PeterForsAlingsåsLasarett

peter.fors@hotmail.com

Del 2 Patientfall

Anna 83 år

Åb-årligläkarkontroll•  Demensboendemenkroppsligtvälbevarad.Diagnosentyp2ställdesisambandmeddemensutredningför3årsedan

•  TGlibenklamid3,5mg1x2somendamedicin.

Anna 83 år

AT/HjärtaLungor uaBLTR 190/95Hb 118HbA1c 45mmol/molKrea 92(oför)eGFR 36ml/minVikt 56kg(58kgförettårsedan).

Anna 83 år 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15 AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neur Nedsatt kraft i höger arm och ben

babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)

Anna 83 år P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: P-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: P-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.

Margareta 83 år Servicelägenhet.Änkefrusedan1½år.Diabetes19år.Haftstrokeochhjärtinfarkt,NeuroischemiskasårpåfötternaTGlimepirid2mg 1x2Metformin500mg 2x2Metoprolol50mg 1x1Enalapril2mg 1x1Waran enlordCitalopram20mg 1x1Betolvex1mg 1x1

Margareta 83 år BLTR 140/80Hb 118Krea 110eGFR 28Vikt 56kg(58kgförettårsedan)HbA1c 85mmol/molMedel-P-Glu ???

Margareta 83 år

•  Finnsdetskälattbehandlahennesblodsockerbättre?Isåfallvarför?

•  Varförgårhonnerivikt?•  MetforminochSU?•  Annanbehandlingsregim?

HbA1c - vikt •  Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion •  Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? •  Sjunkande HbA1c och stigande vikt ”överbehandling”? •  Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring

Nutrition •  Utgå från energi och näringsbehov. •  Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. •  Försök hitta en fungerande måltidsordning

och välsmakande mat •  Anpassa diabetesbehandlingen efter

detta. •  CAVE diabeteskost ???

Nya läkemedel som inte ger känningar ???

•  GLP1-RA Byetta, Lyxumia, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity

•  DPP4-hämmare: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta

•  SGLT2-hämmare: Forxiga, Invokana •  Glitazone: Pioglitazon (Actos)

Margareta83år

•  VisätterutMetforminochGlimepiride

•  Vadvillvivetamerinnanvibestämmerinsulinregim?

Margareta83år

Frukost9.00 MM Lunch12.00 MM Middag17.00 Kväll Natt

Kaffe Gröt (halv)

Halv smörgås? Lagad mat

Wichyvatten

Kaffebröd Lagad mat (halv port)

Lättöl

11

14-16

19-25

25-28

23

Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?

•  Insulinregim•  Startdos•  Närmätablodsocker•  Upptitrering

Margareta83årORDINATION1.Blodsockermål Ingavärdenunder5.

Flestvärdenmellan8-15.

2.Grunddosering 8EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhonäterellerej

3.NärmätaP-Glu förefrukost,föremiddag(ochtillnatten)

4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.

5.Extrakontroller

Endastvidförvirring,agitationetc.

Gun87år

Inkommeriambulanspgahypoglykemimedförvirringihemmetnärmorgonpersonalenkommerhemtillhenne.P-Glukos1,8ochfåttglukosavambulansen.Nustabilt7menfortsattförvirrad.BehandlingMetformin500mg2+0+2.Novonorm2mgx3.Lantus40+0+40.

Gun87år

Hafthjärtinfarkt.Hemtjänstsedan1årmedmatlevereranser,städningochmedicinansvar.Skötersinamedicinersjälv.Statusväsuaförutomkonfusion?Na143K5,1Krea121CRP8Hb123Vikt78kg.

