Alur Prosedur Rekam Medis

Alur dan Prosedur Rekam Medis Dalam sistem rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus.1. Alur Alur menurut Stanton (dalam Nurgiyantoro, 1995:13), adalah cerita yang berisi urutan kejadian, namun tiap kejadian itu hanya dihubungkan secara sebab akibat, peristiwa yang satu disebabkan atau menyebabkan terjadinya adalah segala keterangan, petunjuk, pengacuan yang berkaitan dengan waktu, ruang, dan suasana terjadinya peristiwa dalam suatu kegiatan. Alur menyebabkan keterkaitan keterangan petunjuk dengan setting waktu dan tempat. Artinya, keterangan atau petunjuk atau diskripsi akan suasana, dan keadaan kejadian dengan keterangan tempat dan waktu harus sesuai dan seiring dalam membangun sistem itu sendiri.2. Prosedur Merupakan Kegiatan teratur dan rutin sesuai dengan metode untuk mencapai tujuan . Menurut Muhammad Ali (2000: 35) Prswdur adalah tata cara kerja atau cara menjalankan suatu pekerjaan.Menurut Amin Widjaja (1995: 83) Prosedur adalah sekumpulan bagian yang saling berkaitan misalnya: Orang, jaringan gudang yang harus dilayani dengan cara yang tertentu oleh sejumlah pabrik dan pada gilirannya akan mengirimkan pelanggan menurut proses tertentu. Sedangkan menurut Kamarrudin (1992 : 836- 837) Prosedur adalah suatu susunan yang teratur dari kegiatan yang berhubungan satu sama lainnya dan prosedur- prosedur yang berkaitan melaksanakan dan memudahkan kegiatan utama dari suatu organisasi. Sedangkan pengertian prosedur menurut Ismail Masya (1994: 74) mengatakan bahwa Prosedur adalah suatu rangkaian tugas- tugas yang saling berhubungan yang merupakan urutan- urutan menurut waktu dan tata cara tertentu untuk melaksanakan suatu pekerjaan yang dilaksanakan berulang-ulang. Berdasarkan pendapat beberapa ahli di atas maka dapat disimpulkan yang dimaksudkan dengan prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.Alur dan prosedur Rekam Medis terdiri dari:1. Tempat Pendaftaran Pasien a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan1) Pasien mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register pasien, nomor rekam medis dan data indentitas pasien, membuat KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.2) Bagi pasien kunjungan ulang, diminta u ntuk menunjukan KIB kepada petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien dicari melalui KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), setelah itu petugas mengambil berkas pasien sesuai dengan nomor rekam medisnya.3) Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilpampirkan pada berkas rekam medisnya.4) Petugas rekam medis mrngantar berkas rekam medis pasien ke poliklinik/ IGD5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnose dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.6) Petugas IRJ/ poliklinik membuat sensus harian pasien rawat jalan.7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi.9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding, dimasukkan dalam kartu index.10) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap1) Setiap pasien yang dinyatakan mondok oleh dokter poliklinik/ IGD menghubungi tempat pendaftaran pasien.2) Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka petugas rekam medis mencatat dalam buku rawat inap, serta mengisi identitas pasien pada lembar masuk surat perawatan.3) Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit pelayanan yang meminta rawat inap untuk digabungkan dengan berkas rekam medis yang telah ada.4) Petugas poliklinik/ IGD mengantar pasien berikut berkas rekam medisnya ke ruang rawat inap yang dimaksud.5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar- lembar rekam medis dan menandatanganinya.6) Perawat/ bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan pada pasien ke dalam catatan perawatan/ bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien.7) Selama di rawat inap perawat/ bidan menambah lembar- lembar rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan pada pasien.8) Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian pada lembaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00 di tandatangani oleh kepala ruang.9) Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta berkas rekam medis pasien pulang dengan buku ekspedisi10) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis apabila ada ketidaklengkapan, batas waktu untuk pengisian ketidaklengkapan rekam medis adalah 14 hari.11) Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan diindex untuk membuat laporan dan statistic rawat inap.12) Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan.c. Unit Gawat Darurat1) Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat peneriman pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register, nama pasien, nomor Rekam Medis dan data identitas pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila pasien berobat ulang.2) Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita pernah menginap di Rumah Sakit, maka nomor Rekam Medis nya dicari melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya.3) Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya.4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnose dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.6) Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD.7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding, dimasukkan dalam kartu index.10) Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.2. Perakitan (Assembling) Rekam Medis Penyusunan lembaran-lembaran Rekam medis berdasakan urutan yang telah di tentukan. Cara meyusun urutan dari lembaran RM (assembling) dapat di susun sebagai berikut: 1) Berdasarkan urutan secara kronologis dari pelayanan medis yang di berikan kepada penderita.2) Berdasarkan urutan nomor kode lembaran RM yang telah di tentukan sebelumnya, misalnya RM-1, RM-2, RM-3 dst Yang penting ialah bahwa identifikasi harus selalu menjadi halaman yang paling depan, barulah di susul lembaran-lembaran yang lainnya. Sesudah lembaran-lembarn tersebut disusun dengan ketentuan yang berlaku, kemudian di lakukan pengemapan. 3. Koding (coding) dan Indexing Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnose yang yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di index agar memudahkan pelayanan penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset di bidang kesehatan. Setiap pasien setelah selesai mendapat pelayanan baik di rumah sakit dan rumah sakit maka dokter harus membuat diagnosa akhir. Kemudian petugas rekam medis mengkoding sesuai dengan koding yang ada di buku ICD-10.Adapun coding yang di lakukan di rumah sakit antara lain:a. Kode Diagnosab. Kode Tindakanc. Kode Dokter Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat dalam index (menggunakan kartu index)Jenis index yang di buat di rumah sakit:a. Index penyakit Kartu catalog yang berisikan kode penyakit pasien yang berobat di rumah sakit.Cara penyimpanan:1) Di susun berdasarkan nomor urut 2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir di bawahnya di buat garis warna merah.b. Index operasi Kartu katalog yang beerisikan kode tindakan/ operasi pasien yang berobat di rumah sakit.Cara penyimpanan:1) Disusun berdasarkan nomor urut 2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya di beri warna merahc. Index dokter Kartu katalog berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien.Kegunaan: 1) Untuk menilai pekerjaan dokter2) Bukti pengadiland. Index kematian Informasi yang tepat dalam index kematianCara penyimpanan :Disusun menurut nomor index kematian. 4. Analising dan Reporting Bagian ini bertanggung jawab terhadap analisis data dan informasi Rekam Medis yang sudah terkumpul untuk diolah menjadi laporan yang dibutuhkan oleh managemen rumah sakit. (Depkes RI, 2006)a. Tugas PokokMengumpulkan, menyajikan/ menganalisa/ melaporkan data kegiatan pelayanan rumah sakit. b. Uraian Tugas1) Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan laporan diseluruh unit yang terkait di rumah sakit.2) Membuat laporan, sewaktu, bulanan, tribulan, semester, tahunan SIRS sesuai ketentuan dari PERMENKES RI No 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. 5. Filing Bagian ini bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi dan pemusnahan dan pengembalian dokumen Rekam Medis. a. Tugas PokokMelaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas Rekam Medis b. Uraian Tugas1) Menerima berkas Rekam Medis yang telah diindex2) Menulis nama dan nomor rekam medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan menurut nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku3) Menyimpan berkas Rekam Medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan menurut nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku4) Melayani peminjaman berkas rak Rekam Medis untuk kepentingan pasien di poliklinik maupun untuk pendidikan dan penelitian.5) Mencatat pada buku peminjaman dan penagihan status pasien yang belum dikembalikan pada waktunya6) Menyimpan bon pinjam sebagai bukti atau arsip untuk penyimpanan dan pengembalian

