Akut és posztoperatív fájdalom

kezelése

Csüllög Emese, SZTE AITI

Akut fájdalomAkut fájdalom

Olyan kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény,

mely aktuális vagy potenciális szövetkárosodáshoz társul

(IASP)

Ennyi?

Kétségbeejtő statisztikaKétségbeejtő statisztika

Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003 Aug;97(2):534-40

250 felnőtt, 80% jelzett fájdalmat op. után

86% közepes vagy annál nagyobb

…10 évvel később

Gan et al, Curr med Res Opin  2014 Jan;30(1):149-60

300 felnőtt , 86% jelzett fájdalmat op. után

75% közepes vagy annál nagyobb

A betegek cca. 60%-ának a fájdalom volt a fő panasza

• Krónikus posztoperatív fájdalom (CPP; 30-50% incidencia)

• Komplex regionális fájdalom szindróma(CRPS)

• Krónikus fájdalom szindróma

A krónikus fájdalom szindrómák 20%-a akut fájdalom talaján alakul ki, nagy része

sebészeti vagy traumán átesett beteg (Breivik et al, 2006, Eur J Pain)

Mi lesz ebből?Mi lesz ebből?

Perzisztáló posztoperatív fájdalom:

• Torakotómia után: 50-80%• Masztektómia után: 50%• Ortopédiai műtét után: 20%• Lágyéksérv műtét után: 20-30%• Császármetszés után: 10%

Nyaki fájdalom teljes évi költsége 1996-ban Hollandiában 686millió USD

(Borghouts et al. 1999)

Derékfájdalom évi költsége UK-ban 5 milliárd Euro (2012), a teljes eü.

ráfordítások 20%-a

Endometriózis miatt átlagosan 55 nap/év a munkából kieső napok száma

http://www.britishpainsociety.org/

Wind-up

Wall and Melzack’s TextBook of Pain (

A fájdalomcsillapítás céljaA fájdalomcsillapítás célja

• Humanitárius kötelezettség

• Elősegíteni a gyors felépülést, az életfunkciók visszatérését

• Életminőség javítása

• Morbiditás csökkentése

Fájdalom…Morbiditás….

Neuroendokrin

- katabolikus állapot; kortizol, ADH, GH, glukagon…

Kardiovaszkuláris: -katekolamin felszabadulás- HR, RR, oxigén kínálat- szükséglet

Légzés

- hipoventiláció, atelektáziák…

- FRC csökken 25-50%

Gasztrointesztinális

Immunológiai

Hibák, tévhitek és mítoszokHibák, tévhitek és mítoszok

● A fájdalom alulbecsülése

● A megfelelő tudás hiánya (gyógyszerek, dózisok, interakciók)

● Az affektív komponens felnagyítása

● Elég akkor adni gyógyszert, amikor fájdalom van

„● Nem szeretem a …, ezért nem adom”

● Függővé tesz

„● Elviszi” a vérnyomást

● Leállítja a légzést

● Jellemformáló

● A helyzet velejárója

A fájdalom mérése

Multimodális analgéziaMultimodális analgézia

Két vagy több, különböző hatásmechanizmusú

gyógyszer/módszer alkalmazása

● Csökken az opioid adagja

● Posztoperatív hányás és hányinger csökken

● Csökken a kórházi napok száma

● Javul a beteg-elégedettség

Hogyan adjuk?Hogyan adjuk?

→→Per osPer os

→ → IntravénásanIntravénásan

BólusBólus

Lassú bólusLassú bólus

Infúziós pumpábanInfúziós pumpában

→ → EpidurálisanEpidurálisan

→ → LokálisanLokálisan

Patient-controlled analgesia (PCA)Patient-controlled analgesia (PCA)

AlapelvekAlapelvek

- a beavatkozás jellege (kis, közepes, nagy műtét)

- a fájdalom eredete, komponensei, időbeli változása

- milyen erős a fájdalom?

- volt-e fájdalom a műtét előtt?

OpioidokOpioidok

Fentanil

Morfin

Nalbufin

Tramadol

OIH

Tolerancia: azonos adagok mellett a hatás csökken

Dependencia: a szer hirtelen megvonása után jelentkező

fizikális és pszichés tünetek

Genetikai prediszpozíció

-μ-receptor agonista (MOR): több mint 40 féle kötőhely;

Morfin: reszponder, közepes reszponder, inszenzitív csoport (Chou et al,

2006, Acta Anesth Scand; Pasternak et al, 2005 J Pain Sympt Manag)

Tramadol: citokróm P450 által válik aktív metabolittá; kb. 10% gyenge

metabolizáló

Nemek közötti különbségek

-Ffiak: tiszta MOR agonista; nők: kevert MOR és kappa-antagonista

http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.htmlhttp://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

Nem-opioid szerek és adjuvánsokNem-opioid szerek és adjuvánsok

Diclofenac

Ibuprofen

Ketoprofen

Metamizol

Ketamin

Memantin

Pregabalin

Gabapentin

Clonidine

DexmedetomidinePropacetamol

Paracetamol

Speciális betegcsoportokSpeciális betegcsoportok

--Opioid készítményt szedő beteg

-Krónikus fájdalommal élő beteg

-Az idős beteg

- A zavart beteg

-Az obes beteg

-Az addikt beteg

ÚjdonságokÚjdonságok

•Tapentadol (2008)

• μ-receptor agonista, NARI

• A tramadol és a morfin között analgetikus hatásban

• Nincs aktív metabolit

• Jobb mellékhatásprofil

• Közepes és súlyos akut fájdalom, akut posztoperatív fájdalom, diabeteszes

neuropátia

•Fentanyl

• orrspray, nyalóka

• Opiát kombinácója per os naloxonnal

• A gasztrointesztinális mellékhatások csökkentése

• Alvimopan (2008)

• Perifériás mu-receptor antagonista, posztoperatív ileusz kivédése

• Diclofenac-kalium lágyzselatin kapszula

• A formulációnak köszönhetően gyorsabb felszívódás és a napi adag 4x25

• Liposzomális bupivakain• Tartós helyi érzéstelenítés posztoperatív fájdalom céljából

• Endogén opiátok

• Endopeptidázokkal gátolt a gyors degradáció

• Ampakinek

• Légzésdepresszió kivédése

• Congenital Insensitivity to Pain(CIP)

• Na-csatorna hiba

Pre-emptív vs. preventív analgéziaPre-emptív vs. preventív analgézia

A vizsgálati személyek beválogatása

Homogén betegcsoportok

Run-in periódus

Placebo-reszponderek kizárása

Randomizáció

Kezelt és kontroll csoportok kiválasztása. Etikai problémák.

A fájdalom mérése.

Katz et al, Curr. Opin. Anesthesiol, 2002

Current status of pre-emptive analgesia

2001-2002 közötti preventív analgézia témában publikált közlemények

Randomizált, kettős vak, megfelelően dokumentált fájdalomskálák, analgetikus

adagok

42 közlemény, 27 felelt meg a követelményeknek

Ong at al, Aesth Analg, 2005

The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a

meta-analysis.

66 közlemény meta-analízise

A leghatékonyabb módszer az epidurális analgézia>NSAID>LA sebinfiltráció

Opioidok és NMDA-anatagonisták nem