การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ โดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

Care and Outcomes of Care of Patients with Major Trauma during Transfer by Advanced Life Support Personnel

แสงทพย ลลากานต Saengtip Leelakarn

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

มหาวทยาลยสงขลานครนทร A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the

Degree of Master of Nursing Science (Adult Nursing) Prince of Songkla University

2561 ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

(1)

การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ โดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

Care and Outcomes of Care of Patients with Major Trauma during Transfer by Advanced Life Support Personnel

แสงทพย ลลากานต Saengtip Leelakarn

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

มหาวทยาลยสงขลานครนทร A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the

Degree of Master of Nursing Science (Adult Nursing) Prince of Songkla University

2561 ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

(2)

ชอวทยานพนธ การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดย บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผเขยน นางสาวแสงทพย ลลากานต สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลผใหญ)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก คณะกรรมการสอบ …………………………………………………….…. ……………………………………………ประธานกรรมการ (ผชวยศาสตราจารย ดร. เนตรนภา คพนธว) (ผชวยศาสตราจารย ดร. ขนษฐา นาคะ) ………………………………………………………..กรรมการ อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม (ผชวยศาสตราจารย ดร. เนตรนภา คพนธว) …………………………………………………..…... ………………………………………………………..กรรมการ (ดร. จนตนา ด าเกลยง) (ดร. จนตนา ด าเกลยง) ………………………………………………………..กรรมการ (ผชวยศาสตราจารย ดร. วภา แซเซย) ………………………………………………………..กรรมการ (ดร. รจนา วรยะสมบต)

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปน สวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

.………………….…………………………………………. (ศาสตราจารย ดร. ด ารงศกด ฟารงสาง)

คณบดบณฑตวทยาลย

(3)

ขอรบรองวา ผลการวจยนเปนผลมาจากการศกษาของนกศกษาเอง และไดแสดงความขอบคณบคคลทมสวนชวยเหลอ ลงชอ……………………………………………….

(ผชวยศาสตราจารย ดร. เนตรนภา คพนธว) อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

ลงชอ………………………………………….….. (นางสาวแสงทพย ลลากานต)

นกศกษา

(4)

ขาพเจาขอรบรองวา ผลงานวจยนไมเคยเปนสวนหนงในการอนมตปรญญาในระดบใดมากอน และไมไดถกใชในการยนขออนมตปรญญาในขณะน

ลงชอ…………………………………….. (นางสาวแสงทพย ลลากานต)

นกศกษา

(5)

ชอวทยานพนธ การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดย บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผเขยน นางสาวแสงทพย ลลากานต สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลผใหญ) ปการศกษา 2560

บทคดยอ

การศกษาครงนมวตถประสงคเพอศกษาการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใตตอนลาง กลมตวอยาง คอ บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรง ระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตปลายทาง จ านวน 89 ราย ทไดรบการคดเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจงตามคณสมบตทก าหนด เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล แบงออกเปน 2 ชด ประกอบดวย ชดท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และชดท 2 แบบประเมนการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดยผทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน ไดคาดชนความตรงของเนอหา เทากบ .97 จากนนน าแบบประเมนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปหาความเทยงของแบบประเมนโดยวธการหาความเทาเทยมของการสงเกต ไดคาความเทาเทยมกนของการสงเกต เทากบ .91 วเคราะหขอมลโดยใชความถ รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

ผลการวจยพบวา 1. รอยละของการดแลผ ปวยบาดเจบรนแรงท มการปฏบต ท เหมาะสมระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง 5 ดาน มดงน 1) ดานการจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ ประกอบดวย 1.1) การดแลทอชวยหายใจ 1.2) การดดเสมหะและสงคดหลง 1.3) การใสอปกรณเปดทางเดนหายใจ และ 1.4) การสวมอปกรณดามคอ พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 95.45 รอยละ 100 รอยละ 86.35 และรอยละ 80.00 ตามล าดบ 2) ดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ ประกอบดวย 2.1) การดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา และ 2.2) การดแลทอระบายทรวงอก พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 75.60 และรอยละ 62.50 ตามล าดบ 3) ดานการดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด ประกอบดวย 3.1) การใหสารน าทางหลอดเลอดด า 3.2) การหามเลอด และ 3.3) การดามกระดก พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 66.30

(6)

รอยละ 75.00 และรอยละ 73.80 ตามล าดบ 4) การประเมนทางระบบประสาท ประกอบดวย 4.1) การประเมนระดบความรสกตว และ 4.2) การใหยาระงบความร สก พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 44.94 และรอยละ 71.42 ตามล าดบ และ 5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม ประกอบดวย 5.1) การรดตรงระหวางการสงตอ และ 5.2) การควบคมอณหภมกาย พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 35.95 และรอยละ 82.02 ตามล าดบ 2. รอยละของผปวยบาดเจบรนแรงทมผลลพธการดแลตามเกณฑของแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง ประเมนแรกรบ ณ ศนยอบตเหตปลายทาง มดงน 1) รอยละ 87.63 มอตราการหายใจอยในชวง 16 – 28 ครงตอนาท 2) รอยละ 95.50 มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดอยในชวง 95 – 100% 3) รอยละ 73.03 มอตราการเตนของชพจรอยในชวง 60 – 100 ครงตอนาท 4) รอยละ 69.66 มระดบความดนซสโตลกอยในชวง 90-140 มลลเมตรปรอท และ 5) รอยละ 83.15 มความดนเลอดแดงเฉลยอยในชวง 70-110 มลลเมตรปรอท อยางไรกตาม จากการศกษาพบวาไมมการประเมนผลลพธดานอณหภมกายของผปวยบาดเจบรนแรง ณ ศนยอบตเหตปลายทาง

ผลการศกษาครงน สามารถน าไปใชเปนขอมลส าหรบหนวยงาน สถานพยาบาลตนทาง หรอองคกรทเกยวของ เพอน าไปเปนแนวทางในการพฒนาการดแล การบนทกขอมลระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตปลายทาง และผลลพธของการดแล เพอเพมคณภาพการดแลผปวยบาดเจบรนแรง

(7)

Thesis Title Care and Outcomes of Care of Patients with Major Trauma during Transfer by Advanced Life Support Personnel Author Miss Saengtip Leelakarn Major Program Nursing Science (Adult Nursing) Academic Year 2017

ABSTRACT

This descriptive study aimed to determine care and outcomes of care of patients with major trauma during transfer by advanced life support personnel (ALS) from rural hospitals to a designated trauma center located in Southern Thailand. Purposive sampling technique was used to select 89 ALS personnel who delivered care to patients with major trauma. Data were collected using two instruments: (1) ALS Personnel Demographic Questionnaire, and (2) Care for Patients with Major Trauma during Transfer and Outcomes of Care Checklist. The content validity of the instruments were approved by three experts, and overall content validity index was .97. Interrater reliability was used to measure the degree of agreement for the instrument, yielding a value of .91. Data were analyzed using frequency, percentage, mean, and standardize.

The results showed that: 1. The percentage of appropriate care delivered to patients with major trauma during transfer by the ALS personnel based on the concept of advanced trauma life support (ATLS) in five major areas of care were as follows. (1) Airway maintenance with cervical spine protection including (1.1) maintaining endotracheal tube position, (1.2) suctioning, (1.3) insertion oropharyngeal airway and (1.4) application of the cervical collar were 95.45%, 100%, 86.35%, and 80.00%, respectively. (2) Breathing and ventilation including (2.1) administration of oxygenation and (2.2) care for intercostal chest drainage were 75.60% and 62.50%, respectively. (3) Circulation with hemorrhage control including (3.1) administration of intravenous fluid, (3.2) bleeding control, and (3.3) immobilization of extremity were 66.30%, 75.00%, and 73.80%, respectively. (4) Disability: neurologic evaluation including (4.1) evaluation of level of consciousness and (4.2) administration of sedative drugs were 44.94% and 71.42%, respectively.

(8)

(5) Exposure and environment control including (5.1) immobilization during transfer and (5.2) body temperature control were 35.95% and 82.02%, respectively. 2. The percentage of patients with major trauma that had outcomes of care based on the criteria of ATLS concept evaluated initially at the designed trauma center were as follows. (1) 87.63% had respiratory rate in a range of 16 – 28 breaths per minute. (2) 95.50% had a level of oxygen saturation in a range o f 95 – 100% (3) 73.03% had pulse rate in a range of 60 – 100 beats per minute. (4) 69.66% had systolic blood pressure in a range of 90 – 140 mmHg. (5) 83.15% had mean arterial pressure in a range of 70 – 110 mmHg. However, it has been found that the body temperature was not measured at the designed trauma center. The findings of this study could be used as basis information for rural or community hospitals and other related organizations to improve quality of care, the documentation during transfer patients with major trauma to the designated trauma center, and the outcomes of care in order to improve the quality of care provided to patients with major trauma.

(9)

กตตกรรมประกาศ วทยานพนธฉบบนเสรจสมบรณไดดวยความกรณา และความชวยเหลออยางดจาก ผชวยศาสตราจารย ดร.เนตรนภา คพนธว อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก และ ดร.จนตนา ด าเกลยง อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม ทไดใหค าแนะน า ค าปรกษา การดแลเอาใจใส ตลอดจนสนบสนนและใหก าลงใจอยางสม าเสมอ เปนสวนส าคญและเปนแรงผลกดนทท าใหผวจยไดเรยนรและมประสบการณในการท าวจยและการน าเสนอผลงาน และเปนแบบอยางทดแกผวจยเสมอมา ผวจยรสกประทบใจอยางยงทไดรบประสบการณเหลานจากอาจารยทงสองทาน จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ ทน ขอกราบขอบพระคณผทรงคณวฒทกทาน ทกรณาตรวจสอบเครองมอวจย และชวยชแนะเนอหาและปรบแกไขเครองมอทใชในการวจยครงน ขอกราบขอบพระคณคณะกรรมการสอบโครงรางวทยานพนธและสอบปองกนวทยานพนธทกทาน ทกรณาแสดงความคดเหนอนเปนประโยชนอยางยงส าหรบผวจย ท าใหวทยานพนธมคณคาและมความสมบรณมากยงขน และขอกราบขอบพระคณคณาจารยทกทานทไดประสทธประศาสนวชาความรในระหวางการศกษา คอยชแนะแนวทางและใหค าปรกษาเปนอยางดเสมอมา ขอกราบขอบพระคณผอ านวยการโรงพยาบาล ตลอดจนหวหนาและเจาหนาทในแผนกอบตเหตและฉกเฉน ณ ศนยอบตเหตทกทาน ทใหความรวมมอและอนญาตใหเกบรวบรวมขอมล เปนก าลงใจ และใหค าแนะน าแกผวจยตลอดเวลาขณะทท าการเกบรวบรวมขอมล รวมถงบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทเสยสละเวลาในการตอบค าถามและใหขอมลอนเปนประโยชนตอผวจย สดทายนผวจยขออทศประโยชนอนเกดจากวทยานพนธนใหแกผปวยบาดเจบรนแรงทกทาน ทมสวนรวมในการวจยครงน และทส าคญขอกราบขอบพระคณคณพอ คณแม ทเปนแรงบนดาลใจในการศกษา คอยสนบสนน ใหก าลงใจ และสงพลงทยงใหญใหเสมอมา และขอบคณพๆ เพอนรวมรน และนองๆ ทกทานทใหความชวยเหลอตางๆ จนท าใหบรรลผลส าเรจไดดวยด

แสงทพย ลลากานต

(10)

สารบญ

หนา บทคดยอ………………………………………………………………………………………………………………. (5)

ABSTRACT………………………………………………………………………………………………………..…. (7)

กตตกรรมประกาศ…………………………………………………………………………………………………. (9)

สารบญ....................................................................................................................... .....…. (10)

รายการตาราง.................................................................................................................….. (12)

บทท 1 บทน า……………………………………………………………………………………………………….. 1

ความเปนมาและความส าคญ................……………………………………………………….. 1

วตถประสงคการวจย……………………………………………………………………………...…. 4

ค าถามการวจย……………………………………………………………………………………...….. 5

กรอบแนวคดการวจย.......................................................................................….. 5

นยามศพท……………………………………………………………………………………….......….. 7

ขอบเขตการวจย......…………………………………………………………………………......….. 8

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ……………………………………………………………….......…... 8

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ……………………………………………………..............….. 9

แนวคดเกยวกบการบาดเจบรนแรง…………………………………………………...........…. 10

การดแลผบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงและผลลพธการดแล............................................................................................................ ….. 17

การวจยเชงผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลลตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง...........….......................................................................... 25

สรปผลการทบทวนวรรณกรรม............................................................................. 35

(11)

สารบญ (ตอ)

หนา

บทท 3 วธด าเนนการวจย...............................................................................................….. 37

ประชากรและกลมตวอยาง………………………………………………………………….....….. 37

เครองมอทใชในการวจย………………………………………………………………………....…. 39

การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ................................................................…… 41

วธการเกบรวบรวมขอมล………………………………………………………………………..….. 42

การพทกษสทธกลมตวอยาง……………………………………………………………………….. 44

การวเคราะหขอมล………………………………………………………………………………..….. 45

บทท 4 ผลการวจยและการอภปรายผล……………………………………………………………………. 46

ผลการวจย............................................................................................. ..........…… 46

การอภปรายผล…………………………………………………………………………………………. 69

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ………………………………………………………………….. 86

สรปผลการวจย………………………………………………………………………………............. 87

ขอจ ากดในการวจย………………………………………………………………………………....... 87

ขอเสนอแนะจากการวจย……………………………………………………………………......... 88

เอกสารอางอง………………………………………………………………………………............................. 89

ภาคผนวก…………………………………………………………………………………………………………...... 96

ก เครองมอทใชในการวจย………………………………………………............................... 97

ข ความรนแรงของการบาดเจบ............................................................................. 108

ค ใบพทกษสทธของกลมตวอยาง…………………………………………………………......... 110

ง หนงสอรบรองการเกบขอมลวจย........................................................................ 112

จ รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอวจย.................................................... 114

ประวตผเขยน……………………………………………………………………………................................ 115

(12)

รายการตาราง

ตาราง หนา

1 เกณฑการประเมนผปวยบาดเจบรนแรงทควรสงตอระหวางสถานพยาบาลของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา (ACS)............................................................. 16

2 ขนาดของกลมตวอยางทพจารณาจากจ านวนประชากร........................................... 38

3 จ านวน รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานขอมลทวไปของกลมตวอยางทเปนบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง………………………………………………………… 47

4 จ านวน รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานขอมลทวไปของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง…………………………………………………………………………….. 49

5 จ านวน และรอยละปญหาทพบจากการบาดเจบของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง……………………………………………………………………………………………. 51

6 จ านวน รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานขอมลดานการสงตอมายงศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง……………………… 52

7 จ านวน รอยละ ขอมลเกยวกบการดแลเบองตนจากสถานพยาบาลตนทางกอนน าสงมายงศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง…………… 54

8 จ านวน รอยละการดแลระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง…………………………………………………………………………….. 62

9 จ านวน และรอยละขอมลผลลพธการดแลกอนการน าสงออกจากสถานพยาบาลตนทาง และแรกรบ ณ ศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง……………………………………… 67

1

บทท 1

บทน า ความเปนมาและความส าคญ การบาดเจบรนแรง เปนภาวะทคกคามตอชวตและสงผลใหเกดความพการอยางถาวร (World Health Organization [WHO], 2014) จากสถตขององคการอนามยโลก (2014) พบวา มประชากรประมาณ 5 ลานคนตอป เสยชวตจากการไดรบบาดเจบรนแรงซงสาเหตหลกของการเสยชวตเกดจากอบตเหตทองถนน ซงมจ านวนสงถง 1.2 ลานคนตอป และมจ านวนประชากรมากกวา 20 ลานคนทไดรบความพการจากการไดรบบาดเจบ ในประเทศไทย มผทไดรบบาดเจบรนแรงจ านวน 171,214 คนตอป ในจ านวนนเกดจากอบตเหตทองถนนจ านวน 79,614 ราย คดเปนรอยละ 46.5 ของการบาดเจบรนแรงทกสาเหต โดยผบาดเจบจนเกดการเสยชวตมจ านวน 4,751 คน คดเปนอตราการเสยชวต รอยละ 5.74 ซงพบวาเปนสถตทสงขนในทกๆ ป (ส านกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข, 2556)

การบาดเจบรนแรงเปนภาวะทอวยวะส าคญของรางกายไดรบบาดเจบตงแต 2 อวยวะขนไป มคะแนนระดบความรนแรงของการบาดเจบ (injury severity score [ISS]) มากกวา 15 คะแนน (Baker, O'Neill, Haddon, & Long, 1974) หรอมการรกษาดวยหตถการฉกเฉน (urgent surgery) เกยวกบการบาดเจบภายในกะโหลกศรษะ ภายในชองอก ภายในชองทอง กระดกเชงกรานหรอกระดกสนหลง (Victoria State Trauma System [VSTS], 2014) และสงผลใหเกดการเปลยนแปลงในระบบการท างานของรางกายไดหลายระบบ ซ ง เ ปนส า เ หตท ท า ใ หผ ป ว ย เ สย ชว ต ไดใ นระยะเวลาอนรวดเรวทงจากระบบการหายใจ ระบบไหลเวยนโลหตและระบบประสาท ซงเปนผลทเกดจากการทอวยวะนนๆ ท างานลมเหลวอยางเฉยบพลนหรอเสยชวตจากการตดเชอรวมถงอาจเสยชวตจากระบบการท างานของรางกายท งหมดลมเหลว (Newberry, 2003) นอกจากน การบาดเจบรนแรงยงสงผลให เกดความพการแกรางกาย ซงความเสยหายทเกดขนสงผลตอผบาดเจบรวมไปถงครอบครว และภาพรวมของเศรษฐกจประเทศ จากขอมลความสญเสยจากการไดรบบาดเจบจากอบตเหตทองถนนในป พ.ศ. 2550 (กรมทางหลวง กระทรวงคมนาคม, 2550) มลคาความสญเสยทงหมดคดเปนเงน 2 แสนลานบาทตอปโดยเปนผลมาจากความสญเสยรายไดและโอกาสในการประกอบอาชพทงจากการเสยชวตและจากความพการของผบาดเจบคารกษาพยาบาล คาดแลรกษาระยะยาว คาใชจายทางการแพทยฉกเฉนและคายานพาหนะและทรพยสนอนเสยหาย ดงนน การบาดเจบรนแรงจงเปนภาวะเรงดวนทตองไดรบความชวยเหลอใหพนความทรมาน และมความจ าเปนอยางยงทควรไดรบการแกไขอยางรวดเรว ถกตอง และเหมาะสม ตงแตจดเกดเหต ระหวางการน าสง จนกระทงถงสถานพยาบาลไดอยางทนเวลา ซงผปวยกลมนตองไดรบการชวยเหลอตาม

2

มาตรฐานทก าหนดโดยสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา คอแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง (Advanced Trauma Life Support [ATLS]) (American College of Surgeons [ACS], 2012) ทงน เพอลดอบตการณการเสยชวตและความพการทอาจเกดขนตามมาได รวมไปถงการลดความสญเสยทางเศรษฐกจจากคาใชจายในการรกษาพยาบาล (ส านกงานระบบบรการการแพทยฉกเฉน, 2551; American College of Emergency Physicians, 2014; Khashayar, Amoli, Tavakoli, & Panahi, 2010)

การดแลใหการชวยเหลอผทไดรบบาดเจบรนแรงตามหลกของการแพทยฉกเฉน คอ การใหการชวยเหลอภาวะทคกคามชวต ณ สถานพยาบาลทอยใกลจดเกดเหต (Rogers, Pearce, & Jones, 2009) จากนนจงสงตอไปยงสถานพยาบาลระดบสงกวาหรอศนยอบตเหต เพอใหการรกษาทเฉพาะตอการบาดเจบทไดรบตอไป ดงนน การปฏบตการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาลจงเปนกระบวนการในการดแลรกษาจากสถานพยาบาลตนทางทใหการดแลรกษาขนตน และมความจ าเปนตองสงตอผปวยบาดเจบรนแรงไปยงสถานพยาบาลปลายทางทมศกยภาพสงกวาหรอทมศกยภาพในการดแลรกษา เพอใหผปวยไดรบการดแลทไดมาตรฐานและมความปลอดภย (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557) โดยหลกทส าคญในการดแลระหวางการสงตอในผปวยบาดเจบรนแรงคอการไมท าใหเกดการบาดเจบเพมขน ใหการดแลตามมาตรฐานวชาชพ มการดแลและเฝาระวงอาการเปลยนแปลงระหวางการสงตออยางสม าเสมอ โดยบคลากรการแพทยฉกเฉนจะตองผานการฝกอบรมเทคนคและวธการตาง ๆ มาเปนอยางด (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557) ส าหรบผทมหนาทรบผดชอบในสวนของการปฏบตการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาลนน คอชดปฏบตการฉกเฉนระดบสง (advanced life support [ALS] personnel) ประกอบดวย แพทยฉกเฉน หรอแพทย พยาบาลวชาชพ และเวชกรฉกเฉนระดบสง (emergency medical technician paramedic [EMT – P]) แตอยางไรกตาม ในสวนของประเทศไทย เนองจากมความขาดแคลนในดานทรพยากรบคคลในการออกปฏบตหนาท โดยแพทยจะมบทบาทส าคญในการเปนผกระท าการรกษา ณ สถานพยาบาลมากกวา (Mencl & Puppala, 2010) ดงนน พยาบาลวชาชพจงมบทบาทส าคญในการเปนผปฏบตการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาล (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557)

จากการทบทวนวรรณกรรมในตางประเทศ ในสวนของการดแลผปวยฉกเฉนระหวางการสงตอไปยงสถานพยาบาลปลายทาง พบวา ระหวางการสงตอพบเหตการณไมพงประสงคทเกดกบผปวย เชน คาความอมตวของออกซเจนในเลอดลดลง อณหภมกายลดลง นอกจากนยงพบวารอยละ 38 ของผปวยเมอมาถงสถานพยาบาลปลายทางมสญญาณชพอยในเกณฑทเลวลง และมการเปลยนแปลงอยางมนยส าคญทางสถต อกทงยงพบวา รอยละ 12.5 ของการเหตการณไมพงประสงคระหวางการสงตอนนเกดจากความลมเหลวของเทคนคในการดแลผปวย (Wiegersma, Droogh, Zijlstra, Fokkema, & Ligtenberg, 2011) นอกจากนยงพบขอบกพรองในการดแลผปวยทไดรบบาดเจบและสงตอไปยงศนยอบตเหตระดบ 1 โดยจากการศกษา ไดน ากรอบแนวคดการชวยชวต

3

ผบาดเจบขนสง มาประยกตใช ซงพบขอบกพรองในการใหการดแลผบาดเจบ 8 ดานการดแล จาก 11 ดานทงหมด โดยเฉพาะดานการใหสารน า ดานการใสสายระบายทรวงอก และดานการปองกนอณหภมกายต า ซงมความถกตองนอยกวารอยละ 60 และยงพบวา รอยละ 19 ข อ งผบาด เจบมภาวะอณหภมกายต า เมอมาถงแผนกอบต เหตและฉกเฉน (McCrum et al., 2012) สะทอนให เหนวาการดแลผปวยระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงสถานพยาบาลปลายทางมความส าคญอยางยง เพราะหากเกดความผดพลาด ผปวยอาจไดรบอนตรายเพมขนได จากการศกษาดงกลาวขางตนจะเหนไดวาการศกษาของวเกอรสมาและคณะ (Wiegersma et al., 2011) ไมไดกลาวถงคณภาพการดแลผปวยทไดรบบาดเจบไปยงสถานพยาบาลอน และการศกษาของแมคครมและคณะ (McCrum et al., 2012) เปนการศกษาแบบยอนหลง ท าการเกบขอมลจากเวชระเบยนผปวย ยงไมพบการศกษาเกยวกบคณภาพการดแลระหวางการสงตอรวมถงผลลพธการดแลทประเมนจากสถานการณเมอผปวยบาดเจบรนแรงมาถงทศนยอบตเหตระดบ 1 ทนท

ส าหรบการศกษาในประเทศไทย จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา มเพยงการศกษาการดแลผบาดเจบ ณ จดเกดเหต โดยเปนการศกษาของวภาดาและคณะ (วภาดา , อจฉรา, วลยรว, และอนใจ, 2552) ทท าการประเมนสมรรถนะของบคลากรภายในชดปฏบตการฉกเฉนระดบสง ณ จดเกดเหต และระหวางน าสงไปยงสถานพยาบาลทใกลทสด พบวาสมรรถนะในการปฏบตการชวยเหลอของบคลากรในชดปฏบตการฉกเฉนยงไมชดเจนในแตละดานของการดแล และไมเปนไปตามทก าหนดไว ทงน การศกษาในครงน ยงไมไดประเมนเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอไปยงสถานพยาบาลวามผลลพธเปนอยางไร จงเปนสวนหนงทควรน ามาศกษาเพมเตม นอกจากนแลว จากการทบทวนวรรณกรรมยงพบชองวางของการศกษาเกยวกบการสงตอระหวางสถานพยาบาลในประเทศไทย คอความจ ากดของทรพยากรดานบคลากร ไดแก บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทสงตอสวนใหญเปนพยาบาลวชาชพ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557) รวมไปถงความพรอมของรถพยาบาลและอปกรณในรถทแตกตางกนระหวางสถานพยาบาล (Iamsanpang & Sangcharaswichai, 2011) และจากขอมลแบบเฝาระวงการบาดเจบ (injury surveillance) ในสถานพยาบาลของรฐพบวา ในสวนของการประเมนการดแลระหวางการสงตอยงไมครอบคลมถงสมรรถนะของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และการดแลทกดานตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง เชน การดแลดานการหายใจ การหามเลอด การปองกนการบาดเจบของกระดกคอ การดาม และการใหสารน า ซงมผลตอผลลพธทางสขภาพของผทไดรบบาดเจบ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557)

แนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพ (The outcomes model for health care research) ของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) เปนแนวคดทนยมน ามาใชอยางแพรหลายในการประเมนผลลพธทางการรกษาพยาบาลหรอการบรการสขภาพ (พรทพย, 2551; ฟองทพยและอภญญา, 2553; อภวนทนและวรรณชนก, 2553; Fongwa, Sayre, & Anderson, 2008; Grobe et al., 1997) โดยกรอบแนวคดค านงถงความส าคญและความเกยวของ

4

กนของปจจยน าเขา กระบวนการ และผลลพธ ( input – process – outcomes) ทเกดขนในแงมมของผรบบรการ (client) ผใหบรการ (provider) และองคกร (setting) ซงจากการทบทวนวรรณกรรมทงในและตางประเทศพบวา มการน าแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) มาเปนกรอบในการพฒนาตวชวดคณภาพในแตละองคประกอบตางๆ และน าผลจากการวดและประเมนนไปใชในการพฒนาปรบปรงกระบวนการท างานไดเนองจากแนวคดดงกลาวสามารถประเมนคณภาพผลลพธของการดแลสขภาพไดอยางครอบคลมในทกมตคณภาพและมความเกยวของสมพนธกนในทกแงมมของผรบบรการ ผใหบรการและองคกร ดงนน ในการศกษาครงน ผวจยไดน าแนวคดดงกลาวมาประยกตใชเปนกรอบแนวคดในการวจย โดยน าแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง ซงเปนกระบวนการดแลมาใชในการดแลผปวยบาดเจบรนแรง เพอศกษาการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ซงผลลพธทไดจากการประเมนนสามารถน าไปปรบปรงกระบวนการการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอไดตอไป

จากขอมลทกลาวมาขางตน จะเหนไดวายงมชองวางเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรง ทยงไมพบการรายงานเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบบาดเจบจากอบตเหตโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงในสวนของการสงตอระหวางสถานพยาบาล ผวจยจงมความสนใจทจะศกษาการดแลระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงสถานพยาบาลปลายทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงโดยประยกตใชแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซ เมอรและ เรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) รวมกบการน าแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา (ACS, 2012) ซงเปนกระบวนการดแลทไดรบความนยมในการน ามาประยกตใชส าหรบการดแลผบาดเจบทกราย เพอน าผลการศกษาทไดมาเปนขอมลในการพฒนาคณภาพการใหบรการการแพทยฉกเฉน โดยเฉพาะการใหการดแลผบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอไปยงสถานพยาบาล ใหมคณภาพมากขนตอไป

วตถประสงคการวจย

1. เพอศกษาการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต

2. เพอศกษาผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต

5

ค าถามการวจย

1. การดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใตเปนอยางไร

2. ผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใตเปนอยางไร

กรอบแนวคดการวจย การวจยครงน เปนการศกษาการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต โดยผวจยไดประยกตใชกรอบแนวคดการประเมนผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) ทอธบายวาผลลพธทางสขภาพ เกดจากความเกยวของของปจจย 3 องคประกอบ คอ ปจจยน าเขา (input) กระบวนการ (process) และผลลพธ (outcome) จาก 3 มต โดยผานแงมมของผรบบรการ (client) ผใหบรการ (provider) และองคกร (setting) รวมเปน 9 องคประกอบ ซงสามารถจ าแนกได ดงน (1) ปจจยน าเขาของผรบบรการ (client input) (2) กระบวนการทางสขภาพของผรบบรการ (client process) (3) ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ (client outcomes) (4) ปจจยน าเขาของผใหบรการ (provider input) (5) กระบวนการดแลของผใหบรการ (provider process) (6) ผลลพธทเกดขนกบผใหบรการ (provider outcomes) (7) ปจจยน าเขาขององคกร (setting input) (8) กระบวนการทเกดขนในองคกร (setting process) และ (9) ผลลพธทเกดขนกบองคกร (setting outcomes)

ส าหรบการศกษาในครงนเปนการศกษาในผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผวจยสนใจศกษา 2 องคประกอบ คอ (1) กระบวนการดแลของผใหบรการ (provider process) และ (2) ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ (client outcomes) โดยมรายละเอยดแตละองคประกอบ ดงน

1. กระบวนการดแลของผ ใหบรการ หมายถง รปแบบการปฏบตการทมความสมพนธกนระหวางการใหการดแลจากผใหบรการกบผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ เปนขนตอนการดแล กระบวนการพยาบาล มาตรฐาน หรอแนวทางปฏบตการ โดยกระบวนการดแลน สามารถใชเปนเครองมอในการตรวจสอบประสทธภาพของการบรการ และยงเปรยบเทยบระหวางภายในหรอภายนอกองคกรได (Cohen, Saylor, Holzemer, & Gorenberg, 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995) ซงการวจยครงน ผวจยไดประยกตใชกระบวนการดแลผปวยบาดเจบตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012) รวมกบการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรง โดยเปน

6

แนวทางในการประเมน การจดการ และการบนทก ประกอบดวย การดแลผปวยตามหลก ABCDEs ทส าคญ ไดแก (1) การจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (A: airway maintenance with cervical spine protection) (2) การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (B: breathing and ventilation) (3) การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (C: circulation with hemorrhage control) (4) การประเมนทางระบบประสาท (D: disability: neurologic evaluation) และ (5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (E: exposure/environmental control) ซงระดบของการดแลทไดจากการประเมนนนจะบอกถงความถกตอง และความเหมาะสมของกระบวนการดแลของผใหบรการได

2. ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ หมายถง ผลทเกดขนทางสรรวทยา เชน อตราการตาย การเกดภาวะแทรกซอน จ านวนวนนอนในโรงพยาบาล อตราการครองเตยง และการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาล นอกจากนผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ อาจเกยวของกบ สขภาวะ ทงทางกาย จต จตสงคม หรออาการแสดงทวไป คณภาพชวต ความรทางดานสขภาพ พฤตกรรมสขภาพของผรบบรการ รวมทงความพงพอใจในบรการทไดรบ (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995) ซงในการวจยครงน คอ ผลลพธการดแลทเกดขนกบผปวยบาดเจบรนแรง ไดแก (1) อตราการหายใจ (2) อตราการเตนของชพจร (3) ระดบความดนโลหต (4) ความดนเลอดแดงเฉลย (mean arterial pressure [MAP]) (5) อณหภมกาย (6) คาความอมตวของออกซเจนในเลอด (oxygen saturation) (7) ระดบความรสกตว (Glasgow coma scale score [GCSs]) และ (8) ขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวาและดานซาย (ACS, 2012; Goldhill & McNarry, 2004; Lavery & Eigener, 2013; Pearson, Round, & Ingram, 2014; Upstate University Hospital, 2013 ) โดยเปนการประเมนผลเมอผปวยบาดเจบรนแรงมาถงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต ซงผลลพธการดแลเปนตวชวดทจะบอกถงความปลอดภยทเกดขนในผรบบรการได

นอกจากน จากกรอบแนวคด ผวจยจะท าการศกษาในสวนของปจจยน าเขาของผรบบรการ (client input) ทเกยวของกบภาวะสขภาพของผบาดเจบรนแรง และปจจยน าเขาของผ ให บร การ (provider process) ในสวนของขอมลเกยวกบความร ความเชยวชาญ และประสบการณของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ซงปจจยน าเขาใน 2 มตน อาจสงผลตอผลลพธทางคลนกในผรบบรการ และกระบวนการในการใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงได ซงสามารถน ามาวเคราะหผลการศกษาไดในภายหลง

7

นยามศพท การดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ หมายถง กจกรรมการประเมน การ

จดการ และการบนทก ในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใตโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง โดยเปนการดแลตงแตผปวยบาดเจบรนแรงออกจากสถานพยาบาลตนทางจนกระทงถงศนยอบตเหต ระดบ 1 แหงหนงในภาคใต ตอนล าง ตามแนวค ดการ ช วยช ว ตผ บาด เจ บข นส งของสมาคมศ ลยแพทย แ ห งสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012) ซงใหการดแลผปวยบาดเจบตามหลก ABCDEs ทส าคญ ประกอบดวย (1) การจดการทางเดนหายใจและปองกนกระดกคอ (2) การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (3) การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (4) การประเมนทางระบบประสาท และ (5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม ประเมนผลการดแลโดยแบบประเมนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรม ท าการประเมนตามแบบประเมนทสรางขนจากการดแลของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงในแตละดานวามการปฏบตตามหลกการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) (ACS, 2012) หรอไม และน าเสนอผลเปนความถ และรอยละของการปฏบตทเหมาะสม การปฏบตทไมเหมาะสม หรอไมปฏบต

ผลลพธการดแล หมายถง ผลทางสรรวทยาของผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง โดยเปนการบนทกผลลพธการดแลเมอผปวยบาดเจบรนแรงมาถงศนยอบตเหต ระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง ประกอบดวย (1) อณหภมกาย (2) อตราการหายใจ (3) อตราการเตนของชพจร (4) ระดบความดนโลหต (5) ความดนเลอดแดงเฉลย (6) คาความอมตวของออกซเจนในเลอด (7) ระดบความรสกตว (GCS) และ (8) ขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวาและดานซาย (ACS, 2012; Goldhill & McNarry, 2004; Lavery & Eigener, 2013; Pearson et al., 2014; Upstate University Hospital, 2013) การบนทกผลลพธการดแลใชแบบประเมนผลลพธการดแล ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉนทผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรม

ผปวยบาดเจบรนแรง หมายถง ผปวยทไดรบบาดเจบและไดรบการรกษาเบองตนจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนจากสถานพยาบาลตนทาง และสงตอมายงศนยอบตเหตระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง เพอรกษาเฉพาะทางในวนทเกดเหต และมความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) มากกวา 15 คะแนน (Baker et al., 1974) หรอเปนผปวยบาดเจบทมเกณฑก าหนดในการสงตอระหวางสถานพยาบาลมายงศนยอบตเหตตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012)

บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง หมายถง บคลากรการแพทยฉกเฉนทใหการดแลสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาล ประกอบดวย แพทยฉกเฉน หรอแพทย พยาบาลวชาชพ พยาบาลกชพ พยาบาลฉกเฉน หรอพยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน และเวชกรฉกเฉนระดบสงซงมบทบาทและสมรรถนะในการดแลระหวางการสงตอ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557)

8

ขอบเขตการวจย การศกษาครงนเปนการศกษาในศนยอบตเหต ระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง โดยมงศกษาการดแลเฉพาะกลมผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใตโดยมบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงเปนผใหการดแลระหวางการสงตอ โดยประเมนผลการดแล ครอบคลมความถกตองและเหมาะสมของการดแล รวมทงผลลพธทเกดขนในผรบบรการซ งอย ในชวงเดอนพฤษภาคม ถง เดอนสงหาคม พ.ศ.2560

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ การศกษาครงนท าใหไดขอมลทสะทอนถงคณภาพและผลลพธการดแลผ ปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตปลายทาง ซงขอมลทไดสามารถน ามาใชประโยชนในการพฒนากระบวนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงใหมประสทธภาพยงขน เพอลดเหตการณทไมพงประสงคทอาจเกดขนระหวางการสงตอ รวมทงการลดความพการ และอตราการเสยชวตทอาจเกดขนไดในผปวยบาดเจบรนแรง

9

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การวจยครงนเปนการศกษาการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผวจยไดรวบรวมเอกสาร ต ารา และงานวจยทเกยวของตามล าดบดงน

1. แนวคดเกยวกบการบาดเจบรนแรง

1.1 อบตการณการบาดเจบ 1.2 กลไกการบาดเจบ 1.3 ผลกระทบของการบาดเจบ

2. การดแลผปวยบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง และผลลพธการดแล

2.1 การจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (airway maintenance with cervical spine protection)

2.2 การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (breathing and ventilation) 2.3 การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (circulation with hemorrhage control) 2.4 การประเมนทางระบบประสาท (disability: neurologic evaluation) 2.5 การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (exposure/environmental control) 2.6 การดแลควบคไปกบการชวยเหลอเบองตน (adjuncts to ABCDEs)

3. การวจยเชงผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลลตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง

10

แนวคดเกยวกบการบาดเจบรนแรง การบาดเจบ เปนภาวะทคกคามตอชวต สามารถเกดขนไดตลอดเวลาและเกดขนไดกบทกชวงวย นบวนสถานการณการบาดเจบยงทวความรนแรง และเปนปญหาสขภาพทส าคญของโลก เนองจากสงผลกระทบตอประชากรทกคนในโลก รวมไปถงความสญเสยทางดานเศรษฐกจ และการพฒนาของประเทศ (WHO, 2014)

