Upload
lavonn
View
135
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom. Identifiera kranskärlssjukdom. Metoder EKG Arbetsprov Ekokardiografi Hjärt-MR CT Kranskärlsröntgen Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi. Provokation av koronar flödesreserv. Syrebehovet styr perfusionen. Syrebehovet styr blodflödet - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Identifiera kranskärlssjukdom
• Metoder – EKG– Arbetsprov– Ekokardiografi – Hjärt-MR– CT – Kranskärlsröntgen
– Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Provokation av koronar flödesreserv
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Syrebehovet styr perfusionen
• Syrebehovet styr blodflödet• Syreextraktionen är i vila 70-75%
– förändras inte nämnvärt vid ökat arbete
• Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde – därigenom påverkas upptaget av isotopen
• Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet– i systole
• komprimeras endokardiella kärl• epikardiella kärl är öppna• vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Flödesreglering i myokardiet
• Blodflödet – följer det metabola kravet i myocyterna– metabol dilatation & myogen mekanism
• Autoreglering av flödet– oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa
gränser
• Aktiv hyperemi– ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete
• Reaktiv hyperemi– ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Tecken på koronarinsufficiens
• Flödesrubbning i kranskärlen– otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav– reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid
provokation av flödesreserven– ofta en effekt av koraronarstenos
men är inte detsamma som koronarstenos!
• Nedsatt myocytfunktion– cellruptur vid akut infarkt– fibros efter genomgången infarkt– nedreglering av myocytfunktionen
• ”kronisk” flödesrubbning - hibernering• efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning
– tex PCI, trombolys, svår spasm
A
B
C
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
EKG-triggad perfusionsscintigrafi
• Isotopteknik • Regional
isotopaktivitet– ”proportionellt” mot
uttaget i muskelcellen
• Upptaget regleras av– blodflödet i små kärl -
kapillärerna– hjärtcellens
syreförbrukning• oxidativ metabolism• mitokondrieaktivitet
Rörlig bildCine-loop
gammakamera
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Koronar flödesreserv
• Förmågan att öka flödet vid ökat behov– flöde vid hyperemi / flödet i vila
• Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik– relativ signalintensitetsfördelning inom VK– motsvarar en relativ flödesfördelning – semi-kvantitativt mått på regional relativ
perfusion– indirekt ett mått på koronar flödesreserv
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Tc-märkta perfusionsmarkörerMIBI - Tetrofosmin
• Öppna blodkärl• Aktiva mitokondrier• Ideal markör
– linjärt upptag vs flöde• Faktiskt markör
– icke-linjär ökning– låga flöden
• överskattas– höga flöden
• underskattas
• Hjärt-scint– Perfusionsscint– en bild av flödet
uppt
ag
blodflöde
Idealt
”Faktiskt”
1 3 5
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Myokardperfusionsscintigrafi
• Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots …– suboptimala flödesmarkörer– bristande spatiell upplösning– vissa tekniska och metodologiska svagheter
• Är en standardiserad metod
• Är internationellt spridd
• Har massivt vetenskapligt stöd
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi
• Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen– anatomiska anomalier
• fistlar, intramuskulär passage, annan anomali
– arterioscleros• stenoser i kranskärlen
• Stationär upptagsdefekt- nedsättning även i vila– hjärtinfarkt
• förbättras inte efter revaskularisering
– hibernering• Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering!• minskar risken för strukturförändringar inom VK
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Hibernering / stunning / infarkt
• Nedreglering av hjärtats metabolism– perfusionsnedsättning– nedsatt regional systoliskt funktion
• Hibernering/infarkt– stationär nedsättning med sänkt regional EF– hibernering
• förbättrad VK-funktion vid revaskularisering
• Stunning– reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk
funktion• förbättrad funktion efter den ischemiska episoden• ”spontan” revaskularisering
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Patientförberedelser
• Kaffein eller tein och Coca-cola – Utsätt de senaste 24 timmarna– 2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten,
inte RPP– större effekt i post-stenotiskt segment
• Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract)
• β-blockad– Utsättning 24-48 timmar
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Effekt av medicinering eller inte
• Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta
• Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt – om patienten inte medicinerar
• Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt – om patienten medicinerar
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Kärltonus
• Glatt muskulatur– Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion
• Lokal reglering, metabol reglering från endotelet– O2, H+, K+, ATP-känsliga K+-kanaler,
Ca2+kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion)
• Neurogen vasokonstriktion– Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens
• Hormonell effekt– Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II– α-receptorer, vasodilatation– β-receptorer, ökar RPP
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Metoder för provokation av koronarinsufficiens
• Cykelarbetsprov – Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga
och symtom utöver perfusionsbedömningen.
• Adenosin med eller utan cykelarbete– Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska
eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker.
• Dobutamin– Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma
En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad.
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Cykelarbete
• Läkare i omedelbar närhet
• Målfrekvens– Minst 85% av
max hjärtfrekv
• Beakta– EKG-reaktionen– Bltr minskning– arytmier
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Adenosin • 5-min protokoll• läkare
närvarande• svag misstanke
på astma– ventoline
• lindrig KOL• BLTR, HF, EKG• oftast med
arbete, 30-50W• vila vid
– LBBB, pacemaker
– Funktionella hinder
TID BLTR HF symtom EKG biverkningar
vila före
ange watt 30-60 Watt
infusion
0-1min
1-2min
2-3min
injektion av isotop
3-4min
4-5min
vila efter
avbryt infusionen
0-1 min
2 min
4 min
6 min
10 min
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Dobutamin
• läkare närvarande
• målfrekvens– Minst 85% av
max hjärtfrekv
• Beakta– EKG-reaktionen– Bltr minskning– arytmier
Tid dos BLTR HFANGIN
A EKG övr
VILA
3 min/dos
µg/kg/min
10
20
30
40
tillägg 40
iv atropin
0.25 mg*4 40
40
40
EFTER
0-1 min, osv
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Målet med provokationen vid koronarsjukdom
• Arbetsprov och dobutaminprovokation
– framkalla regional flödesminskning och ischemi– förutsättning
• minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) • nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min
– bröstsmärta och/eller EKG-förändringar– vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin
• Adenosinprovokation– framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion– ger ibland ischemi – bröstsmärtan är ospecifik– ST-sänkning indikerar vanligen ischemi