ตำ ร วัคซีน และก รสร้ งเสริม ......ตำ ร ว คซ นและก รสร งเสร มภ ม ค มก นโรค ป

ตำ�ร�วคซนและก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค

ป 2556

สำ�นกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค

กระทรวงส�ธ�รณสข

ตำ�ร�วคซนและก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค ป 2556

ตำ�ร�วคซนและก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค ป 2556

ISBN : 978-616-11-1667-5

คณะบรรณาธการกลกญญา โชคไพบลยกจเกษวด ลาภพระจฑารตน เมฆมลลกาฐตอร นาคบญนำา

อจฉรา ตงสถาพรพงษ

พมพครงท 1 พ.ศ.2556

จำานวนพมพ 5,000เลม

พมพท มหาวทยาลยราชภฎสวนสนนทา

จดพมพและเผยแพรโดย สำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค

กระทรวงสาธารณสข โทร025903196,025903199โทรสาร025918425

http://thaigcd.dcc.moph.go.th

คำ�นำ� ตำาราวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรคฉบบนนบเปนฉบบท2จดทำาและเรยบเรยงโดยคณาจารย

และผทรงคณวฒจากสถาบนการศกษาทางการแพทยและกระทรวงสาธารณสขทมความรความเชยวชาญรวมทงมประสบการณดานการสรางเสรมภมคมกนโรคเปนอยางมากมวตถประสงคเพอใชเปนเอกสารอางองในการปฏบตงานของบคลากรทางการแพทยในประเทศไทยทงในภาครฐและเอกชน ตำาราวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรคได

มการทบทวนปรบปรงทกระยะ 5 ป เพอใหเหมาะสมกบสถานการณของโรค ตลอดจนทนตอองคความรและ

การพฒนาทางดานวคซน โดยใหครอบคลมเนอหารายละเอยดตงแตประวต การใหวคซนในประเทศไทย ทศทาง

การพฒนาวคซนในประเทศไทยหลกการทวไปสำาหรบการสรางเสรมภมคมกนโรคการเกบรกษาวคซนผลขางเคยงของ

วคซนและวธการรกษาตารางวคซนมาตรฐานของประเทศซงไดรบความเหนชอบจากคณะกรรมการวคซนแหงชาต

โดยคณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรครายละเอยดของวคซนทงทอยในและนอกแผนงานสรางเสรมภมคมกน

โรคของกระทรวงสาธารณสขรวมทงสถานการณของโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนซงปจจบนมการเปลยนแปลง

ทางดานระบาดวทยาเปนอยางมาก นอกจากน ยงไดบรรจเนอหาวคซนสำาหรบผทมภาวะพเศษ วคซนสำาหรบ

ผเดนทางระหวางประเทศการใชวคซนในผใหญตลอดจนวคซนทบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขควรไดรบ

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ขอขอบคณคณะบรรณาธการและผนพนธททรงคณวฒทกทานท ไดรวมกนอทศเวลาในการรวบรวมและเรยบเรยงตำาราฯ จนเปนผลสำาเรจสมความมงหมายอยางดยง และหวงวา

องคความรในตำาราและการสรางเสรมภมคมกนโรคฉบบนจะเปนประโยชน สำาหรบบคลากรทางการแพทยและ

สาธารณสขเพอใชเปนแนวทางในการปองกนโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนอยางมประสทธภาพอนจะสงผลตอการพฒนาคณภาพชวตทดของประชากรไทยตอไป

(นายแพทยโสภณเมฆธน)

อธบดกรมควบคมโรค

ร�ยน�มคณะผเรยบเรยง

แพทยหญง กลกญญ� โชคไพบลยกจ

ศาสตราจารย

หวหนาหนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

แพทยหญง เกษวด ล�ภพระ

ผชวยศาสตราจารย

หนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

น�ยแพทย ดร.จรง เมองชนะ

นายแพทยเชยวชาญ

ผอำานวยการสถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน)

แพทยหญง จฑ�รตน เมฆมลลก�

หนวยโรคตดเชอกองกมารเวชกรรมโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

แพทยหญง จไร วงศสวสด

งานโรคตดเชอแผนกกมารเวชกรรมสถาบนบำาราศนราดรกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข

น�ยแพทย ชนเมธ เตชะแสนศร


หนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

แพทยหญง ฐตอร น�คบญนำ�


แพทยหญง ด�รนทร อ�รยโชคชย

นายแพทยชำานาญการพเศษ

ศนยสารสนเทศทางระบาดวทยาและการพยากรณโรคสำานกระบาดวทยากระทรวงสาธารณสข

น�ยแพทย เดชวจตร สวรรณภกด

หนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

แพทยหญง ธนยวร ภธนกจ

รองศาสตราจารย

หนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

แพทยหญง ปยรชต สนตะรตตวงศ

หนวยโรคตดเชอกลมงานกมารเวชกรรมสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

น�ยแพทย พรชนก รตนดลก ณ ภเกต

นายแพทยเชยวชาญ

กลมโรคตดตอทางอาหารและนำาสำานกโรคตดตอทวไปกระทรวงสาธารณสข

น�ยแพทย พรเทพ จนทว�นช

รองศาสตราจารย

ภาควชากมารเวชศาสตรเขตรอนคณะเวชศาสตรเขตรอนมหาวทยาลยมหดล

น�ยแพทย พรเทพ สวนดอก

แผนกกมารเวชกรรมโรงพยาบาลกรงเทพ

น�ยแพทย พรศกด อยเจรญ

นายแพทยชำานาญการพเศษ

กลมโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนสำานกโรคตดตอทวไปกระทรวงสาธารณสข

แพทยหญง พรอำ�ภ� บรรจงมณ

หนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

คณพอพศ วรนทรเสถยร

นกวชาการสาธารณสขชำานาญการพเศษกลมโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนสำานกโรคตดตอทวไปกระทรวงสาธารณสข

น�ยแพทย พรงกร เกดพ�ณช

รองศาสตราจารยหนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

น�ยแพทย ภพ โกศล�รกษ

รองศาสตราจารยคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

แพทยหญง วนทปรย� พงษส�ม�รถ

ผชวยศาสตราจารยหนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

น�ยแพทย วรมนต ไวด�บ

แผนกกมารเวชกรรมโรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ

น�ยแพทย วชรพงศ ปยะภ�ณ

หนวยเวชศาสตรทองเทยวและการเดนทางโรงพยาบาลเวชศาสตรเขตรอนคณะเวชศาสตรเขตรอนมหาวทยาลยมหดล

แพทยหญง ว�รณ พรรณพ�นช ว�นเดอพทท

รองศาสตราจารยสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

น�ยแพทย วศลย มลศ�สตร

งานโรคตดเชอแผนกกมารเวชกรรมสถาบนบำาราศนราดรกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข

น�ยแพทย วระชย วฒนวรเดช

รองศาสตราจารยหนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

แพทยหญง ศรพร ผองจตสร

หนวยโรคตดเชอกองกมารเวชกรรมโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

เภสชกรหญง ศรรตน เตชะธวช

นกวชาการวคซนชำานาญการพเศษสถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน)

แพทยหญง สช�ด� เจยมศร

นายแพทยชำานาญการกลมโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนสำานกโรคตดตอทวไปกระทรวงสาธารณสข

สตวแพทยหญง อภรมย พวงหตถ

รกษาการผทรงคณวฒกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข

แพทยหญง อรศร วทวสมงคล


แพทยหญง อจฉร� ตงสถ�พรพงษ

รองศาสตราจารยหนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

น�ยแพทย โอฬ�ร พรหม�ลขต


หนวยโรคตดเชอภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

คำ�ยอBCG BacillusCalmetteGuerinVaccine(วคซนวณโรค)CD4 Clusterofdifferentiationantigen4DTP DiphtheriaandTetanustoxoids,andPertussisVaccinecombined(วคซนรวมคอตบ- บาดทะยก-ไอกรน)DT/dT DiphtheriaandTetanustoxoidscombined(วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก)DTaP/TdapDiphtheriaandTetanustoxoids,andacellularPertussisVaccinecombined(วคซนรวม คอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดไรเซลล)EPI ExpandedProgramonImmunization(แผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข)ERIG EquineRabiesImmunoglobulin(อมมโนโกลบลนสำาหรบโรคพษสนขบาททำาจากซรมของมา)HAV HepatitisAVaccine(วคซนไวรสตบอกเสบเอ)HB HepatitisBVaccine(วคซนไวรสตบอกเสบบ)HBIG HepatitisBImmunoglobulin(อมมโนโกลบลนสำาหรบโรคตบอกเสบบ)HDCV HumanDiploidCellRabiesVaccine(วคซนพษสนขบาชนดททำาจากHumanDiploidCell)Hib Haemophilusinfluenzatypeb(HibVaccine(วคซนโรคจากเชอฮโมฟลสอนฟลเอนเซทยปบ หรอฮบ)HIV HumanImmunodeficiencyVirus(ไวรสเอชไอว)HRIG HumanRabiesImmunoglobulin(อมมโนโกลบลนสำาหรบโรคพษสนขบาททำาจากซรมของมนษย)ID Intradermal(การฉดเขาในหนง)IM Intramuscular(การฉดเขากลามเนอ)IPV InactivatedPoliomyelitisVaccine(วคซนโปลโอชนดททำาจากเชอทตาย)IU InternationalUnitJE JapaneseEncephalitisVaccine(วคซนไขสมองอกเสบเจอ)M MeaslesVaccine(วคซนหด)MMR MeaslesMumpsandRubellaVaccinecombined(วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน)Mnc MeningococcalVaccine(วคซนไขกาฬหลงแอน)MCV Meningococcalconjugatevaccine(วคซนไขกาฬหลงแอนชนดคอนจเกต)MBD Mousebrain-derivedinactivatedvaccine(วคซนเชอตายผลตโดยนำาเชอไวรสไขสมองอกเสบเจอ เพาะเลยงในสมองลกหน)NSS NormalSalineSolution(นำาเกลอ)

OPV OralPoliomyelitisVaccine(วคซนโปลโอชนดรบประทาน)

PCEC PurifiedChickEmbryoCellRabiesVaccine(วคซนพษสนขบาชนดททำาจากChickEmbryoCell)

PCV Pneumococcalconjugatevaccine(วคซนโรคจากเชอนวโมคอคคสชนดคอนจเกต)

PDEV PurifiedDuckEmbryoCellRabiesVaccine(วคซนพษสนขบาชนดททำาจากDuckEmbryoCell)

Pnc PneumococcalVaccine(วคซนโรคจากเชอนวโมคอคคส)

PRP-T polyribosylribitolphosphate-Tetanustoxoid

PRP-OMP polyribosylribitolphosphate-OuterMembraneProteincomplex

PS23 23-valentpolysaccharidevaccine(วคซนโรคจากเชอนวโมคอคคสชนดโพลแซคคาไรด)

PVRV PurifiedVerocellRabiesVaccine(วคซนพษสนขบาชนดททำาจากVerocell)

R RubellaVaccine(วคซนหดเยอรมน)

Rota Rotavirusvaccine(วคซนโรคอจจาระรวงจากเชอโรตาไวรส)

RIG RebiesImmunoglobulin(อมมโนโกลบลนสำาหรบโรคพษสนขบา)

SC Subcutaneous(การฉดเขาใตหนง)

T Tetanustoxoid(วคซนบาดทะยก)

TCID50 TissueCultureInfectiousDose

TIG TetanusImmunoglobulin(อมมโนโกลบลนสำาหรบโรคบาดทะยก)

Ty TyphoidVaccine(วคซนทยฟอยด)

VAPP VaccineAssociatedParalyticPoliomyelitis

VAR VaricellaVaccine(วคซนอสกอใส)

Pfu/โดส Plaque-formingunits/โดสมก./กก. มลลกรม/กโลกรม

มก./มล. มลลกรม/มลลลตรมคก./กก. ไมโครกรม/กโลกรม

มคก./มล. ไมโครกรม/มลลลตรมม. มลลเมตร

มล./กก. มลลลตร/กโลกรม

ส �รบญ หนา

คำานำา

รายนามคณะผเรยบเรยง

คำายอ

สารบญ

บทท1 ความเปนมาของการสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศไทย 13

บทท2 คำาแนะนำาทวไปสำาหรบการสรางเสรมภมคมกนโรค 25

บทท3 การเกบรกษาวคซน 37

บทท4 ผลขางเคยงของวคซนและวธการรกษา 41

บทท5 วธการบรหารวคซนอยางปราศจากเชอ(SterilizationTechnique) 67

บทท6 กำาหนดการใหวคซนในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข(EPI) 71

ตารางท6-1ชวงอายของกลมเปาหมายการใหวคซนในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรค 72

ของกระทรวงสาธารณสข

ตารางท6-2กำาหนดการใหวคซนแกเดกตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรค 73

ของกระทรวงสาธารณสขกรณเรมใหตงแตแรกเกดหรอภายในขวบปแรก

ตารางท6-3กำาหนดการใหวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก(dT)ในหญงมครรภ 74

บทท7 วคซนปองกนโรคทอยในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข 75

บทท7.1วคซนปองกนวณโรค(BCG) 77

บทท7.2วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบ(HB) 83

บทท7.3

Aวคซนรวมปองกนโรคคอตบ-บาดทะยก(dT,DT) 93

Bวคซนรวมปองกนโรคคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(DTP) 99

บทท7.4วคซนปองกนโรคโปลโอ(ไขไขสนหลงอกเสบ)(OPV,IPV) 109

บทท7.5วคซนรวมปองกนโรคหด-คางทม-หดเยอรมน(MMR) 119

บทท7.6วคซนปองกนโรคไขสมองอกเสบเจอ 129บทท7.7วคซนปองกนไขหวดใหญ 137

หนา

บทท8 วคซนนอกแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข 147

ตารางท8-1คำาแนะนำาการใชวคซนทอยนอกแผนงานสรางเสรม 149

ภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข

บทท8.1 วคซนปองกนโรคตดเชอไวรสโรตา 153

บทท8.2 วคซนปองกนโรคจากเชอฮโมฟลสอนฟลเอนเซทยปบหรอฮบ(Hib) 159

บทท8.3 วคซนปองกนโรคอสกอใส(VAR) 165

บทท8.4 วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอ(HAV) 173

บทท8.5 วคซนปองกนโรคจากเชอStreptococcus pneumoniae(Pneumococcal 179

Vaccine:Pnc)

บทท8.6 วคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอน(Mnc) 189

บทท8.7 วคซนปองกนเอชพวHumanPapillomavirusVaccine 197

บทท8.8 วคซนและอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบา(RabiesVaccineand 203

RabiesImmunoglobulin)

บทท9 วคซนรวม 219

บทท10 การใหวคซนในผทมภาวะภมคมกนบกพรอง 229

บทท11 วคซนสำาหรบผเดนทางระหวางประเทศ 247

บทท11.1 วคซนปองกนโรคทยฟอยด(Ty) 257

บทท11.2 วคซนปองกนโรคไขเหลอง 261

บทท11.3 วคซนปองกนอหวาตกโรค 265

บทท12 การสรางเสรมภมคมกนโรคในผใหญหญงตงครรภและผสงอาย 269

บทท13 คำาแนะนำาการใหวคซนสำาหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข 297

บทท14 ทศทางการพฒนาวคซนในประเทศไทย 303

ตำ�ร�วคซน และ ก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค ป 2556 13

1บทท ความเปนมาของการสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศไทย

การสรางเสรมภมคมกนโรคดวยวคซนเปนกลวธปองกนโรคทมประสทธภาพสงและมความคมคามากทสด

ประเทศตางๆรวมทงประเทศไทยไดใชการสรางเสรมภมคมกนโรคเปนเครองมอปองกนและควบคมโรคตดตอทเปน

ปญหาสำาคญอยางไดผลดยงเชนวณโรคคอตบไอกรนบาดทะยกไวรสตบอกเสบบหดหดเยอรมนคางทม

ไขสมองอกเสบเจอและพษสนขบาเปนตน

ในระยะทผานมาประเทศตางๆไดรวมกนกวาดลางโรคไขทรพษใหหมดไปจากโลกเปนผลสำาเรจองคการ

อนามยโลกประกาศการปลอดไขทรพษในปพ.ศ.2523ในปจจบนประเทศตางๆทวโลกกำาลงรวมมอกนกวาดลาง

โรคโปลโอซงคาดวาจะเปนผลสำาเรจในระยะอนใกลโดยใชกลวธหลกคอการสรางเสรมภมคมกนโรคดวยวคซน

ในอนาคตโรคตดตออกเปนจำานวนมากจะไดรบการปองกนและควบคมไดดขน เมอสามารถพฒนาและผลตวคซน

ปองกนไดสำาเรจ

ยคกอนก�รขย�ยก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค การใชวคซนปองกนโรคในประเทศไทยเรมขนตงแตสมยรชกาลท 3 เนองจากในสมยนน ปรากฏวาม

โรคไขทรพษระบาดเปนจำานวนมากเมอปพ.ศ.2381พระบาทสมเดจพระนงเกลาเจาอยหวจงทรงพระราชดำารให

หมอหลวงนำาหนองจากผทกำาลงออกฝมาปลกในคนปกตตามแบบของจนและอนเดยแตกไมเปนผลสำาเรจ ตอมา นายแพทยบรดเลย(Dr.DanBeachBradley)มชชนนารชาวอเมรกนซงเขามาในพระนครตงแตปพ.ศ.2378

บตรสาวของทานไดเสยชวตลงดวยไขทรพษ จงทำาใหทานมความคดอนแรงกลาทจะหาวธปองกนไขทรพษใหแก

คนไทยในสมยนนครนในปพ.ศ.2382ทานไดรวมมอกบหมอหลวงโดยการนำาหนองจากผปวยมาปลกใหคนปกต

เพอปองกนโรคจนเปนผลสำาเรจตอมาในปพ.ศ.2383พระบาทสมเดจพระนงเกลาเจาอยหวทรงโปรดเกลาใหสง

หนองฝปองกนไขทรพษเขามาจากประเทศสหรฐอเมรกาเพอใหบรการแกขาราชการและประชาชน1

ตำ�ร�วคซน และ ก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค ป 255614

รปท 1-1 นายแพทยแดน บช แบรดลย (หมอบรดเลย)