X. TARIF KONSULTASI KHUSUS & TINDAKAN KHUSUSNO Jenis Pelayanan JasaSarana(Rp)JasaPelayanan(Rp)JasaMedik(Rp)Total(Rp)1 Konsultasi Gizi 5,000 5,000 - 10,0002Konsultasi AhliGizi 5,000 5,000 10,000 20,000XI. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGALNo. PerawatanJenazahJasaSarana &BHP(Rp)JasaPelayanan(Rp)JasaMedik(Rp)Jumlah(Rp)1 Perawatan Jenazah10,000 5,000 - 15,0002 Pendinginan dikulkas / hari 30,000 20,000 - 50,0003 PengawetanJenazah 250,000 100,000 50,000 400,0004 PembedahanJenazah 300,000 100,000 200,000 600,000XII. TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTRONIKNO Jenis Pelayanan JasaSarana(Rp)JasaPelayanan(Rp)JasaMedik(Rp)Total(Rp)1SEDERHANA2 Pemeriksaan EKG 15,000 7,500 7,500 30,0003 Audiometri nadamurni15,000 7,500 7,500 30,0004 Audiometri nadaTutur15,000 7,500 7,500 30,0005 AudiometriImpendans15,000 7,500 7,500 30,000

Kauterisasi (kulit) 15,000 7,500 7,500 30,000SEDANG1 PemeriksaanEchocardiografi 45,000 22,500 22,500 90,0002. Tes Fungsi ParuPenangananDetoksifikasi50,000 25,000 25,000 100,0003 - Pemulihan 75000 37,500 37,500 150,000NO JenisPelayananJasaSarana(Rp)JasaPelayanan(Rp)JasaMedik(Rp)Total(Rp)1 ECT Monitor 90000 45,000 45,000 180,0002 EEG 90000 45,000 45,000 180,0003 Detoksifikasilambat100000 50,000 50,000 200,0004 Brain Tracer 90000 45,000 45,000 180,000XIII.TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIKNO JenisPelayananJasaSarana(Rp)JasaPelayanan(Rp)JasaMedik(Rp)Total(Rp)1 Kelas III 14.000 2.500 500 17.0002 Kelas II 19.750 3.500 750 24.0003 Kelas I 28.500 3.500 1.000 33.0004 Kelas Utama /VIP44.500 5.000 1.500 51.0005 VIP Utama 60.500 7.500 2.000 70.000BUPATI BONEttdH. A. MUH. IDRIS GALIGO, SH