza slučaja Terapija

a) Plan terapije. Da li je ovoj pacijentkinji neophodna profilaktička primena antiemetika? Koji antiemetici i u kojim dozama se preporučuju ovoj pacijentkinji? Da li je potrebna primena antiemetika u cilju profilakse odloženog povraćanja?

S obzirom da karboplatin pripada 4. grupi, a paklitaksel 2. grupi antikancerskih lekova, ovoj pacijentkinji je neophodna profilaktička primena antiemetika. Preporučuje se primena kombinacije selektivnog 5HT3 antagoniste, ondansetrona, 2 x 8 mg/dan (oralno) i kortikosteroida, deksametazona, u dozi od 8 mg i.v. pre hemioterapije. Pošto primena karboplatina može da prouzrokuje odloženo povraćanje, preporučuje sa da pacijentkinja nastavi sa oralnom primenom deksametazona (8 mg/dan) 2-3 dana nakon hemioterapije.

b) Alternativne terapije?

S obzirom da je preporuka da se pacijentima koji primaju antikancerski lek koji pripada 4. grupi daje kombinacija selektivnog 5HT3 antagoniste, i kortikosteroida, alternativna terapija uključuje primenu nekog drugog selektivnog 5HT3 antagoniste (npr. granisetron 1 x 2 mg/dan (oralno) ) i primenu deksametazona, u dozi od 8 mg i.v. pre hemioterapije. Pacijentkinja treba da nastavi sa oralnom primenom deksametazona (8 mg/dan) 2-3 dana nakon hemioterapije.

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 3.

Pacijent star 50 godina obratio se lekaru zbog nauzeje, povraćanja, grčeva i dijareje. Osećao se dobro, do pre dva dana, kada se javila intezivna mučnina oko 4 sata nakon što je pojeo piletinu sa kiselom pavlakom i sirom. Pacijent je sažvakao dve tablete bizmut subsalicilata, meñutim i dalje je osećao mučninu, a zatim i nekoliko puta povraćao. Predveče se osećao i dalje loše, pa je uzeo famotidin. Nakon toga i dalje je imao problema sa mučninom i povraćanjem. Nije mogao ništa da jede, pa čak ni da unosi male količine tečnosti. Sledećeg dana povraćanje je prestalo, ali se javio drugi problem, a to je dijareja (6-8 tečnih stolica). Prijatelji su ga doveli kod lekara jer se osećao slabo i imao vrtoglavicu. Negira prisustvo krvi u stolici, upotrebu antibiotika, laksativa, kao i prekomerno unošenje kofeina. Pacijent je zadržan u bolnici. Lična istorija: hipertenzija, hiperlipidemija Lekovi koje pacijent prima: atorvastatin 10 mg/dan (3godine), hidrohlorotiazid 25 mg/dan (6 godina). Analiza slučaja Identifikacija problema i terapija

a) Navesti simptome bolesti koji su prisutni kod ovog pacijenta.

Kod ovog pacijenta prisutni su akutni simptomi, nauzeja, povraćanje, dijareja, grčevi.

b) Navesti moguće uzročnike navedenih simptoma bolesti.

S obzirom da su se simptomi javili 4 sata nakon unošenja hrana, postoji mogućnost da je sama hrana dovela do pojave simptoma ili je u pitanju bakterijska infekcija.

c) Koju analizu je neophodno uraditi ovom pacijentu?

Stolica je uzeta na mikrobiološku analizu.

Rezultat mikrobiološkog nalaza bio je negtivan.

d) Plan terapije (nefarmakološke i farmakološke metode)

S obzirom na povraćanje i akutnu dijareju, kao i na to da pacijent nije mogao da unosi čak ni male količine tečnosti, potrebna je parenteralna rehidratacija ovog pacijenta.

Nakon toga treba razmotriti eventualnu primenu nekog antidijaroika.

Preporučuje se primena loperamida u inicijalnoj dozi od 4 mg, a zatim po 2 mg nakon svake stolice.

Nakon primenjene terapije, stanje pacijenta se postepeno stabilizovalo. U toku noći dijareja je prestala. Rezultat mikrobiološkog nalaza bio je negtivan. Nastavilo se sa oralnom rehidratacijom u toku dana, a sutradan je pacijent pušten kući.

ULKUS I REFLUKSNA BOLEST

Slučaj 1.