แตเนองจากการคมนาคมไมสะดวกทำาใหมหนองสำาหรบการปลกฝไมเพยงพอในสมยรชกาลท5พระบาท

สมเดจพระจลจอมเกลาเจาอยหวทรงพระกรณาโปรดเกลาฯใหทำาพนธหนองฝขนใชเองโดยสงคนไปศกษาการทำา

พนธหนองฝทประเทศฟลปปนส ตอมาในสมยรชกาลท 6 ไดทรงพระกรณาโปรดเกลาฯ ใหตราพระราชบญญต

จดการปลกฝปองกนไขทรพษเมอปพ.ศ.2456

รปท 1-2 การปลกฝในป พ.ศ. 2445

ในระยะกอนสงครามโลกครงทสอง มการพฒนาวคซนขนหลายชนดในตางประเทศ เชน วคซนโรค พษสนขบาวคซนคอตบวคซนไอกรนวคซนบาดทะยกวคซนบซจปองกนวณโรคสวนในประเทศไทยเมอปพ.ศ.2455 ไดเรมผลตวคซนปองกนโรคพษสนขบาชนดไขแหงตามวธการของหลยสปาสเตอร เพอใหบรการแกประชาชน

ทถกสนขบากดเปนครงแรกทปสตรสภาหรอสถานเสาวภาในปจจบน2 ระยะหลงสงครามโลกครงทสองความรดานวทยาศาสตรการแพทยเจรญขนมการพฒนาและผลตวคซน

เพมขนประเทศไทยนำาวคซนมาใชปองกนโรคมากขนเปนลำาดบโดยในปพ.ศ.2488กระทรวงสาธารณสขเรมนำา

วคซนคอตบและไอกรนชนดเดยวมาใช ในปพ.ศ.2493กระทรวงสาธารณสขเรมโครงการทดลองขยายการใช


วคซนในบางพนทโดยการสนบสนนขององคการอนามยโลกตอมาในชวงปพ.ศ.2496-2499กระทรวงสาธารณสขจดทำาโครงการชำานญพเศษเพอรณรงคฉดวคซนปองกนวณโรค(BCG)ในเดกซงเปนผลสำาเรจในปพ.ศ.2510 กระทรวงสาธารณสขจงขยายผลตอไป โดยเรมผสมผสานงานฉดวคซนบซจเขาในระบบบรการสาธารณสข ในลกษณะโครงการบรณาการ(Integratedprogram)เปนครงแรกถดมาในชวงปพ.ศ.2510-2512ไดนำาวคซนรวม คอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(DTP)และวคซนโปลโอชนดรบประทาน(OPV)มารวมใหบรการดวย เมอการใหวคซนปองกนโรคแกประชาชนในประเทศเรมขยายตวขนแตการใชวคซนยงไมอยในมาตรฐานเดยวกนในปพ.ศ.2513กระทรวงสาธารณสขจงแตงตงคณะกรรมการพจารณาการสรางเสรมภมคมกนโรคขนเพอจดทำากำาหนดการสรางเสรมภมคมกนโรคและวธใหวคซนทเหมาะสมโดยอาศยคำาแนะนำาขององคการอนามยโลก เปนหลกในการพจารณา และจดทำาเปนเอกสารคมอการสรางเสรมภมคมกนโรคฉบบแรกในป พ.ศ. 25143 เพอใหเจาหนาทอนามยและโรงพยาบาลตางๆ ไดยดถอเปนแนวปฏบต ตอมาคณะกรรมการคณะดงกลาวน ไดรบการแตงตงปรบปรงองคประกอบเปนระยะอยางตอเนองในปจจบนคออนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคภายใต คณะกรรมการวคซนแหงชาตซงแตงตงโดยคณะรฐมนตรและคมอการสรางเสรมภมคมกนโรคกไดรบการปรบปรงใหมเปนระยะตามคำาแนะนำาของคณะกรรมการฯใหทนสมยเหมาะสมกบสถานการณจนถงฉบบปจจบน ก�รขย�ยก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค (Expanded Program on Immunization, EPI) การใหบรการวคซนในประเทศไทยชวงหลงสงครามโลกครงทสอง สวนใหญเปนไปอยางเฉพาะกจหรอ ตามสภาพปญหายงมไดบรหารจดการอยางเปนระบบไมมการกำาหนดประชากรกลมเปาหมายการใหวคซนทแนนอน มกใหวคซนแกเดกโตซงในความเปนจรงมความเสยงทจะตดโรคนอยกวาเดกเลก ระบบลกโซความเยนยงไมเปนมาตรฐานอตราความครอบคลมของการใหวคซนอยในระดบตำาจงยงไมสามารถปองกนโรคไดดเพยงพอ ดงนนเพอทจะพฒนาการปองกนโรคดวยวคซนใหไดผลดยงขนตอเนองจากการผสมผสานการใหวคซนเขากบบรการสาธารณสขในพนทซงเรมขนในทศวรรษกอนในปพ.ศ.2520กระทรวงสาธารณสขจงรเรมการขยายงาน สรางเสรมภมคมกนโรค(ExpandedProgramonImmunization,EPI)โดยการแนะนำาและสนบสนนทางวชาการขององคการอนามยโลกเรมตนดวยวคซน4ชนดคอในเดกกลมอายตำากวา1ปไดแกวคซนBCG,DTP,OPV(เฉพาะในเขตกรงเทพมหานคร)และในกลมหญงตงครรภกำาหนดใหมการฉดวคซนบาดทะยก(T)

ก�รบรห�รจดก�ร การใหบรการวคซนภายใตแผนงาน EPI ดำาเนนการแบบผสมผสานหรอบรณาการเขาในระบบบรการสาธารณสขทงภาครฐและภาคเอกชนทวประเทศมาตงแตตน โดยตงแตป พ.ศ. 2520-2552 กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานทรบผดชอบดแลดานนโยบายยทธศาสตรวชาการการประสานจดการรวมทงการจดหาและกระจายวคซนตอมาในปพ.ศ.2553สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนหนวยงานทรบผดชอบการจดหาและกระจายวคซน โดยปรบระบบการกระจายวคซนจากคลงสวนกลางไปยงคลงระดบอำาเภอโดยตรง ดวยการใชระบบทผขายบรหารสนคาคงคลงใหผซอ(VendorManagedInventoryหรอVMI) ในขณะนประชาชนมากกวารอยละ90ไดรบวคซนในระบบบรการสาธารณสขของรฐสวนบรการวคซนในสถานบรการภาคเอกชนเปนทนยมในเขตเมอง เปาหมายหลกของการขยายงานสรางเสรมภมคมกนโรค คอการปกปองประชาชนใหปลอดภยจากโรค ทปองกนไดดวยวคซนใหไดมากทสด แนวทางสำาคญทนำาสเปาหมายดงกลาวคอการเพมชนดวคซน การขยาย

กลมเปาหมายและการขยายความครอบคลมของการไดรบวคซน


ก�รเพมชนดวคซนทใหบรก�รในง�นสร�งเสรมภมคมกนโรค นบตงแตเรมตนการขยายงานสรางเสรมภมคมกนโรคมาจนปจจบนเปนเวลากวา3ทศวรรษมการเพม

ชนดวคซนอยางคอยเปนคอยไปตามพฒนาการของระบบบรการสาธารณสขและตามกำาลงงบประมาณของประเทศ

ดงทสรปไวในตารางท1-1ในปจจบนงานสรางเสรมภมคมกนโรคมวคซนพนฐานทใหบรการจำานวนรวม8ชนดซง

มแอนตเจนทกระตนภมคมกนปองกนโรครวม10โรค(วณโรคคอตบไอกรนบาดทะยกโปลโอหดหดเยอรมน

คางทมตบอกเสบบไขสมองอกเสบเจอ)

ตารางท 1-1 สรปชนดวคซนทใหบรการในงานสรางเสรมภมคมกนโรค ตงแตป พ.ศ. 2520 ถงปจจบน

2520-2524 2525-2529 2530-2534 2535-2539 2540-2544 2545-2549ตงแตป

พ.ศ. 2550หมายเหต

BCG BCG BCG BCG BCG BCG BCG

DTP DTP DTP DTP DTP DTP DTP เปลยนDTPเปนDTP-HBDTP-HBในเดกอายตำากวา1ปทวประเทศตงแตปพ.ศ.2551

OPV OPV OPV OPV OPV OPV OPV

T T T T T T/dT dT เปลยนTเปนdTในหญงตงครรภทวประเทศตงแตปพ.ศ.2548

Ty Ty Ty - - - - ใหในกลมนกเรยนและยกเลกในปพ.ศ.2533

dT dT dT dT dT dT ใหในกลมนกเรยน

M M M M M M/MMR เปลยนMเปนMMR

ในเดกอาย9-12เดอนทวประเทศ

ตงแตปพ.ศ.2553

R R R ใหในกลมนกเรยน

MMR MMR MMR เปลยนMและR

ในนกเรยนชนป.1เปนMMRทวประเทศตงแตปพ.ศ.2540

JE JE JE JE JE เรมมการใชlivevaccineแทนmousebrainderivedใน8จงหวดภาคเหนอ

เปนโครงการนำารอง

HB HB HB HB


ในขณะทเพมชนดของวคซนกมการเพมจำานวนครงทใหวคซนแตละชนดเพอยดระยะภมคมกนโรคสำาหรบ

ผรบวคซนแตละคนอยางเปนขนตอนพอสรปไดดงน4-8

วคซนวณโรค(BCG)เรมตนใหหนงครงในเดกแรกเกดตอมาในปพ.ศ.2525กำาหนดใหซำาในเดกนกเรยน

ชนประถมศกษาปท1ทกคนครนถงปพ.ศ.2535ไดกำาหนดใหซำาเมออาย4-6ป (ตามแผนการปฏบตงานของ

กระทรวงสาธารณสข ดำาเนนการในนกเรยนชนประถมศกษาปท 1) หากไมมแผลเปนจากการไดรบวคซนมากอน

และในป พ.ศ. 2546 กำาหนดใหซำาในนกเรยนชนประถมศกษาปท 1 เฉพาะในรายทไมมหลกฐานการไดรบวคซนบซจ

ในอดตและไมมแผลเปนจากการใหวคซนครงกอนหากเคยไดรบแตไมมแผลเปนไมตองใหซำา

วคซนรวม คอตบ-บาดทะยก-ไอกรน (DTP) เรมใหวคซน DTP ชนดทงเซลล (DTwP) สองครง แกเดกอาย2เดอนและ4เดอนตอมาในปพ.ศ.2525เพมใหครงทสามแกเดกอาย6เดอนครนถงปพ.ศ.2534

จงเพมใหวคซนครงทสแกเดกอาย11/2 -2ปตอมาในปพ.ศ.2543ไดปรบเพมอายการรบวคซนครงทหาในเดก

อาย4ป

วคซนโปลโอชนดรบประทาน(OPV)มการเพมจำานวนครงสำาหรบเดกแตละคนขนานกนกบวคซนDTP

โดยกอนปพ.ศ.2520มการใหวคซนOPVในรปโครงการเฉพาะในเขตกรงเทพมหานครและในปพ.ศ.2521

เรมขยายการใหวคซนใน24จงหวดแลวคอยๆขยายไปจงหวดอนจนเตมพนททกจงหวดในปพ.ศ.2525

วคซนหด(M)ในปพ.ศ.2527เรมใหหนงครงแกเดกอาย9–12เดอนตอมาในปพ.ศ.2539จงเพม

ใหครงทสองแกเดกนกเรยนชนประถมศกษาปท 1 ครนถงป พ.ศ. 2540 ไดเปลยนวคซนหดสำาหรบเดกนกเรยน

ชนประถมศกษาปท1เปนวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน(MMR)และในปพ.ศ.2553ไดเปลยนวคซนหด

สำาหรบเดกอาย9-12เดอนเปนวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน

วคซนหดเยอรมน (R) เรมใหแกเดกนกเรยนหญงชนประถมศกษาปท 6ตงแตป พ.ศ. 2529 โดยมงลดปญหา congenital rubella syndrome เปนสำาคญตอมาในป พ.ศ. 2536 จงเพมใหวคซนนแกเดกนกเรยน

ชนประถมศกษาปท 1 ทงหญงและชายไปพรอมกนดวย เพอตดวงจรการแพรโรคในชมชนใหไดผลมากขน ตอมา

หลงจากทประมาณวาเดกทเคยไดรบวคซนครงแรกเมอเรยนชนประถมศกษาปท1ไดเตบโตจนเขาเรยนถงชนประถมศกษาปท6แลวจงงดการใหวคซนนแกนกเรยนหญงชนประถมศกษาปท6ตงแตปพ.ศ.2541เปนตนมา

วคซนตบอกเสบบ(HB)เรมมการใชในประเทศไทยตงแตปพ.ศ.2531แตเรมใหวคซนแกทารกแรกเกด

ทกคนทวประเทศตงแตปพ.ศ.2535ตอมาปพ.ศ.2539กระทรวงสาธารณสขไดดำาเนนโครงการสาธตการใชวคซน

รวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน-ตบอกเสบบ(DTP-HB)ในจงหวดเชยงรายและไดทำาการประเมนผลโครงการพบวา

วคซนดงกลาวมประสทธภาพในการสรางภมคมกนโรคดมความปลอดภยและเปนทยอมรบของประชาชน ดงนน

เพอเปนการลดความเจบปวดของเดกจากการฉดวคซนหลายเขม ตลอดจนลดขนตอนการบรการของเจาหนาท ในปพ.ศ.2548กระทรวงสาธารณสขจงไดเรมขยายพนทการใชวคซนรวมDTP-HBใน12จงหวดแลวคอยๆ

ขยายไปจงหวดอนจนเตมพนททกจงหวดในปพ.ศ.2551โดยมกำาหนดการใหวคซนคอใหวคซนตบอกเสบบแก

เดกแรกเกดจากนนใหวคซนรวมDTP-HBแกเดกอาย2,4และ6เดอนสำาหรบเดกทคลอดจากมารดาทเปนพาหะของโรคตบอกเสบบจะไดรบวคซนตบอกเสบบเพมอก1เขมเมอเดกอาย1เดอน

วคซนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอตายทผลตจากสมองหน(InactivatedJapaneseencephalitisvaccine

หรอ mouse brain derived vaccine: JE) เรมตนใหสองครงแกเดกอาย 11/2 ปถง 2 ป ในบางจงหวด

ทางภาคเหนอ ตงแตป พ.ศ. 2533 ตอมาขยายพนทใหบรการวคซนนทละนอยจนครบทกจงหวดในภาคเหนอ

รวมถงจงหวดในภาคอนๆ ทมอบตการณโรคไขสมองอกเสบสง จนถงป พ.ศ. 2543 จงขยายใหวคซนชนดน


ทงประเทศและเพมใหวคซนครงทสามเพอกระตนภมคมกนโรคในเดกอาย21/2ปถง3ปตงแตปพ.ศ.2544 ในป พ.ศ. 2556 ไดเรมมการใชวคซนเจอชนดเชอเปนออนฤทธนำารองใน 8 จงหวดภาคเหนอ ไดแก เชยงใหมเชยงรายแมฮองสอนลำาปางลำาพนนานแพรพะเยา วคซนบาดทะยก(T)เรมใหแกหญงมครรภคนละ2ครงตอมาจงเพมใหวคซนครงทสามตงแตปพ.ศ.2536 ครนถงป พ.ศ. 2548 ไดเปลยนไปใชวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก (dT) แทน เพอกระตนภมคมกนตอโรคคอตบ ซงจะลดตำาลงในผใหญเนองจากไมมการตดเชอตามธรรมชาตมากระตนภมคมกน วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก(dT)เรมใหแกนกเรยนชนประถมศกษาปท1คนละ2ครงตงแตปพ.ศ.2525ตอมาในปพ.ศ.2536ไดปรบกำาหนดการใหเฉพาะในเดกทไดรบวคซนDTPมาไมครบและใหวคซนนแกนกเรยนชนประถมศกษาปท6ทกคนๆ ละ1ครงเพอขยายระยะภมคมกนตอโรคคอตบและบาดทะยกใหยาวนานขน สำาหรบวคซนไขทยฟอยด(Ty)ชนดฉดเรมใหแกนกเรยนชนประถมศกษาปท1-6ตงแตปพ.ศ.2521แตตอมาพบปญหาการเกดอาการขางเคยงหลงไดรบวคซนบอย และพบโรคทยฟอยดนอยลงมาก จงยตการใชวคซนนตงแตปพ.ศ.2533 วคซนไขหวดใหญ เรมมการจดสรรใหในบคลากรดานสาธารณสขทมความเสยงตอโรค โดยรวมถง เจาหนาททมโอกาสเสยงตอไขหวดนกตงแตปพ.ศ.2547ตอมาในปพ.ศ.2551เรมมการจดสรรเพมใหในประชาชนกลมเสยงไดแกผสงอายและผทมโรคเรอรง7โรคไดแกโรคปอดอดกนเรอรงหอบหดหวใจโรคหลอดเลอดสมอง ไตวายเรอรงมะเรงทกำาลงรบเคมบำาบด เบาหวานตอมาในปพ.ศ.2553มการขยายกลมประชากรทใหวคซน โดยรวมถงธาลสซเมยและภมคมกนบกพรองรวมทงผตดเชอเอชไอวทมอาการหญงตงครรภชวงไตรมาสทสามผทมโรคอวนผปวยสมองพการและเดกอาย6เดอนถง2ปเพราะมการระบาดของไขหวดใหญสายพนธใหมH1N1(2009)ซงพบวาผปวยโรคอวนและสมองพการเปนผทเสยงดวยในปพ.ศ.2555ไดมการปรบกลมเสยงเพมคอหญงมครรภตงแตอายครรภ4เดอนขนไป

