คู่มือ¸„ู่มือบันทึก... · ข สารบัญ หน้า การบันทึกทางการพยาบาล Focus charting 1

๑

คมอ บนทกทางการพยาบาล

(ผปวยใน)

กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน

พ.ศ.2562

ก

ค าน า บนทกทางการพยาบาล เปนบนทกขอความทแสดงถงการพยาบาลทบนทกไวเปนหลกฐาน

เปนการบนทกสงทเกยวกบตวผใชบรการ การเปลยนแปลงทเกดขนกบผ ใชบรการ สงทพยาบาลปฏบตทงทเกยวกบผปวยโดยตรงและโดยออม อกทงบนทกทางการพยาบาล ยงเปนหลกฐานทาง กฎหมายในการใหบรการของพยาบาลวชาชพ โดยมวตถประสงคเพอสอสารใหทมทใหการดแลผปวย มความเขาใจในตวผปวยอยางชดเจน ครบถวนเหมอนกนซงจะกอใหเกดการดแลผปวยอยางถกตองและตอเนอง นอกจากนบนทกทางการพยาบาลยงเปนเอกสารทชวยใหเกดการเรยนรแนวทางในการใหการพยาบาล การคนหา ปญหาของผปวยในโรคตางๆ เปนขอมลในดานการศกษาวจย เพอพฒนาคณภาพของการพยาบาล เปนเครองมอในการตดตามประเมนผล และเปนแนวทางในการใหการพยาบาลผปวย ชวยใหมการตดตาม การแกไขปญหาอยางตอเนอง เปนขอมลทสามารถน ามาใชตรวจสอบคณภาพการพยาบาลได และใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย

เนองจาก แบบฟอรมตางๆในระบบบนทกทางการมหลายแบบฟอรม มรปแบบการบนทกโดยใชกระบวนการพยาบาล (Nursing process record) เพอใหการบนทกทางการพยาบาลเปนไปในทศทางเดยวกน ดงนนกลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน โดยคณะกรรมการพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาล ไดปรบปรงและจดท าคมอการบนทกทางการพยาบาล กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน ปพ.ศ.๒๕๖๒ การบนทกทางการพยาบาลนใชแนวคดการบนทกโดยใชระบบชเฉพาะ (Focus charting record) ซงเปนรปแบบบนทกทมความยดหยน ปรบใชไดกบทกหนวยงานบรการพยาบาล สะทอนกระบวนการพยาบาล เออใหมการบนทกขอมลทรวบรดและกระชบ ท าใหงายตอการ หาขอมลส าคญ ปญหาของผปวยไดอยางรวดเรว และสงเสรมการสอสารขอมลส าคญของผปวยใหแกสหสาขาวชาชพในทมดแลรกษาไดชดเจนขน

คณะกรรมการพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาล กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน

พฤษภาคม พ.ศ.๒๕๖๒

ข

สารบญ หนา

การบนทกทางการพยาบาล Focus charting 1

รปแบบการบนทก Focus charting 1

- สวน Focus List 1

- สวนทเปนเนอหา Progress note 4

คมอการบนทกแบบฟอรมทางการพยาบาล 10

- แบบฟอรม9/1 : แบบบนทกฟอรมปรอท 11

- แบบฟอรม9/3 : แบบบนทกสญญาณชพและเฝาระวงอาการตางๆ 15

- แบบฟอรม13/1 : NUR. Assessment From1 (Adult) 17

- แบบฟอรม13/1 : NUR. Assessment From1 ( New born) 21

- แบบฟอรม13/1 : NUR. Assessment From2 (Adult) 26

- แบบฟอรม13/1 : NUR. Assessment From2 (New born) 28

- แบบฟอรม13/4 : แบบบนทกสรปขอมลผปวยวนจ าหนาย และสงตอการดแล 33

- แบบฟอรม13/5 : แบบบนทกการใหยา ONE DAY 36

- แบบฟอรม13/6 : แบบบนทกการใหยาตอเนอง 37

แบบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน 38

เอกสารอางอง

๑

การบนทกทางการพยาบาล Focus charting

รปแบบการบนทกทางการพยาบาล กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน ใชแนวคดการบนทกระบบชเฉพาะ (Focus charting record) ซงใหความส าคญกบเรองราวทเกยวกบผปวยหรอสงทผปวยสนใจมากกวาการบนทกล าดบของปญหา (problem list) หรอขอวนจฉยทางการแพทย (medical diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) อยางเดยว Focus Charting เปนการบนทกทใหความส าคญในมมมองดานผปวย มลกษณะมงเนนผปวยเปนศนยกลาง (patient-centered) ขอมลทบนทกเปนเรองส าคญเกยวกบสภาวะสขภาพปจจบนของผปวย การเปลยนแปลงทเกดขนตามเปาหมาย (goal/outcome) ทก าหนด และการตอบสนองตอการดแลรกษาทใหกบผปวย การบนทกลกษณะนมความยดหยน และสามารถปรบใชไดทกหนวยบรการทางการพยาบาล เปนบนทกทสะทอนการทางานของพยาบาลทใชกระบวนการพยาบาล และมรปแบบทเออใหมการบนทกขอมลทรวบรดและกระชบ มการแยกบนทกสวนทเปนประเดนส าคญคอ Focus ท าใหงายตอการหาขอมลส าคญ หรอประเดนปญหาของผปวยไดอยางรวดเรว ชวยลดเวลาในการอานเอกสาร เปนการสงเสรมการสอสารขอมลส าคญของผปวยใหแกบคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษาไดชดเจนขน

โครงสรางการบนทก Focus Charting รปแบบการบนทก Focus Charting ประกอบดวย 2 สวนหลก คอ

1) สวน Focus List หรอ Nursing Diagnosis และ Goal/outcome เปนการบนทกรายการ (List) ประเดน (Focus) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) เปนแบบบนทกทใชควบคกบการบนทกสวนของเนอหา โดยท าหนาทเปนดชนหรอการอางองสงทเปนปญหาหรอความตองการของผปวยแบบบนทกนเปนการแสดงรายการ Focus เรยงลาดบตงแตรบผปวยไวในความดแลจนผปวยจาหนายออกจากโรงพยาบาล Focus List มแนวทางการบนทกดงน แบบฟอรม13/2 : แบบบนทก Nursing Focus List

ตวอยาง : แบบบนทก Nursing Focus List ( Form 13/2 ) No Focus Goals/Outcomes Active Resolved Remark

Name of Patient 7 Age HN AN Attending Physician Ward Department

1 2 3 4 5 6

7

๒

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 13/2 - เพอเปนการสรป

ประเดนปญหาและความตองการของผปวยตงแตแรกรบจนจ าหนาย ใชเปนขอมลอางองในการดแลผปวยไดอยาง รวดเรว ท าใหการวางแผนการดแลมความตอเนองและเปนองครวมมากขน

- เพอก าหนดเปาหมาย/ผลลพธการพยาบาลทคาดหวงในการใหการพยาบาลผปวยสอดคลองกบประเดนส าคญ Focus โดยแสดงถงการตอบสนองของผปวย สะทอนใหเหนวาปญหาไดรบการแกไข หรอตอบสนองความตองการของผปวยเปนสวนทสะทอนใหเหนการใชกระบวนการพยาบาลในขนตอน การ

1. No บนทกหมายเลขเรยงล าดบตามเวลาทประเมนพบประเดนส าคญปญหาและความตองการของผปวย/ครอบครว ขอวนจฉยการพยาบาล ทบนทกใน Nursing Focus Note กรณประเมนพบประเดนส าคญเดมทบรรลเปาหมายไปแลว (Resolved) ใหใชหมายเลขล าดบเดม (ดในตวอยางการบนทกปญหา Hypothermia ใน Nursing Focus List)

2. Focus โดยบนทกประเดนส าคญของผปวย ทเปนขอความเดยวกนกบทบนทกใน Nursing Focus Note เรยงล าดบเหตการณ ตงแตแรกรบ จนกระทงจ าหนาย จะสะทอนใหเหนภาพรวมของประเดนส าคญปญหาและความตองการของผปวย/ครอบครว ขอวนจฉยการพยาบาล รวมทงการดแลรกษาทผปวยไดรบ

3. Goals/Outcomes มแนวทางการบนทก ดงน - มงผลลพธของผปวย โดยเปนพฤตกรรมของผปวย เชน ไมพบ

ผวหนงถกท าลายบรเวณปมกระดกทศรษะ เปนตน - มความเปนไปไดจรง สามารถท าใหบรรลผลลพธไดขณะอยรกษาใน

โรงพยาบาล เชน ผปวยสามารถเดนไดรอบเตยงดวยเครองพยงโดยไมตองชวยเหลอ เปนตน

- วดผลและสงเกตได เชน ผปวยบอกวาปวดนอยลง ระดบความปวดเทากบ 3 จากคะแนนเตม 10 ผปวยสามารถบอกอาการและอาการแสดงของภาวะน าตาลในเลอดต าไดถกตอง ผปวยแสดงการฉดยา Insulin ดวยเทคนคทถกตอง เปนตน

- ชดเจนและกระชบ เชน ผปวยทราบวน เวลา สถานทในการท ากายภาพบ าบดหลงจ าหนาย เปนตน

- มกรอบเวลาชดเจน เชน ไมมภาวะพรองออกซเจนหลงหยดใหออกซเจน 24 ชวโมง ไมมไข อณหภมกาย 36.5-37.5 C ตลอดระยะเวลาทอยรกษาในโรงพยาบาล เปนตน

4. Active บนทก วน เดอน ป ทประเมนพบประเดนส าคญ ขอวนจฉยการพยาบาล ปญหาและความตองการของผปวย/ครอบครว เชน 30พ.ย. 61 , 30/11/61 เปนตน

5. Resolved บนทก วน เดอน ป ทประเมนผลลพธทางการพยาบาลแลวพบวาบรรลตามเปาหมายหรอผลลพธทไดก าหนดไว เชน 1ธ.ค.61 , 1/12/61 เปนตน

6. Remark เขยนชอ สกล ผบนทก Resolved และต าแหนงใหอานออกชดเจน

7. ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

หมายเหต

๓

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก วางแผนการพยาบาล

- การบนทก Nursing Focus List จะตองบนทกใหเปนปจจบน บนทกทกครงทมการเปลยนแปลงประเดนส าคญ

- ประเดนส าคญใดทยงไม Resolved เมอยายผปวยไปหอผปวยอนใหบนทกเปนประเดนส าคญทตองดแลตอเนองใน Nursing Focus Note เพอสงตอขอมล ประเดนส าคญใดทยงไม Resolved เมอจ าหนายผปวยใหบนทกเปนประเดนส าคญทตองดแลตอเนองในแบบสรปอาการของผปวย ณ วนจ าหนาย (13/4)

ตวอยาง Focus List

No Focus Goals/Outcomes Active Resolved Remark 1 พรองออกซเจนจากอวยวะ 1. ถอดทอชวยหายใจได 30พ.ย.55 ในชองทองเคลอนเขาไปใน 2. หายใจ Room air โดยไมมภาวะพรอง อกกดเบยดเนอปอด ออกซเจน ประเมนจาก Active PR 100-180 ครง/นาท RR 40-60 ครง/นาท ไมม Retraction SBP > 75 mmHg, MBP>50 mmHg SpO2 p > 92%

2 Hypothermia ไมมภาวะ Hypothermia ประเมนจาก 30พ.ย.61 1 ธ.ค.61 มะล RN BT36.8-37.2°C

3 ตรวจ Echocardiography ไมมภาวะแทรกซอนขณะและหลงตรวจ Echo. 30พ.ย.61 30พ.ย.61 หวานRN ไดแกภาวะพรองออกซเจน และHypothermia

2 Hypothermia ไมมภาวะ Hypothermia ภายใน24 ชม. 1 ธ.ค.61

๔

2) สวนทเปนเนอหา Progress note การบนทกเนอหาสวนน ใชค าทสน มความหมายชดเจน สอสารไดตรงประเดน สรางเขาใจงาย จดจ างาย ประกอบดวย

สวนท 1 Focus (F)เปนสวนหนงของเนอหาการบนทกแบบบรรยาย แตแยกสวนใหเหนชดเจน เพอใหงายตอการสอสารและการนาขอมลกลบมาใช การบนทก Focus เปนเรองราวของผปวยทอาจเกยวของกบความสามารถ ปญหาหรอความตองการของผปวย เนอหาส าคญทนามาบนทกเปน Focus มความเกยวของกบสงทผปวยสนใจกงวลหรอพฤตกรรมของผปวยแตละคนในขณะนน และการรกษาหรอผลของการรกษา รวมทงเหตการณส าคญทเกดขนกบผปวย การบนทกสวน Focus ใชคาหรอวลทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล แนวทางในการก าหนด ประเดนส าคญสวนของ Focus วาควร Focus อะไร มดงน

- การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน มความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปนตวบอกเหต (trigger) เชน หายใจลาบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง

- การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวย เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง

- เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea, chest pain วตกกงวลตอhospital admission การ feed อาหาร หรอ การทาแผล

- เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย เชน discharge planning การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร สภาวะกอนผาตด สภาวะหลงผาตด การผาตด การสวนปสสาวะ การใหยาเคมบาบด การเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

- การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการทาหนาทของรางกาย เชน ความตองการนาอาหาร การหายใจ การขบถาย

- การสอนหรอการใหคาปรกษา เชน สอนการเชดตวลดไข สอนการบรหารขอไหล ใหคาปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด

- การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบาบด หรอนกโภชนาการ

- สงส าคญทคนพบอนๆทไดจากการประเมนและการประเมนชาตลอดระยะเวลาการดแลรกษา เชน เรองทเกยวกบความปลอดภย เรองส าคญทไดจากการตรวจเยยมของแพทย การปฏบตกจวตรประจาวนทเปลยนแปลง และการเปลยนแปลงไปจากแบบแผนสขภาพ

ขอแนะนาการเขยนประเดน Focus เปาหมายในการบนทก เพอการสอสารสามารถเขยน Focus เปนค าหรอวลดวยภาษาทเขาใจไดงาย

หลกเลยงภาษาทตองแปลความ แตเมอทราบถงสาเหตของปญหาทเกดขน ควรปรบรปแบบการเขยนโดยใชแนวทางการเขยนแบบขอวนจฉยทางการพยาบาลได เชน ปวด ปวดแผล แตเมอทราบถงสาแหตของอาการปวด กควรเขยนเปน “ปวดแผลผาตดเนองจากไอตลอดเวลา”เปนตน

สวนท 2 Assessment (A) เปนสวนของการบนทกตอจาก Focus ขอมลสวนนมความเกยวของกบ Focus ซงAssessment เปนขอมลอตนย (Subjective data) และหรอขอมลปรนย (Objective data) ทสนบสนนหรออธบายขอมลทระบไวในสวน Focus ซงลกษณะของขอมลมดงน

๕

- Subjective data เปนขอมลทไดจากการสมภาษณ สอบถาม หรอคากลาว หรอคาถามของผปวย หรอขอมลทไดจากญาต ครอบครวหรอบคลากรในทมสขภาพอน