อบตการณการบาดเจบรนแรง

จากสถตขององคการอนามยโลก (WHO, 2014) พบวา มประชากรประมาณ 5 ลานคนตอป เสยชวตจากการไดรบบาดเจบ โดยสาเหตสวนใหญเกดจากอบตเหตยานยนต ซงมจ านวนสงถง 1.2 ลานคน โดยผทไดรบบาดเจบสวนใหญมกเปนวยรน ชวงอายประมาณ 15 – 29 ป และมจ านวนประชากรมากกวา 20 ลานคน ทไดรบความพการจากการไดรบบาดเจบ ซงการบาดเจบสวนใหญมกเปนการบาดเจบรนแรง จากสถตของส านกงานการตรวจสอบแหงชาต (The National Audit Office) ประเทศองกฤษ รายงานวา ในป ค.ศ. 2010 มประชากรประมาณ 20 ,000 คน ทไดรบบาดเจบรนแรง และมประชากรจ านวน 5,400 คน หรอคดเปนรอยละ 27 ทเสยชวตลงจากการได ร บบาดเจ บร นแรง (The National Audit Office as cited in National Clinical Guideline Centre, 2016) ส าหรบสถานการณในประเทศไทย การบาดเจบจากอบตเหตทองถนน เปนสาเหตการเสยชวตอนดบหนงของกลมทเกดจากการบาดเจบ ซงเปนการบาดเจบรนแรงทเกดขนในผปวย โดยในป พ.ศ. 2555 ส านกระบาดวทยารายงานเกยวกบการบาดเจบรนแรงวา มผทไดรบบาดเจบรนแรงจ านวน 171,214 คนตอป ในจ านวนนเกดจากอบตเหตทองถนนจ านวน 79,614 ราย คดเปนรอยละ 46.5 ของการบาดเจบรนแรงทกสาเหต โดยผบาดเจบเสยชวตจ านวน 4,751 คน คดเปนอตราการเสยชวต รอยละ 5.74 ซงพบวาเปนสถตทสงขนในทกๆ ป (ส านกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข, 2556) เมอกลาวถงจ านวนและอตราการเสยชวตของประชากรโดยอบตเหตจากทองถนนในภาคใตของประเทศไทย ในชวงป พ.ศ. 2557 – 2558 พบวา มจ านวนการเสยชวตทงหมด 1,237 ราย คดเปนรอยละ 13.49 (ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข , 2558) นอกจากน การบาดเจบ ยงเปนสาเหตของการเสยชวตอนดบสองรองจากโรคมะเรงทกชนด โดยในแตละวนมผบาดเจบมารบบรการในแผนกผปวยนอกกวา 2 หมนราย ซ งปจจยเสยงของการบาดเจบ ประกอบดวย ปจจยดานพฤตกรรม เชน การดมเครองดมทมแอลกอฮอล การไมสวมหมวกนรภย ขบขยานพาหนะเรวเกนอตราทก าหนด และงวงในขณะขบยานพาหนะ ปจจยดานสงแวดลอม เชน พนผวการจราจรมความขรขระ แสงสวางไมเพยงพอ และเขาถงสารเสพตดไดงาย และปจจยดานเศรษฐกจและสงคม เชน ระดบการศกษานอย และรายไดไมเพยงพอ สมพนธภาพในสงคมนอย ทงน ผลของ

11

การบาดเจบสงผลใหเกดความพการและเสยชวตกอนวยอนควร รวมทงเปนภาระคาใชจายของครอบครว ชมชน สงคม ระบบบรการสขภาพ และขาดทรพยากรบคคลในการพฒนาประเทศ (กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, 2559)

กลไกการบาดเจบ การบาดเจบ (trauma หรอ injuries) หมายถง ความเสยหายทมตอเซลลและอวยวะตางๆ ซงเปนผลมาจากการสมผสกบพลงงานหรอแรงทแตกตางกน ไดแก การเคลอนไหว สารเคม อณหภม รงส หรอกระแสไฟ ซงเกดผลทคอนขางเฉยบพลนและชดเจน (กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, 2550; Weigelt, Brasel, & Klein, 2009) การบาดเจบทรนแรงนน สงผลใหเกดการเปลยนแปลงในระบบการท างานของรางกายไดหลายระบบ เปนสาเหตทท าใหผปวยเสยชวตไดในระยะเวลาอนรวดเรว ทงจากระบบการหายใจ ระบบไหลเวยนโลหต และระบบประสาท ซงเปนผลทเกดจากการทอวยวะนนๆ ท างานลมเหลวอยางเฉยบพลน หรอเสยชวตจากการตดเชอ รวมถงอาจเสยชวตจากระบบการท างานของรางกายทงหมดลมเหลว (Newberry, 2003) ความรนแรงของการบาดเจบขนอยกบกลไกตางๆ ทเกดขนกบรางกายและสามารถท านายถงการบาดเจบทจะมตอไปได โดยสามารถจ าแนกกลไกการบาดเจบได (Weigelt et al., 2009) ดงน

การบาดเจบจากแรงกระแทกหรอวตถไมมคม (blunt trauma) การบาดเจบจากแรงกระแทกหรอวตถไมมคม เกดจากการเสยดส ความเรว การชน หรอ การบบอด มกพบบอยในการบาดเจบหลายระบบ (multiple trauma) และเปนภาวะทคกคามตอชวต เนองจากไมทราบขอบเขตทแนชดของการบาดเจบ สาเหตสวนใหญมกเกดจากอบตเหตยานยนต การเลนกฬาทมการกระแทกทท าใหเกดการบาดเจบ หรอจากการพลดตกหกลม การบาดเจบจากการลดลงของความเรวของวตถทมากระทบตอรางกายแลวหยดลงอยางกะทนหน (deceleration injury) โดยเนอเยอและอวยวะยงคงมการเคลอนไหวไปขางหนา ซงท าใหเกดการบาดเจบตอโครงสรางของรางกาย (Weigelt et al., 2009) การบาดเจบจากการถกทมแทง (penetrating trauma) การบาดเจบจากการถกทมแทง พบไดในการถกแทงดวยของมคม (stabbings) อาวธปน การถกแทง ซงอาจท าใหเกดการบาดเจบเฉพาะเนอเยอตามแนวทถกแทง ความรนแรงของบาดแผลชนดนขนอยกบอวยวะทไดรบบาดเจบ การประเมนการบาดเจบจากการถกทมแทงขนอยกบ ชนด ลกษณะของอาวธ การกระจายของแรง ระยะทางของอาวธถงเปาหมาย ความลกและการท าลาย

12

ของเนอเยอ หากบาดแผลมความลกมากอาจเปนอนตรายตออวยวะภายใน หลอดเลอดและเสนประสาทได (Weigelt et al., 2009)

กลไกการบาดเจบน เปนสาเหตส าคญทกอใหเกดอนตรายตอรางกาย เนองจากมการท าลายของอวยวะ เนอเยอ และเซลลตางๆ สงผลใหการท างานของรางกายลมเหลว การทราบกลไกการบาดเจบท าใหสามารถคาดการณลกษณะของการบาดเจบได แตหากไมไดรบการแกไขทเหมาะสมและทนทวงทอาจสงผลใหผปวยเสยชวตในทสด

ผลกระทบของการบาดเจบ ผลกระทบของการบาดเจบทเกดขนตอผปวยโดยตรง สามารถแบงได 2 ดาน ดงน

1. ผลกระทบทางดานรางกาย การบาดเจบรนแรง อาจสงผลใหเกดการเสยชวต หรอความพการได มการท าลายเนอเยอของอวยวะตางๆ ซงอาการทมกเกดขนในผทไดรบบาดเจบนน มความเกยวของกบการเจบปวด การมเลอดออกทงภายในหรอภายนอกรางกาย อวยวะเกดการเสยรป และท าใหอวยวะทบาดเจบ สญเสยหนาท (กนตพร, ปนทพย, และเพลนพศ, 2552) หากเกดกบอวยวะทส าคญ เชน สมอง ปอด และหวใจ ผบาดเจบจะมภาวะคกคามชวตจนอาจน าไปสการเสยชวตได ซงเปนภาวะวกฤตทตองไดรบการชวยเหลอเรงดวน โดยผลกระทบทางดานรางกายสามารถแบงไดเปน 4 ประการ ดงน

1.1 ความปวด (pain) เปนอาการส าคญและพบไดบอยในผปวยทไดรบบาดเจบ ซงความปวดนมกเกดจากการทมสงกระตนไปท าอนตรายเนอเยอในรางกาย (ลวรรณ, 2558; ศศกานต, 2554; International Association for the Study of Pain [IASP], 1994) โดยความปวดทเกดขนเมอไดรบบาดเจบจากอบตเหตสวนใหญ เกดจากความปวดเฉยบพลน (acute pain) ซงเปนความปวดทเพงเกดขน (recent onset) และมกมระยะเวลาของความปวดทแนนอน ความปวดเฉยบพลนจะกระตนการท างานระบบประสาทอตโนมต สงผลใหเกดการตอบสนองตอระบบตางๆ ในรางกาย ท าใหเกดความดนโลหตสง อตราการเตนของหวใจเพมสงขน หลอดเลอดหดตวและเหงอออก เปนตน ดงนน ความปวดทเกดในผทไดรบบาดเจบ จะสงผลใหผปวยมความทกขทรมานเพมมากขน และหากไมไดรบการแกไขทเหมาะสม ความปวดกจะสงผลกระทบตอการท างานของระบบตางๆ ในรางกาย เชน ระบบตอมไรทอและระบบการเผาผลาญ ระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบทางเดนอาหาร และระบบภมคมกน นอกจากนความปวดแบบเฉยบพลนยงสงผลตอจตใจ ท าใหเกดความวตกกงวลและความกลวเพมขน (ลวรรณ, 2558; ศศกานต, 2554)

1.2 ภาวะเลอดออก (bleeding) การบาดเจบท าใหมการท าลายของเนอเยอ สงผลใหเกดบาดแผลและมการฉกขาดของหลอดเลอด ท าใหมเลอดออกจากระบบไหลเวยน จ านวนเลอดทออกมากนอยขนอยกบชนดและขนาดของหลอดเลอดทฉกขาด ซงมผลท าใหรางกาย

13

เกดการเปลยนแปลงเพอตอบสนองตอระบบไหลเวยนโลหต คอ ภาวะชอกจากการเสยเลอด (hemorrhagic shock) ซงเปนสาเหตหลกทพบไดบอยในผปวยบาดเจบรนแรง (ACS, 2012) โดยบางรายอาจเสยเลอดภายใตผวหนง กลามเนอ ในทรวงอก และในชองทอง ซงมองไมเหนและประเมนไดยาก ในสวนแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 ไดแบงระดบความรนแรงของการเสยเลอดเปน 4 ระดบ (ACS, 2012) ดงน

ระดบ 1 (class I hemorrhage) หมายถง การเสยเลอดนอยกวารอยละ 15 ของเลอดทงหมด และไมมการเปลยนแปลงของสญญาณชพ ผปวยรสกตวด ไมจ าเปนตองไดรบสารน าทดแทน

ระดบ 2 (class II hemorrhage) หมายถง การเสยเลอดรอยละ 15 – 30 หรอประมาณ 750 – 1500 มลลลตรของเลอดทงหมดในรางกาย ผปวยจะเรมมอตราการเตนของหวใจเรวขน (tachycardia) หายใจเรว (tachypnea) การคนกลบของเลอดในหลอดเลอดฝอย (capillary refill time) ชาลง ความดนไดแอสโตลก (diastolic blood pressure) สงขน ในขณะทความดนซสโตลก (systolic blood pressure) ยงไมเปลยนแปลงท าใหผลตางของความดนซสโตลกและความดนไดแอสโตลก (pulse pressure) ต าลง ปสสาวะลดนอยลงเหลอ 20 – 30 มลลลตรตอชวโมง และเรมมอาการกระสบกระสาย ในระยะนควรไดรบสารน าทดแทน แตอาจไมจ าเปนตองไดสารประกอบของเลอด

ระดบ 3 (class III hemorrhage) หมายถง การเสยเลอดรอยละ 30 – 40 หรอประมาณ 2,000 มลลลตรของเลอดทงหมดในรางกาย ผปวยจะเรมมอาการของเลอดไปเลยงอวยวะตางๆไมเพยงพอ ระดบความดนโลหตต าลง หวใจเตนเรวขน ปสสาวะลดนอยลงเหลอ 5 – 15 มลลลตรตอชวโมง ระดบความรสกตวเปลยนแปลงไป กระสบกระสายหรอสบสนมากยงขน ผปวยตองไดรบสารประกอบของเลอดและ ไดรบการหามเลอดทนท

ระดบ 4 (class IV hemorrhage) หมายถง การเสยเลอดมากกวารอยละ 40 หรอมากกวา 2000 มลลลตรของเลอดทงหมดในรางกาย ซง เปนระดบทคกคามชวตผปวย สงผลใหผปวยอาจเสยชวตได สญญาณชพตางๆ ลดลง ปสสาวะออกนอยลงจนไมออกเลย ผปวยจะมอาการสบสน และคอยๆ ซมลง

ถาสาเหตของภาวะชอกไดรบการแกไขและรางกายสามารถปรบตวไดส าเรจ เซลลในรางกายไดรบออกซเจนและสารอาหารอยางเพยงพอ รางกายกสามารถกลบสภาวะปกตได แตถารางกายไมสามารถปรบตวได กจะท าใหเซลลขาดออกซเจนมากขน และเลอดไปเลยงอวยวะตางไดนอยลง จนท าใหรางกายเกดการเปลยนแปลงทมความรนแรง โดยภาวะคกคามทพบไดบอยในผบาดเจบ ไดแก ภาวะกรด (metabolic acidosis) อณหภมรางกายต า (hypothermia) และการแขงตวของเลอดนานผดปกต (coagulopathy) (สไวและพรญา, 2559; Pearson, Round, & Ingram, 2014) หากสาเหตและผลกระทบดงกลาวไมไดรบการแกไขไดทนเวลาภายใน 1 – 2 ชวโมง

14

หลงเกดภาวะชอก เซลลและอวยวะส าคญตางๆจะถกท าลายจนน าไปสการท างานบกพรองของหลายอวยวะ (multiple organ dysfunction syndrome) สงผลให เกดอวยวะและระบบตางๆ ของรางกายลมเหลวในทสด (multiple organ failure) ซงผปวยเกอบทงหมดมกเสยชวตในเวลาตอมา (Brochner & Toft, 2009; Rueden, Bolton, & Vary, 2009)

1.3 การผดรป (deformity) เปนสงทพบไดงาย บางครงรปรางอวยวะอาจเกอบปกต แตอาการอาจรนแรง รปรางทมการเปลยนแปลงจากเดม เชน แผลถลอกบรเวณผวหนง กระดกหก แขนขาขาด หรอเหนความพการชดเจน (อนนต, 2542) ประเมนไดจากการตรวจรางกายโดยเปรยบเทยบอวยวะสวนทบาดเจบกบสวนปกตสามารถบอกความผดปกตได

1.4 การสญเสยหนาท (dysfunction) หนาทของอวยวะสวนทบาดเจบบกพรองมากนอย ขนกบความรนแรงของการบาดเจบ มผลตอการท างานของระบบหายใจ ระบบไหลเวยนโลหต ระบบประสาท และระบบกระดกกลามเนอ ซงหากอวยวะส าคญทเกยวของกบการมชวตไดรบบาดเจบ หรอหนาทบกพรองแลวอาจสงผลกระทบตออวยวะใกลเคยงได มผลใหเกดภาวะวกฤตในผปวย (อนนต, 2542)

2. ผลกระทบทางดานจตใจ การเกดอบตเหตเปนสงท เกดขนกะทนหน จงมผลกระทบตอจตใจของผบาดเจบรวมไปถงบคคลในครอบครว ทงดานความคด ความรสก และอารมณ ท าใหมการแสดงออกในลกษณะวตกกงวล โกรธ เศราโศก เสยใจ หวาดกลว ตกใจ สนหวง เอะอะโวยวาย เครยดตอเหตการณทเกดขน นอนไมหลบ หรอฝนราย เปนตน (กนตพรและคณะ, 2552) นอกจากนการไดรบบาดเจบจากอบตเหตยงมผลกระทบตอจตใจอยางรนแรง จนเกดอาการผดปกตทางจตภายหลงการบาดเจบ หรอท เรยกวา ภาวะเครยดหลงเกดเหตการณสะเทอนขวญ (posttraumatic stress disorder [PTSD]) ซงมอาการส าคญ คอ การรสกวาเหตการณนน ก าลงเกดขนและด าเนนอยอยางตอเนอง หรอมการหลกเลยงสงกระตนทเคยสะเทอนใจ นอกจากนผปวยบาดเจบฉกเฉนมโอกาสเสยงสงทจะเกดอาการผดปกตทางจตอนๆ ไดอก เชน อาการซมเศรา ตนตระหนก และวตกกงวล ท าใหผทรอดชวตจากการประสบอบตเหตไดรบผลกระทบทรนแรงตอจตใจ (พรหมพทกษ, วเชยร, เนตรนภส, และปยมาภรณ, 2557)

การบาดเจบทเกดขนในผปวยแตละคนมความรนแรงทแตกตางกนไป การประเมนความรนแรงของการบาดเจบจงมความส าคญ เนองจากมสวนชวยในการคดกรองผทไดรบบาดเจบ เพอใหไดรบการชวยเหลอ ดแล รกษาไดอยางเหมาะสมและสามารถสงตอผบาดเจบไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพในการดแล โดยระบบบรการผไดรบบาดเจบของรฐวคตอเรย (VSTS) ประเทศออสเตรเลย ไดมการแบงประเภทของการบาดเจบตามลกษณะความรนแรงของการบาดเจบ ออกเปน 2 ประเภท คอ การบาดเจบเลกนอย (minor trauma) และการบาดเจบรนแรง (major trauma) (VSTS, 2014) ซงในการศกษาครงนผวจยขอกลาวถงรายละเอยดของการบาดเจบรนแรง ดงน

15

เบเกอรและคณะ (Baker et al., 1974) ไดใหค านยามความหมายการบาดเจบรนแรง (major trauma) หมายถง ภาวะทอวยวะส าคญของรางกายไดรบบาดเจบตงแต 2 อวยวะขนไป มคะแนนระดบความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) มากกวา 15 คะแนน โดยคะแนนระดบความรนแรงนน เปนคะแนนทค านวณมาจากผลรวมของการเอาอวยวะทไดรบบาดเจบมากทสด 3 สวนแรกมายกก าลงสอง ซงคะแนนระดบความรนแรงจะมชวงคะแนนระหวาง 1 – 75 คะแนน (สไวและพรญา, 2559, Baker et al., 1974) โดยคะแนนความรนแรงของการบาดเจบทมากกวา 15 คะแนนขนไป คอการบาดเจบรนแรง (Baker et al., 1974; Coimbra, Hoyt, & Bansal, 2013; Rapsang & Shyam, 2013) (ภาคผนวก ข)

นอกจากน ระบบบรการผไดรบบาดเจบของรฐวคตอเรย ประเทศออสเตรเลย (VSTS, 2014) ไดใหค านยามการบาดเจบรนแรง หมายถง ผปวยทไดรบบาดเจบสาหส และไดรบการวนจฉยวาไดรบบาดเจบ โดยประกอบดวยเกณฑการบาดเจบอยางนอย 1 เกณฑ ดงน

1. เสยชวตจากการบาดเจบ

2. เขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตเปนเวลามากกวา 24 ชวโมง และไดรบการรกษาดวยเครองชวยหายใจ

3. ไดรบบาดเจบสาหสในระบบอวยวะรางกายตงแต 2 ระบบขนไป และคะแนนระดบความรนแรงของการบาดเจบมากกวา 12 คะแนน

4. ไดรบการรกษาดวยหตถการฉกเฉน (urgent surgery) เกยวกบการบาดเจบศรษะ บาดเจบทรวงอก บาดเจบชองทอง และการยดกระดกเชงกรานหรอกระดกสนหลง

การบรการดานสขภาพแหงชาต (The National Health Service [NHS]) แหงสหราชอาณาจกร ไดใหค านยามเกยวกบการบาดเจบรนแรงวา เปนการบาดเจบสาหสทสงผลใหเกดการเสยชวตหรอความพการแกรางกายอยางรนแรง รวมทงเกยวของกบการบาดเจบศรษะ การเกดบาดแผลฉกรรจ และกระดกหกหลายต าแหนงในรางกาย หรอมระดบความรนแรงของการบาดเจบมากกวา 15 คะแนน (NHS, 2013)

ส าหรบสถาบนความเปนเลศทางสขภาพและการดแลแหงชาต (National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) แหงสหราชอาณาจกรกลาววา การบาดเจบรนแรงเปนการบาดเจบสาหสทคกคามชวต และสงผลกระทบตอรางกาย ท าใหเกดการเปลยนแปลงเนองจากการบาดเจบสงผลตอความพการตอรางกายในระยะยาว (NICE, 2016)

กลาวโดยสรปคอ การบาดเจบรนแรงคอการบาดเจบสาหส ทสงผลใหเกดการเสยชวตหรอความพการได หรอมระดบความรนแรงของการบาดเจบมากกวา 15 คะแนนขนไป ทงน ผทไดรบบาดเจบรนแรงตองไดรบการรกษาเฉพาะทเหมาะสมกบการบาดเจบทเกดขน

16

นอกจากน สมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา (ACS) ไดมการจดท าเกณฑก าหนดในการสงตอระหวางสถานพยาบาล โดยประเมนจากลกษณะทางคลนกทควรไดรบการสงตอระหวางสถานพยาบาลเมอเกนศกยภาพ โดยประกอบดวยเกณฑการบาดเจบอยางนอย 1 เกณฑ ดงน การบาดเจบในระบบประสาทสวนกลาง บาดเจบทรวงอก กระดกเชงกรานและบาดเจบชองทอง แขนขา การบาดเจบอวยวะหลายระบบ ปจจยทางกายภาพอนๆ หรอการเปลยนแปลงไปในทางเลวลงของรางกาย ดงแสดงในตาราง 1 ตาราง 1

เกณฑการประเมนผปวยบาดเจบรนแรงทควรสงตอระหวางสถานพยาบาลของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา (ACS) (ACS, 2012)

17

โดยสรปคอ ความรนแรงของการบาดเจบ นอกจากจะเกยวของกบระดบความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ทมคะแนนมากกวา 15 คะแนนขนไปแลว เกณฑการประเมนลกษณะทางสรรวทยาและกายวภาคของการบาดเจบ รวมไปถงกลไกการบาดเจบ กสามารถระบถงความรนแรงทเกดขนในผปวยได แสดงใหเหนวาผปวยควรไดรบการดแลสงตอไปยงศนยอบตเหต ระดบ 1 เพอใหการชวยเหลอใหพนจากความทกขทรมาน ลดอตราการเสยชวตและความพการทอาจเกดขนได

การดแลผปวยบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงและผลลพธการดแล การดแลระหวางการสงตอเปนกระบวนการดแลเพอใหผปวยบาดเจบรนแรงไดรบการดแลทไดมาตรฐานและมความปลอดภย โดยการดแลนนจะตองมความเหมาะสมและถกตองตอการบาดเจบทเกดขน ไดรบการดแลตามมาตรฐานวชาชพในดานตางๆ โดยกระบวนการดแลผปวยบาด เจ บ ร นแรงตามแนวค ดการช วย ช ว ต ผ บ าด เจ บ ข นส งของสมาคมศ ลยแพทย แห งสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 ไดระบการดแลในดานทจ าเปนส าหรบการดแลผบาดเจบรนแรงตามหลก ABCDEs ประกอบดวย (1) การจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (A: airway maintenance with cervical spine protection) (2) การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (B: breathing and ventilation) (3) การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (C: circulation with hemorrhage control) (4) การประเมนทางระบบประสาท (D: disability: neurologic evaluation) และ (5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (E: exposure/environmental control) เพอชวยเหลอใหผปวยบาดเจบรนแรงไดรบการดแลอยางทนถวงท และเพมผลลพธในการดแลทางคลนกทงในกรณทมทรพยากรอยางเพยงพอหรอจ ากด (ACS, 2012) ส าหรบผลลพธทางคลนกในการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงสศนยอบตเหตปลายทางนน เปนการประเมนผลลพธของการดแล โดยสามารถประเมนไดจากผลลพธทเกดขนในรางกายของผปวยบาดเจบรนแรง กลาวคอ เมอรางกายไดรบการบาดเจบ เกดการตอบสนองและกระตนใหระบบตาง ๆ ในรางกายใหสามารถท างานไดปกต โดยการบาดเจบสวนใหญทมผลตอผลลพธทางคลนกในผปวยบาดเจบรนแรงมกมาจากสาเหต เชน การเสยเลอด การขาดออกซเจน เนอเยอตางๆ ถกท าลาย หรอความปวดเปนตน ซงการเปลยนแปลงทางสรรวทยาหลงจากไดรบบาดเจบนนเปนสงทคกคามตอชวตผปวย แตหากไดรบการจดการทถกตอง เหมาะสม มคณภาพในระหวางการดแล กจะสงผลตอผลลพธทางคลนกทด มผลตอคณภาพชวตของผปวยบาดเจบรนแรง โดยผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ คอ ผลลพธการดแลทเกดขนกบผปวยบาดเจบรนแรง ไดแก (1) อตราการหายใจ (2) อตราการเตนของชพจร (3) ระดบความดนโลหต (4) คาความดนเลอดแดงเฉลย (5) อณหภมกาย (6) คาความอมตวของออกซเจนในเลอด (7) ระดบความรสกตว (GCS) และ (8) ขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวา

18

และดานซาย (ACS, 2012; Goldhill & McNarry, 2004; Lavery & Eigener, 2013; Pearson et al., 2014; Upstate University Hospital, 2013) โดยมรายละเอยดของการดแลผปวยบาดเจบรนแรงตามตามหลก ABCDEs ตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 ดงน

การจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (airway maintenance with cervical spine protection)

การจดการดานทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอในผปวยท

ไดรบบาดเจบรนแรง เปนการดแลทควรกระท าเปนล าดบแรกและตองไดรบการชวยเหลออยางมประสทธภาพ ในสวนของการดแล การประเมนทางเดนหายใจเปนสงทตองกระท าเปนล าดบแรกเพอคนหาสาเหต ความเสยง และขอบงชในการชวยเหลอ เชน สงแปลกปลอมอดกนทางเดนหายใจ การบาดเจบบรเวณใบหนา ล าคอ และกลองเสยง (สมจนตนา, 2557; ACS, 2012; Ooi & Ong, 2016) หากมการอดกนในทางเดนหายใจทท าใหเกดภาวะคกคามตอชวต ผปวยบาดเจบรนแรงตองไดรบการชวยเหลอโดยการเปดทางเดนหายใจ เชน การดดเสมหะหรอสงคดหลง การน าสงแปลกปลอมออกจากทางเดนหายใจ การ ใส อปกรณ เปดทางเดนหายใจ (oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway) การใสทอชวยหายใจ (endotracheal intubation) และยดตรงใหอยในต าแหนงทเหมาะสม ไมเลอนหลด หรอหกงอ ในกรณทผปวยบาดเจบรนแรงไมรสกตวควรไดรบการใสสายสวนกระเพาะอาหารเพอลดอาการแนนทองทอาจกอใหเกดความไมสขสบายในผปวย ลดความเสยงของการส าลก และเพอเปนการประเมนระบบทางเดนอาหารสวนบนวามภาวะของการเสยเลอดหรอไม (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; สมจนตนา, 2557; ACS, 2012)

นอกจากการดแลในการเปดทางเดนหายใจแลว ผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบการปองกนการบาดเจบของกระดกคอและกระดกสนหลง โดยในสวนของการดแลนน ควรไดรบการสวมใสอปกรณปองกนการบาดเจบบรเวณกระดกคอและกระดกสนหลงไดอยางถกตองและเหมาะสม เชน ในผทมความเสยงตอกระดกคอหก มการบาดเจบทศรษะและใบหนา มความเสยงตาม nexus criteria ไดแก มการบาดเจบทตนคอหรอกดเจบทกลางตนคอ ระดบความรสกตว (GCS) นอยกวา 15 คะแนน มนเมา หรอไดรบสารบางอยางทท าใหระดบความรสกตวเปลยนไป หรอมการบาดเจบรนแรงอนๆ ทท าใหเกดอาการเจบปวดมากจนอาจหนเหความสนใจผปวยไปจากอาการบาดเจบทตนคอ เชน กระดกตนขาหก (ACS, 2012; สมจนตนา , 2557) หากมภาวะดงกลาวใหพจารณาใส อปกรณดามคอ (cervical collar) ทงน จะตองมความถกตอง มขนาดทเหมาะสมกบผปวยบาดเจบรนแรง และใชอปกรณยดตรงศรษะ (head immobilizer) เพอใหศรษะอยน ง หนาตรง และใหผ ปวยนอนบน

19

กระดานแขงพรอมอปกรณรดตรง (spinal board) ทมการใสอยางถกวธเพอปองกนอบตเหตเพมเตม (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; ACS, 2012)

ในการดแลการจดการดานทางเดนหายใจระหวางการสงตอ บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงควรเตรยมอปกรณในการดแลทางเดนหายใจใหพรอม เชน เครองดดเสมหะและอปกรณตางๆ ในผปวยทใสทอชวยหายใจควรมการตรวจสอบต าแหนงสม าเสมอ ซงการประเมนวาทอชวยหายใจหลดรวบนรถพยาบาลนนท าไดยากเนองจากมเสยงดงรบกวนจากภายนอก ดงนน จงควรตดตงและตรวจสอบระดบกาซคารบอนไดออกไซดทออกมากบลมหายใจออก (end tidal CO2) ขณะเคลอนยาย หากพบทอชวยหายใจหลดกราฟจะแบนราบเนองจากไมสามารถตรวจพบระดบกาซคารบอนไดออกไซดทออกมากบลมหายใจออกได (สมจนตนา, 2557)

ส าหรบผลลพธการดแลทเกดขนในกระบวนการจดการดานทางเดนหายใจตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงกลาววา การประเมนและตดตามดานการจดการทางเดนหายใจสามารถประเมนไดจากการวดความเขมขนของออกซเจนในเลอด โดยคาความอมตวของออกซเจนในเลอดควรอยในระดบ 95% หรอสงกวานน ซงเปนผลทแสดงใหเหนวาหลอดเลอดแดงสวนปลายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ (ACS, 2012)

การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (breathing and ventilation) นอกจากการจดการดานทางเดนหายใจจะเปนการดแลทส าคญในผปวยบาดเจบ

รนแรงแลว การหายใจและการแลกเปลยนอากาศเปนอกหนงการดแลทส าคญและมความเกยวของกน เนองจากการจดการดานทางเดนหายใจเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอตอการชวยหายใจ ปญหาดานทางเดนหายใจและการแลกเปลยนอากาศทควรไดรบการดแลอยางทนทวงท เชน ภาวะปอดถกกดทบ (tension pneumothorax) ภาวะบบรดหวใจหรอภาวะการกดทบของหวใจ (cardiac tamponade) ทเกดจากการบาดเจบจากการถกทมแทง แผลเปดทหนาอก (open chest wound) หรอภาวะการท างานลมเหลวของซโครงหรอภาวะอกรวน (flail chest) (ACS, 2012) ในสวนของการดแลดานการชวยหายใจและการแลกเปลยนอากาศเรมตนโดยการประเมนลกษณะของการหายใจทผดปกต เชน อตราการหายใจทเรวหรอชากวาปกต มการบาดเจบจากของมคมหรอถกกระแทกทล าคอ ทรวงอก หลง และหนาทอง ท าใหขนาดของทรวงอกทงสองขางขยายไมเทากน ใชกลามเนอในการหายใจ ประเมนคาความอมตวของออกซเจนในเลอด หากนอยกวา 90 – 92% ตองดแลใหไดรบออกซเจนอยางพอเพยง การจดทานอน การชวยหายใจดวยการใชถงลมชวยหายใจ (ambu bag) หรอเครองชวยหายใจในอตราทเหมาะสม โดยการใหออกซเจนแกผปวยบาดเจบรนแรงจะไดผลดทสดเมอใหผานทางหนากากชวยหายใจทตอกบถงส ารองออกซเจน (face mask with oxygen reservoir

20

bag) ในอตราการไหลของออกซเจน 11 ลตรตอนาท กรณทมขอบงชในการใสทอระบายทรวงอก (intercostal chest drainage: ICD) ควรเลอกใชทอระบายทรวงอกทมขนาดใหญ คอเบอร 28 – 32 F หรอกรณทใชเครองชวยหายใจชนดแรงดนบวก (positive pressure ventilation) เชน ในผปวยมภาวะลมรวในเยอหมปอด (pneumothorax) ควรพจารณาใสกอนการเคลอนยายพรอมยดตรงใหอยในต าแหนงทเหมาะสม (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; ACS, 2012; Ooi & Ong, 2016) นอกจากน สงทควรกระท าหลงจากการใหการดแลดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศในรางกายนน คอการเฝาระวงการเปลยนแปลงของออกซเจนทจะเกดขนในรางกาย โดยการวดคาความอมตวออกซเจนในเลอดดวยเครองวดออกซเจน (pulse oximetry) จบทนวของผปวย ซงสามารถประเมนไดอยางตอเนองและไมตองสอดใสอปกรณเขาไปในรางกายผปวย (ACS, 2012)

ในการดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศระหวางการสงตอ บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงควรมการตรวจวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอด ตรวจสอบระดบออกซเจนในถงเปนระยะๆ ตามความเหมาะสม และควรใหมความพรอมใชอยตลอดเวลา นอกจากน ในผปวยบาดเจบรนแรงทใสทอระบายทรวงอกจะตองวางสายระบายและขวดใหต ากวาหนาอกของผปวยเสมอและผปฏบตงานสามารถประเมนการท างานของทอระบายไดวามการกระเพอมของน าในแทงแกว และประเมนการอดตนของสายระบายทรวงอก การดแลสายไมใหหก พบ หรองอ เมอมการเคลอนยายควรใชคมคบแนนบรเวณสายระบายและปลดออกทนทเมอเคลอนยายเรยบรอย (กาญจนา, ตองพร, และพเชต, 2558; สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; สมจนตนา, 2557)

ส าหรบผลลพธการดแลท เกดขนในกระบวนการดแลดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ อตราการหายใจของผปวยบาดเจบรนแรงเปนผลลพธทางคลนกทส าคญและเปนตวแรกทจะมการเปลยนแปลงไปจากปกต (Goldhill & McNarry, 2004) ดงนน อตราการหายใจจงเปนผลลพธการดแลทส าคญในการระบความรนแรง โดยอตราการหายใจจะตองไมนอยกวา 12 ครงตอนาท และไมมากกวา 29 ครงตอนาท (Lavery & Eigener, 2013; Upstate University Hospital, 2013) นอกจากน คาความอมตวของออกซเจนในเลอดเปนผลลพธทควรไดรบการตดตามประเมนในกระบวนการดแลดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศดวยเชนกน และควรอยในระดบ 95% หรอสงกวานน ซงเปนผลทแสดงใหเหนวาหลอดเลอดแดงสวนปลายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ (ACS, 2012)

21

การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (circulation with hemorrhage control)

เนองจากภาวะของการเสยเลอดเปนสาเหตส าคญในการเสยชวตของผปวยบาดเจบ

รนแรง การดแลระบบการไหลเวยนของเลอดและการปองกนการเสยเลอดระหวางการสงตอจงเปนสวนของการประเมนปรมาณเลอด ปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท และการเสยเลอดของรางกาย ซงหากไมไดรบการแกไขอยางทนทวงทอาจสงผลใหเขาสภาวะชอกจากการสญเสยเลอดได การประเมนการไหลเวยนของเลอดและการท างานของหวใจ ประเมนจากอตราและลกษณะการเตนของชพจร และระดบความดนโลหต ระดบความรสกตวอาจซมลง เนองจากระบบการไหลเวยนเลอดไปเลยงสมองเปลยนแปลงไป ประเมนการเสยเลอดโดยการสงเกตจากสผวและการคนกลบของเลอดในหลอดเลอดฝอย (capillary refill time) รวมไปถงการประเมนการเสยเลอดทงภายในและภายนอกรางกาย หากมภาวะเลอดออกตองท าการหามเลอดอยางถกตอง ควรมการพจารณาการใหสารน าหรอสวนประกอบของเลอดเพอทดแทนเลอดทสญเสยไปในผปวยบาดเจบรนแรงทมขอบงชทเหมาะสม โดยการเปดหลอดเลอดด าควรเปดไวอยางนอย 2 ต าแหนงดวยเขมเปดหลอดเลอด (intravenous catheter) ขนาดใหญเบอร 16 หรอ 18 และควรยดตรงไมใหเลอนหลดระหวางการเคลอนยาย (ACS, 2012)

ในสวนของการดแลระหวางการสงตอ บคลากรผน าสงควรเตรยมสารน าใหเพยงพอ และตรวจสอบอตราการเตนของชพจร รวมถงระดบความดนโลหตอยางสม าเสมอ การใหสารน าควรดแลไมใหสายหกงอ และควรควบคมปรมาณดวยเครองควบคมสารน า ( infusion pump) ในผปวยบาดเจบรนแรงทมความผดปกตของระบบไหลเวยนเลอดจะตองมการบนทกปรมาณสารน าทเขาออกรางกาย โดยใชการประเมนปรมาณปสสาวะทออกมา ทงน เพอดการท างานของไตวามประสทธภาพอยางไร ดงนน ผปวยจงควรไดรบการใสสายสวนปสสาวะแบบคาสายไว ยกเวนมการบาดเจบในระบบทอทางเดนปสสาวะ (ACS, 2012) ในกรณทมบาดแผลเลอดออก ควรไดรบการประเมนบาดแผลและภาวะเลอดออกเปนระยะ เพอตดตามการเสยเลอดทอาจสงผลกระทบตอระบบไหลเวยนของเลอดได (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; สมจนตนา, 2557; ACS, 2012) ในผทมการบาดเจบในระบบกลามเนอและกระดก ควรไดรบการดามกระดกในบรเวณนนกอนเพอเปนการลดความเจบปวด (Driscoll, Macartney, Jones, Metcalfe, & Oakley, 2006) และควรมการประเมนชพจรสวนปลายตออวยวะทไดรบบาดเจบเปนระยะ ทงน ผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบยาระงบปวดกอนหรอระหวางการสงตอเพอบรรเทาความทกขทรมานทเกดขนได (สมจนตนา, 2557; Shah, 2011)

ส าหรบผลลพธการดแลทเกดขนในระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด เกยวของกบระดบความดนโลหตและอตราการเตนของชพจร (Pearson et al., 2014)

22

เนองจากสามารถประเมนไดวามการไหลเวยนของเลอดในรางกายเปนอยางไร โดยระดบความดนโลหตประเมนไดจากคาความดนซสโตลก คาทประเมนไดไมควรต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และอตราการเตนของชพจรไมควรเกน 100 ครงตอนาท (ACS, 2012; Lavery & Eigener, 2013) นอกจากน คาความดนเลอดแดงเฉลย ซงเปนผลลพธการดแลทสามารถบอกถงการไหลเวยนเลอดในรางกาย หากผปวยบาดเจบรนแรงมคาความดนเลอดแดงเฉลยต า แสดงใหเหนถงการไหลเวยนของเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไมเพยงพอ มผลตอการก าซาบเนอเยอและการใชออกซเจนของรางกาย สงผลใหผปวยมภาวะพรองออกซเจนและภาวะชอกได โดยคาปกตของความดนเลอดแดงเฉลยอยในชวง 70 – 110 มลลเมตรปรอท (Mazzaferro & Ford, 2012; Wehrwein & Joyner, 2013)

การประเมนทางระบบประสาท (disability: neurologic evaluation)

