”provtagningscykel"läkare

Begär undersökning

Provet tas

transport

förberedelse

analys

kontroll

resultat till avdelning

Resultat förs in ipatient journal

patient

Begärd undersökning

• klinisk information - patient historia, anamnes

• Varför undersöka – bara om resultatet påverkardiagnos, behandling eller prognos– Diagnostisera sjukdom

– Kontrollera ev komplikationer av sjukdomen eller frånbehandling av sjukdomen

– Följa behandling

Provtagning• Typ av prov

– blod, urin, faeces, liquor.....

– Cyklisk variation, fasteprov …….????

• Vilket rör eller behållare ska användas– Konserveringsmedel och antikoagulantia

• Rör/behållare ska märkas och remissen ska ha rättinformation

• Identifera patienten– namn och födelsedata, Bar code

• Följ rätt provtagninsrutin• Venprovtagning utan stas

• Potentiellt smittsamt prov????

Transport till laboratoriet

• Kontrollera med lab.– kyla, på is, rums temperatur....

• Arteriellt blodgas

• Nedkylning av helblod ökar frisättning av kalium från celler

Preparation i laboratoriet

• sortering

• identifiering och matchning av rör/behållare ochremiss

• separation/centrifugering

• Distribuera till rätt sektion eller placering förförvaring

• analys

Analys

• Använd relevant metod för analys

• Kvaliteteskontrollsystem

Kontroll

• Kontrollprover– Var kontrollen inom angivna gränser?

• Patientprover – Är resultatet vettigt i förhållande till tidigare

resultat?

– Stämmer resultatet med frågeställningen / informationen som getts?

Resultet till avdelningen

• Via remiss / resultatlistor

• elektroniskt

Resultet förs in i patientjournalen

• Viktigt att allt blir rätt

Läkaren

• Jämför analysresultatet med diagnos-frågeställningen

Variationer• Pre-analytisk variation

– Inter-individuell variation, 15-25%, referensområdet

– Intra-individuell variation, 5-7%• cyklisk variation

• provtagning

– transport, preparation etc.

• Analytisk variation– precision och noggranhet

– fördelning av material

– instrument och kemisk variation

– intra assay, inter assay och total assay variation

• Post-analytisk variation– Överföring av provresultat

– …..

interindividuell variation

• ålder

• kön

• ras

• genetik

• hälsostatus

• etc

intraindividuell variation• dag till dag variation i

en individ– > 20%

• bilirubin• kreatin kinase (CK)• triglycerider• De flesta steroid

hormoner

– < 5%• elektrolyter - natrium,

kalium, klorider etc• proteiner• alkaliskt fosfatas (ALP,

AP)

– ca 10%• U-kreatinin

– 25-50%• många substanser i urin

• Cykliska variationer

Patient-relaterade fysiskavariabler

• träning

• diet

• stress

• kroppsläge

• läkemedel, droger

• etc

Träning

• Kortvarig träning påverkar nivåerna av– kalium

– fosfat

– kreatinin

– protein

Träning• intensiv träning - maraton

• ökning i blod av: minskning i blod av:– kalium - glukos

– urat (urinsyra) - fosfat

– bilirubin

– muskel enzymer

undvik kraftigt kroppsarbete 24-48 timmar

innan provtagning

Diet• Tillfälliga ändringar, enkelt att kontrollera

• efter måltid

• ökning av: minskning av:– natrium - kalium

– urat (urinsyra) - fosfat

– järn

– laktat dehydrogenas (LD)

– glukos

– triglycerider

informera patienten – ingen föda efter ettvisst klockslag på kvällen

prov tas på morgonen före frukost

Stress

• ökade hormonkoncentrationer– ACTH

• ökad kortisol och katecholaminer

• påverkar lipoproteiner– ökad kolesterol

– minskad HDL - high density lipoprotein (15%)

• intensivvårds patients– minskad koncentration hypofys hormoner och aldosteron

svåra att kontrollera - informera patienten och planeraprovtagningen

Kroppslägeupprätt - ökat hydrostatiskt tryck

- vatten och elektrolyter till vävnad- ökad proteinkoncentration i plasma

Hemokoncentrering 5-8%calcium och andra substanser bundna till albuminkolesterol och lipoproteinerproteiner

liggande - vatten och elektrolyter tas tillbaka till kärlträdet

Personen bör sitta eller ligga ner minst 15 min förevenprovtagning

Läkemedel och droger - I

• kaffein– ökar katekolaminer (adrenalin och noradrenalin)

– glukos börjar bildas (glukoneogenes) – ökning av insulin utsöndring

– stimulater gastrin bildning

– ökar bildningen av kortisol

• nikotin– samma som kaffein

– ökar GH

– minskar immunoglobuliner

– minskar vitamin B12 (cobalamin)

Läkemedel och droger - II

• etanol– ökar triglycerider

– minskar B-glukos

– ökar HDL-kolesterol

• östrogen (p-piller)– ökar HDL-kolestrol

– ökar tyroxinbindande globulin (TBG)

• progesteron– minskar HDL-kolesterol

– ökar LDL-kolesterol

Blodprovtagning

• teknik• typ av rör, behållare• identifiering av patienten

hemolys och fördröjd separation av blodkroppar

- ökning – kalium, LD och magnesium

- minskning - natrium- hemoglobin - möjliginterferens vid spektrofotometrisk analys

Teknik• vakumrör

• turbulent flöde – ger hemolys

• provtagningsställe• Undvik plats för intravenös infusion

• venös stas

• ökat intrakapillärt tryck

• hypoxi i kärlväggen

• passage av vatten och små molekyler till interstituella vätskan.