- Objective data เปนขอมลทไดจากการตรวจรางกาย การสงเกตพฤตกรรม ขอมลการตรวจวนจฉยหรอผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกทางการแพทย หรอขอมล อนๆ นอกเหนอจากสงทผปวยพด

ขอแนะน าการบนทก Assessment ควรมขอมล Subjective data และ Objective data และควรเรมดวยขอมล Subjective data

กอน เชน บอกปวดแผลผาตดมาก ระดบ 7 มอกมแผลตอลดเวลา และควรตรวจดวา Assessment สนบสนน Focus หรอไม ใหลองปดสวน Focus และดขอมลสวน Assessment ทเขยนไววาสอประเดนอะไร ถาตรงกนแสดงวาการบนทกมความสอดคลองกน

สวนท 3 Intervention (I) เปนการปฏบตกจกรรมการดแลทใหผปวยทสอดคลองกบประเดนส าคญ Focus และเปนไปตามหลกการทางวทยาศาสตร โดยอาศยความร ความสามารถ ทกษะและการตดสนใจของพยาบาลทสามารถปฏบตไดตามสทธและหนาททางกฎหมาย โดยมผปวยเปนศนยกลาง รวมทงกจกรรมการปฏบตตามแผนการรกษาของแพทย และการประสานงานกบทมดแลรกษา กจกรรมทพยาบาลปฏบตโดยทวไปประกอบกจกรรมหลกๆ ดงน

- กจกรรมการพยาบาลทปฏบตตามแผนการรกษาของแพทย - กจกรรมทเกยวกบการใหสขวทยาโดยทวไป - กจกรรทเกยวกบการจดการสงแวดลอม - กจกรรมทเกยวกบการชวยเหลอแกผปวย - กจกรรมทเกยวกบความปลอดภย - กจกรรมทเกยวกบการปองกนภาวะแทรกซอน - กจกรรมชวยเหลอ ปองกน ฟนฟ รกษา

ในการบนทกกจกรรมทใหแกผปวย ควรระบใหเหนถงสงทกระทาเพอชวยใหผปวยบรรลผลลพธทคาดหวงในการดแลรกษา ซงหลกการในการบนทก มดงน

- บนทกสงทกระทาหรอกจกรรมอยางชดเจน หรออาจบนทกการดแลทวางแผนจะใหแกผปวยในอนาคต

- กจกรรมทใหมความเหมาะสม และเฉพาะเจาะจงสอดคลองกบความตองการ สภาวะสขภาพและความสามารถของผปวยแตละราย

- พจารณาถงความปลอดภยของผปวยในการทากจกรรมนนๆ เสมอ - เปนการปฏบตตามนโยบายหรอมาตรฐานการดแลผปวยขององคกร

ขอแนะน าการบนทก Intervention ปกตแตละองคกรจะมการออกแบบบนทกการปฏบตกจกรรมพยาบาลในรปแบบ Flow Sheet เชน

แบบบนทก vital signs แบบบนทก Daily Nursing Activity Check list แบบบนทก Nursing Discharge Summary ดงนนควรเลอกบนทกกจกรรมทมความส าคญ ไมชาซอนกบขอมลในเอกสารอน มรายละเอยดทเปนรปธรรมชดเจน เชน ในกรณ ปวด และ pain score 7 การระบกจกรรมคอ Morphine 2 mg iv วาง

๖

cold pack ทศรษะ จดสงแวดลอมเงยบสงบ การระบกจกรรมดงกลาวขางตนมสวนทตองปรบปรง คอ “การจดสงแวดลอมใหสงบ” เพราะไมมความเปนรปธรรม ควรระบกจกรรมททาใหชดเจน เชน แขวนปายไมรบกวน

สวนท 4 Evaluation (E) เปนการบนทกการตอบสนองของผปวย (individual’s response) ทมตอการรกษาและหรอการ

ปฏบตการพยาบาลทใหกบผปวย เปนประโยคทแสดงใหเหนผลลพธของการปฏบตการพยาบาลวาบรรลเปาหมายหรอเปนไปในทศทางทจะบรรลเปาหมาย บนทกสวนนใชพจารณาตดสนวา ขนตอนตางๆ ในการดแลรกษามประสทธภาพในการแกปญหา หรอตอบสนองความตองการของผปวยไดดมากนอยเพยงใด เปนการชวยใหผรวมทมการดแลผปวยทราบถงการเปลยนแปลงของผปวย ตงแตกอนใหการดแลรกษาจนถงใหการ พยาบาลเสรจสนในแตละเวร เพอสารมารถตดตามแกไขปญหาและใหการดแลอยางตอเนอง และสามารถใชในการตรวจสอบเพอการรบรองคณภาพการปฏบตการพยาบาลวาเปนไปตามมาตรฐาน

Nursing Focus Note มแนวทางการบนทกดงน

แบบฟอรม13/3 : แบบบนทก Nursing Focus Note ตวอยางแบบ: Nursing Focus Note ( Form13/3 )

Date (Shift)

Time Focus Nurse’s Progress Note

(A: Assessment I: Intervention E: Evaluation) Signature


1 2 3 4 5

6

๗

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 13/3 - เพอสอสารใหทม

ดแลทราบประเดนปญหา/ขอมลการประเมนผปวย และ กจกรรมการพยาบาลทผปวยไดรบรวมทงปญหาทตองดแลตอ

- เปนสวนทสะทอนใหเหนการใชกระบวนการพยาบาล ในทกขนตอน

1. Date (Shift) บนทก วน เดอน ป และเวร โดย เวรเชาบนทก (8-16) เวรบายบนทก (16-24) และเวรดกบนทก (0-8) ตวอยางการบนทก เชน 8 ก.พ. 62 (0-8), 8/2/62 (8-16) เปนตน

2. Time บนทกเวลาทประเมนพบประเดนส าคญ ปญหาหรอความตองการของผปวย ขอวนจฉยการพยาบาล เวลาทปฏบตการพยาบาลทส าคญ และเวลาทประเมนผลลพธทางการพยาบาล โดยไมตองบนทกหนวยของเวลา ตวอยางการบนทก เชน 8:15, 15:05, 20:40 เปนตน

3. Focus บนทกประเดนส าคญ โดยใชค าหรอวลทสามารถสอสารกบทมสหสาขาวชาชพใหเขาใจวามสงใดเกดขนกบผปวยหรอมเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล หรอบนทกโดยใชขอวนจฉยทางการพยาบาล สามารถก าหนดประเดนส าคญได 8 แนวทาง ไดแก 1) สภาวะหรออาการทเปลยนแปลงอยางฉบพลน หรอความผดปกต

ของสญญาณชพ หรอตวบอกเหต (Trigger) เชน หายใจล าบาก หยดหายใจ ชก ไขสง ตวเยน ความดนโลหตสง ชอก ปวด เปนตน

2) สภาวะสขภาพ หรอพฤตกรรมของผปวยทเปลยนแปลงไป เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท ระดบความรสกตวของผปวยลดลง เปนตน

3) พฤตกรรมของผปวยทแสดงความหวงกงวลในขณะนน เชน เจบหนาอก เหนอย หายใจไมอม วตกกงวล เปนตน หรอสงทผปวยใหความส าคญ เชน การท าแผล การใหอาหารทางสายยาง เปนตน

4) เหตการณส าคญเกยวกบการดแล หรอการรกษาของผปวย โดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย เชน การรบใหมการรบยาย การวางแผนจ าหนาย การจ าหนาย การยายผปวย การสงตอผปวยไปรกษาทโรงพยาบาลอน การคลอด การผาตด การใหเลอด การเรมรกษาดวยออกซเจน/เครองชวยหายใจ การใหยาเคมบ าบด การใหยาทมความเสยงสง ผลการตรวจทางหองปฏบตการทเปลยนแปลง การไดรบวคซนในทารกแรกเกด เปนตน

5) การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย เชน ไดรบสารน าและสารอาหารไมเพยงพอกบความตองการ การหายใจไมมประสทธภาพ ทองผก นอนไมหลบ เปนตน

6) การสอนหรอการใหการปรกษา เชน สอนการเชดตวลดไข สอนการบรห ารข อ ไหล ให ก ารปรกษ าการค มก า เน ด Pre-op teaching, Post-op teaching เปนตน

7) การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทยเชยวชาญโรคหวใจ การปรกษานกโภชนาการ การปรกษา OSCC เปนตน

๘

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 8) สงส าคญทไดจากการประเมนและการประเมนซ าตลอดระยะเวลา

การดแลรกษา เชน รบประทานอาหารไดนอย นอนไมหลบ ชวยเหลอตวเองไมได เสยงตอการเกดแผลกดทบ เสยงตอพลดตกหกลม เปนตน

4. Nurse’s Progress Note บนทกโดยใชรปแบบ AIE ดงน 1) A หมายถง Assessment โดยบนทกขอมล Subjective Data

และ Objective Data ทสนบสนนขอความ Focus หรออธบายเหตการณส าคญทไดสงเกตเหน

2) I หมายถง Intervention โดยบนทกสงทปฏบตทนท หรอจะปฏบต หรอแผนการดแลทมพนฐานจากขอมล Assessment

3) E หมายถง Evaluation โดยบนทกการตอบสนองของผปวยตอ Intervention หรอผลลพธของการรกษาพยาบาล และบนทกใหสอดคลองกบ Goals/Outcomes ทบนทกไว ในแบบบนทก Nursing Focus List

5. Signature เขยนชอผบนทกและต าแหนงใหอานออกชดเจน 6. ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใช

สตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

หมายเหต กรณ การประเมนผปวยเมอรบยาย แรกรบเวร หรอเมอผปวยมอาการเปลยนแปลง สามารถเขยนสภาพผปวยไดโดยเขยนเปนแบบ Narrative ในชอง Nurse’s Progress Note โดยไมตองเขยนแบบ AIE

ตวอยาง Focus Note

Date (Shift)



30 พ.ย.61 15:00น. พรองออกซเจนจากอวยวะ A : ผปวยสงตอจาก รพ.ขก. CXR ม Rt. Diaphragmatic ( 8-16 ) ในชองทองเคลอนเขาไปใน hernia แรกรบ ซม Central cyanosis ปลายมอปลาย

ชองอกกดเบยดปอด เทาซดเยน ทองแฟบ SpO2=30% I : ตรวจสอบต าแหนง ETT อยขด 8.5 ดแลใหผปวย On SLE 5000, HFOV mode, SpO2 monitor, keep > 92% จดทานอนศรษะสง 30° รวบกวนผปวยนอย ทสด ใส OG ดด gastric content และตอ Continuous suction ตดตามอาการและอาการแสดง ของภาวะพรองออกซเจน 15:00 น. Hypothermia A : BT=35.5°C ซม ตวเยน ปลายมอปลายเทาซดเยน

๙

Date (Shift)



I : ดแลให On Incubator ตง Skin temp. ท 36.2 °C คลมตอบดวยผา ตดตาม BT ทก 15 นาท Keep BT 36.8-37.2 °C ถา BT < 36.8 °C Plan เพมอณหภม ขนครงละ 0.1 °C ทก 15 นาท 15.15 น. พรองออกซเจน E: ไมมภาวะพรองออกซเจน หายใจสมพนธกบเครอง ชวยหายใจ 48 ครง/นาท SpO2=96% มะล ใจด RN

15.30 น. ตรวจEchocardiography A: แพทย plan ตรวจ Echocardiography ทเตยง ผปวย V/S อยในเกณฑปกต I: จดทาผปวยเตรยมตรวจ Echocardiography, Keep warm ดวย Radiant warmer และปลอบโยน ผปวยขณะตรวจ 15:45น. E: ไมมภาวะแทรกซอนจากการตรวจ Echo ผลตรวจ ม PPHN, PDA 3 mm. small ASD 2°, Mild TR มะล ใจด RN

16:00น. Hypothermia E: BT = 36.8 °C ปลายมอปลายเทายงซดเยน มะล ใจด RN

30 พ.ย.61 16:10น. ผปวยซม On SLE 5000, HFOV mode ม Central

( 16-24 ) cyanosis ปลายมอปลายเทาซดเยน SpO2=65 % Breath sound 2 ขางเทากน Keep warm in Incubator, NPO ให IVF ทาง UVC 16:15น. Cardiogenic shock A: ซม ปลายมอปลายเทาซดเยน PR 168 ครง/นาท BP 59/41 mmHg, MAP 35 mmHg, Capillary refill time 4 sec ผลตรวจ Echo พบ PPHN, PDA, small ASD 2°, Mild TR 16.30น. I: ให Dobutamine 18 mg+5DW upto 10 ml V drip 1 ml/hr ผาน Syringe pump ดแลใหไดยาครบ ตามจ านวน และตดตาม BP, PR และ IV site E: PR 150 bpm, BP 68/41 mmHg, MAP 50 mmHg, Capillary refill 2 sec, IV site ไม Burn ใจด ซอตรง RN

Name of Patient ด.ช.นกรบ รกไทย Age 1 วน HN 55-678901 AN 61-12345 Attending Physician นพ. อทย Ward NICU Department กมารเวชกรรม

๑๐

คมอแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาล

กลมภารกจดานการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน ก าหนดแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาล ดงน

1. แบบฟอรม9/1 : แบบฟอรมปรอท (Graphic Chart) 2. แบบฟอรม9/3 : แบบบนทกสญญาณชพ และแบบเฝาระวงอาการตางๆ 3. แบบฟอรม13/1 NUR. Assessment From 1

3.1 Adult Nursing Assessment Form 1 3.2 Newborn Nursing Assessment Form 1

4. แบบฟอรม13/1 NUR. Assessment From 2 4.1 Adult Nursing Assessment Form 2 4.2 Newborn Nursing Assessment Form 2

5. แบบฟอรม13/4 : แบบบนทกสรปขอมลผปวยวนจ าหนาย และสงตอเพอการดแลตอเนอง 6. แบบฟอรม13/5 : แบบบนทกการใหยา ONE DAY 7. แบบฟอรม13/6 : แบบบนทกการใหยาตอเนอง

๑๑

1. แบบฟอรม9/1 : แบบฟอรมปรอท (Graphic Chart) มแนวทางการบนทกดงน

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 9/1 - เพอใชบนทกการ

ตดตามอาการหรอการเปลยนแปลงของผปวยทตองการดแล

1. รบใหมจาก.........เวลา......น. เปนการบนทกขอมลการรบใหมจากOPD หรอ ER ตามดวยเวลา โดยใชปากกาสน าเงน

2. DATE เปนการบนทกตวเลขทแทนวนท ชอเดอน และ พ.ศ. ทรบผปวยใหมหรอรบยาย ดวยปากกาสน าเงน

หมายเหต ชอเดอนใหบนทกค าเตมหรอถาจะใชตวยอ ตองใชตวยอสากล เชน มกราคม หรอ ม.ค. กมภาพนธ หรอ ก.พ. ฯลฯ ส าหรบ พ.ศ. ใหบนทกตวเลขของ พ.ศ. ครบทง 4 ตว หรอเฉพาะ 2 ตวหลง เชน 2551 หรอ 51 หรออาจแทนดวยตวเลขตามหลกสากลทวไปทใชในปจจบน เชน มกราคม = 1 กมภาพนธ = 2 โดยระหวางวนท เดอน ป ใหคนดวยเครองหมาย ( / ) เชน 1/2/51 เปนตน 3. DAYS AFTER - ADMISSION หมายถงการลงบนทกล าดบของวนททอยรบการรกษาใน