ผปวยบาดเจบรนแรงอาจมการเปลยนแปลงในระดบของความรสกตว ซงระดบความรสกตวลดลงนน อาจเนองมาจากสมองขาดออกซเจนหรอไดรบออกซเจนไปเลยงไดนอยลง หรอเนอสมองมการบาดเจบ ดงนน ในผปวยทมระดบความรสกตวลดลงควรไดรบการประเมนอยางทนทวงทและเพอประเมนซ าในสวนของการไดรบออกซเจน การหายใจ และการก าซาบของเนอเยอ โดยการประเมนเกยวกบการระดบความรสกตว ( level of conscious) มกใชแบบประเมนระดบความรสกเพอเปนเกณฑในการใหการดแลรวมกบการประเมนขนาดรมานตา (pupillary size) และระดบการบาดเจบกระดกไขสนหลง (spinal cord injury level) ในสวนของการประเมนระดบความรสก มกใชแบบประเมนระดบความรสกตวของกลาสโกว (GCS) เนองจากมความงาย รวดเรวตอการประเมนระดบความรสกตวและสามารถท านายผลลพธทเกดขนในผปวย (ACS, 2012) ในสวนของการดแลระหวางการสงตอ หากผปวยบาดเจบรนแรงมพยาธสภาพทสมอง บคลากรผน าสงจะตองมการประเมนระดบความรสกตวและการตอบสนองของรมานตาสม าเสมอ กรณทใสทอระบายน าไขสนหลงในโพรงสมอง (ventriculostomy) จะตองตรวจสอบปรมาณและลกษณะน าไขสนหลงทออกมาเปนระยะๆ ตามความเหมาะสม (สมจนตนา, 2557; Driscoll et al., 2006)

ส าหรบผลลพธการดแลทเกดขนในการประเมนทางระบบประสาทเกยวของกบระดบความรสกตวของผปวยบาดเจบรนแรง โดยใชแบบประเมนระดบความรสกตวของกลาสโกว (ACS, 2012) โดยคะแนนระดบความรสกตวทนอยกวาหรอเทากบ 13 ควรไดรบการพจารณาสงตอไปยงศนยอบตเหตเฉพาะทาง (Lavery & Eigener, 2013) และในผปวยบาดเจบรนแรงทมระดบคะแนนความรสกตวทนอยกวาหรอเทากบ 8 ควรไดรบการชวยเหลอจดการดานทางเดนหายใจใหเหมาะสมกอนการสงตอ (ACS, 2012)

23

การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (exposure/environmental control)

การจดการดแลผปวยบาดเจบรนแรงในดานการตรวจการบาดเจบอนเพมเตม และ

การควบคมสงแวดลอม เปนการประเมนการบาดเจบอนเพมเตมทวทงรางกาย เพอคนหาวามการบาดเจบในสวนใดอกบาง ทงนหลงจากการตรวจการบาดเจบอนเพมเตมเสรจสนแลว สงทส าคญคอการดแลควบคมอณหภมรางกายของผปวยบาดเจบรนแรงใหไดรบความอบอน โดยการใชผาหมปกคลมรางกาย การควบคมอณหภมภายนอกใหเหมาะสมกบบรเวณพนททใชในการดแลผปวยบาดเจบรนแรง และการท าใหสารน าหรอยามความอนกอนใหทางหลอดเลอดด า เนองจากอณหภมรางกายของผปวยบาดเจบรนแรงเปนสงทส าคญ (ACS, 2012) ซงหากไมไดรบการควบคมอณหภมทดอาจสงผลใหเกดการเปลยนแปลงในดานการแขงตวของเลอด และมภาวะเลอดเปนกรดในรางกายได

การเคลอนยายสงตอผปวยบาดเจบรนแรงเปนสงทกอใหเกดความเสยงในผปวยเนองจากอณหภมแวดลอมทต าอาจมผลตอความรสกตว ซงอาจท าใหอณหภมกายลดต าลงไดระหวางการสงตอไปยงสถานพยาบาลปลายทาง (Driscoll et al., 2006) ดงนน ในสวนของการดแลระหวางการสงตอการจดการดานการตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม มกใหความส าคญในดานการควบคมอณหภมรางกายของผปวยบาดเจบรนแรง ผ น าสงควรปองกนไมใหผปวยมอณหภมกายลดต าลง โดยการใชผาหมปกคลมรางกายเพอสรางความอบอน ระมดระวงการใหสารน าหรอยา และควบคมอณหภมภายในรถพยาบาลใหมอณหภมทเหมาะสมตอผปวยบาดเจบรนแรง (ACS, 2012) นอกจากน ควรระมดระวงไมใหผปวยบาดเจบรนแรงไดรบบาดเจบอนเพมเตมระหวางการสงตอ ควรใชสายรดยดตรงผปวยกบเตยงตรงต าแหนง 5 จด คอ บรเวณบาทงสองขาง อก เอว และ ขา (สมจนตนา, 2557) และควรตดตง วาง หรอยดตรงอปกรณตางๆ ไวกบเตยงรถพยาบาลไมใหตกหลนหรอเกดอนตรายกบผปวยได (Driscoll et al., 2006)

ส าหรบผลลพธการดแลทเกดขนในดานการตรวจการบาดเจบอนเพมเตม และการควบคมสงแวดลอม เกยวของกบอณหภมกายทเกดการเปลยนแปลง ท าใหอณหภมกายลดต าลงได โดยสมาคมศลยแพทยอบตเหตแหงสหรฐอเมรกาไดก าหนดใหอณหภมกายทต ากวา 35 องศาเซลเซยสเปนภาวะทมอณหภมต าในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรง (ACS, 2012)

24

การดแลควบคไปกบการชวยเหลอเบองตน (adjuncts to ABCDEs) นอกจากการใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขน

สงแลวนน สมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา (ACS, 2012) ไดกลาวถงการดแลทควบคไปกบการใหการชวยเหลอเบองตน เชน การประเมนคลนไฟฟาหวใจ การถายภาพรงสอวยวะทสงสยวาอาจมการบาดเจบ รวมทงการจดการแกไขภาวะตางๆ ทเกดขนระหวางการชวยเหลอเบองตนและการสงตอไปยงสถานพยาบาล นอกจากน การบนทกขอมลผปวยบาดเจบรนแรงเปนสงหนงทมความส าคญในกระบวนการใหการดแลระหวางการสงตอ โดยการบนทกควรครอบคลมตงแตระยะเวลาของการเกดการบาดเจบ การใหการดแลหรอแกไขภาวะทคกคามเบองตน ณ จดเกดเหต การดแลทไดรบจากสถานพยาบาลตนทาง รวมทงการบนทกขอมลอาการเปลยนแปลง การใหการดแลรกษาระหวางสถานพยาบาลตนทาง มายงศนยอบตเหตปลายทาง (ACS, 2012)

ดงนน การดแลผบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง ผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบการดแลตามหลกของ ABCDEs อยางเหมาะสมทงการดแลเบองตนจากสถานพยาบาลตนทาง และระหวางการน าสงมายงศนยอบตเหตปลายทาง ทงน การดแลจะตองมการประเมน การดแล และการบนทกลงในเอกสารการสงตออยางสมบรณ เพอใหเกดความถกตอง ปลอดภย สอดคลองกบหลกการในการดแลระหวางการสงตอทกลาววาไมเพมการบาดเจบในผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอระหวางสถานพยาบาล

ส าหรบการดแลผปวยบาดเจบระหวางการสงตอ จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา ในตางประเทศการดแลระหวางการสงตอพบเหตการณไมพงประสงคทเกดกบผปวย เชน คาความอมตวของออกซเจนในเลอดลดลง อณหภมกายลดลง นอกจากนยงพบวารอยละ 38 ของผปวยเมอมาถงสถานพยาบาลปลายทางมสญญาณชพอยในเกณฑทเลวลง และมการเปลยนแปลงอยางมนยส าคญทางสถต อกทงยงพบวา รอยละ 12.5 ของเหตการณไมพงประสงคระหวางการสงตอนน เกดจากความลมเหลวของเทคนคในการดแลผปวย (Wiegersma et al., 2011) จากการศกษาโดยน ากรอบแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงมาประยกตใชในการดแลผปวยทไดรบบาดเจบและสงตอไปยงศนยอบตเหตระดบ 1 พบขอบกพรองในการใหการดแลผบาดเจบ 8 ดานการดแล จาก 11 ดานทงหมด โดยเฉพาะดานการใหสารน า ดานการใสสายระบายทรวงอก และดานการปองกนอณหภมกายต า ซงมความถกตองนอยกวารอยละ 60 และยงพบวา รอยละ 19 ของผบาดเจบมภาวะอณหภมกายต าเมอมาถงแผนกอบตเหตและฉกเฉน (McCrum et al., 2012) สะทอนใหเหนวาการดแลผปวยระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงสถานพยาบาลปลายทางมความส าคญอยางยง เพราะหากเกดความผดพลาด ผปวยอาจไดรบอนตรายเพมขนได จากการศกษาดงกลาวขางตนจะเหนไดวาการศกษาของวเกอรสมาและคณะ (Wiegersma et al., 2011) ไมไดกลาวถงคณภาพการ

25

ดแลผปวยทไดรบบาดเจบไปยงสถานพยาบาลอน และการศกษาของแมคครมและคณะ (McCrum et al., 2012) เปนการศกษาแบบยอนหลง ท าการเกบขอมลจากเวชระเบยนผปวย ยงไมพบการศกษาเกยวกบคณภาพการดแลระหวางการสงตอรวมถงผลลพธการดแลท ประเมนจากสถานการณเมอผปวยบาดเจบรนแรงมาถงทศนยอบตเหตระดบ 1 ทนท

ในสวนของประเทศไทย จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา มเพยงการศกษาการดแลผบาดเจบ ณ จดเกดเหต ทท าการประเมนสมรรถนะของบคลากรภายในชดปฏบตการฉกเฉนระดบสง (ALS) ณ จดเกดเหต และระหวางน าสงไปยงสถานพยาบาลทใกลทสด พบวาสมรรถนะในการปฏบตการชวยเหลอของบคลากรในชดปฏบตการฉกเฉนยงไมชดเจนในแตละดานการดแล และไมเปนไปตามทก าหนดไว (วภาดาและคณะ, 2552) ทงน การศกษาในครงน ยงไมไดประเมนเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอไประหวางสถานพยาบาลวามผลลพธเปนอยางไร

กลาวโดยสรป การดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ เปนกระบวนการประเมน การจดการ และการบนทกในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงศนยอบต เหต ทใหการดแลตงแตผปวยบาดเจบรนแรงออกจากสถานพยาบาลตนทางจนกระทงถงสถานพยาบาลปลายทางอยางตอเนอง ไดรบการดแลทมมาตรฐาน และมความปลอดภย ทงน เพอชวยลดเหตการณไมพงประสงคทอาจเกดขนในผปวย และเปนการเพมอตราการรอดชวต ลดความพการหรอบรรเทาความทกขทรมานในผปวยบาดเจบรนแรง

การวจยเชงผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลลตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง ในการพจารณาผลลพธทางการรกษาพยาบาล หรอผลลพธของการบรการทางสขภาพนน ตามแนวคดของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) ไดค านงถงความส าคญและความเกยวของกน ใน 3 องคประกอบ คอ ปจจยน าเขา ( input) กระบวนการ (process) และผลลพธ (outcomes) โดยผานแงมมของผรบบรการ (client) ผใหบรการ (provider) และองคกร (setting) และไดเสนอกรอบแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพ (outcomes model for health care research) ใ น ร ป แบบของต า ร า ง จ า แนก ได เ ป น 9 องคประกอบ และมผลตอการประเมนคณภาพ หรอการวจยเชงผลลพธ (outcome research) เปนอยางมาก โดยสามารถสรปตวอยางเครองชวดทเกยวของ จ าแนกตามองคประกอบในรปแบบการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพตามแนวคดของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) ไดดงน

26

มตของผรบบรการ (client) ปจจยน าเขาของผรบบรการ หมายถง ขอมลตางๆของผรบบรการ เชน ลกษณะสวนบคคล ระดบการศกษา เชอชาต รายไดตอประชากร วฒนธรรม คานยมและความเชอ ความตองการของบคคลทผนแปรตามภาวะสขภาพ คณภาพชวต อตราความพการ อตราการวางงาน รายไดตอประชากร เปนตน เนองจากบคคลแตละคนนนมความซบซอนและแตกตางกน ท าใหขอมลในสวนนมความหลากหลาย ในสวนของขอมลทไดในโรงพยาบาลนน มกเก ยวของกบความรนแรงของการเจบปวยดวย (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995) โดยการวจยครงน ปจจยน าเขาของผรบบรการ คอ ขอมลสวนบคคลของผปวยบาดเจบรนแรง และระดบความรนแรงของการบาดเจบ

กระบวนการทางสขภาพของผรบบรการ หมายถง พฤตกรรมการดแลตนเองของผรบบรการ หรอนสยสวนบคคล ซงกระบวนการทางสขภาพของผรบบรการเปนความรบผดชอบของแตละบคคลในการด าเนนชวตทเกยวของกบสขภาวะ การสงเสรมและการปองกนการเจบปวย (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995)

ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ (client/outcomes) หมายถง ผลทเกดขนทางสรรวทยา เชน อตราการตาย การเกดภาวะแทรกซอน จ านวนวนนอนในโรงพยาบาล อตราการครองเตยง และการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาล นอกจากนผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ อาจเกยวของกบ สขภาวะ ทงทางกาย จต จตสงคม หรออาการแสดงทวไป คณภาพชวต ความรทางดานสขภาพ พฤตกรรมสขภาพของผรบบรการ รวมถงความพงพอใจในบรการทไดรบ (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995) ในการวจยครงน ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ คอ ผลลพธการดแลซงเปนผลทางสรระวทยาของผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ประกอบดวย (1) อณหภมกาย (2) อตราการหายใจ (3) อตราการเตนของชพจร (4) ระดบความดนโลหต (5) ความดนเลอดแดงเฉลย (6) คาความอมตวของออกซเจนในเลอด (7) ระดบความรสกตว (GCS) และ (8) ขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวาและดานซาย (ACS, 2012; Goldhill & McNarry, 2004; Lavery & Eigener, 2013; Pearson et al., 2014; Upstate University Hospital, 2013)

มตของผใหบรการ (provider) ปจจยน าเขาของผใหบรการ หมายถง คณลกษณะทบอกความสามารถของผใหบรการ หรอความสามารถในการปฏบตงาน เชน ความร ความเชยวชาญ ประสบการณ การอบรม ความรเฉพาะทาง การตดสนใจของผใหบรการ รวมถงทกษะการมปฏสมพนธระหวางกนในขณะ

27

ปฏบตงาน (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995) โดยการวจยครงน ปจจยน าเขาของผใหบรการคอ ความร ความเชยวชาญ ประสบการณ การอบรม ความรเฉพาะทาง การตดสนใจของผใหบรการในการดแลผปวยบาดเจบรนแรง

กระบวนการดแลของผใหบรการ หมายถง รปแบบการปฏบตการทมความสมพนธกนระหวางการใหการดแลจากผใหบรการกบผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ เปนขนตอนการดแล กระบวนการพยาบาล มาตรฐาน หรอแนวทางปฏบตการ โดยกระบวนการดแลน สามารถใชเปนเครองมอในการตรวจสอบประสทธภาพของการบรการ และยงเปรยบเทยบระหวางภายในหรอภายนอกองคกรได (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995) ในการวจยครงนกระบวนการดแลของผใหบรการคอ การดแลผบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) ของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา

ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ หมายถง คณภาพของชวตการท างาน ความพงพอใจของผใหบรการทจะอยหรอยายจากหนวยงาน การลาออก และคณภาพชวตดานสขภาพ (Cohen et al., 2000; Holzemer, 1994, Holzemer & Reilly, 1995)

ส าหรบการวจยครงน มตดานผใหบรการ คอ บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง โดยในระบบบรการการแพทยฉกเฉน บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงเปนผปฏบตงานในชดปฏบตการฉกเฉนระดบสงทสามารถประเมนสถานการณและสภาพผปวย เคลอนยายผปวยอยางถกวธ ชวยเหลอภาวะคกคามตอชวตขนสง (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต , 2553; Aguilera et al., 2010) รวมไปถงสามารถปฏบตการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาล ตดตอประสานงาน สงตอขอมลกบสถานพยาบาลปลายทาง ตรวจสอบและเตรยมความพรอมของ อปกรณและเครองมอในการสงตอ วางแผนและดแลรกษา รวมทงตดตามและประเมนอาการของผปวยบาดเจบรนแรงจนกระทงอยในความดแลของสถานพยาบาลปลายทางได (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557) โดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลระหวางการสงตอ ประกอบดวย แพทยหรอแพทยฉกเฉน พยาบาลวชาชพ พยาบาลกชพ พยาบาลฉกเฉน หรอพยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน และเวชกรฉกเฉนระดบสง ซงมบทบาทและสมรรถนะในการดแลระหวางการสงตอ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557) ดงน

แพทย หรอแพทยฉกเฉน แพทย สมรรถนะแพทยแบงออกเปน 3 ระดบ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557) ดงน

ระดบ 1 แพทยทผานการอบรมหลกสตรการดแลและเคลอนยายผปวยพนฐานในระบบสงตอภาคพนดน และหลกสตรทกษะการชวยชวตขนสงในผใหญ หรอหลกสตรเทยบเคยง

28

ระดบ 2 แพทยเวชศาสตรฉกเฉน หรอแพทยทผานการฝกอบรมหลกสตรการดแลและเคลอนยายผปวยพนฐานในระบบสงตอภาคพนดน และหลกสตรทกษะการชวยชวตขนสงในผใหญ และหลกสตรทกษะการกชพขนสงในเดก และหลกสตรทกษะการชวยผบาดเจบขนสง และหลกสตรทกษะการชวยผบาดเจบขนสงส าหรบผปฏบตการฉกเฉน หรอหลกสตรเทยบเคยง

ระดบ 3 แพทยเวชศาสตรฉกเฉน ทผานการอบรมหลกสตรการดแลและเคลอนยายผปวยหนกวกฤตในระบบสงตอ หรอหลกสตรเทยบเคยง (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557)

ระบบบรการการแพทยฉกเฉนในตางประเทศ เชน ประเทศทางยโรป โดยแพทยหรอแพทยฉกเฉนจะเปนผกระท าการดแลรกษาผปวยบาดเจบรนแรงในระยะกอนถงโรงพยาบาล หรอระหวางการสงตอไปยงสถานพยาบาล โดยในระบบบรการการแพทยฉกเฉนของประเทศฝรงเศส อตาล และเยอรมน แพทยเฉพาะทางจะเปนผรบมอเกยวกบการบาดเจบฉกเฉนทรนแรง ทงน กฎหมายในบางประเทศไดก าหนดไววา ผทสามารถชวยเหลอภาวะคกคามตอชวตขนสงในผปวยบาดเจบรนแรงนน จะตองเปนแพทยเทานนทใหการดแลรกษาได แตในประเทศสหรฐอเมรกา แพทยเปนผปฏบตหนาทภาคสนามนอยกวา และในกรณทมแพทยน าสงผปวยบาดเจบรนแรงนน สวนใหญพบในกรณทเปนผปวยวกฤตและตองไดรบการตดตามและดแลรกษาแบบเฉพาะเจาะจงหรอการดแลขนสงระหวางการสงตอ และอยนอกเหนอทกษะการดแลของพยาบาลและเวชกรฉกเฉน ระดบสงพงปฏบตได (Aguilera et al., 2010)

ส าหรบประเทศไทย แพทย หรอแพทยฉกเฉนจะมบทบาทส าคญในการเปนผกระท าการรกษา ณ สถานพยาบาลมากกวาการออกปฏบตการภาคสนาม เนองจากมความขาดแคลนในดานทรพยากรบคคล (Mencl & Puppala, 2010) อยางไรกตาม แพทย รวมไปถงบคลากรและความพรอมใชของอปกรณตางๆ มความแตกตางกนอยางมาก โดยในโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลระดบตตยภมมกมความพรอมใชของอปกรณตางๆ รวมไปถงทรพยากรบคคล ซงท าใหแพทยสามารถออกปฏบตการภาคสนาม หรอใหการดแลระหวางการสงตอรวมกบชดปฏบตการฉกเฉนได (Iamsanpang & Sangcharaswichai, 2011) ซงแตกตางจากสวนภมภาคทมแพทย และทรพยากรตางๆ ในระบบการแพทยฉกเฉนมอยางจ ากด

พยาบาลวชาชพ พยาบาลกชพ พยาบาลฉกเฉน หรอพยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน ระบบบรการการแพทยฉกเฉน แบงระดบสมรรถนะพยาบาลวชาชพดานปฏบตการตามส านกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ ม 4 ระดบ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต , 2557) ดงน

ระดบ basic: มประสบการณในการปฏบตทหองอบตเหตฉกเฉน 0 – 1 ป และผานการฝกอบรม หลกสตรการดแลและเคลอนยายผปวยพนฐานในระบบสงตอภาคพนดน

29

ระดบ doing: มประสบการณในการปฏบตทหองอบตเหตฉกเฉน 1 – 3 ป ผานเกณฑสมรรถนะระดบ basic และผานการฝกอบรมหลกสตรทกษะการชวยชวตขนสงในผใหญ และหลกสตรทกษะการกชพขนสงในเดก หรอหลกสตรเทยบเคยง

ระดบ develop: มประสบการณในการปฏบตทหองอบตเหตฉกเฉน 3 – 5 ป ผานเกณฑสมรรถนะระดบ doing และผานการฝกอบรมหลกสตรทกษะการชวยผบาดเจบขนสงส าหรบผปฏบตการฉกเฉน และหลกสตรการชวยกชพทารกแรกเกดหรอหลกสตรเทยบเคยง

ระดบ advance : มประสบการณในการปฏบตทหองอบตเหตฉกเฉน มากกวา 5 ป ผานเกณฑสมรรถนะระดบ develop และผานการฝกอบรมหลกสตรการดแลและเคลอนยายผปวยหนกวกฤตในระบบสงตอหรอหลกสตรเทยบเคยง

นอกจากน กรณทผานการฝกอบรมหลกสตรเวชปฏบตฉกเฉน (emergency nurse practitioner) ใหเทยบเทาระดบ develop ไดโดยไมนบประสบการณในหองอบตเหตฉกเฉนตามทก าหนด (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557)

ส าหรบบทบาทพยาบาลกบระบบบรการการแพทยฉกเฉนในตางประเทศ พบวา พยาบาลจะมบทบาทส าคญในการใหบรการผปวยบาดเจบรนแรงระยะกอนถงโรงพยาบาล โดยเฉพาะประเทศฝงยโรปทพยาบาลมบทบาทอสระในการดแล สามารถใหการชวยเหลอไดตามความเหมาะสมของสถานการณและตามมาตรฐานวชาชพ แตในประเทศสหรฐอเมรกา พยาบาลมบทบาทส าคญในการดแลสงตอระหวางสถานพยาบาล ซงเปนการดแลขนสง โดยพยาบาลจะตองมสมรรถนะในการดแลผปวยวกฤตและไดรบการอบรม หรอมประกาศนยบตรขนสงในการดแลผปวย (Aguilera et al., 2010)

ในประเทศไทย พยาบาลมบทบาทอยางมากตอการปฏบตงานในชดปฏบตการฉกเฉนระดบสง โดยพบวาพยาบาลเปนบคลากรทส าคญในการปฏบตการนอกสถานพยาบาล ทงในสวนของการดแลชวยเหลอ ณ จดเกดเหต การสงตอจากจดเกดเหตไปยงสถานพยาบาลทอยใกลจดเกดเหต และมบทบาทส าคญในการดแลระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลทใหการดแลเบองตนไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพสงกวา โดยบทบาทของพยาบาลมผลตอการรอดชวตของผบาดเจบ ซงการใหการดแลทเขาถงรวดเรวและมความพรอม มผลท าใหการรอดชวตของผบาดเจบมอตราเพมสงขน (อบล, 2551) เชนเดยวกบการศกษาของปทมาและคณะ (ปทมา, อรพรรณ, และศรอร, 2551) ทพบวาพยาบาลเปนบคลากรหลกทส าคญในการดแลผบาดเจบ ซงบทบาทของพยาบาลในระบบบรการการแพทยฉกเฉน คอ การปฏบตงานศนยรบแจงเหตและสงการ การประสานงานตดตอหนวยงานตางๆ ในการปฏบตการสงตอผปวยฉกเฉน รวมถงการใหการดแลผปวยระหวางการสงตอไปยงสถานพยาบาล (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2553)

ในสวนของสมรรถนะทส าคญของพยาบาลทมบทบาทส าคญในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงนน จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา ปจจยทมผลตอคณภาพการดแลผปวยบาดเจบ

30

รนแรงคอ ความร ประสบการณ และการตดสนใจ โดย ความรจะชวยใหผปฏบตการช วยเหลอผทไดรบบาดเจบไดสามารถเขาใจกลไกการบาดเจบและการเปลยนแปลงทางสรรวทยาทเกดขน รวมกบการผานประสบการณ มทกษะในการชวยชวตผบาดเจบมากๆ มผลตอผลลพธของการชวยเหลอคอ อตราการรอดชวตของผบาดเจบทเพมขนได (กาญจนา , อรพรรณ, และศรอร, 2551; Gagliardi & Nathens, 2015 ) นอกจากน จากการศกษาของ ศรอรและคณะในป พ.ศ. 2557 (ศรอร, รวมพร, และกลระว, 2557) ทท าการศกษาปจจยทมความสมพนธกบการปฏบตการการแพทยฉกเฉนของพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหนวยฉกเฉนของโรงพยาบาลมหาวทยาลย โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชนของรฐทวประเทศ ระบวา การอบรม สมมนา และการศกษาตอเนอง เปนองคประกอบทมผลตอคณภาพในการดแลผปวยบาดเจบฉกเฉนทส าคญอกหนงประการ ซงหากบคลากรทปฏบตงานไมไดรบการฟนฟ หรอสงเสรมตอยอดองคความรเฉพาะทเกยวของกบการชวยชวตผบาดเจบ มผลตอทกษะในการดแลชวยเหลอผปวยทไดรบการบาดเจบใหรอดชวตได สงผลใหความสามารถในการปฏบตงานการแพทยฉกเฉนไมมคณภาพ

เวชกรฉกเฉนระดบสง เวชกรฉกเฉนระดบสง หมายถง ผซงผานการศกษาหลกสตรเวชกรฉกเฉนระดบสง (emergency medical technician paramedic curriculum) ท ไ ด ร บ ก า ร ร บ ร อ งจ ากสภ ามหาวทยาลย และจากสถาบนการศกษาของกระทรวงศกษาธการ และตองไดรบประกาศนยบตรหรอปรญญาส าเรจการศกษาหลกสตรเวชกรฉกเฉนระดบสงกอน แลวมาสอบขนทะเบยนใบอนญาตจากสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต ท าหนาทเปนหวหนาทม หรอลกทมในชดปฏบตการฉกเฉนระดบสง ในกรณทชดปฏบตการฉกเฉนระดบสงมเวชกรฉกเฉนระดบสงมากกวา 1 คน หรอในกรณทชดปฏบตการฉกเฉนระดบสงมแพทยหรอแพทยฉกเฉนปฏบตหนาทเปนหวหนาชด มความสามารถในการแจงเหต ขอความชวยเหลอ ประเมนสถานการณและสภาพผบาดเจบ ปฐมพยาบาล การจดการทางเดนหายใจโดยใชอปกรณชวยระบบทางเดนหายใจ ไดแก ทอทางเดนหายใจ (endotracheal tube) ทอทางเดนหายใจชนดคอมบาย (esophageal combi – tube) อปกรณเปดทางเดนหายใจ (laryngeal mask airway) การวดสญญาณชพ การประเมนระดบความรสกตว การชวยฟนคนชพขนสง สามารถท าการกระตกหวใจทงเครองกระตกหวใจอตโนมต และเครองกระตกหวใจชนดผใชควบคมดวยตวเอง ใชอปกรณการตรวจพเศษ และหตถการในการชวยชวตขนสงได การหามเลอด การยดตรง และเคลอนยายผบาดเจบโดยใชและไมใชอปกรณ เชน การยดกระดกสนหลง การท าเพอทจะน าสวนของสงแปลกปลอมทตกลงไปในสวนของทางเดนหายใจออกมา การใหสารน าทางหลอดเลอดด า การคดแยกขนตน และการคดแยกขนทสองเมอเกดภยพบตไดอยางถกตองเหมาะสม ตามสมรรถนะทก าหนดโดยคณะกรรมการการแพทยฉกเฉน (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต , 2553)

31

ส าหรบตางประเทศ ในระบบบรการการแพทยฉกเฉน เวชกรฉกเฉนระดบสงมบทบาทส าคญในการเปนผใหบรการการแพทยฉกเฉนในระยะกอนถงโรงพยาบาลมากทสด โดยเวชกรฉกเฉนระดบสงมความสามารถในการจดการชวยเหลอภาวะคกคามตอชวตในผปวยบาดเจบฉกเฉน ทงนขอบเขตความรบผดชอบของเวชกรฉกเฉนระดบสงในประเทศสหรฐอเมรกา สามารถใหการจดการดานทางเดนหายใจขนสง การใหสารน าทางเสนเลอดและทางไขกระดก และการชวยฟนคนชพขนสง (Aguilera et al., 2010) ในสวนของประเทศไทย พบวา เวชกรฉกเฉนระดบสงมบทบาทในการดแล ณ จดเกดเหต และระหวางการน าสงไปยงสถานพยาบาลทใกลเคยงจดเกดเหตมากกวาการสงตอผปวยบาดเจบระหวางสถานพยาบาลเชนเดยวกนกบในตางประเทศ หนาทและความรบผดชอบของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงในการสงตอระหวางสถานพยาบาล

หวหนาทม มหนาทดงน

1) รบสงขอมลและประเมนผปวยฉกเฉน (ขอมลจากทมดแล ณ สถานพยาบาลตนทาง) 2) ประสานงานสงตอขอมลผปวยกบสถานพยาบาลปลายทางระหวางการสงตอผปวยฉกเฉน 3) ตรวจสอบ/จดเตรยมเครองมอและอปกรณในการสงตอผปวยฉกเฉน 4) วางแผนการดแลขณะการสงตอผปวยฉกเฉน มอบหมายงานตางๆใหสมาชกทมและหากจ าเปนใหเพมจ านวนสมาชกในทมได 5) ดแลรกษา ตดตามและประเมนผปวยฉกเฉนระหวางเคลอนยาย 6) สงขอมลผปวยฉกเฉนใหกบแพทยทสถานพยาบาลปลายทาง 7) รบผดชอบตรวจเชคอปกรณทใชในการสงตอผปวยใหพรอมกลบน าไปใชในการสงตอผปวยในครงตอไป

สมาชกในทม มหนาทดงน

1) ตรวจสอบความพรอมยานพาหนะ เครองมอ อปกรณ ยา สารน าและเวชภณฑ 2) รวมประเมนและรบสงขอมลผปวย 3) บนทกสญญาณชพ อาการเปลยนแปลง การรกษาทไดรบระหวางการสงตอ 4) ชวยเหลอการท าหตถการระหวางการสงตอ 5) ชวยในการสงตอผปวยเมอถงสถานพยาบาลปลายทาง 6) ปฏบตกจกรรม/งานทไดรบมอบหมายจากหวหนาทม

32

มตขององคกร (setting) ปจจยน าเขาขององคกร หมายถง คณคา ทศนคต ความเชอขององคกร ตลอดจนทรพยากรทมอย เชน งบประมาณ อปกรณ จ านวนและประเภทของบคลากรในองคกร ขนาดและความเปนเจาของผรบบรการ สขภาวะในชมชน รวมทงระบบขอมล การรายงานตางๆ และระดบความรนแรงของการเจบปวยของผรบบรการ (Holzemer & Reilly, 1995)

กระบวนการทเกดขนในองคกร หมายถง หลกการด าเนนงานทเพมคณภาพทงหมดใหเกดผลส าเรจ เชน การวางแผนเชงกลยทธ การมนโยบายการด าเนนการ การประเมนผล การตดสนใจ วฒนธรรมองคกร รปแบบการตดตอสอสารภายในหรอภายนอกองคกร และนวตกรรมขององคกร (Holzemer & Reilly, 1995)

ผลลพธทเกดขนกบองคกร หมายถง ผลทเกดขนกบผรบบรการและผใหบรการ โดยประเมนผลลพธจากเปาหมายทองคกรตงไวเปนภาพรวม เชน ความพงพอใจของผรบบรการ อตราการยายออกจากองคกรของผใหบรการ อตราการเจบปวย อตราการตาย ความผดพลาดของการรกษา คาใชจายในการดแล อตราการกลบมารกษาซ าในโรงพยาบาล รวมไปถง ความพรอมในการใหบรการ การดแลตอเนอง ประสทธภาพ ประสทธผล คณภาพการดแล ความปลอดภย ระยะเวลาในการรอเขารบบรการ ตนทน รวมไปถง งบประมาณเกยวกบบคลากร สงของเครองทจ าเปนตอการพฒนา (Cohen et al., 2000; Holzemer & Reilly, 1995)

ในสวนของการวจยครงน มตดานองคกร คอ ระบบบรการการแพทยฉกเฉน เปนระบบทมการจดการอยางบรณาการและเปนระเบยบ เพอใหความชวยเหลอผทมภาวะบาดเจบฉกเฉนใหสามารถเขาถงและใชระบบบรการสขภาพอยางรวดเรว ครอบคลมการชวยเหลอ จดการ บ าบดรกษาใหพนจากภาวะฉกเฉนในเรองการประเมน การจดการ การประสานงาน การควบคมดแล การตดตอสอสาร การล าเลยงหรอขนสงผบาดเจบ การตรวจวนจฉย และการบ าบดรกษาพยาบาลผบาดเจบฉกเฉนทงนอกและในสถานพยาบาล (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต , 2553) การใหบรการการแพทยฉกเฉนทดและมประสทธภาพจะชวยลดอตราการเสยชวตในผทไดรบบาดเจบฉกเฉนได สามารถชวยรกษาชวตผเจบปวยฉกเฉนไดถงประมาณรอยละ 15 – 20 หรอประมาณปละ 9,000 – 12,000 คน (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2551) ดงนน การมระบบบรการการแพทยฉกเฉนเพอชวยแกไขปญหาความลาชาในการเขาถงการรกษา การดแลทไมถกวธ และการน าสงสถานพยาบาลทไมเหมาะสม เนองจากปญหาดงกลาวอาจน าไปสการเสยชวต ความพการ การทกขทรมาน ความยงยากในการรกษา ความสญเสยทางเศรษฐศาสตร และความเดอดเนอรอนใจของประชาชนโดยไมจ าเปน (กญญา, 2556)

กลาวโดยสรปไดวา การประเมนผลลพธทางการรกษาพยาบาล หรอผลลพธของการบรการทางสขภาพ เปนการพจารณาวดผลการปฏบตงานอยางมระบบ เพอน ามาสซงการพฒนา

33

คณภาพการบรการ โดยแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร ในป ค.ศ. 1994 ไดจ าแนกการประเมนคณภาพออกเปน 3 องคประกอบ คอ ปจจยน าเขา ( input) กระบวนการ (process) และผลลพธ (outcomes) โดยผานแงมม 3 มต คอ ผรบบรการ (client) ผ ให บรการ (provider) และองคกร (setting) ซงการประเมนผลลพธทางการพยาบาล ตองครอบคลมทกมต เพอสะทอนใหเหนถงคณภาพการพยาบาล และสามารถน าผลทไดไปใชในการพฒนาคณภาพในแตละมตตอไป

จากการทบทวนวรรณกรรมทงในและตางประเทศเกยวกบการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร (1994) พบวา มการน าแนวคดนมาใชอยางแพรหลายในการประเมนผลลพธทางการรกษาพยาบาล หรอการบรการสขภาพ โดยในตางประเทศ เชน จากการศกษาของโกรบสและคณะ (Grobe et al., 1997) ทท าการศกษาเกยวกบการปฏบตการพยาบาลแบบเขมขนและแบบมเปาหมาย ซงเปนตวชวดของผลลพธกระบวนการ ในการดแลทบานของผปวยมะเรง โดยผวจยไดใชกรอบแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร ศกษาในสวนของกระบวนการดแลของผใหบรการ ซงตวแปรในการศกษาครงนคอ การปฏบตการพยาบาลแบบเขมขน และการปฏบตการพยาบาลแบบมเปาหมาย ทจะมผลตอการดแลแบบเฉพาะเจาะจงในผปวยมะเรงทไดรบการดแลทบาน โดยจากผลการศกษาในครงน กลาวไดวา การปฏบตการพยาบาลแบบเขมขน และการปฏบตการพยาบาลแบบมเปาหมาย เปนคณลกษณะทเหมาะสมในของกระบวนการดแลแบบเผชญหนาและการดแลแบบตอเนองในผปวยมะเรงทไดรบการดแลทบาน

จากการศกษาของฟองวา เซยร และแอนเดอรสน (Fongwa, Sayre, & Anderson, 2008) ทท าการศกษาเกยวกบประเดนหลกตวชวดคณภาพระหวางชาวแอฟรกน-อเมรกน ชาวลาตน และชาวผวขาว มวตถประสงคของการศกษาในครงน คอ เพอระบชดขอมลตวชวดคณภาพทเกยวของกบการดแลสขภาพทไดมาจากการสนทนากลมของผรบบรการชาวแอฟรกน-อเมรกน ชาวลาตน และชาวผวขาว ซงผวจยจดชดขอมลตวชวดคณภาพโดยใชกรอบแนวคดการวจย เชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร (Holzemer, 1994) เพออธบายปรากฏการณทเกดขนส าหรบแตละชาตพนธทเกยวของกบการดแลสขภาพ ทงนไดมการดดแปลงกรอบแนวคดดงกลาว จากทม 3 องคประกอบของปจจยน าเขากระบวนการ และผลลพธ และ 3 มต จากผรบบรการ ผใหบรการ และองคกร โดยเพมรายละเอยดเกยวกบการดแลสมพนธภาพระหวางบคคล และการดแลเฉพาะทางในสวนมตของผใหบรการ ซงจากผลการศกษาในครงน สามารถสรปตวชวดคณภาพทเกยวของกบการดแลสขภาพของแตละชาตพนธไว 9 คณภาพการดแล ดงน (1) ความสามารถ/สมรรถนะของผใหบรการ (ปจจยน าเขาของผใหบรการ) (2) สภาพแวดลอม/ความสะดวกสบาย (ปจจยน าเขาขององคกร) (3) สงทท าเพอตนเอง (กระบวนการของผปวย) (4) เปนมตร/ใจด (กระบวนการของผใหบรการ) (5) ขอมล (กระบวนการของผใหบรการ) (6) การสอสาร/สมพนธภาพ (กระบวนการของผใหบรการ) (7) การเลอกปฏบต (กระบวนการของผใหบรการ) (8) สมรรถนะการดแล (กระบวนการของผใหบรการ) และ (9) การประกนคณภาพ (กระบวนการขององคกร) จากผลการวจยทจดชดขอมลตวชวดคณภาพใน

