ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL(CURS NR.2)

AVC= A III-A CAUZA DE MORBI/MORTALITATE IN EUROPA SI SUA(DUPA B.CARDIACA ISCHEMICA SI CANCER)IN ROMANIA OMS, AVC= PRIMUL LOC MORBI/MORTALITATEVEZI CIRCULATIA CEREBRALA,VEZI REGLAREA FLUXULUI SANGUIN CEREBRAL

AVC SISTEM VASCULAR(1)Dispozitiv arterial :SC/SVBDispozitiv capilar continui/fenestrate permeabilitate selectivaDispozitiv venos:avalvular/in grosimea durei,nu au tunica musculara ,nu sunt satelitele arterelor;superficiale/central(v. Galien Rosenthal)- bazal

AVC SISTEM VASCULAR(2)Cai anastomotice:Poligonul WILLISExtracranian s. carot/SVB vb.- carot.Ramuri meningeale corticale(ACA-ACM-ACP)A! abs. anast. intre circ. superf. si prof. infarcte ale zonei de frontieradernier pre

AVC-FIZIOLOGIEDSC = PRES. PERFUZIE(P)/REZIST. VASC.(R)P TONUSUL VASOMOTOR PERIFERIC+ DEBITUL CARDIACR VASCOZITATEA SG.,PRES.INTRACR., STAREA PAT. VASC. CEREB.,TONUSUL VASC. CEREB.REGLAREA CIRC. CERBRALE GLUCOZA,OXIGEN,PROD. METAB.AUTOREGLAREA CIRC.CEREB. FCT. INTRE 60-150 MM HG FACTORUL MIOGEN,METABOLIC SI NEUROGEN.MEC.NEUROGEN = EFECT BAYLISS= CRESTEREA TA VASOCONSTRICTIE(IMPIEDICA A DSC)

AVC-FIZIOLOGIE(2)EFECT BAYLISS < TA VASODILAT (IMPIEDICA < DSC)FSC > = HIC PRIN HIPEREMIE ,SCADEREA FSC = ISCHEMIE CEREBRALA.ISCHEMIE - FSC< 20 ML/100 GR. TES. CEREBR./MIN;SUB 10 ML/100 GR. TES .CEREBRAL/MIN = NECROZA TES. CEREBRALFSC > 55-60 ML/100 GR.TES. CEREBRAL/MIN SINDROM HICREGLAREA METABOLICA:NELEGATA DE REGLAREA SISTEMICA

AVC-FIZIOLOGIE(3)REGLAREA METABOLICANELEGATA DE REGLAREA SISTEMICACO2 CU PRES. > VASODILAT.;PRES.ART. CO2 < VASOCOSTRICTIE < DSCOXIGENUL EFECT CONTRAR SI MINORACTIVAREA FSC EXTRACTIE > DE OXIGEN, > LOCALA A CO2 VASODILATATIE ART. CRESTE FSN AUTOREGLAREA FUNCTIONEAZA PREDOMINENT PE VASELE MARI SI UMORAL PE VASELE MICI

AVC-FIZIOLOGIE(4)In mecanism. de autoreglare mai intervin ag. vasodilat. ai endoteliului vasc.-(EDRF= factorul de relaxare derivat din endotelina)Ag. vasoconstrictori (ENDOTELINA 1)Ag. sunt secretati de receptori sensib. la fortele de forfecare excercitate de peretele vasc.

AVC-FIZIOLOGIE(5)SNV :Fibrele simp. din ggl. simpatic sup. ajung in adventice si str. Intern al mediei ef. Vasoconstrictor scaderea debitului sanguin cerebral.Fibrele contin NA, neuropeptid y(co-mediator ?)Fibrele parasimp.:origine extrinseca in ggl. Sfenopalatin si nv. VII + orig . Intrinsecta in microgl. Localizati in lungul marilor vase i. cr. inervatie colinergica vasodilatatie .