โรงพยาบาลดวยปากกาสน าเงน ลงในชอง Admission ชองแรกดวยตวเลข 1 ในกรณผปวยทรบไวรกษาผปวยรบใหม / ครงแรก แตถากรณทผปวยทรบไวรกษาเปนผปวยทรบยายจากหอผปวยอนภายในโรงพยาบาลเดยวกน กใหบนทกล าดบเลขของวนททอยรบการรกษาในโรงพยาบาลตอจากล าดบเลขของวนทอยรบการรกษาในหอผปวยเดมกอนทจะรบยาย

- OPERATION หมายถงการลงบนทกล าดบเลขของจ านวนวนทหลงท าผาตด หรอหลงคลอด มรายละเอยดในการบนทกดงน

3.1 การผาตด ใหเขยนเครองหมาย X ลงในชอง Operation ในวนทท าผาตดและเรมบนทกล าดบของจ านวนวนหลงผาตดในชองถดไป ดวยเลข 1 แทน หลงผาตดวนท 1 และ บนทกในชองตอ ๆ ไปในแตละวนดวยเลข 2,3 …….ฯ ตามล าดบ

หมายเหต : กรณผปวยมการท าผาตดหลายครง ใหบนทกโดยท าเครองหมาย X ลงในชอง Operation ทบล าดบเลขของจ านวนวนหลงผาตดทตรงกบวนทผาตดครงใหม และในชองถดไปของแตละวนใหบนทกล าดบเลขของจ านวนวนหลงผาตดในแตละครงใหครบถวนโดยมเครองหมาย (,) คน โดยตวเลขตวท 1 จะแทน ล าดบเลขของจ านวนวนหลงผาตด ตวเลขตวท 2 จะแทนล าดบเลขของจ านวนวนหลงท าผาตด และเรอยไปตามล าดบ

3.2 การคลอด ถาเปนการคลอดทางชองคลอด ใหบนทกโดยท าเครองหมาย O และถาเปนการผาตดคลอดใหบนทกโดยท าเครองหมาย X ลงในชอง Operation ในวนคลอและเรมบนทกล าดบของจ านวนวนหลงคลอด ในชองถดไปดวยเลข 1 แทน วนหลงผาตดท 1 และบนทกในชองตอ ๆ ไปในแตละวนดวยเลข 2,3…ตามล าดบ

๑๒

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 3.3 การคลอดทไมใชผาตดคลอด ควรเพมเตมแบบบนทกดงน

I. ในชอง Operation ใหลงวนทคลอดดวยเครองหมาย “O” และลงวนท 1 , วนท 2 , วนท 3 ในชองวนทถดไป ดวยปากกาสแดง ถามการผาตดท าหมนในวนทเดยวกน หรอวนทถดไปใหท าเครองหมาย “ , “ กอนเครองหมาย “ X “ ดวยปากกาสแดง และลงวนท 1 , วนท 2 , วนท 3

II. การลงระดบยอดมดลก ใหเขยนลงกลมเลกดวยปากกาสน าเงน ระหวางเวลา 10, 14 น. และชองวางขางขวาตรงอณหภมท 37 ใหเขยน “๏” ซงเทากบระดบสะดอ =๏=โดยเสนทตรงกบอณหภมท 39 เทากบ 4 FB (Finger base) มากกวาระดบสะดอ

หมายเหต เสนทตรงกบอณหภมท 38 เทากบ 2 FB มากกวาระดบสะดอ , เสนทตรงกบอณหภมท 36 เทากบ 2 FB นอยกวาระดบสะดอ , เสนทตรงกบอณหภมท 35 เทากบ 4 FB นอยกวาระดบสะดอ

- กรณ วดได 1 FB ใหเขยนวงกลมเลกดวยปากกาสน าเงนตรงกลางระหวางอณหภม 36 – 37 ċ กรณนอยกวาระดบสะดอ เขยนวงกลมเลดดวยปากกาสน าเงน 37 – 38 ċ มากกวาระดบสะดอ 1 FB - กรณ วดได 3 FB ใหเขยนวงกลมเลกดวยปากกาสน าเงนตรงกลางระหวางอณหภม 35 - 36 ċ กรณนอยกวาระดบสะดอ และมากกวาระดบสะดอ 3 FB ใหเขยนวงกลมเลดดวยปากกาสน าเงนระหวางอณหภม 38 - 39 ċ มากกวาระดบสะดอ3 FB

III. ใหเขยนค าวา Lochia ลงในชองวางขางขวา ตรงอณหภม 35° C ดวยปากกาสแดงและใหลงชนดของ Lochia ดวยอกษรยอ ‘R’, ‘S’, ‘A’ ตรงวนทคลอดและหลงคลอดทกวน

4. TEMPS เปนการบนทกระดบอณหภมของผปวยทวดเมอแรกรบลงในชองระดบอณหภมของวนททรบผปวยใหมดวยจดสน าเงน โดยบนทกลงในชองเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรอ 22.00 น. ชวงเวลาใดเวลาหนงทตรงหรอใกลเคยงกบเวลาทรบใหม หรอรบยายถากรณผปวยรบยาย จะตองลากเสนตรงตอระหวางจดระดบอณหภมทบนทกไวเดมดวยปากกาสน าเงนเชนกน

5. PULSE เปนการบนทกจ านวนครงการเตนของชพจร ในเวลา 1 นาท ของผปวยเมอแรกรบ ลงในชองบนทกชพจรของวนททรบผปวยใหม ดวยจดส

๑๓

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก แดง โดยบนทกในชองเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรอ 22.00 น. ชวงเวลาใดเวลาหนงทตรงหรอใกลเคยงกบเวลาทรบใหม หรอรบยาย ถากรณผปวยรบยาย จะตองลากเสนตรงตอระหวางจดของจ านวนครงการเตนของชพจร ทบนทกไวเดม ดวยปากกาสแดงเชนกน

6. RESPIRATION Rate/Min เปนบนทกตวเลขจ านวนครงของการนบการหายใจผปวยแรกรบในเวลา 1 นาท ลงในชองของวนท เดอน ป ทรบใหม ทตรงกบชองเวลาทบนทกระดบอณหภมและจ านวนครงของชพจรแรกรบใหม หรอยายดวยปากกาสน าเงน โดยไมตองลงหนวยนบ

7. BP (SYSTOLIC / DIASTOLIC) เปนการบนทกเฉพาะตวเลขทเปนคาความดนโลหตซสโตลค และไดแดสโตลค ทวดไดของผปวยแรกรบใหม หรอยายทกประเภท ทกเพศ และทกวย ยกเวนผปวยเดก ทมอายต ากวา 1 ป ลงในชองส าหรบบนทก BP Systolic และ BP Diastolic ตามล าดบ และตองบนทกลงในชองทตรงตามวนและเวลาทบนทก ระดบอณหภม จ านวนครงของชพจร และจ านวนครงของการหายใจของผปวยรบใหมหรอรบยาย ดวยปากกาสน าเงน

8. Pain Score การบนทกคาคะแนนความปวดดวยปากกาสน าเงน โดยบนทกลงในชองเวลา 02.00 น. 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. หรอ 22.00 น. ชวงเวลาใดเวลาหนงทตรงหรอใกลเคยงกบเวลาทรบใหม หรอรบยายถากรณผปวยรบยาย จะตองลากเสนตรงตอระหวางจดระดบอณหภมทบนทกไวเดมดวยปากกาสน าเงนเชนกน

9. Weight kgs. / HIGHT cms. เปนการบนทกขอมลน าหนกและสวนสง เมอแรกรบ และตอเนองอาทตยละครง ดวยปากกาสน าเงน

10. DIET เปนการบนทกขอมลประเภทอาหารทผปวยไดรบในแตละวนตามแผนการรกษาของแพทย

11. URINATIONS เปนการบนทกขอมลจ านวนครงของการขบถายปสสาวะใน1วน โดยบนทกดงน

- ชอง(ด) เปนจ านวนครงของการขบถายปสสาวะ ตงแตเวลา18.00น. – 06.00น. - ชอง(บ) เปนจ านวนครงของการขบถายปสสาวะ ตงแตเวลา 06.00น..-18.00น.

12. DEFECATIONSเปนการบนทกขอมลจ านวนครงของการขบถายอจจาระใน1วน โดยบนทกดงน

- ชอง(ด) เปนจ านวนครงของการขบถายอจจาระ ตงแตเวลา18.00น. – 06.00น. - ชอง(บ) เปนจ านวนครงของการขบถายอจจาระ ตงแตเวลา 06.00น..-18.00น.

13. FLUID (OUT PUT / INTAKE /TOTAL)

๑๔

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 14. Class of patient เปนการบนทกประเภทผปวยตามสภาวะความเจบปวย

ซงประเมนจากลกษณะของผปวย 15. NOTE สามารถบนทกขอมลการประเมนและเฝาระวงอนๆ เชน ผลเพาะ

เชอ เปนตน บนทกดวยปากกาสน าเงน ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใช สตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอ แพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๑๕

2. แบบฟอรม9/3 : แบบบนทกสญญาณชพ และแบบเฝาระวงอาการตางๆ มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยาง : แบบบนทกสญญาณชพ และเฝาระวงอาการตางๆ 3/3 Khon Kaen Hopital Form 9/3 แผนท……….. ค าชแจง : ในชองวาง 3 ชอง สามารถบนทกขอมลการประเมนและเฝาระวงอนๆ เชน I/O ทก 1 ชม. ผล CVP เปนตน ว/ด/ป เวลา Temp

(องศาC) PR

(ครง/นาท) RR

(ครง/นาท) BP

(มม.ปรอท) Pain score

Sedation score

ชอผบนทก / ต าแหนง

Name of Patient Age HN AN Attending Physician Ward Department

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก

9/3 - เพอใชบนทกขอมลการประเมนและเฝาระวงอาการตางๆ

1. วน เดอน ป หมายถง การบนทกตวเลขวนท เดอน พ.ศ. ลงในชอง “Date” ดวยปากกาสน าเงน โดยชอเดอนใหบนทกชอเตมหรอถาจะใชตวยอตองใชตวยอทเปนสากล ของชอเดอนนน ๆ หรออาจแทนดวยตวเลขตามหลกสากลทวไปทใชในปจจบน เชน 1 = มกราคม 2 = กมภาพนธ เรอยไปจนกระทง 12 = ธนวาคม และ พ.ศ. ใหบนทกตวเลขของ พ.ศ. ครบทง 4 ตว หรออาจจะบนทกเฉพาะ 2 ตวหลง เชน 2551 หรอ 51 โดยระหวางวนท เดอน พ.ศ. ใหคนดวยเครองหมาย (/) คน เชน 1/2/2551

2. เวลา หมายถง การบนทกเวลาทตรวจวดสญญาณชพผปวย โดยบนทกทกครงทมการตรวจดวยปากกาสน าเงน ลงในชอง “เวลา” ซงการบนทกเวลาจะเปนไปตามหลกสากลของการบนทกเวลา เชน 10.00 น. 10.30 น ฯลฯ

3. อณหภม (Temp) หมายถง การบนทกตวเลขทบงบอกระดบอณหภมรางกายของผปวยมหนวยเปนองศาเซลเซยส (°C) หรอ องศาฟาเรนไฮด (° F) บนทกดวยปากกาสน าเงน ลงในชอง “T” ทตรงกบวน เดอน ป และเวลาท

2 1

31

4

5 6 7

8

9

10

11

๑๖

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก ตรวจวดสญญาณชพผปวยแตละครง

4. ชพจร (PR) หมายถง การบนทกตวเลขจ านวนครงการเตนของชพจรในเวลา 1 นาท ดวยปากกาสแดง ลงในชอง “P” ทตรงกบวน เดอน ป และเวลาทตรวจวดสญญาณชพทกครงของผปวยแตละราย

5. การหายใจ (RR) หมายถง การบนทกตวเลขจ านวนครงของการนบการหายใจ ในเวลา 1 นาทดวยปากกาสน าเงนลงในชอง “R” ทตรงกบ วน เดอน ป และเวลาทตรวจวดสญญาณชพของผปวยแตละรายทกครง

6. ความดนโลหต (BP) หมายถง การบนทกตวเลขทบอกถงคาความดนโลหตผปวยทวดได โดยตวเลขตวแรกจะแทนความดนโลหต ซสโตลก (Systolic) ตวเลขตวหลงแทนความดนโลหต ไดแอสโตลต (Diastolic) ระหวางตวเลขทแทนความดนโลหต Systolic และ Diastolic จะคนดวยเครองหมาย (/) และไมตองใสหนวย mmHg. เชน 90/60ฯลฯ ใหบนทกดวยปากกาสน าเงน ลงในชอง “BP” ทตรงกบวน เดอน ป และเวลาทตรวจวดสญญาณชพของผปวยแตละรายทกครง

7. Pain score หมายถง การบนทกคาคะแนนความปวดดวยปากกาสน าเงน ลงในชอง “Pain score” ทตรงกบวน เดอน ป และเวลาทตรวจวดคะแนนความปวดทกครงของผปวยแตละราย

8. Sedation score หมายถงการบนทกระดบความงวงซม ดวยปากกาสน าเงน ลงในชอง “Sedation score” ทตรงกบวน เดอน ป และเวลาทตรวจวดระดบความงวงซมทกครงของผปวยแตละราย

9. ชองวาง 3 ชอง สามารถบนทกขอมลการประเมนและเฝาระวงอนๆ เชน I/O ทก 1 ชม. ผล CVP เปนตน บนทกดวยปากกาสน าเงน