Pacijent star 67 godina obratio se lekaru zbog pogoršanja simptoma GERB-a u poslednja 3 meseca. U navedenom periodu pacijent je imao intezivnije probleme sa gorušicom (koja se javlja posle obroka) i regurgitacijom. U cilju ublažavanja simptoma pacijent je koristio antacide i antagoniste H2 receptora, ali bez adekvatnog rezultata. Pored toga, na preporuku svog farmaceuta koristio je omeprazol u toku 14 dana. Nakon završene terapije simptomi su nestali, ali su se ponovo vratili dve nedelje nakon prekida terapije. Pacijent se često budi tokom noći usled epigastrične nelagodnosti, ali negira probleme sa disfagijom ili odinofagijom. Pacijent je zabrinut jer simptomi njegove bolesti utiču na kvalitet njegovog života. Lična istorija: hipertenzija (20 god.), koronarna insuficijencija (IM u 58 god.), hiperlipidemija, pušač. Porodična istorija: otac mu je umro u 68 god. od koronarne insuficijencije, a majka u 68 god. od upale pluća. Lekovi koje pacijent prima: aspirin 325 mg/dan, atenolol 50 mg/dan, hidrohlorotiazid 25 mg/dan i simvastatin 20 mg/uveče. Analiza slučaja Identifikacija problema

a) Navesti simptome koji kod ovog pacijenta ukazuju na težinu bolesti (GERB). Da li su prisutni tipični ili atipični simptomi? Da li su prisutni neki alarmantni simptomi bolesti?

Kod ovog pacijenta imamo tipične simptome GERB-a, a to su gorušica i regurgitacija. Alarmantnih simptoma nema.

b) Koji faktori mogu da doprinesu nastanku simptoma GERB-a kod ovog pacijenta?

Pušenje kao faktor rizika.

c) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome GERB-a?

Aspirin može da iritira već oštećenu mukozu jednjaka, a beta blokatori mogu da indukuju refluks, pošto smanjuju pritisak DES-a. Preporuka je smanjiti dnevnu dozu aspirina.

d) Koje metode treba primeniti u cilju procene težine simptoma i potvrde GERB-a?

Treba uraditi endoskopiju gornjeg dela GIT-a.

Pacijentu je urañena endoskopija gornjeg dela GIT-a pri čemu je zapaženo postojanje multiplih erozivnih lezija u distalnom ezofagusu. Nisu nañene ulceracije ni strikture.

Terapija

a) Koje ciljeve želimo da postignemo kod ovog pacijenta primenom odreñene farmakoterapije?

Ciljevi lečenja GERB-a koje želimo da postignemo kod ovog pacijenta su otklanjanje simptoma, zaceljene erozivnih lezija, sprečavanje komplikacija, i smanjenje učestalosti rekurentne bolesti.

b) Koje nefarmakološke mere treba preporučiti ovom pacijentu?

Pacijentu prvo treba savetovati da prestane da puši (s obzirom da je pušač), a zatim da redukuje telesnu težinu (ukoliko ima problem sa prekomernom telesnom težinom), da izbegava obilne obroke, da spava na višem uzglavlju. Pored toga neophodno je da izbegava hranu koja izaziva refluks (masna i pržena hrana, čokolada, alkohol, paradajz, sok od pomorandže, kafa, pepermint). Posebno je važno da izbegava hranu koja sadrži visok procenat masti, s obzirom na hiperlipidemiju.

c) Da li je primenjena terapija adekvatna?

Primenjena terapija nije u potpunosti adekvatna, jer je preporučeni omeprazol trebalo primenjivati duže, a ukoliko bi se simptomi i u tom slučaju vratili po prekidu terapije, lečenje bi trebalo nastaviti primenom terapije održavanja.

d) Plan terapije: lekovi, doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu?

Preporučuje se primena IPP (npr. omeprazol 20 mg/dan) u toku 8 nedelja. Ako se nakon toga simptomi povuku, i prekine se terapija, neophodno je kontrolisati pacijenta da bi se uočila pojava relapsa. Ako se relaps javi brzo, treba ponoviti lečenje u kraćem vremenskom periodu, a ako se relaps javi posle dužeg vremenskog perioda preći na terapiju održavanja koja podrazumeva primenu omeprazola u najnižoj efikasnoj dozi.

e) Alternativne terapije?

f) Edukacija pacijenta

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2.

