Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ชว 330 จลชววทยา
เรอง แบคทเรยกอโรค
(Pathogenic bacteria)
1
กลไกการกอโรคของจลนทรย
• Invasive mechanism : การรกราน
– เชอจลนทรยจะเจรญ และใชเอนไซมท าลายเนอเยอในบรเวณทเชออย เกด
เปนแผลและมอาการอนๆ ตามมา
• Toxigenic mechanism : การสรางสารพษ
– เชอจลนทรยสรางสารพษ ปลอยออกขางนอกตวเซลลแพรกระจายไปยง
อวยวะเปาหมาย อาจมความรนแรงสง และมความจ าเพาะ2
Madigan et al., 2012; p.799
ปจจยของเชอกอโรคทใชในการเกาะตดกบ host cells
ปจจย ตวอยาง
Capsule/slime Pathogenic Escherichia coli : ล าไส
Streptococcus mutans : ผวฟน
Adherence protein Streptococcus pyogens : ทางเดนหายใจ
Neisseria gonorrhoeae
Lipoteichoic acid Streptococcus pyogens : ทางเดนหายใจ
Fimbriae/ pili Neisseria gonorrhoeae
Salmonella sp.
3
(Madigan et al., 2012)
Exotoxins
• เปนสารประเภทโปรตนถกปลอยจากเซลลเชอกอโรค
• สารพษจะถกสรางขนบรเวณทมการตดเชอ และกออาการของโรคทอวยวะ
เปาหมายซงอาจไกลจากบรเวณทตดเชอกได
• แบงออกเปน 3 กลมใหญๆ คอ
– Cytolytic toxins:
– AB toxins
– Superantigens
• นอกจากนยงม exotoxins ทเปน enterotoxins ซงอาจออกฤทธแบบใดแบบ
หนงใน 3 กลมขางตน
4
Cytolytic toxins
• มฤทธท าลาย cytoplasmic membrane ท าใหเซลลแตก
• เปนสารประกอบโปรตนทปลอยออกมานอกเซลล และละลายน าได
• สามารถตรวจสอบ หรอสงเกตไดจากการยอยสลายเมดเลอดแดง จงเรยกวา
เปน “hemolysin”
• Hemolysin จะถกปลอยออกมา และยอยเมดเลอดแดงรอบๆ โคโลน เกดเปน
บรเวณใสคอ hemolysis
5
NocardiaStreptococcus pneumoniae
• Hemolysin บางชนดจะยอยสลาย phospholipid lecithin (phosphatidyl
choline) ทเยอหมเซลล ท าใหเซลลแตกไดเชนกน จงเรยกวาเปน
“lecithinase” หรอ “phospholipase”
• ตวอยางเชน Clostridium perfringens ซงเปนสาเหตของโรค gas
gangrene และกระเพาะอาหารและล าไสอกเสบ
6
• นอกจากนยงม
– Streptolysin O : สรางโดย streptococci มผลกบ sterol ทเยอหมเซลล
– Leukosidins : สลายเมดเลอดขาว
– Staphylococcus -toxin
7
AB toxins
• ประกอบดวย 2 หนวยยอยคอ A และ B
• A เปนเอนไซมจะมผลตอการเกดความเปนพษในเซลลเปาหมาย
• B เปน binding proteins เกยวของกบการเขาจบ
8
ตวอยาง AB toxins และการกอโรค
Toxin เชอแบคทเรย โรค
Antrax toxins Bacillus anthracis Antrax
Botulinum toxin Clostridium botulinum Botulism
choleratoxin Vibrio cholera อหวาห
Shigatoxin Shigella dysentheriae บด
Tetanus toxin Clostridium tetani บาดทะยก
9
Exotoxins เชอแบคทเรย การออกฤทธ
Antrax toxin Bacillus anthracis Edema, lethal
