”Äldre” med diabetesdel 1

2019-11-12

Peter Fors ÖL Alingsås lasarettpeter.fors@diabeteshandboken.se

”Äldre” - ”Skröpliga” ?• Typ 1 med behov av hemtjänst/hemsjukvård.• Pankreasinsufficiens (insulinberoende)• Insulinberoende typ 2 (många års diabetes)• Insulinresistenta överviktiga typ 2 med skyhöga

insulindoser.• Psykiatri• Mycket komplikationer (sår, cirkulation, hjärtsvikt,

stroke, njursvikt) och övriga sjukdomar (respinsuff)• Palliativa patienter eller svåra kroniska sjukdomar

(KOL?)• Kortison

• Ganska friska typ 2

MARD (Mature Age Related Diabetes)39,1 %

• Ålder é• GAD -• BMI è• HbA1c ê• HOMA2-B é• HOMA2-IR è

• Viss Ökad CVD-risk

Antal riskfaktorer och risk för död och hjärtinfarkt

Äldre med diabetes?Några gemensamma drag

• ”Kort livslängd” 5-6 år• Generellt sviktande organssystem (njurar,

lever, CNS, tarmfunktion, metabolism mm).

Ju äldre man blir ju mindre fokus på risk för ”senkomplikationer”.

Diabetes ”sanningar” ???

• HbA1c < 52• Ät mindre energi - Dra ner på kolhydraterna• Metformin till alla• Insulatard till natten – Lantus i endos om

nattligs hypo• Behandla alla riskfaktorer intensivt med

läkemedel…

Behandlingsmål/uppgifter

1. Nutrition, vätskebalans elektrolyter2. Förebygga akuta komplikationer (hypo, hyper,

infektioner, blodtrycksfall, akut njursvikt mm)3. Behandla akuta komplikationer

– Hypoglykemier– Hyperglykemier (nutrition och vätskebalans)– I samband med infektioner/trauma– I samband med magsjuka– Fotsår– Kortison

4. Fotsår (förebygga)

Anna 83 år

Åb - årlig läkarkontroll• Demensboende men kroppsligt välbevarad.

Diagnosen typ 2 ställdes i samband med demensutredning för 3 år sedan

• T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin.

Anna 83 år

AT/Hjärta Lungor uaBLTR 190/95Hb 118HbA1c 45 mmol/molKrea 92 (oför)eGFR 36 ml/minVikt 56 kg (58 kg för ett år sedan).

• Det finns studier som visar på en signifikant minskad risk för stroke och hjärtsvikt och död om man behandlar ner till 150-160/90 (HYVET).

• Det finns också studier som talar för att blodtryck under 140 systoliskt är förenat med ökad mortalitet.

Anna 83 år3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15

AT RLS grad 3Hjärta 125/minBLTR 220/110Neur Nedsatt kraft i höger arm och ben

babinskij pos höEKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer

Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)

Anna 83 årP-glukos 1,1 mmol/l.

Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda.P-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas.

Morgon dag 2: P-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat.

Morgon dag 3: P-Glukos 3,3. Därefter stabilt.

Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.

Margareta 83 årServicelägenhet. Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. Haft stroke och hjärtinfarkt, Förmaksflimmer, Neuroischemiska sår på fötterna.

T Glimepirid 2 mg 1x2Metformin 500 mg 2x2Metoprolol 50 mg 1x1Enalapril 2 mg 1x1Waran enl ordCitalopram 20 mg 1x1Betolvex 1 mg 1x1

Margareta 83 årBLTR 140/80

Hb 118Krea 110eGFR 28Vikt 56 kg (58 kg för ett år sedan)

HbA1c 85 mmol/molMedel-P-Glu ???

Margareta 83 år

• Finns det skäl att behandla hennes blodsocker bättre? I såfall varför ?

• Varför går hon ner i vikt?• Metformin och SU?• Annan behandlingsregim ?

Nutrition

• Utgå från energi och näringsbehov.• Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn.• Försök hitta en fungerande måltidsordning

och välsmakande mat• Anpassa diabetesbehandlingen efter

detta.• CAVE diabeteskost ???

Nya läkemedel som inte ger känningar ???

• GLP1-RA Byetta, Lyxumia, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity

• DPP4-hämmare: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta

• SGLT2-hämmare: Forxiga, Invokana, Jardiance, Steglatro

• Glitazone: Pioglitazon (Actos)

Margareta 83 år

• Vi sätter ut Metformin och Glimepiride

• Vad vill vi veta mer innan vi bestämmer insulinregim?

Margareta 83 år

Frukost 9.00 MM Lunch 12.00 MM Middag 17.00 Kväll Natt

KaffeGröt (halv)

Halv smörgås?

