Accidente cerebrovascular

Hugo Rosales Gonzalez R2 MFyC

30/05/2014 Curso de introducción R1

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CONCEPTO

•  Aparición súbita de un déficit neurológico encefálico, focal, causado por una enfermedad vascular.

•  AVC = Ictus cerebral = Stroke •  Enfermedad neurológica más frecuente •  Primera causa de invalidez •  Tercera causa de mortalidad •  Se dispone de un estrecho margen de actuación que influye

significativamente en la evolución de la enfermedad à Código Ictus.

CLASSIFICACIÓN

ICTUS ISQUEMICO (80%) ICTUS HEMORRAGICO (20%)

A.  Segun etiología: -  Aterotrombóticos (60%) -  Lacunares (20%) -  Cardioembólicos (15%) -  Causas infrecuentes (5%)

A.  Hemorragia cerebral: -  Intraparenquimatosa -  Intraventricular

B. Según evolución: •  Accidente isquémico transitorio

(AIT) •  Déficit isquémico neurológico

reversible (RIND) •  AVC estable •  AVC en evolución o progresivo •  AVC en mejoría o con secuelas

mínimas

B. Hemorragia subaracnoidea.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Ante un paciente con déficit de perfil vascular: v Anamnesis v Exploración neurológica y vascular v Exploración sistémica v Exploraciones complementarias, orientadas según los hallazgos

de la anamnesis y exploración

1. El proceso es realmente de causa vascular? 2. Si lo es, es de origen isquémico o hemorrágico? 3. Si es isquémico, el mecanismo patogénico es cardioembólico, aterotrombótico u otro? 4. Si es hemorrágico, cual es la localización y etiología?

ANAMNESIS: Es de origen vascular?

1.  Primer síntoma o signo, que informa sobre la región encefálica afectada.

2.  Forma de instauración y progresión. 3.  Alteraciones de la consciencia:

•  BRUSCA con pérdida inicial y recuperación con deficit. •  PROGRESSIVA

4.  Síntomas y signos asociados: fiebre, cefalea, palpitaciones, movimentos anormales, etc…

5.  Factores desencadenantes. Cambios posturales, maniobras de Valsalva, traumatismo cervical…

6.  Factores de riesgo. HTA, diabetes, arritmias, cardiopatía, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad, AIT o ACV previos.

ANAMNESIS: Es isquémico o hemorrágico?

HEMORRAGICO ISQUEMICO

Cefalea brusca e intensa Síntomas aparecen durante la noche, al levantarse en la mañana o en la primera micción

Deterioro del estado de consciencia progresivo o mantenido

Progresión en horas

Vómitos sin vértigo AP: AIT, cardiopatia isquémica, claudicación intermitente

Rigidez de nuca Valvulopatía conocida

AP: HTA grave, alcoholismo, tto anticoagulante Desencadenado por maniobras de Valsalva

EXPLORACIÓN FÍSICA

1.  GENERAL: Constantes vitales, soplos cardiacos y/o carotideos, pulsos…

2.  NEUROLOGICA: Completa, incluyen signos de irritación

meningea. Nos orientará a un diagnóstico topográfico

ESCALA NIHSS: Valoración clínica

Escala NIHSS

•  Déficit leve: 1-3 puntos •  Déficit moderado: 4-15 puntos •  Déficit grave: 16-24 puntos •  Déficit muy grave: mayor o igual 25 puntos

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

ESCALA DE RANKIN 0. Sin sintomas

1. Secuelas leves que no interfieren con las AVD

2. Incapacidad leve, que limita algunas actividades, pero el paciente puede cuidarse a si mismo

3. Incapacidad moderada, que impide algunes actividades, necesita ayuda para las necesidades corporales, pero puede caminar

4. Incapacidad que provoca dependencia de un cuidador, sin atención constante

5. Incapacidad grave, atención constante por un cuidador

6. Muerte

ALGORITMO DE ACTUACIÓN: Código Ictus

ü  Sistema de identificación y alerta que se activa ante pacientes con sospecha de ictus susceptibles de tratamiento específico durante las primeras horas.

ü  La activación del codigo en España ha demostrado una reducción

del tiempo de llegada a un hospital en donde se puede realizar tractamiento específico.

ü  Se trata de: Valoración en < 15’, analítica y coagulación < 10’. TC

< 30’ del ingreso. Valoración de fibrinolisis iv y/o tratamiento específico por el equipo de ictus < 10‘ despues del TC.

ALGORITMO ACTUACIÓN: Codigo Ictus

Sospecha de ICTUS: (NIHSS entre 5 y 25 puntos). Episodio súbito de: 1. Asimetria facial al reirse 2. Pérdida de fueza en el brazo o pierna 3. Trastorno del habla

CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS §  Edad <85 años (individualizar el caso si >85 años) §  Tiempo de evolución < 6h. En caso de duda: ACTIVAR

CODIGO §  Escala Rankin < 3

NO Activaremos el codigo ictus en: §  > 6 horas de evolución §  Escala de Rankin > 3 : Paciente con patología comórbida significativa y

mala situación funcional previa §  Intoxicación, síncope, crisis comicial, hipoglucemia, crisis migrañosa

CODIGO ICTUS: Criterios de trombólisis

Se han de cumplir todos:

1. Infarto cerebral establecido (> 30 minutos desde el inicio de los

síntomas)

2. Conocimiento exacto de la hora de inicio. Evolución < 4,5 horas.

3. Edad entre 18 y 85 años, aunque la tendencia actual es ampliar el

margen en función de la calidad de vida previa y el grado de

independencia.

