Akut kranskärlssjukdom- primärt omhändertagande

Jonas Oldgren

Överläkare, universitetslektorKardiologklin och Inst f med vet

Akademiska sjukhusetUppsala

Akut kranskärlssjukdomAkut kranskärlssjukdom

Instabil angina Icke-ST-höjningsinfarkt ST-höjningsinfarkt

Akut kranskärlssjukdom

Instabil angina1. Nydebuterad ansträngningsutlöst angina (<4v)2. Ökande angina med förändrat (förvärrat) smärtmönster3. Viloangina4. Postinfarkt angina

Icke-ST-höjningsinfarkt, som ovan + positiva biokemiska infarktmarkörer

ST-höjningsinfarkt

SymtomSymtom

1. Bröstsmärta - dominerande symtom

• Karaktär• Lokalisation• Utstrålning• Duration• Frekvens• Associerade symtom• Utlösande faktorer• Lindrande faktorer (inkl l.m.)

Symtom (2)Symtom (2)

2. Dyspné

Symtom (2)Symtom (2)

2. Dyspné

3. Symtom av komplikationerarytmisvikt/lungödemcardiogen chock

DiagnostikDiagnostik1. Anamnes

Hjärtkärlssjukdom?Riskfaktorer?Ålder?

DiagnostikDiagnostik1. Anamnes

Hjärtkärlssjukdom?Riskfaktorer?Ålder?

2. StatusHemodynamikPuls, bltr, andningsfrekv, halsvenstas, ödem, cyanos

Uteslut andra sjukdomar

Diagnostik (2)Diagnostik (2)

3. Vilo-EKG

4. Biokemiska markörer

5. Ekokardiografi

EKG

ST-höjning (≥ 2 mm i V1-3, ≥ 1 mm i övriga avledningar)

ST-sänkning (≥ 0,5 mm)

T-vågsnegativitet (≥ 1 mm)

Biokemiska infarktmarkörerKonc

TidURL

Initial

stegring

Max

Normalisering

Övre

referensvärde

Beslutsgräns akut

hjärtinfarkt* Troponin I Stratus CS (HIA/Akut)

3-9 h 10-20 h 5-10 dygn 0,1 µg/l 0,1 µg/l

Troponin I Architect (C-lab)

3-9 h 10-20h 5-10 dygn 0,022 µg/l 0,1 µg/l

CK-MB Stratus CS

3-9 h 12-20 h 2-3 dygn 3,8 µg/l

Myoglobin Stratus CS

1-4 h 6-12 h 1-1½ dygn 90 µg/l (män) 55 µg/l (kvinnor)

1 5 1 1 1 1 1 1 1

Hjärtinfarktdiagnos – Akademiska sjukhuset

Ökande eller sjunkande* troponin I värden ≥0,1 µg/l och minst ett av följande:• Bröstsmärta av ischemisk karaktär under > 15 min eller lungödem utan

annan rimlig förklaring• Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (>0,03 sek och

>25% av R-vågsamplitud) eller ischemiska ST-förändringar • Typiska symtom och ST-höjning utan möjlighet till fortsatt diagnostik

Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom.

*ökning eller sänkning >50% mellan lägsta och högsta värdet

Andra orsaker till troponin-stegring

MyokarditDirekt hjärttraumaSvår hjärtsviktLångvarig snabb takykardiLungembolismNjurinsufficiensAnnan allvarlig sjukdom (sepsis m.m)

Obs! Lab-fel förekommer i enstaka fall

Vårdnivå – inläggning på HIA

Pågående hjärtinfarkt:• Bröstsmärta + ST-höjningar/LBBB direkt till PCI-lab

Misstänkt akut kranskärlssjukdom:• Smärta och/eller tryck i vila i mer än 15 min (senaste 24 tim) eller

smärtattacker senaste dygnen som vid instabil angina ellerandra symtom som ger klar misstanke om akut kranskärlssjukdom

• Akut ischemisk EKG-förändring, ex. ST-sänkning, T-vågsinvertering• Positivt troponin I (≥ 0,1 µg/l)• Övriga patienter med hög sannolikhet för akut kranskärlssjukdom

Lägre misstanke om akut kranskärlssjukdom:Med normalt EKG och negativt troponin I kan patienten initialt vårdas på AVA

Basal vårdFri venvägMinst en PVKBlodtryckVarje timme de första 3 tim, sedan v.b.AndningRäkna andningsfrekvens vid ankomst, sedan v.b.Sträva efter syrgassaturation > 90 %. Vid misstanke om koldioxidretention tas arteriell blodgasTemperaturMorgon och kväll det första dygnet, sedan v.bVätskebalansDryck- och urinmätning första dygnetDaglig vikt vid behandlingskrävande hjärtsvikt

Lab-prover (akut)

Vid ankomst: blodstatus, CRP, krea, beräknat GFR, Na, K, glukos

Första morgonen efter ankomst (fastande): • om pat <80 år: kolesterol, LDL-kolesterol,

triglycerider, HDL-kolesterol, • vid diabetes eller förhöjt ankomstglukos:

fP-glukos och HbA1c• vid hjärtsvikt: NT-proBNP

Behandling i initialskedet

Smärtlindring

Anti-ischemisk behandling

Trombosbehandling (diagnos?)

Sviktbehandling

Arytmibehandling

Smärtlindring

Morfin i.v. (5-10 mg + v.b. 2,5-5 mg)

Smärta/ångest/oro ger påslag av autonoma nervsystemet ⇒ ökat syrgasbehov i myokardiet.