34

ครงน ท าใหผใหบรการไดรบประโยชนในการใหบรการแกผรบบรการตางชาตพนธมากขน เขาใจวฒนธรรมของแตละบคคลกอนทจะเกดกระบวนการดแลทางสขภาพได

นอกจากน จากการศกษาในประเทศไทยเกยวกบแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพ มผท าการศกษาไวดงน ในป พ.ศ. 2551 จากการศกษาของพรทพย (2551) ทท าการศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางการจดอตราก าลงทางการพยาบาลและอตราการตดเชอในหอผปวยโรงพยาบาลทวไป ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โดยใชกรอบแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร ในป ค.ศ. 1994 เพอหาความสมพนธระหวางปจจยดานคณลกษณะของผปวย (client/input) คณลกษณะของพยาบาลวชาชพ (provider/input) และการจดอตราก าลงทางการพยาบาล (setting/input) ซงเปนปจจยน าเขาของทง 3 มต คอ ปจจยน าเขาของผรบบรการ ปจจยน าเขาของผใหบรการ และปจจยน าเขาขององคกร กบอตราการตดเชอในระดบหอผปวย (setting/outcomes) ซงเปนผลลพธของผรบบรการ และเปนตวชวดคณภาพการบรการพยาบาลทดขององคกร ซงจากการศกษาในครงน จะเหนไดวาผวจยก าหนดปจจยน าเขาทตองการศกษา เพอตรวจสอบวาปจจยน าเขาเหลานนมผลลพธตอองคกรอยางไร และน าผลการศกษาทได มาเปนแนวทางในการพจารณาการจดอตราก าลง เพอใหเกดความเหมาะสมในการพฒนาคณภาพการพยาบาล และตามวตถประสงคของตวชวดคณภาพการพยาบาลตามทองคกรไดก าหนด

จากการศกษาของอภวนทนและวรรณชนก (2553) ทท าการศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางสภาพแวดลอมในการท างาน คณลกษณะทวไปของพยาบาลวชาชพ กบตวชวดผลลพธทางการพยาบาลของหอผปวย ดานความพงพอใจในงานของพยาบาลวชาชพโรงพยาบาลทวไป ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงไดใชกรอบแนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร (1994) เพอศกษาความสมพนธและความสามารถในการพยากรณของสภาพแวดลอมในการท างานและคณลกษณะสวนบคคลของพยาบาลในหอผปวยกบตวชวดผลลพธทางการพยาบาลในดานความพงพอใจในงานของพยาบาลวชาชพ โดยก าหนดตวแปรอสระไวคอ คณลกษณะทวไปของพยาบาลวชาชพในหอผปวย (provider/input) และสภาพแวดลอมในการท างาน (setting/input) ซงเปนปจจยน าเขาของผใหบรการและองคกร ในสวนของตวแปรตามของการศกษาในครงน คอตวชวดของหอผปวยดานความพงพอใจในงานของพยาบาลวชาชพ (setting/outcomes) ซงเปนผลลพธทมผลจากปจจยน าเขาในแงมมขององคกร ผลการศกษาในครงนจะสะทอนใหเหนคณภาพการบรหารจดการทรพยากรบคคลในองคกรพยาบาลทสงผลตอกระบวนการดแลผรบบรการ หากพยาบาลวชาชพมความพงพอใจทด ยอมสงผลดตอกระบวนการดแลผรบบรการ รวมไปถงกระบวนการท างานในดานตางๆ ซงเปนความส าเรจสงสดขององคกร

นอกจากนยงมการศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางคณลกษณะของผปวย คณลกษณะของพยาบาลวชาชพ คณลกษณะของหอผปวยกบความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวดในโรงพยาบาลทวไปสงกดกระทรวงสาธารณสข ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ในป พ.ศ. 2553

35

(ฟองทพยและอภญญา, 2553) เนองจากผวจยเลงเหนวาความปวดเปนปญหาทคกคามชวตของผรบบรการ อกทงตองการปรบปรงคณภาพการพยาบาลใหดขนโดยใชตวชวดคณภาพเปนเครองมอในการประเมนผลความพงพอใจในการจดการความปวด จงไดน ากรอบแนวคดการวจ ยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร ในป ค.ศ. 1994 มาเปนกรอบในการศกษา โดยก าหนดใหคณลกษณะของผปวย (client/input) คณลกษณะของพยาบาลวชาชพ (provider/input) และคณลกษณะของหอผปวย (setting/input) ซงเปนปจจยน าเขา เปนตวแปรอสระทอาจสงผลตอตวแปรตาม คอ ความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวด (client/outcomes) ทเปนผลลพธของผรบบรการ ผลของการศกษาในครงนจะสะทอนใหเหนถงผลลพธทางการพยาบาลในมตของผรบบรการเปนอยางด หากผรบบรการไดรบการพยาบาลตามมาตรฐานทเปนไปตามคาดหวง หรอเกนความความหวง กจะท าใหเกดความพงพอใจและประทบใจได แตหากไมไดรบการจดการความปวดทด กจะสะทอนใหเหนถงผลกระทบทเกดขนในผรบบรการ คณภาพการพยาบาล และความพงพอใจตอองคกร

จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพตามแนวคดของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) พบวา กรอบแนวคดนมความครอบคลมในทกมตและองคประกอบในการประเมนคณภาพ และมผน ามาใชในการศกษารปแบบของการวจยเชงผลลพธทางดานสขภาพ (outcomes research) อยางแพรหลาย ส าหรบในการศกษาครงน ผวจยไดน ากรอบแนวคดนมาอธบายแตละองคประกอบในสถานการณการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ โดยมตดานผรบบรการคอ ผปวยบาดเจบรนแรงทมระดบความรนแรงมากกวา 15 คะแนนขนไป มตของผใหบรการ คอ บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางมายงศนยอบตเหตปลายทางโดยใช กระบวนการดแลผปวยบาดเจบฉกเฉนตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 1980 (ACS, 2012) และมตดานองคกร คอ ระบบบรการการแพทยฉกเฉน โดยผวจยสนใจศกษาการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ทสามารถบอกถงผลลพธทางคลนกในผปวย รวมไปถงความถกตองและเหมาะสมของกระบวนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอทเปนภาพรวมขององคกร

สรปผลการทบทวนวรรณกรรม การบาดเจบจากอบตเหตเปนปญหาทส าคญของระบบสาธารณสข และกอใหเกดผลกระทบตามมาในผปวยบาดเจบฉกเฉน อาจสงผลให เกดการเสยชวต หรอความพการได มการท าลายเนอเยอของอวยวะตาง ๆ กอใหเกดความเจบปวด การเสยเลอดออกจากรางกาย อวยวะมการเสยรป และสญเสยหนาท ซงเปนภาวะคกคามชวตในผปวยบาดเจบรนแรง ทงน หากผปวยกลมนไดรบการดแลตงแตสถานพยาบาลแรกรบ และมการดแลตอเนองทมความเหมาะสม มผลตอคณภาพ

36

ชวตและอตราการรอดชวตของผบาดเจบได อยางไรกตาม จากการทบทวนวรรณกรรม ยงคงพบปญหาคณภาพการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทงในสวนของการประเมนคณภาพการดแลทยงไมครบถวนตามระบบบรการการแพทยฉกเฉน กรอบแนวคดทยงไมครอบคลมส าหรบใชในการประเมนคณภาพการดแลผบาดเจบรนแรงจากอบตเหต รวมไปถงคณภาพการดแลระหวางการสงตอทยงคงพบเหตการณไมพงประสงคเกดขน อกทงสถานการณของไทยในปจจบนทผปวยบาดเจบรนแรงมจ านวนเพมสงขน แตมความจ ากดในดานทรพยากรบคคลทเปนผดแลผปวยเหลาน ซงสงผลกระทบตอผปวยบาดเจบรนแรงทอาจกอใหเกดความพการ หรอการเสยชวตตามมาได ทงน หากมการน าแนวคดการประเมนผลลพธทางการรกษาพยาบาล หรอผลลพธของการบรการทางสขภาพ มาพจารณาวดผลการปฏบตงานอยางมระบบ อาจน ามาสซงการพฒนาคณภาพการดแลระหวางการสงตอได

แนวคดการวจยเชงผลลพธการบรการทางสขภาพของโฮลซเมอร และเรยลล(Holzemer & Reilly, 1995) เปนกรอบแนวคดทมความครอบคลมในทกมตและองคประกอบในการประเมนคณภาพ และมผน ามาใชในการศกษารปแบบของการวจยเชงผลลพธทางดานสขภาพ (outcomes research) อยางแพรหลาย โดยกรอบแนวคดค านงถงความส าคญและความเกยวของกนของปจจยน าเขา กระบวนการ และผลลพธ (input – process – outcomes) ทเกดขนในแงมมของผรบบรการ (client) ผใหบรการ (provider) และองคกร (setting) ในสวนของการดแลผปวยบาดเจบ สมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกาไดใหค าแนะน าในการดแลผทไดรบบาดเจบตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) มาเปนกระบวนการเพอชวยเหลอผปวยบาดเจบรนแรงใหไดรบการดแลอยางทนทวงท ซงสามารถสะทอนถงคณภาพและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตปลายทางได โดยขอมลทไดสามารถน ามาใชประโยชนในการพฒนากระบวนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงใหมประสทธภาพยงขน เพอลดเหตการณทไมพงประสงคทอาจเกดขนระหวางการสงตอ รวมทงการลดความพการ และอตราการเสยชวตทอาจเกดขนไดในผปวยบาดเจบรนแรง

37

บทท 3

วธด าเนนการวจย

การศกษาครงนเปนการวจยเชงพรรณนา (descriptive study) โดยเกบขอมลแบบไปขางหนา เพอศกษาการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต ตามแนวคดการประเมนผลลพธทางสขภาพ (The outcomes model for health care research) ของโฮลซ เมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) และแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) ของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012)

ประชากรและกลมตวอยาง

ประชากร ประชากรทใชในการวจยครงนแบงออกเปน 2 กลม ดงน

1. บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหต

2. ผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหต

ประชากรเปาหมาย 1. บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ประกอบดวย แพทย พยาบาล หรอเวชกร

ฉกเฉนระดบสง ทใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต

2. ผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต

กลมตวอยาง การเลอกกลมตวอยาง มการปฏบต ดงน

1. สถานทศกษา เลอกศกษาในศนยอบตเหต ระดบ 1 ในภาคใตตอนลาง เนองจากเปนโรงพยาบาลระดบตตยภมทมแพทยผเชยวชาญในสาขาตางๆ และเปนศนยรบการสงตอผปวย

38

บาดเจบรนแรงจากโรงพยาบาลภายในจงหวด และจากโรงพยาบาลในจงหวดใกลเคยงในเขตภาคใตตอนลาง

2. การเลอกกลมตวอยางทใชในการศกษาครงน ไดแก

2.1 บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ประกอบดวย แพทย พยาบาล หรอเวชกรฉกเฉนระดบสง ทใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง

การสมกลมตวอยางทเปนบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผวจยเลอกโดยวธการสมตวอยางแบบบงเอญหรอตามความสะดวก โดยผวจยจะท าการสงเกตและสอบถามบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทเปนหวหนาทมในการดแลระหวางการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงทมาถงแผนกอบตเหตและฉกเฉน ศนยอบตเหตระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง

2.2 ผปวยบาดเจบรนแรง

2.2.1 เนองจากการวจยครงนเปนการวจยเชงพรรณนา ในการระบกลมตวอยางจงตองใชขนาดกลมตวอยางจ านวนมากพอ เพอใหเกดความเชอมนในผลการศกษา ผวจยไดศกษาการค านวณขนาดกลมตวอยางของเพชรนอยและคณะ (เพชรนอย, ศรพร, และทศนย, 2539) ทน าเสนอการค านวณขนาดกลมตวอยางคดเปนรอยละโดยพจารณาจากจ านวนของประชากร ดงแสดงในตาราง 2

ตาราง 2

ขนาดของกลมตวอยางทพจารณาจากจ านวนประชากร (คดเปนรอยละ)

ขนาดประชากร (N) ขนาดกลมตวอยาง (n) 100 – 999 1,000 – 9,999 มากกวาหรอเทากบ 10,000

รอยละ 25 รอยละ 10 รอยละ 1

ในการศกษาครงน ผวจยน าขนาดของประชากรจากรายงานการส งตอระหวางโรงพยาบาลในสวนของการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงของศนยอบตเหตระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง ตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2558 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2559 ซงมจ านวนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอเปนจ านวน 463 ราย เมอพจารณาจากจ านวนประชากรแลวอยในชวง ขนาดประชากร 100 – 999 ราย คดเปนรอยละ 25 ของขนาดกลมตวอยาง เพราะฉะนนในการศกษาน ใชกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงจ านวนอยางนอย 116 ราย แตเนองดวยระยะเวลาจ ากดของชวงทท าการศกษา ผวจยจงท าการเกบขอมลกลมตวอยางไดจ านวน 94 ราย ทงน มกล มตวอยางปฏเสธการเขารวมการวจย 5 ราย จงสามารถท าการเกบขอมลกลมตวอยางทงสนไดเพยง 89 ราย

39

2.2.2 การสมตวอยางท เปนผปวยบาดเจบรนแรง ผวจยเลอกโดยวธเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) ตามคณสมบตทก าหนด ดงน

คณสมบตเกณฑคดเขา

1. อายตงแต 15 ปขนไป และเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการรกษาเบองตนจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนจากโรงพยาบาลตนทาง และไดรบการสงตอเพอรกษาเฉพาะทางทศนยอบตเหตระดบ 1 แหงหนงในภาคใตทนทในวนทเกดเหต และ

2. ผปวยทมความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) มากกวา 15 คะแนน หรอ

3. เปนผปวยบาดเจบทมเกณฑก าหนดในการสงตอระหวางสถานพยาบาล โดยประกอบดวยเกณฑการบาดเจบอยางนอย 1 เกณฑ ดงน การบาดเจบในระบบประสาทสวนกลาง บาดเจบทรวงอก กระดกเชงกรานและบาดเจบชองทอง แขนขา การบาดเจบอวยวะหลายระบบ ปจจยทางกายภาพอนๆ หรอการเปลยนแปลงของรางกายไปในทางเลวลง (รายละเอยดเพมเตมในตาราง 1)

คณสมบตเกณฑคดออก

1. ผปวยตงครรภ เนองจากผปวยกลมนตองไดรบการดแลจากแพทยเฉพาะทางดานสต-นรเวชเพมเตม

2. ผปวยทประสบอบตเหตจมน า เนองจากไมสามารถค านวณความรนแรงของการบาดเจบได

ทงน ผวจยเลอกกลมตวอยางทกรายทมคณสมบตตามทก าหนด ในชวงเวลาทผวจยเกบขอมลตงแต เวลา 08.00 – 24.00 น. เนองจากเปนชวงเวลาทมการรบสงตอผปวยบาดเจบรนแรงมากทสดตามสถตการรบสงตอในแผนกอบตเหตและฉกเฉนของศนยอบตเหต

เครองมอทใชในการวจย

เครองมอทใชในการวจย เปนเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล (ภาคผนวก ก) แบงออก เปน 2 ชด มดงน

ชดท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ประกอบดวย เพศ อาย ระดบการศกษา ต าแหนงและสถานทปฏบตงานปจจบน ระยะเวลาในการปฏบตงาน ประสบการณการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาล การฝกอบรมหลกสตรเฉพาะทางทเกยวของกบการดแลผบาดเจบ และการฝกอบรม ประชม สมมนาระยะสนเกยวกบการดแลผปวยทไดรบบาดเจบในระยะเวลา 1 ปทผานมา

40

ชดท 2 แบบประเมนการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ประกอบดวย

สวนท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ประกอบดวย เพศ อาย วนทไดรบบาดเจบ เวลาทเกดเหต อาการส าคญทมาโรงพยาบาล โรคประจ าตว โรงพยาบาลและจงหวดตนทางทสงตอ วนและเวลาทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลตนทาง วนและเวลาทรบไวในแผนกอบตเหตและฉกเฉน ณ ศนยอบตเหต สาเหตของการสงตอ สาเหตของการบาดเจบ ลกษณะกลไกของการบาดเจบ ปญหาทพบจากการบาดเจบ ความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ประเภทผน าสง และสญญาณชพกอนการน าสง โดยในสวนของความรนแรงของการบาดเจบ ผวจยค านวณหาระดบคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) โดยแบงตามอวยวะทไดรบบาดเจบออกเปน 6 สวน (abbreviated injury scale [AIS]) ดงน (1) ศรษะและคอ (2) ใบหนา (3) ทรวงอก (4) ชองทองและอวยวะในองเชงกราน (5) แขนขาและกระดกเชงกราน และ (6) ผวหนง คะแนนทใหมตงแต 1 – 6 คะแนน คะแนนนอย หมายถงบาดเจบเลกนอย คะแนนมาก หมายถงบาดเจบมาก หลงจากนนจงน ามาค านวณหาคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ซงเปนคะแนนทไดมาจากผลรวมของการเอาคะแนนความรนแรงโดยแบงตามอวยวะ (AIS) ของอวยวะทไดรบบาดเจบมากทสด 3 สวนแรกยกก าลงสอง โดยคาคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ จะอยในชวง 1 – 75 คะแนน โดยคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ทมากกวา 15 คะแนนขนไปคอการบาดเจบรนแรง (major trauma) (Baker et al., 1974; Coimbra et al., 2013; Rapsang & Shyam, 2013) (ดงแสดงในภาคผนวก ข)

สวนท 2 แบบประเมนการดแลเบองตนจากโรงพยาบาลตนทาง ใชในการเกบรวบรวมขอมลการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลเบองตนมากอนจากโรงพยาบาลตนทางประกอบดวย การดแลแตละดานตามหลกการแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ACS, 2012) ไดแก การจดการดานทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด การประเมนทางระบบประสาท และการตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม เปนแบบประเมนเพอใชประเมนการปฏบตจากสถานพยาบาลตนทางวาในแตละดานทกลาวมา มการปฏบต ไมมการปฏบต และไมจ าเปนตอการปฏบตในผปวยบาดเจบรนแรงแตละรายอยางไร โดยขอมลทรวบรวมไดจะน ามาใชประกอบในการวเคราะหความเหมาะสมของการปฏบตระหวางการสงตอ

สวนท 3 แบบประเมนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ซงผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ เปนแบบประเมนทใชการสมภาษณรวมกบการสงเกตการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบจากบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงระหวางการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางมายงศนยอบตเหต ระดบ 1 แหงหนงในภาคใต ประกอบดวยการดแลระหวางการสงตอทงหมด 26 ขอ แบงเปน (1) การจดการดานทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ จ านวน 6 ขอ (2) การดแลการหายใจและแลกเปลยนอากาศ จ านวน 5 ขอ (3) การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด จ านวน 9 ขอ (4) การประเมนทางระบบประสาท จ านวน 4 ขอ และ (5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการ

41

ควบคมสงแวดลอม จ านวน 2 ขอ แบงเปนขอค าถามในการดแลทใชการประเมนจากการสมภาษณจากบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง จ านวน 6 ขอ ขอค าถามในการดแลทใชการประเมนจากการสงเกตในผปวยบาดเจบรนแรง 7 ขอ และขอค าถามในการดแลทใชการประเมนจากการสมภาษณและการสงเกตรวมกน 13 ขอ ประเมนการปฏบตในแตละดานโดยการสงเกตรวมกบการสมภาษณวาการดแลมการปฏบต ไมปฏบต หรอไมจ าเปนอยางไร มความเหมาะสมของการปฏบตหรอไม โดยผวจยมเกณฑการประเมนการดแลทไดจากการทบทวนวรรณกรรมเปนเกณฑเพอประเมนความเหมาะสม แปลผลการประเมนโดยคดเปนรอยละของการปฏบตในแตละดาน

สวนท 4 แบบประเมนผลลพธการดแล ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ศนยอบตเหตระดบ 1 แหงหนงในภาคใต ประกอบดวย อณหภมกาย อตราการหายใจ อตราการเตนของชพจร ระดบความดนโลหต ความดนเลอดแดงเฉลย คาความอมตวของออกซเจนในเลอด ระดบความรสกตว และขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวาและดานซาย และความปวด ซงผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ เกบรวบรวมขอมลจากเอกสารเวชระเบยนและการสงเกตการประเมนขางเตยงเมอผปวยมาถง ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน

การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ

1. การตรวจสอบความตรงตามเนอหา (content validity) ผวจยน าเสนอเครองมอทใชในการวจยพรอมโครงรางวจยฉบบยอ ใหผทรงคณวฒทมความเชยวชาญการดแลผปวยทไดรบบาดเจบจ านวน 3 ทาน ประกอบดวย แพทยผเชยวชาญดานอบตเหตและระบบบรการการแพทยฉกเฉน 1 ทาน อาจารยพยาบาลผเชยวชาญการพยาบาลอบตเหต มหาวทยาลยสงขลานครนทร 1 ทาน และ พยาบาลผช านาญการดานอบตเหตฉกเฉน 1 ทาน ตรวจสอบความสอดคลองของเนอหากบกรอบแนวคด ครอบคลมตามวตถประสงค ความชดเจนของภาษา ความเหมาะสมในการน าเครองมอมาใชกบกลมตวอยาง หลงจากใหผทรงคณวฒพจารณาแลว ไดน าคาความคดเหนทไดมาแจกแจงตามระดบความคดเหน และไดคาดชนความตรงตามเนอหา (content validity index) เทากบ .97 ในสวนของขอค าถามทไมสอดคลองกบการวจย ผวจยน ามาปรบปรงแกไขตามความคดเหนและค าแนะน าของผทรงคณวฒ

2. การตรวจสอบความเทยง (reliability) ผวจยน าแบบประเมนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทไดปรบปรงแกไข หาความเทยงของแบบประเมนโดยวธการหาความเทาเทยมของการสงเกต ( interrater reliability) โดยผวจยและผทรงคณวฒ 1 ทาน ซงเปนพยาบาลวชาชพทมประสบการณในการปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน และเชยวชาญดานการดแลผปวยบาดเจบรนแรง น าเครองมอทไดไปทดลองใชโดยการสงเกตพรอมกนในผปวยบาดเจบรนแรงจ านวน 5 ราย ทมการบาดเจบในระบบอวยวะทแตกตางกน หลงจากการประเมนการดแลการสงตอในแตละราย ผทรงคณวฒและผวจยจะน าผลการประเมนทไดมาวเคราะหเพอท าความเขาใจในประเดนทเหนตางกน จากนนจงน าขอมลทไดจากการประเมนทง 5 ราย มาหาคาความเทยง โดยใชสตร

42

P = P0 / (P0 + PE)

โดย P คอ ความเทาเทยมกนของการสงเกต

P0 คอ จ านวนการประเมนทสอดคลองกน

PE คอ จ านวนการประเมนทไมสอดคลองกน

โดยใหคาความเทยงทยอมรบได คอ .80 ขนไป (บญใจ , 2553) ในการวจยครงน ผวจยไดด าเนนการตรวจสอบความเทยง ไดคาความเทาเทยมกนของการสงเกต เทากบ .91

วธการเกบรวบรวมขอมล ขนเตรยมการ

1. ผวจยเสนอโครงรางวทยานพนธผานคณะกรรมการจรยธรรมคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร เพอผานความเหนชอบดานจรยธรรม

2. ผวจยเสนอหนงสอถงคณบด คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร เพอขออนมตหนงสอถงผอ านวยการโรงพยาบาลตตยภมแหงหนงในภาคใตตอนลาง เพอชแจงวตถประสงคและรายละเอยดเกยวกบการวจยครงนและขอความอนเคราะหในการเกบรวบรวมขอมลกบกลมตวอยาง

3. ผวจยสงหนงสอขอความอนเคราะหในการเกบรวบรวมขอมลกบกลมตวอยางถงคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ส านกงานสาธารณสขจงหวดในภาคใตตอนลางทเกยวของ เพอชแจงวตถประสงคและรายละเอยดเกยวกบการวจยครงน และขอความอนเคราะหทางส านกงานสาธารณสขจงหวดแตละจงหวดสงหนงสอชแจงและประชาสมพนธแกสถานพยาบาลตางๆ ใหรบทราบถงการเกบรวบรวมขอมลของผวจย

4. เมอไดรบอนมตการเกบขอมลจากโรงพยาบาล และการตอบรบการเกบขอมลจากส านกงานสาธารณสขจงหวดในภาคใตตอนลางทเกยวของแลว ผวจยเขาพบหวหนาพยาบาลแผนกอบตเหตและฉกเฉน หวหนาพยาบาลศนยสงตอ ( referral center) ณ ศนยอบตเหต ระดบ 1 โรงพยาบาลตตยภมแหงหนงในภาคใตตอนลาง เพอแนะน าตวและชแจงวตถประสงค เพอขอความอนเคราะหในการเกบขอมล

43

ขนด าเนนการเกบรวบรวมขอมล 1. ประสานงานกบหวหนาพยาบาลแผนกอบตเหตและฉกเฉน หวหนาพยาบาลศนยสงตอ (referral center) และผทเกยวของ เพอแนะน าตว ชแจงวตถประสงค ขนตอนในการวจย และขออนญาตเกบขอมล โดยในการเกบรวบรวมขอมลแตละครงหวหนาเวรของแตละเวรจะเปนผประสานระหวางกลมตวอยางและผวจยในการเกบรวบรวมขอมลในแตละครง

2. การเกบขอมลการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผวจยจะเรมการสงเกตการดแลระหวางการสงตอทนทเมอผปวยบาดเจบรนแรงมาถงแผนกอบตเหตและฉกเฉน ณ ศนยอบตเหต โดยใชแบบประเมนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ การสงเกตจะกระท าบรเวณขางเตยงผปวยบาดเจบรนแรง โดยไมใหกระทบตอการปฏบตงานของเจาหนาททานอน ส าหรบขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง และแบบประเมนการดแลเบองตนจากสถานพยาบาลตนทาง ผวจยจะท าการรวบรวมขอมลจากเอกสารเวชระเบยน เอกสารใบสงตอขอมลผปวยบาดเจบรนแรงจากสถานพยาบาลตนทางรวมกบการฟงรายงานการสงตอขอมลการดแลของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทเปนผน าสงและเปนหวหนาทมในการดแล พรอมทงตดตามผลลพธทางคลนกของผปวยบาดเจบรนแรงทนทเมอมาถงแผนกอบตเหตและฉกเฉน ณ ศนยอบตเหต โดยรวบรวมขอมลจากเอกสารเวชระเบยนของผปวย

3. ในการศกษาครงน การเกบรวบรวมขอมลผปวยบาดเจบรนแรง ผวจยเขาพบกลมตวอยางหรอญาต แนะน าตนเองพรอมทงชแจงวตถประสงคของการวจย การพทกษสทธของกลมตวอยาง และขอความรวมมอในการเขารวมวจย ส าหรบผทยนยอมเขารวมวจย ลงนามในใบยนยอมการเขารวมวจยเปนลายลกษณอกษร และอธบายถงวธการเกบรวบรวมขอมล ทงน หากผปวยบาดเจบรนแรงหรอญาตปฏเสธการใหขอมล สามารถออกจากการวจยไดโดยไมตองแจงเหตผลแกผวจย และผวจยไมน าขอมลทรวบรวมไดกอนหนามาเปนสวนหนงของการวจยในครงน

4. การเกบขอมลจากกลมตวอยางทเปนบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ผวจยแนะน าตนเองพรอมทงชแจงวตถประสงคของการวจย การพทกษสทธของกลมตวอยาง และขอความรวมมอในการเขารวมวจย ส าหรบผทยนยอมเขารวมวจย ลงนามในใบยนยอมการเขารวมวจยเปนลายลกษณอกษร หลงจากนนอธบายถงวธการเกบรวบรวมขอมล และสอบถามขอมลจากกลมตวอยางตามแบบสอบถามขอมลทวไปส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และแบบประเมนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอในสวนของขอค าถามทประเมนจากการสมภาษณ ทงน ผวจยจะท าการสมภาษณหลงจากทบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงสงตอขอมลการดแลใหกบเจาหนาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนเรยบรอยแลว การสมภาษณจะกระท าเมอกลมตวอยางพรอม และอยบรเวณใกลเคยงกบผปวยบาดเจบรนแรง เพอดความสอดคลองกนในสวนของการประเมนจากการสงเกต ทงน หากผน าสงปฏเสธการใหขอมล สามารถออกจากการวจยไดโดยไมตองแจงเหตผลแกผวจย และผวจยไมน าขอมลทรวบรวมไดกอนหนามาเปนสวนหนงของการวจยในครงน

44

5. ผวจยตรวจสอบความสมบรณและความถกตองของขอมล และน าขอมลทไดมาวเคราะหขอมลทางสถต

การพทกษสทธกลมตวอยาง

ในการศกษาครงน ผวจยไดเลงเหนถงความส าคญของจรยธรรมในการท าวจย เพอไมให เกดผลกระทบหรอเกดผลกระทบนอยทสดตอผ ใหขอมล จงไดท าการขออนมตผานคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมในงานวจย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร คณะกรรมการจรยธรรมการวจย โรงพยาบาลตตยภมแหงหนงในภาคใตตอนลาง และคณะกรรมการจรยธรรมการวจย ส านกงานสาธารณสขจงหวดในภาคใตตอนลางทเกยวของ ผวจยท าการพทกษสทธผมสวนรวมในการวจยโดยในสวนของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง เรมจากการแนะน าตว ชแจงวตถประสงคของการวจย ขนตอนการเกบรวบรวมขอมล และระยะเวลาของการวจย พรอมทงขอความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล ส าหรบการรกษาความลบเพอชวยใหผ ปฏบตงานเกดความไววางใจ ผลการวจยจะน าเสนอเปนภาพรวม ไมเปดเผยหรอกลาวเฉพาะเจาะจงถงสถานทปฏบตงาน ชแจงใหบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทราบถงสทธในการตอบรบหรอตอบปฏเสธในการเขารวมวจย พรอมทงใหผทยนยอมเขารวมการวจยลงนามในหนงสอแสดงความยนยอมของผเขารวมการวจย ทงน ผใหขอมลสามารถออกจากการวจยไดโดยไมตองแจงเหตผลแกผวจย หากมขอค าถามหรอขอสงสยสามารถตดตอสอบถามผวจยไดทกเวลา

ส าหรบกลมผปวยหรอญาตผปวย ผวจยไดท าการพทกษสทธโดยการแนะน าตว ชแจงวตถประสงคของการวจย รวมทงแจงใหผปวยหรอญาตผปวยทราบวาการวจยครงนไดผานความเหนชอบจากกรรมการพจารณาจรยธรรมในการท าวจยแลว และขอมลครงนผวจยเกบไวเปนความลบและใชส าหรบการวจยครงนเทานน พรอมทงเปดโอกาสใหซกถามในสงทตองการทราบ ซงหลงจากใหขอมลและตกลงกบผปวยหรอญาตแลว ผวจยใหผปวยหรอญาตลงนามในหนงสอแสดงความยนยอมเขารวมการวจยทงน ผปวยหรอญาตมสทธในการตอบรบหรอตอบปฏเสธในการใหขอมลครงน โดยไมมผลกระทบตอการรกษา และจากการศกษาครงนพบวาไมมความเสยงทอาจเกดขนกบผปวยทมาจากการวจย

45

การวเคราะหขอมล การประมวลผลใชโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป และใชสถตในการวเคราะหขอมล ดงน 1. ขอมลทวไปของกลมตวอยางทงผปวยบาดเจบรนแรง และบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง วเคราะหขอมลโดยใชสถตความถ รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

2. ขอมลดานการดแลผปวยบาดเจบรนแรง ในสวนของแบบประเมนการดแลเบองตนจากสถานพยาบาลตนทาง แบบประเมนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และแบบประเมนผลลพธการดแล ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน วเคราะหขอมลโดยใชสถตความถ และรอยละ

46

บทท 4

ผลการวจยและการอภปรายผล

การศกษาครงน เปนการศกษาการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต โดยผวจยไดประยกตใชแนวคดการประเมนผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) และแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012) มาเปนกรอบแนวคดในการศกษา น าเสนอผลการวเคราะหขอมลการวจยใน 2 องคประกอบตามกรอบแนวคดทศกษา คอ (1) กระบวนการดแลของผใหบรการ (provider process) และ (2) ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ (client outcomes) ซงมรายละเอยด ไดแก (1) ขอมลทวไปของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (2) ขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง และอภปรายผลการวจยตามวตถประสงคของการศกษา ไดแก การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต

ส าหรบการน าเสนอผลการวเคราะหขอมลจากการวจย น าเสนอในรปตารางประกอบการบรรยาย โดยแบงเปน 3 สวน ดงน

1. ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

1.1 ขอมลทวไปของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

1.2 ขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง

2. ขอมลเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการรกษาเบองตนจากสถานพยาบาลตนทางกอนน าสงมายงศนยอบตเหต

3. ขอมลเกยวกบการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

ผลการวจย สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

1.1 ขอมลทวไปของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต ทเปนหวหนาทมในการดแลระหวางการสงตอและเปนผใหขอมลมจ านวนทงสน 89 ราย พบวา เปนเพศหญง 79 ราย (รอยละ 88.77) และเปนเพศชาย 10 ราย (รอยละ 11.23) อายของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

47

สวนใหญอยในชวง 23 – 35 ป (รอยละ 65.17) สวนใหญจบการศกษาระดบปรญญาตร (รอยละ 94.39) และเปนพยาบาลวชาชพ (รอยละ 98.88) เวชกรฉกเฉนระดบสง 1 ราย (รอยละ 1.12) พยาบาลวชาชพสวนใหญปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน (รอยละ 55.06) รองลงมาเปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในแผนกอนๆ (รอยละ 43.82) ระยะเวลาในการปฏบตงานสวนใหญอยในชวง 1 – 10 ป (รอยละ 58.42) ในสวนของประสบการณการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางโรงพยาบาลสวนใหญนอยกวา 10 ป (รอยละ 65.17) และรอยละ 89.89 ไมเคยฝกอบรมหลกสตรเฉพาะทางทเกยวของกบการดแลผบาดเจบ อกรอยละ 10 .10 เคยอบรมหลกสตรเฉพาะทาง คอ สาขาการพยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน (Emergency Nurse Practitioner) และหลกสตรผจายงานปฏบตการฉกเฉน (Emergency Medical Dispatcher) ในสวนของการประชม อบรม สมมนาระยะสนเกยวกบการดแลผปวยทไดรบบาดเจบในระยะเวลา 1 ปทผานมา มบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงเคยไดรบการประชม อบรม สมมนาระยะสน (รอยละ 66.29) โดยมเนอหาเกยวของกบการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) การดแลผปวยฉกเฉน การชวยชวตผบาดเจบส าหรบพยาบาล การชวยฟนคนชพขนพนฐาน การชวยฟนคนชพขนสง และการชวยเหลออบตเหตหมขอ งแตละโรงพยาบาล ดงแสดงในตาราง 3

ตาราง 3

จ านวน รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน ขอมลทวไปของกลมตวอยางทเปนบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ เพศ

ชาย หญง

10 79

11.24 88.76

อาย (ป) (M = 33.57, SD = 6.56) 23 - 35 ป 36 – 50 ป

58 31

65.17 34.83

ระดบการศกษา ปรญญาตร ปรญญาโท

84 5

94.39 5.61

ต าแหนง พยาบาลวชาชพ เจาหนาทเวชกรฉกเฉนระดบสง

88 1

98.88 1.12

สถานทปฏบตงานปจจบน พยาบาลวชาชพแผนกอบตเหตและฉกเฉน พยาบาลวชาชพแผนกอนๆ เจาหนาทเวชกรฉกเฉนระดบสงแผนกอบตเหตและฉกเฉน

49 39 1

55.06 43.82 1.12

48

ตาราง 3 (ตอ)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ ระยะเวลาในการปฏบตงาน (ป) (M = 10.37, SD = 6.34)

นอยกวาหรอเทากบ 10 ป 11 – 20 ป 21 – 30 ป

52 34 3

58.42 38.20 3.38

ประสบการณการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาล (ป) (M = 9.04, SD = 5.42, Range = 1 – 21)

นอยกวาหรอเทากบ 10 ป 11 – 20 ป 21 – 30 ป

58 30 1

65.17 33.71 1.12

การฝกอบรมหลกสตรเฉพาะทางทเกยวของกบการดแลผบาดเจบ ไมเคย เคย

80 9

89.89 10.11

การประชม อบรม สมมนาระยะสนเกยวกบการดแลผปวยทไดรบบาดเจบในระยะเวลา 1 ปทผานมา

ไมเคย เคย

30 59

33.71 66.29

1.2 ขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง ผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากร

การแพทยฉกเฉนระดบสง มจ านวนทงสน 89 ราย พบวา เปนเพศชาย 64 ราย เพศหญง 25 ราย คดเปนรอยละ 71.91 และ 28.09 ตามล าดบ มอายอยในชวงระหวาง 15 – 40 ป (รอยละ 53.93) สวนใหญไมมโรคประจ าตว (รอยละ 68.54) รองลงมามโรคประจ าตว (รอยละ 21.35 ) และไมทราบโรคประจ าตวเนองจากไมสามารถซกประวตได (รอยละ 10.11) สาเหตของการบาดเจบมาจากอบตเหตยานยนต (รอยละ 76.40) โดยไดรบบาดเจบจากการไมสวมหมวกนรภย (รอยละ 63.23) ลกษณะกลไกของการบาดเจบเปนแบบกระแทก (รอยละ 95.52) ในสวนของความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) มผปวยบาดเจบทมคะแนนความรนแรงมาก 16 – 75 คะแนน (รอยละ 50.56) นอกจากน การวนจฉยโรคโดยการแยกตามระบบอวยวะทไดรบบาดเจบ พบวาสวนใหญผปวยบาดเจบรนแรงมกไดรบบาดเจบตงแต 2 อวยวะขนไป (รอยละ 55.06) ดงแสดงในตาราง 4

49

ตาราง 4

จ านวน รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานขอมลทวไปของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ เพศ

ชาย หญง

64 25

71.91 28.09

อาย (ป) (M = 40.91, SD = 18.51) 15 – 40 ป 41 – 86 ป

48 41

53.93 46.07

โรคประจ าตวของผปวยบาดเจบรนแรง ไมม ม ไมทราบ

61 19 9

68.54 21.35 10.11

สาเหตของการบาดเจบ อบตเหตยานยนต สวมหมวกนรภย/คาดเขมขดนรภย คนเดนเทาโดนยานยนตชน ปจจยสงเสรมของสาเหตอบตเหตยานยนต - ไมสวมหมวกนรภย - ไมสวมหมวกนรภยและใชแอลกอฮอล - ใชแอลกอฮอล - ไมคาดเขมขดนรภย พลด ตก หกลม ถกท ารายรางกาย อบตเหตจากการท างาน ไมทราบสาเหตของการบาดเจบ

68 11 4

43 8 1 1 12 6 2 1

76.40 16.17 5.89

63.23 11.77 1.47 1.47 13.49 6.75 2.24 1.12

50

ตาราง 4 (ตอ)