Gun87år

RepaglinideochMetforminkryssas.Inlägges.Beställerpapperfrånvct.HbA1csenast54för6månadersedan.Uppgiftersaknasomblodsocker.Aktuellmedicinlistasaknas.KlarnartillunderdagenochP-glukosliggerrunt10-12.Nästamorgon1,9

Gun87år

FlyttaralltinsulintillmorgonenLantus60EP-glukospådagen8-12Nästamorgon2,3

Gun87år

BytertillNPHinsulinpåmorgonenochsänkertill45EDagtidP-Glukos7-10Morgon5,2

Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009

•  98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%

•  Blodsockerkurvorunder3dygn•  69%någonhypoglykemier•  50%avdessanattetid•  Peroralbehandlingsattesutoch

insulindosernahalverades•  Fungeradeför75%efter3månader

Irene78årDiabetes45år.Hjärtsvikt,njursviktochkombineradevenösaocharteriellbensår.Tilltagandekognitivsvikt.Nyligenbäckenfrakturdåhonramlathemmaibadetpgahyoglykemi.Borpåkorttidsplats.Lantus12EtillfrukostHumalog3+2+2.Inkommerkl08.00påvårdbegärantillakutenmedillamåendeochkräkningarochP-GlukosuppmättHHH.

Irene78årpH7,01,BE-10,pCO23,1,pO211,0=Metabolacidos.Laktat1,2,B-ketoner4,0mmol/lKalium6,1,Krea101,Na128,CRP51.Ontibenet,litesmetigasår,ingenfeber.Sepsis?Njursvikt?Etylenglykol-metanol?Ketoacidos?Läkemedel?

WHY?

Irene78år•  Ketoacidosberorpåinsulinbrist.•  Acidos(ketonproduktion),vätskebrist(intorkning),

hyperkalemi(arrytmi).•  Symtom:Gastroenterit+bakfylla.

WHY?Absolutbrist(missadedoser,injektioner)Ökatbehov?(infektionmedpåslagstresshormoner)Beställerglukoslistorochvarstigandeheladagenigårochpåkvällen28.

Irene78år(4)BytttillTresiba12E.Humalog3+2+2.Äteribland,iblandinte.Blodsockretvissadagarjättehögtochfårextrainsulin”enligtsjukhusetsPM”andradagartendenstillkänningar.HURskahennesinsulinordineras

Irene78år(5)

1.Blodsockermål Helstingavärdenunder5Målflestvärden8-20

2.Grunddosering Tresiba12E(gealltidoavsettblodsockerFrukost3ELunch2EMiddag2E

3.NärmätaP-Glu Förevarjemåltid/sprutaochinförnatten4.Åtgärd OmP-Glukosunder5förematensåskahonätaförst.

OmP-Glukosöver18införmåltidöka1EOmP-Glukosöver20öka2EIngetextrainsulintillnatten

5.Omhoninteäter Omhoninteavserattätafårhoningetmåltidsinsulin6.Extrakontroller Endastvidförvirring,agitationetc.

Valborg80årTorsdagkl09.00Harsämreaptitochärlättkonfusionellochtrött.Insulinbehandladdiabetes.Svårbehandladhypertoni.BMI30.Anginasedan97,Hafthjärtinfarkt.Hjärtsvikt.TIAx2.Hemtjänstx2ochHSVförinsulingivning.APODOSSenastebesök:2månadersedan:HbA1c8,2,S-Na138,S-K5,1,S-Krea105,Blodtryck155/85

Valborg80år

Aktuellamediciner:Metoprolol100mg 1½x1Enalapril10mg 1x2Felodipin5mg 1x1Lasixret60mg 1x2Spironolakton25mg 1x1Imdur30mg 1x1Lanacrist0,13mg 1x1Trombyl75mg 1x1

Metformin500mg 1x3Glibenklamid3,5mg 1x1Humalogmix25 12+0+12Nitromex0,25mg vbImovane5mg 1tnDiklofenak25mg 1-2x2Citalopram20mg 1x1Betolvex 1mg 1x1Alvedon665mg 1x3

Vadgörsjuksköterska?

•  TarP-glukos,temp,puls,blodtryckochlyssnarpålungor,kännerpåbukenochundersökerhenneavseendesår?

•  TelefonmedVårdcentralen?•  Hembesökavläkare?•  BesökpåVårdcentralen?•  TillAkuten(remiss?)