Botulism toxin Clostridium botulinum Neurotoxin
Chlolera toxin Vibrio cholerae Enterotoxin
Diphtheria toxin Corynebacterium
diphtheriae
Neurotoxin
Staphylococcus food-
poisoning toxin
Staphylococcus aureus enterotoxin
10
Endotoxins
• ในแบคทเรยแกรมลบม lipopolysaccharide (LPS) ทผนงเซลลในสวนของ
outer membrane
• LPS นอาจมความเปนพษกบ host ได
• เรยก LPS ทเปนพษวา “endotoxin” เพราะวาตดอยกบตวเซลล จะออกมาเมอ
เซลลแตกสลาย
• ความเปนพษของ LPS อยท lipid A
• อาการทเกดจาก endotoxins: อาการไข ชอค ออนเพลย ทองรวง เกดการ
อกเสบ เลอดออกในทางเดนอาหาร เปนตน
11
Exotoxin : ถกสรางและปลอยออกมานอกเซลลขณะทเซลลยงมชวต
Endotoxin : อยในเซลลทมชวต อาจถกปลดปลอยออกมาเมอเซลลแตก หรอตาย
12
สมบต Exotoxin Endotoxin
จลนทรยทสราง แบคทเรยแกรมบวก และ
แบคทเรยแกรมลบบางชนด
แบคทเรยแกรมลบ
การปลดปลอยจากเซลล Viable cells Cell lysis
คณสมบตทางเคม Protein Lipopolysaccharides
ความเปนพษ สง ต า
การออกฤทธ แลวแตชนด ไข
13
แบคทเรยกอโรค
• แบคทเรยแกรมบวก
– แบคทเรยแกรมบวกรปรางกลม
– แบคทเรยแกรมบวกรปรางทอน
• แบคทเรยแกรมลบ
– แบคทเรยแกรมลบรปรางกลม
– แบคทเรยแกรมลบรปรางทอน
• แบคทเรยรปรางเกลยว
14
แบคทเรยแกรมบวกรปรางกลม
Staphylococcus
Staphylococcus aureus
Streptococcus
Streptococcus pyogens
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pneumoniae
15
Staphylococcus aureus
• S. aureus เปนแบคทเรยแกรมบวก รปรางกลม อยเปนกลมคลายพวงองน
• ปจจยในการกอโรค
– การสรางเอนไซม : ซงเปน extracellular enzymes
• Protease ทสามารถยอยผวชน epidermis
• Coagulase, hemolysis, nuclease, hyaluronidase และ lipase เปนตน
– การสรางสารพษ
• Alpha-toxin ท าใหเซลลเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว และเกลดเลอด เปนร
เซลลแตกได
• Toxic shock syndrome toxin เปนสารพษทท าใหเกดการชอกได
• Staphylococcal enterotoxin ท าใหเกดอาการอาหารเปนพษ
16
ตวอยางโรคทเกดจากการตดเชอ S. aureus
1. Furuncle : ฝทเกดจากการตดเชอตามรขมขน เชนตากงยง
2. carbuncle : ฝฝกบว
3. Staphylococcus food poisoning
17
โรคอาหารเปนพษจากเชอ Staphylococcus
• เกดจากการรบประทานอาหารทปนเปอนสารพษทเรยกวา Staphylococcal
enterotoxin ทสรางโดย Staphylococcus aureus
• โดยปกตเชอเหลานมกพบตามผวหนงคนทวไป
18
19
• การกอโรคเกดจากสารพษ enterotoxin : เปนสารพษทมคณสมบตทนความ
รอนสง 100 C นาน 30 นาท ดงนนแมจะท าใหสกถาอาหารปนเปอนสารพษน
กยงท าใหเกดโรคได
• ระยะฟกตว 2-6 ชม.
• มอาการปวดทองรนแรง คลนไสอาเจยน และอจจาระรวง อาการจะหายภายใน
24 ชม.