ก�รขย�ยคว�มครอบคลมของก�รรบวคซน การขยายความครอบคลมของการไดรบวคซนในประชาชนกลมเปาหมาย เพอใหไดประโยชนสงสดจากวคซนในการปองกนและควบคมโรคทำาโดยเพมกลมเปาหมายผรบวคซนและเพมความครอบคลมของการรบวคซนในกลมเปาหมาย การเพมกลมเปาหมายผรบวคซนไดดำาเนนการในหลายกรณไดแกกรณการเพมเปาหมายใหวคซนในกลมอายทสงขนเพอขยายระยะภมคมกนจากวคซนใหยาวนานขนโดยเพมจำานวนครงของการใหวคซน(เชนวคซน DTP, OPV, dT) หรอ เพอสรางภมคมกนแกผทพลาดวคซนเมออายนอย (เชน วคซนบซจ, MMR) กรณ การขยายพนทเปาหมายการปองกนโรค (เชน วคซน JE) และกรณการขยายวตถประสงคของการปองกนโรค (เชนวคซนหดเยอรมนซงเพมการใหวคซนในกลมนกเรยนชนประถมศกษาปท1ทงสองเพศจากเดมซงใหวคซนเฉพาะนกเรยนหญงชนประถมศกษาปท6เพราะเพมวตถประสงคทจะตดการแพรเชอในชมชนนอกเหนอจากวตถประสงคเดมคอปองกนcongenitalrubellasyndrome) การเพมความครอบคลมของการรบวคซนในกลมเปาหมาย9โดยขยายบรการใหเขาถงกลมเปาหมายหรออำานวยความสะดวกใหประชาชนกลมเปาหมายเขาถงบรการไดมากทสด อตราความครอบคลมของวคซนทกชนดในงานสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศไทยมแนวโนมสงขนโดยตลอด(รปท1-3)จากการสำารวจของกระทรวงสาธารณสขครงลาสดในปพ.ศ.2551พบวาอตราความครอบคลมโดยเฉลยของวคซนทกชนดในงานสรางเสรม

ภมคมกนโรค(ยกเวนวคซนDTPและOPVครงท5)อยในระดบสงกวารอยละ90(ตารางท1-2)


รปท 1-3 ความครอบคลมของวคซนขนพนฐานครบชดในเดกอายครบ 1 ป และหญงตงครรภ ป 2530-2551

ทมา:การสำารวจดวยวธ30-Clustersurvey,สำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค

ตารางท 1-2 อตราความครอบคลมโดยเฉลยของวคซนในงานสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศไทย

ปพ.ศ. 2551

วคซน รอยละ

BCG 99.9

DTPและOPVครบ3ครง 98.7



HBครบ3ครง 98.3

M1ครง 98.1

JEครบ2ครง 94.6

JEครบ3ครง 89.3

Tในหญงตงครรภ(2ครงหรอกระตน) 96.7

ทมา:การสำารวจดวยวธ30-Clustersurveyโดยกรมควบคมโรคปพ.ศ.2551


การขยายความครอบคลมของวคซน ตงแตเรมงานขยายการสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศไทย

สงผลใหโรคทปองกนดวยวคซนทกโรคลดลงอยางมากสะทอนจากรายงานการเฝาระวงโรคของกระทรวงสาธารณสข

โรคทลดลงมากทสดคอโปลโอโดยพบผปวยรายสดทายในประเทศไทยในปพ.ศ.2540สวนโรคหดมแนวโนมลดลง

อยางชดเจนแตยงคงมการระบาดเปนระยะในพนททมอตราความครอบคลมของวคซนหดในระดบตำา

แนวท�งก�รปรบปรงง�นสร�งเสรมภมคมกนโรคในอน�คต หลงจากทงานสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศไทย ไดดำาเนนดวยความกาวหนามากวาสามทศวรรษ

ซงยงประโยชนตอการปองกนและควบคมโรคในประเทศสมความประสงค ในระยะตอไปผทรบผดชอบในงาน สรางเสรมภมคมกนโรคทกระดบยงมภาระทจะคงระดบความสำาเรจของงานภายใตการปฏรประบบบรการสาธารณสข

ซงกำาลงดำาเนนอยพรอมทงขยายความสำาเรจตอไปทงในเชงปรมาณเชนการเพมชนดวคซนการเพมกลมเปาหมาย การเพมความครอบคลมของบรการวคซนในภาครฐและภาคเอกชนและในเชงคณภาพเชนการดแลคณภาพวคซน

การเกบรกษาวคซนในระบบลกโซความเยนอยางถกตองการควบคมความปลอดภยในการใหบรการวคซนการทำาลาย

อปกรณการฉดวคซนอยางเหมาะสมการเฝาระวงอาการขางเคยงจากวคซนการเพมประสทธภาพการควบคมคลง

เกบวคซน การสรางความรความเขาใจของประชาชน และการเพมความพงพอใจของประชาชนในการรบบรการ

วคซนเปนตน

อบตก�รณของโรคทปองกนดวยวคซนเปรยบเทยบกบอตร�คว�มครอบคลม ของวคซนในประเทศไทยป พ.ศ. 2520 – 2555

รปท 1-4 อตราปวยโรคคอตบและความครอบคลมของการไดรบวคซน DTP ครบ 3 ครง

ในเดกอายครบ 1 ป : ประเทศไทย พ.ศ. 2520-2555

0

1

2

3

4

5

6

2520 2525 2530 2535 2540 2545 2550 2555

0

20

40

60

80

100

ความครอบคลมของการไดรบวคซน DTP ครบ 3 อตราปวยโรคคอตบ

อตราปวยตอประชากรแสนคน ความครอบคลม (รอยละ )

ป


รปท 1-5 อตราปวยโรคไอกรนและความครอบคลมของการไดรบวคซน DTP ครบ 3 ครง


รปท 1-6 อตราปวยโรคโปลโอและความครอบคลมของการไดรบวคซน OPV ครบ 3 ครง


0

2

4

6

8

10

12

2520 2525 2530 2535 2540 2545 2550 2555

0

20

40

60

80

100

ความครอบคลมของการไดรบวคซน DTP ครบ 3 อตราปวยโรคไอกรน


ป

0

0.5

1

1.5

2

2.5

2520 2525 2530 2535 2540 2545 2550 2555

0

20

40

60

80

100

OPV

ความครอบคลมของการไดรบวคซน ครบ 3 อตราปวยโรคโปลโอ


ป


รปท 1-7 อตราปวยโรคหดและความครอบคลมของการไดรบวคซนหดในเดกอายครบ 1 ป : ประเทศไทย

พ.ศ. 2520-2555

รปท 1-8 อตราปวยโรคบาดทะยกในทารกแรกเกดและความครอบคลมของการไดรบ

วคซนบาดทะยกครบชดในหญงตงครรภ : ประเทศไทย พ.ศ. 2520-2555

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

ความครอบคลมของการไดรบวคซนหด อตราปวยโรคหด


2520 2525 2530 2535 2540 2545 2550 2555ป

0

20

40

60

80

100

2520 2525 2530 2535 2540 2545 2550 2555

0

20

40

60

80

100

ความครอบคลมของการไดรบวคซนบาดทะยกครบชดในหญงมครรภ

อตราปวยโรคบาดทะยกในทารกแรกเกด

อตราปวยตอทารกแรกเกดมชพแสนคน ความครอบคลม (รอยละ )

ป


เอกส�รอ�งอง1. ประเมนจนทวมล.ประวตโรคตดตออนตรายในประเทศไทย.พมพเพมจากแพทยสภาสาร2515;1:757-99.

2. พลายยงค สการะเศรณ. แนวทางการควบคมโรคพษสนขบา. กองโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรคตดตอ

กระทรวงสาธารณสขกนยายนพ.ศ.2535.เอกสารอดสำาเนา.

3. ประเสรฐทองเจรญ,บรรณาธการ.ใน:วคซนและซรม.กรงเทพมหานคร:โรงพมพอกษรสมย,2519:218-9.

4. นดดาศรยาภย,สมพงษจตการณ.ผลการดำาเนนงานแผนงานขยายงานสรางเสรมภมคมกนโรคของประเทศไทย

ในระยะ5ปแรกพ.ศ.2520-2524.วารสารโรคตดตอ2526;9:121-34.

5. กลกญญา โชคไพบลยกจ, มกดา ตฤษณานนท, ศภมตร ชณหสทธวฒน, ปยนตย ธรรมาภรณพลาศ,

บรรณาธการ. ใน : ตำาราวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรค 2550. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร :

สำานกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก,2550:14-23.(ISBN:947-297-606-6)

6. ประมวญสนากร,บรรณาธการ.ใน:วณโรคในเดก.พมพครงท5.กรงเทพมหานคร:บรษทดไซรจำากด,2540:

59-60.

7. แผนปฏบตงานประจำาป2520-2545:โรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนกองโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคตดตอ

กระทรวงสาธารณสข.

8. แผนปฏบตงานประจำาป2546-2555:โรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนสำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค

กระทรวงสาธารณสข.

9. การสำารวจความครอบคลมของการไดรบวคซนขนพนฐานและวคซนโปลโอในการรณรงคพ.ศ.2551.กลมโรคตดตอ ทปองกนไดดวยวคซน สำานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2551. (ISBN :

978-974-297-795-5)


2บทท คำาแนะนำาทวไปสำาหรบการสรางเสรมภมคมกนโรค

วคซนเปนชววตถทผลตขนเพอใชกระตนรางกายใหสรางภมคมกนโรคโดยวคซนทใชอยในปจจบนอาจแบง

ออกเปน3กลม

กลมท 1 ทอกซอยด (toxoid)ใชปองกนโรคทเกดจากพษ(toxin)ของเชอแบคทเรยไมไดปองกนการตดเชอ จากตวแบคทเรยโดยตรงผลตโดยนำาพษของแบคทเรยมาทำาใหสนพษแตยงสามารถกระตนใหรางกายสรางภมคมกนได

เชนวคซนคอตบวคซนบาดทะยกโดยทวไปเมอฉดทอกซอยดจะมไขหรอปฏกรยาเฉพาะทเลกนอยแตถาเคยฉด

มาแลวหลายครงหรอรางกายมภมคมกนสงอยกอนแลวอาจเกดปฏกรยาเฉพาะทมากขนทำาใหมอาการบวมแดง

เจบบรเวณทฉดและมไขได

กลมท 2 วคซนชนดเชอตาย(inactivatedvaccineหรอkilledvaccine)แบงออกเปนกลมยอยได

2กลมคอ

2.1วคซนททำาจากแบคทเรยหรอไวรสทงตวททำาใหตายแลว (wholecellvaccineหรอwholevirion

vaccine) วคซนททำาจากเชอแบคทเรยมกจะทำาใหเกดปฏกรยาบรเวณทฉดบางครงอาจมไขรวมดวย อาการ มกจะเรมหลงฉด3-4ชวโมงและจะคงอยประมาณ1วนตวอยางของวคซนในกลมนไดแกวคซนไอกรนชนดทงเซลล

วคซนอหวาตกโรคชนดฉดวคซนโปลโอชนดฉดวคซนพษสนขบาวคซนไวรสตบอกเสบเอวคซนไขสมองอกเสบเจอ ชนดททำาจากเชอทตายแลว วคซนกลมนมกจะตองเกบไวในตเยน หามเกบในตแชแขง เพราะจะทำาใหแอนตเจน

เสอมคณภาพ

2.2 วคซนททำาจากบางสวนของแบคทเรยหรอไวรสทเกยวกบการสรางภมคมกน (subunit vaccine)วคซนในกลมนมกมปฏกรยานอยหลงฉด เชนวคซนไวรสตบอกเสบบวคซนไขหวดใหญวคซนฮบวคซนไอกรน

ชนดไรเซลลวคซนไทฟอยดชนดฉดวคซนนวโมคอคคส


กลมท 3 วคซนชนดเชอมชวตออนฤทธ (live attenuated vaccine) ทำาจากเชอทยงมชวตอย

แตทำาใหฤทธออนลงแลว เชน วคซนโปลโอชนดรบประทาน วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน วคซนอสกอใส

วคซนวณโรควคซนทยฟอยดชนดรบประทานวคซนโรตาวคซนไขหวดใหญชนดพนจมกวคซนในกลมนเมอใหเขาไป

ในรางกายแลวจะยงไมมปฏกรยาทนทตวอยางเชนวคซนหดจะทำาใหเกดอาการไขประมาณวนท5ถงวนท12หลงฉดวคซนในกลมนจะตองเกบไวในอณหภมตำาตลอดเวลา(coldchain)เพราะถาอณหภมสงขนเชอจะตายการให

วคซนจะไมไดผลนอกจากนถารางกายมภมคมกนเดมอยบางเชนไดรบอมมโนโกลบลนอาจขดขวางการออกฤทธ

ของวคซน การใหวคซนกลมนแกผทมภมคมกนบกพรอง หรอผทไดรบยาหรอสารกดภมคมกนจะตองระมดระวง

เพราะอาจมอนตรายเกดโรคจากวคซนได

วธก�รบรห�รวคซน วธการใหวคซนมอย5วธดวยกนคอ

1. การรบประทาน (oral route) ใชกระตนภมคมกนในลำาไส เชน วคซนโปลโอ ชนดรบประทาน

วคซนไขทยฟอยดวคซนโรตา

2. การฉดเขาในหนง(intradermalหรอintracutaneousroute)โดยฉดเขาในหนงใหเปนตมนนขน

ควรใชเขมขนาด 25-27G ยาว 3/8-5/8 นว การฉดวธนทำาใหแอนตเจนเขาไปทางระบบนำาเหลองไดด สามารถ

กระตนภมคมกนชนดเซลลเปนสอไดด(cell-mediatedimmuneresponse)และใชปรมาณวคซนนอยซงจะชวยประหยดวคซนดวยแตผฉดตองมความชำานาญในการฉดเชนวคซนบซจวคซนพษสนขบาปจจบนมวคซนไขหวดใหญ ชนดฉดเขาในหนงใชในผใหญซงขนาดเขมจะสนเพยง 1.5 มม. ตางจากวคซนไขหวดใหญทมใชอยเดมทเปนชนด

ฉดเขากลามเนอ การฉดวคซนบซจในทารกแรกเกดควรฉดทตนแขนเพอใหสามารถตรวจสอบแผลเปนไดงาย

ไมควรฉดทสะโพกเพราะอาจเกดการตดเชอซำาเตมไดงายเนองจากอยใกลผาออมซงอาจเปอนอจจาระปสสาวะได

และตรวจสอบแผลเปนไดไมสะดวกเทาบรเวณตนแขน

เทคนคการฉดวคซนเขาในหนง

- แทงเขมใหปลายเขมหงายขนเกอบขนานกบผวหนงแลวคอยๆฉดวคซนเขาในชนตนสดของชนผวหนงซงจะรสกมแรงตานและมตมนนลกษณะคลายเปลอกผวสมปรากฏขนทนท(รปท2-1)

รปท 2-1 วธการฉดเขาในหนง (intradermal: ID) : BCG ใชเขม No.26ยาว1/2นว

}}

}}

ชนผวหนงสวนบน

ชนผวหนงสวนลาง

ชนใตผวหนงชนกลามเนอ


- หากฉดวคซนลกเกนไปจะไมเหนตมนนทมลกษณะเปลอกผวสม หากการฉดวคซนแบบเขาในหนงพลาดลกลงไปเขาชนใตหนง (subcutaneous) จะทำาใหภมคมกนทเกดขนนอยกวาการฉดเขาในหนง แตยงมผล ในการปองกนโรคได1ในทางปฏบตวคซนปองกนโรคพษสนขบาแบบเขาในหนงหากฉดพลาดลกไปใหฉดวคซนเขา ในหนงซำาอก2แตวคซนบซจการฉดลกลงไปเขาชนใตหนงทำาใหเกดอาการแทรกซอนมากกวาการฉดเขาในหนงกรณทฉดลกไปไมแนะนำาใหฉดซำาใหมเพราะอาจทำาใหเกดอาการแทรกซอนมากขน3

3. การฉดเขาใตหนง(subcutaneousroute)ควรใชเขมขนาด25-27Gยาว3/8-5/8นวการฉดให

ตงเขมทำามม45องศากบผวหนง(รปท2-2)การฉดเขาใตหนงมกจะใชกบวคซนทไมตองการใหมการดดซมเรวเกนไป เพราะอาจเกดปฏกรยารนแรง เชน วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน วคซนทยฟอยด วคซนไขสมองอกเสบเจอ วคซนอสกอใส ในเดกเลกควรฉดบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไปทางดานนอก สวนในเดกโตและผใหญ ควรฉดทตนแขน

รปท 2-2 วธการฉดเขาใตหนง (subcutaneous: SC) MMR, JE ใชเขม No.26ยาว1/2นว

4. การฉดเขากลามเนอ(intramuscularroute)เปนการฉดลกลงถงชนกลามเนอควรตงเขมทำามมฉากกบผวหนง(รปท2-3)ขนาดของเขมทใชขนกบขนาดตวของเดกโดยประมาณขนาดของเขมดงน

รปท 2-3 วธการฉดเขากลามเนอ (intramuscular) : HB, DTP-HB, DTP, dT, TT

ใชเขมNo.23-26ยาว5/8-11/2นว

ทารกแรกเกด ใชเขมเบอร 26-27Gยาว5/8-1นว เดกอาย2-12เดอน ใชเขมเบอร 25-27Gยาว5/8-1นว เดกอาย1ปขนไป ใชเขมเบอร 24-27Gยาว1-11/2นวขนอยกบขนาดตว

ผใหญ ใชเขมเบอร 23-25Gยาว1-2นวขนอยกบขนาดตว

}

}

}

}

}

}

}

}



ชนใตผวหนง

ชนกลามเนอ



ชนใตผวหนง

ชนกลามเนอ


การฉดเขากลามเนอควรฉดบรเวณตนแขนในเดกโตและผใหญและบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไป

ทางดานนอกในเดกเลกเพราะมการดดซมวคซนไดเรวเนองจากในบรเวณนมไขมนไมมากมเสนเลอดมาเลยงมาก

นอกจากนการเคลอนไหวของแขนและขาทำาใหดดซมดขนไมแนะนำ�ใหฉดบรเวณสะโพก เพร�ะอ�จเกดอนตร�ย

ตอเสนประสาทไซเอตค (sciatic nerve) หรอเกดการบวมเฉพาะทจนไปกดเสนประสาทไซเอตค นอกจากน บรเวณนมไขมนมาก อาจทำาใหฉดเขาไมถงชนกลามเนอ วคซนทผสม adjuvant เชน วคซนรวม คอตบ-

บาดทะยก-ไอกรน(DTP)ควรฉดเขากลามเนอเพราะถาฉดเขาในหนงหรอใตหนงจะทำาใหระคายเคองเกดการอกเสบ

เปนไตแขงเฉพาะทหรอเปนฝไรเชอ(sterileabscess)วคซนบางชนดจะกระตนภมคมกนโรคไดดถาฉดเขากลามเนอ