Pacijentkinja stara 40 godina žali se na epigastrični bol koji traje više od 2 meseca i osećaj slabosti u poslednje 2 nedelje. Bol se javlja u toku dana, promenljivog je inteziteta, pojačava se noću i izmeñu obroka. Pacijentkinja tvrdi da unošenje hrane ili antacida smanjuje intezitet bola. Pored toga pacijentkinja se žali na konstipaciju koja traje više od nedelju dana, a pre 5 dana zapazila je crnu boju stolice. Pacijentkinji do sad nije dijagnostikovana peptička ulkusna bolest, nije imala GIT krvarenja, a nema iskustvo sa anoreksijom, gubitkom telesne težine, mukom ili povraćanjem. Lična istorija: hipertenzija, hipotireoidizam, dijabetes melitus tip 2, povremeni bol u leñima, pušač, povremeno konzumira alkohol. Porodična istorija: otac joj je umro u 68 god. od kancera kolona, a majka u 62 god. od IM. Lekovi koje pacijentkinja prima: aspirin (povremeno, zbog bola u leñima), kalcijum karbonat 2 tablete (zbog abdominalnog bola), nifedipin 30 mg/dan (hipertenzija), levotiroksin 100 µg/dan (hipotireoidizam), glibenklamid 5 mg/dan (dijabetes). Analiza slučaja Identifikacija problema

a) Koje informacije dobijene od pacijentkinje ukazuju na peptičku ulkusnu bolest? Da li su prisutni neki alarmantni simptomi bolesti?

Kod ove pacijentkinje prisutan je epigastrični bol karakterističan za peptičku ulkusnu bolest. S obzirom da se radi o bolu čiji se intezitet smanjuje prilikom unošenja hrane kao i prilikom primene antacida može se zaključiti da se radi o ulkusu duodenuma. Alarmantnih simptoma nema.

b) Da li neki od lekova koje pacijentkinja prima mogu da utiču na simptome ulkusne bolesti?

Pacijentkinja koristi aspirin u cilju otklanjanja bola u leñima, a s obzirom da aspirin može da bude uzrok ili pak pogorša simptome ulkusa, treba ga zameniti analgetikom koji ne dovodi do pogoršanja bolesti (paracetamol ili selektivni COX-2 inhibitor).

c) Koje metode treba primeniti u cilju procene težine simptoma i potvrde ulkusa

duodenuma?

Treba uradititi endoskopiju i test na H. pylori.

Pacijentkinji je zatim urañena endoskopija pri čemu je zapaženo postojanje duodenalnog ulkusa veličine 7 mm. Aktivnog krvarenja nije bilo. Detektovana je i inflamacija antruma i urañena biopsija. Test na H. pylori bio je pozitivan.

Terapija

a) Koje ciljeve želimo da postignemo kod ove pacijentkinje primenom odreñene

farmakoterapije?

Ciljevi lečenja duodenalnog ulkusa su zaceljenje ulkusa i eradikacija H. pylori

b) Koje nefarmakološke mere treba preporučiti ovoj pacijentkinji?

Pacijentkinji treba preporučiti da izbegava stresne situacije, prestane da puši, izbegava hranu i pića (ljuta hrana , kofein, alkohol) koji mogu da pogoršaju njenu bolest.

c) Plan terapije: lekovi, doze i dužina terapije koja se preporučuje ovoj pacijentkinji?

Pacijentkinji se preporučuje terapija koja uključuje kombinaciju omeprazola 2 x 20 mg/dan, klaritromicina 2 x 500 mg/dan i metronidazola 2 x 500 mg/dan u trajanju od 14 dana.

d) Alternativne terapije?

Pacijentkinji možemo da preporučimo i neku drugu kombinaciju lekova prikazanu u tabeli 1.

e) Koje analize treba preporučiti pacijentkinji nakon primenjene terapije?

Po završenoj terapiji, pacijentkinja treba da ponovi test na H. pylori u cilju potvrde eradikacije ove bakterijske infekcije. Ukoliko inicijalna terapija nije prouzrokovala adekvatnu eradikaciju H. pylori, terapiju treba ponoviti (primeniti drugu kombinaciju lekova).

f) Edukacija pacijenta

GLJIVI ČNE INFEKCIJE

Slučaj 1.