• nål

Typ av blodprov• arteriellt

• innehåller näringsämnen till cellerna och syre

• venöst• lägre koncentration ämnen som kan metaboliseras

• högre koncentration av avfallsprodukter– Organiska syror, ammonium hydroxid, koldioxid

• kapillärt• närmare arteriellt än venöst blod

• kan"arterialiseras" – provtagningsplatsen värms föreprovet tas

Vakumrör

• Proppens färg– röd serum - ingen tillsats – kemi

– grön heparin – kemi

– blå citrat – koagulation

– lila EDTA – hematologi

– grå heparin och fluorid – glukos

– svart citrat - SR

vissa rör innehåller gel eller separator

tillsatser• plasma

– EDTA, ethylenediamin tetraacetat kelator

– citrat kelator

– heparin binder antitrombin III

– heparin / fluorid fluorid inhiberar glycolysen

• fosfat lägre i plasma: 0,06 mmol/l jmf med serum

• Serum – inga tillsatser– Innehåller ca 3 g/L mindre protein

– inget fibrinogen

• Koagulationen frisätter kalium från trombocyter: 0,2-0,3 mmol/L

EDTA kontamination vanligast- ta som sista rör

Referensområde - I

• Intervallet mellan den lägre och det övre referensnivån

• Definieras som 95% av den studerade populationeneller stickprovet– 2.5% under och 2.5% över resp nivå - normalfördelning

– 2.5 percentil 97.5 percentile• percentil 1/100 av antalet individer i ett stickprov (population)

• Minst 120 individer behövs för bestämning avreferensområde

Referensområde - II

• ref. område tillåter dig att jämföra det observeraderesultatet med referensområdet

• ofta överlappande fördelning mellan friska ochsjuka

• data inom referensområdet utesluter inte sjukdom

• data utanför referensområdet innebär inte alltidsjukdom

Användbarhet av metod/analys

• Skillnaden mellan analytisk och diagnostisksensitivitet och specificitet

• Metoden kan vara precis men intediagnostiskt intressant

• diagnostisk sensitivitet

• diagnostisk specificitet

• prediktiva värden för positiva result

• prediktiva värden för negativa result

• effektivitet

- påverkas av falskt positiva och falskt negativa resultatoch

- prevalensen för sjukdomen i populationen

• medicinska beslutsgränser

Användbarhet av metod/analys- II

diagnostisk sensitivitet ochspecificitet

• diagnostisk sensitivitet– Chancen att få ett positivt resultat på individer med sjukdom

TP/(TP+FN)

• diagnostisk specificitet– chancen att få negativa resultat på individer utan sjukdom

TN/(TN+FP)

TN sant negativ FN falskt negativ

TP sant positiv FP falskt positiv

prediktiva värden

• prediktiva värden för positiva resultat– chancen för en individ med positivt result att ha

sjukdomen

TP/(TP+FP)

• prediktiva värden för negativa resultat– chancen för en individ med negativt result att inte ha

sjukdomen

TN/(TN+FN)

effektivitet

• Kvoten mellan alla undersökta individersom klassats som med eller utan sjukdom

TP+TN/(TP+FP+TN+FN)

resultat

neg pos

sjukdom

ja 2 (A)

18 (B)

20

nej 56 (C)

24 (D)

80

58 42 100

sensitivitetB/(A+B) 90%

specificitetC/(C+D) 70%

prediktiva värdenpositiva resultat B/(B+D) 43%negativa resultat C/(C+A) 97%

• sensitivitet kan ändras under sjukdomensutveckling– Ateroskleros - åderförkalkning

– cancer

– diabetes mellitus

högsta sensitivitet önskvärd

• allvarlig sjukdom som behöver hittas

• om sjukdomen är behandlingsbar

• om falskt positiva resultat inte orsakarskada– feokromocytom

– fenylketoneuri

– Könssjudomar och andra behandlingsbarasjukdomar

högsta specificitet önskvärd

• Allvarliga sjukdomar som inte ärbehandlingsbara

• Kunskap om att sjukdomen inte orsakarpsykologiska eller folkhälsoproblem

• Falskt positiva resultat kan orsaka skada förindividen– multipel skleros (MS)

– cancer

högt prediktivt värde för positivtresult

• Behandling av falskt positiva individer kange allvarliga konsekvenser

Ockult cancer där behandlingen ökarmorbiditeten

högt prediktivt värde för negativaresult

• Om sjukdomen är allvarlig men behandlingsbar

• När falskt positiva eller falskt negativaresultat är allvarliga eller skadliga– Akut hjärtinfarkt (AMI)

Medicinska beslutsgränser(threshold)

• Optimalt ”cutoff” värde

• Bestämmer ett tests specificitet och sensitivitet

Optimalt ”cutoff” värde

• ROC (receiver-operating characteristic) kurvor kananvändas för att jämförasensitivitet och specificitet förolika tester

• används grafiskt för att tafram optimal specificitet ochspecificitet