10. ชอผบนทก /ต าแหนง เขยนชอและต าแหนงผบนทกดวยลายมอทอานออก ชดเจน

ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๑๗

3. แบบฟอรม13/1 NUR. Assessment From 1 3.1 Adult Nursing Assessment Form 1 มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยางแบบฟอรม Adult Nursing Assessment Form 1(Form 13/1_NUR.Assess1) ค าชแจง : ใชเครองหมาย/ใน ( ) และบนทกรายการตามทตรวจหรอประเมนได ว/ด/ป ทรบใหม .........................เวลา .......น. รบจาก ( ) OPD ( ) ER รบReferจาก …………… ผปวยมาทWard…………… ว/ด/ป ทรบยาย ........................เวลา .......น. จาก .................. ว/ด/ป ทรบยาย.................. เวลา ..........น. จาก ..................... การน าสงผปวยโดย ( ) เดนมาเอง ( ) รถนง ( ) รถนอน ( ) ............................... อาการส าคญทมาโรงพยาบาล .......................................................................................................................................................... ประวตการเจบปวยปจจบน ........................................................................................................................................................... โรคประจ าตว ( ) ปฏเสธ ( ) ม ระบ ( ) DM ( ) HT ( ) GOUT ( ) ………………………………………………………… การวนจฉยเมอแรกรบ ..................................................................................................................................................................... ประวตแพยา /อาหาร /สารตางๆ ( ) ปฏเสธ ( ) ม ระบ ................................................ อาการ .............................................. การรกษา /ผาตด /หตถการ /Investigate ทส าคญ (ว/ด/ป ทท า) ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... ขอมลสภาพผปวยแรกรบ 1. ระดบความรสกตว ( ) รสกตว ถามตอบรเรอง ( ) รสกตว ถามตอบไมรเรอง ( ) ซม ( ) ไมรสกตว ( ) .................. 2. การหายใจ ระบ ................................................................................................................................................................ 3. การไหลเวยนโลหต ระบ ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. ศรษะ /ผม ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ................................................................................................ 5. ตา/ห/คอ/จมก ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ................................................................................................ 6. ผวหนง ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ................................................................................................ 7. กระดก/ขอ/กลาเนอ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ...................................................................................... 8. ระบบทางเดนอาหาร ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ....................................................................................... 9. อวยวะสบพนธ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ............................................................................................... 10. ปสสาวะ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ ............................................................................................... 11. อจจาระ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ .............................................................................................. 12. อาการปวด ( ) ไมปวด ( ) ปวด Pain score ………….. ระบ ต าแหนงและลกษณะทปวด ...................................... 13. บาดแผล ( ) ไมมบาดแผล ( ) ม ระบ ต าแหนงและลกษณะ…………………………………………………………………………….. 14. สภาพจตใจ/อารมณ/การแสดงออก ( ) พดคย ( ) เงยบเฉย ( ) โกรธ ( ) รองไห ( ) ซมเศรา ( ) เครยด ( ) กงวล ( ) กลว( ) .. 15. อนๆ ...................................................................................................................................................................................... การใชสทธในการรกษาพยาบาล ( ) บตรประกนสขภาพ ( ) ประกนสงคม ( ) เบกได ( ) ช าระเงน ( ) .................................... ผดแลหลก ( )สาม ( )ภรรยา ( )บดา ( )มารดา ( )บตร ( )ญาต ระบ...............( )บคคลอน (ระบ).............( ) ดแลตนเองคนเดยว ชอบคคลทตดตอได ......................................... ทอย ......................................... หมายเลขโทรศพท .................................. ผใหขอมล ( ) ผปวย ( ) สาม ( ) ภรรยา ( ) บดา ( ) มารดา ( ) บตร ( )ญาต ระบ ................ ( ) อนๆ ...................... ลงชอ/ต าแหนงผบนทก ....................................................................ว.ด.ป./เวลาประเมน ................................................................................... Name of Patient Age HN AN Attending Physician Ward Department

๑๘

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก - 13/1

NUR. Assessment From 1 (Adult)

- เพอใหการด าเนนการประเมนผปวยมประสทธภาพเปนไปในทศทางเดยวกน

- เพอใหผปวยไดรบการดแลทถกตองตามภาวะสขภาพ และไดรบความปลอดภยสงสด

1.การรบใหม 1.1 ว/ด/ป ทรบใหม…. บนทกวนเดอนปทรบใหม โดยใชค ายอ เชน 2 พ.ค. 62 1.2 เวลา.....บนทกเวลาทรบใหม ใหระบเวลาทผปวยมาถงหอผปวย ตวอยางการบนทก เชน เวลา 13.35 น. 1.3รบจาก...หมายถง หนวยงานทสงผมา Admit ม 2หนวยงาน ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ ( ) OPD , ( ) ER 1.4กรณรบ Refer จาก.... ใหระบโรงพยาบาลทสงผปวยมารกษาในโรงพยาบาลขอนแกน 1.5 ผปวยมาทWard… หมายถงหอผปวยทรบใหมผปวย 2.การรบยาย 2.1ว/ด/ป ทรบยาย… บนทกวนเดอนปทรบยาย โดยใชค ายอ เชน 5 พ.ค. 62 2.2 เวลา..... บนทกเวลาทรบยาย ใหระบเวลาทผปวยมาถงหอผปวย ตวอยางการบนทก เชน เวลา 10.30 น. 2.3 จาก....หมายถงหนวยงานทยายผปวยมา 2.4 การน าสงหอผปวย โดย ( ) เดนมาเอง ( ) รถนง ( ) รถนอน............ ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ 3 อาการและอาการแสดง รวมระยะเวลาทน าผปวยมาโรงพยาบาล 3.1 อาการส าคญทมาโรงพยาบาล ใหบนทก อาการทเปนสาเหตน าผปวยมาโรงพยาบาล โดยระบอาการหลก 2-3 อาการครอบคลมตามสภาวะของผปวย และระยะเวลาทน ามาโรงพยาบาล เชน ปวดจกแนนทอง อาเจยนเปนเศษอาหาร 5 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล (ควรใชค าพดเดมของผปวย ไมควรแปลความหมาย หรอระบเปนชอโรค)

กรณผปวยมาตามนด ใหระบผปวยมาตามนด เพอมารบรกษาวธใด เชน มาตามนดเพอเขารบการผาตด...... หรอ ผปวยมาตามนดเพอรบยาเคมบ าบด ครงท... 3.2 ประวตการเจบปวยปจจบน ใหบนทกโดย ซกประวตตอจากอาการส าคญ ถามถงอาการและเหตการณตางๆตงแตเรมตนจนถงปจจบน ตามล าดบอาการทเกดขน และ ระยะเวลาทเปนตงแตเรมเปนจนถงขณะสมภาษณ รวมถงการวนจฉยรกษาตามล าดบเวลา โดยมเนอหาในสวน 5 W, 2H ( What , Where ,When ,Why ,Who ,How,How mamy) ตวอยางเชน

10 ปกอนมารพ. มอาการทองผก สลบทองเสย ซอยาระบายมารบประทานเอง อาการทเลา

3 เดอนกอนมารพ. ปวดทอง ถายอจาระล าเลกลง และถายอจจาระ เปนเลอด ไปโรงพยาบาลใกลบาน แพทยวนจฉย เปนรดสดวงทวาร ใหยามารบประทาน และเหนบ อาการไมดขน สงตวมารพ.ขอนแกน ไดรบการวนจฉยเพมเตม สงท า Colonoscopy พบ รอยแผล และกอน เหนอทวารหนก และล าไส แพทยวนจฉยเปนมะเรงไสใหญ ไดรบการผาตด

๑๙

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 3.3 โรคประจ าตว ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ ( )ปฏเสธ ( ) มระบ ( ) DM ( ) HT ( ) GOUT ( ) ............ 4.การวนจฉยเมอแรกรบ ใหบนทกการวนจฉยโรคหลก หรอโรคเบองตนทท าใหผปวยไดรบการตรวจรกษาหรอเขารบการรกษาครงน 5.ประวตการแพยา/อาหาร/สารตางๆ ใหใชเครองหมาย/ ในวงเลบ ( ) ปฏเสธ ( ) มระบ......(ระบชอยา/สงทแพ กรณไมทราบชอยาหรอสงทแพตองระบ “ไมทราบ”) การบนทกอาการ.....(อาการแสดงของการแพ เชน ผนขน รมฝปากบวม แนนหนาอก หายใจล าบาก) 6.การรกษา/การผาตด/หตถการ/ Investigate ทส าคญ ใหบนทกขณะทนอนโรงพยาบาล และระบ วน เดอน ป ทท า 7. ขอมลสภาพผปวยแรกรบ เปนการบนทก เมอซกประวต ประเมน/ตรวจรางกาย เมอแรกรบผปวยไวในความดแล เปนการสบคนความผดปกตในระบบอนทผปวยอาจไมไดใสใจ ถาบงเอญพบวามอาการผดปกตจะตองน าไปรวมไวในประวตปจจบนหรอประวตการเจบปวยในอดต โดยการทบทวนอาการตางๆตามระบบอวยวะ ( Review of system ) โดยการบนทก ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบและ/หรอ ระบอาการผดปกต จากการซกประวต หรอตรวจรางกายพบ เชน

7.1 ระดบความรสกตว ( ) รสกตว ถามตอบรเรอง ( ) รสกตวถามตอบไมรเรอง ( ) ซม ( ) ไมรสกตว ( ).....ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ

7.2 การหายใจ ระบ ......เชน เหนอยหอบ RR. 36 ครง/นาท 7.3 การไหลเวยนโลหตระบ.....เชนความดนโลหตสง BP 150/90 mm.Hg

/เจบแนนหนาอก ใจสน ฟงไดหวใจผดปกต นอนราบไมได กลางคนตองลกขนมาหอบ ขาบวม ผลการตรวจคลนหวใจครงสดทาย หรอการตรวจ Echocardiography

7.4 ศรษะ/ ผม ( ) ตรวจไมพบความผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน ปดบวม/ มกอน/ มแผล บรเวณศรษะ/ หนาผาก/คาง แกมขวา/ ปวด/ มน/ เวยนศรษะ/ ผมรวง

7.5 ตา/ ห/ คอ/ จมก ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน สายตาสน/ ยาว/ พรามว

7.6 ผวหนง ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน ผน คน จดจ าเลอดตามตว/ แผลกดทบ ระดบ.....ขนาด….

7.7 กระดก/ ขอ/ กลามเนอ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน ปวดขอ/ ปวดกลามเนอ/ ปวดกระดก /ขออกเสบ โรคเกาท/ ปวดหลง/ กลามเนอออนแรง/ ชา เยน ซด เขยว ปลายมอ/ปลายเทา/ ประวตไดรบบาดเจบแขน/ขา

7.8 ระบบทางเดนอาหาร ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน

๒๐

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก กลนล าบาก/ แสบรอนหนาอก/ เบออาหาร/ คลนไส อาเจยน/ ทองอด/ อจจาระสผดปกต/ ทองผก/ ทองเสย/ ถายเปนเลอด/ อาเจยนเปนเลอด/ ปวดทอง ตวเหลองตาเหลอง/ ประวตไวรสตบอกเสบ

7.9 อวยวะสบพนธ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน เพศชาย:ไสเลอน มหนองไหลจากอวยวะเพศ เจบอณฑะหรอมกอน

เพศหญง: ประวตเกยวกบประจ าเดอน มาไมความสม าเสมอ/ปวดหลงประจ าเดอนหมด/ประวตตกขาว คน เจบในชองคลอด คล าไดกอนททองนอย

7.10 ปสสาวะ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน ปสสาวะบอย/ แสบขด/ขน/มหนองปน/สแดง/ส Coke ปสสาวะเปนเลอด/ นวไต/ ปสสาวะไมพง/ ปสสาวะนอยลง บวม/ Retrained Foley’ s catheter/ Nephrostomy

7.11 อจจาระ ( ) ตรวจไมพบสงผดปกต ( ) ผดปกต ระบ....เชน อจจาระเปนเลอดสด

7.12 อาการปวด ( ) ไมปวด ( ) ปวด Pain score...ระบ ต าแหนงและลกษณะทปวด..เชน ปวดหลง ราวลงขา…..

7.13 บาดแผล ( ) ไมมบาดแผล ( ) ม ระบ ต าแหนงและลกษณะ...เชน แผลกดทบ ระดบ..ขนาด..

7.14 สภาพจตใจ/ อารมณ/ การแสดงออก ( ) พดคย ( ) เงยบเฉย ( ) โกรธ ( ) รองไห ....ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ

7.15 อนๆ.................. 1. การใชสทธในการรกษาพยาบาล ( ) บตรประกนสขภาพ ( )

ประกนสงคม ( ) เบกได ( ) ช าระเงน ....ใหใช เครองหมาย / ในวงเลบ

2. ผดแลหลก ( ) สาม ( ) ภรรยา......ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ สวน ( ) ญาต/ บคคลอน ใหระบ ความสมพนธ เชน ปา/ นา/ อา/ เพอน

3. ชอบคคลทตดตอได.....(สถานภาพ ชอ-สกล) ..ทอย..ตองระบใหชดเจน (เลขทบาน..ถนน...ต าบล...อ าเภอ..จงหวด...) หมายเลขโทรศพท... (ทสามารถตดตอได)

4. ผใหขอมล ( ) ผปวย ( ) สาม.....ใหใชเครองหมาย / ในวงเลบ…( ) อนๆ ... เชน...เพอนบาน/ คนน าสง(ระบ ชอ-สกล)

5. ชอ/ต าแหนงผบนทก บนทกดวยลายมอทอานออก ชดเจน ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของ ไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๒๑

3.2 Newborn Nursing Assessment Form 1 มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยาง : แบบฟอรม Newborn Nursing Assessment Form 1(Form 13/1_NUR.Assessment.NB1) ค าชแจง : ใชเครองหมายใน ( ) และเขยนรายละเอยดเพมเตมใน.......ตามหวขอรายการทประเมนได ขอมลผปวย

1. ว/ด/ป ทรบใหม .............. เวลา ...........น. รบจาก OPD ( ) ER ( ) รบReferจาก ....................... ( ) Fast track ว/ด/ป ทรบยาย .............. เวลา ...........น. จาก ............... ว/ด/ป ทรบยาย ..............เวลา ........น. จาก ..........น. ว/ด/ป ทรบยาย .............. เวลา ...........น. จาก ............... ว/ด/ป ทรบยาย ..............เวลา ........น. จาก ..........น.

2. น าสงโดย ( ) Transport incubator ( ) Transport crib ( ) อนๆ 3. ชวยหายใจ ( ) ไมม ( ) O2 ( ) ETT c bagging ( ) Neopuff 4. การวนจฉยเมอแรกรบ .............................................................. 5. การผาตด/investigate ทส าคญ ( ว/ด/ป ทท า)................................................................................. 6. อาการส าคญ ........................................................................................................................................ 7. การเจบปวยปจจบน ............................................................................................................................ 8. การเจบปวยในอดต ( ) แรกเกด ( ) ปฏเสธ ( ) ม ระบ ( โรค/อาการ/การรกษา/การไดรบยา ) .................... 9. การแพยา/อาหาร/นม ( ) แรกเกด ( ) ปฏเสธ ( ) ม ระบ 10. การไดรบวคซน ( ) ไมได ( ) ได ระบ ..... 11.พฒนาการ ( ) แรกเกด ( ) สมวย ( ) ผดปกต 12. การเจบปวยในครอบครว ( ) ไมม ( ) ม .........

ขอมลการตงครรภและการคลอดของมารดา 1. อายของมารดา ...............ป 2. ประวตการตงครรภ G…P…-….-…-…. บตรคนสดทายอาย .........ป 3. การฝากครรภ ( ) ไมฝาก( ) ฝาก ...ครง 4. วคซนปองกนบาดทะยก ( )ไมได ( ) ได เขม วคซนอนๆ ( )ไมได ( )ได เมอ... 5. ผลการตรวจเลอด VDRL ……. HIV……HBV……อนๆ ........ 6. โรคประจ าตว ( ) ปฏเสธ ( ) ม 7. ยารบประทาน ( ) ไมม ( ) ม ............. 8. บหร/เหลา/สารเสพตด ( ) ปฏเสธ ( ) ม 9. ภาวะสขภาพกอนคลอด ( ) ไมพบอาการผดปกต ( ) มเลอดออกผดปกต 10. ครรภน GA ……….. สปดาห ดวยวธ ...................... 11. ยาทไดรบระหวางคลอด ( ) ไมม ( ) ม ........... 12. วธคลอด ( ) NL ( ) อนๆ..... จากสาเหต ............ 13. APGAR ท1 นาท =……. 5 นาท =......... 10นาท =......... 14. น าหนกแรกเกด ............. กรม 15. สขภาพทารกแรกคลอด ( ) ไมพบอาการผดปกต ( ) ผดปกต .........