Pacijentkinja stara 32 godine, u 7 mesecu trudnoće, obratila se svom ginekologu zbog sledećih problema: svraba, peckanja i osećaja pečenje prilikom mokrenja. Takoñe, pacijentkinja se žalila na pojavu pojačanog sekreta beličaste boje. Lična istorija: dijabetes tip 1 (od 11-te godine) koji je dobro kontrolisan i pažljivo praćen zbog trudnoće. Lekovi koje pacijentkinja prima: insulin Analiza slučaja Identifikacija problema

a) Navesti simptome koji kod ove pacijentkinje ukazuju vulvovaginalnu kandidijazu. Kod ove pacijentkinje imamo tipične simptome vulvovaginalne kandidijaze, a to svrab, peckanje, beličasti sekret.

b) Koji faktori mogu da doprinesu nastanku kandidijaze kod ove pacijentkinje?

Trudnoća i dijabetes, mada se ovde radi o dobro kontrolisanoj bolesti.

c) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome kandidijaze?

Ne.

d) Koje metode treba primeniti da bi se potvrdilo prisustvo gljivične infekcije

prouzrokovane Candidom?

Treba uraditi mikroskopsku analizu sekreta.

Pacijentkinji je urañena analiza sekreta i potvrñeno da se radi o gljivičnoj infekciji uzrokovanoj Candidom.

Terapija

a) Plan terapije: lekovi, doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu?

S obzirom da se radi o trudnici, preporučuje se lokalna primena azola, npr. klotrimazola, 1 vaginaleta uveče, pred spavanje, u toku 3 dana.

b) Alternativne terapije?

Lokalna primena nistatina ili nekog drugog azola iz Tabele 2. Trudnicama se preporučuje isključivo lokalna terapija.

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2.

Pacijent star 67 godina, obratio se dermatologu zbog problema sa stopalima. Pacijent je bio aktivan sportista i još uvek rekreativno trči. Pre dva meseca pojavili su se crvenilo i svrab. S obzirom da je tada bio na putu, otišao je do najbliže apoteke i kupio 0.5% hidrokortizon krem. Nakon aplikacije krema simptomi su se povukli i više nije bilo svraba. Meñutim, nedelju dana nakon toga, koža na stopalima je počela da se ljušti. Sada, ponovo ima problema sa svrabom i primena hidrokortizonskog krema mu više ne pomaže. Takoñe, primetio je da su mu nokti na nogama postali žuti i lomljivi. Sledeće nedelje ponovo ide na službeni put, i želi da što pre reši ovaj problem. Lična istorija: osteoartritis oba kolena (2 godine), koronarna bolest, hiperholesterolemija (3 godine), hipertenzija (5 godina), GERB sa rekurentnim simptomima. Lekovi koje pacijent prima: aspirin 81 mg/dan, pravastatin 20 mg/dan, lizinopril 10 mg/dan, ranitidin 150 mg/uveče, ibuprofen 200 mg na 4 h. Analiza slučaja Identifikacija problema

a) Navesti simptome koji kod ovog pacijenta ukazuju na dermatofitozu i odrediti o kojoj dermatofitozi se radi.

Kod ovog pacijenta imamo tipične simptome gljivične infekcije, tinea pedis, a to su crvenilo, svrab, ljuštenje kože na stopalima. Gljivična infekcija dermatofitama je kod ovog pacijenta zahvatila i nokte, što se vrlo često dešava.

b) Koji faktori mogu da doprinesu nastanku ove dermatofitoze?

S obzirom da se radi o sportisti, često nošenje patika, znojenje stopala i možda neadekvatna higijena stopala, mogu da doprinesu nastanku ove gljivične infekcije.

c) Da li neki od lekova koje pacijent prima mogu da utiču na simptome ove gljivične

infekcije

Ne.

d) Koje metode treba primeniti da bi se potvrdilo prisustvo gljivične infekcije prouzrokovane dermatofitama?

Treba uraditi mikroskopsku analizu strugotine noktiju.

Terapija

a) Koje nefarmakološke mere treba preporučiti ovom pacijentu?

Pacijentu treba preporučiti da održava adekvatnu higijenu stopala, tj. da ih održava čistim i suvim, i da ih povremeno posipa puderom u prahu. Da koristi čarape od pamuka ili vune. Da bira obuću koja dozvoljava cirkulaciju vazduha, a sportsku obuću da čisti i provetrava.

b) Plan terapije: lekovi, doze i dužina terapije koja se preporučuje ovom pacijentu?

S obzirom da se radi o kombinaciji atletskog stopala i onihomikoza, pacijentu se preporučuje oralna primena flukonazola 150 mg/dan u toku 1-4 nedelje. Pored toga, preporučuje se lokalna primena terbinafina (krem 1%) (stopala mazati dva puta dnevno).

c) Alternativne terapije?