20
Streptococcus
• แบคทเรยแกรมบวก รปรางกลม หรอรปไข จดเรยงตวเปนสาย
• เปนเชอประจ าถนทงในคน และสตว
• อยบรเวณชองปาก โพรงจมก และ ล าไส
• เจรญไดดเมอม CO22-10%
• จ าแนกสปชสโดย
– ความสามารถในการสลายเมดเลอดแดง (hemolysis)
– คณสมบตของ carbohydrate antigen : group A-H , K-U
• 3 สปชสทกอโรคกบคน
– Strep. pyogenes
– Strep. agalactiae
– Strep. pneumoniae
21
Streptococcus pyogenes
• Group A streptococci
• ปจจยในการกอโรค
– M-protein เปน antiphagocytosis เปนสาเหตของไขรมาตก
(rheumatic fever)
– Streptolysin : ท าใหเยอหมเซลลเมดเลอดแดง เมดเลอขาว และเซลลอนๆ
เปนร
– Pyrogenic exotoxins: เปนสารพษทมคณสมบตเปน superantigen
ยบยงการท างานของ B cells กระตนการท างานของ T-cells ท าใหเกดไข
และผนแดง
– Dnase ท าใหเกดการแพรกระจายของเชอ
22
• โรคทเกดจากเชอ Streptococcus pyogenes
– Streptococcal sore throat : เปนการตดเชอทล าคอ เปนตมหนองดานใน
ของคอ
– ไฟลามทง (Erysipelas) : เปนการตดเชอทผวหนงชนนอก มกพบบรเวณ
ใบหนา
– ไขรมาตก (rheumatic fever) : อาการอกเสบของเนอเยอ หวใจ ขอตอ
ผวหนง และสมอง เปนโรคทเกดหลงจากการตดเชอ group A
streptococci อาการเฉพาะคอ มไข ลนหวใจอกเสบ
23
Streptococcus agalactiae
• Group B streptococci
• เปนเชอประจ าถนในชองคลอด
• มกพบการกอโรคในเดกแรกเกด
24
Streptococcus pneumoniae
• Pneumococci
• เปนแบคทเรยแกรมบวก รปรางกลมหรอรปไข อยเปนค
• สราง -hemolysin
• ปจจยในการกอโรค
– มแคปซลเปน polysaccharides ทมคณสมบตเปน antigen และเปน
antiphagocytosis
– สราง pneumolysin ท าลายเซลลในชองทางเดนหายใจ
25
• โรคทเกดจาก Streptococcus pneumoniae
– โรคปอดอกเสบ (pneumococcal pneumonia) เกดจากการส าลกสารคด
หลง มอาการไข หนาวสน ไอ มเสมหะgsoup; vk0,ug]nvfxo
– โรคเยอหมสมองอกเสบ (pneumococcal meningitis)
– โรคไซนสอกเสบ (Sinusitis)
26
Streptococcus suis
• Group R streptococci
• เปนสาเหตของเยอหมสมองอกเสบ เยอบหวใจอกเสบ (endocarditis)
และหหนวก (ไขหดบ)
• มแหลงอาศยอยในทอนซลหม จงจดวาเปนโรคตดจากสตวสคน
(zoonosis)
• มกพบการระบาดในกลมคนทท าฟารมหม หรอสมผสใกลชดกบหม
และบรโภคเนอหมทปรงไมสก
27
• แบคทเรยแกรมบวกรปรางทอน
– Spore forming
• Bacillus
• Clostridium
– Nonspore forming
• Acid-fast : Mycobacterium
• Nonacid-fast : Listeria
28
Bacillus anthracis
29
• แบคทเรยแกรมบวก สรางสปอรททนรอน
• เปนสาเหตของ โรคแอนแทรกซ (Anthrax)
• พบไดทวไปตามพนดนสามารถท าใหเกดโรคไดในสตวเลยงลกดวยนมทกชนดเชน
วว ควาย เปนตน
• เปนโรคตดตอจากสตวสคน
• ปจจยในการกอโรค
– แคปซลเปน antiphagocytosis
– Anthrax toxin เปน exotoxin ประกอบดวย
• edema toxin ท าใหเกดอาการบวมในต าแหนงทตดเชอ
• Lethal toxin เปนเอนไซม protease กระตนให macrophage หลง
สาร cytokine เกดการตอบสนองตอการอกเสบ
• การตดตดตอของโรค จะตดตอไดดวยการสมผสโดยตรงกบพนดนทม
เชอ การตดตอจากสตว โดยเชอจะผานเขาทางผวหนงทเปนแผลหรอ
รอยถลอก การรบประทานอาหารทปนเปอนสปอรเชอ หรอโดยการ
หายใจเอาสปอรทเชอสรางขนไดโดยตรง
• อาการของโรคขนอยกบทางเขาของเชอท าใหเกดโรคได ทผวหนง
(cutaneous anthrax) ททางเดนอาหาร (gastrointestinal
anthrax) และทางเดนหายใจ (Pulmonary anthrax หรอ
Woolsorter’s disease)
30
31
Anthrax : cutaneous
เปน anthrax ทพบมากทสด คอ 95%
ระยะฟกตว : 2 - 3 วน
สปอรเขาทางผวหนง ผารอยแผล
ตม (Papule) พอง (vesicle) แผลอกเสบ (ulcer) แผลตกสะเกด
(eschar)
อตราการตาย : 5 - 20%
ถาไมไดรบการรกษาจะตดเชอในกระแสเลอด และตายได
gastrointestinal anthrax
ระยะฟกตว : 2 - 5 วน
อาการคอ กระเพาะอาหาร และล าไสอกเสบ (gastroenteritis)
โดยทวไปพบวาเกดจากการบรโภคเนอทปรงไมสก
อตราการตาย : 25 - 75%
32
Pulmonary anthrax หรอ Woolsorter’s disease
ระยะฟกตว : 1-7 วน
Initial phase
Nonspecific : มไข
Second phase
Severe respiratory distress
หายใจล าบาก หายใจเสยงดง
ผวหนงและเยอเมอมสคล า มความ
ผดปกตทชองอก
ตายไดภายใน 24-36 ชม.