Valborg80årStatusAT Opåverkad,normalAF,ingaödemTemp 36,9Hjärta RR90/minLungor uaBltr 120/70Buk mjukochoöm

Valborg80årStatusUrin Nit+,Leuk3+,Ery2+,Glu3+,Ketoner1+CRP 25P-Glu 22

Valborg80år

•  DoktornväljerattbehandlahenneförUVI.•  Ökarinsulindosernamed50%•  Honskabohosdotternihelgensomskaförsökahenneattdrickaordentligt.Gärnasötdryck.

•  TarproverHb,Na,Kalium,Krea,

Valborg80år

Fredag•  Na156,Kalium6,8,Krea331•  Valborgmårungefärsomigår.•  Ändradethandläggningen?•  Diagnos?

Valborg80år

•  Akutnjursvikt•  Hyperkalemi•  Hyperosmolärtsyndrom(2xNa+P-glukos>300)(2x156+22=334)

•  Digitalisintox?•  Laktatacidos/Ketoacidos?

Prerenalnjursvikt

Valborg80år(8)

Aktuellamediciner:Metoprolol100mg 1½x1Enalapril10mg 1x2Felodipin5mg 1x1Lasixret60mg 1x2Spironolakton25mg 1x1Imdur30mg 1x1Lanacrist0,13mg 1x1Trombyl75mg 1x1

Metformin500mg 1x3Glibenklamid3,5mg 1x1Humalogmix25 12+0+12Nitromex0,25mg vbImovane5mg 1tnDiklofenak25mg 1-2x2Citalopram20mg 1x1Betolvex 1mg 1x1Alvedon665mg 1x3

Valborg80år(9)

Förstadygnet:Metoprolol100mg 1½x1Enalapril10mg 1x2Felodipin5mg 1x1Lasixret60mg 1x2Spironolakton25mg 1x1Imdur30mg 1x1Lanacrist0,13mg 1x1Trombyl75mg 1x1

Metformin500mg 1x3Glibenklamid3,5mg 1x1Humalogmix25 12+0+12Nitromex0,25mg vbImovane5mg 1tnDiklofenak25mg 1-2x2Citalopram20mg 1x1(Betolvex1mg 1x1)Alvedon665mg 1x3

Valborg80år(10)

Förstadygnet:NaCl 4000mlHumalogmix25 12+0+12Extrainsulin enlPMBetolvex 1mg 1x1

Värstingarna•  ACE-hämmare och ARB •  Metformin •  NSAID •  SGLT-2

•  Psykofarmaka och analgetika (morfin !) •  Blodtryckssänkare ? •  Betablockerare •  Diuretika •  Digitalis

Solbritt 68 år •  Solbrittringervårdcentralenenmåndag.•  Diarréersedan1,5vecka.Fårgåpåtoa4-5ggrperdag.Tyckerhonärlitetröttochyr.Hardiabetes.Hontyckerblodsockretliggerbra(under10)ochhonäterochdricker.Mårinteillaellerkräks.Haringenfeber.Harintevaritutomlands.Makenharingadiarréer.

•  HadeiseptemberenböldihögeraxillsomtömdesochhonfickHeracillinunder10dgr.Detharläktfint.

Tänkbaradiagnoser?Vilkarådgerdu?

Solbritt 68 år

Solbrittfickrådom:•  Drickamycket•  Extrablodsockerkontroller•  Höraavsigigenomnågradagaromdetinteblevbättre

Solbritt 68 år Ringerigenfredagmorgon…Blevtillenbörjanlitebättremennuärdetsämreigen.Kanskelitemindrediarréermenyrsligochmatt.KommernertillvårdcentralenAT Blekochkallperifert.Buk Klagarpådiffussmärtamenmjukvidpalpation.HjärtaRR110perminutBltr 130/70Lab P-Glukos19.RemisstillakutenFrågapåremissen?