Oralna primena terbinafina 250 mg/dan u toku 2-6 nedelja. Pored toga, preporučuje se, lokalna primena terbinafina (krem 1%) (stopala mazati dva puta dnevno).

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3.

Pacijentkinji staroj 58 godina, pre tri meseca, je dijagnostikovana akutna mijeloidna leukemija. Lečenje ove bolesti podrazumeva primenu hemioterapije koja se sastoji iz dve faze: faze indukcije i faze postremisije. Pacijentkinja je pre 3 meseca primila indukcionu hemioterapiju koja uključuje primenu citarabina i idarubicina. Nakon primljene terapije bolest je ušla u fazu remisije. Pacijentkinja je dosta dobro podnela indukcionu terapiju, ali nakon toga zapaža se neutropenija, trombocitopenija, dolazi do gubitka kose i javlja se mučnina. Pre 12 dana se javila svom onkologu radi primanja postremisione terapije. Terapija je aplikovana putem Hickman-ovog katetera (centralni venski i dva periferno postavljena katetera). Nakon terapije, pacijentkinja postaje febrilna, usled čega prima empirijsku terapiju antibioticima (ceftazidin, gentamicin, vankomicin). Meñutim, i pored primene antibiotika pacijentkinja je i dalje febrilna. Predložiti dalju terapiju. Lična istorija: GERB, hipertenzija, osteoartritis, parijalna histeroktomija (pre 10 godina). Lekovi koje pacijent prima: paracetamol (650 mg na 4 h), metoprolol (1 x 50 mg/dan), omeprazol (1 x 20 mg/dan), ciprofloksacin (500 mg na svakih 12 h), naproksen (2 x 500 mg na svakih 12 h), premarin (konjugovani estrogeni) (1 x 0.625 mg/dan).

Analiza slučaja Identifikacija problema

a) Koji faktori ukazuju da se kod ove pacijentkinje verovatno radi o gljivičnoj infekciji prouzrokovanoj Candidom albicans.

Prvo, radi se o pacijentkinji koja prima hemioterapiju i to putem intravaskularnih katetera; drugo, prisutna je neutropenija; treće, pacijentkinja je uprkos primeni antibiotika i dalje febrilna.

b) Koje metode treba primeniti da bi se potvrdilo prisustvo gljivične infekcije

prouzrokovane Candidom albicans?

Kultivisanje materijala uzetog iz intravenskih katetera, jer ova gljivica može da stigne u cirkulaciju upravo putem katetera.

Terapija.

a) Plan terapije: lekovi, doze i dužina terapije koja se preporučuje ovoj pacijentkinji.

S obzirom da se ovde radi o suspektnoj invazivnoj kandidijazi pacijenta sa neutropenijom, ne treba čekati rezultate kultura, već odmah treba krenuti sa empirijskom primenom antimikotika. Preporučuje se infuziona primena lipozomalnog amfotericina B u dozi od 3 mg/kg/dan u toku 15 dana.

Dva dana nakon početka primanja antimikotika, pacijentkinja je afebrilna. Rezultati hematoloških kultura su pozitivni na Candidu albicans, tako da treba nastaviti sa započetom terapijom, a intravaskularne katetere treba ukloniti.

Posle 5 dana pacijentkinja je i dalje afebrilna, i uspostavlja se normalan broj neutrofila.

b) Alternativne terapije?

Alternativna terapija uključuje primenu ehinokandina (kapsofungin udarna doza 70 mg, a zatim 50 mg/dan, i.v.), ili noviju generaciju azola, kao što je vorikonazol (2 x 6 mg/kg/dan prvog dana, a zatim 2 x 3 mg/kg/dan, i.v.).

REUMATSKE BOLESTI Slučaj 1 Gospodin N.J., 53 godine, žali se na jak bol u palcu leve noge. Pre dva dana bio je na proslavi 35. godišnjice mature. Jutro posle proslave je počeo da ga boli palac na nozi i bol se tokom dana pogoršavao. Prošle noći je zbog bola uglavnom bio budan. Kaže da ne može da podnese nikakav pritisak na nozi i došao je bez obuće. Nije imao povrede stopala. Lična istorija: Hipertenzija (3 god.), hiperlipidemija (3 god.), sezonski alergijski rinitis. Porodična istorija: Otac umro od infarkta miokarda u 70. godini. Navike: Pre 5 godina prestao da puši, povremeno koristi alkohol (4-5 pića nedeljno).