REGLAREA FL.SG. CEREBRAL(FSC/DSC)FSC N= 50 ML/100 GR TES.CER./MINFSC TOTAL N= 700-1000 ML/MINFSC/ A. CAROT. =300-400 ML;SVB =100-200 ML

AVCCea mai frecventa urgenta neurologicaFrecvent:se instaleaza brusc,+/- tulburari de constienta/comaPacient varstnic cu FR cardio-vasc.Lipsa altei cauze evidente(epi,traumatism)De ajuns repede in UUNV ,sectia neurologica/ATI/laborator/CT

SEMNE PRINCIPALEDeficit motor/senzitiv,afazie,coma,confuzie,HOL,cecitate,deviere oculocefalogira,HIC,ameteli/vertijMasuri:Pozitionare corecta a bolnavului(varsaturi,aspiratie)GCS din 5 in 5 minAnamneza/heteroanamnezaAntecedente/comorbiditati,tratamenteEx.clinic general/neurologicLinie venoasa(in cazuri grave, perfuzie izotona)Chiar daca e AIT transportat in UUNVComorbiditatile trebuie rezolvate inainte/in paralel cu dign/tratamentul neurologicTromboliza si NCHIR numai la pacientul stabil hemodinamic si cardiopulmonar

ASISTENTA DE URGENTA A AVC INAINTE DE TRANSPORTE necesara educatia populatieiSuna 112 urgenta majoraABC de resuscitare la cei potentiali supravietuitoriStabilizarea card-pulm/hemodinamicaGSCAnamneza/heteroanamnezaEx general si neurologicTratamentul conditiilor agravante:febra ,hipoglicemie,hipotensiune,deshidratare,insuficenta cardiaca,aritmie cardiaca severaPreventia complicatiilor imediate(aspiratie,traumatisme)Tratament simptomatic(agitatii,varsaturi)

ASISTENTA DE URGENTA A AVC INAINTE DE TRANSPORTNU SE RECOMANDA PRESPITAL LA AVC:Tratament hipotensor(exceptii)Tratament sedativ(exceptii agitatia severa)Tratament cu furosemid(exceptii insuficienta cardiaca)Tratament anticoagulant,cortizonc,nifedipin,hemodilutie,antiedematoase cerebrale,solutii hipotone,glucozate(exceptie hipoglicemia)Necesita internare de urgenta,transport rapid in sigurantaStabilizare cardiovasculara/respiratorie/hemodinamica,furnizare de date relevante

ASISTENTA AVC LA SOSIREA IN SPITALEventual abordare multidisciplinaraDiagnostic corect anatomic,etiologic,functionalTratament si recuperare precoceEx. neurologic si de laboratorSemnele neurologice pentru AVC ?AVC tip/localizare/cauzaOportunitatea trombolizei/NCHIRBoli asociate +FRNecesita ex.general,pe aparate,neurologicTemperatura,echil.hidroelectrlitic/metabolicEx CT ,glicemie,HLG,ionograma,uree,creatinina,coagulograma,EKGOptional functia hepatica,toxicologie,Rx pulmonar,LCR,angiografie

Ce nu este un AVC dar l-ar putea mima?Epilepsia : paralizia Todd sau istoric de epi vascularTumorile primitive/MTS hemoragii intratumorale epilepsia asociata tumoriiA! simpt.PEIC ce pot simula AVC/AITInfect. sist. si afectarea toxico-metabolica pot mima atacul,> la pac . cu lez. cerebr. preexistenteMigrena: aura mimeaza rar AIT/AVC(A! anamneza);AIT/AVC poate complica migrenaHipoglicemia:semne focale ce dispar dupa injectarea de glucoza /dextrozaScleroza multipla:A! istoric/investigatii

Ce nu este un AVC dar l-ar putea mima?Hematoamele:i.cerebrale,sub/epidurale,cronice,mimeaza AVC( A! traum. persoanelor in varsta/tratamentul cu heparina)Clinic:cefalee,pierderi de constienta fluctuente,deficite neurologice minime/absenteEncefalite infectioase:A! LCR anormal,febra, epilepsie,alterarea starii de constienta