เชนวคซนไวรสตบอกเสบบและวคซนพษสนขบาเปนตน

5. การพนทางจมก(intranasalroute)ทำาใหมภมคมกนในกระแสเลอดและทางเดนหายใจไดแกวคซน

ไขหวดใหญชนดพนจมก

การจดทาฉดวคซนรปท2-4และ2-5

สำาหรบเดกเลกควรจบเดกนอนหงายและตรงบรเวณตนขาและเขาใหอยนงกอนฉดสวนเดกกอนวยเรยน

ควรใหนงบนตก โดยผปกครองกอดไวซงจะชวยทำาใหเดกลดความกลวและความเจบปวดไดมาก เดกโตและผใหญควรใหนงเกาอเพราะหากมอาการหนามดเปนลมจะไมเปนอนตรายหลงจากฉดวคซนทกชนดควรใหนงพกดอาการ

อยางนอย 30 นาทกอนจะใหกลบบาน เพราะปฏกรยาแพรนแรงจากวคซนมกเกดภายใน 30 นาทหลงฉด

ก�รลดคว�มเจบปวดจ�กก�รฉดวคซน การฉดวคซนแตละชนดทำาใหเจบปวดไมเทากน การฉดวคซนทผสม adjuvant มกทำาใหเจบมากกวา

การฉดวคซนทไมไดผสมadjuvantการฉดวคซนเขากลามเนอมกจะเจบกวาการฉดวคซนเขาใตหนงความเจบปวดจากการแทงเขม อาจลดไดโดยการดงผวหนงใหตงเฉยงลง (Z-track) กอนแทงเขม และอาจใชวธอนรวมดวย

เชนการปลอบใจการใหเดกกอดผปกครองแนนๆ

รปท 2-5 การจดทาฉดวคซนบรเวณตนแขนในเดกเลกรปท 2-4 การจดทาฉดวคซนบรเวณตนขาในเดกเลก


หลกก�รทวไปในก�รใหวคซน 1.สามารถใหวคซนหลายชนดพรอมกนในวนเดยวไดแตตองใหตางตำาแหนงกนเชนฉดทแขนคนละขาง

แตหากฉดขางเดยวกนตำาแหนงทฉดตองหางกนอยางนอย1นว

2.หามนำาวคซนตางชนดมาผสมรวมในกระบอกฉดยาเดยวกนโดยไมมคำาแนะนำาจากผผลต

3.วคซนไวรสชนดเชอมชวตออนฤทธสามารถใหพรอมกนไดหลายชนดในวนเดยวกนซงจะสรางภมคมกน

ไดดสำาหรบวคซนทกชนด แตถาไมไดใหพรอมกนในวนเดยวกน ควรเวนชวงหางกนอยางนอย 1 เดอน มฉะนนวคซนทใหภายหลงอาจกระตนภมคมกนไดไมด ทงน ยกเวนวคซนโปลโอชนดรบประทานจะใหหางจากวคซนอนกวนกได เนองจากไมมผลขดขวางหรอถกขดขวางการกระตนภมคมกนกบวคซนอน สวนวคซนชนดเชอตายสามารถ

ใหพรอมหรอหลงจากใหวคซนชนดอนๆกวนกได

4.สำาหรบวคซนทตองใหหลายครง การใหวคซนหางเกนกวากำาหนดไมไดทำาใหภมคมกนเกดนอยลง

ดงนน หากเดกมารบวคซนเลยกำาหนดนดสามารถใหวคซนครงตอไปได โดยไมตองตงตนนบหนงใหม

ในทางตรงกนขามการฉดวคซนทเรวกวากำาหนด อาจทำาใหภมคมกนเกดขนนอยลง หรอ อยไมนาน เทาทควรอายทนอยทสดทแนะนำาในแตละโดสรวมทงระยะหางในการใหวคซนแตละโดสดในตารางท2-14อยางไรกตามถาไดรบวคซนเรวกวาระยะสนทสดหรออายทแนะนำานอยกวาหรอเทากบ4วนไมจำาเปนตองใหวคซนใหม(ยกเวนวคซนพษสนขบา)แตถาไดรบวคซนเรวกวาระยะสนทสดหรออายทแนะนำามากกวา4วนควรใหฉดโดสนนใหมโดยชวงหาง

ตองนบจากโดสลาสด(คอโดสทฉดผดนนเอง)5

5.ผทเจบปวยเลกนอยเชนเปนหวดไอหรอมไขตำาๆสามารถรบวคซนไดแตผทกำาลงมไขสงควรเลอนการรบวคซนออกไปจนกวาจะหายไข

6.ควรใหวคซนตามขนาดทแนะนำาไวเทานน เพราะขนาดทแนะนำาไดมาจากผลการศกษาหากใชขนาด

แตกตางจากทมคำาแนะนำาไวในฉลากยาอาจไดผลไมเตมทหรออาจเกดอาการขางเคยงสงและไมสามารถประเมน

ประสทธผลของวคซนไดไมจำาเปนตองลดขนาดของวคซนแมเดกจะมนำาหนกตวนอยนำาหนกตวไมไดเปนตวกำาหนด

ขนาดของวคซนทใชทงในเดกและผใหญแตจะใชอายเปนตวกำาหนดการใชวคซน

7.ควรใหวคซนตามอายทแนะนำาไวเพราะไดมาจากการพจารณาระบาดของโรคอายทปวยเปนโรคบอย

อายทมโรคแทรกซอนสงความสามารถในการตอบสนองตอวคซนในอายตางๆกนและการขดขวางของภมคมกนจากมารดาโดยทวไปแนะนำาใหวคซนแกเดกในกลมอายนอยทสดทเรมมความเสยงตอโรคและสามารถสรางภมคมกน

หลงจากการรบวคซนนนได 8.ผทไดรบอมมโนโกลบลนพลาสมาหรอเลอดมาแลวภายในเวลา3เดอนไมควรไดรบวคซนไวรสเชอ

มชวตออนฤทธ เชนวคซนหดวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนวคซนอสกอใสเพราะวาแอนตบอดทไดรบมา

จะตานเชอในวคซนทำาใหวคซนไมสามารถกระตนภมคมกนไดดถาเดกไดรบอมมโนโกลบลนขนาดสงเขาหลอดเลอด

มากอน (เชน ขนาด 400 มก. – 2,000 มก. ตอนำาหนกตว 1 กก. ตอครง) จะตองเลอนการใหวคซนชนด

เชอมชวตออนฤทธไปอยางนอย5-11เดอน(ดในบทวคซนMMR)ยกเวนวคซนโปลโอชนดรบประทานวคซนไขเหลอง วคซนโรตาจะไมถกรบกวนโดยอมมโนโกลบลน6,7

ในกรณทไดรบอมมโนโกลบลนพลาสมาหรอเลอดภายในเวลา2สปดาหหลงจากไดรบวคซนหดหรอวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนหรออสกอใสจะตองฉดวคซนนซำาอกในเวลา3เดอนตอมาเพราะแอนตบอด

ทไดรบจะไปทำาลายเชอออนฤทธในวคซนทไดรบไปกอนหนานนไมนานยงผลใหวคซนกระตนภมคมกนไดนอย


การใหอมมโนโกลบลนรวมกบวคซนชนดเชอตายเชนวคซนบาดทะยกวคซนพษสนขบาหรอวคซนไวรส

ตบอกเสบบนนสามารถใหไดโดยไมมปญหาแตควรฉดอมมโนโกลบลนคนละตำาแหนงกบวคซนเชนทแขนคนละขาง

9.วคซนอาจทำาใหเกดเปนปฏกรยาเฉพาะท เชน บวมบรเวณทฉด หรอเปนปฏกรยาทวรางกาย เชน

ไขปวดเมอยเปนลมพษและอาจรนแรงจนถงหายใจลำาบากหรอชอกปฏกรยารนแรงมกเกดเรวภายใน30นาท ผทเคยมปฏกรยารนแรงในการฉดครงกอนถอเปนขอหามในการฉดเขมตอไปสำาหรบคนทเคยแพไขแบบanaphylaxis

หรอมลมพษไมควรใหวคซนทผลตโดยใชไขเชนวคซนไขหวดใหญและวคซนไขเหลองสวนวคซนหดและวคซน

รวมหด-คางทม-หดเยอรมน สามารถใหไดเพราะโอกาสทจะเกดการแพอยางรนแรงแบบ anaphylaxis มนอยมาก

แมในผทแพไขรนแรง และทำานายไมไดดวยการทดสอบผวหนง8-10 ดงนนจงแนะนำาใหวคซนรวมหด-คางทม-

หดเยอรมนในคนทแพไขได แตใหสงเกตอาการหลงฉดอยางนอย 30 นาท วคซนบางอยางมยาปฏชวนะผสมอย

เชนวคซนโปลโอวคซนหดและวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนมneomycinคนทเคยแพneomycinแบบ

anaphylacticshockไมควรใหวคซนกลมนแตถาเคยแพแบบไมรนแรงสามารถใหวคซนเหลานได

10.วคซนไอกรนชนดททำาจากแบคทเรยทงเซลล(wholecell:wP)หรอชนดไรเซลล(acellular:aP)

ซงผสมอยกบวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก เปนวคซน DTwP หรอ DTaP วคซนทงสองชนดนมประสทธภาพ

ไมตางกนแตDTwPจะทำาใหเกดอาการขางเคยงมากกวาDTaPเดกทเคยไดวคซนDTwPแลวมไขสง(มากกวา

40.50ซ)หรอมอาการชกหรอกรดรองนานเกนกวา3ชวโมงหรอมภาวะตวออนและไมตอบสนอง(hypotonic

hyporesponsiveepisode)ซงเกดขนภายใน48ชวโมงหลงไดรบวคซนหากจะใหวคซนครงตอไปควรพจารณา

ใหวคซนชนดDTaPแทนเพราะอาการทงหมดดงกลาวมกเกดจากวคซนไอกรนชนดทงเซลล

หากเดกไดวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนไมวาจะเปนวคซนชนดใดแลวเกดอาการแพรนแรงแบบ

anaphylaxisเปนขอหามในการไดรบวคซนทมสวนประกอบของคอตบบาดทะยกหรอไอกรนเพราะปฏกรยา

ดงกลาวไมสามารถบอกไดวาเกดจากแอนตเจนตวใด

เดกทไดวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนแลวเกดอาการทางสมอง(encephalopathy)ภายใน7วน

มกเกดจากวคซนไอกรนซงมโอกาสเกดทงแบบทงเซลลและไรเซลลจงหามรบวคซนไอกรนไมวาจะเปนชนดทงเซลลหรอไรเซลลในครงตอไปควรใหวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก(ไมมไอกรน)ไดแกDTหรอdTถาอายเกน7ปแทน

เดกทมโรคทางระบบประสาทซงยงควบคมอาการของโรคไมไดเชนโรคลมชกทยงควบคมไมได,infantilespasm,progressiveencephalopathyไมควรใหวคซนไอกรนควรใหวคซนDTแทน(หรอdTถาอายเกน7ป)

แตถาเปนโรคชกทควบคมไดแลว หรอเปน cerebral palsy หรอ hydrocephalus ทไดรบการผาตดแกไขแลวหรอเปนเดกทเจรญเตบโตชาสามารถใหวคซนไอกรนได

11. เดกทมประวตชกเวลามไข (febrile convulsion) และเดกทมประวตครอบครวเปนโรคลมชก

สามารถใหวคซนไดแตควรใหยาลดไขคอพาราเซตามอลขนาด10-15มก./กก.ทนทหลงจากไดรบวคซนและ

ควรพจารณาใหDTaPมากกวาDTwPอาการไขจากวคซนDTPมกจะเกดไดตงแตหลงฉดและอาจเปนอยนาน

1-2วนสวนอาการไขจากวคซนหดหรอวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนจะเกดในวนท5-12หลงฉดและเปนอยนาน1-2วนเชนกน

12.ทารกทคลอดกอนกำาหนดควรใหวคซนเหมอนเดกทคลอดครบกำาหนดโดยไมตองคำานงถงอายครรภ

กอนคลอดและไมจำาเปนตองลดขนาดวคซนทงนยกเวนกรณการใหวคซนตบอกเสบบในทารกแรกเกดทนำาหนกตวนอยกวา2,000กรมจะตอบสนองตอวคซนตบอกเสบบทฉดแรกเกดไดไมดเทาเดกทคลอดครบกำาหนดจงแนะนำา


ใหเลอนการฉดวคซนตบอกเสบบโดสแรกจากเมอแรกเกดเปนเมออาย1-2เดอนและสขภาพแขงแรงดแตถา

มารดาเปนพาหะของเชอไวรสตบอกเสบบ หรอมารดาไมไดตรวจการตดเชอไวรสตบอกเสบบกอนคลอด ควรให

ฉดวคซนตบอกเสบบตอนแรกเกดดวย แตไมนบเปนโดสแรกถอเปนโดสเพมเตม และใหเรมฉดโดสแรกเมออาย

1-2เดอนสวนโดสท2และ3ใหฉด1-2เดอนและ6เดอนตอมาเดกเหลานจะไดวคซนตบอกเสบบรวม4โดส

(กรณใชวคซนรวมอาจไดวคซนตบอกเสบบเพมทอาย4เดอนดวย)

13.ทารกทยงไมแขงแรงยงไมควรเรมฉดวคซน ถาทารกยงไดรบการดแลในหนวยบรบาลทารกแรกเกด

ในโรงพยาบาล ยงไมควรใหวคซน OPV และ BCG เพราะอาจจะทำาใหเชอตดตอไป ยงเดกปวยคนอนทอยใน

หอผปวยเดยวกนได

14.หญงทกำาลงตงครรภไมควรรบวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธ ยกเวนในกรณทมโอกาสตดโรคสง ซงจะเปนอนตรายตอมารดาหรอทารกในครรภหญงทไดวคซนหดเยอรมนระหวางตงครรภหรอเกดตงครรภหลงจาก

ไดวคซนไมถง3เดอนไมใชขอบงชในการทำาแทงเพราะเทาทผานมาจนถงปจจบนยงไมมเดกคนใดเปนโรคหดเยอรมนแตกำาเนดจากการทมารดาไดรบวคซนระหวางตงครรภเพราะฉะนนหากมขอสงสยควรปรกษาแพทยซงแพทยจะ

พจารณาเปนรายๆไปสวนวคซนชนดเชอตายสามารถใหไดเทาทจำาเปน11,12

15.ผหญงทไดรบวคซนชนดเชอมชวตควรคมกำาเนดหลงไดวคซนนาน1เดอน

16. เดกทมภมคมกนผดปกตสามารถใหทอกซอยดและวคซนชนดเชอตายไดถงแมวาภมคมกนจากวคซน

จะเกดขนนอยกวาในคนปกตแตอาจจะเพยงพอทจะปองกนโรคได

17.สำาหรบวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธไมควรใหในเดกทมภมคมกนผดปกตยกเวนเฉพาะกลมตอไปน 17.1เดกทตดเชอเอชไอวทยงไมมอาการโรคเอดสและระดบเมดเลอดCD4ปกตสามารถใหวคซน

ชนดเชอมชวตออนฤทธไดทกชนด

17.2 เดกทตดเชอเอชไอวทมอาการโรคเอดสแลวไมควรใหวคซนBCG

17.3 เดกทตดเชอเอชไอวทมอาการเตมขนหรอมระดบCD4ตำากวารอยละ15ไมใหวคซนหดหรอ

วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนและวคซนอสกอใส

17.4 เดกทตดเชอเอชไอวทงมและไมมอาการสามารถรบวคซนโปลโอชนดรบประทานได

17.5วคซนชนดเชอมชวตออนฤทธถอเปนขอหามในผปวยทไดรบยาเคมบำาบดหรอรงสรกษาจะสามารถ พจารณาใหหลงหยดการรกษาดวยยาเคมบำาบดหรอรงสรกษาเปนเวลาอยางนอย3-6เดอน13,14

กรณวคซนอสกอใสพจารณาใหในผทโรคสงบ (remission) เปนเวลาอยางนอย 1 ป และ มเมดเลอดขาวชนดlymphocyte>700เซลล/มคล.และมเกลดเลอด>100,000เซลล/มคล.13

18. เดกทไดรบยากลมคอรตโคสเตยรอยดขนาดสงมากกวา 2 มก./กก./วน หรอมากกวาหรอเทากบ 20มก./วนนานเกน2สปดาหหรอมโรคซงทำาใหภมคมกนตำาไมควรใหวคซนไวรสชนดเชอมชวตออนฤทธตองหยดยา

อยางนอย1เดอนจงจะใหวคซน14

เดกทมภมคมกนปกตทไดยาคอรตโคสเตยรอยดขนาดตำาหรอปานกลางทกวนเปนเวลานอยกวา2สปดาหหรอไดยาคอรตโคสเตยรอยดทออกฤทธสนวนเวนวนในขนาดตำาหรอปานกลางเปนเวลานานหรอไดยาขนาดทดแทน

ฮอรโมนของรางกายในระดบปกต(maintenancephysiologicdose)อยเปนประจำาหรอไดยาคอรตโคสเตยรอยด

ชนดทาหรอชนดพนสามารถใหวคซนไดทกชนดรวมทงวคซนไวรสชนดเชอมชวตออนฤทธ 19. ผทอาศยอยในบานเดยวกน หรออยใกลชดกบผทมภมคมกนบกพรอง ควรไดรบวคซนไขหวดใหญและวคซนอสกอใส เพอปองกนไมใหเปนโรคดงกลาวซงจะแพรเชอใหแกผทมภมคมกนบกพรองซงจะปวยรนแรงได


แตหามใหวคซนโปลโอชนดรบประทานเพราะเชอจากวคซนในลำาไสอาจแพรไปยงผทมภมคมกนบกพรองทอยในบาน

เดยวกนและอาจเปนอนตรายได สวนวคซนโรตาสามารถใหไดเพราะโอกาสตดเชอในธรรมชาตคอนขางสง ซงจะ

รนแรงไดและเชอจากวคซนออนฤทธมโอกาสกอโรคตำา

20.วคซนทกชนดทตองใหซำาหลายครง ในแตละครงสามารถใชวคซนตางยหอหรอตางผผลตได ถาม

สวนประกอบไมตางกนมากเชนหด-คางทม-หดเยอรมนอสกอใสแตวคซนทมสวนประกอบทตางกนมากควรใช

ชนดเดมจนครบชด ยกเวนกรณทมการศกษายนยนวาสามารถใชสลบกนได โดยไมมผลเสยตอการสรางภมคมกน หรอความปลอดภยเชนวคซนDTaPมสวนประกอบของวคซนไอกรนตางกนมากในระหวางวคซนทผลตจากตางบรษท