Solbritt 68 år ANAMNES(1)Gift,pensioneradlärarinna.Diabetestyp2sedan8år.Hypertoniochhyperlipidemi.Ögonfotoua,ingenneuropati,Krea80-90,mikroalbuminuri.T.Metformin500mg2x2sedan5år.TSimvastatin40mg 1tnTEnalapril20mg 1x1Orudisretard200mg1tn

Solbritt 68 år ANAMNES(2)Uppgeralltidatthonharblodsockervärdenunder10ochatthonmårbra.VarierandeHbA1c.Bästavarivåras65mmol/mol.Senast75mmol7mol.Drickermycketsällanalkoholochharaldrigrökt.

Solbritt 68 år PåakutenKrea 750Kalium 8,0pH 6.95pC02 3,4BE –8Laktat 24

Solbritt 68 år

Solbritt 68 år METFORMININDUCERADLAKTATACIDOS•  Ökadlaktatproduktion(dåligsyresättningavperifervävnad

•  Njursvikt•  Metforminintoxikation

Solbritt68år

MetforminochKRONISKNJURSVIKT?eGFR45KontrolleraCr-EDTA-clearanceellerIohexol-clearance(halveradosen)eGFR<30(sättut).

Vidnedsattnjurfunktion?•  SGLT-2dåligeffekteGFR<60(mennjurprotektivt!)

•  Metformin2g,1gvideGFR<45.SättutvideGFR30

•  RepaglinideeGFR15•  GlimepiridetilleGFR30(ackumulation?)•  GLP-1RAeGFR15(ejstuderatvidsämrefunktion)•  DPP4Kanfortsättavidterminaluremiochdialys•  PioglitazontilleGFR15omejvätskeretention•  Insulintilluremiochviddialys(sänkadoser?)

Selma 72 år •  TMetformin500mg2x2•  Patientenharfåttsvårmuskelvärkochstelheti

axlarochhöfter.CRP 34SR 85Hb 120Urinsticka ua

Selma 72 år SkafåPrednisolon20mg.Vadkommerattske?NärmätablodsockerUppföljning?

Selma 72 år Efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Behandling ?

Selma 72 år Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E+0+0.

Valle76år•  PensioneradUniversitetslektor.Diabetesi25år.Ganskaomgåendetablettochinsulinbehandlad

•  Alltidvaritmatgladochlättöverviktigmeden”kulmage”.Påsenareårdocktappatca15kgivikt.HaftenminorStrokeutanrestsymtomför3årsedan.Hustrunhardockberättatatthontyckeratthanblivitliteförändradeftersinstroke.ÄrintesammagladaValle.Blirmisstänksamochirriteradförsmåsaker.Hadeför1årsedanettlångdragetsårpåstortåbasen.Braperifercirkulationmennedsattkänsel.Hypertoni.Simplexretinopati.NormalKrea.Skötersigheltsjälv.

Valle76år

•  Problemmedsvängandeblodsocker.Fastevärdenkanvarieramellan2-24ochrestenavdagenutannågotsynbartmönster.Harvaritmedvetslösstraxefterfrukostför2månadersedanochåkteambulanstillsjukhuset.Låginne2dagar.IngauppgifterfinnsomP-Glukosundersjukhusvistelsen.

Aktuellamediciner:•  Novomix24+0+12E,TAtenolol100mg1x1,Enalapril20mg1x1,Trombyl160mg1x1,Omeprazol20mg1vb

Valle76årLab:•  HbA1c68,Hb156,SR4,Na138,K4,6,Krea102,U-Alb/

Krea25.Status:•  AT Hargåttnerliteiviktmenserinteundernärdut.•  Ganskarejälmageoch”pinnigaben”•  Hjärta regelbundenrytm62.Ingabiljud•  Lungor ua•  BLTR 160/9010tänkbaraorsakertill”svängandeblodsocker”?

Jan58år•  Diabetes20år,insulinsedan8år.Schizofreni,hjärtsviktefterhjärtinfarkt.Haftupprepadepankreatiterpåalkoholbasis.

•  Inlagdförenketoacidosnyligen.Däreftervårdatsinneliggandepåpsyk3månaderpåLPT.