RECUNOASTEREA SI EVALUAREA AVC Ce tip de AVC este? Evaluarea clinica rapidaCare este cauza cea mai frecventa a procesului fiziopatologic? A! fiziopatologia nu e totuna cu etiologia(de ex ocluzia trombotica etiol. diferite)Ce teste ajuta la confirmarea dg ferm de AVC ischemic/hemoragicCT/IRM neg. nu exclude AVC ischemic(in special cand survine acut)Hipoglicemia deficite neurologice focale ce nu se disting de AVC Vasculita cauza rara de AVC la orice varsta (teste imunologice -angiografie);LCR,dupa caz.Teste de sg f. imp. complete,de rutina /specifice,INR,APTT,fibrinogen,hemoculturi,etc.Teste electrofiziologice,EKG cu 12 derivatii ,continuu;dupa faza ac. ,monitorizare Holter EKG ,EEG, eco-Dopller,FO

RECUNOASTEREA SI EVALUAREA AVCEcografia transtoracica(ETT/ETE) cand :exista dovezi de boala cardiaca clinic/anamnestic/EKG;exista suspiciuni de embolii cardiogene(infarcte cerebrale in teritorii multiple ),suspiciune de boala aortica,de embolie paradoxala,cand nu se poate identif. O alta cauzaETT vede trombii murali in VSETE evaluare amnuntita a arc. Ao, septului intraatr.,stratifica riscul de evenimente trombo-embolice la cei cu fibrilatie atriala

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTASUSPICIUNEA AVC/AIT CT CR.,ALTERANTIV IRM +DWI + SECVENTA T2 PONDERATA CU GRADIENT ECHOAIT/AVC MINOR ,REMISIUNI SPONTANE RAPIDE :ULTRASONOGRAFIE,ANGIO-CT,ANGIO-RM

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(2)DIAGNOSTICUL IMAGISTIC,ROL:Diferentiaza ischemia/hemoragiaDiferentiaza AVC de alte afect.Gradul de afect.a tes. cerebr.(? ireversibil)Localizarea si gradul obstructiei art.Gradul de risc de recurenta a AVCCT acces prioritar dupa examinare generala + neurologica

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(3)CT- identifica precoce ischemia cerebr.(ischemie peste 1/3 din terit. ACM indicata tromboliza)IRM/DWI : Evid . mai precoce ischemia fata de CT Identifica AVC in terit. vasc. post/lacuneCu gradient echo detecteaza HG mici/vechiDWI: arata nu numai tesutul alterat definitiv;arata coeficientul de difuzie aparenta(ADC);nu poate diferentia tes.necrozat de cel viabil.T1, T2 si Flair mai putin sensib. in detectarea precoce a ischemiei.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(4)IRM important in :AVC ac. cu prez. atipice., varietati de AVC , etiologii rare,suspciunea disectiei arteriale,in evid. hematomului intramural.CT perfuzie,IRM, angiografia ,se recomanda la AVC cu fereastra terapeutica neclara, internare tardiva pentru stabilirea indicatiei trombolizei.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(5)Indicatii pentru dg. stenozelor art. care beneficiaza de endarterectomie/ angioplastie:Echo- Doppler/TCD al vaselor extra/intracerebrale;Angio-CT;angio-RM C.,angiografia/cu substractie digitala cand alte examene sunt neconcludente(angio-RM fara contrast mai putin concludenta)

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AVC/AIT IN URGENTA(6)AIT in SVB/AI minor cu risc crescut de recurenta:Utile echo-Doppler/TCDMai putin utile :angio-RM C/angio-CT. AIT /AVC ac.EKG cu 12 deriv.- Holter EKGEchocord- la selectatiETT/

FEREASTRA TERAPEUTICA(FT)Recunoasterea,evaluarea si tratamentul AVC sunt f .imp.(critice)FT urmeaza instalarii AVC ischemic,este de ordinul min/ore pana la 3 ore pana la 6 ore limita sup.Important stabilirea momentului de debut ,precis al AVC

TRATAMENT(1)Tratamentul adecvat de urgenta dupa caz!Tromboliza(rtPA)Anticoagulre (heparina cu GM scazuta)Antiagregante Agenti neuroprotectoriTratamentul comorbiditatilorTratament simptomatic si recuperator

CLINICA SI TRATAMENT GENERAL IN AVC ACUTMoitorizare la 4 ore timp de 72 ore :ex. Neurologic,TA,AV, Sa O2, echil. hidro.-electr.,corectia volemiei,febra,tratamentul TEV,escare,pneumonii.Monitorizare la mai putin de 4 ore in 24 de ore la pacientii selectati(TEV,agravarea statusului neurologic,boli cardio-respiratorii,dupa tromboliza)Oxigenoterapia in:AVC de tr. c.,stari critice/complicatii,ventilatie mec. fct. de necesitati.