จงควรใชของบรษทเดยวกนใหครบชด3โดสแรกแตสำาหรบโดสทฉดกระตนนนสามารถใชของบรษทใดกได เนองจาก

ในเดกโตมการตอบสนองตอวคซนคอนขางด อยางไรกดหากไมสามารถหาวคซนชนดเดมได ใหใชตางบรษทไดเพราะ

ประโยชนจากการไดรบวคซนมมากกวาความกงวลในเรองความตางกนของวคซน15

21.กรณทมการใหวคซนซำา เนองจากไมมนใจวาเคยไดรบวคซนมากอนหรอไม โดยทวไปไมมอนตราย

รนแรงแตอาจมปฏกรยาตอวคซนเพมขนไดและเปนการสนเปลอง

22.การใหวคซนหลงสมผสโรคแลวในผปวยทไมมภมคมกนมากอนอาจชวยปองกนโรคได ในกรณ

หลงสมผสโรคบางชนดเชนหดตบอกเสบเออสกอใสแตควรใหวคซนเรวทสดหลงจากสมผสโรคโดยระยะเวลา

หลงสมผสโรคทวคซนจะมประสทธภาพขนอยกบลกษณะโรคนนๆและระยะฟกตว

23. โดยทวไปการตรวจเลอดกอนและหลงรบวคซนไมมความจำาเปน ยกเวนกรณทวคซนมราคาแพง

และผจะรบวคซนอาจเคยเปนโรคมากอนแนะนำาใหตรวจเลอดหากคาใชจายไมสงจนเกนไปสำาหรบการตรวจเลอด

หลงรบวคซนอาจมความจำาเปนในบางกรณเชนเดกทคลอดจากมารดาทเปนพาหะของไวรสตบอกเสบบควรตรวจ

HBsAgและanti-HBsเพอดผลการปองกนโรคจากวคซน

24.ควรอธบายใหผปกครองหรอผปวยทราบวาจะฉดวคซนปองกนโรคอะไรและอาจเกดอาการขางเคยง

ใดบางหลงจากใหวคซนควรใหผปกครองไดอานหรอรบฟงเกยวกบเอกสารอธบายรายละเอยดของแตละวคซนทจด

ทำาใหผปกครอง(vaccineinformationstatementหรอVIS)เอกสารVISนสามารถดาวนโหลดไดจากเวบไซด

ของสำานกโรคตดตอทวไป

25. กอนใหวคซนทกครงตองตรวจสอบวนหมดอายทขางขวดหรอขางหลอดกอนเสมอ และควรบนทก

เลขทวคซน(lotnumber)ไวในเวชระเบยนผปวยหรอทะเบยนการใหบรการผปวย

26.ตองบนทกชอวคซนในสมดบนทกการฉดวคซนประจำาตวเดกทกครงทใหวคซนโดยควรบนทกชอวคซน

เปนภาษาทเขาใจไดงายควรแนะนำาผปกครองใหเกบสมดบนทกวคซนไวตลอดไปเพอเปนประโยชนในการประเมน

ภมคมกนตอโรคไดในอนาคต 27. ในการใหวคซนตองใชเขมและกระบอกฉดยาทสะอาดปลอดเชอควรใชเขมและกระบอกฉดยาชนด

ใชครงเดยวเพอหลกเลยงจากการปนเปอนเชอ


ตารางท 2-1 แสดงอายทแนะนำาใหวคซนอายนอยทสดทสามารถใหวคซนได และระยะหางแตละโดส1

วคซนและโดสทให(vaccine&dose no.)

อายทแนะนำาให(recommended age)

อายนอยทสดของโดสน(minimum age)

ระยะหางทแนะนำากบโดสถดไป

(recommended interval)

ระยะหางทนอยทสดของโดสถดไป(minimum interval)

BCG แรกเกด แรกเกด - -

HB-1 แรกเกด แรกเกด 1-4เดอน 4สปดาห

HB-22 1-2เดอน 4สปดาห 2-17เดอน 8สปดาห

HB-33 6-18เดอน 24สปดาห - -

DTwP,DTaP-1 2เดอน 6สปดาห 2เดอน 4สปดาห

DTwP,DTaP-2 4เดอน 10สปดาห 2เดอน 4สปดาห

DTwP,DTaP-34 6เดอน 14สปดาห 12เดอน 6เดอน

DTwP,DTaP-4 18เดอน 12เดอน 3ป 6เดอน

DTwP,DTaP-5 4-6ป 4ป - -

Tdap5 4-6ป,>11ป 4ป,7ป - -

Td 11-12ป 7ป 10ป 5ป

OPV,IPV-1 2เดอน 6สปดาห 2เดอน 4สปดาห

OPV,IPV-2 4เดอน 10สปดาห 2เดอน 4สปดาห

OPV,IPV-3 6เดอน 14สปดาห 12เดอน 6เดอน

OPV,IPV-46 18เดอน 12เดอน 3ป 6เดอน

OPV,IPV-5 4-6ป 4ป - -

MMR-1 9-12เดอน 9เดอน 3-5ป 4สปดาห

MMR-27 21/2-6ป 18เดอน - -

InacitvatedJE-1 12-18เดอน 9เดอน 4สปดาห 1สปดาห

InacitvatedJE-2 13-19เดอน 10เดอน 11เดอน 3สปดาห

InacitvatedJE-3 24-30เดอน 21เดอน - -

LiveJE-1 12เดอน 9เดอน 3-12เดอน 3เดอน

LiveJE-2 12-24เดอน 12เดอน - -

Hib-18 2เดอน 6สปดาห 2เดอน 4สปดาห

Hib-2 4เดอน 10สปดาห 2เดอน 4สปดาห

Hib-3 6เดอน 14สปดาห 6-12เดอน 8สปดาห

Hib-49 18เดอน 12เดอน - -

PCV-18 2เดอน 6สปดาห 2เดอน 4สปดาห




วคซนและโดสทให(vaccine&dose no.)

อายทแนะนำาให(recommended age)

อายนอยทสดของโดสน(minimum age)

ระยะหางทแนะนำากบโดสถดไป

(recommended interval)

ระยะหางทนอยทสดของโดสถดไป(minimum interval)

PCV-4 12-15เดอน 12เดอน - -

PPSV23-1 - 2ป 5ป 5ป

PPSV23-2 - 7ป - -

Rota-111 2เดอน 6สปดาห 2เดอน 4สปดาห

Rota-2 4เดอน 10สปดาห 2เดอน 4สปดาห

Rota-3(เฉพาะRV5) 6เดอน 14สปดาห - -

VAR-1 12-18เดอน 12เดอน 3-5ป 12สปดาห

VAR-212 4-6ป 15เดอน - -

HA-1 12-23เดอน 12เดอน 6-12เดอน 6เดอน

HA-2 >18เดอน 18เดอน - -

TIV >6เดอน 6เดอน 1ป13 4สปดาห

LAIV 2-49ป 2ป 1ป13 4สปดาห

MCV-1 - 9เดอน 3เดอน 8สปดาห

MCV-2 - 12เดอน - -

Mnc-1 - 2ป 5ป 5ป

Mnc-2 - 7ป - -

HPV-1 11-12ป 9ป 1-2เดอน 4สปดาห

HPV-214 11-12ป(+1-2เดอน) 9ป+4-8สปดาห 4-5เดอน 12สปดาห

HPV-3 11-12ป(+6เดอน) 9ป+24สปดาห - -

1 กรณวคซนรวมอายนอยทสดในการใหวคซน ใหยดอายมากทสดของวคซนทเปนสวนประกอบ และระยะหาง

ทนอยทสดของโดสถดไปใหยดระยะหางมากทสดของวคซนทเปนสวนประกอบ2ถามารดามHBsAgบวกและทารกไมไดHBIGควรไดHBโดสทสองทอาย1เดอน3กรณใหเปนวคซนรวมDTP-HBอาจไดHBท4เดอนดวยแตโดสสดทายไมควรกอนอาย24สปดาห4ระยะหางทนอยทสดของDTwPและDTaPโดส3และ4อยางนอยตอง6เดอนอยางไรกตามไมจำาเปน

ตองใหDTwPและDTaPโดส4ซำาถาไดหางจากDTwP,DTaP-3อยางนอย4เดอน5TdapใชแทนTdในเดกโตและผใหญได1โดสและอาจใชแทนDTwPหรอDTaPทอาย4-6ปไดดวย6ถาใชIPVอยางเดยวตลอดอาจใหเพยง4โดสโดยงดโดสท4ได7อาจใชวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน-อสกอใสแทน8HibและPCVถาเรมใหทอายมากกวา7เดอนจำานวนโดสจะลดลง9Hib-4อาจไมจำาเปนตองฉดกระตนในเดกไทยปกต10PCV-3ในเดกปกตอาจไมจำาเปนตองให(เปนการฉดแบบ2+1)


11Rotaโดสแรกใหอายไมเกน15สปดาหโดสสดทายอายไมเกน8เดอน12Varicellavaccine ในเดกอาย1-12ปให1-2 โดส โดสท 2อาจพจารณาฉดทอาย4-6ป ในกรณทม

การระบาดอาจฉดโดสทสองกอนอาย4ปแตตองหางจากโดสแรกอยางนอย3เดอนถาใหในเดกอาย>13ป

ให2โดสโดสทสองหางจากโดสแรก4สปดาห13Influenzavaccineในเดกอายนอยกวา9ปถาไมเคยไดวคซนมากอนในปแรกให2โดสหางกน1เดอน14HPVระยะหางโดสสองขนกบชนดของวคซน

เอกส�รอ�งอง 1. BernardKW,RobertsMA,SumnerJ,WinklerWG,MalloneeJ,BaerGM,etal.Human

diploidcellrabiesvaccine.Effectivenessofimmunizationwithsmallintradermalor

subcutaneousdoses.JAMA.1982;247:1138-42.

2. สดาสบญเรอง,ประพมพพรฉนทวศนกล,ปยดาอดมชยสกล,ภทราภาวงศาโรจน,ธระพงษ

ตณฑวเชยร.ปญหาทพบบอยในการดแลรกษาผปวยทสมผสโรคพษสนขบา. ใน:สดาสบญเรอง,

ธระพงษตณฑวเชยร,บรรณาธการ.ปญหาทพบบอยในการดแลรกษาผปวยทสมผสโรคพษสนขบา.

สถานเสาวภาสภากาชาดไทย.กรงเทพมหานคร:โรงพมพดอกเบย;2554.น3-25.

3. StatensSerumInstitute [Internet]:Guidelines for injectionofBCGVACCINESSI

[update2011November23;cited2012April16]Avalablefrom:http://www.ssi.dk/

English/Vaccines/BCGVaccineDanishStrain1331/GuidelinesforinjectionofBCG

VaccineSSI.aspx.

4. อจฉราตงสถาพรพงษ.หลกทวไปในการใหวคซน.ใน:โอฬารพรหมาลขต,อจฉราตงสถาพรพงษ,

อษาทสยากรบรรณาธการ.วคซน.กรงเทพมหานคร:บรษทนพชยการพมพ;2554.น.41-60.

5. NationalCenterforImmunizationandRespiratoryDiseases.GeneralRecommendations

onImmunization---RecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization

Practices(ACIP).MMWRRecommRep.2011;60:1-64.

6. SiberGR,WernerBG,HalseyNA,ReidR,Almeido-HillJ,GarrettSC,etal.Interference

ofimmuneglobulinwithmeaslesandrubellaimmunization.JPediatr.1993;122:204-11.

7. KaplanJE,NelsonDB,SchonbergerLB,HatchMH,MonathTP,LazuickJS,etal.

Theeffectofimmuneglobulinontheresponsetotrivalentoralpoliovirusandyellow

fevervaccinations.BullWorldHealthOrgan.1984;62:585-90. 8. FasanoMB,WoodRA,CookeSK,SampsonHA.Egghypersensitivityandadverse

reactionstomeasles,mumps,andrubellavaccine.JPediatr.1992;120:878-81.

9. KempA,VanAsperenP,MukhiA.Measlesimmunizationinchildrenwithclinical reactionstoeggprotein.AmJDisChild.1990;144:33-5.

10.JamesJM,BurksAW,RobersonPK,SampsonHA.Safeadministrationofthemeasles

vaccinetochildrenallergictoeggs.NEnglJMed.1995;332:1262-6.


11.WatsonJC,HadlerSC,DykewiczCA,ReefS,PhillipsL.Measles,mumps, and

rubella--vaccineuseandstrategiesforeliminationofmeasles,rubella,andcongenital

rubellasyndromeandcontrolofmumps:recommendationsoftheAdvisoryCommittee

onImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep.1998;47:1-57.

12.ShieldsKE,GalilK,SewardJ,SharrarRG,CorderoJF,SlaterE.Varicellavaccine

exposureduringpregnancy:datafromthefirst5yearsofthepregnancyregistry.

ObstetGynecol.2001;98:14-9.

13.EspositoS,CecinatiV,BresciaL,PrincipiN.Vaccinationsinchildrenwithcancer.

Vaccine.2010;28:3278-84.

14.AmericanAcademyofPediatrics. Immunizationinspecialclinicalcircumstances.

In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDW,LongSS,eds.RedBook:2012Report

oftheCommitteeoninfectiousDiseases.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademy

ofPediatrics;2012.69-109.

15.Useofdiphtheriatoxoid-tetanustoxoid-acellularpertussisvaccineasafive-dose

series.SupplementalrecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization

Practices(ACIP).MMWRRecommRep.2000;49:1-8.


3บทท การเกบรกษาวคซน

วคซนเปนชววตถทไวตออณหภมทเปลยนแปลง และวคซนทกชนดจะสญเสยคณภาพไมสามารถกระตน

การสรางภมคมกนโรคได เมอเกบไวในอณหภมทไมเหมาะสม การสญเสยคณภาพของวคซนนจะยงเรวขนเมออย

ในอณหภมทสงขนคณภาพของวคซนถาสญเสยไปแลวไมสามารถกลบคนมาไดอกวคซนทสญเสยคณภาพนอกจาก

จะไมสามารถปองกนโรคไดแลวในบางกรณยงอาจกอใหเกดอาการอนไมพงประสงคไดวคซนสวนใหญแนะนำาใหเกบ

ในตเยนทอณหภม +2 ถง +8oซ ในการเกบยงตองจำาแนกตามชนดของวคซนดวย เนองจากวคซนชนดตางๆ

ไวตออณหภมไมเทากนทงวคซนทไวตอความรอนหรอวคซนทไวตอความเยนจดจงควรทราบถงคณสมบตของวคซน

ทจะมผลกระทบตอคณภาพดงน

1. ก�รไวตอคว�มรอน (Heat sensitivity) วคซนทกชนดไวตอความรอนซงแตละชนดมความไวตอความรอนแตกตางกนสามารถจดลำาดบไดดงน

ไวตอความรอนมาก OPV

M,MMR

DTP,DTP-HB,DTP-HB - Hib,yellowfever BCG

Hib,DT

dT,T,HB,JE(ชนดนำา)ไวตอความรอนนอย

(เรยงลำาดบ)


2. ก�รไวตอคว�มเยนจด (Freeze sensitivity) วคซนบางชนดนอกจากไวตอความรอนแลวยงไวตอความเยนจดททำาใหวคซนแขงตวและสญเสยคณภาพได

เมออณหภมตำากวา0oซโดยเฉพาะวคซนเชอตายทมAlumผสมอยเชนHB,Hib,DTP,DTP-HB,DTP-HB-

Hib,DT,dTและTเปนตนดงนนนอกจากจะปองกนวคซนเหลานไมใหถกความรอนแลวยงตองระวงไมใหอย

ในอณหภมททำาใหวคซนแขงตวดวยการเกบวคซนเหลานตองเกบในอณหภม+2ถง+8oซหามเกบในชองแชแขง

หรอถาดใตชองแชแขงวคซนแตละชนดมความไวตอความเยนแตกตางกนสามารถจดลำาดบไดดงน

ไวตอความเยนจดมาก

HB

Hib

DTP,DTP-HB,DTP-HB - Hib

DT

dT

T

ไวตอความเยนจดนอย

3. ก�รไวตอแสง วคซนบางชนดเมอถกกบแสงแดดหรอแสงสวางจากหลอดเรองแสงจะสญเสยคณภาพไดดงนนการใชวคซน

ดงกลาวนตองระวงไมใหถกแสงแดดและไมควรเกบใกลหลอดไฟในตเยนตามปกตผผลตจะบรรจวคซนทไวตอแสง

ไวในขวดแกวสชาซงจะชวยปองกนแสงไดบางแตยงคงตองใชความระมดระวงไมใหวคซนเหลานถกแสงตลอดเวลา

วคซนทไวตอแสงสวนใหญเปนวคซนเชอมชวตออนฤทธเชนวคซนBCG,M,MR,MMR,JEและRotavirus

เปนตนนอกจากนยงมวคซนเชอตายบางชนดทไวตอแสงเชนวคซนJEและHPVเปนตน

หลกปฏบตในก�รเกบวคซน วคซนทกชนดแนะนำาใหเกบในตเยนชองธรรมดาทมอณหภม+2ถง+8oซยกเวนวคซนOPVใหเกบใน

ชองแชแขงหามเกบวคซนไวทบานประตตเยนและชองลางสดของตเยน(กลองเกบผก)เพราะอณหภมไมคงทและ

อาจมอณหภมสงกวาชองกลางของตเยนควรใสซองนำาแขง(icepack)ไวในชองแชแขงและขวดใสนำามฝาปดไว

ใหเตมชองลางสดเพอไมใหอณหภมในตเยนมการเปลยนแปลงขณะเปดตเยนหรอมไฟฟาดบหรอตเยนเสย ควรเกบวคซนทกชนดไวในกลองของผผลตหรอในภาชนะทคลายกน เพอไมใหอณหภมเปลยนแปลงมาก

ขณะเปดตเยน นอกจากนการเกบวคซนไวในกลองจะชวยปองกนไมใหวคซนถกแสงสวางซงอาจทำาใหวคซน

เสอมคณภาพได

(เรยงลำาดบ)


นำ�ย�ละล�ยวคซน นำายาละลายวคซนจะมความไวตออณหภมนอยกวาตววคซนเอง โดยทวไปในหนวยบรการควรเกบไวท