Biverkningar: IllamåendeAndningsdepression?HypotensionGallsmärtor

Kombineras gärna med antiemetika SATSA

Anti-ischemisk behandling1. Nitroglycerina) resoribletter (ex Nitroglycerin®, Nitromex®)

b) sublingualspray (ex Nitrolingual®, Glytrin®)c) sublabialt (=Suscard®) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut

Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% ellerhjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk

SATSA

Anti-ischemisk behandling1. Nitroglycerina) resoribletter (ex Nitroglycerin®, Nitromex®)

b) sublingualspray (ex Nitrolingual®, Glytrin®)c) sublabialt (=Suscard®) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut

Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% ellerhjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk

Kontraindikationer: Hypotension - systoliskt bltr < 100 mm HgHypovolemiKonstriktiv perikardit, hotande tamponad

Biverkningar: Värmekänsla ”flush” HuvudvärkÖkad hjärtfrekvensHypotension - synkope SATSA

AntiAnti--ischemiskischemisk behandlingbehandling (forts)

2. Betablockad???

3. Syrgas

SATSA

TrombosbehandlingTrombosbehandling

1. Acetylsalicylsyra ≥ 300 mg

2. Plavix (Clopidogrel) ≥ 300 mg

3a. Heparin 4000 E i.v. bolusdos vid ST-höjningsinfarkt

3b. LMW heparin eller Arixtra vid icke-ST-höjningsinfarkt

4 – 4 – 4000SATSA

SviktbehandlingSviktbehandling

1. Nitroglycerin

2. CPAP

3. DiuretikaExv furosemid 20-40 mg i.v.

SATSA

ArytmibehandlingArytmibehandling

Defibrillering?

Betablockad

SATSA

60-årig man

Tidigare väsentligen frisk. Rökare.Tidigare väsentligen frisk. Rökare.Insjuknar akut med kallsvettighet, tryck över Insjuknar akut med kallsvettighet, tryck över bröstet och lätt bröstet och lätt dyspnédyspnéSkjutsas av hustrun till akutmottagningen dit han Skjutsas av hustrun till akutmottagningen dit han anländer 2 tim efter symtomdebutanländer 2 tim efter symtomdebut

60-årig man med pågående bröstsmärta

ST-höjningsinfarktalt. vänster skänkelblock (LBBB)

Circulation 2001;104:2632-2634.Circulation 2001;104:2632-2634.

Närmaste sjukhus

PCI sjukhus

TIMI 2: Fördröjningstid och 6v-mortalitetTIMI 2: Fördröjningstid och 6v-mortalitet

76,2

3,23,7

5,2

P=0.05PP=0.05=0.05

65

Mor

talit

et(%

)

4

3

21

01 2 3 4

Tid från symtomdebut (timmar)

Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.

NRMI-2: Fördröjningstid från ”dörr till ballong”

4.2 4.6 5.16.7

8.5 7.9

0

2

4

6

8

10

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Mor

talit

y(%

)

4.2 4.6 5.16.7

8.5 7.9

0

2

4

6

8

10

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Mor

talit

et (%

)

N=27,080P < 0.00001N=27,080

P < 0.00001

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukdomar 2008

VAL AV REPERFUSIONSSTRATEGI

Gott vetenskapligt stöd:Direkt PCI minskar dödligheten, reinfarkt och stroke jämfört med trombolys givit på sjukhus vid ST-höjningsinfarkt. Detta gäller även om patienten transporteras från primärsjukhuset till ett PCI-center, åtminstone om fördröjningen på grund av transporten understiger 90 minuter.

Visst vetenskapligt stöd:Pre-hospital trombolys kan utgöra ett alternativ till direkt PCI, särskilt vid kort tid från symtomdebut.

Sjukhus i Uppsala-regionen med möjlighet till akutkranskärslröntgen

TrombosbehandlingTrombosbehandling vid primär PCIvid primär PCIUppsalaUppsala

I ambulans (eller akutmott):Trombyl 300 mg + Plavix 300 mg + Heparin 4000 IU iv

På PCI-lab:• Ofraktionerat heparin 50-70 E/kg KV

• Integrilin (eptifibatide)• intravenös bolusdos 2 x 180 µg/kg • kontinuerlig infusion 2,0 µg/kg/min 18-24 h efter PCI

SATSA

72-årig kvinna

Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet

72-årig kvinna

Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet

Symtomen utlöses av promenad > 20 m, Symtomen utlöses av promenad > 20 m, någon gång även i vilanågon gång även i vilaDurationDuration max 30 min, god max 30 min, god nitronitro--effekteffekt inom 5 mininom 5 min

Instabil angina och Icke ST-höjningsinfarkt

Behandling

1.Initialt SmärtlindringAnti-ischemisk behandlingTrombosbehandling = ASASviktbehandlingArytmibehandling

Behandling

1.Initialt SmärtlindringAnti-ischemisk behandlingTrombosbehandling = ASASviktbehandlingArytmibehandling

Riskvärdering!

2. Utökad antitrombotisk behandling3. Revaskularisering

Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering

• Kliniska fynd- ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi- återkommande symtom

Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering

• Kliniska fynd- ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi- återkommande symtom

• Tecken på ischemi – myokardskada- EKG i vila, vid kontinuerlig monitoring och/eller vid arbete- Biokemiska infarktmarkörer (troponiner)- LV-dysfunktion i vila eller vid stress

72-årig kvinna

Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet

Djup symmetrisk T-negativitet

Ca 1 mm ST-sänkning

72-årig kvinna

Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet

Djup symmetrisk T-negativitet

Ca 1 mm ST-sänkning

Troponin-max I 1,23 µg/l

Akut kranskärlssjukdomAkut kranskärlssjukdom

Sammanfattning