Actualización en URO-RM: ¿técnica

condenada al olvido o futuro de la

Uroradiología Pediátrica?

Luis Riera Soler

Apartados

1. Introducción• Generalidades• Indicaciones

2. Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?• Técnica:

• Protocolo Uro-RMf (morfológica y funcional)• Postprocesado morfológico y funcional • Análisis e interpretación de funcionalismo renal• Análisis e interpretación de funcionalismo renal

• Pros y contras de la técnica

3. En el futuro: • Posibles mejoras/innovaciones

4. Bibliografía

Introducción

• Generalidades

• Hay que diferenciar:

• Uro-RM morfológica (+/- valoración funcional cualitativa)

• Uro-RMf «funcional» (morfológica + funcional cuantitativa)

considerada técnica “one-stop shop”

Evolución histórica Uro-RMf

• La Uro-RMf se viene realizando des de hace una década

aproximadamente

• La valoración funcional requiere de programas específicos para la

obtención de datos cuantitativos similares a los de la medicina nuclear

• Tres equipos copan su evolución y desarrollo:

Dacher JN Vivier PH (Rouen, Francia)

Dargue K (Philadelphia, USA)Grattan-Smith JDJones RA (Atlanta, USA)

• Indicaciones

• Las principales indicaciones consisten en:

• Valoración morfológica y/o funcional de hidronefrosis o

uropatía obstructiva

• Valoración morfológica y/o funcional de anomalías urinarias

congénitas complejas/específicas:

• Valoración de duplicaciones renales

• Localización de uréteres ectópicos

• Diferenciación de quistes vs divertículos calicilares

• La valoración de tumores renales y pélvicos, infecciones y

anomalías vasculares se realizan por Uro-RM, sin necesidad de

realizar estudio de funcionalismo

Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?

Protocolo Uro-RMf

Preparación previa

• Valorar factores que contraindiquen la administración de Gd

• Calcular TFG mediante fórmula de Schwartz:

• Si <60 ml/min/1.73 m2, vigilar el Gd (agentes macrocíclicos!)

• Si <30 ml/min/1.73 m2 replantear la administración de Gd

• Citar al paciente 1 hora antes de la entrada en máquina. Colocar vía • Citar al paciente 1 hora antes de la entrada en máquina. Colocar vía

endovenosa e hidratar al paciente con suero salino (15 ml/kg peso)

durante 30-45 minutos

• Previo a la entrada a la máquina, asegurar que la vejiga esté vacía

• Si se requiere sedación, sondar al paciente

• Una vez en la máquina se administra furosemida e.v. a dosis 1 mg/kg de

peso (dosis máxima 20 mg). Protocolo F-15

Actualidad: Qué estamos haciendo y cómo?

Protocolo Uro-RMf

• Procedimiento

• Secuencias morfológicas (sin Gd)

• Secuencias para funcionalismo (con Gd)

45 min

15 min

20 min15 min 25 min

Hidratación

Sedación

?

Secuencias

Morfológicas

Secuencias

Para

funcionalismo

Postprocesado

15 min

Furosemida

(F-15)10 min

Gd

Vaciar vejiga?Vaciar vejiga?

Secuencia Plano

T2 TSE Half-Fourier Single-Shot Sagital

T2-2D TSE FSAxial de riñones de alta

resolución

T2-3D TSE FS con sincronización

respiratoria

Coronal oblicuo de alta

resolución de la vía urinaria

Secuencias morfológicas (sin Gd)

Secuencia Plano

T1 3D GRE FS dinámico

(15 minutos)Coronal oblicuo

T1 3D GRE FS Sagital de alta resolución

T1 3D GRE FS retardado Coronal oblicuo

Secuencias para funcionalismo (con Gd)

T1 3D GRE FS dinámico Coronal oblicuo

Secuencias Pausa entre secuencias

• La secuencia entera dura aproximadamente 14minutos

• Consiste en 50 repeticiones de la misma «caja», que consta siempre

32 imágenes

• Cada «caja» dura aproximadamente 10 segundos (variable según RM)

0-30 No

31-35 2 segundos

36-40 12 segundos

41-45 22 segundos

46-50 82 segundos

Permite adquisiciones sin contraste (del orden de 7) muy útiles para

establecer una línea basal y también para mantener la linealidad entre la

concentración de Gd y la intensidad de señal

¡¡IMPORTANCIA DE LA INYECCIÓN DE CONTRASTE!!