อณหภม +2 ถง +8oซ แตในระดบคลงวคซนสามารถเกบไวนอกตเยนไดถาพนทในตเยนชองธรรมดาไมเพยงพอ

แตหามเกบในชองแชแขงเพราะอาจทำาใหขวดแตกราวและเกดการปนเปอนได

หามนำานำายาละลายวคซนตางชนดกนหรอชนดเดยวกนแตตางผผลตมาใชแทนกน รวมทงหามนำาวคซน

ชนดนำามาใชแทนนำายาละลายทมากบวคซน

วคซนทผสมนำายาละลายแลวใหเกบไวทอณหภม+2ถง+8oซหามเกบในชองแชแขงและตองไมลมวา

นำายาละลายวคซนมวนหมดอายดวยควรตรวจสอบวนหมดอายทกครงกอนใช

วนหมดอ�ยของวคซน วคซนทเกบไวในอณหภมทถกตองไมสามารถคงคณภาพไดตลอดไป วคซนทกชนดจะกำาหนดวนหมดอาย

ไวทขวดวคซนซงเปนวนสดทายทสามารถใชวคซนขวดนนไดวนทดงกลาวกำาหนดขนโดยเงอนไขวาวคซนนนไดเกบ

ไวในอณหภมทถกตองตลอดเวลาถาวคซนถกทำาลายโดยความรอนความเยนจดหรอแสงประสทธภาพของวคซน

จะลดลงหรอหมดไปกอนทจะถงวนหมดอายทแสดงไวทขวดวคซน

ตารางท 3-1 ตารางแสดงชนดวธบรหาร และวธเกบวคซนทมใชในประเทศไทย

วคซน ชนด วธบรหาร วธเกบ

BCG Liveattenuatedbacteria

ID +2ถง+8oซหรอแชแขงไมใหถกแสงวคซนทผลตโดยสถานเสาวภาสภากาชาดไทยผสมแลวใหใชภายใน2ชวโมง

DTwP,DTaP,DT,dT,T Toxoidsandinactivatedbacteriaorcomponent

IM +2ถง+8oซหามแชแขง

OPV Liveattenuatedvirus Oral แชแขงหรอ+2ถง+8oซ

HB Recombinantviralantigen


MMR,M,MR Liveattenuatedviruses

SC +2 ถง +8oซ หรอแชแขง ไมใหถกแสง

ผสมแลวใหใชภายใน6ชวโมง

JE(mousebrainderived) Inactivatedvirus SC +2ถง+8oซไมใหถกแสง

LiveJE Liveattenuatedvirus

-PrimaryHamsterKidneyCell

SC +2ถง+8oซไมใหถกแสง

ผสมแลวใหใชภายใน1ชวโมง

-Chimericvirus SC +2ถง+8oซหามแชแขงไมใหถกแสง

Rabies Inactivatedvirus

-PCEC -PurifiedChickEmbryoCell

IM / ID +2ถง+8oซ

-PVRV -PurifiedVeroCell IM / ID +2ถง+8oซหามแชแขง


วคซน ชนด วธบรหาร วธเกบ

Hib Polysaccharide-proteinconjugate


HA Inactivatedvirus IM +2ถง+8oซหามแชแขง

VAR Liveattenuatedvirus SC +2ถง+8oซหรอแชแขงไดไมใหถกแสงวคซนทผลตโดยGSKผสมแลวใหใชภายใน8ชวโมง

Influenza Inactivatedvirus IM +2ถง+8oซหามแชแขง

PPSV23 Polysaccharide IM / SC +2ถง+8oซหามแชแขง

PCV ProteinConjugate IM +2ถง+8oซหามแชแขง

Mnc Polysaccharide SC +2ถง+8oซไมใหถกแสง

MCV ProteinConjugate IM +2ถง+8oซหามแชแขงไมใหถกแสง

IPV Inactivatedvirus IM +2ถง+8oซหามแชแขง

Tyชนดรบประทาน Liveattenuatedbacteria

Oral +2ถง+8oซไมใหถกแสง

Tyชนดฉด Polysaccharide IM / SC +2ถง+8oซหามแชแขง

Rotavirus Liveattenuatedvirus Oral +2ถง+8oซหามแชแขงไมใหถกแสง

HPV Recombinantviralantigens

IM +2ถง+8oซหามแชแขงไมใหถกแสง

Cholera Inactivatedbacteria oral +2ถง+8oซหามแชแขง

เอกส�รอ�งอง1.DepartmentofImmunization,vaccinesandBiologicals,WorldHealthOrganization.Ensuring

thequalityofvaccineatcoutrylevel:PartIII:Storageanddistributionofvaccinesanddiluents.

Genva:WHO:2003.2.DepartmentofImmunization,vaccinesandBiologicals,WorldHealthOrganization.Immunization

inpractice(2004):Module3Thecoldchain.Geneva:WHO;2004.

3.Vaccinestoragetemperaturerecommendation2011.Availablefromhttp://www.cdc.gov/pubs/ pinkbook/pink-appendx.htm#appc.

4.สำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.คมอการบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยน

พ.ศ.2547.กรงเทพฯ:โรงพมพการศาสนาสำานกงานพระพทธศาสนาแหงชาต;2547.


4บทท ผลขางเคยงของวคซนและวธการรกษา

การสรางเสรมภมคมกนโรคชวยลดอตราการเกดโรคทสามารถปองกนไดดวยวคซน แตอยางไรกตาม อาจกอใหเกดอาการไมพงประสงคไดซงผไดรบวคซนอาจมอาการเพยงเลกนอยหรอรนแรงถงขนเปนอนตรายแกชวต เมออบตการณของโรคตางๆลดลงจากการสรางเสรมภมคมกนโรคอาการไมพงประสงคภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรคจงไดรบความสนใจมากขนการเฝาระวงหาสาเหตและวธปองกนจงมความสำาคญมาก

ก�รจำ�แนกอ�ก�รไมพงประสงคภ�ยหลงไดรบก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค1-5

อาการไมพงประสงคภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรคอาจแบงไดเปน5กลมดงน 1.ผลขางเคยงทเกดขนจากปฏกรยาจากวคซนหรอสวนประกอบ(vaccinereaction)อาจแบงไดเปน 1.1 ปฏกรยาจากวคซนทพบบอยแตไมรนแรง(ตารางท4-1) ปฏกรยาจากวคซนทพบบอยไดแกปฏกรยาเฉพาะทไขและอาการตามระบบอนๆมกเกดภายใน1-2วนหลงการใหวคซนยกเวนจากวคซนM,MMRซงอาจเกด5-12วนหลงการใหวคซนและจากวคซนVAR ซงอาจเกด5-26วนหลงการใหวคซน


ตารางท 4-1 ปฏกรยาจากวคซนทพบบอยแตไมรนแรง

วคซนปฏกรยาเฉพาะท(ปวด บวม แดง)

ไขเดกรองกวน และอาการอนๆ

ทไมจำาเพาะBCGHibHBV

M / MMROPVT/dTDTwP***VAR

รอยละ90-95รอยละ5-15รอยละ30ในผใหญรอยละ5ในเดกรอยละ10ไมพบรอยละ10**รอยละ50รอยละ20

-รอยละ2-10รอยละ1-6

รอยละ5-10นอยกวารอยละ1รอยละ10รอยละ50รอยละ10-15

---

รอยละ5นอยกวารอยละ1*รอยละ25รอยละ60-

*ทองเสยปวดศรษะและปวดกลามเนอ**อตราการเกดปฏกรยาเฉพาะทจะเพมขนในวคซนเขมกระตนอาจสงถงรอยละ50-85***หากเปนวคซนชนดไรเซลลจะพบอตราตำากวาน

1.2 ปฏกรยาจากวคซนทพบนอยแตมความรนแรง(ตารางท4-2) ปฏกรยาจากวคซนทพบนอยแตมความรนแรงพบไดในวคซนแทบทกชนดเชนแพอยางรนแรงanaphylaxisชกเกลดเลอดตำาhypotonichyporesponsiveepisodeเปนตน

ตารางท 4-2 ปฏกรยาจากวคซนทพบนอยแตมความรนแรง

วคซน ปฏกรยาระยะเวลาเกด

ปฏกรยา

อตราการเกด

(ตอ 1 ลานโดส)

BCG ตอมนำาเหลองอกเสบเปนหนอง

กระดกอกเสบ(BCGosteitis)

BCGแพรกระจาย(disseminated

BCG-itis)

2-6เดอน

1-12เดอน1-12เดอน

100-1,000

1-700

2

HBV Anaphylaxis

Guillain-Barresyndrome

0-1ชวโมง

1-6สปดาห

1-2

5M/MMR* ชกจากไข

เกลดเลอดตำา

AnaphylaxisEncephalitis/encephalopathy

5-12วน

15-35วน

0-1ชวโมง6-15วน

333

33

1-1500.5

OPV Vaccine-associatedparalyticpoliomyelitis(VAPP)

4-30วน 1.4-3.4**


วคซน ปฏกรยาระยะเวลาเกด

ปฏกรยา

อตราการเกด

(ตอ 1 ลานโดส)T Brachialneuritis

Anaphylaxis

เปนฝปราศจากเชอ(sterileabscess)

2-18วน

0-1ชวโมง

1-6สปดาห

5-10

1-6

6-10DTwP รองไหไมหยดแมจะปลอบโยน

(นานกวา3ชวโมง)

ชก***

ตวออนปวกเปยก(hypotonic,

hyporesponsiveepisode)

Anaphylaxis/shock

0-24ชวโมง

0-3วน

0-24ชวโมง

0-1ชวโมง

0-3วน

1,000-60,000

570

570

20

0-1JE(Inactivated) Encephalopathy

แพอยางรนแรงลมพษangioedema

อาการทางระบบประสาท

0-17วน

0-16วน

10-1,000

1-2.3

* ปฏกรยาจะไมเกดหากมภมคมกนอยแลว (ยกเวน anaphylaxis) และเดกอายเกน 6 ปจะไมชกจากไขวคซนรวม MMRV พบปฏกรยาไขชกในการใหโดสแรกมากกวาการฉดMMRและอสกอใสแบบแยกเขม**โอกาสเกดVAPPในโดสแรก(1ตอ1.4-3.4ลานโดส)สงกวาในโดสถดไป(1ตอ5.9ลานโดส)และพบเพยง1ตอ6.7ลานโดสในผสมผสกบเดกทรบวคซน***ชกทพบมกเกดจากไข

2.อาการไมพงประสงคทเกดขนจากความผดพลาดในการบรหารจดการและวธการใหวคซน(programerror)

อาการไมพงประสงคทเกดขนจากการบรหารจดการและวธการใหวคซน เชนการเกบวคซนไมเหมาะสม การฉดวคซนผดวธหรอผดตำาแหนงเปนปญหาทพบไดบอยกวาผลขางเคยงทเกดขนจากตววคซนเองความผดพลาด

ทพบบอยไดแก

l การใหวคซนมากเกนขนาดทแนะนำา

l การฉดวคซนผดวธหรอผดตำาแหนงเชนนำาOPVมาฉดหรอเอาBCGมาฉดเขากลามเนอ

l ใชตวทำาละลายวคซนผดชนดหรอปรมาตรไมถกตอง l เตรยมวคซนไมถกตองเชนไมเขยาใหวคซนละลายดกอนการฉด

l วธทำาใหปราศจากเชอไมเหมาะสมเชนวคซนหรอตวทำาละลายมการปนเปอน

l เกบรกษาวคซนไมเหมาะสม l ละเลยขอหามในการใหวคซน

l ใชวคซนทผสมแลวเกนระยะเวลาทกำาหนด 3.เกดขนจากความกงวลหรอความกลวตอการฉดวคซน

เกดขนเนองจากการตอบสนองของแตละบคคลจากการคดไปกอนลวงหนาเกยวกบการฉดวคซนซงจะ

ไมเกยวของกบสารในวคซนเชนอาการวงเวยนศรษะหนามดเปนลมมกเปนอาการทวไปไมรนแรงจะพบไดใน เดกทอายมากกวา 5 ป การลดอาการเหลานอาจทำาไดโดยการลดความเครยดในขณะรอคอยการฉดวคซน


โดยลดระยะเวลาในการรอการฉดวคซนลง การใหอยในหองรอฉดทมอากาศถายเทหรอการเตรยมวคซนใหไกล

จากสายตาผทรอฉดวคซนจะชวยลดอาการหนามดเปนลมได อาการเหลานอาจจะเกดหลงจากไดรบการฉดวคซน

ไปแลวเปนเวลาหลายนาทอาการHyperventilationเกดจากสภาวะเครยดหรอกงวลเกยวกบการฉดวคซนจะทำาให

หายใจเรวขนจนควบคมไมไดเหมอนหอบเกดอาการวงเวยนศรษะหนามดเปนลมหววๆชาตามแขนขาปลายมอ ปลายเทาในเดกทอายนอยอาจจะมอาการอนๆเชนอาเจยนกลนหายใจหรอรองไหเพอหลกเลยงการฉดวคซน

เปนตน

4.อาการทเกดขนจากสาเหตอนแตบงเอญเกดขนภายหลงไดรบวคซน(coincidentalevent)ซงบางครง

อาจแยกไมไดวาเกดจากวคซนหรอไมเชนกรณผทเรมปวยในวนทรบวคซนพอดจงไมควรฉดวคซนในผทกำาลงปวย

หรอมไข

5.ไมทราบสาเหต (unknown) เกดขนโดยไมสามารถระบสาเหตของการเกดไดแมวาจะไดสอบสวน

พสจนหาสาเหตของการเกดอาการภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรคในทกดานแลวกตาม

ตารางท 4-3 ผลขางเคยงทเกดจากปญหาในการบรหารจดการและวธการใหวคซน

ปญหาในการบรหารจดการทพบ

และวธการใหวคซน

ผลทอาจเกดขน

ปญหาเกยวกบการปลอดเชอlใชเขมหรอกระบอกฉดยาทไมสะอาดlวคซนหรอตวทำาละลายมการปนเปอน

l ใชวคซนทผสมไวเกนระยะเวลาทกำาหนด

ทำาใหเกดการปนเปอนของเชอ

ปญหาในการผสมวคซน

l ผสมวคซนดวยตวทำาละลายผดชนด หรอ นำายามาผสมโดยเขาใจผดคดวาเปนตวทำาละลาย

ฉดวคซนผดตำาแหนง

lฉดวคซนDTPหรอDTหรอdTหรอTTตนเกนไปอยในชนใตผวหนง

lฉดวคซนทสะโพกผดตำาแหนง

เกบวคซนไมเหมาะสมlเกบในทมอณหภมสงเกนไป

lเกบวคซนทมadjuvantเชนวคซนDTPไวในตเยนชองแชแขงหรอในตำาแหนงทเยนเกนไป

(ตำากวา+2oซ)

ละเลยขอหามในการใหวคซน

l เกดการตดเชอเชนเปนฝในตำาแหนงทฉดการตดเชอ

ในกระแสเลอดtoxicshocksyndrome

lเกดฝในตำาแหนงทฉด

l อาการจะเกดตามชนดของยาหรอสารทใชแทนตวทำาละลาย

lวคซนไมไดผล

lมปฏกรยาเฉพาะทหรอเปนฝไรเชอเปนกอนไตแขง

lเปนอนตรายตอเสนประสาทไซอาตก

lวคซนไมไดผล

lวคซนไมไดผลlเปนฝไรเชอ

lเกดปฏกรยาทรนแรง


ตารางท 4-4 แสดงผลขางเคยงจำาเพาะของแตละวคซนโดยละเอยด3

วคซน ผลขางเคยง หมายเหต

1.BCG 1.ปฏกรยาเฉพาะท:เปนฝในชนใตผวหนง

ตอมนำาเหลองโตเฉพาะทและosteitis

2.ปฏกรยาทวรางกาย:disseminatedfatal infectionมกพบในผทมภมคมกนบกพรอง

อยางรนแรงเชนseverecombinedimmune

deficiencysyndrome

-แผลทเกดจากBCGอาจเปนฝขนาดเลก

อยไดนาน3-4สปดาหไมตองใสยาหรอ

ปดแผลใหเชดดวยสำาลชบนำาสะอาด

- หากตอมนำาเหลองใกลตำาแหนงทฉด

BCGมขนาดใหญ อาจให INH อาจ

พจารณาใหรวมกบ rifampicin รกษา

2-3 เดอน หรอหากพบวานมเปนฝ

ใหทำาการเจาะดดหนองออก รวมดวย

หากไมดขน หรอกอนใหญมาก อาจ

จำาเปนตองผาตดออก ซงจะชวยทำาให

ไดพสจนเชอดวย

2.DTP 1. ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวมแดง

ตำาแหนงทฉด ฝจากเชอแบคทเรยหรอ

ปราศจากเชอ(sterileabscess)

2.ปฏกรยาทวรางกาย:ไขชกซมคลนไส

อาเจยนencephalopathy,hypotonic

hypo-responsiveepisode(ตวออน

ปวกเปยกไมตอบสนอง)