ปญหาทพบจากการบาดเจบในผปวยบาดเจบรนแรงเมอแรกรบทสถานพยาบาลตนทาง แบงออกเปน 6 ดาน ดงน (1) ดานทางเดนหายใจ พบวา ผปวยบาดเจบรนแรงมคะแนนระดบความรสกตว (GCS) นอยกวาหรอเทากบ 8 คะแนน (รอยละ 23.60) มการอดกนทางเดนหายใจ (รอยละ 1.12) จงไดรบการเปดทางเดนหายใจโดยการใสทอชวยหายใจจ านวน 22 ราย (2) ดานการหายใจและแลกเปลยนอากาศ พบวา ผปวยบาดเจบรนแรง มอาการหายใจล าบาก หายใจเรว และหยดหายใจ คดเปนรอยละ 20.22, 9.00, และ 5.61 ตามล าดบ (3) ดานระบบไหลเวยนเลอด พบวา มภาวะเลอดออกตามรางกาย (รอยละ 15.73) มภาวะเลอดออกตามรางกายรวมกบมภาวะชอก (รอยละ 3.38) มเลอดออกตามรางกายรวมกบมภาวะหวใจหยดเตน (รอยละ 1.12) มภาวะชอก (รอยละ 1.12) และมภาวะหวใจหยดเตน (รอยละ 1.12) (4) ดานการเกดบาดแผล ผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญมบาดแผลฉกขาดตามรางกาย (รอยละ 29.21) รองลงมาเปนบาดแผลถลอก (รอยละ 25.84) และ (5) ดานกระดก พบวามกระดกหกแบบปด (รอยละ 35.96) กระดกหกแบบเปด (รอยละ 7.87) และกระดกหกแบบปดและแบบเปดรวมกน (รอยละ 6.74) และ 6) ดานระดบการรสกตว รอยละ 23.60 ไมรสกตวหรอ ไมตอบสนองตอการกระตน ดงแสดงในตาราง 5

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ ลกษณะกลไกของการบาดเจบ

แบบกระแทก แบบทะล

แบบกระแทกและทะล

86 2 1

96.64 2.24 1.12

ความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) (M = 16.34, SD = 6.03) ความรนแรงนอย (0 – 15 คะแนน) ความรนแรงมาก (16 - 75 คะแนน)

44 45

49.44 50.56

การวนจฉยโรคโดยการแยกตามระบบอวยวะทไดรบบาดเจบ ไดรบบาดเจบระบบอวยวะ 2 ระบบขนไป บาดเจบสมอง บาดเจบกระดกและกลามเนอ บาดเจบทรวงอก

49 18 18 4

55.06 20.22 20.22 4.50

51

ตาราง 5

จ านวน และรอยละปญหาทพบจากการบาดเจบของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

ปญหาทพบจากการบาดเจบ จ านวน รอยละ ปญหาดานทางเดนหายใจ

ระดบความรสกตวนอยกวาหรอเทากบ 8 คะแนน ทางเดนหายใจอดกน

21 1

23.60 1.12

ปญหาดานการหายใจและแลกเปลยนอากาศ หายใจล าบาก หยดหายใจ หายใจเรว

18 5 8

20.22 5.61 9.00

ปญหาดานระบบไหลเวยนเลอด มเลอดออกตามรางกาย มเลอดออกตามรางกายรวมกบมภาวะชอก มเลอดออกตามรางกายรวมกบมภาวะหวใจหยดเตน ภาวะชอก ภาวะหวใจหยดเตน

14 3 1 1 1

15.73 3.38 1.12 1.12 1.12

ปญหาดานการเกดบาดแผล บาดแผลฉกขาด บาดแผลถลอก มบาดแผลฉกขาดและแผลถลอก บาดแผลบวม โน ช า บาดแผลตด/เฉอน บาดแผลถกยง บาดแผลถกแทง

26 23 16 4 2 1 1

29.21 25.84 17.98 4.50 2.24 1.12 1.12

ปญหาดานกระดก กระดกหกแบบปด กระดกหกแบบเปด กระดกหกแบบปดและแบบเปด

32 7 6

35.96 7.87 6.74

ปญหาดานระดบการรสกตว ไมรสกตว

21

23.60

52

ส าหรบขอมลดานการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงมายงศนยอบต เหต พบวา สถานพยาบาลตนทางทสงตอมายงศนยอบตเหตสวนใหญเปนสถานพยาบาลภายในเขตจงหวด (รอยละ 88.77) ระยะเวลาในการน าสงโดยเรมนบจากเวลาทออกจากสถานพยาบาลตนทางจนถงเวลาทมาถงศนยอบตเหตสวนใหญไมเกน 60 นาท (รอยละ 65.17) สาเหตของการสงตอมายงศนยอบตเหตมาจากสาเหตเกนศกยภาพและขาดแพทยเฉพาะทางของสถานพยาบาลตนทาง (รอยละ 56.19) นอกจากน ประเภทของผน าสงผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญเปนพยาบาลวชาชพ 2 คนทใหการดแลระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหต (รอยละ 42.70) รองลงมาเปนพยาบาลวชาชพ 1 คนน าสง (รอยละ 33.71) ดงแสดงในตาราง 6

ตาราง 6

จ านวน รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานขอมลดานการสงตอมายงศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

ขอมลดานการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงมายงศนยอบตเหต จ านวน รอยละ สถานพยาบาลตนทางทสงตอ

ในเขตจงหวด นอกเขตจงหวด

79 10

88.76 11.24

ระยะเวลาในการน าสง (นาท) (M = 55.67, SD = 31.20) 0 – 60 นาท 61 – 120 นาท มากกวา 120 นาทขนไป

58 29 2

65.17 32.59 2.24

สาเหตของการสงตอ เกนศกยภาพและขาดแพทยเฉพาะทาง เพอการวนจฉยและรกษา ตามสทธการรกษา ปญหาคาใชจายในการรกษา

50 32 5 2

56.19 35.96 5.61 2.24

ประเภทผน าสง พยาบาลวชาชพ 2 คน พยาบาลวชาชพ 1 คน พยาบาลวชาชพ 1 คน และเจาหนาทเวชกรฉกเฉนระดบตน 1 คน พยาบาลวชาชพ 1 คน และเจาหนาทเวชกรฉกเฉนระดบสง 1 คน แพทยและพยาบาลวชาชพ

38 30 19 1 1

42.70 33.71 21.35

1.12

1.12

53

สวนท 2 ขอมลเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการรกษาเบองตนจากสถานพยาบาลตนทางกอนน าสงมายงศนยอบตเหต ขอมลเกยวกบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงท ไดรบการรกษาเบองตนจากสถานพยาบาลตนทางกอนน าสงมายงศนยอบต เหต รวบรวมขอมลจากเอกสารใบสงตวทสถานพยาบาลตนทางเปนผระบรายละเอยดในการรกษาเบองตน และจากการรายงานขอมลดวยวาจาใหกบบคลากร ณ ศนยอบตเหต โดยผวจยใชแบบสอบถามการดแลผปวยบาดเจบรนแรงเบองตนจากสถานพยาบาลตนทางกอนน าสงในการเกบรวบรวมขอมล ซงประกอบดวย 5 ดานตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ดงแสดงในตาราง 7 พบวา

1) ดานการจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ 22 ราย (รอยละ 24.72) และไดรบการใสทอชวยหายใจทกราย (รอยละ 100) มความจ าเปนทตองไดรบการสวมอปกรณดามคอเพอปองการการบาดเจบกระดก (รอยละ 39.32) โดยม 2 รายทมการบาดเจบแลวไมไดรบการสวมอปกรณดามคอ (รอยละ 5.71) มความจ าเปนในการใสสายยางเขาสกระเพาะอาหาร (nasogastric tube; NG tube, orogastric tube; OG tube) กรณทผปวยทไดรบการท าอลตราซาวดขางเตยง ( the focused assessment with sonographic examination for trauma [FAST]) แล ว ใ ห ผ ลบวก (รอยละ 4.50) ทงน มผปวย 1 ราย (รอยละ 25.00) ทไมไดรบการใสสายยางเขาสกระเพาะอาหาร

2) ดานการดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ มผปวยบาดเจบรนแรงไดรบการใหออกซเจน 39 ราย (รอยละ 43.82) โดยแบงเปนใหสายออกซเจนแบบแคนนลาร 8 ราย ใชหนากากชวยหายใจทตอกบถงส ารองออกซเจน 9 ราย และใชถงลมบบชวยหายใจกรณใสทอชวยหายใจ 22 ราย กรณทผปวยมการบาดเจบทรวงอก และไดรบการพจารณาใสทอระบายทรวงอก (intercostal chest drainage; ICD) เพอระบายเลอดหรอลม มจ านวน 8 ราย (รอยละ 8.99) และไดรบการใสทอระบายทรวงอกทกราย (รอยละ 100)

3) ดานการดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด ผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญไดรบการใหสารน าจากโรงพยาบาลตนทาง (รอยละ 93.26) มความจ าเปนตองไดรบการใหเลอด (รอยละ 2.24) แตในจ านวนนมผปวย 1 ราย (รอยละ 50.00) ทไมไดรบการใหเลอดมา ในสวนของการหามเลอด มการหามเลอดจากสถานพยาบาลตนทาง (รอยละ 92.14) โดยใชวธการเยบแผล พนผา การดาม และการปดบาดแผลดวยผากอซดวยความดนทแนน ส าหรบการใสสายสวนปสสาวะเพอประเมนปรมาณปสสาวะและความเสยงจากภาวะชอก มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนตองไดร บการปฏบ ต 39 ราย (รอยละ 43.82) ในจ านวนน ได ร บการใสสายสวนปสสาวะจากสถานพยาบาลตนทางจ านวน 36 ราย (รอยละ 92.30) และไมไดรบการใสสายสวนปสสาวะมาจ านวน 3 ราย (รอยละ 7.70) นอกจากน พบวามผปวยบาดเจบรนแรงทมความจ าเปนทตองไดรบการ

54

ตรวจคลนไฟฟาหวใจมเพยง 15 ราย (รอยละ 16.86) ทงน ม 3 ราย (รอยละ 20.00) ทไมไดรบการประเมนคลนไฟฟาหวใจมาจากสถานพยาบาลตนทาง โดยทง 3 ราย มความเสยงตอภาวะชอกและไดรบบาดเจบบรเวณทรวงอกดานซายใกลต าแหนงหวใจ

4) ส าหรบการประเมนทางระบบประสาท ผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญไดรบการประเมนระดบความรสกตว (GCS) (รอยละ 97.76) และการประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสง (รอยละ 94.39) 5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม ผปวยบาดเจบรนแรงเกอบทงหมดไดรบการควบคมอณหภมกายโดยการเปลยนเสอผา หรอหมผาทงรางกาย (รอยละ 95.50) ตาราง 7

จ านวน รอยละขอมลเกยวกบการดแลเบองตนจากสถานพยาบาลตนทางกอนน าสงมายงศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

การดแลเบองตนจากโรงพยาบาลตนทางกอนน าสง การปฏบต ไมจ าเปน

จ าเปน ม ไมม

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

1. การจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (airway maintenance with cervical spine protection)

1.1 การใสทอชวยหายใจ 67 (75.28)

22 (24.72)

22 (100)

0

1.2 การสวมอปกรณดามคอ 54 (60.68)

35 (39.32)

33 (94.29)

2 (5.71)

1.3 การใสสายยางเขาสกระเพาะอาหารเพอปองกนการส าลก

85 (95.50)

4 (4.50)

3 (75.00)

1 (25.00)

2. การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (breathing and ventilation) 2.1 ไดรบการใหออกซเจน 50

(56.18) 39

(43.82) 39

(43.82) 0

2.2 ใชเครองชวยหายใจ 67 (75.28)

22 (24.72)

0 22 (100)

2.3 การใสสายระบายทรวงอก (ICD) 81 (91.01)

8 (8.99)

8 (8.99)

0

55

ตาราง 6 (ตอ)

การดแลเบองตนจากโรงพยาบาลตนทางกอนน าสง การปฏบต ไมจ าเปน

จ าเปน ม ไมม

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

3. ดานการดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (circulation with hemorrhage control)

3.1 การใหสารน าทางหลอดเลอดด า 0 89 (100)

83 (93.26)

6 (6.74)

3.2 การใหเลอด/สวนประกอบของเลอด 87 (97.76)

2 (2.24)

1 (50.00)

1 (50.00)

3.3 การหามเลอด 6 (6.74)

83 (93.26)

82 (98.80)

1 (1.20)

3.4 การใสสายสวนปสสาวะ 50 (56.18)

39 (43.82)

36 (92.30)

3 (7.70)

3.5 การตรวจคลนไฟฟาหวใจ 74 (83.14)

15 (16.86)

12 (80.00)

3 (20.00)

4. การประเมนทางระบบประสาท (disability: neurologic evaluation) 4.1 การประเมนระดบความรสกตว (GCS)

0 89 (100)

87 (97.76)

2 (2.24)

4.2 การประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสง

0 89 (100)

84 (94.39)

5 (5.61)

5. การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (exposure/environmental control)

5.1 การควบคมอณหภมกาย 0 89 (100)

85 (95.50)

4 (4.50)

56

สวนท 3 ขอมลเกยวกบการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

3.1 การดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง จากการสงตอขอมลและการสมภาษณของผน าสง รวมกบการสงเกตของผวจยเมอกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงและบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงมาถง ณ ศนยอบตเหต โดยใชแบบประเมนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงตามหลกการดแลผ ป วยบาดเจบตามแนวคดการชวยช ว ตผ บาดเจบข นสง ของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา 5 ดาน ดงแสดงในตาราง 8 พบวา

1) ดานการจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองใสทอชวยหายใจ 67 ราย (รอยละ 75.29) จ าเปนตองใสทอชวยหายใจ 22 ราย (รอยละ 24.72) ในสวนของการดแลไมใหทอชวยหายใจเลอนหลด เกอบทกรายมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 21 ราย คดเปนรอยละ 95.45) มเพยง 1 ราย (รอยละ 4.55) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอ มการเลอนของต าแหนงทอชวยหายใจ ซงไมตรงกนกบต าแหนงทระบไวในใบสงตอขอมล การดดเสมหะและสงคดหลง ทกรายมการปฏบตเหมาะสม (จ านวน 22 ราย คดเปนรอยละ 100) การใสอปกรณเปดทางเดนหายใจ (oropharyngeal airway/ nasopharyngeal airway) สวนใหญมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 19 ราย คดเปนรอยละ 86.35) ม 1 ราย (รอยละ 4.55) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอ อปกรณมขนาดยาวเกนไป และประกบกนไมพอดกบชองปาก ทงน มผปวยทใสทอชวยหายใจแลวไมไดรบการใสอปกรณเปดทางเดนหายใจจ านวน 2 ราย (รอยละ 9.10) ในสวนของการดแลสายระบายทางกระเพาะอาหารไมใหเลอนหลด หก พบ หรองอ มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนตองไดรบการใสสายระบายทางกระเพาะอาหาร 4 ราย (รอยละ 4.50) จากการทท าอลตราซาวดขางเตยง (FAST) แลวใหผลบวก โดย 3 ใน 4 ราย มการปฏบตทเหมาะสม (รอยละ 75.00) อก 1 ราย (รอยละ 25.00) ทไมไดรบการปฏบตมาจากสถานพยาบาลตนทาง

ส าหรบการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ มผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการประเมนวาไมมการบาดเจบทกระดกคอและไมจ าเปนตองสวมอปกรณดามคอจ านวน 54 ราย (รอยละ 60.68) จ าเปนตองใสอปกรณดามคอและจดทาใหศรษะ คอ และล าตวอยในแนวตรงเสมอดวยการใชกระดานยาวดามกระดกสนหลงจ านวน 35 ราย (รอยละ 39.32) ในสวนของการใสอปกรณดามคอ สวนใหญมการปฏบตทเหมาะสม (รอยละ 80.00) ม เพยง 5 ราย (รอยละ 14.29) ทมการปฏบตไมเหมาะสมคอ อปกรณดามคอทสวมมามขนาดไมพอดกบล าคอ ไมกระชบ หรอไมประกบพอดกนกบคาง ทงน มจ านวน 2 ราย (รอยละ 5.71) ทไมไดรบการปฏบตจากสถานพยาบาลตนทาง เนองจาก

57

อปกรณไมเพยงพอ และซกประวตเพมเตมไดบนรถ ส าหรบการดแลจดทาใหศรษะ คอ และล าตวอยในแนวตรงเสมอพบวา มการปฏบตเหมาะสมจ านวน 29 ราย (รอยละ 82.86) ม 1 ราย (รอยละ 2.86) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอ ไมมอปกรณยดตรงศรษะมา นอกจากน มผปวยบาดเจบรนแรงทไมไดรบการดแลจดทา 5 ราย (รอยละ 14.28) เนองจากสถานพยาบาลตนทางมอปกรณไมเพยงพอ ซกประวตการบาดเจบเพมเตมไดขณะก าลงสงตอมายงศนยอบตเหตและไมมอปกรณบนรถ และจากการทผน าสงไมทราบถงความจ าเปนของการใหการดแลเกยวกบการปองกนการบาดเจบของกระดก

2) ดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองไดรบออกซเจนจ านวน 48 ราย (รอยละ 53.93) จ าเปนตองไดรบการใหออกซเจนจ านวน 41 ราย (รอยละ 46.07) ระหวางการสงตอมการดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา โดยมการปฏบตทเหมาะสม (รอยละ 75.60) ทงน มจ านวน 9 ราย (รอยละ 21.96) พบการปฏบตทไมเหมาะสม คอ วธการเลอกใชอปกรณในการใหออกซเจนยงไมถกตอง อปกรณการใหออกซเจนไมท างาน มรอยรวทถงเกบออกซเจน และมการบบชวยหายใจทไมถกตองตามหลกการชวยหายใจ นอกจากน ม 1 ราย (รอยละ 2.44) ทไมไดรบการใหออกซเจนระหวางการสงตอ ในขณะทผปวยมอตราการหายใจเรวและคาความอมตวของออกซเจนในเลอดลดลงต ากวา 95%

ในสวนของการประเมนคาความอมตวของออกซเจนในเลอด และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนและตดตามผลลพธทางคลนกตอเนองระหวางการสงตอ จากผลการศกษา พบวา เกอบครงมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 42 ราย คดเปนรอยละ 47.20) มจ านวน 41 ราย (รอยละ 46.06) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอไมลงบนทกคาความอมตวของออกซเจนในเลอดลงในเอกสารใบสงตอขอมล ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล ทงน พบวามจ านวน 6 ราย (รอยละ 6.74) ทไมไดรบการประเมนฯ และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ เนองจากไมไดน าแบบบนทกมาจากสถานพยาบาลตนทาง และผน าสงเขาใจวาไมจ าเปนตองประเมนเพราะระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทาง

การประเมนอตราการหายใจ และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ ผปวยบาดเจบรนแรงจ านวน 43 ราย (รอยละ 48.31) ไดรบการปฏบตทเหมาะสม อก 41 ราย (รอยละ 46.06) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมบนทกอตราการหายใจลงในเอกสารใบสงตอขอมล ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล ประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว และผน าสงไมสะดวกลงบนทกขอมลระหวางการสงตอจากการใหการดแลผปวยบนรถพยาบาล ท งน ม 5 ราย (รอยละ 5.61) ทไมไดรบการประเม นอ ตราการหายใจระหว างการส งต อ เน องจากไม ได น าแบบบนท กมาจากสถานพยาบาลตนทาง และผน าสงเขาใจวาไมจ าเปนตองประเมนเพราะระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทาง

58

ส าหรบผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการใสทอชวยหายใจจ านวน 22 ราย (รอยละ 24.72) จ าเปนตองไดรบการประเมนคาคารบอนไดออกไซดขณะหายใจออก (end-tidal CO2) และบนทกผลระหวางการสงตอนนพบวา ผปวยกลมนไมไดรบการปฏบตทงหมด (รอยละ 100) เนองจากไมมอปกรณในการประเมนและตดตามจากสถานพยาบาลตนทาง และอปกรณไมเพยงตอการน ามาใชระหวางการสงตอ ในสวนของการใสทอระบายทรวงอก มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองใสสายระบายทรวงอก 81 ราย (รอยละ 91.01) จ าเปนตองไดรบการดแล 8 ราย (รอยละ 8.99) ซงมการปฏบตทเหมาะสม จ านวน 5 ราย (รอยละ 62.50) ม 3 ราย (รอยละ 37.50) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอระหวางการสงตอมการเลอนหลดของทอระบายทรวงอก การใชคมคบแนนบรเวณทอระบายทรวงอกตลอดเวลาของการเคลอนยาย และไมมการพนผาแนนบรเวณขอตอตางๆ ของทอระบายทรวงอก

3) ดานการดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า จากผลการศกษา มผปวยบาดเจบรนแรงทมการปฏบตเหมาะสมจ านวน 59 ราย (รอยละ 66.30) อก 24 ราย (รอยละ 26.96) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ผปวยไมไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามอตราทก าหนดตามแผนการรกษา นอกจากน ม 6 ราย ทไมไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด าจากสถานพยาบาลตนทาง เนองจากเปนการสงตวผปวยเพอรกษาตามสทธ ผปวยปฏเสธการรกษาทโรงพยาบาลตนทาง และสถานพยาบาลตนทางสงตวมาโดยไมไดพจารณาเรองการใหสารน าทางหลอดเลอดด า ส าหรบการเปดหลอดเลอดด าเพอใหสารน าเพมระหวางน าสง มผปวยบาดเจบรนแรงจ าเปนตองเปดหลอดเลอดด าเพอใหสารน าเพมเตมจ านวน 26 ราย (รอยละ 29.21) โดยม 1 ราย (รอยละ 3.85) ทมการปฏบตเหมาะสม อก 1 ราย (รอยละ 3.85) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมสามารถเปดหลอดเลอดด าระหวางการสงตอไดจากแรงกระเทอนของรถ กรณนท าใหผปวยบาดเจบรนแรงไมไดรบสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา นอกจากนมผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนตองใหสารน าเพมเตมระหวางน าสงทไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าเพมระหวางการสงตอจ านวน 24 ราย (รอยละ 92.30)

ในส วนของการ เป ดหลอด เล อดด า เ พ อ เตร ยม ให ส ารน า หร อยามาจากสถานพยาบาลตนทาง สวนใหญมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 54 ราย คดเปนรอยละ 60.69) อก 30 ราย (รอยละ 33.70) มการปฏบตทไมเหมาะสมคอ เปดหลอดเลอดด ามาเพยง 1 ต าแหนง หลอดเลอดด าทใหสารน ามขนาดเลกและอยบรเวณสวนปลาย เปดหลอดเลอดด าบรเวณทใกลกบบาดแผล บางรายไดรบการเปดหลอดเลอดด าจากสถานพยาบาลตนทางมาเพยงต าแหนงเดยว หรอในบางรายไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าใหมในกรณทต าแหนงนนมการอดตนและใชการไมได อกทงพบวา มผปวยบาดเจบรนแรงไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าจากสถานพยาบาลตนทางจ านวน 5 ราย (รอยละ 5.61) จากการทมการสงตวผปวยเพอรกษาตามสทธ ผปวยปฏเสธการรกษาทโรงพยาบาลตน

59

ทาง และสถานพยาบาลตนทางสงตวมาโดยไมไดพจารณาเรองการใหสารน าทางหลอดเลอดด าจงท าใหไมไดรบการดแลในสวนน

การประเมนระดบความดนโลหต และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนและตดตามผลลพธทางคลนกตอเนองระหวางการสงตอ จากผลการศกษา ม 44 ราย (รอยละ 49.43) มการปฏบตทเหมาะสม อก 33 ราย (รอยละ 43.83) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอมการประเมนฯแตไมไดบนทกระดบความดนโลหตลงในเอกสารใบสงตอขอมล ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล ประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว และผน าสงไมสะดวกลงบนทกขอมลระหวางการสงตอจากการใหการดแลผปวยบนรถพยาบาล ทงน ม 6 ราย (รอยละ 6.74) ไมไดรบการประเมนและบนทกผลระดบความดนโลหตลงในเอกสารการสงตอจากการทไมสามารถประเมนความดนโลหตไดเนองจากผาพนวดระดบความดนมขนาดเลก และไมมอปกรณชนนส ารองไวบนรถ ไมไดน าแบบบนทกมาจากสถานพยาบาลตนทาง รวมไปถงสาเหตจากการทผ น าสงเขาใจวาไมจ าเปนตองประเมนฯ เนองจากระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทาง

ส าหรบการประเมนอตราการเตนของชพจร และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ พบวา มการปฏบตทเหมาะสมจ านวน 44 ราย (รอยละ 49.43) และมการปฏบตทไมเหมาะสมจ านวน 40 ราย (รอยละ 44.96) คอไมบนทกขอมลลงในเอกสารใบสงตอ ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล ประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว และผน าสงไมสะดวกลงบนทกขอมลระหวางการสงตอจากการใหการดแลผปวยบนรถพยาบาล เปนตน อก 5 ราย (รอยละ 5.61) ไมไดรบการประเมนอตราการเตนของชพจรระหวางการสงตอ เนองจากไมไดน าแบบบนทกมาจากสถานพยาบาลตนทาง และผ น าสงเขาใจวาไมจ าเปนตองประเมนฯเนองจากระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทาง นอกจากน การประเมนคลนไฟฟาหวใจและบนทกผลระหวางการสงตอ มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองประเมนระหวางการสงตอจ านวน 68 ราย (รอยละ 76.40) จ าเปนตองประเมนระหวางการสงตอ 21 ราย (รอยละ 23.60) ม 4 ราย ไดรบการปฏบตทเหมาะสม (รอยละ 19.04) และ อก 6 ราย (รอยละ 28.58) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ไมมการบนทกผลคลนไฟฟาหวใจในเอกสารใบสงตอขอมล ทงน มผปวยบาดเจบรนแรงทควรไดรบการตดตามประเมนคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนองแตไมไดรบการปฏบตมาอก 11 ราย (รอยละ 52.38) เนองจากไมมอปกรณการประเมนคลนไฟฟาหวใจส ารองไวตดตามตอเนองบนรถในกรณทผปวยมอาการเปลยนแปลง

การดแลสายสวนปสสาวะไมใหเลอนหลด หรอพบงอ และบนทกปรมาณปสสาวะระหวางการสงตอ มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนในการดแลและประเมนปสสาวะระหวางการสงตอจ านวน 50 ราย (รอยละ 56.18) จ าเปนในการดแลสายสวนปสสาวะและบนทกปรมาณ

60

จ านวน 39 ราย (รอยละ 43.82) โดยผปวยบาดเจบรนแรง 34 ราย (รอยละ 87.18) มการปฏบตทเหมาะสม อก 2 ราย (รอยละ 5.12) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอมปสสาวะเออลนเตมถง และไมไดคบแนนสายปสสาวะในขณะทวางถงปสสาวะบนเตยงผปวย นอกจากน มผปวยทไมไดรบการใสสายสวนปสสาวะอก 3 ราย (รอยละ 7.70) เนองจากไมไดรบค าสงการรกษาจากสถานพยาบาลตนทาง

ในสวนของการหามเลอด มผปวยบาดเจบทไมจ าเปนตองไดรบการหามเลอด 17 ราย (รอยละ 19.10) จ าเปนตองไดรบการหามเลอด 72 ราย (รอยละ 80.90) โดย 3 ใน 4 ของผทไดรบการหามเลอดมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 54 ราย คดเปนรอยละ 75.00) อก 17 ราย (รอยละ 23.61) มการหามเลอดทไมเหมาะสม คอปดบาดแผลไมแนนสนท มเลอดซมชมกอซทปดบาดแผล และม 1 ราย (รอยละ 1.39) ทไมไดรบการหามเลอด โดยไมไดเยบปดบาดแผลกอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง การดามกระดก มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองดามกระดก 47 ราย (รอยละ 52.80) จ าเปนตองดามกระดก 42 ราย (รอยละ 47.20) โดยมการปฏบตทเหมาะสม 31 ราย (รอยละ 73.80) อก 9 ราย (รอยละ 21.43) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ไดรบการดามกระดกแตพนวสดไมแนนเพยงพอท าใหขยบเคลอนไหวได มวสดทใชในการดามเลอนหลด ดามกระดกเชงกรานหกไมถกวธ และใชวสดในการดามผดประเภท และมผปวยบาดเจบรนแรง อก 2 ราย (รอยละ 4.76) ทไมไดรบการดามกระดกจากสถานพยาบาลตนทาง

4) การประเมนทางระบบประสาท ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนและบนทกผลเกยวกบระดบความรสกตว (GCS) และประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงระหวางการสงตออยางตอเนอง จากผลการศกษา ในสวนของประเมนระดบความรสกตวและบนทกผล มการปฏบตทเหมาะสม 40 ราย (รอยละ 44.94) และมการปฏบตทไมเหมาะสมจ านวน 49 ราย (รอยละ 49.43) คอไมบนทกระดบความรสกตวลงในเอกสารใบสงตอขอมล ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล มการประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว อก 5 ราย (รอยละ 5.61) ไมไดรบการปฏบต จากการทผน าสงเขาใจวาผปวยมอาการคงทจงไมไดตดตามและลงบนทกในเอกสาร รวมถงระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทางจงไมไดท าการประเมนและลงบนทกในเอกสารการสงตอ ในสวนของประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงและบนทกผล มเพยง 5 ราย (รอยละ 5.61) มการปฏบตทเหมาะสม อก 12 ราย (รอยละ 13.49) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมบนทกขอมลลงในเอกสารใบสงตอขอมล และมการประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว ทงน พบวามผปวยบาดเจบรนแรงเกอบทงหมดทไมไดรบการปฏบตในสวนของการประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสง (จ านวน 72 ราย คดเปนรอยละ 80.90) โดยผน าสงใหเหตผลวาการประเมนขนาดรมานตา (pupillary size) บนรถพยาบาลปฏบตไดยาก ไมมไฟฉายทใชในการประเมนบนรถพยาบาล อกทงเอกสารสงตอขอมลในบาง

61

สถานพยาบาลไมมขอมลสวนของการประเมนขนาดรมานตาระบในเอกสาร จงท าใหไมไดประเมนและบนทกขอมล

ส าหรบการดแลในกรณทผปวยบาดเจบรนแรงไดรบยาเพอใหผปวยอยในภาวะสงบ(sedative drugs) ตามแผนการรกษา กรณทผปวยมอาการกระสบกระสายหรอเกรง มผปวยจ าเปนตองไดรบยาและตดตามตอเนองระหวางการสงตอเพยง 7 ราย (รอยละ 7.87) มากกวาครงมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 5 ราย คดเปนรอยละ 71.42) อก 2 ราย (รอยละ 28.57) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมไดรบยาตามอตราทก าหนดไวจากการทหลอดเลอดด ามการอดตนจงท าใหไมไดรบยาตามแผนการรกษา และไดรบยาไมหมดตามเวลาทก าหนด ในสวนของการดแลใหไดรบยาระงบปวด การศกษาในครงนไมมผปวยบาดเจบรนแรงรายใดจ าเปนตองไดรบการดแลใหไดรบยาระงบปวดระหวางการสงตอ การดแลและความเหมาะสมของการปฏบตจงคดเปนรอยละ 100

5) ดานการตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการดแลระหวางการเคลอนยายโดยการรดตรงเพอปองกนการพลดตก มการปฏบตทเหมาะสม 32 ราย คดเปนรอยละ (35.95) อก 3 ราย (รอยละ3.38) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ไมรดตรงครบต าแหนง 5 จดตามหลกการเคลอนยายเนองจากอปกรณมไมครบและไมพรอมใชงาน ในขณะทผปวยบาดเจบรนแรงอก 54 ราย (รอยละ 60.67) ทไมไดรบการรดตรงขณะเคลอนยาย เนองจากสถานพยาบาลตนทางมอปกรณในการเคลอนยายไมเพยงพอ และผน าสงประเมนวา ผปวยบาดเจบรนแรงบางรายรสกตวดสามารถท าตามค าสงได และบางรายไมรสกตวและไมสามารถเคลอนไหวได ในสวนของการควบคมอณหภมกายโดยใชผาแหงคลมรางกาย มการปฏบตทเหมาะสม 73 ราย (รอยละ 82.02) อก 12 ราย (รอยละ 13.48) มการปฏบตทไมเหมาะสม (รอยละ 13.48) คอ คลมเพยงผาหมบางมาอยางเดยวโดยไมมการสวมเสอและกางเกงใหผปวย และอก 4 ราย (รอยละ 4.50) ไมไดรบการปฏบต คอ ไมไดรบการเปลยนเสอผาทชมเลอด และไมไดหมผาเพอสรางความอบอน

62

ตาราง 8

จ านวน รอยละการดแลระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลตนทางโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

การดแลระหวางการสงตอ การปฏบต ไมจ าเปน จ าเปน ปฏบต

เหมาะสม

ปฏบตไมเหมาะส

ม

ไมปฏบต

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

1. การเปดทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (airway maintenance with cervical spine protection)

1.1 การดแลทอชวยหายใจไมใหเลอนหลด

67 (75.28)

22 (24.72)

21 (95.45)

1 (4.55)

0

1.2 การดดเสมหะและสงคดหลง

67 (75.28)

22 (24.72)

22 (100)

0 0

1.3 ใส อปกรณเปดทางเดนหายใจ

67 (75.28)

22 (24.72)

19 (86.35)

1 (4.55)

2 (9.10)

1.4 ด แ ลส าย ร ะบายทา งกระเพาะอาหารไมใหเลอนหลด หก พบ งอ

85 (95.50)

4 (4.50)

3 (75.00)

0 1 (25.00)

1.5 การสวมอปกรณดามคอ 54 (60.68)

35 (39.32)

28 (80.00)

5 (14.28)

2 (5.72)

1.6 ดแลจดทาใหศรษะ คอ และล าตวอยในแนวตรงเสมอ

54 (60.68)

35 (39.32)

29 (82.86)

1 (2.86)

5 (14.28)

2. การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (breathing and ventilation) 2.1 ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา

48 (53.93)

41 (46.07)

31 (75.60)

9 (21.96)

1 (2.44)

2.2 ประเมนความอมตวของออกซเจนในเลอด และบนทกผล

0 89 (100)

42 (47.20)

41 (46.06)

6 (6.74)

2.3 ประเมนอตราการหายใจและบนทกผล

0 89 (100)

43 (48.31)

41 (46.06)

5 (5.61)

2.4 การประเมนคาคารบอนไดฯขณะหายใจออก และบนทกผล

67 (75.28)

22 (24.72)

0 0 22 (100)

63

ตาราง 8 (ตอ)

การดแลระหวางการสงตอ การปฏบต ไมจ าเปน จ าเปน ปฏบต

เหมาะสม

ปฏบตไมเหมาะส

ม

ไมปฏบต

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

2. การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ (breathing and ventilation) (ตอ) 2.5 ดแลทอระบายทรวงอกไมใหเลอนหลด และท างานไดปกต

81 (91.01)

8 (8.99)

5 (62.50)

3 (37.50)

0

3. การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (circulation with hemorrhage control) (ตอ)

3.1 ดแลใหไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา

0 89 (100)

59 (66.30)

24 (26.96)

6 (6.74)

3.2 การเปดใหสารน าและขนาดของเขมท เปดหลอดเลอดด าเพมหลงใหการรกษาจากโรงพยาบาลเบองตน

63 (70.79)

26 (29.21)

1 (3.85)

1 (3.85)

24 (92.30)

3.3 จ านวนหลอดเลอดด าทเปดใหสารน า

0 89 (100)

54 (60.69)

30 (33.70)

5 (5.61)

3.4 ประเมนระดบความดนโลหตและบนทกผล

0 89 (100)

44 (49.43)

39 (43.83)

6 (6.74)

3.5 ประเมนอตราการเตนของชพจรและบนทกผล

0 89 (100)

44 (49.43)

40 (44.96)

5 (5.61)

3.6 ประเมนคลนไฟฟาหวใจ และบนทกผล

68 (76.40)

21 (23.60)

4 (19.04)

6 (28.58)

11 (52.38)

3.7 ดแลสายสวนปสสาวะไมใหเลอนหลด หรอพบงอ และบนทกปรมาณปสสาวะ

50 (56.18)

39 (43.82)

34 (87.18)

2 (5.12)

3 (7.70)

3.8 หามเลอด 17 (19.10)

72 (80.90)

54 (75.00)

17 (23.61)

1 (1.39)

3.9 การดามกระดก 47 (52.80)

42 (47.20)

31 (73.80)

9 (21.43)

2 (4.76)

64

ตาราง 8 (ตอ)

การดแลระหวางการสงตอ การปฏบต ไมจ าเปน จ าเปน ปฏบต

เหมาะสม ปฏบตไมเหมาะสม

ไมปฏบต

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

4. การประเมนทางระบบประสาท (disability: neurologic evaluation) 4 .1 ประเมนระดบความรสกตวและบนทกผล

0 89 (100)

40 (44.94)

44 (49.43)

5 (5.61)

4.2 ประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาของแสงและบนทกผล

0 89 (100)

5 (5.61)

12 (13.49)

72 (80.90)

4.3 ดแลใหไดรบยาเพอใหอยในภาวะสงบ (sedative drugs) ตามแผนการรกษากรณทผปวยมอาการกระสบกระสาย/ชกเกรง

82 (92.13)

7 (7.87)

5 (71.42)

2 (28.57)

0

4.4 ดแลใหไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษาระหวางน าสงตามแผนการรกษา

89 (100)

0 0 0 0

5. การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (exposure/environmental control)

5.1 การรดตรงผบาดเจบเพอปองกนพลดตกขณะเคลอนยาย

0 89 (100)

32 (35.95)

3 (3.38)

54 (60.67)

5.2 การควบคมอณหภมกายโดยใชผาแหงคลมรางกาย

0 89 (100)

73 (82.02)

12 (13.48)

4 (4.50)

3.2 ผลลพธการดแลของผปวยบาดเจบรนแรงกอนการน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง และแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ศนยอบตเหต ในสวนของผลลพธการดแลของผปวยบาดเจบรนแรงระหวางกอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง และแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ศนยอบตเหต ประเมนใน 8 ดาน ดงแสดงในตาราง 9 พบวา

65

1) อณหภมกาย กอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทางพบวา ไมมการลงบนทกในเอกสารการสงตอ (จ านวน 53 ราย คดเปนรอยละ 59.56) และอณหภมกายทไดรบการบนทกสวนใหญอยในชวง 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยส (จ านวน 32 ราย คดเปนรอยละ 30.33) ม 2 ราย (รอยละ 2.24) ทมอณหภมกายต ากวาหรอเทากบ 35.0 องศาเซลเซยส โดยทง 2 ราย มการบาดเจบระบบกระดกและกลามเนอ และอก 2 ราย (รอยละ 2.24) ทมอณหภมกายสงกวา 37.5 องศาเซลเซยส เปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการบาดเจบสมอง และบาดเจบทรวงอก ในสวนของอณหภมกายแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ไมไดรบการประเมนอณหภมกายในผปวยบาดเจบรนแรงทกราย (รอยละ 100.00)