ขอมลการประเมนสภาพรางกายเมอแรกรบ 1 ระดบความรสกตว ( ) ตน ( ) ซม ( ) ไมรสกตว ( ) อนๆ .................. 2 ผวหนง ( ) ชมพ ( ) ซด ( ) เหลอง ( ) Mottling ( ) เขยวทสวนปลาย ( ) เขยวทงตว

ลกษณะ ( ) เรยบ ( ) บาง ( ) บวม ( ) ลอก/มรอยยน ( ) ผน/แผลท....... ( ) อนๆ 3. ทรวงอก&การหายใจ ลกษณะ ( ) คอนขางกลม ( ) อกโปง ( ) Periodic breathing ( ) Apnea ( ) See-saw breathing

( ) ปกจมกบาน ( ) Retraction ท ......( ) ใสETT no … ขด ... Breath sound ( )BS2ขางเทากน ( )BSผดปกต..... 4. หวใจ&หลอดเลอด ( ) Capillary refill time ….. sec ( ) เหนหวใจเตน( PMI) ( ) Bounding pulse ( ) อนๆ.......... 5. ทอง ( ) กลมและยนนอยกวาหนาอก ( ) ทองแฟบ ( ) ทองใหญ ( ) ใสUAC ( ) ไมม Bowel sound ( ) สะดอแฉะ 6. ศรษะ/ใบหนา ( ) สมมาตร ( ) Moding ( ) กระหมอมโปง ( ) กระหมอมบม ( ) Caput succedaneum

( ) Cephalhematoma ( ) Subgaleal hematoma ( ) F/E,V/C mark ( ) อนๆ.. 7. EENT ( ) ตรวจไมพบอาการผดปกต ( ) ตาเฉยง ( ) ขตา ( ) มมปากตก ( ) ปากแหวง ( ) เพดานโหว ( ) ลนตก

( ) หเลก ( ) หต า ( ) คอสน ( ) คอเอยง ( ) อนๆ ................................... 8. แขน/ขา ( ) ก าลงผดปกต ( ) Weak ( ) Hypotonia ( ) ไมขยบ ( ) เทาปก ( ) นวเกน/ขาด ( ) อนๆ ...... 9. หลง ( ) ตรวจไมพบอาการผดปกต ( ) Skin tag ( ) Dimple ( ) Sinus opening ( ) กระจกของขน ( ) อนๆ.....

( ) ชองคลอดมเลอด ( ) ชองคลอดไมมเลอด ( ) ทอปสสาวะเปดผดท ( ) ปสสาวะใน 24 ชม.แรก ( ) ยงไมปสสาวะ ( ) อนๆ.. 10. อวยวะเพศ / ทางเดนปสสาวะ เพศ .... ( ) เพศก ากวม ( ) Hypotonia ( ) อณฑะไมลง ( ) น าในถงอณฑะ 11. ทวารหนก ( ) มรทวาร ( ) ไมมรทวาร ( ) รทวารหนกเปดผดท ( ) ถายขเทาใน 24-48 ชม.แรก ( ) ยงไมถาย ( ) อนๆ...

1

2

3

๒๒

12. Pain score …… คะแนน 13. ความไมสขสบาย/ความเสยง ( ) ตรวจไมพบ ( ) ม ไดแก .............. ผดแลทารกขณะอยรพ. คอ .......................................... เกยวของเปน ..................................... เบอรโทร............................. ชอ/ทอย ผทตดตอไดกรณเรงดวน .................................เกยวของเปน ..................................... เบอรโทร............................. สทธการรกษา ( ) บตรประกนสขภาพ ( ) เบกได ( ) ช าระเงน ประวตไดจาก ( ) บดา ( ) มารดา อนๆ( ) ......................... ชอผบนทก ...................................................ต าแหนง RNว/ด/ป. เวลา................น. Primary Nurse ………………………………………………………………………………………………..


- 13/1 NUR. Assessment From 1 (Newborn)



1. ขอมลผปวย ไดจากไดจากการซกประวต ขอมลในสมดบนทกสขภาพแมและเดก และเวชระเบยน

1.1 การรบใหม ใหบนทกวน เดอน ป และเวลาทรบใหม ใน ว/ด/ป ทรบใหม ..... เวลา..... น. และบนทกวารบใหมจากหนวยงานใด โดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกหนวยงาน ไดแก OPD หรอ ER กรณรบใหมโดย Refer ใหบนทกในรบ Refer จากโรงพยาบาลใด ( ถา Refer โดยชองทาง Fast Track ใหใสเครองหมาย ใน ( ) Fast Track เพม) กรณรบยาย ใหบนทกวน เดอน ป ครงท เวลาทรบยาย ใน ว/ด/ป รบยาย.... เวลา..... น. และบนทกวารบยายจากหนวยงานใดในโรงพยาบาล ในจาก...........

1.2 น าสงโดย ใหเลอกตอบวธการน าสงโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกวธน าสง

1.3 ชวยหายใจ ใหเลอกตอบวธการชวยหายใจโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกวธชวยหายใจ

1.4 การวนจฉยโรคเมอแรกรบ ใหบนทกการวนจฉยโรคเมอแรกรบใน......โดยดจากแบบบนทก Physical Examination หรอ Doctor Order หรอ Problem List

1.5 การผาตด/Investigation ทส าคญ( ตงแตรบใหมถงจ าหนาย) ใหบนทกชอการผาตด(ทท าในหองผาตด และ หรอInvestigation ทส าคญ คอหตถการทมการสอดใสอปกรณเขารางกายโดยแพทย เชน ICD,I&D, Echo เปนตน ในหนวยงาน และบนทก วน เดอน ป ทท า

1.6 อาการส าคญ ใหบนทกอาการส าคญ/เหตผลทน าผปวยมาโรงพยาบาล 1-2 อาการ และบนทกระยะเวลาทเรมมอาการจนกระทงถงโรงพยาบาล เชน มไขสง ไอมเสมหะ1 วน กอนมาโรงพยาบาล

1.7 การเจบปวยปจจบน ใหบนทกตงแตเรมมอาการเมอไร ใหการดแลรกษาอยางไร อาการดขนหรอไมจนกระทงมาโรงพยาบาล

1.8 โรคประจ าตว ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 1.9 การไดรบวคซน ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) - จ าไมได กรณไมแนใจวาไดหรอไมไดวคซน - ไมไดรบ กรณยงไมเคยไดรบวคซน

4

6

7

๒๓

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก - ไดรบครบตามเกณฑ กรณทไดรบวคซนครบ จากการซกถาม หรอดจากการ

บนทกประวตการไดรบวคซนในสมดสชมพ - ไดรบแตไมครบตามเกณฑ กรณทไดรบวคซน แตไมไดครบตามเกณฑอาย ให

ระบดวยวาขาดวคซนอะไร พรอมระบสาเหตไมไดรบใน......... 1.10 พฒนาการ ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 1.11 การเจบปวยในครอบครว ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน( )

2. ขอมลการตงครรภและการคลอด ใหบนทกเฉพาะเดกทมอายนอยกวา 1 ป กรณทอายมากกวา 1 ป ใหขามสวนนไมตองบนทก 2.1 อายของมารดา บนทกอายเตมป ใน............ป เชน อาย 15 ป 9 เดอน บนทกเปน 15 ป เปนตน 2.2 ประวตตงครรภ G......P......-.......-.......-....... โดย - G หมายถง จ านวนครงการตงครรภ บนทกเปนตวเลข - P หมายถง จ านวนครงการคลอดบตร ไมรวมการคลอดครงน บนทกเปน

ตวเลข ดงน ตวเลขท 1 หมายถง จ านวนครงการคลอดทารกครบก าหนด ตวเลขท 2 หมายถง จ านวนครงการคลอดทารกกอนก าหนด ตวเลขท 3 หมายถง จ านวนครงการแทง

ตวเลขท 4 หมายถง จ านวนบตรมชวต - บนทกอายของบตรคนสดทาย ในบตรคนสดทาย อาย ..........ป กรณอาย

นอยกวา 1 ป เชน อาย 11 เดอน บนทกเปน 11/12 ป เปนตน กรณอายตงแต 1 ปขน บนทกเปนอายเตมป เชน อาย 1 ป 6 เดอน บนทกเปน 1 ป

2.3 การฝากครรภ ใหบนทกวาขณะตงครรภครงน มารดาของผปวยไดฝากครรภหรอไม ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 2.4 วคซนปองกนบาดทะยก ใหบนทกวาขณะตงครรภครงน มารดาของผปวยไดรบการฉดวคซนปองกนบาดทะยกหรอไม ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 2.5 ผลการตรวจเลอด ใหบนทกผลเลอด VDRL …… HIV…HBV……อนๆ ..... 2.6 โรคประจ าตว ใหบนทกวามารดาของผปวยมโรคประจ าตว โรคทางพนธกรรม และโรคตดตอตงแตกอนการตงครรภหรอไม อะไรบาง เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน SLE โรคลมชก เปนตน ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 2.7 บหร/เหลา/สารเสพตด ใหบนทกวามารดาของผปวยเคยสบบหร ดมเหลา เสพสารเสพตด หรอไม อะไรบาง ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 2.8 อายครรภทคลอด GA หมายถง อายครรภ (Gestational Age) บนทกขอมลเปน.....สปดาห 2.9 น าหนกแรกเกด ใหบนทกขอมลน าหนกเมอแรกเกดใน..... กรม

๒๔

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 2.10 วธคลอด ใหบนทกวามารดาของผปวยคลอดบตรดวยวธอะไร โดยดจาก Labor Record หรอ ใบ Refer ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 2.11 สขภาพแรกคลอด ใหบนทกวาผปวยมสขภาพเมอแรกเกดเปนอยางไรบาง จากการซกประวต หรอดจาก ใบ Refer ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( )

3. ขอขอมลการประเมนสภาพรางกายเมอแรกรบ 3.1 ระดบความรสกตว ประเมนระดบความรสกตวของผปวย ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) - ตนตว (Alertness/Active) - ซม (Drowsiness) - ไมรสกตว - อนๆ เชน กระสบกระสาย (Restless) เปนตน และบนทกขอมลเพมเตม - ประเมนและระบ Glasgow Coma Scale (GCS) ในกรณผปวยระบบ

ประสาท 3.2 ผวหนง ประเมนดลกษณะ สของผวหนง และการบวมน า ใหเลอกตอบ

โดยใสเครองหมาย ใน ( ) 3.3 ทรวงอก&การหายใจ ประเมนดลกษณะรปรางของทรวงอก ลกษณะการ

หายใจ และเสยงการหายใจ ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน( ) 3.4 หวใจ&หลอดเลอด ประเมน Capillary Refill Time, PMI (Point of

Maximal Impulse) และ Bounding Pulse ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( )

3.5 ทางเดนอาหาร ประเมนดลกษณะทอง ความผดปกตของผนงหนาทอง และฟงเสยง Bowel Sound ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน( )

3.6 ศรษะ/ใบหนา ประเมนและใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ

3.7 EENT ประเมนใบหนา ตา จมก ปาก ห และคอ ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ตรวจไมพบอาการผดปกต ตาเฉยง มขตา มมปากตก ปากแหวง เพดานโหว ลนตด คางเลก หเลก หต า คอสน คอเอยง หรอ อนๆ และบนทกขอมลเพมเตม ใน....

3.8 แขน/ขา ประเมนลกษณะแขน/ขา และก าลง ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( )

3.9 อวยวะเพศ/ทางเดนปสสาวะ ประเมนความสมบรณของอวยวะเพศ และทางเดนปสสาวะ ใหใชวธซกถาม เลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( )

3.10 Pain Score ประเมนโดยใชเครองมอ NIPS /face score /numeric score ตามเกณฑอาย บนทกขอมลคะแนนความปวด ใน..... คะแนน

๒๕

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 3.11 ความไมสขสบาย/ความเสยง ประเมนความไมสขสบาย/ความ

เสยง ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 4. 4.1 ผดแลทารกขณะอยรพ. บนทกชอและนามสกลของผทจะดแลผปวยขณะ

อยรกษาในโรงพยาบาล ในผดแล ชอ-สกล............บนทกความเกยวของกบผปวย เชน บดา มารดา ยาย เปนตน ใน เกยวของเปน...............บนทกอายของผดแลใน อาย..................พรอมบนทกหมายเลขโทรศพท ใน เบอรโทร……….

4.2 ชอ/ทอยผตดตอไดกรณเรงดวน บนทกชอและนามสกลของผทสามารถตดตอไดในกรณเรงดวน ใน..... และบนทกความเกยวของกบผปวย เชน บดา มารดา ยาย เปนตน ใน เกยวของเปน... พรอมบนทกหมายเลขโทรศพท ใน เบอรโทร. ..