Lagad matWichyvatten

Kaffebröd Lagad mat (halv port)

Lättöl

11 14-16 19-25 25-28 23

Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon äter frukt och morötter istället ?

• Insulinregim• Startdos• När mäta blodsocker• Upptitrering

Insulinerna

1 E = 1 E

Margareta 83 år ORDINATION1. Blodsockermål Inga värden under 5.

Flest värden mellan 8-15.

2. Grunddosering 8 E Insuman basal på morgonen oavsett om hon äter eller ej

3. När mäta P-Glu före frukost, före middag (och till natten)

4. Åtgärd Om P-glukos under 5 till natten ska hon ha att ätaOm över 20 ingen åtgärd om hon mår bra.

5. Extra kontroller

Endast vid förvirring, agitation etc.

Gun 87 år

Inkommer i ambulans pga hypoglykemi med förvirring i hemmet när morgonpersonalen kommer hem till henne. P-Glukos 1,8 och fått glukos av ambulansen. Nu stabilt 7 men fortsatt förvirrad.

Behandling Metformin 500 mg 2+0+2. Novonorm 2mg x 3. Lantus 40+0+40.

Gun 87 år

Haft hjärtinfarkt. Hemtjänst sedan 1 år med matlevereranser, städning och medicinansvar. Sköter sina mediciner själv.

Status väs ua förutom konfusion ?Na 143K 5,1Krea 121CRP 8Hb 123Vikt 78 kg.

Gun 87 år

Repaglinide och Metformin kryssas. Inlägges. Beställer papper från vct. HbA1c senast 54 för 6 månader sedan. Uppgifter saknas om blodsocker. Aktuell medicinlista saknas.

Klarnar till under dagen och P-glukos ligger runt 10-12.

Nästa morgon 1,9

Gun 87 år

Flyttar allt insulin till morgonen Lantus 60 E

P-glukos på dagen 8-12

Nästa morgon 2,3

Gun 87 år

Byter till NPHinsulin på morgonen och sänker till 45 E

Dagtid P-Glukos 7-10Morgon 5,2

Nattliga hypoglykemierCarl Johan Östberg et al 2009

• 98 patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 52 mmol/mol

• Blodsockerkurvor under 3 dygn• 69% någon hypoglykemier• 50% av dessa nattetid• Peroral behandling sattes ut och

insulindoserna halverades• Fungerade för 75 % efter 3 månader

Sigrid 87 år (1)• Diabetes 25 år. Normalviktig. Insulinberoende från

start. Mycket insulinkänslig och haft problem med känningar genom åren. Typ 1 eller LADA.

• Nu darrig och nedsatt syn. Behöver hjälp med med blodsockermätning och insulingivning.

• Hemtjänst x4 plus trygghetslarm.• Problem med känningar på em och nätter (2-4 i

blodsocker när hon larmar)• Remiss för SAP eller CGM med larm . Sonen har

googlat.• Vad vill vi veta?

Sigrid 87 år (2)

• FRUKOST (9-tiden) : Gör själv. 2 smörgåsar och kaffe. 24 E NHP insulin. Ofta värden mellan 5-8 före frukost.

• LUNCH (13-tiden): Lagad mat som levereras. Kan variera en del me för det mesta potatis past eller ris eller efterrätt. Oft 12-18 före lunch. 6 E Humalog.

• KVÄLLSMAT (17-tiden): Fixar själv: Kan variera. Fil, smörgås, kräm ???

• Får en Libre, konto på DIASEND och kostregistrering.

ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT

Sigrid 87 år (4)

Sigrid 87 år

(3)

Sigrid 87 år (5)

• Flyttar 6 E Humalog från Lunch till frukost• Fortsatt kostregistrering med fokus på

kolhydrater.• Kostlista och minst 40 g kolhydrat per måltid.• Senarelägga kvällsmaten

2015-10-26 diabeteshandboken.se

KOLHYDRATINNEHÅLL.i.olika.livsmedel.1"g"kolhydrat"="4"kcal"

""!1!äggstor!potatis! 10!g! ! 1!apelsin! 10!g! Insulindos:!