•  OrdineradHumalogmix25:22Etillfrukostoch18Etillmiddag.Hemtjänstx2:Hjälpertillsåhanfårfrukostkl09.00ochetthuvudmålkl16.00ochdehardelegeringattgehansinsulin.Dåligmatlustiblandochätermycketgodisemellan.

•  Mycketsvajigtblodsockermellan2-30.

Jan58år

•  Viskullebehövavarierahansinsulindoserberoendepåomhanäterellerej.

•  Viskullekunnaanvändadetvåinsulindoseringstillfällenaatt”jämnaut”blodsockretsomkanskeliggerhögtomhanätitmycketgodisendagellerlågtomhanätitdåligt.

Jan58år•  VibyterMix-insulinettillendosAbasaglartillfrukostsamtHumalogtillhanstvåfastamåltider.Dettagerdåmöjligheterattvarieramåltidsdosernasamtidigtsombasinsulinethållskonstant.

•  NärviräknaromenheternautgårvifrånatthanskafåsammaDYGNS-dos.Haridag40E/dag(22+18E).DettakanviomvandlatillförslagsvisAbasaglar30Eochmåltidsdosersammanlagt10E

Jan58årUndvikvidbehovsordinationeridetlängsta.Menskamangeenmåstemantänkapåallaföljandepunkter:1.  Fastgrunddosering2.  MålP-Glukos3.  NärskallP-Glukosmätas?4.  Extrados,Justeringsdos5.  Närkontrollerasom,åtgärddå?6.  Ändraddosberoendepåmat?Beräkna”justeringskvot”:100/dygnsdosen.Jan:100/40=ca2,5Betyderatt1Einsulinsänkerhansblodsocker2,5mmol/l.Ex.OmP-Glukosäröver20ochmanvillsänkadettill10german4E

Jan58årMÅL(P-Glukos): Flestvärdenmellan6-15mmol/l

Såfåvärdenunder6sommöjligt

Grundordination: Abasaglar26Epåmorgonenoavsettblodsockervärde

ochävenompatienteninteäter!!!

09.00Frukost8EHumalog

16.00Middag6EHumalog

Ommanärosäkerpåompatientenavserattätakan

insulinetgeseftermåltid.

NärskaP–Glu

kontrolleras:

Föreinsulindoseringarna

ÄndraddospgaP-

Glukos-värde:

OmP-glukosinförenmåltidäröver16ges2Eextra

ochöver20ges4EextraHumalog.

OmhaninteavserattätagesingetHumalog.

OmP-Glukosärunder4gesingetHumalog.

Rudolf75årDementBormedhustrun,HSV.Diabetes1,5år.P-Glukosrunt30viddebut.InlagdpåÖSochinsattpåMetforminochNPHtillnattensomintekunnattrappasut.Gickner5kgvidebutsomhannuåterhämtat.Metformin2,5gochInsumanbasal22Etillnatten.Inattvaritlåg.Hustrunvaknadeavatthanvirraderunt.P-glukos1,8.AmbulanstillkalladesmenvarOKredanvidankomstdåhustrungivithonomattäta.

Rudolf75årDUpratarmedPALochfårordinationpåHbA1cochblodsockerkurva.HbA1c 85(snitt:ca13,5mmol/mol)Blodsockerkurva:Morgon 3-7mmol/lEm 16-25mmol/lKväll 14-28mmol/lÄndringavdoser?

Rudolf75årFlyttarNPHtillmorgonenochblivitavmedsinanattligakänningar.Blodsockerkurva:Morgon 15-20mmol/lEm 5-12mmol/lKväll 15-18mmo/lOK?Merprover?

Rudolf75årTSH 8 GAD >1000C-peptid 0,2

Organisation •  Individuell vårdplan. Omvärderas årligen.

Blodsockernivåer, känningar, HbA1c, Blodtryck, Ögonfoto ?

•  Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet) •  Kompetenskrav i kommunen ? •  Stöd, handledning, information och

utbildning av kommunens sköterskor…