5. สทธการรกษา ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) 6. ชอผบนทก /ต าแหนง เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน 7. Primary Nurse ระบชอพยาบาลเจาของไข ดวยลายมอทอานออก ชดเจน 8. ขอมลพนฐานของผปวย ใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN,

AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๒๖

4. แบบฟอรม13/1 NUR. Assessment From 2 4.1 Adult Nursing Assessment Form 2 มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยางแบบฟอรม Adult Nursing Assessment Form 2 (Form 13/1_NUR.Assess2) ประวตการนอนโรงพยาบาล ( ) ไมเคย ( ) เคย ....... ครง ครงสดทายเมอ ................... สาเหต .......................... ประวตไดรบการผาตด ( ) ไมเคย ( ) เคย ....... ครง ระบการผาตด/ปทผาตด ........................... ประวตการใชยาประจ า ( ) ไมม ( ) ม ระบ ........ การใชสงเสพตด / การสบบหร ( ) ไมมการใชสงเสพตด ( ) สบบหร ปรมาณการสบ......... มวน/วน ( )อนๆ ระบ….. การรกษาเมอเจบปวย ( ) แพทยแผนปจจบน ( ) แพทยทางเลอก ( )ซอยากนเอง ( ) ไสยศาสตร ( ) อนๆ ระบ……… สถานพยาบาลทรกษาประจ า ( ) สถานอนามย(ระบ)........................... ( ) โรงพยาบาล(ระบ).......................... การพฒนาในวยเดก*(กรณเดกปวย) ( ) ปกต ( ) ผดปกต ระบ .......การไดรบวคซนตามวย ( )ครบ ( )ไมครบ ระบ...... ประวตโรคประจ าตวของครอบครว ( ) ไมม ( ) ม (ระบ โรคและความเกยวพนกบผปวย)...................................... อาหาร/เครองดม : ประเภทอาหาร ( )รสไมจด ( )รสจด ระบ .......( )อาหารพนบาน ( )มงสะวรต ( )อาหารอสลาม ( )อนๆ........ จ านวนมออาหาร .... มอ/วน ( ) เปนเวลา ( ) ไมเปนเวลา ............เครองดมแอลกอฮฮล ( ) ไมดม( ) ดม( ) ปรมาณการดม .......... ความผดปกตระบบทางเดนอาหาร : ( ) ไมม ( ) ม ( ) การบดเคยว ( ) กลนล าบาก ( ) ทองอด ( ) ................. น าหนกในชวง 6 เดอนทผานมา *( )เทาเดม( )เพม( )ลด(ผสงอาย* BMIต ากวา18.5 ใหประเมนภาวะโภชนาการโดยใชแบบประเมนForm 13/7) การขบถายปสสาวะ : จ านวน.........ครง/วน ( ) ปกต ( ) ผดปกตระบ........... ( ) ปสสาวะแสบขด ( ) กลนปสสาวะไมได* ( ผสงอาย* ถากลนปสสาวะไมได ใชแบบประเมนการกลนปสสาวะไมอย From 13/8 ประเมนตอ) ( ) อนๆ ระบ .............. การขบถายอจจาระ ( )ปกต จ านวน......ครง/วน ( )ไมถายทกวน จ านวน.....ครง/วน การแกไขเมอมปญหาทองผก โดย ระบ... ( ) กลนอจาระไมได ( ) อนๆ ระบ ........................ การท ากจวตรประจ าวน (อาบน า/แตงตว/รบประทานอาหาร/ขบถาย) ( )ท าเองทงหมด ( )มผอนชวยบางสวน ( )ท าเองไมได การเคลอนไหว/ทรงตว ( ) ท าเองได ( ) มผชวยบางสวน ( ) มอปกรณชวย ระบ ................ ( ) ท าเองไมได ประวตการลม ( ) ไมเคยลม ( ) เคยลม*เมอ .................... สาเหต ………………………………………. การออกก าลงกาย ( ) สม าเสมอ ........ ครง/สปดาห ( ) ไมสม าเสมอ ............... วธการออกก าลงกาย ........................ สตปญญาและการรบร : การศกษา ( )ไมไดเรยน( )ก าลงเรยน .......( )จบชนประถมฯ ( )จบอนปรญญา ( ) จบปรญญาตรขนไป การจ า/การรบร ( )ปกต ( )หลงลมบางครง ( )สบสน ( )จ าไมไดเลย ......กระบวนการคด/การพด ( )เหมาะสม ( )สบสน การมองเหน / การไดยน ( ) ปกต ( )ผดปกต ระบ...................... ใชอปกรณชวย ( )ไมช ( ) ใช ระบ ................... บคลกภาพ/การรบรความสามารถของตนเอง ( )ราเรง ( )ใจเยน ( )เฉยๆ ( ) ใจรอน ( )หงดหงด ( )แยกตว ( )มนใจในตนเอง ( )รสกตนเองไมมคณคา อาชพ ( )ท าไร/ท านา ( )รบจาง ( )ธรกจ/คาขาย ( )รบราชการ/รฐวสาหกจ ( )ไมไดท างาน ( )เปนนกเรยน/นกศกษา/ในปกครอง รายได ( )ไมมรายได ( ) มรายได จาก ....................... จ านวนสมาชกในครอบครว …..คน บทบาท ( )หวหนาครอบครว ( ) สมาชกครอบครว ( )สมพนธภาพในครอบครว ( )ด( )ไมด เพศและการเจรญพนธ ( พจารณาตามความเหมาะสมกบอายและสถานการณ ) - เพศหญง เตานม ( ) ปกต ( ) ผดปกต ระบ .....อวยวะสบพนธ ( ) ปกต ( ) ผดปกต ระบ.... การมประจ าเดอน ( ) ปกต ( ) ผดปกต ระบ .... การตงครรภ/คลอดบตร ( ) ก าลงตงครรภ ....... เดอน ครรภท ......ประวตการแทง ( ) ไมเคย ( ) เคย ระบ ..... การคมก าเนด ( ) ไม ( ) ใช ระบวธคมก าเนด ...................................... - เพศชาย อวยวะสบพนธ ( ) ปกต ( ) ผดปกต ระบ ............................................... ความเครยด/ความวตกกงวล/กลว :( )ไมม ( )ม เกยวกบ ...( )ความเจบปวย( )ครอบครว( )การประกอบอาชพ( ) เศรษฐกจ ภาวะซมเศรา* ( ) ไมม ( ) ม ( ผสงอาย* ถามภาวะซมเศรา Form 13/10ประเมนตอ) คานยม/ความเชอ/ความศรทธา(สงทผปวยยดเหนยวจตใจ) นบถอศาสนา ( )พทธ( )ครสต( )อสลาม( )สงศกดสทธ ( )................ ลงชอ/ต าแหนงผบนทก ....................................................................ว.ด.ป./เวลาประเมน ........................................................... Name of Patient Age HN AN Attending Physician Ward Department

1

2

3

4

5

7

8

9

6

101 11

12

๒๗

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก - 13/1

NUR. Assessment

From 2 (Adult)



เปนแบบเกบรวบรวมขอมล โดยการสงเกต และซกประวต ความตองการพนฐานปกตของผปวย และการประเมนภาวะสขภาพ กาย จต สงคม อารมณ และจตวญญาณของผปวย ทงภาวะปกต และการเปลยนแปลงขณะเจบปวย โดยใชกรอบแนวคดแบบแผนสขภาพ ( Functional Health Pattern ) เพอใชเปนขอมลพนฐานในการวางแผนการพยาบาลผปวย วธการบนทกขอมล โดยใชเครองหมาย / ในวงเลบ ( ) และ การเขยนระบขอมลเพมเตมในชองวาง......ประกอบดวย 11 แบบแผนของกอรดอน ดงน

1. แบบแผนท 1 การรบรและการดแลสขภาพ : ประวตการนอนโรงพยาบาล ( ) ไมเคย ( ) เคย.....ครง ครงสดทายเมอ....(ว.ด.ป.) สาเหต.....(โรค หรออาการเจบปวย เชน ตดเชอในรางกาย ,นวในถงน าด)

2. แบบแผนท 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร ………….. 3. แบบแผนท 3 การขบถาย …………….. 4. แบบแผนท 4 กจกรรมและการออกก าลงกาย … 5. แบบแผนท 5 การพกผอนนอนหลบ ………… 6. แบบแผนท 6 สตปญญาและการรบร …………. 7. แบบแผนท 7 การรจกตนเองและอตมโนทศน ……….. 8. แบบแผนท 8 บทบาทและสมพนธภาพ ……….. 9. แบบแผนท 9 เพศและการเจรญพนธ (พจารณาตามความเหมาะสมกบ

อายและสถานการณ)…………… 10. แบบแผนท 10 การปรบตว และการเผชญกบความเครยด ………. 11. แบบแผนท 11 ความเชอ : คานยม/ ความเชอ/ความศรทธา : (สงทผปวย

ยดเหนยวจตใจ) เชน การนบถอศาสนา การสวดมนต การหอยพระ เปนตน 12. ลงชอ/ต าแหนงผบนทก ใหบนทกดวยลายมอทอานออก ชดเจน สวน ว.ด.ป

ทประเมน ใหบนทกโดยใชค ายอ เชน 5 พ.ค. 62 เวลา 10.00 น. เปนตน 13. ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใช

สตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๒๘

4.2 Newborn Assessment Form 2 มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยาง : แบบฟอรม Newborn Nursing Assessment Form 2 (Form 13/1_NUR.Assessment.NB2) ค าชแจง : ใชเครองหมายใน ( ) และเขยนรายละเอยดเพมเตมใน.......ตามหวขอรายการทประเมนได แบบแผนสขภาพของเดกกอนการเจบปวย (กรณอยโรงพยาบาลตงแตแรกเกดไมตองประเมน) 1. อาหารและน า ( ) นมแม .....ครง/วน ( ) นมผสมยหอ......จ านวน ......ออนซ/ครง ( ) ไมม ( ) ม .......

ปญหาในการดดนม ( ) ไมม ( ) ม ....... น าหนก ( ) เทากบแรกเกด ( ) ลดลง ........ กรม ( ) เพมขน ....... กรม 2. การขบถาย จ านวนครง.........ครง/วน ลกษณะ........ อจจาระ จ านวนครง.........ครง/วน ลกษณะ....... 3. การนอนหลบ ระยะเวลา( ) ประมาณ 18-20 ชม./วน ( ) < 18 ชม./วน ( ) > 20 ชม./วน ปญหาการนอน ( ) ไมม ( ) ม ... 4. การตอบสนองตอสงกระตน ( ) สนใจมองวตถ/คน ( ) สนใจฟงเสยง ( ) ปลอบโยนใหสงบงาย ( ) ปลอบโยนใหสงบยาก

( ) รองกวนมากกวา 3 ชม./วน ( ) นอนมาก ตนมาดดนมนอย ( ) อนๆ .................. 5. การดแลความสะอาดรางกาย ( ) อาบน า ....ครง/วน ( ) สระผม....ครง/วน ( ) ท าความสะอาดสะดอ แบบแผนสขภาพของผดแล ผดแลหลกคอ ............................................ ผใหขอมลคอ ........................................... 1. ความเขาใจเหตผลการนอน รพ./การวนจฉยโรคของผปวย ( ) เขาใจด ( ) เขาใจบางสวน ( ) ไมเขาใจ

เรองทไมเขาใจ…………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ความเขาใจเกยวกบโรค/การดแลรกษา ( ) เขาใจด ( ) เขาใจบางสวน ( ) ไมเขาใจ

เรองทไมเขาใจ…………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ความรสกตอการเจบปวยของผปวย ( ) ยอมรบได ( ) ยอมรบไดบาง ( ) ยอมรบไมได ( ) ไมสบายใจ ( ) ทกขทรมานใจ ( ) ทอแทหมด

หวง ( ) เปนภาระ ( ) อนๆ ……………………………………………… 4. ความคาดหวงตอการเจบปวยของผปวย ( ) รกษาใหหายกลบมาแขงแรงเหมอนเดม ( ) รกษาใหหาย ยอมรบความผดปกตทเหลออยได

( ) รกษาใหเตมท ยอมรบตอการสญเสย ( ) อนๆ ……………………………………………. 5. ความคาดหวงตอการเลยงลกดวยนมแม ( ) ตองการเลยงดวยนมแมนาน ……….เดอน

อาหารทงดระหวางใหนมแม ( ) ไมม ( ) ม ไดแก ........................... ( ) อนๆ .................. 6. ความร/ทกษะการดแลผปวย ( ) ร/ท าไดด ( ) ร/ท าไดบางสวน ( ) ไมร/ไมเคยท า

ความร /ทกษะทไมม ................................................................................................................................ 7. ความตองการมสวนรวมดแลรกษา ( )ตองการอยเฝาตลอด ( )ตองการอยเฝาเมอออกจากICU ( )ตองการบบน านมแมมาสง ( )ตองการ

ความรและทกษะการดแล ( )อนๆ ....................................................... 8. การดแลรกษาเมอเจบปวย ( ) รกษาแพทยแผนปจจบน สถานพยาบาล ................. ( ) ซอยารบประทานเอง ( ) รกษาแพทย

ทางเลอก ( ) อนๆ ....................................................... 9. การศกษา ( ) ไมไดเรยน ( ) เรยนจบชน ................................ประสบการณเลยงทารก ( ) ไมม ( ) ม ……………….. 10. การรบรบคคล/สถานท/เวลา ( )ไมพบอาการผดปกต ( ) ผดปกต ความจ า ( ) ไมพบอาการผดปกต ( )หลงลม ( )สบสน ( ) จ า

ไมไดเลย การมองเหน/การไดยน ( ) ไมพบอาการผดปกต ( ) ผดปกต ……………………………….. กระบวนการคด/การพด ( ) ตอบค าถามเหมาะสม ( ) พดจาสบสนวกวน ( ) อนๆ ………………………………………. การรบรความสามารถของตนเอง ( ) มนใจวาจะดแลทารกได ( ) ไมมนใจวาจะดแลทารกได เนองจาก ..................

11. อปนสย ( ) ราเรง ( ) ใจเยน ( ) เฉยๆ ( ) ใจรอน ( ) เครยดงาย ( ) อนๆ …………….. ลกษณะทาทาง/อารมณ ( ) สงบ ( ) โกรธ ( ) เครยด ( ) ซมเศรา ( ) อนๆ ……………..

12. ความเครยด/วตกกงวล ( ) ไมม ( ) ม เกยวกบ ระบ ................................... วธปรบตว/เผชญความเครยด ( ) พดคย/ปรบทกข ( ) กจกรรมทางศาสนา ( ) ใชยา ( ) อนๆ……………..

13. นบถอศาสนา ( ) พทธ ( )อนๆ .......................... สงยดเหนยวจตใจ ( ) ไมม ( ) ม ระบ ................................... ความเชอดานสขภาพ/การเจบปวย ( ) ไมม ( ) ม เกยวกบ .......................

14. รายได ( ) เพยงพอ ( ) ไมเพยงพอ ( ) ไมมรายได สถานภาพ ( ) โสด ( ) สมรส/ค ( ) หมาย/หยา/แยก อาชพ ( )เกษตรกรรม ( )รบจาง ( ) ไมไดท างาน ( ) อนๆ…………………………..

สมาชกครอบครว จ านวน .....คน จ านวนบตร ..... คน บทบาทในครอบครว ( )หวหนาครอบครว ( ) สมาชกครอบครว

1

2

๒๙

ตวอยาง : แบบฟอรม Newborn Nursing Assessment Form 2 (Form 13/1_NUR.Assessment.NB2) ค าชแจง : ใชเครองหมายใน ( ) และเขยนรายละเอยดเพมเตมใน.......ตามหวขอรายการทประเมนได

ปจจบนพกอาศยกบ ( ) ครอบครว ( ) ญาต ( ) อนๆ สมพนธภาพในครอบครว ( ) ชวยเหลอกน ( ) ตางคนตางอย ( ) ขดแยง สมพนธภาพกบเพอนบาน ( ) ชวยเหลอกน ( ) ตางคนตางอย ( ) ขดแยง แหลงประโยชนในชมชน ระบ ....................................................................................

15. ทพกอาศย/สงแวดลอม ( ) ปลอดภยในการดแลผปวย ( ) ตองปรบปรง 16. การคมก าเนด ( ) คมก าเนดวธ ................ ( ) ยงไมคมก าเนด จาก ................ ชอผบนทก ...................................................ต าแหนง RNว/ด/ป. เวลา................น. Primary Nurse ………………………………………………………………………………………………..