อตราการตาย 75-90% หากไมไดรบ
การรกษา33
Clostridium tetani
• แบคทเรยแกรมบวก รปทอน สรางสปอร
• Strictly anaerobe
• เปนสาเหตของ โรคบาดทะยก (Tetanus)
• สรางสารพษ Tetanospasmin และ tetanolysin
• Tetanospasmin มบทบาทในการกอโรค โดยมพษตอระบบประสาท
ท าหนาทคลาย choline esterase inhibitor ท าใหระบบประสาทท
ควบคมกลามเนอท างานมากกวาปกตเกดการกระตกเกรงและเกด
อมพาตแบบแขงเกรง (rigid paralysis)
34
• การรกษาโรคนท าไดดวยการชวยหายใจ ระงบอาการชกเกรง สามารถ
ปองกนไดดวยการฉดวคซน
• พบไดทวไปตามพนดน และตามตนพช
• ตดตอไดโดยทางบาดแผลทมความลกหรอบาดแผลทโดยทมแทงโดย
ของแหลม เนองจากเชอสามารถเจรญไดโดยไมตองอาศยอากาศ
35
Clostridium botulinum
• โรคอาหารเปนพษท Botulism
• แบคทเรยแกรมบวก รปทอน สรางสปอร
• Strictly anaerobe
• เกดจากการรบประทานอาหารทปนเปอนสารพษทแบคทเรยสราง : Botulinum
toxin ซงเปน neurotoxin
• แบงเปน 7 ชนด A-G ตามคณสมบตในการเปน antigen (antigenic
properties) of the toxin produced
– toxins A, B, E และ F สาเหตการเกดโรคในคน
– toxins C และ D กอโรคในนก และสตวเลยงลกดวยนมอน
– toxin G
36
• ระยะฟกตว 18-36 ชม. หลงจากไดรบสารพษเขาไปพษจะไปออกฤทธทปลาย
ประสาทของระบบกลามเนอ เรมจากอาการออนเพลย มนงง รมฝปากและ
คอแหง จากนนท าใหเกดอาการอมพาตไดอยางรวดเรว และผปวยอาจเสยชวต
ไดในระยะเวลาสนๆ จากการหายใจลมเหลว
• แหลงทอย สามารถพบเชอนไดทวๆ ไปตามพนดน
• สปอรของ C. botulinum ทนความรอนท 100 C ไดนาน 360 นาท แต
สารพษไมทนความรอน
37
http://www.extension.org/pages/13215/clostridium-botulinumhttp://toxicfoodie.org/tag/botulinum-toxin/
Mycobacterium tuberculosis
38
• เปนสาเหตของ วณโรค (Tuberculosis)
• รปรางทอน ไมสรางสปอร ไมเคลอนท
• เปนแบคทเรยตดสทนกรด (Acid-fast bacteria) เพราะ cell wall ม
mycolic acid
• ตองการออกซเจนในการเจรญ (aerobe)
• วณโรคเปนโรคทตดตอไดทางการไอ
จาม แตจะตองมการสมผสกบผตด
เชอเปนระยะเวลานาน บางครง
สามารถตดตอไดโดยผานทาง
ผวหนงทมบาดแผลได
• ท าใหเกดการตดเชอในปอด โดยเชอ
จะเขาไปท าใหถงลมปอดเสยหาย
โดยท าใหเกดตมในปอด เรยก
nodules หรอ “tubercles”
• ผปวยจะมอาการไอ มเสมหะ
• นอกจากนยงสามารถเกดวณโรคท
กระดก และผวหนงได
39
Listeria monocytogenes
• Bacterial infection
• ลกษณะของอาการ
– ผใหญทสขภาพด : อาการเหมอนไขหวด (flu – like symptom)
– ผทรางกายออนแอ: โลหตเปนพษ (septicemia) สมองอกเสบ (meningitis)
– แทงลก (abortion)