TRATAMENT(2)Tromboliza (rtPA-Ateplase:intravenos/intraarterial cf . protocolului)Antiagregante (aspirina 160-325 mg. doza de incarcare in AVC I ac. fara tromboliza/tromboliza cf. protocolului)Anticoagulante:heparina HNF si LMWH indicata in embolii cardiace cu risc >,disectie art. ,stenoze de grad > inaintea op.

TRATAMENT(3)Tratamentul edemului cerebral/HIC Osmoterapie:solutii saline hipertoneChirurgie:ventriculostomie,decompresieManitol i.v. 25-50 gr la 3-6 oreTratament simptomatic al crizelor epileptice:Thiopental i.v. in bolus sau alte convulsivante|(ex. Diaxepam)Preventia complicatiilor(hidratare) si recuperarea precoce

SEMNE SI SIPMTOME IN AVCAVC IN SISTEMUL CAROTIDIAN:SPECIFICE:AFAZIA,APRAXIA,AGNOZIA< SPECIFICE:DIZARTRIA,CEFALEE,PAREZE/PARALIZII UNILATERALE LA MB.,HOLNESPECIFICE:ATAXIE,VERTIJ,AMETELI,VOMA,GREATAAVC IN SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR:SPECIFICE:ATAXIE,DIPLOPIE,AMETELI,VERTIJ,DEZECHILIBRE,PAREXE,PARALIZII MB. BILAT.

CLASIFICAREA BVC (1)BVC= disfunctie tranzitrie /permanenta a unei arii din creier de natura ischemica/hemoragica in care vasele sunt afectate primar de procesul patologicAVC = sindr. Clinic caract. prin def. neurologic din cauza scaderii fluxului sanguin ,intr-o regiune a creierului ischemie,sau prin ruptura/diapedeza vasculara hemoragie

Frecv. dif. tipuri de AVC:ATERO-TROMBOTIC:20-25%;CARDIO- EMBOLIC:20-25%;LACUNAR:15-20%;HEMORAGIC:10-20%;CAUZE RARE/NECUNOSCUTE:25-30%;Dg. < dificil,debut brusc ,semne de localizare

CLASIFICAREA BVC(2)Asimptomatice (semne evid. CT,IRM,clinic neuro-oftalmologic)Disfunctii cerebrale focaleAITAVC -IC;HgC/HSAMecanism trombotic ,embolic si hemdinamicF.cl.aterotrombotic,cardio-embolic,lacunar/neprecizatProfil evolutiv/temporal :progresiv(in evolutie->24 ore instalarea deficitului ),stabil(constituit-> 24 de ore ,intensitate maxima in1 h)Dementa vasculara (IC multiple)Encefalopatia hipertensiva

AIT Simptome de focar , ischemie art.;durata 2 min 1 ora;intermitente ;fara dovada CT de IC acutFiziopat. :scaderea/intreruperea temporara a fluxului cerebral intr-o reg. a creierului bine delimitata.Efect inhibitia reversibila a activ. neuronale fara moarte celulara. Se aseamna cu A.pectoris vs A. cerebriIncidenta:10% din AVC,< de 10 cazuri/ 100.000 loc.