2) อตราการหายใจ กอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง สวนใหญอยในชวง 16 – 22 ครงตอนาท (จ านวน 70 ราย คดเปนรอยละ 78.65) อก 12 ราย (รอยละ13.48) มอตราการหายใจ 24 ครงตอนาทขนไป อตราการหายใจแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สวนใหญอยในชวง 16 – 22 ครงตอนาท (จ านวน 63 ราย คดเปนรอยละ 70.78) อก 15 ราย (รอยละ 16.86) มอตราการหายใจ 24 ครงตอนาท

3) คาความอมตวของออกซเจนในเลอด ในสวนของการน าสง มากกวาครงไมมการลงบนทกในเอกสารการสงตอ (จ านวน 54 ราย คดเปนรอยละ 60.68) อกรอยละ 39.32 มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดอยในเกณฑ 95 – 100% ในขณะทคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ผปวยบาดเจบรนแรงไดรบการประเมนทกราย และ เกอบทงหมดอยในชวง 95 – 100% (จ านวน 85 ราย คดเปนรอยละ 95.50) อก 4 ราย (รอยละ 4.50) มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดต ากวา 95% ซงพบในผปวยบาดเจบรนแรงทมการบาดเจบทรวงอกและมรอยรวในถงส ารองออกซเจน และเปนผปวยทไมไดรบการใหออกซเจนระหวางการสงตอและไดรบการใหออกซเจนแบบแคนนลาร

4) อตราการเตนของชพจร กอนน าสงและแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สวนใหญอยในชวง 60 – 100 ครงตอนาท (จ านวน 72 ราย และ 65 ราย คดเปนรอยละ 80.90 และ 73.03 ตามล าดบ) กอนการน าสง มผปวยบาดเจบรนแรงมอตราการเตนของชพจรมากกวา 100 ครงตอนาท จ านวน 16 ราย (รอยละ 17.98) และแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉนจ านวน 21 ราย (รอยละ 23.59) โดยเพมขนจากกอนการน าสง ซงพบในผปวยทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าไมตรงตามแผนการรกษา ขนาดและจ านวนของหลอดเลอดด าทเลกและมเพยง 1 ต าแหนง

5) ระดบความดนโลหต ในสวนของความดนซสโตลกกอนการน าสงและแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สวนใหญอยในชวง 90 – 140 มลลเมตรปรอท (จ านวน 58 ราย และ 62 ราย คดเปนรอยละ 65.16 และ 69.66 ตามล าดบ) ความดนซสโตลกต ากวา 90 มลลเมตรปรอท กอนน าสง ม 3 ราย (รอยละ 3.38) และเมอถงแผนกอบตเหตและฉกเฉนม 4 ราย (รอยละ 4.50) โดยทง 4 ราย มความดนซสโตลกลดลงจากเดมกอนออกจากสถานพยาบาลตนทาง ส าหรบ

66

ความดนไดแอสโตลกทงกอนการน าสงและแรกรบแผนกอบตเหตและฉกเฉน อยในชวง 60 – 90 มลลเมตรปรอท (จ านวน 63 ราย และ 71 ราย คดเปนรอยละ 70.79 และ 79.77 ตามล าดบ)

6) คาความดนเลอดแดงเฉลย (MAP) ของผปวยบาดเจบรนแรง กอนการน าสง สวนใหญอยในชวง 70 – 110 มลลเมตรปรอทมจ านวน 65 ราย (รอยละ 73.03) ต ากวา 70 มลลเมตรปรอท มจ านวน 4 ราย (รอยละ 4.50) ในสวนของคาความดนเลอดแดงเฉลย (MAP) แรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สวนใหญอยในชวง 70 – 110 มลลเมตรปรอท (รอยละ 83.15) เชนเดยวกนกบกอนน าสง และม 5 ราย (รอยละ 5.61) ทต ากวา 70 มลลเมตรปรอท (รอยละ 5.61)

7) ระดบความรสกตวของผปวยบาดเจบรนแรง ใชแบบประเมนความรสกตวของกลาสโกว กอนน าสงพบวา ผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญมการบาดเจบทศรษะระดบเลกนอยอยในชวง 13 – 15 คะแนน (รอยละ 69.66) รองลงมามการบาดเจบทศรษะระดบรนแรงอยในชวง 2 – 8 คะแนนและใสทอชวยหายใจ (รอยละ 21.34) แรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน มการบาดเจบทศรษะระดบเลกนอยอยในชวง 13 – 15 คะแนน (รอยละ 73.03) รองลงมามการบาดเจบทศรษะระดบรนแรงมคะแนนความรสกตวอยในชวง 2 – 8 คะแนน และใสทอชวยหายใจ (รอยละ 20.23) ปฏกรยาตอแสงของตาทงสองขาง กอนการน าสง พบวา มปฏกรยาตอแสงทงขางขวาและซาย คดเปนรอยละ 78.66 และ 76.40 ตามล าดบ คลายคลงกบการประเมนแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ทพบวา มปฏกรยาตอแสงของตาทงสองขาง คดเปนรอยละ 78.65 และ 77.54 ตามล าดบ

8) ความปวด กอนการน าสงจากสถานพยาบาลตนทางเกอบทงหมดไมมการประเมนหรอลงบนทกในเอกสารสงตอ (รอยละ 97.76) คลายคลงกนกบการประเมนความปวดแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉนทผปวยบาดเจบรนแรงทกรายไมมการลงบนทกคะแนนความปวดในเอกสารการดแลคดเปนรอยละ 100

67

ตาราง 9

จ านวน และรอยละขอมลผลลพธการดแลกอนการน าสงออกจากสถานพยาบาลตนทาง และแรกรบ ณ ศนยอบตเหตของกลมตวอยางทเปนผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (N = 89)

ผลลพธทางคลนก กอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง

ณ ศนยอบตเหต

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ อณหภมกาย

ไมมบนทกในเอกสาร 35.1 – 37.5 °c ต ากวาหรอเทากบ 35.0 °c สงกวา 37.5 °c

53 32 2 2

59.56 35.96 2.24 2.24

89 0 0 0

100 0 0 0

อตราการหายใจ 16 – 22 ครงตอนาท 24 ครงตอนาทขนไป ระบอตราการหายใจเปนการใสทอชวยหายใจ (ETT)

70 12 7

78.65 13.48 7.87

63 15 11

70.78 16.86 12.36

ความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง ไมมบนทกในเอกสาร 95 – 100% ต ากวา 95%

54 35 0

60.68 39.32

0

0 85 4

0

95.50 4.50

อตราการเตนของชพจร 60 – 100 ครงตอนาท มากกวา 100 ครงตอนาท นอยกวา 60 ครงตอนาท

72 16 1

80.90 17.98 1.12

65 21 3

73.03 23.59 3.38

ความดนซสโตลก 90 – 140 มลลเมตรปรอท สงกวา 140 มลลเมตรปรอท ต ากวา 90 มลลเมตรปรอท

58 28 3

65.16 31.46 3.38

62 23 4

69.66 25.84 4.50

ความดนไดแอสโตลก 60 – 90 มลลเมตรปรอท สงกวา 90 มลลเมตรปรอท ต ากวา 60 มลลเมตรปรอท

63 21 5

70.79 23.60 5.61

71 8 10

79.77 8.99 11.24

68

ตาราง 9 (ตอ)

ผลลพธทางคลนก กอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง

ณ ศนยอบตเหต

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ ความดนเลอดแดงเฉลย

70 – 110 มลลเมตรปรอท สงกวา 110 มลลเมตรปรอท ต ากวา 70 มลลเมตรปรอท

65 20 4

73.03 22.47 4.50

74 10 5

83.15 11.24 5.61

ความปวด ไมมบนทกในเอกสาร 4 – 7 คะแนน 8 – 10 คะแนน

87 1 1

97.76 1.12 1.12

89 0 0

100 0 0

ระดบความรสกตว (GCS) ไมมบนทกในเอกสาร

บาดเจบทศรษะระดบรนแรง (นอยกวา 8 คะแนน และไดรบการใสทอชวยหายใจ) บาดเจบทศรษะระดบปานกลาง (มากกวา 8 คะแนน และไดรบการใสทอชวยหายใจ) บาดเจบทศรษะระดบปานกลาง (9 – 12 คะแนน) บาดเจบทศรษะระดบเลกนอย (13 – 15 คะแนน)

2 19 3 3

62

2.24 21.34

3.38

3.38

69.66

0 18 4 2

65

0

20.23

4.50

2.24

73.03

ปฏกรยาตอแสงของตาขวา ไมมบนทกหรอประเมนไมได มปฏกรยาตอแสง มปฏกรยาตอแสงชา ไมมปฏกรยาตอแสง

10 70 4 5

11.24 78.65 4.50 5.61

3 70 7 9

3.38 78.65 7.86 10.11

ปฏกรยาตอแสงของตาซาย ไมมบนทกหรอประเมนไมได มปฏกรยาตอแสง มปฏกรยาตอแสงชา ไมมปฏกรยาตอแสง

9 68 6 6

10.11 76.40 6.74 6.74

2 69 7 11

2.24 77.54 7.86 12.36

69

การอภปรายผล การวจยครงน เปนการศกษาการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนย อบตเหตแหงหนงในภาคใต โดยผวจยไดประยกตใชแนวคดการประเมนผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) เปนกรอบแนวคดในการศกษา ส าหรบการศกษาในคร งน ผ ว จ ยไดท าการศกษาและอภปรายผลการวจยตาม 2 องคประกอบตามกรอบแนวคดทศกษา คอ (1) กระบวนการดแลของผใหบรการ (provider process) คอแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012) และ (2) ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ (client outcomes) คอผลลพธการดแลทเปนผลทางสรรวทยาทเกดขนในผปวยบาดเจบรนแรง ซงมรายละเอยดในการอภปรายผล ไดแก (1) ขอมลทวไปของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง (2) ขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง และ (3) การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหต ระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง

ขอมลทวไปของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง จากผลการศกษาพบวา บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทเปนผดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอจากโรงพยาบาลตนทางมายงศนยอบตเหต ส วนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 88.77) มอายอยในชวง 23 – 35 ป (รอยละ 65.17) และจบการศกษาระดบปรญญาตร (รอยละ 94.39) ทงน บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทเปนหวหนาทมในการดแลเกอบทกรายเปนพยาบาลวชาชพ (จ านวน 88 ราย คดเปนรอยละ 98.88) และมากกวารอยละ 50 ปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉน ซงสอดคลองกบการศกษาของปทมาและคณะ (2551) ทพบวาพยาบาลวชาชพเปนบคลากรหลกทส าคญในการดแลผบาดเจบ เชนเดยวกนกบการศกษาของอบล (2551) ทพบวา ในประเทศไทย พยาบาลวชาชพเปนบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทมบทบาทส าคญอยางมากตอการปฏบตงานในชดปฏบตการฉกเฉนระดบสง ทงการปฏบตการในสวนของการดแลชวยเหลอ ณ จดเกดเหต การสงตอจากจดเกดเหตไปยงโรงพยาบาลทอยใกลจดเกดเหต และการสงตอระหวางโรงพยาบาลทใหการดแลเบองตนไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา อยางไรกตาม จากการศกษาพบวา เกอบครงหนงของบคลากรทน าสง (รอยละ 43.82) เปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในแผนกอนๆ เชน หอผปวยใน ผปวยนอก หรอหองคลอด ซงพยาบาลวชาชพเหลานอาจไมเชยวชาญเพยงพอ หรอมประสบการณในการดแลผบาดเจบนอย เมอไดรบมอบหมายใหปฏบตหนาทในการเปนหวหนาทมในการดแล อาจท าใหเกดความไมมนใจ สงผลตอการดแลผปวยบาดเจบได บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงเกอบทงหมด (รอยละ 80.00) ไมเคยไดรบการฝกอบรมหลกสตรเฉพาะทางทเกยวของกบการดแลผบาดเจบมากอน มเพยง 10 ราย (รอยละ 10.10)

70

เคยอบรมหลกสตรเฉพาะทาง คอ สาขาการพยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน (Emergency Nurse Practitioner) และหลกสตรผจายงานปฏบตการฉกเฉน (Emergency Medical Dispatcher) ซงทงหมดเปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงาน ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สะทอนใหเหนวา บคลากรทเปนผน าสงและเปนผดแลผปวยบาดเจบระหวางการสงตอยงคงไมไดรบการสนบสนนใหไดรบการอบรมเฉพาะทางสอดคลองกบการศกษาของกาญจนาและคณะ (2551) ทพบวา พยาบาลวชาชพมกไมคอยไดรบการสนบสนนดานการศกษาและการอบรม ในขณะทการมความรเฉพาะทางเกยวกบผบาดเจบเปนปจจยทส าคญอยางหนงทมผลตอคณภาพการดแลผปวยบาดเจบ และนอกจากนยงพบวา ความร ประสบการณ และการตดสนใจ เปนปจจยส าคญทจะชวยใหผปฏบตงานชวยเหลอผทไดรบบาดเจบ และสงผลตอผลลพธของการชวยเหลอคอ อตราการรอดชวตของผบาดเจบทเพมขนได (กาญจนาและคณะ, 2551; Gagliardi & Nathens, 2015 )

ในสวนของการประชม อบรม สมมนาระยะสน แมวาในระยะเวลา 1 ปทผานมาของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงสวนใหญ (รอยละ 66.29) ไดเขารวมโดยมเนอหา หรอสาระของการประชม อบรม และสมมนาระยะสนเกยวของกบแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง การดแลผปวยฉกเฉน การชวยชวตผบาดเจบส าหรบพยาบาล การชวยฟนคนชพขนพนฐาน การชวยฟนคนชพขนสง และการชวยเหลออบตเหตหมของแตละสถานพยาบาล ซงถอไดวาเกดประโยชนตอคณภาพการดแลผบาดเจบ ซงจากการศกษาของศรอรและคณะ (2557) ไดกลาววา การประชม อบรม สมมนา และการศกษาตอเนองเปนองคประกอบทมผลตอคณภาพในการดแลผปวยบาดเจบ อยางไรกตาม จากผลการศกษาพบวา ยงคงมบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงถงรอยละ 33.71 ทไมไดรบการสนบสนนใหเขารบการประชม อบรม หรอสมมนาระยะสน เกยวกบการดแลผปวยบาดเจบ แตยงคงปฏบตหนาททไดรบมอบหมายใหดแลผปวยบาดเจบระหวางการสงตอ หากบคลากรน าสงไดรบการสนบสนนใหประชม อบรม หรอสมมนาระยะสนทกๆ ป อาจมผลใหการดแลผปวยบาดเจบมการปฏบตทเหมาะสมเพมขนได

จากผลการศกษา สะทอนใหเหนวา บคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทปฏบตหนาทในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ บคลากรบางสวนไมไดเปนผ ปฏบตงาน หรอไมมความเชยวชาญในดานการดแลผบาดเจบเทาทควร ทงน หากมการสนบสนนใหบคลากรการแพทยฉกเฉนไดรบการศกษาตอเนอง หรอประชม อบรม สมมนาระยะสนเพอฟนฟและเพมเตมประสบการณในการดแลผปวยบาดเจบ อาจสงผลใหการดแลระหวางการสงตอมผลลพธการดแลทดยงขน

71

ขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง จากการศกษาพบวา ผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญเปนเพศชาย (รอยละ 71.91) มอายอยในชวงระหวาง 15 – 40 ป (รอยละ 53.93) และไมมโรคประจ าตว (รอยละ 68.54) สาเหตของการบาดเจบพบวา มากกวารอยละ 70 มาจากอบตเหตยานยนต สอดคลองกบสถตขององคการอนามยโลก (WHO, 2014) และส านกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข (2556) ทรายงานวา การบาดเจบรนแรงสวนใหญเกดจากอบตเหตยานยนต และเปนสาเหตการเสยชวตอนดบหนงของกลมทเกดจากการบาดเจบ ในสวนของปจจยสงเสรมทมาจากอบตเหตยานยนตมกเกดจากการไมสวมหมวกนรภย (รอยละ 75.00) ในสวนของลกษณะกลไกการบาดเจบและการวนจฉยโรคโดยการแยกตามระบบอวยวะทไดรบบาดเจบ พบวาผปวยสวนใหญไดรบการบาดเจบเปนแบบกระแทกถงรอยละ 95.52 และไดรบการบาดเจบระบบอวยวะ 2 ระบบขนไปรอยละ 50.57 ซงการบาดเจบจากแรงกระแทก เกดขนไดจากการเสยดส ความเรว การชน หรอ การบบอด และผปวยทไดรบการบาดเจบมกจะมการบาดเจบหลายระบบอวยวะ (multiple trauma) สาเหตสวนใหญมกเกดจากอบตเหตยานยนต การเลนกฬาทมการกระแทก หรอจากการพลดตกหกลม (Weigelt et al., 2009) และจากการบาดเจบมขอบเขตทไมชดเจน จงเปนภาวะทคกคามตอชวต นอกจากน ผลการศกษาในสวนของปญหาทพบจากการบาดเจบ ซงแบงออกเปน 6 ดาน พบวามปญหาดานการเกดบาดแผลสงทสด รองลงมาเปนปญหาดานกระดก นอกจากนยงพบปญหาทางเดนหายใจอดกน รวมไปถงปญหาดานการหายใจและแลกเปลยนอากาศ ซงแสดงใหเหนวาผปวยทไดรบบาดเจบ มภาวะคกคามตอชวตและควรทไดรบความชวยเหลออยางทนทวงท

คาคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ ( ISS) มความรนแรงมาก (16 – 75 คะแนน) (รอยละ 50.56) ซงจากการศกษาของเบเกอรและคณะ (Baker et al., 1974) ไดกลาววาระดบความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ทมระดบคะแนนมากกวา 15 คะแนนขนไป สงผลใหผบาดเจบเกดการเสยชวตหรอความพการได สอดคลองกบการศกษาของราพแสงและชยม (Rapsang & Shyam, 2013) ทกลาววาระดบความรนแรงของการบาดเจบทมระดบคะแนน 16 คะแนนขนไป มโอกาสทผปวยจะมการบาดเจบหลายระบบอวยวะ เปนการบาดเจบสาหสทอาจสงผลใหเกดการเสยชวตหรอความพการแกรางกายอยางรนแรง ดงนน ผปวยจงควรไดรบการดแล ชวยเหลอ และควรไดรบการรกษาเฉพาะทเหมาะสมตอการบาดเจบ สวนผปวยบาดเจบอกรอยละ 49.44 ถงแมวาผปวยบาดเจบกลมนจะมคะแนนระดบความรนแรงนอย (0 – 15 คะแนน) แตเมอน าเกณฑพจารณาความรนแรงของการบาดเจบทควรไดรบการสงตอมายงศนยอบตเหตทพจารณาจากเกณฑก าหนดในการสงตอระหวางสถานพยาบาลของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา พบวาผปวยกลมนมอาการหรอลกษณะทางคลนกทตรงตามเกณฑก าหนดในการสงตอระหวางสถานพยาบาล ประกอบดวย การบาดเจบในระบบประสาทสวนกลาง ทรวงอก กระดกเชงกรานและชองทอง แขนขา การบาดเจบอวยวะหลายระบบ ปจจยทางกายภาพอนๆ หรอ การเปลยนแปลงไปในทางแยลงของรางกาย (ACS,

72

2012) ในกรณทผปวยไดรบการดแลชวยเหลอเบองตนแลว จงควรน าสงไปยงศนยอบตเหตระดบ 1 ทนท เพอใหไดรบการรกษาในสถานพยาบาลทมศกยภาพเพยงพอ

ส าหรบการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงมายงศนยอบตเหต โรงพยาบาลตนทางทสงตอมายงศนยอบตเหตสวนใหญเปนโรงพยาบาลภายในเขตจงหวด (รอยละ 88.77) ระยะเวลาในการน าสงโดยเรมนบจากเวลาทออกจากโรงพยาบาลตนทางจนถงเวลาทมาถงศนยอบตเหตอยในชวง 10 – 264 นาท และสวนใหญไมเกน 60 นาท (รอยละ 65.17) ในสวนของเวลามาตรฐานในการสงตอผปวยมายงศนยอบตเหตนน จากการทบทวนวรรณกรรม ยงไมพบชดเจนเกยวกบเวลามาตรฐานในการเคลอนยายระหวางสถานพยาบาล ทงน เมอเปรยบเทยบกบระยะเวลามาตรฐานในการเขาถงบรการสขภาพของผปวยอบตเหต (golden hour) เปนไปตามเกณฑมาตรฐาน คอไมเกน 60 นาท อยางไรกตามยงคงพบวามผ ปวยบาดเจบรนแรงอกสวนหนง ท มาถงศนยอบตเหตปลายทางเกน 60 นาท โดยมสาเหตจากการสงตอ ไดแก โรงพยาบาลตนทางทส งตอมายงศนยอบตเหตเปนโรงพยาบาลภายนอกเขตจงหวด การจราจรตดขดบนทองถนนในชวโมงเรงดวน ระยะทางไกลมากกวา 90 กโลเมตร หรอการปฏบตงานตามระบบขนตอนของการสงตอ ซงในบางการศกษากลาววา หากเวลาในการสงตอผปวยมายงสถานพยาบาลหรอศนยอบตเหตมระยะเวลาทนานขน สงผลตอการไหลเวยนเลอดและการหายใจทผดปกตได จนน าไปสการเสยชวตระหวางการสงตอในทสด (Coimbra et al., 2013) ส าหรบสาเหตของการสงตอพบวา สวนใหญมกมสาเหตมาจากการดแลผปวยบาดเจบรนแรงเกนศกยภาพของสถานพยาบาลตนทางและขาดแพทยเฉพาะทาง มขอจ ากดของทรพยากรในการรกษาของสถานพยาบาลตนทาง ซงแตกตางจากความพรอมของโรงพยาบาลตตยภมหรอศนยอบตเหต (Iamsanpang & Sangcharaswichai, 2011) สะทอนใหเหนวาระบบบรการสขภาพส าหรบผบาดเจบในประเทศไทยควรไดรบการพฒนาในดานการชวยเหลอเบองตน ทรพยากรบคคล รวมถงวสดอปกรณในการรกษาพยาบาล

การดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใต

การดแลและผลลพธการดแลผป วยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ เปน 2 องคประกอบตามกรอบแนวคดทศกษา คอ (1) กระบวนการดแลของผใหบรการ และ (2) ผลลพธทเกดขนกบผรบบรการ จากผลการศกษาทไดจากการสงตอขอมลของผน าสง การสมภาษณ และการสงเกตเกยวกบการดแลระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหต โดยใชแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 ประกอบดวย 5 ดาน ดงน

1) ดานการจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ พบวา มเพยง 1 ใน 4 ของผปวยบาดเจบรนแรงทงหมดทจ าเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ (จ านวน 22 ราย

73

คดเปนรอยละ 24.72) โดยเปนผปวยบาดเจบรนแรงมคะแนนระดบการรสกตว (GCS) นอยกวาหรอเทากบ 8 คะแนน (รอยละ 23.60) มการอดกนทางเดนหายใจ (รอยละ 1.12) ในสวนของการดแลไมใหทอชวยหายใจเลอนหลด เกอบทกรายมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 21 ราย คดเปนรอยละ 95.45) คอต าแหนงของทอชวยหายใจตรงกบระดบมมปาก พนและยดตรงกระชบ ทงน มเพยง 1 ราย (รอยละ 4.55) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอ มการเลอนของต าแหนงทอชวยหายใจ ซงไมตรงกนกบต าแหนงทระบไวในใบสงตอขอมล แสดงใหเหนถงการยดตรงทไมแนนเพยงพอ สอบถามเพมเตมในสวนของผน าสง ใหขอมลวาระหวางการสงตอไมไดมการตรวจสอบต าแหนงของทอชวยหายใจมการเลอนหรอไม ขอมลในสวนนสะทอนใหเหนถงความตอเนองของการดแลระหวางการสงตอทควรไดรบการปรบปรง

ในสวนของการดดเสมหะและสงคดหลง พบวามการปฏบตทเหมาะสมทกราย (รอยละ 100.00) ผน าสงสามารถใหขอมล วธการปฏบต และขอบงชทควรกระท าได ส าหรบการใสอปกรณเปดทางเดนหายใจ มการปฏบตทเหมาะสมจ านวน 19 ราย (รอยละ 86.35) ม 1 ราย (รอยละ 4.55) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอ อปกรณมขนาดยาวเกนไป และประกบกนไมพอดกบชองปาก นอกจากน มผปวยทใสทอชวยหายใจแลวไมไดรบการใสอปกรณเปดทางเดนหายใจจ านวน 2 ราย (รอยละ 9.10) โดยผน าสงไมทราบเหตผลของการทผปวยไมไดรบการปฏบตมาจากสถานพยาบาลตนทาง เนองจากเปนเพยงผน าสงเทานน ซงหากผปวยไมไดรบการเปดทางเดนหายใจ หรอปฏบตไดไมถกวธ อาจมผลตอการหายใจได และจากการเลอกอปกรณทมขนาดยาวเกนไปปลายทออาจดนฝาปดกลองเสยงไปชนกบผนงดานหลงของล าคอท าใหทางเดนหายใจถกอดกนย งขน ทงน จากการทบทวนวรรณกรรมการจดการทางเดนหายใจเปนการดแลทควรกระท าเปนล าดบแรกและตองไดรบการชวยเหลออยางมประสทธภาพ (สมจนตนา , 2557; ACS, 2012) หากมการอดกนในทางเดนหายใจทท าใหเกดภาวะคกคามตอชวต จะตองไดรบการชวยเหลอโดยการเปดทางเดนหายใจ เชน การดดเสมหะหรอสารคดหลง การน าสงแปลกปลอมออกจากทางเดนหายใจ การใสอปกรณเปดทางเดนหายใจ การใสทอชวยหายใจ การยดตรงใหอยในต าแหนงทเหมาะสม ไมเลอนหลด หรอหกงอ (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; สมจนตนา, 2557; ACS, 2012)

ส าหรบการดแลสายระบายทางกระเพาะอาหารไมใหเลอนหลด หก พบ งอ มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนตองไดรบการใสสายระบายทางกระเพาะอาหาร 4 ราย (รอยละ 4.50) จ ากการทท าอลตราซาวดขางเตยงแลวใหผลบวก โดย 3 ใน 4 ราย มการปฏบตทเหมาะสม (รอยละ 75 .00) อ ก 1 ราย (รอยละ 25.00) ท ไมไดรบการใสสายระบายทางกระเพาะอาหารจากสถานพยาบาลตนทาง (ผปวยมมามฉกขาด) ผน าสงใหขอมลเพมเตมวาไมทราบสาเหตของการไมไดรบการปฏบตมาจากสถานพยาบาลตนทางและไมทราบรายละเอยดของผปวยรายนวามความจ าเปนตองใสสายระบายทางกระเพาะอาหาร สะทอนใหเหนวา ผน าสงผปวยบาดเจบรนแรงแตละ

74

รายทไมไดเปนผทใหการดแลผปวยตงแตแรกรบ จะท าใหไมสามารถใหขอมลหรอดแลไดอยางตอเนอง ทงน ในสวนของการใสสายระบายทางกระเพาะอาหารนนมไวเพอลดอาการแนนทองและความเสยงของการส าลก ทอาจสงผลใหเกดการอดกนทางเดนหายใจได นอกจากน ยงเปนการประเมนภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนบนจากการบาดเจบ (ACS, 2012)

ส าหรบการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ มผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการประเมนวาจ าเปนตองใสอปกรณดามคอและจดทาใหศรษะ คอ และล าตวอยในแนวตรงเสมอดวยการใชอปกรณยดตรงศรษะและกระดานยาวดามกระดกสนหลง (head immobilization and spinal board) จ านวน 35 ราย (รอยละ 39.32) ในสวนของการใสอปกรณดามคอ มผปวยบาดเจบรนแรงจ านวน 28 ราย (รอยละ 80.00) มการปฏบตทเหมาะสม อก 5 ราย (รอยละ 14.29) ไดรบการปฏบตทไมเหมาะสม คอ อปกรณทสวมมามขนาดไมพอดกบล าคอ ไมกระชบ หรอไมประกบพอดกนกบคาง นอกจากน มผปวยบาดเจบรนแรงจ านวน 2 ราย (รอยละ 5.71) ทไมไดรบการสวมอปกรณดามคอจากสถานพยาบาลตนทาง เนองจากอปกรณไมเพยงพอ และซกประวตการบาดเจบเพมเตมไดบนรถพยาบาล ส าหรบการดแลจดทาใหศรษะ คอ และล าตวอยในแนวตรงเสมอ พบวา มการปฏบตเหมาะสมจ านวน 29 ราย (รอยละ 82.86) ม 1 ราย (รอยละ 2.86) ทมการปฏบตไมเหมาะสม คอ ไมมอปกรณยดตรงศรษะมา นอกจากน มผปวยบาดเจบรนแรงทไมไดรบการดแลจดทา 5 ราย (รอยละ 14.28) จากการทสถานพยาบาลตนทางมอปกรณไมเพยงพอ ซกประวตการบาดเจบเพมเตมไดขณะก าลงสงตอมายงศนยอบตเหตและไมมอปกรณบนรถ และไมไดรบการปฏบตมาจากการทผน าสงไมทราบถงความจ าเปนของการใหการดแลเกยวกบการปองกนการบาดเจบของกระดก จากขอคนพบดงกลาว จะเหนไดวารอยละ 80 ของผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสวมอปกรณดามคอและใชอปกรณยดตรงศรษะและกระดานยาวดามกระดกสนหลงมการปฏบตทถกตอง มการเลอกใชอปกรณขนาดทพอดกบล าคอ จดทาและมอปกรณยดตรงศรษะมาระหวางการสงตอ สอดคลองกบค าแนะน าของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกาส าหรบการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ ผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบการปองกนอยางถกวธ โดยการพจารณาใสอปกรณดามคอ ทงน จะตองมความถกตอง ขนาดเหมาะสม เพอใหศรษะอยนงหนาตรง และใหผบาดเจบนอนบนกระดานแขงพรอมอปกรณรดตรงทมการใสอยางถกวธเพอปองกนอบตเหตเพมเตม (สมจนตนา , 2557; สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; ACS, 2012) แตอยางไรกตาม ยงคงพบการปฏบตทไมเหมาะสมเกดขน โดยสาเหตสวนใหญมาจากการใหการดแลของผน าสง เชน การใหผปวยบาดเจบรนแรงทสวมอปกรณดามคอนอนในทาศรษะสง และสวมใสอปกรณขนาดทไมพอดกบล าคอ ในสวนของการดแลจดทาใหศรษะ คอ และล าตวอยในแนวตรงเสมอดวยการใชอปกรณยดตรงศรษะและกระดานยาวดามกระดกสนหลง พบวา อปกรณในการใหการดแลมไมเพยงพอในการใชงาน และขาดอปกรณส ารองไวบนรถพยาบาล ซงจากสาเหตทกลาวมาอาจสงผลใหผปวยบาดเจบรนแรงไดรบการบาดเจบเพมเตมได

75

ระหวางการสงตอจากสถานพยาบาล หากมการสนบสนนวสดอปกรณในการดแลใหมความเพยงพอ และมการตรวจสอบใหมความพรอมใชงานในทกเมอ จะชวยท าใหคณภาพในการดแลระหวางการสงตอมผลดยงขน ส าหรบผลลพธการดแลในสวนของการจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ คอการประเมนและบนทกผลคาความอมตวของออกซเจนในเลอด พบวา แรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ศนยอบตเหต เกอบทงหมดอยในชวง 95 – 100% (จ านวน 85 ราย คดเปนรอยละ 95.50) อก 4 ราย (รอยละ 4.50) มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดต ากวา 95% โดย 2 ใน 4 ราย ไมไดรบออกซเจนระหวางการสงตอ โดยผน าสงแจงวาระหวางการสงตอมคาความอมตวของออกซเจนในเลอดอยในชวงปกต จงไมไดพจารณาใหออกซเจนในการดแลเพมเตม อก 1 ราย ซงมการบาดเจบไขสนหลงระดบคอชนดไขสนหลงบาดเจบทงหมด ซงอาจมผลตอการหายใจของผปวย และอาจท าใหออกซเจนในเลอดไมเพยงพอ ทงน ค าแนะน าของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบการชวยหายใจโดยใชหนากากชวยหายใจทตอกบถงส ารองออกซเจน เพอใหไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ (ACS, 2012) สวนผปวยบาดเจบรนแรงอก 1 ราย มการบาดเจบทรวงอกรวมกบการบาดเจบสมอง ไดรบการดแลใหใสทอระบายทรวงอกกอนน าสง การบบชวยหายใจและการดแลทอระบายทรวงอกระหวางการสงตอมการปฏบตทเหมาะสม จงอาจเปนไปไดวาผปวยมคาความอมตวของออกซเจนในเลอดลดลงจากพยาธสภาพของผปวย ซงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง กลาววา การประเมนและตดตามดานการจดการทางเดนหายใจสามารถประเมนไดจากการวดความอมตวของออกซเจนในเลอด โดยควรอยในระดบ 95% หรอสงกวานน ซงเปนคาทแสดงใหเหนวาหลอดเลอดแดงสวนปลายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ (ACS, 2012) อยางไรกตาม จากผลการศกษา พบวา 3 ใน 4 รายของผปวยบาดเจบรนแรงไมพบการบนทกคาความอมตวระหวางการสงตอลงในเอกสารใบสงตอขอมล ทงน หากผน าสงมขอมลในสวนน อาจเปนประโยชนตอผน าสงในการใหการดแลไดอยางเหมาะสมมากขน และเปนประโยชนตอศนยอบตเหตปลายทางในการใหการดแลไดอยางตอเนอง

2) การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ มผปวยบาดเจบรนแรงจ าเปนตองไดรบการใหออกซเจนจ านวน 41 ราย (รอยละ 46.07) ระหวางการสงตอมการดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา โดยมผปวยบาดเจบรนแรงจ านวน 31 ราย (รอยละ 75.60) มการปฏบตทเหมาะสม โดยใชหนากากชวยหายใจทตอกบถงส ารองออกซเจน ในอตรา 10 ลตรตอนาทตามแผนการรกษา และการบบชวยหายใจในอตราทก 6 วนาท อก 9 ราย (รอยละ 21.96) พบการปฏบตทไมเหมาะสม คอ เลอกใชอปกรณในการใหออกซเจนยงไมถกตอง อปกรณการใหออกซเจนไมท างาน มรอยรวทถงเกบออกซเจน และมการบบชวยหายใจทไมถกตองตามหลกการชวยหายใจ นอกจากน ม 1 ราย (รอยละ 2.44) ทไมไดรบการใหออกซเจนระหวางการสงตอ (ผปวยมอตราการหายใจเรวและคาความอมตวของออกซเจนในเลอดลดลงต ากวา 95%) ซงยงไมสอดคลองกบค าแนะน าตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง ทกลาว การดแลการหายใจและการแลกเปลยนอากาศนบเปนอกหนง

76

การดแลทส าคญและมความเกยวเนองกบการจดการทางเดนหายใจ เนองจากการจดการดานทางเดนหายใจเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอตอการชวยหายใจ (ACS, 2012) ดงนน ผปวยบาดเจบรนแรงจงควรไดรบออกซเจนอยางพอเพยง ทงจากการดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา การจดทานอน การชวยหายใจดวยการใชถงลมชวยหายใจ โดยบบชวยหายใจ ในทก 6 วนาท บบชวยหายใจ 1 คร ง หรอมอตราการหายใจ 10 ครงตอนาท (American Heart Association, 2015) หรอใชเครองชวยหายใจในอตราทเหมาะสม โดยการใหออกซเจนแกผปวยบาดเจบรนแรงจะไดผลดทสดเมอใหผานทางหนากากชวยหายใจทตอกบถงส ารองออกซเจนในอตราการไหลของออกซเจน 11 ลตรตอนาท (ACS, 2012)

ส าหรบการประเมนคาคารบอนไดออกไซดขณะหายใจออก (end tidal CO2) มผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการใสทอชวยหายใจจ านวน 22 ราย (รอยละ 24.72) ทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนคาคารบอนไดออกไซดขณะหายใจออก และบนทกผลระหวางการสงตอ แตผปวยกลมนไมไดรบการปฏบตทงหมด (รอยละ 100) เนองจากไมมอปกรณในการประเมนและตดตามจากสถานพยาบาลตนทาง และอปกรณไมเพยงพอตอการน ามาใชระหวางการสงตอ จะเหนไดวายงไมเปนไปตามค าแนะน าของแนวคดการชวยชวตผ บาดเจบขนส ง ซ งการตรวจสอบระดบคารบอนไดออกไซดทออกมากบลมหายใจออกขณะเคลอนยายจะชวยใหผดแลใหการชวยเหลอผปวยไดในกรณททอชวยหายใจหลด เพราะกราฟจะแบนราบเนองจากไมสามารถตรวจพบระดบคารบอนไดออกไซดทออกมากบลมหายใจออกได (สมจนตนา, 2557) นอกจากน ยงชวยควบคมการชวยหายใจในผปวยทมการบาดเจบทางสมอง เพอปองกนการบาดเจบซ าทางสมอง (Winter et al., 2005) จากขอจ ากดของทรพยากรในครงน หากไดรบการสนบสนนอปกรณเพมเตม อาจสงผลใหผปวยไดรบการดแลทเปนไปตามหลกการชวยชวตผบาดเจบมากขน และสงผลตออตราการรอดชวตของผปวยได

ในสวนของการใสทอระบายทรวงอก มผปวยบาดเจบรนแรงจ าเปนตองไดรบการดแล 8 ราย (รอยละ 8.99) จากการทมภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax) และภาวะโพรงเยอหมปอดมเลอด (hemothorax) มผปวยจ านวน 5 ราย (รอยละ 62.50) ไดรบการปฏบตทเหมาะสม โดยมการพนแนนดวยพลาสเตอรเหนยวบรเวณขอตอตางๆ ปดแนนบรเวณทแทงสายระบายทรวงอกและไมมอากาศใตผวหนง (subcutaneous emphysema) และมการใชคมคบแนนบรเวณสายระบายทรวงอกเฉพาะชวงทมการเคลอนยายขนหรอลงจากรถพยาบาล ซงสอดคลองกบการใหค าแนะน าในการดแลผปวยทใสทอระบายทรวงอกและการดแลระหวางมการเคลอนยาย โดยในผปวยบาดเจบรนแรงทใสทอระบายทรวงอกจะตองวางสายระบายและขวดใหต ากวาหนาอกของผปวยเสมอและผปฏบตงานสามารถประเมนการท างานของทอระบายไดวามการกระเพอมของน าในขวด และประเมนการอดตนของสายระบายทรวงอก การดแลสายไมใหหก พบ หรองอ เมอมการเคลอนยายควรใชคมคบแนนบรเวณสายระบายและปลดออกทนทเมอเคลอนยายเรยบรอย (กาญจนา, ตองพร, และพเชต, 2558; สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; สมจนตนา, 2557) อยางไรกตาม อก 3 ราย (รอยละ 37.50) ไดรบการปฏบตทไมเหมาะสม โดยระหวางการสงตอมการเลอนหลด