Terapija: hidrohlortiazid 25 mg 1xdnevno, aspirin 100 mg 1xdnevno, atorvastatin 10 mg 1xdnevno, loratadin 10 mg po potrebi. Fizikalni nalaz: Levi MTF zglob otečen, topao i eritematozan. Krvni pritisak 134/84mmHg, TT 37,9°C, BMI 28.5 kg/m2. Laboratorija: Mokraćna kiselina 520 µmol/l, LDL 6,1 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, TG 1.6 mmol/l. Analiza slučaja:

1. O kojoj bolesti se radi i koji simptomi i znaci nam na to ukazuju? Imamo karakterističnu sliku akutnog napada gihta - jak bol koji se naglo javio, zahvaćenost palca, otok i crvenilo zgloba, blago povišena telesna temperatura.

2. Šta je moglo da izazove napad bolesti? Napad je najverovatnije posledica konzumiranja veće količine alkohola i hrane bogate purinima tokom proslave.

3. Šta je potrebno da bi se postavila dijagnoza bolesti? Karakteristična klinička slika i nalaz hiperurikemije nam ukazuju da se radi o gihtu. Za potvrdu dijagnoze treba uraditi i aspiraciju sinovijalne tečnosti - siguran dokaz gihta je prisustvo kristala mononatrijum-urata.

4. Šta treba primeniti u lečenju akutnog napada? Primarni cilj je lečenje akutnog artritisa. To se postiže primenom nekog NSAIL npr. indometacina 150-200 mg/dan 3 dana, a zatim 100 mg/dan, ili ibuprofena 600-800 mg 4x dnevno. Alternetivno se može primeniti intraartikularna injekcija kortikosteroida. Pacijentu savetovati mirovanje i imobilizaciju obolelog zgloba. Stavljanje leda na zglob može umanjiti bol i otok.

5. Koji su dalji ciljevi terapije i koje nefarmakološke mere treba preporučiti pacijentu? Posle smirivanja akutnog napada, dalji ciljevi su prevencija recidiva, prevencija stvaranja tofusa i razvoja nefropatije i nefrolitijaze. Od nefarmakoloških mera pacijentu savetovati da smanji unos hrane bogate purinima (meso, riba, iznutrice), da izbegava preteran unos alkohola (naročito piva) i da koriguje svoju telesnu težinu. Potrebno je da unosi što veće količine tečnosti da bi se sprečila urolitijaza.

6. U slučaju pojave ponovnih napada koje farmakološke mere bi trebalo razmotriti kao profilaktičku terapiju?

Ako se ponovni napadi često javljaju, a hiperurikemija je i dalje prisutna, treba razmotriti uvoñenje alopurinola. Da bi se sprečilo izazivanje akutnog napada gihta, u početku terapije sa alopurinolom primenjivati neki NSAIL.

7. Da li lekovi koje pacijent pije utiču na bolest? Mogu negativno uticati hidrohlortiazid i aspirin.

8. Da li su prateće bolesti adekvatno lečene? Hipertenzija je adekvatno kontrolisana. Meñutim, zbog negativnog uticaja hidrohlortiazida na giht, trebalo bi ga zameniti nekim ACE inhibitorom ili eventualno losartanom zbog njegovog blagog urikozuričkog efekta. Analiza lipida u krvi ukazuje da hiperlipidemija nije kontrolisana. Treba razmotriti povećanje doze atorvastatina, a i preporučene mere u cilju smanjenja telesne težine će pomoći u regulisanju lipidnog statusa. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slučaj 2

Gospoña J.M., 56 godina, frizer, dolazi u apoteku da traži neki jači lek protiv bolova. Pre 4 meseca su joj se javili bolovi u zglobovima šake obe ruke. Koristila je diklofenak 2x dnevno po 50 mg, ali zbog bolova u želucu, prešla na 600 mg ibruprofena 2x dnevno, što joj je u početku pomagalo. Meñutim, pre mesec dana bolovi su počeli da se pojačavaju, konstantno su prisutni tokom dana, a javio se i otok zglobova. Ujutru oseća ukočenost u zglobovima koja prolazi posle 1h. Poslednje 2 nedelje bolovi i ukočenost su se proširili i na ručne zglobove i stopala. U popodnevnim časovima oseća umor i malaksalost, a kaže i da ima slab apetit. Sve to je značajno remeti u svakodnevnom obavljanju posla. Zbog prisutnih simptoma farmaceut je upućuje lekaru. Posle lekarskog pregleda i laboratorijskih nalaza (pozitivan RF), potvrñena je dijagnoza RA. Analiza slučaja

1. Koji simptomi ukazuju na mogući RA? Prisustvo bola i otoka zglobova šake, simetrična zahvaćenost obe ruke, kao i stopala. Prisutni su i zamor, malaksalost i gubitak apetita.