AIT-ETIOPATOGENIE(1)MACROANGIOPATIA: arc aortic+ a . cerebrale :Aterosclerotica a. carot./a. vb. Nonaterosclerotica: disectii,infectii,TBC,CMV,lues ,fungi,ag. iritanti,droguri(vasospasm)MICROANGIOPATIA:ATS microateromatoza, lipohialinoza non ATS- vasculiteEMBOLIE:Cardiaca(Fba, valvulopatii,etc)Arterio-arterialaparadoxala

AIT-ETIOPATOGENIE(2)TULB. DE COAGULARE:GENETICE:def. de prot. S, C, AT III,DOBANDITE:CID,intoxicatii,infectii,B.SANGE:anemie,policitemie,trombocitemieMECANISME MULTIPLE.Tromboze tranzit.pe:Stenoze severe in SVB/SC Embolie Hemodinamic:Hipotens.tranzitorie,aritmii,vasospasm,sindr. de furt al subclavicularei- stenoza la originea A.V.(simpt. la efort:cerebeloase de tr. c.,cerebrale,M. sup.)

AIT-ETIOPATOGENIE(3)BVC intraparenchipamatose primare displazia fibro-m. AB Disectia ACMTromboza venoasa cerebrala Endocardita bacterianaArterita temporalaAIT recurenta de acelasi tip:> stenoza critica ;< embolie;cel de ieri mai ingrijorator decat cel de acum trei luni;netratate in 40% fac IC ;

SEMNE/SIMPTOME AITStereotipe pe vas mic;Variate pe vas mare cu teritorii > de distributieSimpt. diferite in SVC/SC dr./stg.SC (ACI):amauroza fugace( ischemie A.C. a retinei:embolie/spasm),slabiciuni musculare,tulb. de sensibilitate,afazie(D),hemineglijenta,HOLSVB:simpt. cerebeloase ,de tr. c. (n.cr.+/-tracturi),cerebrale(HOL,cecitate corticala)

SEMNE/SIMPTOME AITBoala vaselor mici:Hemipareza puraT.sensib.pureAIT cu dischinezii paroxistice:Mioclonii,distonii,tremor,ataxieAIT au simpt. in terit. vasc. diferite./acelasi teritoriu

DIAGNOSTICUL CLINIC AIT/SEMNE SI SIMPTOMEANAMNEZA/HETEROANAMNEZAASCULTAREA VASELOR DE LA BAZA GATULUITA AMBELE BRATELABORATOR:EKG,ECOCORD,EX.CARDIOLOGIC,FO(EMBOLI COLESTEROL),TACR,ECHO-DOPLLER/TCD,IRM DIFUZIE,ANGIOGRAFIA

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDD:NEVROZA,MIGRENA,EPI,TULBURARI DE RITM CARDIAC,HIPOGLICEMIE,NEUROPATIE COMPRESIVA,SINCOPA,HEMATOM SUBDURAL,SM

SEMNIFICATIA AITFR in infarctul cerebral15 % din AVC I precedate de AIT 50 % DIN AVC I precedate de AIT se constituie dupa primele 48 de ore de AITAIT crescendo= 2 /> AIT /24 ORE= MARE URGENTAPacientii cu stenoza carotidiana:vezi si b. coronariana asimptomatica AIT ,risc:AVC I ,IM,deces(vasc. Risc > in 10 -15 ani)

TRATAMENT AIT-specific fiecarui caz!De preventie secundaraReducerea FR imediat:HTA(scazuta < cu Ho tensoare;A!AIT+HTA+ST.CAROTID.

TERAPII ALTERNATIVE

DACA PE DURATA TERAPIEI ANTIPLACHETARE APARE AIT/AVC ISCHEMIC RECURENT - VEZI ALTE CAUZE /FACORI DE RISC. AIT/AVC RECURENT- POSIBILITATI DE TRAT.Mentinerea neschimbata a trat.Schimbarea cu un alt antiagregantAdaugarea unui alt antiplachetar la cel folositACO

TRATAMENTUL-CANDIDATI LA TROMBOLIZA(CONDITII)Se stie debutul exact al AVCEx CT cr. si adm.r.t.PA in < de 3 oreNu a prezentat crize epi/traumatismeNu exista contraindicatii pentru tromboliza

INDICATIILE TROMBOLIZEI INTRAVENOASE IN AVC ISCHEMICAVC I cu deficit neurologic exprimabil cantitativ pe NIHSSTromboliza poate fi inceputa in 3 ore de la debutEx CT cr. exclude hemorag.cerebr. sau alte cauze patologice

