Anna 83 år
Åb-årligläkarkontroll• Demensboendemenkroppsligtvälbevarad.Diagnosentyp2ställdesisambandmeddemensutredningför3årsedan
• TGlibenklamid3,5mg1x2somendamedicin.
Anna 83 år
AT/HjärtaLungor uaBLTR 190/95Hb 118HbA1c 45mmol/molKrea 92(oför)eGFR 36ml/minVikt 56kg(58kgförettårsedan).
Anna 83 år 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15 AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neur Nedsatt kraft i höger arm och ben
babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)
Anna 83 år P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: P-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: P-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.
Margareta 83 år Servicelägenhet.Änkefrusedan1½år.Diabetes19år.Haftstrokeochhjärtinfarkt,NeuroischemiskasårpåfötternaTGlimepirid2mg 1x2Metformin500mg 2x2Metoprolol50mg 1x1Enalapril2mg 1x1Waran enlordCitalopram20mg 1x1Betolvex1mg 1x1
Margareta 83 år BLTR 140/80Hb 118Krea 110eGFR 28Vikt 56kg(58kgförettårsedan)HbA1c 85mmol/molMedel-P-Glu ???
Margareta 83 år
• Finnsdetskälattbehandlahennesblodsockerbättre?Isåfallvarför?
• Varförgårhonnerivikt?• MetforminochSU?• Annanbehandlingsregim?
HbA1c - vikt • Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion • Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? • Sjunkande HbA1c och stigande vikt ”överbehandling”? • Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring
Nutrition • Utgå från energi och näringsbehov. • Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. • Försök hitta en fungerande måltidsordning
och välsmakande mat • Anpassa diabetesbehandlingen efter
detta. • CAVE diabeteskost ???
Nya läkemedel som inte ger känningar ???
• GLP1-RA Byetta, Lyxumia, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity
• DPP4-hämmare: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta
• SGLT2-hämmare: Forxiga, Invokana • Glitazone: Pioglitazon (Actos)
Margareta83år
Frukost9.00 MM Lunch12.00 MM Middag17.00 Kväll Natt
Kaffe Gröt (halv)
Halv smörgås? Lagad mat
Wichyvatten
Kaffebröd Lagad mat (halv port)
Lättöl
11
14-16
19-25
25-28
23
Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?
• Insulinregim• Startdos• Närmätablodsocker• Upptitrering
Margareta83årORDINATION1.Blodsockermål Ingavärdenunder5.
Flestvärdenmellan8-15.
2.Grunddosering 8EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhonäterellerej
3.NärmätaP-Glu förefrukost,föremiddag(ochtillnatten)
4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.
5.Extrakontroller
Endastvidförvirring,agitationetc.
Gun87år
Inkommeriambulanspgahypoglykemimedförvirringihemmetnärmorgonpersonalenkommerhemtillhenne.P-Glukos1,8ochfåttglukosavambulansen.Nustabilt7menfortsattförvirrad.BehandlingMetformin500mg2+0+2.Novonorm2mgx3.Lantus40+0+40.
Gun87år
Hafthjärtinfarkt.Hemtjänstsedan1årmedmatlevereranser,städningochmedicinansvar.Skötersinamedicinersjälv.Statusväsuaförutomkonfusion?Na143K5,1Krea121CRP8Hb123Vikt78kg.
Gun87år
RepaglinideochMetforminkryssas.Inlägges.Beställerpapperfrånvct.HbA1csenast54för6månadersedan.Uppgiftersaknasomblodsocker.Aktuellmedicinlistasaknas.KlarnartillunderdagenochP-glukosliggerrunt10-12.Nästamorgon1,9
Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009
• 98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%
• Blodsockerkurvorunder3dygn• 69%någonhypoglykemier• 50%avdessanattetid• Peroralbehandlingsattesutoch
insulindosernahalverades• Fungeradeför75%efter3månader
Irene78årDiabetes45år.Hjärtsvikt,njursviktochkombineradevenösaocharteriellbensår.Tilltagandekognitivsvikt.Nyligenbäckenfrakturdåhonramlathemmaibadetpgahyoglykemi.Borpåkorttidsplats.Lantus12EtillfrukostHumalog3+2+2.Inkommerkl08.00påvårdbegärantillakutenmedillamåendeochkräkningarochP-GlukosuppmättHHH.
Irene78årpH7,01,BE-10,pCO23,1,pO211,0=Metabolacidos.Laktat1,2,B-ketoner4,0mmol/lKalium6,1,Krea101,Na128,CRP51.Ontibenet,litesmetigasår,ingenfeber.Sepsis?Njursvikt?Etylenglykol-metanol?Ketoacidos?Läkemedel?