77

ของทอระบายทรวงอก มการใชคมคบแนนบรเวณทอระบายทรวงตลอดเวลาระหวางการสงตอ และไมมการพนผาแนนบรเวณขอตอตาง ๆ ของทอระบายทรวงอก โดยในรายทมการเลอนหลดของทอระบายทรวงอก ผน าสงไดใหการแกไขระหวางการสงตอโดยการถงมอผกมดแนนและดนกลบเขาต าแหนงเดม พรอมปดบรเวณปากแผลดวยพลาสเตอรเหนยว ในรายทมการใชคมหนบแนนบรเวณสายระบายตลอดเวลาระหวางการสงตอ อาจท าใหผปวยเกดภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศชนดเกดแรงดน (tension pneumothorax) แมวาในการศกษาครงนผปวยทกรายจะไมเกดภาวะแทรกซอนระหวางการเคลอนยาย แตบคลากรผน าสงควรใหการประเมนและตดตามอยางตอเนอง และควรมความเชยวชาญในการดแลทอระบายทรวงอกเพอใหเกดผลลพธการดแลทด

การประเมนคาความอมตวของออกซเจนในเลอด อตราการหายใจ และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนและตดตามผลลพธทางคลนกตอเนองระหวางการสงตอ จากผลการศกษา พบวา รอยละ 40.72 และ 48.31 มการปฏบตทเหมาะสม ทงในสวนของคาความอมตวของออกซเจนในเลอดและอตราการหายใจตามล าดบ อยางไรกตาม อกรอยละ 46.06 และ 46.06 มการปฏบตทไมเหมาะสม จากการทไมลงบนทกผลลพธทางคลนกลงในเอกสารใบสงตอขอมล ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล และผน าสงไมสะดวกลงบนทกขอมลระหวางการสงตอจากการใหการดแลผปวยบนรถพยาบาล ทงน พบวามากกวารอยละ 6.74 และ 5.61 ของการประเมนคาความอมตวของออกซเจนในเลอด และอตราการหายใจทไมไดรบการปฏบต เนองจากไมไดน าแบบบนทกมาจากสถานพยาบาลตนทาง และผน าสงเขาใจวาไมจ าเปนตองประเมนฯเพราะระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทาง ในขณะทการบนทกขอมลระหวางการสงตอเปนเรองทส าคญ เปนการตดตามอาการของผปวยอยางตอเนอง เพอใหการชวยเหลอไดอยางทนทวงท และ เปนขอมลส าคญในการใหการรกษาตอแกศนย อบต เหตปลายทาง และเปนขอมลสะทอนกลบใหกบสถานพยาบาลตนทางได (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต, 2557; ACS, 2012)

ส าหรบผลลพธการดแลทเกดขนในกระบวนการดแลดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศประกอบดวย อตราการหายใจและคาความอมตวของออกซเจนในเลอด โดยอตราการหายใจแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน มากกวารอยละ 80 อยในชวง 16 – 28 ครงตอนาท (จ านวน 72 ราย คดเปนรอยละ 80.90) และอก 11 ราย (รอยละ 12.36) มการลงบนทกขอมลวาผปวยหายใจผานทางทอชวยหายใจจงท าใหไมสามารถประเมนไดวาผปวยมอตราการหายใจอยางไรและหายใจอยางไร หากผประเมนมการลงบนทกขอมลเปนอตราการหายใจทแนนอน จะสะทอนใหเหนถงการประเมนและตดตามการหายใจทสม าเสมอ นอกจากนยงพบผปวยอก 6 ราย (รอยละ 6.74) ทมอตราการหายใจ 29 ครงตอนาทขนไป ส าหรบคาความอมตวของออกซเจนในเลอดพบวา ม 4 ราย (รอยละ 4.50) มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดต ากวา 95% โดยพบวาม 3 รายทมการปฏบตไมเหมาะสมจากการทถงเกบออกซเจนรวระหวางการสงตอ และใหออกซเจนแบบแคนนลารในผปวยบาดเจบรนแรง ซงไมตรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหง

78

สหรฐอเมรกาทผปวยควรไดรบออกซเจนโดยใชหนากากชวยหายใจทตอกบถงส ารองออกซเจน (ACS, 2012) จงท าใหผปวยบาดเจบรนแรงมอตราการหายใจทมากกวา 29 ครงตอนาท ทงน พบวาในผปวยทมอตราการหายใจและคาความอมตวทไมเปนไปตามเกณฑนน ไมมการบนทกขอมลระหวางการสงตอ สะทอนใหเหนวาผน าสงอาจไมไดประเมนอยางตอเนอง สงผลใหผลลพธการดแลยงไมเปนไปตามเกณฑของแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา และอาจสงผลใหผปวยบาดเจบรนแรงมภาวะพรองออกซเจนไดในทสด

3) การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า จากผลการศกษา เกอบทกรายไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า มการปฏบตทเหมาะสมจ านวน 59 ราย (รอยละ 66.30) มการดแลใหไดรบสารน าตรงตามแผนการรกษา ดแลสายทใหสารน าไมใหหก พบ หรองอ ยดตรงต าแหนงบรเวณทใหสารน าดวยพลาสเตอรแนนอยางด มการตรวจสอบการหยดของสารน าเพอใหผปวยไดรบสารน าตรงตามแผนการรกษา ในขณะทอก 24 ราย (รอยละ 26.96) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ผปวยไมไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามอตราทก าหนดตามแผนการรกษา นอกจากน ม 6 ราย (รอยละ 6.74) ทไมไดรบการใหสารน าทางหลอดเลอดด าจากสถานพยาบาลตนทาง เนองจากเปนการสงตวผปวยเพอรกษาตามสทธ ผปวยปฏเสธการรกษาทสถานพยาบาลตนทาง และสถานพยาบาลตนทางสงตวมาโดยไมไดพจารณาเรองการใหสารน าทางหลอดเลอดด า

ส าหร บการ เป ดหลอดเล อดด า เ พ อ ให สารน า เ พ มหล ง ให การร กษาจากสถานพยาบาลตนทาง มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองเปดหลอดเลอดด าเพมเตมจ านวน 63 ราย (รอยละ 70.79) จ าเปนตองเปดหลอดเลอดด าเพอใหสารน าเพมเตมจ านวน 26 ราย (รอยละ 29.21) ม 1 ราย (รอยละ 3.85) มการปฏบตทเหมาะสม อก 1 ราย (รอยละ 3.85) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมสามารถเปดหลอดเลอดด าระหวางการสงตอไดจากแรงกระเทอนของรถ กรณนท าใหผปวยบาดเจบรนแรงไมไดรบสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา นอกจากนมผปวยบาดเจบรนแรงไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าเพมระหวางการสงตอจ านวน 24 ราย (รอยละ 92.30) โดยพบวาผปวยเหลานมความเสยงตอการเกดภาวะชอก บางรายไดรบการเปดหลอดเลอดด าจากสถานพยาบาลตนทางมาเพยงต าแหนงเดยว หรอในบางรายไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าใหมในกรณทเสนนนมการอดตนและใชการไมได ทงนหากมการเปดหลอดเลอดด าตามหลกแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงทใหค าแนะน าวา ในผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบการเปดหลอดเลอดด าขนาดใหญ 2 ต าแหนงขนไป (ACS, 2012) เพอชวยในการใหสารน าไดอยางทนทวงท ในกรณทมความเสยงจากภาวะชอก

ในส วนของการ เป ดหลอด เล อดด า เ พ อ เตร ยม ให ส ารน าหร อยามาจากสถานพยาบาลตนทาง สวนใหญมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 54 ราย คดเปนรอยละ 60.69) อก 30 ราย (รอยละ 33.70) มการปฏบตทไมเหมาะสมคอ เปดหลอดเลอดด ามาเพยง 1 ต าแหนง หลอดเลอดด าทใหสารน ามขนาดเลกและอยบรเวณสวนปลาย เปดหลอดเลอดด าบรเวณทใกลกบบาดแผล เนองจากผทใหการดแลเมอแรกรบ ณ สถานพยาบาลตนทางประเมนวาหลอดเลอดด าทเปดไดม

79

ขนาดใหญเพยงพอตอการใหสารน าแลว บางรายแจงวาเปนเพยงผน าสง ไมไดเปนผดแลตงแตแรกรบจงไมทราบเหตผลในการเปดหลอดเลอดด าเพยงต าแหนงเดยวหรอเปดในต าแนงทไมสะอาดเพยงพอ อกทงพบวา มผปวยบาดเจบรนแรงไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าจากสถานพยาบาลตนทางจ านวน 5 ราย (รอยละ 5.61) จากการทเปนการสงตวผปวยเพอรกษาตามสทธ ผปวยปฏเสธการรกษาทโรงพยาบาลตนทาง และสถานพยาบาลตนทางสงตวมาโดยไมไดพจารณาเรองการใหสารน าทางหลอดเลอดด าจงท าใหไมไดรบการดแลในสวนน ซงตามหลกแนวคดการชวยชวตผบาดเจบ ผปวยบาดเจบรนแรงควรมการพจารณาการใหสารน าหรอสารประกอบของเลอดเพอทดแทนเลอดทสญเสยไป โดยการเปดเสนเลอดด าควรเปดไวอยางนอย 2 ต าแหนงดวยเขมเปดหลอดเลอดด า (intravenous catheter) ขนาดใหญเบอร 16 หรอ 18 และควรยดตรงไมใหเลอนหลดระหวางการเคลอนยาย (ACS, 2012) โดยเฉพาะในสวนของการดแลระหวางการสงตอ ผน าสงควรเตรยมสารน าใหเพยงพอ ดแลไมใหสายหกงอ และควรควบคมปรมาณดวยเครองควบคมสารน า (infusion pump) ทงน จากการศกษาพบวา ผปวยบาดเจบรนทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าเกอบทงหมดไมไดมการควบคมปรมาณดวยเครองควบคมสารน า เนองจากมความจ ากดทางดานทรพยากร ดงนนผน าสงจงควรมการตดตาม ตรวจสอบการหยดของสารน าในผปวยบาดเจบรนแรงสม าเสมอ และควรเปดหลอดเลอดด า 2 ต าแหนงขนไป เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสม ลดความเสยงจากการเกดภาวะชอกในกรณทไมไดรบสารน าอยางเพยงพอ

การประเมนคลนไฟฟาหวใจและบนทกผลระหวางการสงตอ มผปวยบาดเจบรนแรงทไมจ าเปนตองประเมนระหวางการสงตอจ านวน 68 ราย (รอยละ 76.40) และจ าเปนตองประเมนระหวางการสงตอ 21 ราย (รอยละ 23.60) ในจ านวน 21 รายน มเพยง 4 ราย ไดรบการปฏบตทเหมาะสม (รอยละ 19.04) และ อก 6 ราย (รอยละ 28.58) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ไมมการบนทกผลคลนไฟฟาหวใจในเอกสารใบสงตอขอมล และควรไดรบการตดตามประเมนคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนองแตไมไดรบการปฏบตมาอก 11 ราย (รอยละ 52.38) จากการทมอปกรณเครองประเมนคลนไฟฟาหวใจจ ากดทสถานพยาบาลตนทางและไมมอปกรณส ารองไวตดตามตอเนองบนรถในกรณทผปวยมอาการเปลยนแปลง ซงระหวางการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบการประเมนคลนไฟฟาหวใจและบนทกผลอยางตอเนอง (ACS, 2012) เพอตดตามและประเมนการไหลเวยนของเลอดและการท างานของหวใจ

ในสวนของการดแลสายสวนปสสาวะไมใหเลอนหลด หรอพบงอ และบนทกปรมาณปสสาวะระหวางการสงตอ มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนในการดแลสายสวนปสสาวะและบนทกปรมาณจ านวน 39 ราย (รอยละ 43.82) เกอบทกรายมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 34 ราย คดเปนรอยละ 87.18) มการปฏบตทไมเหมาะสมอก 2 ราย (รอยละ 5.12) คอ มปสสาวะเออลนเตมถง และไมไดคบแนนสายปสสาวะในขณะทวางถงปสสาวะบนเตยงผปวย นอกจากน มผปวยทไมไดรบการใสสายสวนปสสาวะอก 3 ราย (รอยละ 7.70) เนองจากไมไดรบค าสงการรกษาจากสถานพยาบาลตนทาง จากการวเคราะหขอมล ผปวย 3 รายนมความเสยงของการเกดภาวะชอกจงจ าเปนอยางยงท

80

ตองไดรบการใสสายสวนปสสาวะเพอตดตามการไหลเวยนของเลอดในรางกาย และตองมการบนทกปรมาณสารน าทเขาออกรางกาย โดยประเมนปรมาณปสสาวะทออกมา ทงนเพอดการท างานของไตวามประสทธภาพอยางไร ดงนน ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจงควรไดรบการใสสายสวนปสสาวะแบบคาสายไว ยกเวนมการบาดเจบในระบบทอทางเดนปสสาวะ (ACS, 2012)

การหามเลอด มผปวยบาดเจบรนแรงจ าเปนตองไดรบการหามเลอด 72 ราย (รอยละ 80.90) โดย 3 ใน 4 ของผทไดรบการหามเลอดมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 54 ราย คดเปนรอยละ 75.00) โดยมการปดบาดแผลแนนสนท ไดรบการเยบปดบาดแผลมากอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง มการประเมนการเสยเลอด และเปลยนกอซปดบาดแผลทชมเลอดระหวางการสงตอ สอดคลองกบแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงทแนะน าวา ในกรณทมบาดแผลเลอดออก ควรไดรบการประเมนบาดแผลและภาวะเลอดออกเปนระยะ เพอตดตามการเสยเลอดทอาจสงผลกระทบตอระบบไหลเวยนของเลอดได (สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต , 2557; สมจนตนา, 2557; ACS, 2012) อยางไรกตาม พบวาผปวยอก 17 ราย (รอยละ 23.61) ไดรบการหามเลอดทไมเหมาะสม คอมการปดบาดแผลไมแนนสนท มเลอดซมชมกอซทปดบาดแผล และม 1 ราย (รอยละ 1.39) ทไมไดรบการหามเลอด โดยไมไดเยบปดบาดแผลกอนน าสงจากสถานพยาบาลตนทาง ซงอาจท าใหผปวยบาดเจบเสยเลอดเพมมากขน อาจสงผลใหเกดความผดปกตในระบบไหลเวยนได ส าหรบการดามกระดก มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนตองดามกระดก 42 ราย (รอยละ 47.20) มการปฏบตทเหมาะสม 31 ราย (รอยละ 73.80) โดยผปวยบาดเจบไดรบการดามกระดกอยางถกวธ ใชวสดทถกตอง มการดามทแนนพอไมใหกระดกทบาดเจบเคลอนไหวได นอกจากน ม 9 ราย (รอยละ 21.43) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ไดรบการดามกระดกแตพนวสดไมแนนเพยงพอท าใหขยบเคลอนไหวได วสดทใชในการดามเลอนหลด ดามกระดกเชงกรานหกไมถกวธ และใชวสดในการดามผดประเภท และมผปวยบาดเจบรนแรง อก 2 ราย (รอยละ 4.76) ทไมไดรบการดามกระดกจากสถานพยาบาลตนทาง ท าใหผปวยมอาการปวดมาก ไมสขสบายตลอดเวลา เนองจากผน าสงไมไดปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉนในสถานพยาบาลตนทาง ท าใหไมทราบเหตผลในการไม ไดรบการชวยเหลอ ซงการดแลระหวางการสงตอในผทมการบาดเจบในระบบกลามเนอและกระดก ควรไดรบการดามกระดกในบรเวณนนกอนท าการสงตอไปยงศนยอบตเหตปลายทาง เพอเปนการลดความเจบปวดแกผปวย และควรประเมนชพจรสวนปลายตออวยวะทไดรบบาดเจบเปนระยะเพอตดตามการไหลเวยนของเลอดไปสอวยวะสวนปลาย (สมจนตนา , 2557; Driscoll et al., 2006; Shah, 2011) ทงน หากผน าสงสามารถใหการชวยเหลอดานการปวดได เชน การน าการบรรเทาอาการปวดโดยไมใชยา หรอดามกระดกระหวางการเคลอนยาย อาจสงผลใหผปวยบรรเทาปวดได และเปนการลดภาวะการเสยเลอดเพมเตม

ในสวนของการประเมนระดบความดนโลหต อตราการเตนของชพจร และบนทกผลลงในเอกสารการสงตอ ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนและตดตามผลลพธทางคลนกตอเนองระหวางการสงตอ จากการศกษาพบวา รอยละ 49.43 มการปฏบตทเหมาะสมทง

81

สองผลลพธทางคลนก โดยมการบนทกทก 15 – 30 นาทระหวางการสงตอ และลงบนทกขอมลในเอกสาร แตอยางไรกตาม อกรอยละ 43.83 (ระดบความดนโลหต) และ 44.96 (อตราการเตนของชพจร) ทพบการปฏบตไมเหมาะสม โดยมสาเหตเชนเดยวกนกบการประเมนคาความอมตวของออกซเจนในเลอด และอตราการหายใจ ทงน ม 6 ราย (รอยละ 6.74) ทไมไดรบการประเมนและบนทกผลระดบความดนโลหตลงในเอกสารการสงตอจากการทไมสามารถประเมนความดนโลหตไดเนองจากผาพนวดระดบความดนมขนาดเลก และไมมอปกรณชนดนส ารองไวบนรถ ไมไดน าแบบบนทกมาจากสถานพยาบาลตนทาง รวมไปถงสาเหตจากการทระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนยอบตเหตปลายทางจงไมไดท าการประเมนและลงบนทกในเอกสารการสงตอ ในขณะทภาวะของการเสยเลอดเปนสาเหตส าคญในการเสยชวตของผปวยบาดเจบรนแรง การประเมนปรมาณเลอด ปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท และการเสยเลอดของรางกาย จงควรไดรบการตดตามอยางตอเนอง ซงหากไมไดรบการแกไขอยางทนทวงทอาจสงผลใหเขาสภาวะชอกจากการสญเสยเลอดได

ผลลพธการดแลระหวางการสงตอในการดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด ประกอบดวยความดนซสโตลก อตราการเตนของชพจร และคาความดนเลอดแดงเฉลย จากผลการศกษาพบวา ความดนซสโตลกแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สวนใหญอยในชวง 90 – 140 มลลเมตรปรอท (รอยละ 69.66) ทงน พบวาม 4 ราย (รอยละ 4.50) ทความดนซสโตลกต ากวา 90 มลลเมตรปรอท โดยทง 4 ราย มระดบความดนโลหตซสโตลกลดลงจากเดมกอนออกจากสถานพยาบาลตนทาง แสดงใหเหนวาผปวยบาดเจบรนแรงมภาวะชอกจากการเสยเลอด ซงอาจยงไมไดรบการแกไขอยางถกวธ โดยม 1 รายทมการบาดเจบไขสนหลงรวมกบมภาวะชอกทางระบบประสาท ซงเปนพยาธสภาพทท าใหมความดนซสโตลกต าได แตอยางไรกตาม 2 ใน 4 รายของผปวยบาดเจบรนทมความดนซสโตลกต าพบวามการใหสารน าในอตราทไมตรงตามแผนการรกษาและมการเปดหลอดด าเพอใหสารน าเพยง 1 ต าแหนงและเขมทใชเปดหลอดเลอดด ามขนาดเลก อาจสงผลใหผปวยไดรบสารน าไมเพยงพอ อก 1 ราย มการเสยเลอดในปรมาณมากตงแตแรกรบจากสถานพยาบาลตนทาง จงอาจสงผลใหความดนซสโตลกลดต าลง

ในสวนของอตราการเตนของชพจร รอยละ 73.03 อยในชวง 60 – 100 ครงตอนาท อก 21 ราย (รอยละ 23.59) มอตราการเตนของชพจรมากกวา 100 ครงตอนาท โดยผปวยบาดเจบรนแรงในกลมนไดรบสารน าในอตราทไมตรงตามแผนการรกษา หรอมการเปดหลอดด าเพอใหสารน าเพยง 1 ต าแหนงและเขมทใชเปดหลอดเลอดด ามขนาดเลก หรอไมไดรบการเปดหลอดเลอดด าเพมระหวางการสงตอในขณะทผปวยมภาวะชอก ทงน ผปวยทมอตราการเตนของชพจรทมากกวา 100 ครงตอนาท ผน าสงไมไดมการจดการในการประสานงานจากสถานพยาบาลตนทางหรอศนยอบตเหตปลายทางวาผปวยควรไดรบการดแลเพมเตมอยางไร

ส าหรบคาความดนเลอดแดงเฉลยแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน เกอบทงหมดอยในชวง 70 – 110 มลลเมตรปรอท (รอยละ 83.15) มเพยง 5 ราย (รอยละ 5.61) ทต ากวา 70 มลลเมตรปรอท และ 3 ใน 5 รายพบในผปวยทมคาความดนซสโตลกต ากวา 90 มลลเมตรปรอท

82

ซงการประเมนความดนเลอดแดงเฉลย เปนการประเมนเพอตดตามการไหลเวยนเลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายวามความเพยงพอหรอไม โดยคาความดนเลอดแดงเฉลยปกตควรอยในเกณฑ 70 – 110 มลลเมตรปรอท สะทอนใหเหนวาผปวยบาดเจบรนแรงมการไหลเวยนของเลอดไปเลยงอวยวะสวนตางๆ อาจไมเพยงพอ มผลท าใหอวยวะนนๆ ขาดเลอดได (Mazzaferro & Ford, 2012; Wehrwein & Joyner, 2013)

4) การประเมนทางระบบประสาท ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการประเมนและบนทกผลเกยวกบระดบความรสกตว (GCS) และประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงของตาทงสองขางระหวางการสงตออยางตอเนอง จากผลการศกษา ในสวนของประเมนระดบความรสกตวและบนทกผล รอยละ 44.94 มการปฏบตทเหมาะสม โดยมการตดตามและประเมนระดบความรสกตวและลงบนทกขอมลในเอกสารการสงตออยางตอเนอง อยางไรกตาม อกรอยละ 49.43 มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมบนทกระดบความรสกตวลงในเอกสารใบสงตอขอมล ไมน าเอกสารในสวนของบนทกการดแลระหวางการสงตอลงมาจากรถพยาบาล มการประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว อก 5 ราย (รอยละ 5.61) ไมไดรบการปฏบต เนองจากผน าสงเขาใจวาผปวยมอาการคงทจงไมไดตดตามและลงบนทกในเอกสาร รวมถงระยะทางในการน าสงใกลกนกบศนย อบตเหตปลายทางจงไมไดท าการประเมนและลงบนทกในเอกสารการสงตอ

ส าหรบการประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสงและบนทกผล มเพยง 5 ราย (รอยละ 5.61) ทไดรบการประเมนฯทเหมาะสม ในขณะทอก 12 ราย (รอยละ 13.49) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมบนทกขอมลลงในเอกสารใบสงตอขอมล และมการประเมนและบนทกขอมลลงในเอกสารกอนออกจากสถานพยาบาลตนทางเพยงครงเดยว ทงน พบวามผปวยบาดเจบรนแรงเกอบทงหมดไมไดรบการปฏบตในสวนของการประเมนขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสง (จ านวน 72 ราย คดเปนรอยละ 80.90) จากสาเหตทการประเมนขนาดรมานตาบนรถพยาบาลปฏบตไดยาก ไมมไฟฉายทใชในการประเมนบนรถพยาบาล อกทงเอกสารสงตอขอมลในบางสถานพยาบาลไมมขอมลสวนของการประเมนขนาดรมานตาระบในเอกสาร จงท าใหไมไดประเมนและบนทกขอมล หากมการปรบปรงรปแบบของเอกสารใหมความครบถวนเพมมากขน อาจท าใหผน าสงสามารถปฏบตตามไดเพมขน ทงน ในผปวยบาดเจบรนแรงอาจมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ซงระดบความรสกตวลดลงนน อาจเนองมาจากสมองขาดหรอไดรบออกซเจนไปเลยงไดนอยลง หรอเนอสมองไดรบบาดเจบ ดงนน ในสวนของการดแลระหวางการสงตอ หากผปวยบาดเจบรนแรงมพยาธสภาพทสมอง ผน าสงตองมการประเมนระดบความรสกตวและการตอบสนองของรมานตาสม าเสมอ โดยการประเมนระดบความรสกตวของกลาสโกวรวมกบการประเมนขนาดรมานตา เนองจากมความงาย รวดเรวตอการประเมนระดบความรสกตวและสามารถท านายผลลพธทเกดขนในผปวยได (ACS, 2012)

83

ส าหรบการดแลในกรณทผปวยไดรบยาเพอใหอยในภาวะสงบ (sedative drugs) ตามแผนการรกษา กรณทผปวยมอาการกระสบกระสายหรอเกรง มผปวยบาดเจบรนแรงทจ าเปนไดรบยาและตดตามตอเนองระหวางการสงตอเพยง 7 ราย (รอยละ 7.87) ในจ านวนนมการปฏบตทเหมาะสม (จ านวน 5 ราย คดเปนรอยละ 71.42) อก 2 ราย (รอยละ 28.57) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอไมไดรบยาตามอตราทก าหนดไวจากการทหลอดเลอดด ามการอดตนจงท าใหไมไดรบยาตามแผนการรกษา และไดรบยาไมหมดตามเวลาทก าหนด โดยประเมนจากเวลาเรมตนของการใหยาจากสถานพยาบาลตนทาง ในสวนของการดแลใหไดรบยาระงบปวด การศกษาในครงนไมมผปวยบาดเจบรนแรงรายใดทไดรบการดแลใหไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษาระหวางการสงตอ การดแลและความเหมาะสมของการปฏบตจงคดเปนรอยละ 100 โดยการใหยาในผปวยทมการบาดเจบสมองและยาระงบปวดตามแผนการรกษาระหวางการสงตอ ผปวยบาดเจบรนแรงควรไดรบยากอนหรอระหวางการสงตอเพอบรรเทาความทกขทรมานทเกดขนได (สมจนตนา, 2557; Shah, 2011) ซงจากการสมภาษณผน าสง ไดใหขอมลวา ในผปวยทไมรสกตวมกจะไมไดรบการใหยาระงบปวด สวนผปวยทรสกตวบางราย อาจไดรบยาระงบปวดจากสถานพยาบาลตนทางมากอน ส าหรบค าสงการใหยาระงบปวดระหวางการสงตอ ในชวงทท าการศกษา ไมพบขอมลในการดแลสวนน โดยผน าสงแจงวาหากผปวยบาดเจบมอาการปวดระหวางการสงตอ มกใชวธการจดทา และพดคยผอนคลายในการใหการดแล ทงน มเพยง 2 รายเทานนทไดรบการบรรเทาปวดโดยการใชเจลเยนประคบบรเวณทปวด

ผลลพธการดแลทเกดขนในการประเมนทางระบบประสาทเกยวของกบระดบความรสกตวของผปวยบาดเจบรนแรง โดยใชแบบประเมนความรสกตวของกลาสโกว (ACS, 2012) จากผลการศกษา ระดบความรสกตวแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน มการบาดเจบทศรษะระดบเลกนอยอยในชวง 13 – 15 คะแนน (รอยละ 73.03) รองลงมามการบาดเจบทศรษะระดบรนแรงมคะแนนความรสกตวอยในชวง 2 – 8 คะแนน และใสทอชวยหายใจ (รอยละ 20.23) ในสวนของปฏกรยาตอแสงของตาทง 2 ขางซายและขวา แรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน พบวา มปฏกรยาตอแสงของตาทง 2 ขาง คดเปนรอยละ 78.65 และ 77.54 ตามล าดบ ผลลพธของการดแลในสวนนสอดคลองกบแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงทระบวา คะแนนระดบความรสกตวทนอยกวาหรอเทากบ 13 ควรไดรบการพจารณาสงตอไปยงศนยอบตเหตเฉพาะทาง (ACS, 2012; Lavery & Eigener, 2013) และในผปวยบาดเจบฉกเฉนทมระดบคะแนนความรสกตวทนอยกวาหรอเทากบ 8 ควรไดรบการชวยเหลอจดการดานทางเดนหายใจใหเหมาะสม (ACS, 2012) ในสวนของการประเมนความปวดนน พบวาไมมการประเมนความปวดแรกรบทแผนกอบตเหตและฉกเฉน

5) ดานการตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม ผปวยบาดเจบรนแรงทกรายจ าเปนตองไดรบการดแลระหวางการเคลอนยายโดยการรดตรงเพอปองกนการพลดตก ในการศกษาครงน มการปฏบตทเหมาะสม 32 ราย คดเปนรอยละ (35.95) อก 3 ราย (รอยละ3.38) มการปฏบตทไมเหมาะสม คอ ไมรดตรงครบต าแหนง 5 จดตามหลกการเคลอนยายเนองจากขาดอปกรณและไมพรอมใชงาน นอกจากน มผปวยจ านวน 54 ราย (รอยละ 60.67) ทไมไดรบการปฏบต

84

เนองจากสถานพยาบาลตนทางมอปกรณในการเคลอนยายไมเพยงพอ และผน าสงประเมนวาผปวยบาดเจบรนแรงบางรายรสกตวดสามารถท าตามค าสงได และบางรายไมรสกตวและไมสามารถเคลอนไหวได จงไมมการรดตรงเพอปองกนการพลดตกขณะเคลอนยาย โดยการเคลอนยายสงตอผปวยบาดเจบรนแรงเปนสงทกอใหเกดความเสยงในผปวยบาดเจบรนแรงโดยอาจกอใหเกดการบาดเจบเพมเตมได ดงนน จงควรยดตรงผปวยบาดเจบรนแรงกบเตยงตรงต าแหนง 5 จด คอ บรเวณบาทงสองขาง อก เอว และ ขา (สมจนตนา, 2557) และควรตดตง วาง หรอ ยดตรงอปกรณตางๆ ไวกบเตยงรถพยาบาลไมใหตกหลนหรอเกดอนตรายกบผปวยได (Driscoll et al., 2006)

ในสวนของการควบคมอณหภมกายโดยใชผาแหงคลมรางกาย มการปฏบตทเหมาะสม 73 ราย (รอยละ 82.02) อก 12 ราย (รอยละ 13.48) มการปฏบตทไมเหมาะสม (รอยละ 13.48) คอ คลมเพยงผาหมบางมาอยางเดยวโดยไมมการสวมเสอและกางเกงใหผปวย และอก 4 ราย (รอยละ 4.50) ไมไดรบการปฏบต คอไมไดรบการเปลยนเสอผาทชมเลอด และไมไดหมผาเพอสรางความอบอน ในประเดนการควบคมอณหภมกายนถอวามความส าคญในผปวยบาดเจบรนแรง ผน าสงควรปองกนไมใหผปวยมอณหภมกายลดต าลง โดยการใชผาหมปกคลมรางกายเพอสรางความอบอน ระมดระวงการใหสารน าหรอยา โดยตองมการอนสารน ากอนใหทางหลอดเลอดด า และควบคมอณหภมภายในรถพยาบาลใหมอณหภมทเหมาะสมตอผปวยบาดเจบรนแรง (ACS, 2012) ทงน ในสวนของการอนสารน ากอนใหทางหลอดเลอดด าพบวา ในผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการใหสารน ามา มเพยง 2 รายเทานน ทไดรบการอนสารน ากอน เนองจากสถานพยาบาลตนทางมทรพยากรทจ ากด เครองอนสารน ามเพยงในโรงพยาบาลระดบตตยภม หรอศนยอบตเหต จงท าใหผปวยบาดเจบรนแรงไดรบสารน าในอณหภมปกต ทงนหากมการสนบสนนเครองมอใหมความครบถวนตามหลกการชวยเหลอผบาดเจบขนสง อาจท าใหผลการดแลผปวยบาดเจบรนแรงมความเหมาะสมมากยงขน

ผลลพธของการดแลผปวยบาดเจบรนแรงในกระบวนการดานการตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม โดยแรกรบ ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน ไมพบการประเมนอณหภมกายในผปวยบาดเจบรนแรงทกราย ท าใหไมสามารถประเมนไดวาผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอมายงศนยอบตเหตปลายทางมอณหภมกายผดปกตจากเดมหรอไม ทงน อาจเปนเพราะผปฏบตงานมงใหความส าคญตอการชวยเหลอผปวยบาดเจบรนแรงในดานทมภาวะคกคามตอชวตกอน จงอาจท าใหไมไดประเมนอณหภมกายในผปวยบาดเจบรนแรง อยางไรกตาม การบาดเจบรนแรงอาจท าใหอณหภมกายเกดการเปลยนแปลงได ท าใหอณหภมกายลดต าลง โดยสมาคมศลยแพทยอบตเหตแหงสหรฐอเมรกาไดก าหนดใหอณหภมกายทต ากวา 35 องศาเซลเซยส เปนภาวะทมอณหภมต าในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรง อาจสงผลใหเกดการเปลยนแปลงในดานการแขงตวของเลอด และมภาวะเลอดเปนกรดในรางกายได (ACS, 2012) จงควรใหความส าคญเพมเตมระหวางการสงตอ

โดยสรป จากผลการศกษา กระบวนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง โดยภาพรวมบคลากรการแพทยฉกเฉนไดใหการดแลในแต

85

ละดานมการปฏบตทเหมาะสม ตงแตรอยละ 30 – 100 และผปวยบาดเจบรนแรงสวนใหญมผลลพธของการดแลทเปนผลลพธทางคลนกเปนไปตามเกณฑของแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง อยางไรกตาม ในกระบวนการของการดแล ทพบการปฏบตไมเหมาะสมอาจเนองมาจากความจ ากดของทรพยากรในระบบการแพทยฉกเฉนทยงคงไมเพยงพอ และยงไมสามารถบรหารทรพยากรใหเปนไปตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสงได นอกจากน ในสวนของประสบการณ ความเชยวชาญ และความร อาจมผลตอการใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงดวยเชนกน หากไดรบการสนบสนนทงทรพยากรในการใหการชวยเหลอ รวมถงการสนบสนนทรพยากรบคคลใหเพมขน มความสามารถในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงไดมากขน หรอมการปรบปรง พฒนาหรอสรางนวตกรรมในการดแลระหวางการสงตอใหมความสะดวกตอผน าสง อาจมผลตอคณภาพการดแลเปนไปตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบได และเปนการเพมอตราการรอดชวต หรอลดอตราความพการในผปวยบาดเจบรนแรง ส าหรบผลลพธของการดแล นอกจากการใหการดแลของผน าสงทมผลตอผลลพธการดแลแลว พยาธสภาพของผปวยกมความส าคญ และเปนปจจยทอาจมผลท าใหผปวยมความเสยงตอภาวะคกคามตอชวต อยางไรกตาม หากผปวยบาดเจบรนแรงไดรบการประเมน ดแล และตดตามอยางสม าเสมอ อาจสงผลตออตราการรอดชวตได

86

บทท 5

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

การศกษาครงนเปนการวจยเชงพรรณนา มวตถประสงคเพอศกษาการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหต ระดบ 1 แหงหนงในภาคใตตอนลาง ตามกรอบแนวคดการประเมนผลลพธทางสขภาพของโฮลซเมอรและเรยลล (Holzemer & Reilly, 1995) และการดแลผปวยบาดเจบรนแรงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) ของสมาคมศลยแพทยแหงสหรฐอเมรกา ป ค.ศ. 2012 (ACS, 2012) กลมตวอยางทใชในการศกษา คอ ผปวยบาดเจบรนแรง และบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลระหวางการสงตอมายงศนยอบตเหตปลายทาง จ านวน 89 ราย เลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจงตามคณสมบตทก าหนด

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล แบงออกเปน 2 ชด ประกอบดวย ชดท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และชดท 2 แบบประเมนการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง โดยผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดยผทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน ไดคาดชนความตรงเชงเนอหา (CVI) เทากบ .97 และผวจยน าแบบประเมนการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทไดปรบปรงแกไข หาความเทยงของแบบประเมนโดยวธการหาความเทาเทยมของการสงเกตโดยผวจยและผทรงคณวฒ 1 ทาน ซงเปนพยาบาลวชาชพทมประสบการณในการปฏบตงานในแผนกอบตเหตและฉกเฉนและเชยวชาญดานการดแลผปวยบาดเจบรนแรง น าเครองมอทไดไปทดลองใชโดยการสงเกตพรอมกนในผปวยบาดเจบรนแรงจ านวน 5 ราย ทมการบาดเจบในระบบอวยวะทแตกตางกน หลงจากการประเมนการดแลการสงตอในแตละราย ผทรงคณวฒและผวจยจะน าผลการประเมนทไดมาวเคราะหเพอท าความเขาใจในประเดนทเหนตางกน จากนนน าไปค านวณหาคาความเทยง ไดคาความเทาเทยมกนของการสงเกต เทากบ .91 เกบรวบรวมขอมลเมอผปวยบาดเจบรนแรงและบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลจากสถานพยาบาลตนทางมาถง ณ ศนยอบตเหตปลายทาง โดยเกบขอมลจากการสงเกตการดแล การสอบถาม และขอมลจากเอกสารในเวชระเบยน ผวจยท าการประมวลผลโดยโปรแกรมส าเรจรป และวเคราะหขอมลโดยใชสถตความถ รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

87

สรปผลการวจย 1. รอยละของการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทมการปฏบตทเหมาะสมระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงตามแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง 5 ดาน มดงน 1) ดานการจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ ประกอบดวย 1.1) การดแลทอชวยหายใจ 1.2) การดดเสมหะและสงคดหลง 1.3) การใสอปกรณเปดทางเดนหายใจ และ 1.4) การสวมอปกรณดามคอ พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 95.45 รอยละ 100 รอยละ 86.35 และรอยละ 80.00 ตามล าดบ 2) ดานการหายใจและการแลกเปลยนอากาศ ประกอบดวย 2.1) การดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา และ 2.2) การดแลทอระบายทรวงอก พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 75.60 และรอยละ 62.50 ตามล าดบ 3) ดานการดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด ประกอบดวย 3.1) การใหสารน าทางหลอดเลอดด า 3.2) การหามเลอด และ 3.3) การดามกระดก พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 66.30 รอยละ 75.00 และรอยละ 73.80 ตามล าดบ 4) การประเมนทางระบบประสาท ประกอบดวย 4.1) การประเมนระดบความรสกตว และ 4.2) การใหยาเพอใหผปวยอยในภาวะสงบ พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 44.94 และรอยละ 71.42 ตามล าดบ และ 5) การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม ประกอบดวย 5.1) การรดตรงระหวางการสงตอ และ 5.2) การควบคมอณหภมกาย พบการปฏบตทเหมาะสมรอยละ 35.95 และรอยละ 82.02 ตามล าดบ

2. รอยละของผปวยบาดเจบรนแรงทมผลลพธการดแลตามเกณฑของแนวคดการชวยชวตผบาดเจบขนสง ประเมนแรกรบ ณ ศนยอบตเหตปลายทาง มดงน 1) รอยละ 87.63 มอตราการหายใจอยในชวง 16 – 28 ครงตอนาท 2) รอยละ 95.50 มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดอยในชวง 95 – 100% 3) รอยละ 73.03 มอตราการเตนของชพจรอยในชวง 60 – 100 ครงตอนาท 4) รอยละ 69.66 มความดนซสโตลกอยในชวง 90 – 140 มลลเมตรปรอท 5) รอยละ 83.15 มความดนเลอดแดงเฉลยอยในชวง 70 – 110 มลลเมตรปรอท และ 6) ระดบความรสกตวและปฏกรยาตอแสงของตาทงสองขาง รอยละ 73.03 มการบาดเจบทศรษะระดบเลกนอยอยในชวง 13 – 15 คะแนน และรอยละ 78.65 และ 77.54 มปฏกรยาตอแสงของตาทงสองขาง อยางไรกตาม จากการศกษาพบวาไมมการประเมนผลลพธดานอณหภมกายและความปวดของผปวยบาดเจบรนแรง ณ ศนยอบตเหตปลายทาง ขอจ ากดในการวจย เนองจากในการวจยครงนท าการศกษาในกลมตวอยางของผปวยบาดเจบรนแรงและบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทใหการดแลระหวางการสงตอ มความจ ากดดานระยะเวลาในการ

88

เกบขอมล ซงท าใหมกลมตวอยางจ านวนนอย อาจท าใหไมสามารถเปนตวแทนในการอางองประชากรไดเทาทควร ขอเสนอแนะจากการวจย จากผลการศกษา ผวจยมขอเสนอแนะดงน 1. ดานปฏบตการ จากผลการศกษาทพบกระบวนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทมการปฏบตไมเหมาะสม จงควรมการพฒนาคณภาพการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอ เชน การสนบสนนใหบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทงหมดไดรบการฝกจากสถานการณจ าลองการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอในสถานพยาบาล เพอใหเกดความเชยวชาญและมประสบการณในการดแลผปวยบาดเจบเพมมากขน 2. ดานนโยบาย 2.1 องคกรหรอหนวยงานทเกยวของ สามารถน าไปเปนแนวทางในการประเมนการดแลของบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ในดานของผลลพธการดแล การพฒนาการบนทกขอมลในเอกสารการสงตอ และการสนบสนนวสดอปกรณในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงใหมความพรอมใชในการใหการชวยเหลอดแลระหวางการสงตอ เพอเพมคณภาพการดแลผปวยบาดเจบรนแรง 2.2 องคกรหรอหนวยงานทเกยวของ ควรสนบสนนและผลกดนใหบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไดรบการอบรมเฉพาะทาง ประชม หรอจดสมมนาเกยวกบการดแลผบาดเจบ เพอเพมสมรรถนะและความมนใจในการดแล และเปนการฟนฟประสบการณและเพมเตมความร ท าใหเกดความเชยวชาญในการดแลผบาดเจบในบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง 3. ดานการวจย 3.1 ควรมการศกษาการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทวประเทศ เพอน าขอมลทไดมาพฒนาระบบการแพทยฉกเฉน โดยเฉพาะในสวนของการดแลระหวางสถานพยาบาล 3.2 ควรมการศกษาวจยเพอพฒนารปแบบหรอแนวทางในการดแลระหวางการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงโดยเฉพาะ ทน าเทคโนโลยมาปรบใชใหผน าสงสามารถใชไดสะดวกและไดขอมลทเปนจรงตามเวลาทประเมน 3.2 ควรมการพฒนาเครองมอประเมนการดแลระหวางการสงตอเพอใหผน าสงมขอมลทไดจากการประเมนระหวางการสงตอ มาเปนขอมลใหกบศนยอบตเหตปลายทาง เพมคณภาพในการบนทกขอมลและอ านวยความสะดวกแกผน าสงเพอสามารถใหการดแลผปวยบาดเจบรนแรงไดสะดวกมากขน

89

เอกสารอางอง

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2550). การบาดเจบทส าคญในประเทศไทย ป พ.ศ. 2548. กรงเทพมหานคร: กระทรวงสาธารณสข.