- 13/1 NUR. Assessment From 1 (Newborn)



1. แบบแผนสขภาพของเดกกอนการเจบปวย ไดจากการซกประวต กรณอยโรงพยาบาลตงแตแรกเกดไมตองประเมน 1.1 อาหารและน า ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( )

- นมแม บนทกขอมลความถในการดดนมแมใน 1 วน ใน..... ครง/วน - นมผสม บนทกขอมล ยหอนมผสม หรอชนดของนมผสมทเดก

รบประทาน จ านวนนมผสมทใหตอครง ใน..... ออนซ/ครง และความถทใหนมผสมใน 1 วน ใน..... ครง/วน

- อาหารเสรม ใหระบประเภทวาเปนอะไร เรมเมออายเทาไหร จ านวนครงทรบประทานตอวน (ใหเขยนเพม)

- อาหารพนบาน - อาหารอสลาม - ปญหาในการดดนม ใหเลอกตอบ ( ) ไมม หรอ ( ) ม และบนทกขอมล

เพมเตม เชน อาเจยน ทองอด เปนตน ใน.. 1.2 การขบถาย บนทกขอมลการขบถาย

- ปสสาวะ บนทกจ านวนครงใน 1 วน และลกษณะของปสสาวะใน..... - อจจาระ บนทกจ านวนครงใน 1 วน และลกษณะของอจจาระใน..... - ปญหาในการขบถาย ใหเลอกตอบ ( ) ไมม หรอ ( ) ม และบนทก

ขอมลเพมเตม เชน ทองอด ถายอจจาระมมกเลอดปน เปนตน ใน….. 1.3 การนอนหลบ บนทกขอมลการนอนหลบ

- ระยะเวลาการนอนหลบ ใหระบจ านวนชวโมงทนอนตอวน........... - ระบชวงเวลาทนอน โดยใสเครองหมาย ใน ( ) นอนเฉพาะกลางคน

หรอ ( ) นอนทงกลางวนและกลางคน - ปญหาการนอน ใหเลอกตอบ ( ) ไมม หรอ ( ) ม และบนทกขอมล

เพมเตม เชน ตนนอนตอนกลางคนบอยทก 1-2 ชม. หรอ หยดหายใจเวลานอน เปนตน ใน

1.4 การตอบสนองตอสงกระตน ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( )

ว/ด/ป ลงชอสทธบตร

TSH,PKU

BCG

HBV 3 4

5

๓๐

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก - รเรอง หมายถง เดกโตสามารถ ท าตามค าบอกได บอกเวลา สถานท ใช

ค าพดไดเหมาะสมเหมาะสม ในเดกเลกดการตอบสนองตอสงแวดลอม เชน ยมกบแม เลนกบผตรวจ

- สบสน หมายถง เดกโตทมอาการ พดจาสบสน บอกเวลาและสถานไมได ไมใหความรวมมอ

- ไมสนใจสงแวดลอม หมายถง เดกเลก ทไมแสดงปฏกรยาตอบสนองตอการกระตน

1.5 การดแลความสะอาดรางกาย ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน( ) - การอาบน า บนทกจ านวนครงการอาบน าใน 1 วน ใน..... ครง/วน - การสระผม บนทกจ านวนครงการสระผมใน1สปดาห ใน..ครง/สปดาห - การท าความสะอาดหลงขบถาย ใหเลอกตอบ ( ) ทกครง หรอ ( )

บางครง และบนทกขอมลเพมวามวธท าความสะอาดอยางไร เชน เชดท าความสะอาดเฉพาะหลงอจจาระ ดวยส าลชบน าตมสก เปนตน ใน..

2. แบบแผนสขภาพของผดแล ไดจากการซกประวต ผดแลขณะอยรพ. ใหบนทกชอ และ/หรอนามสกล หรอความเกยวของกบผปวย ใน............................ ผดแลเมอกลบไปอยบาน ใหบนทกชอ และ/หรอนามสกล หรอความเกยวของกบผปวย ใน................. - ความเขาใจเหตผลการนอน รพ./การวนจฉยโรคของผปวย ให เลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก เขาใจด /เขาใจบางสวน /หรอ ไมเขาใจ และบนทกขอมลเรองทไมเขาใจ หรอเขาใจไมถกตองเพมเตม เชน ไมทราบวาบตรปวยเปนโรคอะไร เปนตน ใน..... กรณเลอก เขาใจบางสวน และ ไมเขาใจ เรองระบ........... - ความเขาใจเกยวกบโรค/การดแลรกษาใหเลอกตอบโดยใส เครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก เขาใจด/ เขาใจบางสวน /หรอ ไมเขาใจ และบนทกขอมลเรองทไมเขาใจ หรอ เขาใจไมถกตองเพมเตม เชน ตองใชเครองชวยหายใจนานเทาไหร โรคนมโอกาสหายไหม เปนตน ใน..... กรณเลอก เขาใจบางสวน และ ไมเขาใจ - ความรสกตอการเจบปวยของผปวยใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ยอมรบได / ยอมรบไดบาง / ยอมรบไมได / ไมสบายใจ / ทกขทรมานใจ / ทอแทหมดหวง เปนภาระ หรอ อนๆ และบนทกขอมลเพมเตมใน........ - ความคาดหวงตอการเจบปวยของผปวย ใหเลอกตอบโดยใส เครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก รกษาใหหายกลบมาแขงแรงเหมอนเดม /รกษาใหหาย ยอมรบความผดปกตทเหลออยได /รกษาใหเตมท ยอมรบตอการสญเสย หรอ อนๆ และบนทกขอมลเพมเตมใน…. - ความคาดหวงตอการเลยงลกดวยนมแม(แบบประเมนในทารกแรก

๓๑

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก เกด)ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน( ) - ความร/ทกษะการดแลผปวยใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ร/ท าไดด ร/ท าไดบางสวน หรอ ไมร/ไมเคยท า และบนทกขอมลความร/ทกษะทไมม หรอ มแตไมถกตอง เชน การเชดตวลดไข เปนตน ใน... กรณเลอก ร/ท าไดบางสวน และไมร/ไมเคยท า ระบ.... - ความตองการมสวนรวมดแลรกษา ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ตองการอยเฝาตลอด / ตองการอยเฝาเมอออกจาก ICU /ตองการบบน านมแมมาสง/ตองการความรและทกษะการดแล หรอ อนๆ เชน ตองการทราบขอมลทกอยางเกยวกบการรกษาบตร เปนตน ใน…… - การดแลรกษาเมอเจบปวย - การศกษา ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) - ประสบการณการดแลเดกปวย ในกรณทเคยดแลเดกปวยและเดก ปกต ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ไมม หรอ ม และบนทกขอมลเพมเตม เชน ดแลเดกเมอมไข เปนตน - การรบรบคคล/สถานท/เวลา ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ไมพบอาการผดปกต หรอ ผดปกต และบนทกขอมลความผดปกต ใน....... - อปนสย ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกอปนสย ไดแก ราเรง ใจเยน เฉยๆ ใจรอน เครยดงาย หรอ อนๆ และบนทกขอมลเพมเตม ใน...... - ความเครยด/วตกกงวล ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก ไมม หรอ ม ถามใหระบ ใน ( ) เกยวกบ การเจบปวยของเดก / การเจบปวยของตนเอง / ครอบครว / การประกอบอาชพ / เศรษฐกจ หรอ อนๆ ถามใหระบ - วธปรบตว/เผชญความเครยด ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ ไดแก พดคย/ปรบทกข กจกรรมทางศาสนา ใชยา หรอ อนๆ และบนทกขอมลเพมเตม ใน... - นบถอศาสนา ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอก

ศาสนาทนบถอ ไดแก พทธ หรอ อนๆและบนทกขอมลเพมเตม ใน..... - สงยดเหนยวจตใจ ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอก

ขอความ ไดแก ไมม หรอ ม และบนทกขอมลเพมเตม ใน ระบ..... - ความเชอดานสขภาพ/การเจบปวย ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน( ) เลอกขอความ ไดแก ไมม หรอ ม และบนทกขอมลวามความเชอเกยวกบอะไรบางเพมเตม ใน..... - รายได ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ

๓๒

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก ไดแก เพยงพอ ไมเพยงพอ หรอ ไมมรายได - สถานภาพ ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน ( ) เลอกขอความ

ไดแก โสด สมรส/ค หรอหมาย/หยา/แยก - ทพกอาศย/สงแวดลอม ใหเลอกตอบโดยใสเครองหมาย ใน

( ) เลอกขอความ ไดแก ปลอดภยในการดแลผปวย หรอ ตองปรบปรง และบนทกขอมลเพมเตมเรองทตองปรบปรง ใน..

3. ชอผบนทก บนทกชอ และต าแหนง พรอมวน เดอน ป และเวลาทบนทกขอมลใน……

4. Primary Nurse บนทกชอ และนามสกลของพยาบาลเจาของไขของผปวยใน….

5. ขอมลพนฐานของผปวย ใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๓๓

5.แบบฟอรม13/4 : แบบบนทกสรปขอมลผปวยวนจ าหนาย และสงตอเพอการดแลตอเนอง มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยาง : แบบสรปขอมลผปวยวนจ าหนาย และสงตอเพอการดแลตอเนอง โรงพยาบาลขอนแกน ( Form13/4 ) ค าชแจง : โปรดเตมขอความโดยสรป และ/หรอใสเครองหมาย / ในชอง ( ) ตามทประเมนได

1. วนจฉย(Diagnosis).......... ว/ด/ป ทจ าหนาย ........ เวลา ...... น. รวมวนอยรกษา .... วน 2. จ าหนายโดย ( ) 2.1. แพทยอนญาต

( ) 2.2 นด F/U ไมนด ว/ด/ป ทนดF/U…………หองตรวจ ..............รพขก. นดทอน...... ( ) 2.3 สงตอ (ระบสถานท) .......................................... ( ) 2.4 ไมสมครอย ขอกลบบาน ขอไปรกษาตอท.......... ( ) 2.5 ถงแกกรรม (ไมตองบนทกขอ 3-ขอ9)

3. ขอมลสภาพผปวยกอนจ าหนาย 3.1 ระดบความรสกตว ( ) รสกตว ( )ถามตอบรเรอง ( ) สบสน ( ) ซม ( ) ไมรสกตว 3.2 V/S BT … C Pulse …… ครง/นาท Resp …………….ครง /นาท BP ………mmHg Pain Score ………… คะแนน 3.3 กรณผปวย HI GCS …………..( E…V…M…) คะแนน กรณผปวย SCI/ผปวยStroke Barthel Index …………คะแนน 3.4 การแพยา ( ) ไมแพ ( ) แพยา ระบชอ .......................... จ าแนกกลมผปวยตามระดบความตองการการชวยเหลอตนเอง

( ) กลม1 ชวยเหลอตนเองไดทงหมด ( ) กลม2 ชวยเหลอตวเองไดบาง ( ) กลม3ชวยเหลอตวเองไมไดเลย ( ) กลม Palliative Care 4. 4.1 ปญหา/ความตองการการดแลตอเนอง

( ) 4.1.1 ระบบทางเดนหายใจ ( ) ใชHome O2 ( ) ใสเครองชวยหายใจ ( ) Tracheostomy care ( ) อนๆ .................................. ( ) 4.1.2 ระบบทางเดนอาหาร ( ) NG feeding ( ) Stoma care ( ) อนๆ ..........

( ) 4.1.3 ระบบทางเดนปสสาวะ ( ) Foley” Cath ( ) สวนปสสาวะเปนครงคราว ระบ เวลา ................. ( ) PNC ( ) อนๆ ...........

( ) 4.1.4 Wound Care ( ) แผลกดทบ gr……. ต าแหนง .......... ( ) ตอเนองทก….. วน รายละเอยดการท าแผล ................................ ( ) 4.1.5 โรคทางกระดกและขอ ( )On traction ( ) Spinal cord Injury ( ) อมพาตทงตว ( ) อมพาตครงทอน ( ) 4.1.6 โรคไตวายเรอรง ( ) เตรยมความพรอม CAPD( ) On CAPDเฝาระวงการตดเชอ

( ) CKD Stage ………. ( ) ประคบประคองอาการ ( ) 4.1.7 ปรบพฤตกรรมเสยง เชน ( ) Stroke ( ) STEMI ( ) DM /HT ทควบคม

ไมได ( ) .................................................. ( ) 4.1.8 Palliative Care ………………………………………………….

( ) 4.1.9 กลมผทตองการดแลเฉพาะ ( ) มารดาหลงคลอด ( ) ทารก ( ) เปราะบาง ( ) ผสงอาย/หงอม ( ) ไมมCare giver

( ) 4.1.10 อนๆ.................................................................. 4.2 อปกรณทยมใชทบาน ( ) ไมม ( ) ม ระบ.... อปกรณชวยเดน Walker เตยง

5 เอกสาร/อปกรณ/เวชภณฑ/ทมอบใหแกผปวยเมอจ าหนาย ( ) ใบนด ( )ใบรบรองแพทย ( ) เอกสารแผนพบ( ) ใบสงตอ ( ) ยา ( ) เวชภณฑ..........................................( ) อนๆ ระบ .........................................................................

ชอผรบขอมล / ผดแลหลก 1)................................ 2) ..........................ระบความสมพนธกบผปวย.............................. ทอยผรบขอมล / ผดแลหลก ............................................................. เบอรโทรศพท .......................................................

6 ผปวยออกจากหอผปวย โดย ( ) มผมารบ ( ) กลบบานคนเดยว ( ) มเจาหนาทน าสง ระบ .............................. 7 พาหนะทผปวยใชเดนทางกลบ ( ) รถยนตสวนตว( )รถโดยสาร ( ) รถสงตอของสถานบรการ (ระบ) ..........( )อนๆ..... 8 ทอยหลงจ าหนายจากโรงพยาบาล ( ) ตามOPD Card ( ) ทอยใหม ................................................................ 9 สถานทส าคญใกลบาน ( ระบ ) ..............................................................หรอ รพ.สต./รพ.ใกลบาน

ชอผบนทก ........................................... ต าแหนง ..............................

๓๔

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก 13/4 - เพอสรปขอมลการ

ดแลผปวยตงแตแรกรบจนจ าหนายออก จากโรงพยาบาล

- เพอสงตอขอมลในการดแลตอเนอง

ใหเตมขอความโดยสรป และ/หรอใสเครองหมาย / ในชอง ( ) ตามทประเมนได ดงน

1. วนจฉย(Diagnosis).......... ว/ด/ป ทจ าหนาย ........ เวลา ...... น. รวมวนอยรกษา .... วน

2. จ าหนายโดย ( ) 2.1. แพทยอนญาต ( ) 2.2 นด F/U ไมนด ว/ด/ป ทนดF/U…หองตรวจ....รพขก. นดทอน ( ) 2.3 สงตอ ( ระบสถานท ) .......................................... ( ) 2.4 ไมสมครอย ขอกลบบาน ขอไปรกษาตอท.................. ( ) 2.5 ถงแกกรรม (ไมตองบนทกขอ 3-ขอ9)

3. ขอมลสภาพผปวยกอนจ าหนาย 3.1. ระดบความรสกตว ( ) รสกตว ( )ถามตอบรเรอง ( ) สบสน ( ) ซม

( ) ไมรสกตว 3.2. V/S BT … C Pulse …… ครง/นาท Resp …………….ครง /นาท

BP ………mmHg Pain Score ………… คะแนน 3.3. กรณผปวย HI GCS …………..( E…V…M…) คะแนน กรณผปวย

SCI/ผปวยStroke Barthel Index …………….คะแนน 3.4. การแพยา ( ) ไมแพ ( ) แพยา ระบชอ ............................... 3.5. จ าแนกกลมผปวยตามระดบความตองการการชวยเหลอตนเอง

( ) กลม1 ชวยเหลอตนเองไดทงหมด ( ) กลม2 ชวยเหลอตวเองไดบาง ( ) กลม3 ชวยเหลอตวเองไมไดเลย ( )กลม Palliative Care

4. 4.1 ปญหา/ความตองการการดแลตอเนอง ( ) 4.1.1 ระบบทางเดนหายใจ ( ) ใชHome O2 ( ) ใสเครองชวยหายใจ ( ) Tracheostomy care ( ) อนๆ .................................. ( ) 4.1.2 ระบบทางเดนอาหาร ( ) NG feeding ( ) Stoma care ( ) อนๆ ..........