WHY?
Irene78år• Ketoacidosberorpåinsulinbrist.• Acidos(ketonproduktion),vätskebrist(intorkning),
hyperkalemi(arrytmi).• Symtom:Gastroenterit+bakfylla.
WHY?Absolutbrist(missadedoser,injektioner)Ökatbehov?(infektionmedpåslagstresshormoner)Beställerglukoslistorochvarstigandeheladagenigårochpåkvällen28.
Irene78år(4)BytttillTresiba12E.Humalog3+2+2.Äteribland,iblandinte.Blodsockretvissadagarjättehögtochfårextrainsulin”enligtsjukhusetsPM”andradagartendenstillkänningar.HURskahennesinsulinordineras
Irene78år(5)
1.Blodsockermål Helstingavärdenunder5Målflestvärden8-20
2.Grunddosering Tresiba12E(gealltidoavsettblodsockerFrukost3ELunch2EMiddag2E
3.NärmätaP-Glu Förevarjemåltid/sprutaochinförnatten4.Åtgärd OmP-Glukosunder5förematensåskahonätaförst.
OmP-Glukosöver18införmåltidöka1EOmP-Glukosöver20öka2EIngetextrainsulintillnatten
5.Omhoninteäter Omhoninteavserattätafårhoningetmåltidsinsulin6.Extrakontroller Endastvidförvirring,agitationetc.
Valborg80årTorsdagkl09.00Harsämreaptitochärlättkonfusionellochtrött.Insulinbehandladdiabetes.Svårbehandladhypertoni.BMI30.Anginasedan97,Hafthjärtinfarkt.Hjärtsvikt.TIAx2.Hemtjänstx2ochHSVförinsulingivning.APODOSSenastebesök:2månadersedan:HbA1c8,2,S-Na138,S-K5,1,S-Krea105,Blodtryck155/85
Valborg80år
Aktuellamediciner:Metoprolol100mg 1½x1Enalapril10mg 1x2Felodipin5mg 1x1Lasixret60mg 1x2Spironolakton25mg 1x1Imdur30mg 1x1Lanacrist0,13mg 1x1Trombyl75mg 1x1
Metformin500mg 1x3Glibenklamid3,5mg 1x1Humalogmix25 12+0+12Nitromex0,25mg vbImovane5mg 1tnDiklofenak25mg 1-2x2Citalopram20mg 1x1Betolvex 1mg 1x1Alvedon665mg 1x3
Vadgörsjuksköterska?
• TarP-glukos,temp,puls,blodtryckochlyssnarpålungor,kännerpåbukenochundersökerhenneavseendesår?
• TelefonmedVårdcentralen?• Hembesökavläkare?• BesökpåVårdcentralen?• TillAkuten(remiss?)
Valborg80årStatusAT Opåverkad,normalAF,ingaödemTemp 36,9Hjärta RR90/minLungor uaBltr 120/70Buk mjukochoöm
Valborg80år
• DoktornväljerattbehandlahenneförUVI.• Ökarinsulindosernamed50%• Honskabohosdotternihelgensomskaförsökahenneattdrickaordentligt.Gärnasötdryck.
• TarproverHb,Na,Kalium,Krea,
Valborg80år
Fredag• Na156,Kalium6,8,Krea331• Valborgmårungefärsomigår.• Ändradethandläggningen?• Diagnos?
Valborg80år
• Akutnjursvikt• Hyperkalemi• Hyperosmolärtsyndrom(2xNa+P-glukos>300)(2x156+22=334)
• Digitalisintox?• Laktatacidos/Ketoacidos?