3. ปฏกรยาแพ:anaphylaxisปฏกรยา

แบบarthrus-likeคอบวมแดงเฉพาะ

ทอยางมาก

-วคซนไอกรนชนดacellularทำาใหเกด

ผลขางเคยงไดเชนเดยวกบชนดwholecell

แตในอตราทนอยกวามาก

3.HBV 1.ปฏกรยาเฉพาะท:ปวดบวมแดง2.ปฏกรยาทวรางกาย:ไข

3.ปฏกรยาแพ:anaphylaxis

-ไมมความสมพนธกบการเกดsudden

infant death syndrome, เบาหวาน

demyelinatingdiseaseเชนmultiple

sclerosis

4.OPV Vaccine-Associated Paralytic

Poliomyelitis (VAPP) อาจเกดไดกบผรบวคซนและผสมผสโดยสวนใหญจะ

พบในโดสแรก ผทมภมคมกนบกพรอง

จะพบมากกวา



5.IPV ไมมรายงานการเกดผลขางเคยงทรนแรง -ไมเกดVAPP

-เนองจากมstreptomycin,neomycin

และ polymyxin B เปนสวนผสม

จำานวนเลกนอย อาจมโอกาสทำาใหเกด

ปฏกรยาแพไดในคนทมประวตแพยา

ปฏชวนะดงกลาวน

6.MMR 1.ปฏกรยาทวรางกาย:ไข5-12วนหลง

ฉดวคซน ผน transient thrombocy

topenia,อาการทางระบบประสาทเชน

encephalitis หรอ encephalopathy

อาจพบตอมนำาเหลองโตหรอตอมนำาลาย อกเสบ

2.ปฏกรยาแพ:พบไดนอยและมกไมรนแรง

อาจพบผนลมพษตรงตำาแหนงทฉดวคซน

ซงอาจเกดจากการแพตอ neomycin หรอเจลาตนผสมอยเลกนอย

- ไมพบมความสมพนธกบการเกด

ออตสซมหรอInflammatorybowel

disease

- ผทแพไขถงแมจะแพแบบรนแรงยง

สามารถใหวคซน MMR ได เพราะมโอกาสเกดปฏกรยาตำาการทำาskintest

ไมชวยทำานายปฏกรยาไดเสมอไปดงนน

จงแนะนำาใหวคซนไปไดเลย โดยสงเกต

อาการหลงใหวคซนอยางนอย30นาท

7.MMRV 1.ปฏกรยาทวรางกาย:ไขและผนซงมก

พบภายใน 4-12 วนหลงฉดวคซน

อบตการณของการเกดไขภายหลงการให

วคซนรวมMMRVในโดสแรกจะสงกวา เมอเทยบกบการใหวคซนMMRรวมกบ

วคซนอสกอใสแยกฉดคนละตำาแหนงแต ในโดสถดไปจะมปฏกรยาไมตางจากการ

ฉดแยก

8.JE,Inactivated

mousebrain

1.ปฏกรยาเฉพาะท :ปวดบวมเฉพาะท

พบไดรอยละ202.ปฏกรยาทวรางกาย : ไข ปวดศรษะ

คลนไส อาเจยน พบไดรอยละ 10

มรายงานการเกดสมองอกเสบเฉยบพลน

1:50-75,000ถง1:1ลาน

3.ปฏกรยาแพ : ลมพษ angioedema พบประมาณรอยละ0.2-0.6ซงมกเกด

หลงฉดโดส2

-อาจพบปฏกรยาแพไดนานถง

2สปดาหหลงฉดวคซน



9.JE,liveattenuated 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวม แดง

ตำาแหนงทฉด

2.ปฏกรยาทวรางกาย:พบนอยไขพบได

รอยละ9.3-21ผนรอยละ6.7ไมมรายงาน

การเกดภาวะแพhypersensitivityหรอ

ผลขางเคยงทางระบบประสาท

10.HAV 1.ปฏกรยาเฉพาะท : พบนอยอาจทำาให

มอาการเจบและบวมตรงตำาแหนงทฉด

วคซน

2.ปฏกรยาแพ:ไมพบมรายงานผลขางเคยง ทรนแรง

11.VAR 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวมแดง


2.ปฏกรยาทวรางกาย:พบผน(maculo

papular rash หรอ vesicle) และ

ไขไดเลกนอยภายหลงฉดวคซน5-26วน

12.Hib 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวมแดง

ตำาแหนงทฉดพบไดประมาณรอยละ25

มกไมรนแรงและไมเกน24ชวโมง

2.ปฏกรยาทวรางกาย:พบไดนอย

13.Influenza(TIV) 1.ปฏกรยาเฉพาะท:พบนอย2.ปฏกรยาทวรางกาย:ไขพบไดนอยใน

เดกอายนอยกวา 13 ป และมกเกด ภายใน 6-24 ชวโมง หลงฉดวคซน

มรายงานการเกด Guillain-Barre

syndromeไดในอตรา1ตอหนงลานโดส

มกเปนผใหญทมประวตเปนGuillain-Barre

syndromeมากอนในเดกพบนอย

3.ปฏกรยาแพ : ผทมประวตแพไก หรอ ไขแบบanaphylaxisมโอกาสแพรนแรง

วคซนชนดฉดเขาในผวหนง(intradermal) จะมปฏกรยาเฉพาะทมากกวา แต

ปฏกรยาทวรางกายนอยกวามาก



14.วคซนพษสนขบา

(Rabies)

1.ปฏกรยาเฉพาะท :ปวดบวมและแดง

หรอคนบรเวณทฉดวคซนในผใหญพบได

รอยละ15-25

2.ปฏกรยาทวรางกาย:ปวดศรษะคลนไส

ปวดทองปวดเมอยกลามเนอและมนงง

พบไดรอยละ10-20

3.ปฏกรยาแพ:immunecomplexlike

reactionในผทไดรบการฉดกระตนดวย

HDCV 2-21 วน ภายหลงฉดวคซนม

อาการ ลมพษ ปวดขอ ขออกเสบ

angioedemaคลนไสอาเจยนไขออนเพลย

15.Meningococcal 1.ปฏกรยาเฉพาะท:อาจพบมอาการเจบ

และแดงเฉพาะทตรงตำาแหนงทฉดยา

นาน1-2วนอาการปวดบวมแดงรอน

บรเวณทฉดนในเดก2-18ปจะพบได

บอยในผทฉดวคซนคอนจเกต (MCV4)

มากกวาวคซนโพลแซคคาไรด(MPSV4)

2.ปฏกรยาทวรางกาย : พบอาการไขได

รอยละ2-5

16.HPV 1.ปฏกรยาเฉพาะท:พบอาการปวดรอยละ

80และมบวมแดงตำาแหนงทฉดได

2.ปฏกรยาทวรางกาย:อาจพบอาการไข

เนองจากวคซนฉดในวยรนและมรายงาน

อาการหนามด เปนลม หลงไดรบ

วคซนในเดกวยรนทฉดพรอมๆกนในโรงเรยน จงควรสงเกตอาการหลงให

วคซนประมาณ 30 นาท โดยเฉพาะกลมวยรน

17.Ty:(Vicapsular

polysaccharide

vaccine)

1.ปฏกรยาเฉพาะท:ปวดตำาแหนงทฉดพบ

ไดรอยละ7

2.ปฏกรยาทวรางกาย:มปฏกรยาขางเคยง

เลกนอยพบปวดศรษะรอยละ1.5-3 ไขรอยละ 0-1 อาการเหลานมกหาย

ภายใน48ชวโมง



18.Yellowfever 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวมและแดง

ตำาแหนงทฉดรอยละ2-5พบประมาณ

วนท5–10หลงฉดวคซน

2.ปฏกรยาทวรางกาย:อาจมอาการปวด

ศรษะเลกนอยปวดเมอยตามกลามเนอ

มไขตำาๆ ประมาณรอยละ 25 อาการ

รนแรงทเคยมรายงาน คอสมองอกเสบ

หลงฉดวคซน ซงพบไดในทารกอาย

ตำากวา6เดอน

3.ปฏกรยาแพ : สำาหรบผทมประวตแพ

โปรตนจากไขแบบ anaphylaxis หรอ

serum sickness หรอเปนลมพษ

มโอกาสแพไดพบไดนอยกวา1ในลานราย

19.Zoster 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวม แดง


2.ปฏกรยาทวรางกาย:อาจมไขปวดศรษะ

20.Rotavirus(RV) 1.ปฏกรยาทวไป : พบไดบาง ไดแก ไข

เบออาหารอจจาระรวงอาเจยนงอแง

วคซนทใชในปจจบนทงสองชนดมรายงานเ กยวของกบการเกดลำาไสกลนกน

เพมขนในอตราทตำามากคอประมาณ

1:68,000โดส

21.PCV 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวม แดง


2.ปฏกรยาทวรางกาย:อาจพบอาการไข

1-2วนหลงฉด

22.PS23 1.ปฏกรยาเฉพาะท : ปวด บวม แดง


2.ปฏกรยาทวรางกาย :พบไดนอยมไข

ปวดกลามเนอเลกนอยอาการรนแรงพบ

ไดนอยมาก3.ปฏกรยาแพ:ปฏกรยาแบบarthus-like

คอ บวมแดงเฉพาะทอยางมาก ซงพบ

รนแรงหลงการฉดวคซนซำาภายใน2ป

มากกวาหลงการฉดโดสแรก


ตารางท 4-5 ขอหามและขอพงระวงในการใหวคซน3, 6

วคซน ขอหามและขอพงระวงในการฉดวคซนแตละชนด

วคซนทกชนด ขอหาม - ปฏกรยาแพรนแรงเชน anaphylaxis จากการฉดโดสกอน

- ปฏกรยาแพรนแรงตอสวนประกอบของวคซน

ขอพงระวง - ความเจบปวยเฉยบพลนปานกลางหรอรนแรง ซงอาจมไขรวมดวย หรอไมกได

BCG ขอหาม - ผทมภาวะภมคมกนบกพรอง ยกเวนผปวยตดเชอเอชไอวสามารถ

ใหวคซนไดถายงไมมอาการ และสามารถใหในทารกแรกเกดทเกด

จากมารดาทตดเชอเอชไอวเพราะทารกเหลานแมจะมาพบวาตดเชอ

เอชไอวภายหลงกไมพบมผลขางเคยงจากวคซนถาสามารถใหยา

ตานไวรสไดตามมาตรฐานตงแตวยทารกและประโยชนทไดจากวคซน

จะมมากกวาเพราะเดกเหลานมโอกาสสมผสผเปนวณโรคไดบอย

- ตงครรภ

DTwP,DTaP,Tdap ขอหาม - Encephalopathyภายใน7วนหลงจากฉดวคซนครงกอน(กรณน

ใหงดวคซนไอกรนใหฉดDTแทน)

ขอพงระวง - ไข>40.5oซภายในเวลา48ชม.หลงจากการฉดวคซนโดสกอน

- หมดสต(collapse)หรอภาวะตวออนปวกเปยกไมตอบสนอง

(shock-like)เชนhypotonichyporesponsiveepisode

ภายในเวลา48ชม.หลงฉดวคซนครงกอน

- ชกภายในเวลา3วนหลงฉดวคซนครงกอน

- รองกวนมาก>3ชม.ภายใน48ชม.หลงฉดวคซนครงกอน

- progressiveorunstableneurologicdisorderเชนinfantile spasmหรอลมชกควบคมไมได (กรณน ใหงดวคซนไอกรนใหฉด DTหรอdTแทน)

- ผปวยทเคยเปนGuillain-Barresyndromeซงเกดขนภายใน6สปดาห

หลงจากฉดวคซนโดสกอน

DT,dT ขอหาม - ปฏกรยาแพรนแรงเชนanaphylaxisจากการฉดโดสกอน

- ปฏกรยาแพรนแรงตอสวนประกอบของวคซน

ขอพงระวง - ผปวยทเคยเปน Guillain-Barre syndrome ซงเกดขนภายใน 6สปดาหหลงจากฉดวคซนโดสกอน

OPV ขอหาม - ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง เชน antibody deficiency

syndrome,leukemiaใหใชIPVแทน

- ผทอาศยอยบานเดยวกบผทมภาวะภมคมกนบกพรองควรใชIPVแทน

- ตงครรภ


วคซน ขอหามและขอพงระวง

IPV ขอหาม - ผทแพneomycin,streptomycin,polymyxinอยางรนแรงขอพงระวง - ตงครรภ

MMR ขอหาม - ผทแพneomycinหรอเจลาตนอยางรนแรง - ตงครรภ - ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง รวมทงผปวยตดเชอเอชไอว เฉพาะทมอาการรนแรง(clinicalcategoryC)ขอพงระวง - ไดรบผลตภณฑจากเลอดหรออมมโนโกลบลนมาไมนานระยะเวลา ขนอยกบชนดของผลตภณฑทได - ประวตเกลดเลอดตำาหรอidiopathicthrombocytopenicpurpura

Hib ขอหาม - ผทแพสวนประกอบอนๆของวคซนเชนโปรตนของเชอบาดทะยก หรอคอตบทใชเปนตวคอนจเกต

HBV ขอหาม - ผทแพยสตอยางรนแรงขอพงระวง - ทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา2,000กรมควรเรมฉดเมออาย1-2เดอน ยกเวนกรณทแมเปนพาหะควรไดรบHBVและHBimmunoglobulin ทนทภายใน12ชวโมงหลงคลอด

HAV ขอหาม - ปฏกรยาแพรนแรงเชนanaphylaxisจากการฉดโดสกอน - ปฏกรยาแพรนแรงตอสวนประกอบของวคซนขอพงระวง - ตงครรภ

VAR ขอหาม - ผทแพเจลาตนneomycin,erythromycin,kanamycinอยางรนแรง - ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองรวมทงผปวยตดเชอเอชไอวเฉพาะทม อาการรนแรง(clinicalcategoryC)หรอCD4นอยกวา15% - ตงครรภขอพงระวง - ไดรบผลตภณฑจากเลอดหรออมมโนโกลบลนมาไมนานระยะเวลาขน อยกบชนดของผลตภณฑทได - ผทเคยไดรบยาตานไวรส เชน acyclovir, famcyclovir หรอ valacyclovirภายใน24ชวโมงกอนการฉดวคซนหากเปนไปได ควรเลอนการไดรบยาตานไวรสเหลานออกไปกอนอยางนอย14วน หลงฉดวคซน

PCVหรอPPSV ขอหาม - ปฏกรยาแพรนแรงเชนanaphylaxisจากการฉดโดสกอน - เดกอายตำากวา2ปหามฉดPPSV

MCV4,MPSV4 ขอพงระวง - หญงตงครรภหรอใหนมบตร - ผทมประวตGuillain-BarreSyndrome - เดกอายตำากวา2ปหามฉดMPSV4

ตารางท 4-5 ขอหามและขอพงระวงในการใหวคซน3, 6 (ตอ)


วคซน ขอหามและขอพงระวง

วคซนไขหวดใหญ ขอหาม - ผทแพไขแบบรนแรงanaphylaxisขอพงระวง - ผปวยทเคยเปนGuillain-Barresyndromeซงเกดขนภายใน 6สปดาหหลงจากฉดวคซนโดสกอน

Rotavirus ขอหาม - ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองแบบรนแรงชนดSeverecombined immunodeficiencyขอพงระวง - ผทเคยมภาวะลำาไสกลนกน - ผทปวยเปนโรคเกยวกบทางเดนอาหารและลำาไสชนดเรอรง

HPV ขอหาม - ผทมประวตแพรนแรงตอสวนประกอบในวคซนไดแกยสตขอพงระวง - ตงครรภ

ขอแนะนำ�ขององคก�รอน�มยโลกเพอลดอ�ก�รไมพงประสงคภ�ยหลงไดรบก�รสร�งเสรมภมคมกนโรค1

อาการไมพงประสงคภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรค อาจเกดจากการเกบวคซนไมเหมาะสมวคซนมการปนเปอนใชยาอน เชน pavulon ทมภาชนะบรรจคลายตวทำาละลายวคซนมาผสมทำาใหเกดอนตรายแกผรบวคซน โดยเฉพาะในสถานบรการทเกบวคซนและยาอนๆรวมในตเยนเดยวกนหรอวธทำาใหปราศจากเชอไมเหมาะสมทำาใหมการปนเปอนโดยเฉพาะวคซนทไมมpreservativeหรอมยาปฏชวนะผสมเพยงเลกนอยดงทเคยมรายงานการปนเปอนของวคซนปองกนโรคหดดวยเชอStaphylococcus aureusทำาใหเดกทไดรบวคซนมไขอาเจยนทองเสยตำาแหนงทฉดบวมแดงและเสยชวตได7ดงนนองคการอนามยโลกจงมขอแนะนำาเพอลดอาการไมพงประสงคทอาจเกดขนภายหลงการสรางเสรมภมคมกนโรคดงน l วคซนปองกนโรคหดวณโรคและไขเหลองควรผสมดวยตวทำาละลายของผผลตเทานน l วคซนทผสมแลวควรใชภายในระยะเวลาไมเกน6ชวโมงยกเวนBCGทผลตจากสภากาชาดไทย ซงหากผสมแลวตองใชภายใน2ชวโมงและหามเกบไวใชในครงถดไป l ไมควรเกบยาชนดอนในตเยนทใชเกบวคซน และควรอานฉลากกำากบวคซนอยางระมดระวงกอน การใหวคซนหากฉลากกำากบวคซนไมชดเจนไมควรใชวคซนโดสนน l บคลากรทเปนผใหวคซนควรไดรบการฝกฝนการบรหารจดการและการใหวคซนจนชำานาญเพอปองกน ความผดพลาดทอาจเกดขน l เฝาระวงและสอบสวนผลขางเคยงทเกดขนภายหลงการสรางเสรมภมคมกนโรค เพอหาสาเหตและ แกไขวธปฏบตใหเหมาะสม

ก�รเฝ�ระวงอ�ก�รไมพงประสงคภ�ยหลงไดรบก�รใหวคซน (Adverse Event Following Immunization : AEFI) 3

วคซนทผลตและทดสอบจนไดผลพบวามประสทธภาพดและปลอดภยสามารถนำามาฉดใหคนทวไปแมจะผานการศกษาระยะตางๆในกลมประชากรหลกพนหรอหมนคนเมอนำามาใชในคนทวไปจำานวนเพมขนอาจพบอาการ

ไมพงประสงค (adverse event หรอ AE) ทมอตราการเกดนอยหรอไมพบในระหวางการศกษาได บางครง

ตารางท 4-5 ขอหามและขอพงระวงในการใหวคซน3, 6 (ตอ)


การเกดอาการไมพงประสงคทพบภายหลงการใชอยางกวางขวางอาจมความสำาคญจนตองเลกใชวคซนนนตวอยางกรณ

วคซนปองกนไวรสโรตาชนดhuman-rhesusrecombinant(RotaShieldTM)ทจำาหนายในประเทศสหรฐอเมรกา

เมอปพ.ศ.2542และบรษทผผลตสมครใจถอนออกจากตลาดหลงวางจำาหนายไดเพยง9เดอนเพราะมผรายงานวา

พบเดกผรบวคซนนเปนโรคสำาไสกลนกน (intussusception) มากกวาเดกทไมไดรบวคซน ทงๆ ทการศกษากอน

วางจำาหนายไมพบปญหานการเฝาระวงอาการไมพงประสงคหลงการใหวคซนโดยแพทยผใหวคซนและบคลากรทเกยวของตองรวมมอรวมใจกนรายงานไปยงหนวยงานของรฐ องคกรของรฐรวบรวม สบสวน วเคราะห และตดสนใจ

ดำาเนนการอยางเหมาะสมอาการไมพงประสงคแบบรนแรง(severeadverseevent)ทเฝาดในการศกษาวคซน