( ) 4.1.3 ระบบทางเดนปสสาวะ ( ) Foley” Cath ( ) สวนปสสาวะเปนครงคราว ระบ เวลา ................. ( ) PNC ( ) อนๆ ........... ( ) 4.1.4 Wound Care ( ) แผลกดทบ gr……. ต าแหนง ......... ( ) ตอเนองทก….. วน รายละเอยดการท าแผล .......... ( ) 4.1.5 โรคทางกระดกและขอ ( )On traction( ) Spinal cord Injury ( ) อมพาตทงตว ( ) อมพาตครงทอน ( ) 4.1.6 โรคไตวายเรอรง ( ) เตรยมความพรอม CAPD( ) On CAPDเฝาระวงการตดเชอ

( ) CKD Stage ………. ( ) ประคบประคองอาการ ( ) 4.1.7 ปรบพฤตกรรมเสยง เชน ( ) Stroke ( ) STEMI ( ) DM

๓๕

แบบฟอรม วตถประสงค วธการบนทก /HT ทควบคม

ไมได ( ) .................................................. ( ) 4.1.8 Palliative Care ………………………………………………….

( ) 4.1.9 กลมผทตองการดแลเฉพาะ ( ) มารดาหลงคลอด ( ) ทารก ( ) เปราะบาง ( ) ผสงอาย/หงอม ( ) ไมมCare giver

( ) 4.1.10 อนๆ.................................................................. 4.2 อปกรณทยมใชทบาน ( ) ไมม ( ) ม ระบ.... อปกรณชวยเดน Walker เตยง เครองSuction ถงออกซเจน เครองชวยหายใจ 5. เอกสาร/อปกรณ/เวชภณฑ/ทมอบใหแกผปวยเมอจ าหนาย ( ) ใบนด

( ) ใบรบรองแพทย ( ) เอกสารแผนพบ ( ) ใบสงตอ( )ยา( ) เวชภณฑ....( ) อนๆ ระบ ......

ชอผรบขอมล / ผดแลหลก 1)..... 2) ......ระบความสมพนธกบผปวย.......... ทอยผรบขอมล / ผดแลหลก ................. เบอรโทรศพท .........................

6. ผปวยออกจากหอผปวย โดย( ) มผมารบ( ) กลบบานคนเดยว( ) มเจาหนาทน าสง ระบ ....

7. พาหนะทผปวยใชเดนทางกลบ ( ) รถยนตสวนตว ( ) รถโดยสาร ( ) รถสงตอของสถานบรการ (ระบ) ............................( ) อนๆ.........

8. ทอยหลงจ าหนายจากโรงพยาบาล( ) ตามOPD Card ( ) ทอยใหม ..... 9. สถานทส าคญใกลบาน (ระบ) .................หรอ รพ.สต./รพ.ใกลบาน

ชอผบนทก..../ต าแหนง บนทกดวยลายมอทอานออก ชดเจน

๓๖

6. แบบฟอรม13/5 : แบบบนทกการใหยา ONE DAY มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยาง : แบบบนทกการใหยา ONE DAY ( Form 13/5 ) ค าชแจง : เมอ off ยา เขยนค าวา off ชองเวลาตรงกบ dose ท off และลงชอผบนทกดวยปากกาสแดง

ว.ด.ป

ทสงใชยา

ชอยา/สารน า/ขนาด/วธการ/ความถ

(ระบเวลาเรมใหยาในชองเวลา Dose ตอไปลงเวลาตาม Standard time )

เวลา

......... น.

วน/เดอน/ป ( ลงเหนอชองชอผให /เวลา ใหตรงกบวนททให )

ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา



13/5 - เพอปองกนความคลาดเคลอนในการใหยา One day และเพอใหเกดความปลอดภยตอผปวย

1 ชอง ว.ด.ป.ทสงใชยา บนทกขอมล ว.ด.ป.ทสงใชยา ในรปแบบ วน เดอน ป เชน7/2/2554 หรอ 7 ก.พ. 2554 ดวยปากกาสน าเงน

2 ชอยา/สารน า/ขนาด/วธการ/ความถ ใหระบเวลาเรมใหยาในชองเวลา และ Dose ตอไปลงเวลาตาม Standard time ดวยปากกาสน าเงน

3 ชอง เวลา.........น. ใชส าหรบบนทกขอมลเวลาการบรหารยา ตาม Standard time เชน 12.00 น. เปนตน ดวยปากกาสน าเงน

4 ชอง วน/เดอน/ป ลงเหนอชองชอผให/เวลา ใหตรงกบวนททให - ใหบนทกเวลาตามเวลาจรงแบบ real timeใหลงบนทก ชอพยาบาล

ผใหยา เปนลายลกษณอกษรทชดเจน ดวยปากกาสน าเงน - เมอOff ยา เขยนค าวาOff ชองเวลาตรงกบ doseทOff และลงชอ

พยาบาลผบนทกดวยปากกาสแดง ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๓๗

7.แบบฟอรม13/5 : แบบบนทกการใหยาตอเนอง มแนวทางการบนทกดงน

ตวอยาง : แบบบนทกการใหยาตอเนอง( Form 13/6 ) ค าชแจง : เมอ off ยา เขยนค าวา off ชองเวลาตรงกบ dose ท off และลงชอผบนทกดวยปากกาสแดง

ว.ด.ป

ทสงใชยา

ชอยา/สารน า/ขนาด/วธการ/ความถ

(ระบเวลาเรมใหยาในชองเวลา Dose ตอไปลงเวลาตาม Standard time )

เวลา

......... น.

วน/เดอน/ป ( ลงเหนอชองชอผให /เวลา ใหตรงกบวนททให )

ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา ชอผให/เวลา



13/6 - เพอปองกนความคลาดเคลอนในการใหยาตอเนอง และเพอใหเกดความปลอดภยตอผปวย

1. ชอง ว.ด.ป.ทสงใชยา บนทกขอมล ว.ด.ป.ทสงใชยา ในรปแบบ วน เดอน ป เชน7/2/2554 หรอ 7 ก.พ. 2554 ดวยปากกาสน าเงน

2. ชอยา/สารน า/ขนาด/วธการ/ความถ ใหระบเวลาเรมใหยาในชองเวลา และ Dose ตอไปลงเวลาตาม Standard time ดวยปากกาสน าเงน

3. ชอง เวลา.........น. ใชส าหรบบนทกขอมลเวลาการบรหารยา ตาม Standard time เชน 12.00 น. เปนตน ดวยปากกาสน าเงน

4. ชอง วน/เดอน/ป ลงเหนอชองชอผให/เวลา ใหตรงกบวนททให - ใหบนทกเวลาตามเวลาจรงแบบ real timeใหลงบนทก ชอพยาบาล

ผใหยา เปนลายลกษณอกษรทชดเจน ดวยปากกาสน าเงน - เมอOff ยา เขยนค าวาOff ชองเวลาตรงกบ doseทOff และลงชอ

พยาบาลผบนทกดวยปากกาสแดง ขอมลพนฐานของผปวย เขยนดวยลายมอทอานออก ชดเจน หรอใชสตกเกอรทประกอบดวย ชอ นามสกล อาย HN, AN หอผปวย และเขยนชอแพทยเจาของไขเพมเตม ตดทดานขวามอของแบบบนทก

๓๘

แบบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน

แบบประเมนคณภาพการบนทกทางการพยาบาล โรงพยาบาลขอนแกน

การวนจฉยโรค....................................................................................................................................................

Admit วนท............................... D/C วนท......................... ประเมน วนท.................................

(ส าหรบตดสตกเกอร ชอ-สกล ผปวย)

เกณฑใหคะแนน บนทกทเขยนโดยนศ.พยาบาลตอง มพยาบาลลงลายมอชอก ากบผประเมนเทานน

2 คะแนน หมายถง บนทกถกตอง ครบถวน ชดเจน ไดใจความ ขอมลมความสอดคลอง/เชอมโยง และสมพนธกบความเจบปวย อยางครบถวน

1 คะแนน หมายถง บนทกถกตอง ครบถวน ชดเจน ไดใจความ ขอมลมความสอดคลอง/เชอมโยง และสมพนธกบความเจบปวย เปนบางสวน

0 คะแนน หมายถง ไมบนทก บนทกไมถกตอง ขอมลไมสอดคลอง/เชอมโยง และไมสมพนธกบความเจบปวย

รายการประเมน คะแนน แบบบนทกทใชในการตรวจสอบ ประเดนปรบปรง

เตม ได

1. การประเมน(Assessment)

การประเมนแรกรบภายในเวร

1.1 อาการส าคญ 2 Form 13/1_page 1

1.2 ประวตการเจบปวย 2 Form 13/1_page 1

1.3 ประวตการแพยา อาหาร และอนๆ 2 Form 13/1_page 1

1.4การประเมนสภาวะผปวย 2 Form 13/1_page 1, รบยาย Form 13/3

1.5 การประเมนแบบแผนสขภาพ (11 แบบแผนของกอรดอน) 2 Form 13/1_page 2

การประเมนตอเนอง

1.6การประเมนดานรางกายทสมพนธกบปญหาและความตองการของผปวย 2 Form 13/3 : Assessment, From 9/3

1.7การประเมนดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณทสมพนธกบปญหาและความตองการของผปวย

2 Form 13/3 : Assessment

1.8การประเมนความตองการวางแผนจ าหนายทสมพนธกบปญหาและความตองการดแลตอเนอง

2 Form 13/3 : Assessment

การประเมนเมอจ าหนาย/ยาย/สงตอ

1.9 ประเมนดานรางกายทสมพนธกบปญหาและความตองการของผปวย 2 Form 13/3 : Assessment ,Form 13/4

๓๙


การวนจฉยโรค....................................................................................................................................................







1.10 ประเมนดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณทสมพนธกบปญหาและความตองการของผปวย

2 Form 13/3 : Assessment ,Form 13/4

2. ประเดนส าคญ (Focus) และการวางแผนจ าหนาย

2.1 Focus ครอบคลมสมพนธกบปญหาความตองการของผปวยและครอบครว ตรงกบ Focus ใน Form 13/2 ตงแตระยะแรกรบ การวางแผนจ าหนายและดแลตอเนอง

2 Form 13/2 : Focus List

2.2 ก าหนดเปาหมาย/ผลลพธทคาดหวงของแตละ Focus มงผลลพธของผปวย มความเปนไปไดจรง ชดเจน กระชบ วดได

2 Form 13/2 : Goals/Outcomes

2.3 วนเดอนป ทประเมนพบประเดนส าคญ 2 Form 13/2 : Active

2.4 วนเดอนป ทบรรลเปาหมายของประเดนส าคญ 2 Form 13/2 : Resolved

3. ปฏบตการพยาบาล 2

3.1 ปฏบตการพยาบาลดานรางกาย 2 Form 13/3: Intervention

3.2 ปฏบตการพยาบาลดานจตใจอารมณสงคมและจตวญญาณ 2 Form 13/3 : Intervention

3.3 ใหขอมล/การสอน ทสอดคลองกบปญหาและความตองการ 2 Form 13/3 : Intervention

3.4 เตรยมจ าหนายสมพนธกบปญหาและความตองการดแลตอเนอง 2 Form 13/3 : Intervention

3.5 ตรวจวด V/S และเฝาระวงอนๆ เชน N/S, Pain Score SOS Score เปนตน 2 Form ปรอท Form 9/1,9/3 , I/O, etc.

3.6 บรหารยา ถาไมมแผนการรกษา ใหลง na 2 Form 13/3 : Intervention บนทกการใหยา

3.7 ใหสารน า และ หรอ สารอาหาร ถาไมมแผนการรกษา ใหลง na 2 Form 13/3 : Intervention บนทกการใหยา

3.8 ใหเลอดสวนและหรอประกอบของเลอด ถาไมมแผนการรกษา ใหลง na 2 Form 13/3 : Intervention บนทกการใหยา

๔๐


การวนจฉยโรค....................................................................................................................................................







4. ประเมนผลลพธ

4.1 ประเมนผลลพธสอดคลองกบเปาหมายหรอความคาดหวงของประเดนส าคญ 2 Form 13/3 : Evaluation

4.2 ระยะเวลาประเมนสอดคลองตามกจกรรมแตละกจกรรม 2 Form 13/3 : Evaluation ระยะเวลา

5.สรปสภาวะผปวยเมอจ าหนาย 2 Form 13/3 (ยาย ตาย ไมสมครอย) Form 13/4

รวมคะแนนขอ 1 – 5 ( 25 ขอประเมน) 50

6. การบนทกอนๆ 2 ทกแบบฟอรม

6.1 วน เดอน ป และเวลาในแบบบนทกทก าหนดทกแหง 2 ทกแบบฟอรมยกเวนฟอรมใหยา

6.2 ชอ—สกล พยาบาลทชดเจนสอถงเจาของลายมอไดทกแหง 2 เฉพาะ Doctor Order Sheet

6.3 วนเดอนป เวลา รบค าสงการรกษาและชอ—สกลพยาบาลชดเจนสอถงเจาของลายมอได ทกครงทแพทยมค าสงการรกษา

2 ทกแบบฟอรม

6.4 ลายมออานออกและชดเจน 8

• เพมเตมขอมลอนๆ: ………………………………………………………………….............……....................................................................................………….......................…………....................…………………………………………………………………………………....................………………………………..................…………......................................

๔๑

เอกสารอางอง

เพญจนทร แสนประสาน. (2555). Focus charting for nurses. อางองจาก เอกสารประกอบการ

บรรยาย. มถนายน 2555.

ยวด เกตสมพนธ. การเขยนบนทกทางการพยาบาล (Focus Charting) อางองจาก เอกสารประกอบการ

ประชมวชาการ (ออนไลน). (2556). แหลงทมา http://www. Siam-nurse. Blogspot.

๔๒

รายนามผจดท า

คมอบนทกทางการพยาบาล กลมภารกจดานการพยาบาลโรงพยาบาลขอนแกน

๑. นางณชรตน นาควเชยร พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ ทปรกษา ๒. นางสาวปทมาเพชรไพรนทร พยาบาลวชาชพช านาญการ ประธาน ๓. น.ส.ลดดาวลย หมนแกว พยาบาลวชาชพช านาญการ รองประธาน ๔. นางสมปอง เทพศร พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างาน ๕. นางทนวสทธ ศรละมย พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างาน ๖. นางมรดก หมอกไชย พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างาน ๗. นางสาวอไร มตรปราสาท พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างาน ๘. นางสธาพร ขจรฤทธ พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างาน ๙. นางปณยนช ทรงทนตรกษ พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างาน ๑๐. นางรสวด ขนสวสด พยาบาลวชาชพช านาญการ คณะท างานและเลขานการ

Documents

คู่มือ¸„ู่มือบันทึก... · ข สารบัญ หน้า การบันทึกทางการพยาบาล Focus charting 1