CONTRAIDICATIILE TROMBOLIZEI I.V. IN AVC ISCHEMICSemne rapid progresive de AITSemne neurologice izolate usoareSemne neurologice f. severe:coma sau scor NIHSS> 22-25 pct.Semne CT de hemorag.cerebrala sau traumatism cranian si/sau cerebralSemne CT > 1/3 din teritoriul ACMTraumatism/AVC in ultimele 3 luniHemoragia cerebrala in antecedenteCriza epi la debutul AVCPacient sub tratament anticoagulant sau INR >1,5S-a administrat heparina in ultimele 48 de ore si timpul partial de tromboplastina este alungitNr. trombocite < 100.000Interventie chir. Semnificativa in ultimele 14 zile

CONTRAIDICATIILE TROMBOLIZEI I.V. IN AVC ISCHEMICHemoragie g-i sau de cai urinare in ultimele 21 de zileTA>180/100 mm Hg la inceputul adm. rtPAGlicemie < sau = 2,7 mmol/l(50 mg%)sau > sau = 22 mmol/l(400 mg/%)Infarctul miocardic in ultimele 3 luniPL/Punctie arteriala intr-un loc greu de comprimat, in ultimele 7 zileFemei gravide?Sub 18 ani?

ACTIUNI INAINTE DE TROMBOLIZADeterminarea timpului exact al debutului Evaluare neurologica rapida(CT cr. simplu,fara civ)CT interpretat imediat(radiolog +neurolog)Recoltarea sangelui pentru HLG,electroliti,uree,creatinina,glucoza,TP,PPT,INR,fibrinogenEKG,RX toracic daca e necesar(nu e obligator)Aplicarea a 2 linii venoase nr.18Transportarea pacientului in UUNVReevaluare de catre neurolog:indicatii/contraindicatiiConsimtamantul semnat al bolavului/apartinator

IN TIMPUL TROMBOLIZEI SI DUPA ADM rtPAAdm rtPA i.v. in doza de 0,9 mg/kgcorp(max.90 mg),primele 10%in bolus i.v./min,restul in perfuzie intr-o oraIn primele 2 h de la inceperea trombolizei pacientul trebuie monitorizat continuu,apoi din 30 in 30 min. timp de 6 ore,apoi din ora in ora,24 h de la initierea trombolizeiTA sistolica trebuie mentinuta intre 110 si 180 mm HgIn caz de TA sistolica >185 mmHg sau TA diastolica >110 mmHg la cel putin 2 masuratori ,la un interval de 5-10 min ,se va adm.LABETALOL 10 mg i.v. in 1-2 min,dozele pot fi repetate si/sau dublate la 10-20 min pana la doza max de 150 mgIn caz de esec al tratamentului antihipertensiv :Nitroprusiat de sodiu 0.5-10 mg/kg/minIn caz de suspiciune de hemoragie cerebrala/altele,in timpul adm. se stopeaza imediat adm rtPASe repeta CT cr.la nevoieSe repeta analizele de laboratorSe adm masa eritrocitara,factor VIISe cere consult NCH in caz de hemoragie i.c. la ex CT

SE EVITA IN TIMPUL SI DUPA TROMBOLIZAEVITA- Punctia arteriala a unei vene centrale,PL,injectiile i.m.EVITA-Aplicarea sondelor uretrale cel putin 30 min ,nazo gastrice cel putin 24 de oreEVITA-Administrarea heparinei,asp. cel putin 24 de ore

ATITUDINE IN CAZ DE CONTRAINDICATII LA TROMBOLIZA/NU POATE FI APLICATAAdm.din prima zi a ASPIRINEI in doza de 100-300 mg /ziAnticoagularea nu se adm de rutina in doze terapeuticeAnticoagulare utila in:Tromboza venoasa profunda/tromboza de sinus cerebralEmbolie cardiogena cu risc de recidivaDisectie de aorta/arterialaTrombofilie cu AVC IInterventie NCH:infarct malign de ACM/infarct cerebelosNu se recomanda tratament antibiotic/antiepileptic profilactic