Valborg80år(8)
Aktuellamediciner:Metoprolol100mg 1½x1Enalapril10mg 1x2Felodipin5mg 1x1Lasixret60mg 1x2Spironolakton25mg 1x1Imdur30mg 1x1Lanacrist0,13mg 1x1Trombyl75mg 1x1
Metformin500mg 1x3Glibenklamid3,5mg 1x1Humalogmix25 12+0+12Nitromex0,25mg vbImovane5mg 1tnDiklofenak25mg 1-2x2Citalopram20mg 1x1Betolvex 1mg 1x1Alvedon665mg 1x3
Valborg80år(9)
Förstadygnet:Metoprolol100mg 1½x1Enalapril10mg 1x2Felodipin5mg 1x1Lasixret60mg 1x2Spironolakton25mg 1x1Imdur30mg 1x1Lanacrist0,13mg 1x1Trombyl75mg 1x1
Metformin500mg 1x3Glibenklamid3,5mg 1x1Humalogmix25 12+0+12Nitromex0,25mg vbImovane5mg 1tnDiklofenak25mg 1-2x2Citalopram20mg 1x1(Betolvex1mg 1x1)Alvedon665mg 1x3
Värstingarna• ACE-hämmare och ARB • Metformin • NSAID • SGLT-2
• Psykofarmaka och analgetika (morfin !) • Blodtryckssänkare ? • Betablockerare • Diuretika • Digitalis
Solbritt 68 år • Solbrittringervårdcentralenenmåndag.• Diarréersedan1,5vecka.Fårgåpåtoa4-5ggrperdag.Tyckerhonärlitetröttochyr.Hardiabetes.Hontyckerblodsockretliggerbra(under10)ochhonäterochdricker.Mårinteillaellerkräks.Haringenfeber.Harintevaritutomlands.Makenharingadiarréer.
• HadeiseptemberenböldihögeraxillsomtömdesochhonfickHeracillinunder10dgr.Detharläktfint.
Tänkbaradiagnoser?Vilkarådgerdu?
Solbritt 68 år
Solbrittfickrådom:• Drickamycket• Extrablodsockerkontroller• Höraavsigigenomnågradagaromdetinteblevbättre
Solbritt 68 år Ringerigenfredagmorgon…Blevtillenbörjanlitebättremennuärdetsämreigen.Kanskelitemindrediarréermenyrsligochmatt.KommernertillvårdcentralenAT Blekochkallperifert.Buk Klagarpådiffussmärtamenmjukvidpalpation.HjärtaRR110perminutBltr 130/70Lab P-Glukos19.RemisstillakutenFrågapåremissen?
Solbritt 68 år ANAMNES(1)Gift,pensioneradlärarinna.Diabetestyp2sedan8år.Hypertoniochhyperlipidemi.Ögonfotoua,ingenneuropati,Krea80-90,mikroalbuminuri.T.Metformin500mg2x2sedan5år.TSimvastatin40mg 1tnTEnalapril20mg 1x1Orudisretard200mg1tn
Solbritt 68 år ANAMNES(2)Uppgeralltidatthonharblodsockervärdenunder10ochatthonmårbra.VarierandeHbA1c.Bästavarivåras65mmol/mol.Senast75mmol7mol.Drickermycketsällanalkoholochharaldrigrökt.
Solbritt 68 år METFORMININDUCERADLAKTATACIDOS• Ökadlaktatproduktion(dåligsyresättningavperifervävnad
• Njursvikt• Metforminintoxikation
Solbritt68år
MetforminochKRONISKNJURSVIKT?eGFR45KontrolleraCr-EDTA-clearanceellerIohexol-clearance(halveradosen)eGFR<30(sättut).
Vidnedsattnjurfunktion?• SGLT-2dåligeffekteGFR<60(mennjurprotektivt!)
• Metformin2g,1gvideGFR<45.SättutvideGFR30
• RepaglinideeGFR15• GlimepiridetilleGFR30(ackumulation?)• GLP-1RAeGFR15(ejstuderatvidsämrefunktion)• DPP4Kanfortsättavidterminaluremiochdialys• PioglitazontilleGFR15omejvätskeretention• Insulintilluremiochviddialys(sänkadoser?)
Selma 72 år • TMetformin500mg2x2• Patientenharfåttsvårmuskelvärkochstelheti
axlarochhöfter.CRP 34SR 85Hb 120Urinsticka ua
Selma 72 år Efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Behandling ?
Valle76år• PensioneradUniversitetslektor.Diabetesi25år.Ganskaomgåendetablettochinsulinbehandlad
• Alltidvaritmatgladochlättöverviktigmeden”kulmage”.Påsenareårdocktappatca15kgivikt.HaftenminorStrokeutanrestsymtomför3årsedan.Hustrunhardockberättatatthontyckeratthanblivitliteförändradeftersinstroke.ÄrintesammagladaValle.Blirmisstänksamochirriteradförsmåsaker.Hadeför1årsedanettlångdragetsårpåstortåbasen.Braperifercirkulationmennedsattkänsel.Hypertoni.Simplexretinopati.NormalKrea.Skötersigheltsjälv.
Valle76år
• Problemmedsvängandeblodsocker.Fastevärdenkanvarieramellan2-24ochrestenavdagenutannågotsynbartmönster.Harvaritmedvetslösstraxefterfrukostför2månadersedanochåkteambulanstillsjukhuset.Låginne2dagar.IngauppgifterfinnsomP-Glukosundersjukhusvistelsen.