!Tabellen!är!tänkt!som!en!hjälp!av!välja!lämplig!dos!måltidsinsulin.!!Detta!är!individuellt!men!oftast!behövs!mellan!1?3!E!per!10!g!kolhydrat.!!Behovet!varierar!beroende!på!tid!på!dygnet!och!hur!fysiskt!aktiv!man!kommer!att!vara.!!Försök!beräkna!en!egen!”kohydratkvot”:!500/dygnsdosen!insulin!!Exempel:"Om!du!tar!ca!50!E!per!dygn!(måltid!plus!bas)!blir!din!kvot!500/50!=!10.!Det!betyder!att!en!enhet!tar!hand!om!10!g!kolhydrat.!!På!morgonen!är!ofta!insulinkänsligheten!sämre!och!man!får!räkna!med!en!kolhydratkvot!utifrån!350/dygnsdosen.!Enligt!exemplet!över!350/50=7.!Dvs!1!Enhet!tar!endast!hand!om!7!g!kolhydrat!till!frukost.!!!Kolla!din!beräkning!genom!att!mäta!blodsocker!före!och!1?2!timmar!efter!ett!intag!av!20!g!kolhydrat.!!Justera!din!kvot!om!det!inte!stämmer!och!pröva!igen."!

1!dl!kokt!ris! 20!g! ! 1!päron! 10!g!1!dl!kokt!pasta! 15!g! ! 1!äpple! 10!g!1!dl!potatismos! 15!g! ! 1!persika! 10!g!1!dl!rotmos! 10!g! ! 1!nektarin! 10!g!1!dl!pommes!frites! 15!g! ! 1!banan! 20!g!1!förp!nudlar!(50!g)! 30!g! ! 1!kiwi! 5!g!1!st!tortillabröd! 20!g! ! 1!skiva!melon! 10!g!1!tacoskal! 10!g! ! 1!plommon! 5!g!1!pannkaka! 15!g! ! 12!vindruvor! 10!g!! ! ! 1!dl!hallon! 5!g!1!skiva!vitt!formbröd! 15!g! ! 1!dl!blåbär! 5!g!1!skiva!fullkornsbröd! 20!g! ! 12!jordgubbar! 10!g!1!skiva!rågbröd! 20!g! ! 1!torkad!aprikos! 5!g!1!st!Polarkaka! 15!g! ! 1!dl!russin! 40!g!1!skiva!knäckebröd! 10!g! ! ! !1!skorpa! 10!g! ! 1!dl!gröna!ärtor! 5!g!Hönökaka!(halvmåne)! 30!g! ! 1!dl!kokta!kikärter! 10!g!! ! ! 1!dl!kokta!kidneybönor! 10!g!1!dl!basmüsli! 30!g! ! 1!dl!kokta!vita!bönor! 10!g!1!dl!Branflakes! 15!g! ! 1!dl!vita!bönor!i!tomatsås! 15!g!1!dl!Corn!Flakes! 20!g! ! 1!dl!kokta!linser! 10!g!1!dl!K!Special! 15!g! ! 1!dl!majs! 15!g!1!dl!Havrefras! 10!g! ! ! !1!dl!fiberhavregryn! 20!g! ! 1!msk!jordgubbssylt! 5!g!1!dl!havregryn! 20!g! ! 1!msk!lingonsylt! 5!g!! ! ! 1!msk!ketchup! 5!g!1!dl!mjölk!(alla!sorter)! 5!g! ! ! !1!dl!låglaktosmjölk! 5!g! ! Hamburgare! 30!g!1!dl!laktosfri!mjölk! 5!g! ! Pizza!restaurang! 90!g!1!dl!Havredryck!Oatly! 5!g! ! Fryst!pizza!(370!g)! 85!g!1!dl!Juice! 10!g! ! Findus!ärtsoppa!(300!g)! 50!g!1!dl!saft! 10!g! ! Findus!Bruna!bönor!(300!g)! 60!g!1!dl!söt!läsk! 10!g! ! Findus!Tomatsoppa!(300!g)! 30!g!1!dl!öl! 3!g! ! Findus!Köttsoppa!(300!g)! 10!g!! ! ! ! !1!dl!fil! 5!g! ! Potatischips!(100!g)! 55!g!1!dl!smaksatt!fil! 10!g! ! Majschips!(100!g)! 55!g!1!dl!Youghurt!naturell! 5!g! ! Ostbågar!(100!g)! 55!g!1!dl!Youghurt!vanilj,!honung! 10!g! ! Popcorn!(100!g)! 70!g!1!dl!Yoggi!mini! 5!g! ! Jordnötter!1!dl! 10!g!1!dl!Yoggi!0,5%! 10!g! ! ! !1!dl!Yoggi!2!%! 12!g! ! Glass!1!dl! 10!g!! ! ! Isglass!1!st! 15!g!1!dl!creme!fraiche! 5!g! ! ! !1!dl!kesella! 5!g! ! ! !1!dl!kesella!dessert! 20!g! ! ! !1!dl!Keso! 0!g! ! 1"sockerbit"" 3"g"1!dl!Keso!”söta!smaker”! 10!g! ! 1"tesked"socker" 3"g"!!

Sigrid 87 år (7)

Sigrid 87 år (7)

Sigrid 87 år (8)