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2556). รายงานผลการศกษาระบบขอมลการบาดเจบจาก อบตเหตทางถนนระดบจงหวดเพอหาโอกาสพฒนาโครงการเฝาระวงและพฒนาระบบขอมล อบ ต เหตทางถนน .คนจาก http://www.thaincd.com/document/file/download /knowledge/THAI%20Version.pdf

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2559). แนวทางการด าเนนงานปองกนการบาดเจบโดยสถาน บรการสาธารณสข. กรงเทพมหานคร: อโมชน อารต

กรมทางหลวง กระทรวงคมนาคม. (2550). โครงการศกษามลคาอบตเหตแหงประเทศไทย. คนจาก http://siteresources.worldbank.org/INTTHAILANDINTHAI/Resources/ 486808-1203656005087/Sept07-traffic_accident-full-report-thai.pdf

กรมปองกนและบรรเทาสาธารณภย . (2548). รายงานโลกเกยวกบการปองกนการบาดเจบจาก การจราจรทางถนน.กรงเทพมหานคร: กระทรวงมหาดไทย.

กาญจนา เซนนนท, อรพรรณ โตสงห, และศรอร สนธ. (2551). การชวยชวตของผบาดเจบในระยะ เรงดวน ฉกเฉน: การวเคราะหวรรณกรรม. วารสารสภาการพยาบาล, 23(3), 26 – 39.

กาญจนา มตตานนทสกล, ตองพร วรรณะธป, และพเชต วงรอด. (2558) คมอการปฏบตตวผปวยใส ทอระบายทรวงอก. คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

บญใจ ศรสถตยนรากร. (2553). ระเบยบวธการวจยทางพยาบาลศาสตร. กรงเทพมหานคร: ยแอนด ไออนเตอรมเดย.

บษบา วงคพมล. (2555). ความสมพนธระหวางการจดอตราก าลงพยาบาลสภาพแวดลอมในการ ท างาน ก บ ค ณ ภ า พ ช ว ต ด า น ส ข ภ า พ ข อ ง พ ย า บ า ล โ ร ง พ ย า บ า ล ท ว ไ ป ภ า ค ตะวนออกเฉยงเหนอ .วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการ พยาบาล คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ปทมา โมล, อรพรรณ โตสงห, และศรอร สนธ. (2551). ระบบการดแลผบาดเจบทมภาวะฉกเฉนใน ระยะกอนถงโรงพยาบาล: การวเคราะหวรรณกรรม. วารสารสภาการพยาบาล, 23(1), 22 – 34.

90

พรทพย หอมเพชร. (2551). ความสมพนธระหวางการจดอตราก าลงทางการพยาบาลและอตราการ ตดเชอในหอผปวย โรงพยาบาลทวไป ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ. วทยานพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

เพชรนอย สงหชางชย, ศรพร ขมภลขต, และทศนย นะแส. (2539). วจยทางการพยาบาล: หลกการ และกระบวนการ (พมพครงท 2). สงขลา: เทมการพมพ

ฟองทพย สนแสง. (2552). ความสมพนธระหวางคณลกษณะของผปวย คณลกษณะของพยาบาล วชาชพคณลกษณะของหอผปวยกบความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวดใน โรงพยาบาลทวไป สงกดกระทรวงสาธารณสข ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ .วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการบรหารการพยาบาลคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ลวรรณ อนนาภรกษ. (2558). พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล. กรงเทพมหานคร: จฬาลงกรณ มหาวทยาลย

วภาดา วจกขณาลญฉ, อจฉรา กตตวงศวสทธ , วลยรว มงคลด, และอนใจ เครอสถตย. (2552). สมรรถนะในการปฏบตการการแพทยฉกเฉนของบคลากรหนวยปฏบตการ การแพทยฉกเฉน ระดบสงในภาคตะวนออกเฉยงเหนอของประเทศไทย . คนจาก โครงการ เครอขายหองสมดในประเทศไทย (ThaiLIS-ThaiLibrary Integrated system).

ศศกานต นมมานรชต. (2554). ต าราความปวดและการระงบปวดในเวชปฏบต. สงขลา: หนวยผลต ต าราคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

ศรอร สนธ, รวมพร คงก าเนด, และกลระว ววฒนชวน. (2557). การศกษาปจจยทมความสมพนธกบ การปฏบตการการแพทยฉกเฉนของพยาบาลวชาชพ. วารสารวทยาลยพยาบาลบรมราชชนน นครราชสมา, 20(2), 32 – 45.

สไว นรสาร , และพรญา ไสไหม. (2559). แนวคดและหลกการจดการผ บาดเจบส าหรบ พยาบาล. ใน สไว นรสาร , และพรญา ไสไหม (บรรณาธการ) , การพยาบาลผบาดเจบ (หนา 1 – 28). นนทบร: บยอนด เอนเทอรไพรซ.

สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2553). มาตรฐานและหลกเกณฑเกยวกบระบบการแพทยฉกเฉน. นนทบร: ไมปรากฏสถานทพมพ

สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2557). การปฏบตการสงตอผปวยฉกเฉนระหวางสถานพยาบาล . กรงเทพมหานคร: อลทเมท พรนตง

91

สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2558). ชองวางการแพทยฉกเฉนไทย: รายงานสถานการณระบบ การแพทยฉกเฉน ป 2557. กรงเทพมหานคร: ปญญมตรการพมพ

สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. (2558). รายงานการศกษาประสทธผลและความคมคาของการ ปฏบตการฉกเฉนอยางทนทวงท. กรงเทพมหานคร: ปญญมตรการพมพ

ส านกงานระบบบรการการแพทยฉกเฉน. (2551). หลกการการพฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉน 2551. ขอนแกน: โรงพยาบาลขอนแกน

ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย . (2556). รายงานการทบทวนประสบการณ ตางประเทศในการพฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉนและบทเรยนส าหรบประเทศไทย . คนจาก http://www.niems.go.th/th/View/KnowledgeBase.aspx?CateId.

ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. (2558). ขอมลและสถต "จ านวนและอตราตาย จากอบตเหตทางถนนตอแสนประชากร ป งบประมาณ 2558 รอบ 9 เดอน จ าแนกราย จงหวด. คนจาก http://www.thaincd.com/information-statistic/injured- data.php?pn=3

ส านกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข. (2556). การบาดเจบรนแรงจากการใชรถจกรยานยนต ป พ.ศ. 2555. คนจาก http://203.157.15.4/wesr/file/y56/F56311_1370.pdf

สมจนตนา เอยมสรรพางค. (2557). การเคลอนยายผปวยอบตเหตระหวางสถานพยาบาล . คนจาก https://www.bangkokhospital.com/media/download/trauma%20transport.pdf

อภวนทน ไทยงามศลป, และวรรณชนก จนทชม. (2553). ความสมพนธระหวางสภาพแวดลอมในการ ท างานคณลกษณะสวนบคคลของพยาบาลวชาชพกบตวชวดเชงผลลพธทางการพยาบาล ของหอผปวยดานความพงพอใจในงานของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลทวไป ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ. วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาตะวนออกเฉยงเหนอ, 28(1): 40 – 47.

อบล ยเฮง. (2551). ปจจยทมผลตอความส าเรจในการชวยชวตขนสงของผปวยฉกเฉน ณ จดเกดเหต ของศนยกชพ “นเรนทร” ของโรงพยาบาลราชวถ. วารสารกรมการแพทย, 33(1), 68 – 77.

American College of Emergency Physicians. (2014). Equipment for Ground Ambulances – PREP 2014. Retrieved from https://www.acep.org/search. aspx?searchtext=Equipment%20for%20Ambulances

American College of Surgeons. (2012). Advance Trauma Life Support for Doctors (9thed.). USA: n.p.

92

American Heart Association. (2015). Hightlights of the 2015 American Heart Association guidelines update for CPR and ECC. Retrieved from https://eccguidelines. heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA- Guidelines-Highlights- English.pdf

Baker, S. P., O'Neill, B., Haddon, W. Jr., & Long, W. B. (1978). The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. The journal of trauma, 14(3), 187 – 196.

Brochner, A. C., & Toft, P. (2009). Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma. Scandinavian Journal of Trauma, 17(43), 1 – 10.

Cohen, J., Saylor, C., Holzemer, W. L., & Gorenberg, B. (2000). Linking nursing care interventions with client outcomes: a community-based application of an outcomes model. Journal of nursing care quality, 15(1), 22 – 31.

Coimbra, R., Hoyt, D. B., & Bansal, V. (2013). Trauma system, triage, and transport. In Mattox, K. L., Moore, E. E., & Feliciano, D. V. (Eds), Trauma (7thed.) (pp 54 – 76). USA: The McGraw – Hill companies.

Driscoll, P., Macartney, I., Jones, K. M., Metcalfe, E. & Oakley, P. (2006). Safe transfer and retrieval: the practical approach (2nded.). England: Blackwell.

Fongwa, M. N., Sayre, M. M., & Anderson, N. L. R. (2008). Quality indicator themes among African Americans, Latinos, and Whites. Journal of Nursing CareQuality, 23(1), 50 – 57.

Gagliardi, A. R., & Nathens, A. B. (2015). Exploring the characteristics of high – performing hospitals that influence trauma triage and transfer. Journal Of Trauma & Acute Care Surgery, 78(2), 300 – 305. doi:10.1097/TA.0000000000000506

Goldhill, D. R., & McNarry A. F. (2004). Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. British Journal of Anaesthesia, 92(6), 882 – 884.

93

Grobe,S. J., Hughes, L. C., Robinson, L., Adler, D.C., Nuamah, I. & McCorkle, R. (1997). Nursing intervention intensity and focus: indicators of process for outcomes studies. In Gerdin, U., Tallberg, M., & Wainwright, P. (Eds), Nursing informatics. Netherlands: IOS Press

Holzemer, W. L. (1994). The impact of nursing care in Latin America and the Caribbean: a focus on outcomes. Journal of Advanced Nursing, 20(1), 5 – 12.

Holzemer, W. L., & Reilly, C. A. (1995). Variables, variability, and variations research: implications for medical informatics. Journal of the American Medical Informatics Association, 2(3), 183 – 190.

Iamsanpang, S., & Sangcharaswichai, A. (2011). Emergency medicine. The Bangkok Medical Journal, 68 – 70.

Khashayar, P., Amoli, H., Tavakoli, H., & Panahi, F. (2010). Efficacy of pre-hospital care in trauma patients in Iran. Emergency Medicine Journal, 27(6), 430 – 432. doi:10.1136/emj.2008.0717

Lavery, G. & Eigener, K. (2013). Severe and multiple trauma: clinical problems 2013. Retrieved from http://pact.esicm.org/media/Multiple_trauma_Final_Version_ 4_Dec_2013.pdf

Mazzaferro, E. M., & Ford, R. B. (2012). Emergency Care. In Mazzaferro, E. M., & Ford, R. B. (Eds), Kirk & Bistner's handbook of veterinary procedures and emergency treatment (9thed.) (pp 1 – 294). St. Louis, Missouri: Saunders/Elsevier.

McCrum, M. L., McKee, J., Lai, M., Staples, J., Switzer, N., & Widder, S. L. (2013). ATLS adherence in the transfer of rural trauma patients to a level I facility. Injury, 44(9), 1241 – 1245. doi:10.1016/j.injury.2012.05.009

Mencl, F. & Puppala, N. (2010). Historical timeline of international events. In Tintinalli, J. E., Cameron, P. & Holliman, C. J. (Eds) , EMS: a practical global guidebook (pp. 19-38). USA: Peoples's Medical.

Newberry, L. (2003). Emergency nursing principle and practice. Philadephia: Mosby.

94

Ooi, S., & Ong, V. (2016). Trauma, multiple Initial management. In Ooi, S., & Manning, P. (Eds), Guide to the essentials in emergency medicine (pp. 154 – 164). Singapore: McGraw-Hill Education.

Pearson, J. D., Round, J.A., & Ingram, M. (2014). Management of shock in trauma. Anesthesia & Intensive Care Medical, 15(9), 408 – 410.

Rapsang, A. M., & Shyam, D. C. (2013). Scoring systems of severity in patients with multiple trauma. Girugia espanola, 93(4), 213 – 221.

Rogers, B., Pearce, R., & Jones, C. (2009). The safe referral and transfer of patients to major trauma centres. British Journal of Hospital Medicine (17508460), 70(11), 166 – 9.

Rueden, K. T. V., Bolton, P. J., & Vary, T. C. (2009). Shock and multiple organ dysfunction syndrome. In McQuillan, K. A., Makic, M. B. F., & Whalen, E. (Eds), Trauma nursing from resuscitation through rehabilitation (pp. 200 – 227). St. Louis, Missouri: Saunders/Elsevier.

Shah, S. G. (2011). Tips and tricks in trauma management. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers

Upstate University Hospital. (2013). Trauma Guideline Manual . Retrieved from http://www.upstate.edu/surgery/pdf/healthcare/trauma/trauma_guideline_ manual.pdf

Victoria State Trauma System. (2014). Definition of Major Trauma. Retrieved from http://trauma.reach.vic.gov.au/guidelines/victorian-trauma-system/definition- of-major-trauma

Wehrwein, E. A., & Joyner, M. J. (2013). Regulation of blood pressure by the arterial baroreflex and autonomic nervous system. In Buijs, R. M., & Swaab, D. F. (Eds), Handbook of clinical neurology (pp. 89 – 102). Netherlands: Elsevier.

Weigelt, J. A., Brasel, K. J., & Klein, J. (2009). Mechanism of injury. In McQuillan, K. A., Makic, M. B. F., & Whalen, E. (Eds), Trauma nursing: from resuscitation through rehabilitation (pp. 178 – 199). St. Louis, Missouri: Saunders/Elsevier.

95

Wiegersma, J. S., Droogh, J. M., Zijlstra, J. G., Fokkema, J., & Ligtenberg, J. J. (2011). Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team. Critical Care, 15(1), R75 - R83.

Winter, C. D., Adamides, A. A., Lewis, P. M. & Rosenfeld, J. V. (2005). A review of the current management of severe traumatic brain injury. Surgeon, 3(5), 3329 – 337.

World Health Organization. (2004). World report on road traffic injury prevention. Retrieved from http://www.who.int/worldhealthday/2004 /infomaterials /worldreport/en/.html

World Health Organization. (2014). Injur ies and violence: the facts 2014 . Retrieved from http://www.who.int/violence_injury_prevention/ media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/

World Health Organization. (2015). Road traffic injuries . Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs358/en/

96

ภาคผนวก

97

ภาคผนวก ก

เครองมอทใชในการวจย

ชดท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง ค าชแจง โปรดท าเครองหมาย ลงใน และเตมขอความในชองวางใหตรงตามความเปนจรง

1. เพศ ชาย หญง 2. อาย...............ป 3. ระดบการศกษา

ปรญญาตร ระบ สาขาวชา........................... ปรญญาโท ระบ สาขาวชา........................... อนๆ ระบ.................

4. ต าแหนงและสถานทปฏบตงานปจจบน แพทย หอผปวย.......................... โรงพยาบาล............................ พยาบาลวชาชพ หอผปวย.......................... โรงพยาบาล............................ เวชกรฉกเฉนระดบสง หอผปวย.......................... โรงพยาบาล............................ อนๆ ระบ..............................

5. ระยะเวลาในการปฏบตงาน ..............ป/..............เดอน 6. ประสบการณการสงตอผปวยบาดเจบรนแรงระหวางสถานพยาบาล..............ป/..............

เดอน 7. การฝกอบรมหลกสตรเฉพาะทางทเกยวของกบการดแลผบาดเจบ (หลกสตร ระยะเวลา 4

เดอน) ไมเคย เคย (โปรดระบ หลกสตร และปทไดรบการฝกอบรม) สาขาการพยาบาลศลยกรรมอบตเหต ป พ.ศ................ สาขาการพยาบาลเวชปฏบตฉกเฉน ป พ.ศ................ สาขาการพยาบาลศลยกรรมและการบาดเจบ ป พ.ศ................ อนๆ ระบ.......................................................................

98

8. การประชม อบรม สมมนาเกยวกบการดแลผปวยทไดรบบาดเจบในระยะเวลา 1 ปทผานมา ไมเคย เคย ระบ การชวยชวตผบาดเจบขนสง (ATLS) การดแลผปวยฉกเฉน การชวยชวตผบาดเจบ ส าหรบพยาบาล อนๆ ระบ............................................

99

ชดท 2 แบบประเมนการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

สวนท 1 ขอมลทวไปของผปวยบาดเจบรนแรง 1. เพศ ชาย หญง 2. อาย...........................ป 3. วนทไดรบบาดเจบ..................................... เวลาทเกดเหต........................................... 4. อาการส าคญทมาโรงพยาบาล....................................................................... ................. 5. การวนจฉยโรคเบองตน.................................................................................. ................ 6. โรคประจ าตวของผบาดเจบรนแรง

ไมม ม ระบ.......................................................... 7. โรงพยาบาลตนทางทสงตอ........................................... จงหวด..................................... 8. วนทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลตนทาง....................................................... เวลาทออกจากโรงพยาบาลตนทางทสงตอ......................................................... 9. วนทรบไวในแผนกฉกเฉน.......................... เวลาทมาถงแผนกฉกเฉน............................ 10. สาเหตของการสงตอ....................................................................................................... . 11. สาเหตของการบาดเจบ

อบตเหตจากการขนสง ระบ....................................................................... ปจจยสงเสรม ระบ ใชแอลกอฮอล

ใชยาหรอสารเสพตด ระบ..................... ไมคาดเขมขดนรภย ไมสวมหมวกนรภย ใชโทรศพทเคลอนท อนๆ ระบ.............................................

พลด ตก หกลม ระบ................................................................... ....... ถกท ารายรางกาย ระบ...........................................................................

อนๆ ระบ.................................................................................. ................... 12. ลกษณะกลไกของการบาดเจบ แบบกระแทก (blunt trauma) แบบทะล (penetrating trauma)

แบบกระแทกและทะล (blunt trauma & penetrating trauma) อนๆ ระบ.............................................

ประเภทผน าสง แพทย...........คน พยาบาลวชาชพ............คน เวชกรฉกเฉนระดบสง...........คน อนๆ ระบ..........................คน

100

13. สญญาณชพกอนน าสง T…..๐C RR……/min PR……/min ความแรงของชพจร □ Full □ weak

จงหวะของชพจร □ regular □ irregular BP……../………mmHg MAP………………….. O2sat…….% GCS E…….V……M……. Pain scores…………….

14. ปญหาทพบจากการบาดเจบ 14.1 Airway □ clear □ airway obstruction □ artificial…………….

14.2 Breathing □ spontaneous □ dyspnea □ apnea □tachypnea □ other …………….. 14.3 Circulation □ none □ bleeding/hemorrhage at……………….. □ shock □ cardiac arrest □ other……… 14.4 Wound □ none □ cut □ abrasion □ laceration □ contusion □ stab wound □ hematoma □ gun shot □ other…………….. 14.5 Fracture □ none □ opened Fx. at……………

□ closed Fx. at……………… □ dislocation

□ amputation □ other ………………….. 14.6 Level of con □ conscious □ unconscious/unresponse 15. แบบบนทกบาดแผล

101

16. ความรนแรงของการบาดเจบ (ISS)

ต าแหนงทไดรบบาดเจบ (body region)

ลกษณะการบาดเจบ (injury

description)

ความรนแรง (severity)

คะแนนทประเมนได (AIS)

คะแนนของอวยวะทไดรบบาดเจบรนแรงมากทสด 3

สวนแรกยกก าลงสอง (AIS)2

ศรษะ คอ minor – 1 moderate – 2 serious – 3 severe – 4 critical – 5 fatal – 6

severity level 1 = ……… severity level 2 = ……… severity level 3 = ………

ใบหนา ทรวงอก ชองทอง แขนขาและกระดกเชงกราน

ผวหนง คะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ……………………………………… คะแนน

17. การวนจฉยโรค ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน สถานพยาบาลปลายทาง......................................

102

สวนท 2 แบบประเมนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงเบองตนจากสถานพยาบาลตนทาง

การดแลเบองตนจากโรงพยาบาลตนทาง

การปฏบต บนทกเพมเตมจากการสงเกตการดแลเบองตนจาก

สถานพยาบาลตนทาง

ม ไมม

ไมจ า

เปน

การเปดทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (airway maintenance with cervical spine protection) ET tube…........................... ……………………………………… …………………………............... อนๆ ระบ.............................

การดแลการหายใจและการแลกเปลยนกาซ (breathing and ventilation)

cannular ……………………... ……………………………………… …………………………............... ……………………………………… …………………………............... อนๆ ระบ..............................

การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (circulation with hemorrhage control)

การใหสารน า........................ ……………………………………… …………………………............... ……………………………………… …………………………............... อนๆ ระบ.............................

การประเมนทางระบบประสาท (disability: neurologic evaluation)

การประเมนความรสกตว …………………………............... อนๆ ระบ..............................

103

การดแลเบองตนจากโรงพยาบาลตนทาง

การปฏบต บนทกเพมเตมจากการสงเกตการดแลเบองตนจาก

สถานพยาบาลตนทาง

ม ไมม

ไมจ า

เปน

การตรวจการบาดเจบอนเพมเตมและการควบคมสงแวดลอม (exposure/environmental control)

การควบคมอณหภมกาย

รายละเอยดเพมเตมอนๆ

104

สวนท 3 แบบประเมนการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง

การดแลระหวางการสงตอ

การปฏบต

เกณฑการประเมน

บนทกเพมเตมจากการสงเกต ณ แผนก

อบตเหตและฉกเฉน

ปฏบต

ไมปฏ

บต

ไมจ า

เปน

เหมาะสม ไม

เหมาะสม

1. การจดการทางเดนหายใจและการปองกนการบาดเจบของกระดกคอ (airway maintenance with cervical spine protection)

1.1 ดแลทอชวยหายใจไมใหเลอนหลด

1.2 .......................................

1.3 ........................................

1.4 .......................................

1.5 ........................................

1.6 …………………………………..

2. การดแลการหายใจและการแลกเปลยนกาซ (breathing and ventilation)

2.1 …………………………………

2.2 ......................................

2.3 ........................................

2.4 ........................................

2.5 .....................................

105

การดแลระหวางการสงตอ

การปฏบต

เกณฑการประเมน

บนทกเพมเตมจากการสงเกต ณ แผนก

อบตเหตและฉกเฉน

ปฏบต

ไมปฏ

บต

ไมจ า

เปน

เหมาะสม ไม

เหมาะสม

3. การดแลระบบไหลเวยนเลอดและการปองกนการเสยเลอด (circulation with hemorrhage control)

3.1 ........................................

3.2 ........................................

3.3 ........................................

3.4 ........................................

3.5 ........................................

3.6 ........................................

3.7 ........................................

3.8 ........................................

3.9 ........................................

4. การประเมนทางระบบประสาท (disability: neurologic evaluation)

4.1 ........................................

4.2 ........................................

4.3 ........................................

4.4 ........................................

106

การดแลระหวางการสงตอ

การปฏบต

เกณฑการประเมน

บนทกเพมเตมจากการสงเกต ณ แผนก

อบตเหตและฉกเฉน

ปฏบต

ไมปฏ

บต

ไมจ า

เปน

เหมาะสม ไม

เหมาะสม

5. การควบคมสงแวดลอม (exposure/environmental control)

5.1 ........................................

5.2 การควบคมอณหภมกายโดยใชผาแหงคลมรางกาย

107

สวนท 4 แบบประเมนผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรง ณ แผนกอบตเหตและฉกเฉน

ตวชวดผลลพธทางคลนก

เวลาทไดรบการประเมน

ผลการประเมน บนทกเพมเตม

อณหภมกาย

.................องศาเซลเซยส

อตราการหายใจ

..........................ครง/นาท

ความอมตวของออกซเจนในเลอด

…………………………%

อตราการเตนของชพจร

..........................ครง/นาท

ระดบความดนโลหต

SBP……/DBP……mmHg

คาความดนเลอดแดงเฉลย (MAP)

ระดบความรสกตว (GCS)

E…..V…..M….. = ……คะแนน

ขนาดของรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวา

ขนาด................มลลเมตร ปฏกรยา……………………

ขนาดของรมานตาและปฏกรยาตอแสงดานขวา

ขนาด................มลลเมตร ปฏกรยา……………………

อนๆ

108

ภาคผนวก ข

ความรนแรงของการบาดเจบ

การบาดเจบทเกดขนในผปวยแตละคนมความรนแรงทแตกตางกนไป การประเมนความรนแรงของการบาดเจบจงมความส าคญ เนองจากมสวนชวยในการคดกรองผทไดรบบาดเจบ เพอใหไดรบการชวยเหลอ ดแล รกษาไดอยางเหมาะสมและสามารถสงตอผบาดเจบไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพในการดแล โดยการบาดเจบรนแรง (major trauma) เบเกอรและคณะ (Baker et al., 1974) ไดใหค านยามการบาดเจบรนแรง (major trauma) หมายถง ภาวะทอวยวะส าคญของรางกายไดรบบาดเจบตงแต 2 อวยวะขนไป มคะแนนระดบความรนแรงของการบาดเจบมากกวา 15 คะแนน ซงระดบความรนแรง จะมชวงคะแนนระหวาง 1 – 75 คะแนน (สไวและพรญา, 2559, Baker et al., 1974) โดยคะแนนความรนแรงของการบาดเจบทมากกวา 15 คะแนนขนไป คอการบาดเจบรนแรง (Baker et al., 1974; Coimbra, Hoyt, & Bansal, 2013; Rapsang & Shyam, 2013)

ส าหรบการค านวณระดบคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ ท าไดโดยใหคะแนนความรนแรงแบงตามอวยวะทไดรบบาดเจบออกเปน 6 สวน (abbreviated injury scale [AIS]) ดงน (1) ศรษะ คอ (2) ใบหนา (3) ทรวงอก (4) ชองทองและอวยวะในองเชงกราน (5) แขนขาและกระดกเชงกราน และ (6) ผวหนง คะแนนทใหมตงแต 1 – 6 คะแนน คะแนนนอย หมายถงบาดเจบเลกนอย คะแนนมาก หมายถงบาดเจบมาก (ตาราง ก) หลงจากนนจงน ามาค านวณหาคะแนนความรนแรงของการบาดเจบซงเปนคะแนนทไดมาจากผลรวมของการเอาคะแนนความรนแรงโดยแบงตามอวยวะ (AIS) ของอวยวะทไดรบบาดเจบมากทสด 3 สวนแรกยกก าลงสอง (ตาราง ข)

ตาราง ข1 แสดงคะแนนการบาดเจบแบงตามระบบอวยวะทไดรบบาดเจบ (AIS) (สไวและพรญา, 2559)

แสดงตวอยางคะแนนการบาดเจบแบงตามระบบอวยวะทไดรบบาดเจบ (AIS) ในการบาดเจบทรวงอก

คะแนน ความรนแรง ตวอยางการบาดเจบ 1 minor ซโครงหกซเดยว 2 moderate ซโครงหก 2 – 3 ซ ทรวงอกไมยบ 3 serious ซโครงดานเดยวหกมากกวา 3 ซ 4 severe อกรวนดานเดยว 5 critical อกรวนทงสองดาน 6 fatal บาดเจบรนแรงททรวงอกทงสองดาน

109

แสดงตวอยางวธการค านวณระดบคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS)

ผปวยตกจากหลงคา แรกรบ ไมรสกตว มเลอดออกจากหซาย และตนขาซายผดรป ไดรบการรกษาเบองตนตามหลก ABCDEs และตรวจการบาดเจบเพมเตม พบวา มซโครงหกตงแตซท 1 – 8 และมอกรวน ท า FAST ผลเปนบวก CT whole abdomen พบมามฉกขาด และ CT brain พบเลอดออกใตเยอหมสมอง (subdural hemorrhage) X-ray บรเวณตนขาพบวามกระดกตนขาหกดานซาย สามารถค านวณระดบคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ดงแสดงในตาราง ข2

ตาราง ข2 แสดงตวอยางวธการค านวณระดบคะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS)

ต าแหนงทไดรบบาดเจบ (body

region)

ลกษณะการบาดเจบ (injury

description)

ความรนแรง (severity)

คะแนนท

ประเมนได

(AIS)

คะแนนของอวยวะทไดรบบาดเจบรนแรงมากทสด 3 สวนแรกยกก าลงสอง (AIS)2

ศรษะ คอ เลอดออกใตเยอหมสมอง

minor – 1 moderate – 2 serious – 3 severe – 4 critical – 5 fatal – 6

4 severity level 1 = 52

severity level 2 = 42

severity level 3 = 42 ใบหนา ไมมการบาดเจบ 0 ทรวงอก อกรวน 4 ชองทอง มามแตก 5 แขนขาและกระดกเชงกราน

กระดกตนขาหก 3

ผวหนง ไมมการบาดเจบ 0 คะแนนความรนแรงของการบาดเจบ (ISS) ………………57……………… คะแนน

110

ภาคผนวก ค

ใบพทกษสทธของกลมตวอยาง

ค าชแจงส าหรบผปวยทเขารวมวจย

ดฉนนางสาวแสงทพย ลลากานต เปนนกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ก าลงท าการศกษาวจยเรอง “การดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และผลลพธการดแล” มวตถประสงคเพอศกษาระดบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และเพอศกษาระดบผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใ ตซงการศกษาวจยครงนไดผานความเหนชอบจากคณะกรรมการประเมนงานวจยดานจรยธรรมของคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทรแลว

ดวยเหตน ดฉนมความประสงคทจะขอความรวมมอจากทานเพอเขารวมวจยครงน ซงทานมสทธตอบรบหรอปฏเสธได โดยไมมผลกระทบตอการรกษาใดๆ ถาหากทานยนดเขารวมวจย ดฉนจะขอเกบขอมลทวไป ขอมลสวนตวของทานไมมผลท าใหเกดความเสยหายตอทาน โดยขอมลสวนตวของทานจะมแคผวจยเทานนททราบ แตจะถกเกบไวเปนความลบ ไมมการอางชอของทานในรายงานใดๆ ทเกยวของกบการวจยครงน ซงผวจยจะน าไปอภปรายและสรปผลออกมาเปนภาพรวม และในระหวางการวจยหากทานตองการยกเลกการเขารวมวจย ทานสามารถกระท าไดตลอดเวลา โดยไมมผลตอการรกษาพยาบาลของทานขณะนและตอไปในอนาคต หากทานมค าถามหรอขอสงสยใดๆ เกยวกบการศกษาในครงน รวมทงสทธของทานสามารถตดตอผวจย คอ นางสาวแสงทพย ลลากานตเบอรโทรศพท 090-9208412 เมอทานไดอานขอความนแลว หากยนดใหความรวมมอในการเขารวมวจยครงน กรณาลงลายมอชอไวเปนหลกฐานดวย

แสงทพย ลลากานต ผวจย

ขาพเจามความยนดในการเขารวมการวจยครงน ลายมอชอ................................... ผเขารวมการวจย ผปวย ญาตผปวย (..................................................) วนท …………/………../………….

111

ใบพทกษสทธของกลมตวอยาง

ค าชแจงส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงทเขารวมวจย

ดฉนนางสาวแสงทพย ลลากานต เปนนกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ก าลงท าการศกษาวจยเรอง “การดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และผลลพธการดแล” มวตถประสงคเพอศกษาระดบการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และเพอศกษาระดบผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสงไปยงศนยอบตเหตแหงหนงในภาคใตซง การศกษาวจยครงนไดผานความเหนชอบจากคณะกรรมการประเมนงานวจยดานจรยธรรมของคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทรแลว

ดวยเหตน ดฉนมความประสงคทจะขอความรวมมอจากทานเพอเขารวมวจยครงน ซงทานมสทธตอบรบหรอปฏเสธได และถาหากทานยนดเขารวมการวจย ดฉนจะขอเกบขอมลทวไปและขอความรวมมอในการตอบแบบสอบถาม ในสวนของขอมลทวไป และแบบสอบถามในการดแลผปวยบาดเจบรนแรงระหวางการสงตอ ซงค าตอบทกค าตอบของทานไมมผลท าใหเกดความเสยหายตอทาน ขอมลทงหมดของทานจะมแคผวจยเทานนททราบ และจะถกเกบไวเปนความลบ ไมมการอางชอของทาน หรอชอหนวยงานของทานในรายงานใดๆ ทเกยวของกบการวจยครงน ซงผวจยจะน าไปอภปรายและสรปผลออกมาเปนภาพรวม และในระหวางการวจยหากทานตองการยกเลกการเขารวมวจย ทานสามารถกระท าไดตลอดเวลา โดยไมมผลตอการปฏบตงานของทานขณะนและตอไปในอนาคต หากทานมค าถามหรอขอสงสยใดๆ เกยวกบการศกษาในครงน รวมทงสทธของทานสามารถตดตอผวจย คอ นางสาวแสงทพย ลลากานต เบอรโทรศพท 090-9208412 เมอทานไดอานขอความนแลว หากยนดใหความรวมมอในการเขารวมวจยครงน กรณาลงลายมอชอไวเปนหลกฐานดวย

แสงทพย ลลากานต ผวจย

ขาพเจามความยนดในการเขารวมการวจยครงน ลายมอชอ................................... ผเขารวมการวจย (..................................................) วนท …………/………../………….

112

ภาคผนวก ง

หนงสอรบรองการเกบขอมลวจย

113

หนงสอรบรองการเกบขอมลวจย

114

ภาคผนวก จ

รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอวจย

รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบความตรงดานเนอหาของเครองมอในสวนของแบบสอบถามขอมลทวไปส าหรบบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง และแบบประเมนการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง 1. ดร.ลพณา กจรงโรจน ผชวยศาสตราจารย ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 2. พญ.จฑารตน จรลกษณ แพทยช านาญการเวชศาสตรฉกเฉน กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลหาดใหญ 3. นางภนวนนทน นมตรพนธ พยาบาลช านาญการ หวหนาแผนกผปวยอบตเหตและไฟไหม โรงพยาบาลสงขลานครนทร รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบความเทยงของเครองมอในสวนของแบบประเมนการดแลและผลลพธการดแลผปวยบาดเจบรนแรงทไดรบการดแลระหวางการสงตอโดยบคลากรการแพทยฉกเฉนระดบสง 1. นางจรรยา เนตรวชรกล พยาบาลช านาญการ แผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลหาดใหญ

115

ประวตผเขยน

ชอ-สกล นางสาวแสงทพย ลลากานต

รหสประจ าตวนกศกษา 5810420040

วฒการศกษา

วฒ ชอสถาบน ปทส าเรจการศกษา

พยาบาลศาสตรบณฑต มหาวทยาลยมหดล 2555

ทนการศกษา

- ทนอดหนนการท าวจยเพอวทยานพนธ ประจ าปการศกษา 2560 ไดรบจากบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร

การตพมพเผยแพรผลงาน

- น าเสนอผลงานเรอง การดแลระหวางการสงตอผปวยบาดเจบรนแรง ในการประชมวชาการระดบชาต ครงท 3 2561 เรอง “สรางคน สรางงาน สรางสข 61 สานพลงทกาวขามขดจ ากดสสขภาวะทยงยน” จดโดย สถาบนการจดการระบบสขภาพ มหาวทยาลยสงขลานครนทร ในวนท 28 มนาคม 2561