–อตราการตาย 20-30%
• อาหารทพบ เนอดบ , เนอสตวปกดบ , ผลตภณฑนม , ผกดบ , อาหารทะเล
• การปองกน
– เกบรกษาอาหารทสกแลวใหถกวธ
– ปองกนการปนเปอนขาม
40
แบคทเรยแกรมลบ
• แบคทเรยแกรมลบรปรางกลม
– Neiseria
• แบคทเรยแกรมลบรปรางทอน
– Enterobacteriaceae
• Salmonella
• Shigella
– Non-Enterobacteriaceae
• Vibrio
• Aeromonas
• Legionella
41
Neiseria
• เปนแบคทเรย aerobes
• รปรางกลม อยเปนค (diplococci)
• สปชสทกอโรคทส าคญ
– N. gonorrhoeae
– N. meningitidis
42
N. gonorrhoeae
• Gonococci
• คนเปนแหลงอาศยของเชอ (natural host)
• เปนสาเหตของหนองใน (gonorrhea) เปนโรคตดตอทางเพศสมพนธทส าคญ
• ในเพศชายท าใหเกดทอปสสาวะอกเสบ (urethritis) ปสสาวะแสบขด (dysuria)
และมสารคดหลงเปนหนองออกมาทางทอปสสาวะ
• เพศหญงสวนใหญไมแสดงอาการ (asymptomatic infection)
• ปจจยในการกอโรค
– Pili
– Endotoxin
– protein
43
Salmonella typhi
• เชอทเปนสาเหตของโรค ไขไทฟอยด หรอรากสากนอย (Typhoid Fever)
• แบคทเรยแกรมลบ รปรางทอน ไมสรางสปอร
• Facultative anaerobe
• การตดตอของโรคตดตอโดยการกนอาหารหรอน าทปนเปอนเชอโรค ทตดมากบ
อจจาระโดยแมลงวน
• หลงจากไดรบเชอเขาไปเชอจะผานเยอบล าไสเลก ท าใหเกดเปนแผล ในระยะแรก
จะมอาการทองเสยเลกนอยและอาจมอจจาระปนเลอดได หลงจากนนเชอจะ
แพรกระจายเขาสกระแสโลหต ท าใหเกดอาการไข และซมลง มรอยโรคทผวหนง
เปนผนทมลกษณะเฉพาะทเรยกวา rose-colored spots
• อาการไขเกดจาก endotoxin
44
45
rose-colored spots
การตดเชอ Salmonella (Salmonellosis)
• การตดเชอทางเดนอาหารจากเชอกลม Salmonella สายพนธอนทไมใช
Salmonella typhi
• เชน Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium
• ตดตอไดดวยการรบประทานอาหารทปนเปอนเชอ เชน เนอสตว สตวปก หรอ
ผลตภณฑทท าจากนม
• อาการปวยจะเปนอาการของกระเพาะ และล าไสอกเสบ (Gastroenteritis)
ไดแก ปวดทอง คลนไส อาเจยนและอจจาระรวง
46
47
Shigella
• เปนสาเหตของ โรคบด (Dysentery / Shigellosis)
• เกดจากการตดเชอแบคทเรยกลม Shigella sonnei, Shigella dysenteriae,
Shigella flexeri, Shigella boydii
• เปนเชอในกลม Enterobacteriaceae
• แบคทเรยแกรมลบ รปรางทอน ไมสรางสปอร
• Facultative anaerobe
48http://int-prop.lf2.cuni.cz/heart_sounds/h13/shig21.html
• ตดตอไดโดยการรบประทานอาหารหรอน าทปนเปอนเชอทออกมากบอจจาระ
• Infectious dose ต า คอ ประมาณ 100 cells เพราะทนตอกรดในกระเพาะได
ดจงเพมจ านวนในล าไสไดเรว
• ระยะฟกตว 24-36 ชม.