2. Koji su ciljevi terapije RA? Osnovni ciljevi terapije su: (1) kontrola aktivnosti bolesti i eliminacija bola, (2) održavanje sposobnosti pacijenata za obavljanje dnevnih aktivnosti i poslova, (3) održavanje ili poboljšanje kvaliteta života i (4) usporavanje destrukcije zglobova.

3. Koji je vaš predlog terapije? Trenutni stav jeste da se odmah po dijagnozi RA u terapiju uvode ARMB kako bi se usporila destrukcija zglobova. Lek izbora je MTX u dozi 7.5 mg oralno, 1x nedeljno, uz podešavanje doze u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta. Potrebno je uz terapiju MTX uvesti i folnu kiselinu u cilju smanjenja neželjenih efekata, 5 mg 1x nedeljno, 1-2 dana posle uzimanja MTX. Za premošćavanje perioda do početka dejstva MTX može se uvesti sistemski kortikosteroid (npr. betametazon i.m. inj. svake 2-4 nedelje) ili neki NSAIL u najmanjoj dozi koja postiže kontrolu simptoma. Kad se jave efekti MTX, prekinuti primenu kortikosteroida ili NSAIL i koristiti ih samo za kratkotrajnu kontrolu simptoma u slučaju recidiva.

4. Na šta upozoriti pacijenta oko eventualne pojave neželjenih efekata? Pacijenta treba savetovati da se odmah javi u slučaju pojave ulcera u ustima, modrica, bolova u grlu, znaka oštećanja jetre (mučnina, povraćanje, abdominalni bolovi) ili respiratornih problema. Savetovati izbegavanje alkohola zbog potenciranja neželjenih efekata MTX na jetru.

5. U slučaju neuspeha primarne terapije, šta bi trebalo učiniti? Ako MTX ne pokaže dovoljnu kontrolu bolesti, neophodno je uvesti neki drugi ARMB. Pokazano je da kombinacija 2 leka daje bolje efekte od monoterapije MTX.

6. Koje nefarmakološke mere treba preporučiti? Pacijentu treba savetovati odgovarajuću fizikalnu terapiju u cilju smanjenje bola i inflamacije zglobova, relaksacija muskulature, održavanje odgovarajućeg položaja zglobova, jačanje mišićne snage, poboljšanje funkcije zglobova i sprečavanje deformiteta. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 3 Muškarac star 70 godina, sa preležanim infarktom miokarda i anginom pektoris, uzima kardiološke doze aspirina. Zbog pogoršanja osteoartroze kolena lekar mu prepisuje

diklofenak. Zbog teškog poremećaja varenja, bolova u abdomenu i crne stolice pacijent se javlja lekaru. Pacijent je hospitalizovan zbog gastričnog krvavljenja. Komentar: Kombinovana primena NSAIL može snažno potencirati neželjene efekte, zbog farmakokinetičkih i farmakodinamskih interakcija (istiskivanje iz veze sa proteinima plazme i inhibicija COX). Zbog toga treba sa povećanom pažnjom pratiti pacijenta, a posebno se rizik od gastrointestinalnog krvavljenja povećava ukoliko pacijent istovremeno koristi i oralne antikoagulanse (napr. varfarin) ili glukokortikoide.

OSTEOPOROZA Slučaj 1 Pacijentkinja Eva V, stara 74 godine. Javlja se lekaru zbog mučnine nakon uvoñenja u terapiju preparata kalcijum karbonata. Zdravstveno stanje: hipertenzija, hiperlipidemija, hronična opstruktivna bolest pluća, hipotireoza, osteoporoza. Lična istorija: Hipertenzija od 50. godine života Infarkt miokarda pre 12 godina Hiperlipidemija od pre 13 godina, prvo regulisana dijetom, a od pre nekoliko godina uveden atorvastatin Hipotireoza od pre 27 godina, terapija levotiroksin Osteoporoza verifikovana DEXA metodom Hronična opstruktivna bolest pluća, od pre 5 godina, stabilna, pod inhalacionom kontrolom Sa 40 godina rak dojke, urañena mastektomija i radijaciona terapija Menopauza od 48. godine života Porodično opterećenje: Otac umro u 60. godini od koronarne bolesti srca Kod majke menopauza sa 45 godina, moždani udar i problemi sa cirkulacijom Životne navike: Pušač do infarkta miokarda, posle nepušač, ne pije alkohol Hronični poremećaji: Za umerene glavobolje i hronični bol u leñima uzima paracetamol Od 35. godine do sada telesna visina smanjena za 8 cm Ne podnosi hladnoću Negira kratak dah ili bol u grudima Prima lekove u dnevnim dozama: Ramipril 2x10mg Ipratropijum 4 sprej doze Salbutamol 4 sprej doze