� Dosis Gadolinio endovenoso (0.1 mmol/kg peso). Valorar tipo de Gd a usar

� Flujo bajo ( 0.15-0.2 ml/s)

T1 3D GRE FS Sagital de alta resolución

T1 3D GRE FS retardado Coronal oblicuo

• Si no excreción en un

uréter:

• Si nivel en pelvis en

sagital, poner al sagital, poner al

paciente en prono y

repetir retardada

• Si no nivel en pelvis en

plano sagital, repetir

en 5 minutos

T2-3D TSE FS con sincronización respiratoria

T1 3D GRE FS sagital de alta resolución

Reconstrucciones VR y MIP de

toda la vía urinaria

Postprocesado: Postprocesado morfológico

T1 3D GRE FS dinámico

DICOM (1600 imágenes)

Postprocesado funcional. Análisis e interpretación de funcionalismo usando

Obtención de valores cuantitativos e interpretación del funcionalismo

Curvas Uro-RM (F-15) vs Curvas renográficas con MAG3 (F+20)

Tipos de curvas y su interpretación

Curva normal

Curva obstructiva

Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de

Catalunya

Curva equívoca

Cedido por Dra. Lourdes Prat. CETIR CM- Hospital General de

Catalunya

Valores funcionales numéricos y su interpretación

Tiempos Volúmenes

Función renal

diferencial

Tiempos

CTT “calyceal transit time” (tiempo Aorta-Cálices) . Parece depender de la TFG y función

tubular. Se clasifica como simétrico, retardado o rápido en comparación con el

contralateral sano

RTT ”Renal transit time”(tiempo aorta-uréter proximal por debajo del polo inferior renal)

RTT > 490 s (8 min)� obstrucción RTT 245-490 s equívoco RTT< 245 s normal

TTP ”Time-to-peak” (tiempo hasta realce máximo)

Volúmenes

Whole volume: Volumen renal total, incluyendo sistema colector y parénquima no

realzado (cálculo con segmentación semi-automática o manual)

Parenchymal volume: Volumen de parénquima renal (cortex y médula) que se realza con

Gd, excluyendo cálices y pelvis

Función renal

diferencial

vDRF Función renal diferencial en % en base al volumen de parénquima renal realzado

pDRF Función renal diferencial en % en base a los números Patlak

vpDRF Función renal diferencial en % en base al promedio entre los dos valores

anteriores

• Existen diferentes maneras de estimar la TFG en Uro-RM: AUC y la técnica

Rutland-Patlak. Esta última es la más simple y utilizada en medicina nuclear

• Esta técnica se basa en un modelo bicompartimental con un flujo unilateral del

trazador des del primer compartimiento (vascular) hasta el segundo (nefronas)

• Mediante el programa se elabora una gráfica (Patlak Plot). De la pendiente de la

curva se obtiene el número Patlak [(ml/min)/ml de tejido] para cada riñón,

considerado un índice de la TFG

• Al contrario que en adultos los números Patlak no han sido validados en

Números Patlak

• Al contrario que en adultos los números Patlak no han sido validados en

pediatría, por lo que no se puede considerar una medida fiable de la TFG

absoluta

• Aún así, según la literatura parece mas interesante el cálculo de pDRF y vpDRF

que los números Patlak

Siempre la determinación del funcionalismo renal se realiza con

Importante!!!

Siempre la determinación del funcionalismo renal se realiza con

una valoración conjunta de todos los valores cuantitativos y los

hallazgos morfológicos

Ej: un RTT alargado puede corresponder a una retención de Gd en

pelvis no obstructiva (capacitativa, con unión pieloureteral

anterior). Hay que realizar prono…

• Sus ventajas son evidentes:

• Nos da en un solo acto información concluyente morfológica y funcional

del tracto urinario

• No hay exposición a irradiación

• Su introducción y generalización está siendo compleja y hasta el momento

no se ha consolidado por:

Pros y contras de la Uro-RMf

• Necesidad de sedación en niños no colaboradores (frente a medicina

nuclear)

• Tiempo de máquina (45 min sin anestesia, 50 min con anestesia)

• La aparición de la Fibrosis Nefrogénica Sistémica, generando dudas

sobre la administración de Gd en pacientes con afectación previa del

funcionalismo renal

• Protocolo de la técnica relativamente complejo/confuso

• Postprocesado e interpretación del funcionalismo desconocido

/complejo

En el futuro: Posibles mejoras/innovaciones

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• Claudon M, Durand E, Grenier N, et al. Chronic Urinary Obstruction: Evaluation of Dynamic Contrast-enhanced MR

Urography for Measurement of Split Renal Function. Radiology 2014;273(3):801-12.

• Jaimes C, Darge K, Khrichenko D, Carson RH, Berman JI. Diffusion tensor imaging and tractography of the kidney in

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