• อาการของโรคเกดจากเชอท าลายเซลลทผนงล าไส ท าใหจะมอาการถายอจจาระ
เปนน า ตอมาจะมอาการถายอจจาระเปนมกปนเลอด (Dysentery)
49
Vibrio cholerae
• สาเหตของโรค โรคอหวาตกโรค (Cholera)
• แบคทเรยแกรมลบ curve rod หรอ comma เคลอนทไดดวยแฟลกเจลลา
• Facultative anaerobe
• Virulence factors: flagellla, O-antigen (lipopolysaccharide), outer
membrane proteins, pili, cholera toxin
• Cholera toxin : exotoxin (enterotoxin) ไมทนรอน
50
51
• โรคนตดตอไดโดยการรบประทานอาหารทปนเปอนเชอเชน อาหารทะเล และ
แมลงบางชนด
• การกอโรค และ อาการของโรค : เกดจากไดรบสารพษเขาไปยบยงการดดซมน า
ทล าไสใหญ ท าใหเกดการถายเปนน าจ านวนมากและมลกษณะเฉพาะคอเปนสน า
ซาวขาว ผปวยทเสยชวตจะเกดจากการเสยน าอยางรนแรง
• ระยะฟกตว 2-48 ชวโมง ระยะเวลาในการเกดอาการ 2-5 วน
• การเกดโรคสามารถเกดจากการไดรบสารพษ และตวเซลล
52
Legionella
• โรคลจโอแนร (Legionnaires disease หรอ Legionellosis) ปอดบวมจาก
แบคทเรยสาเหต
– Legionella pneumophila
• ลกษณะทวไปของแบคทเรย Legionella pneumophila
• Gram –ve bacteria
• Pleomorphic form
• Nonspore forming
• เชอแบคทเรยอยใน aerosol จากเครองปรบอากาศแบบรวม
53
• กลไกการเกดโรค:
• เชอแบคทเรยเขาทางทางเดน
หายใจ เชอแบคทเรยทมชวต เพม
จ านวนในเมดเลอดขาวจนเมดเลอด
ขาวแตก ปลอยเอนไซมออกมายอย
ท าลายเนอเยอของปอด
• อาการของโรค
• ตดเชอทางเดนหายใจแบบ
เฉยบพลน คลายไขหวด ปวดหว :
Pontiac fever
• อาการปอดอกเสบ ไขสง หนาว
สน ปวดศรษะ ปวดกลามเนอตด
เชอในปอด อาจท าใหเกดการตาย
ได : Legionnaires disease 54
http://www.provax.com/MMC/more.php?id=000016 ; http://www.moondragon.org/health/disorders/legionnaires.html
แบคทเรยรปรางเกลยว
• Treponema
• Leptospira
55
Treponema
• เปนแบคทเรยรปรางเกลยว
• สวนประกอบผนงเซลลคลายแบคทเรยแกรมลบ
• สปชสทมความส าคญทางการแพทย คอ Treponema pallidum
• เปนสาเหตของโรคซฟลส (syphilis)
• ปจจยในการกอโรค
– Outer membrane protein : ชวยยดเกาะ
– Hyaluronidase : ท าใหเชอพรกระจาย
– Fibrinectin : antiphagocytosis
56
Leptospira interrogans
• เปนสาเหตของโรคฉหน (Leptospirosis)
• รปรางเกลยว (spiral)
• พบไดในดนและน าทปนเปอนสงขบถายของสตว เชน ฉหน
• เชอเขาสรางกายทางผวหนงเชนเทาทเปยกชนจากการย าน า
• เชอจะกระจายไปสอวยวะตางๆ เชน ตบ ไต และเยอหมสมอง
57
อาการของผไดรบเชอ
ไมมอาการ (nonsymptomatic) 90%
ไขเฉยบพลน (acute uncomplicated febrile illness)
ไขรวมกบภาวะแทรกซอน
ดซาน (jaundice)
ไตวาย (acute renal failure)
ดซานและไตวาย (Weil’s syndrome)
เยอหมสมองอกเสบ (aseptic meningoencephalitis)
เลอดออกผดปกต (hemorrhagic manifestation)
58