Flutikazon 250 mcg, 2 sprej doze Levotiroksin 100 mcg Aspirin 325 mg Atorvastatin 10mg Kalcijum karbonat 3x500 mg Negira alergiju na lekove Fizikalni nalaz: Krvni poritisak 168/86 Puls 64 Frekvencija disanja 17 Visina 160 cm Težina 65 kg Izraziti varikoziteti na venama leve potkolenice Biohemija: U granicama normale DEXA nalaz: Lumbalni pršljen (L2-L4) 0.780 g/cm2 (-3.5 SD) Kuk 0.615 g/cm2 (-3.0 SD) Prva procena: Pacijentkinja se žali na mučninu posle uvoñenja kalcijum karbonata u terapiju Težina osteoporoze zahteva agresivniju terapiju Hipertenziju bi trebalo bolje kontrolisati Porodično opterećenje ukazuje na kardiovaskularni rizik Hronična opstruktivna bolest pluća je kontrolisana farmakoterapijom Hipotireoza je kontrolisana terapijom Uzima kortikosteroide Razmatranje slučaja

1. Identifikovati problem a) Na šta se pacijent žali b) Šta mi znamo o pacijentu c) Koji su znaci osteoporoze d) Koji su faktori rizika e) Da li aktuelna terapija utiče na bolest f) Da li su nam potrebne dodatne informacije

2. Farmakoterapija

a) Da li je propisana terapija adekvatna b) Koje su terapijske alternative c) Da li neki od propisanih lekova utiče na osteoporozu

d) Koje se nefarmakološke metode savetuju u terapiji osteoporoze

3. Plan terapije

a) Koje lekove, u kojim dozama i koliko dugo preporučiti u terapiji osteoporoze b) Preporučiti alternativne terapije, uključujući nefarmakološke 4. Provera efikasnosti i bezbednosti terapije Koje kliničke i laboratorijske analize, kao i razgovor sa pacijentom treba planirati da bi se proverila efikasnost i bezbednost terapije.

5. Edukacija pacijenta Koje informacije treba pružiti pacijenu u cilju optimalne komplijanse, održavanja visokog terapijskog efekta i minimiziranja neželjenih efekata. Osnovni savet pacijentu, zbog koga se žalio farmaceutu, je veoma jednostavan: Zameniti kalcijum karbonat sa rastvorljivim solima kalcijuma kao što su kalcijum glukonat, citrat ili laktat koji ne izazivaju mučninu. Kalcijum karbonat izaziva kratku i snažnu hipersekreciju kiseline (zbog rastvaranja), a što indukuje mučninu. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Slučaj 2 Pacijent, neženja, 64 godine, pred penzijom, zbog brige o mogućoj osteoporozi javlja se lekaru. Nema manifestne znakove osteoporoze. Majka umrla sa 74 godine, posle frakture kuka. Pacijent u istoriji nije imao lomove, ali je kičma blago deformisana i telesna visina smanjena za 7 cm. Pacijent je pušač, oko 30 cigareta dnevno od srednje škole. Ne preteruje u alkoholu ali uobičajeno pije dnevno jedno žestoko piće (30 ml) i jedno pivo (500) ml. Fizička aktivnost je minimalna. Indeks telesne mase je na gornjoj granici normale (odnos visine i težine) ali je fizička konstitucija slaba, uz abdominalnu debljinu. Nikada nije koristio sistemske kortikosteroide. DEXA kuka -2.2 a kičme -2.6 Vodič za rešavanje slučaja: 1. Osnovni uzroci osteoporoze kod muškaraca su: Hipogonadizam Ekscesivna upotreba alkohola Upotreba kortikosteroida 2. Nema značajne razlike u pristupu terapiji osteoporoze kod muškaraca i žena