Aktuellamediciner:• Novomix24+0+12E,TAtenolol100mg1x1,Enalapril20mg1x1,Trombyl160mg1x1,Omeprazol20mg1vb
Valle76årLab:• HbA1c68,Hb156,SR4,Na138,K4,6,Krea102,U-Alb/
Krea25.Status:• AT Hargåttnerliteiviktmenserinteundernärdut.• Ganskarejälmageoch”pinnigaben”• Hjärta regelbundenrytm62.Ingabiljud• Lungor ua• BLTR 160/9010tänkbaraorsakertill”svängandeblodsocker”?
Jan58år• Diabetes20år,insulinsedan8år.Schizofreni,hjärtsviktefterhjärtinfarkt.Haftupprepadepankreatiterpåalkoholbasis.
• Inlagdförenketoacidosnyligen.Däreftervårdatsinneliggandepåpsyk3månaderpåLPT.
• OrdineradHumalogmix25:22Etillfrukostoch18Etillmiddag.Hemtjänstx2:Hjälpertillsåhanfårfrukostkl09.00ochetthuvudmålkl16.00ochdehardelegeringattgehansinsulin.Dåligmatlustiblandochätermycketgodisemellan.
• Mycketsvajigtblodsockermellan2-30.
Jan58år
• Viskullebehövavarierahansinsulindoserberoendepåomhanäterellerej.
• Viskullekunnaanvändadetvåinsulindoseringstillfällenaatt”jämnaut”blodsockretsomkanskeliggerhögtomhanätitmycketgodisendagellerlågtomhanätitdåligt.
Jan58år• VibyterMix-insulinettillendosAbasaglartillfrukostsamtHumalogtillhanstvåfastamåltider.Dettagerdåmöjligheterattvarieramåltidsdosernasamtidigtsombasinsulinethållskonstant.
• NärviräknaromenheternautgårvifrånatthanskafåsammaDYGNS-dos.Haridag40E/dag(22+18E).DettakanviomvandlatillförslagsvisAbasaglar30Eochmåltidsdosersammanlagt10E
Jan58årUndvikvidbehovsordinationeridetlängsta.Menskamangeenmåstemantänkapåallaföljandepunkter:1. Fastgrunddosering2. MålP-Glukos3. NärskallP-Glukosmätas?4. Extrados,Justeringsdos5. Närkontrollerasom,åtgärddå?6. Ändraddosberoendepåmat?Beräkna”justeringskvot”:100/dygnsdosen.Jan:100/40=ca2,5Betyderatt1Einsulinsänkerhansblodsocker2,5mmol/l.Ex.OmP-Glukosäröver20ochmanvillsänkadettill10german4E
Jan58årMÅL(P-Glukos): Flestvärdenmellan6-15mmol/l
Såfåvärdenunder6sommöjligt
Grundordination: Abasaglar26Epåmorgonenoavsettblodsockervärde
ochävenompatienteninteäter!!!
09.00Frukost8EHumalog
16.00Middag6EHumalog
Ommanärosäkerpåompatientenavserattätakan
insulinetgeseftermåltid.
NärskaP–Glu
kontrolleras:
Föreinsulindoseringarna
ÄndraddospgaP-
Glukos-värde:
OmP-glukosinförenmåltidäröver16ges2Eextra
ochöver20ges4EextraHumalog.
OmhaninteavserattätagesingetHumalog.
OmP-Glukosärunder4gesingetHumalog.
Rudolf75årDementBormedhustrun,HSV.Diabetes1,5år.P-Glukosrunt30viddebut.InlagdpåÖSochinsattpåMetforminochNPHtillnattensomintekunnattrappasut.Gickner5kgvidebutsomhannuåterhämtat.Metformin2,5gochInsumanbasal22Etillnatten.Inattvaritlåg.Hustrunvaknadeavatthanvirraderunt.P-glukos1,8.AmbulanstillkalladesmenvarOKredanvidankomstdåhustrungivithonomattäta.
Rudolf75årDUpratarmedPALochfårordinationpåHbA1cochblodsockerkurva.HbA1c 85(snitt:ca13,5mmol/mol)Blodsockerkurva:Morgon 3-7mmol/lEm 16-25mmol/lKväll 14-28mmol/lÄndringavdoser?
Rudolf75årFlyttarNPHtillmorgonenochblivitavmedsinanattligakänningar.Blodsockerkurva:Morgon 15-20mmol/lEm 5-12mmol/lKväll 15-18mmo/lOK?Merprover?