4. Escala NIHSS entre 5 y 25 puntos

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•  Glucemia capilar: BMTest. •  Hemograma con fórmula y recuento leucocitario. •  Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, CK,

aminotransferasa (AST). •  Estudio de coagulación. •  ECG. •  TC Craneal. Para diferenciar ACV isquemico del hemorrágico, y

valorar tratamiento posterior. •  Si criterios de ingreso: Rx tórax PA y Lateral.

ALGORITMO ACTUACIÓN

CLÍNICA DE ICTUS

< 80 años Autosuficiente (Rankin < 2)

Evolución < 6 h

CODIGO ICTUS

(TC INMEDIATO)

>80 años Dependiente (Rankin > 3)

Evolución > 6 h o indeterminada

TC craneal urgente

Hemorragia cerebral.

Valorar Qx Ingreso neuro, neurocx o MI

Ictus isquemico Medidas generales

Antiagregación/anticoagulación

Ingreso, observación, neuro o MI

CRITERIOS DE INGRESO

1.  AVC de cualquier edad que pueda beneficiarse de las opciones diagnóstico-terapéuticas intrahospitalarias disponibles

2.  AIT, sobre todo si son episodis múltiples

3.  AVC cardioembólico

4.  AVC en evolución

5.  AVC cerebeloso

No ingreso:

-  AIT sin sospecha de mecanismo cardioembólico y con Eco-Doppler TSA sin estenosis significativa

-  AVC isquémicos con deficiencias menores (no necesitan anticoagulación ni cx)

TRATAMIENTO: Medidas generales

-  Reposo en cama y cabecera a 30º para evitar broncoaspiraciones -  Glasgow y NIHSS cada 6 horas -  Oxigenoterapia si saturación O2 < 94% (GCS < 8 intubación) -  Aspiración secreciones y/o sonda nasogástrica si alteración de la

consciencia -  Dieta absoluta si AVC en evolución o problemas de deglución,

sino dieta blanda -  Vía periférica (en miembro no parético) y administración inicial de

SF 1500 a 2000 mL/24h -  Si incontinencia de esfínteres: sondaje vesical -  Medidas antiescara: cambios posturales frecuentes -  Tratamiento de los factores de riesgo y trastornos metabólicos

intercurrentes: hiperglucemia e hiponatremia.

TRATAMIENTO: Medidas generales

-  Medicación habitual de vital importancia por la afectación de base del paciente: HTA, DM, EPOC, cardiopatía isquémica…

-  Prevención hemorrágia digestiva de estrés: Pantoprazol 40 mg/24h iv

-  Prevención de TEP: HBPM en dosis profilácticas: Bemiparina (Hibor) 3500 UI /24h sc

-  Sospecha o certeza de alcoholismo crónico o desnutrición: Vitamina B1 (tiamina): 100 mg (1 ampolla) /24h im

-  Tratamiento hipertermia (mantener < 37,5ºC): Paracetamol 1g/8h vo o iv

TRATAMIENTO: Control de la presión arterial

•  Hallazgo común en la fase aguda ictus: HTA, es una reacción al ataque y se normaliza espontáneamente en los dias posteriores

•  Por tanto se tiene que mantener moderadamente alta para asegurar la correcta perfusión del área isquémica o el área que rodea a los hematomas.

•  Normotensos: 160-170 / 100 mmHg •  Hipertensos: 180-190 / 110 mmHg •  Tratar si TA > 220 /120 mmHg en AVC isquémico o PAS < 170

mmHg en AVC hemorrágico después de 60 minutos de la primera medida

•  EXCEPCIÓN: Si subsidiario de trombólisis: <185/110 mmHg •  Captopril 25 mg/8h vo ( u otros IECAs) •  Iv: Labetalol o Urapidil

TRATAMIENTO: Medidas antiedema

Signos o síntomas de hipertensión intracraneal, herniación cerebral y aumento grado de coma: -  Restricción hídrica -  Manitol 20% (diurético osmótico) -  Hiperventilación mecánica: PaCO2 28-35 mmHg -  Inducción coma barbitúrico

TRATAMIENTO: Medidas específicas

ISQUÈMICO 1.  Antiagregante plaquetario: AAS (fármaco de elección, dosis

controvertida) 300 mg/24h vo o Clopidogrel 75 mg /24 vo 2.  Anticoagulantes si:

- AIT aterotrombótico que se repite aún con tratamiento con antiagregantes - AIT aterotrombótico secundario a estenosis carotídea > 70% - AIT cardioembólico

HBPM: por ejemplo Clexane (enoxaparina) 1 mg/ Kg /12h sc 7 diasàluego pasar a anticoagulación oral con Sintrom 1mg o 4 mg (INR 2-3) 3. Estatinas: Atorvastatina 80 mg/24h vo

TRATAMIENTO: Medidas específicas

HEMORÁGICO

1.  Medidas generales 2.  Medidas antiedema cerebral 3.  Medidas hipotensoras

Riesgo de Ictus en AIT: Escala ABCD

•  Edad > 60 años: 1 punto •  PA > 140/90: 1 punto •  Manifestaciones clínicas:

•  Alteración del habla: 1 punto •  Debilidad unilateral: 2 puntos

•  Duración: •  > 10 minutos: 1 punto •  > 1 hora: 2 puntos

•  Diabetes: 1 punto

Ø  > 4 puntos: Alto riesgo de ictus. Atención especializada en < 24 hores para diagnóstico rápido de causas reversibles (EcoDoppler-TSA, Ecocardio, RM)

Ø  < 4 puntos. Se puede realizar estudio ambulatóriamente, siempre que se pueda realizar en < 1 semana.

Gracias y bienvenidos!