ระยะตางๆมกประกอบดวย4เรองหลกไดแก

1.เสยชวต

2.อาการแพอยางรนแรง

3.อาการไมพงประสงคทเกดแลวตองรบเขารกษาตวในโรงพยาบาล

4.ถาเกดการตงครรภเฝาดผลตอการตงครรภเชนแทงคลอดกอนกำาหนดและความพการแตกำาเนด

อ�ก�รไมพงประสงคอ�จเกดจ�ก 1.ตววคซน เชน วคซนเชอมชวตกอโรคไดในผทมภมคมกนบกพรอง หรอเชอในวคซนกลายพนธ

จนกอโรคได

2.สวนประกอบของวคซนเชนยาปฏชวนะเจลาตนไขเปนตนอาจเปนสารทผรบวคซนแพ

3.การบรหารไมเหมาะสมเชนวคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนซงมadjuvantหากฉดเขาsubcutaneous

จะมโอกาสเกดฝไรเชอ(sterileabscess)ไดมากกวาเมอฉดเขากลามเนอ

4.การเกบวคซนหรอการจดการวคซนทไมเหมาะสม เชน เคยมกรณวคซนปนเปอนแบคทเรยทำาให

เปนฝบรเวณทฉดแตบางครงอาการไมพงประสงคเปนเหตบงเอญจากสาเหตอนทมาเกดในชวงเวลาทใหวคซนพอด

(co-incident)จำาเปนตองมการสบสวนหาสาเหตทแทจรง

องคกรทรบผดชอบเรอง AEFI ประเทศไทย กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขเปนผรบผดชอบและเปนแกนหลกในการดำาเนนงานอยางไรกตาม

แพทยและบคลากรทางสาธารณสขทกทานทมสวนเกยวของกบการใหวคซนตองรวมมอรวมใจกนเฝาระวง สงเกต

อาการไมพงประสงคและรายงาน

กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขไดพฒนาระบบเฝาระวงAEFIโดยมงหวงทจะสงเสรมสนบสนนใหสถานบรการสาธารณสขทงภาครฐและเอกชนทกระดบเปนสวนหนงของระบบการรายงานผปวยAEFIนอกจากน

ยงมระบบรายงานไปยงสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาโดยระบบADRซงมกรายงานโดยเภสชกร

วตถประสงคของระบบเฝ�ระวง AEFI มดงน l คนหาผปวยและตรวจสอบยนยนวาความผดปกตทเกดขนหลงไดรบวคซนแตละชนดแตละรนทผลตนนๆ

มสาเหตจากอะไร l แกไขปญหาอนเกดจากความผดพลาดของการบรหารหรอบรการวคซน

l สรางความมนใจใหประชาชนเกยวกบประโยชนระยะยาวจากบรการสรางเสรมภมคมกนโรค


l ใหมการจดการกบวคซนอยางเหมาะสมเมอพบปญหาเชนระงบการใชวคซนและใหดำาเนนการเพกถอน

หรอปรบปรงคณภาพวคซนหากพบวาผลการสอบสวนเปนผลจากตววคซนโดยตรง

อ�ก�รไมพงประสงคภ�ยหลงก�รฉดวคซนอะไรบ�งทตองร�ยง�น ระบบเฝาระวงAEFIทพฒนาขนมงเกบขอมลสำาคญ4ประการคอ

1.กลมอาการทางระบบสมองทกชนด(neurologicalsyndrome)

2.การเสยชวตโดยไมทราบสาเหตทชดเจนหรอแพทยสงสยวาอาจเกยวของกบวคซน

3.อาการแพรนแรงทเกดหลงจากรบวคซน

4.อาการตดเชอเฉพาะท(เชนฝ)หรอตดเชอในกระแสโลหตหลงจากรบวคซน

อาการอนๆ ทมความรนแรงสงอนตรายมาก หรอรนแรงปานกลาง ทสงสยวาอาจมสวนเกยวของกบ การใหวคซนหรอเกดภายหลงการใหวคซนภายใน4สปดาหหรอแมวาจะเกดหลงจากนนแตนาสงสยวาอาจเกยวของ

กบการใหวคซนกควรรายงานนอกจากนหากพบอาการทนาสงสยเปนกลมกอนหลายๆรายโดยมการเกยวโยงกน

กควรรายงานแมจะรนแรงไมมากกตาม

วธก�รร�ยง�น สามารถ download แบบฟอรมหรอบตรรายงาน AEFI ไดจาก website ของสำานกระบาดวทยาhttp://epid.moph.go.th ในกรณทไมสามารถหาบตรรายงานไดสะดวก ใหใชบตร 506 ในชองอนๆ และแจงดวย

วาจาใหสำานกงานสาธารณสขจงหวดทราบ สำาหรบในกรงเทพมหานคร ตดตอกองควบคมโรค สำานกอนามย

โทร.02-2453082โทรสาร02-2475069หรอสำานกระบาดวทยาโทร.02-5901795โทรสาร02-5901784

อเมล[email protected]

กระบวนก�รดำ�เนนก�รเมอไดรบร�ยง�น เมอมรายงานAEFI กรมควบคมโรคจะรวบรวมขอมลเกบไววเคราะหตอไป ในกรณ AEFI ทมความ

รนแรงซงหมายถงการเสยชวตหรออาจเปนอนตรายถงชวตหรอตองเขารบการรกษาเปนผปวยในหรอเปนทสนใจของชมชนกรณนตองไดรบการสอบสวนโดยทมสอบสวนและผเชยวชาญเพอใหเกดความชดเจนและอธบายสาเหต

ซงจะนำาไปสการตอบสนองเพอทำาความเขาใจหรอแกไขปญหาอยางถกตองโดยกระบวนการตางๆดงน 1.มกระบวนการสอบสวนทางระบาดวทยาประกอบดวย

- การสอบสวนผปวยทรายงาน

- การคนหาผปวยเพมเตมในชมชนรวมถงผทไดรบวคซนในรนเดยวกน

- การตรวจสอบการบรหารจดการวคซนวาถกตองตามเกณฑมาตรฐานหรอไม

- การตรวจวเคราะหคณภาพวคซนทางหองปฏบตการ เพอดวามองคประกอบไดมาตรฐานหรอ มสงเจอปนอนๆหรอไม

2.การสรปสาเหตจากคณะผเชยวชาญทกระทรวงสาธารณสขแตงตงขน

3.การจดทำาขอเสนอเพอแกไขปญหาอยางเหมาะสม - ใหขอมลและคำาแนะนำาทเหมาะสมแกบคลากร

- ใหความชวยเหลอแกผปวยและญาตอยางเหมาะสม


- งดการใชวคซนทตองสงสยจดหาวคซนใหมมาใช(พจารณาเปนกรณไป)

- ใหขอมลทถกตองแกสาธารณสขและสอมวลชน

- แกปญหาตามสาเหตเชนการฝกอบรมนเทศปรบปรงระบบบรการปรบปรงอปกรณเปลยนวคซน

ห�กมขอสงสยหรอตองก�รทร�บขอมลเพมเตมส�ม�รถห�ไดจ�ก คมอการเฝาระวงและสอบสวนอาการภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรคและบตรรายงานAEFI

สามารถ download ไดจาก website ของสำานกระบาดวทยา http://epid.moph.go.th หรอสามารถตดตอ

สำานกงานสาธารณสขจงหวด ทหนวยบรการของทานสงกดอยกองควบคมโรคหรอสำานกระบาดวทยา กระทรวง

สาธารณสขตามวธการตดตอทกลาวไวขางตน

วธก�รรกษ�ผลข�งเคยงจ�กวคซนอาการเฉพาะทฉดวคซน (local reaction)

1.เจบปวด (pain) ผทไดรบวคซนสวนใหญจะมความกลวและวตกกงวลเกยวกบความเจบปวดจาก การฉดวคซนโดยเฉพาะในเดกผปกครองเปนผทมบทบาทสำาคญทจะชวยใหกำาลงใจและปลอบเดกควรแนะนำาใหผปกครองทราบวาไมควรขจะลงโทษเดกโดยการฉดยา ผปกครองควรปลอบประโลมและใหกำาลงใจ มหลายวธทอาจชวยลด

ความเจบจากการฉดวคซนไดดงน

1.1 Topical anesthetic technique การใชแรงกดตำาแหนงทจะฉดวคซนประมาณ 10 วนาท

กอนการฉดจะชวยลดความเจบจากการฉดวคซนไดแตในปจจบนมครมซงเปนยาชาชนดทา(เชน5%EMLATM)

โดยใหทาไว30-60นาทกอนฉดวคซนพบวาจะชวยลดความเจบปวดจากการฉดวคซนได7,8โดยมรายงานแสดงวาครมนไมรบกวนตอการสรางภมคมกนจากการฉดวคซนMMR9

1.2 ยาแกปวดพาราเซตามอล ชวยลดความปวดความไมสบาย และลดไขจากการฉดวคซนได10 หากมความจำาเปนอาจพจารณาใหIbuprofenหรอยาแกปวดตวอนในกลมnonsteroidanti-inflammatorydrugs

(NSAIDS)ไดอยางไรกดควรใหยาแกปวดลดไขอยางนเทาทจำาเปนไมควรใหลวงหนากอนมไขหรอกรณทไมเจบปวดมาก เพราะยาเหลานอาจลดการสรางภมคมกนจากวคซนบางตวได11

1.3 วธการฉดวคซน โดยการแทงเขมผานผวหนงหรอการฉดโดยใชวธ Z-track (ดงผวหนงและเนอเยอใตผวหนงกอนฉดวคซนและปลอยหลงจากถอนเขม)ชวยลดความเจบจากการฉดวคซนไดและเดกจะรสก

เจบลดลงหากกอดหรอนงอยบนตกของผปกครองขณะฉดวคซนตำาแหนงทฉดวคซนกมความสำาคญในเดกอายเกน18เดอนการฉดยาทกลามเนอตนแขน(deltoid)จะชวยลดความเจบปวดเวลาเดนหรอวงได12

2.การอกเสบเฉพาะท(localinflammation)ไดแกปวดบวมแดงรอนหรอsterileabscessเกดจาก

การฉดวคซนชนด inactivated ซงเชอวาเปนปฏกรยาตอวคซนเองหรอตอ adjuvant ในบางกรณอาจเกดจาก

การฉดวคซนทตองฉดเขากลามเนอแตฉดตนเกนไปจงเขาชนใตผวหนงโดยไมตงใจเชนการฉดวคซนDTPดงนน

วคซนทมadjuvantเชนDTP,DT,dT,HB,HAตองฉดใหลกถงชนกลามเนอโดยเขมทใชตองยาวเพยงพอ

ซงสวนใหญของการอกเสบเฉพาะทไมตองใหการรกษาจำาเพาะใดๆจะหายไปไดเองแตในกรณทเปนฝบางครงอาจแยกไมไดวาเปนฝมเชอหรอฝไรเชอควรดดหรอสะกดหนองมายอมและเพาะเชอถาทำาไดและหากสงสยวาอาจเปน

ฝมเชอควรรกษาดวยยาปฏชวนะทครอบคลมเชอบนผวหนงเชนcloxacillin,cephalexin


3.เลอดออก(Bleeding)การมเลอดออกตรงตำาแหนงทฉดวคซนพบไดบอยมกเปนชวงสนๆและทำาให

หยดไดโดยการกดเบาๆตรงตำาแหนงทฉดวคซนสำาหรบผทมปญหาเลอดออกงายหยดยากเชนฮโมฟเลยหรอ

ผทไดรบยาปองกนเลอดแขงตวจะมความเสยงในการเกดเลอดคงทตำาแหนงทฉดวคซน โดยเฉพาะการฉดเขากลามเนอ

กรณของผทมปญหาเลอดหยดยากการฉดวคซนบางชนดอาจฉดชนใตผวหนงหรอในชนผวหนงแทนการฉดเขากลามเนอชวยปองกนปญหานได

จากการศกษาวคซนHBเขากลามเนอในผปวยฮโมฟเลย153รายดวยเขมเบอร23และกดทตำาแหนง

ฉดวคซนนาน1-2นาทพบวาผปวยรอยละ4มจำาเลอดเกดขนแตไมมรายใดตองใหแฟคเตอรVIII13

ในกรณทผปวยฮโมฟเลยไดรบการรกษาเชนไดรบcryoprecipitateแนะนำาใหฉดวคซนโดยเฉพาะวคซน

ทตองฉดเขากลามเนอใหเรวทสดหลงจากไดรบcryoprecipitateควรใชเขมเบอรเลกอยางตำาเบอร23และกดท

ตำาแหนงฉดวคซนนานอยางนอย2นาทหลงฉด โดยหามถไปมาและอธบายใหญาตและผปวยทราบถงโอกาสใน

การเกดเลอดออกหลงการฉดวคซน

4.ฝและ/หรอตอมนำาเหลองโตเฉพาะทจากการฉดวคซน BCG ปองกนวณโรค อาจพบมผลขางเคยง

เฉพาะทเหลานไดประมาณรอยละ1-2สวนมากจะไมรนแรงและหายไดเองในกรณทตอมนำาเหลองมการอกเสบ

และมขนาดโตมากอาจพจารณาใหยาIsoniazid(INH)10มก./กก./วนนาน2-3เดอนนอกจากนยงมรายงาน

การเกดกระดกอกเสบ(osteitis)จากการฉดวคซนBCGซงในกรณนตองใหการรกษาดวยยาตานวณโรคหลายตว

แตพบวา pyrazinamide เปนยาทไมไดผลในการรกษาโรคทเกดจากการฉด BCG จงไมควรใช pyrazinamide

รวมในการรกษา

5.อนๆโอกาสเกดผลขางเคยงอนๆจากการฉดวคซนอาจพบไดแตไมบอยเชนเขมหกเกดการบาดเจบ

ตอเสนประสาทเปนฝอกเสบตดเชอ(จากเชอStaphylococcus aureus,StreptococcusหรอClostridium)

เปนแผลเปนlocalatrophy,gangrene,tissuenecrosisหรอskinpigmentationเปนตน

ปฏกรยาทวรางกาย (system reaction)

1.ไขเปนผลขางเคยงทอาจพบไดจากวคซนหลายชนดทพบบอยไดแกDTPซงพบไขสง>40.5oซ

ได1ตอ330โดส โดยทเดกมกจะมไขภายใน24ชวโมงและมไขอยไมเกน24ชวโมงกจะลดลงการใหยา

พาราเซตามอลจะชวยลดไขลดอาการรองกวนและปองกนการชกไดในเดกทเสยงตอการชกจากไขสง7

สำาหรบวคซนMMRมกจะพบไขในวนท5-12หลงฉดวคซนและมไขอยนาน1-2วนแตอาจจะนานถง5วนได 2.ผน วคซนบางชนดอาจทำาใหเกดผนหลงจากฉดได เชน วคซนM และMMR อาจทำาใหเกดผน

(transientrash)ไดรอยละ5ประมาณ1-2สปดาหหลงฉดวคซนวคซนอสกอใสอาจทำาใหเกดผนซงมกจะเปน

แบบ maculopapular มากกวาเปนตมนำาใส ซงมกพบเพยงไมกตมเทานน โดยผนอาจเกดเฉพาะทใกลตำาแหนง

ฉดวคซนหรอเปนผนกระจายทงตวแบบอสกอใสไดรอยละ3-5โดยทผนมกจะเกด5-26วนภายหลงจากฉดวคซน

ซงไมตองใหการรกษาจำาเพาะ 3.ชก ภาวะชกหลงจากฉดวคซนสวนใหญจะเกดจากภาวะชกจากไขสง มรายงานการชกภายหลง

การฉดวคซนDTPทงทมและไมมไขรวมดวย1ตอ1,750โดสซงสวนใหญจะเกดภายใน48ชวโมงหลงฉดวคซน

พบในโดสท3หรอ4มากกวาโดสแรกและมกจะมไขรวมไมพบวาการชกจากวคซนนมผลตอพฒนาการหรอ เกดภาวะแทรกซอนทางสมองตามมาไมจำาเปนตองใหยากนชกในระยะยาวในเดกทเคยชกเหลานควรรบใหรบประทาน

ยาลดไขทนทหลงฉดในเขมตอไปหรอควรใชวคซนDTaPแทนDTwPโดยเฉพาะรายทรนแรง


สำาหรบภาวะencephalopathyพบรายงานวาเกดจากการฉดวคซนDTPและM/MMRแตพบนอยมาก7 อาจพบไดภายใน7วนหลงฉดวคซนทมไอกรนและภายใน15วนหลงฉดวคซนทมหดเปนสวนประกอบ 4.ปฏกรยาทงระบบอนๆทมรายงานไดแกคลนไสอาเจยนรองกวนซมhypotonic-hyporesponsiveepisode(HHE)มรายงาน1ตอ1,750โดสจากการฉดวคซนDTP6เกลดเลอดตำามรายงาน1ตอ30,000-100,000โดส จากการฉดวคซนMMRซงมกเปนภายใน2-3สปดาหแตอาจเกดไดภายใน2เดอน14-17เปนตน

ปฏกรยาแพตอวคซน (allergic reaction) ปฏกรยาภมไวเกนตอวคซนมโอกาสเกดนอยแตอาจเปนอนตรายถงแกชวตไดดงนนบคลากรและสถานบรการทางการแพทยควรมความพรอมเสมอสำาหรบการรกษาปฏกรยาภมไวเกนแบบเฉยบพลนปฏกรยาภมไวเกนตอวคซนแบงไดเปน4ชนดคอ 1.ปฏกรยาแพตอแอนตเจนของไข 2.ปฏกรยาแพตอสารปรอทซงเปนสวนผสมในวคซนและอมมโนโกลบลน 3.ปฏกรยาแพตอยาปฏชวนะทผสมในวคซน 4.ปฏกรยาแพตอสวนผสมอนๆของวคซนเชนเจลาตนยสตเปนตน 1. ปฏกรยาแพตอแอนตเจนของไข วคซนหดและคางทมในปจจบนทำาจากchickenembryofibroblasttissuecultureและมโปรตนทมปฏกรยาขามตอไขนอยมากหลายการศกษาแสดงใหเหนวาผทไดรบวคซนนทงMและMMRมโอกาสเกดปฏกรยา anaphylaxis นอยมาก แมวาจะเคยมประวตแพไขอยางรนแรงมากอน และพบวาการทดสอบผวหนงตอวคซนไมสามารถทำานายโอกาสเกดปฏกรยาภมไวเกนตอวคซนได และปฏกรยาทเกดขนหลงฉดวคซนสวนใหญเกดจากการแพตอสวนผสมอนๆของวคซนเชนเจลาตนหรอneomycin17-20ดงนนผทมประวตแพไขสามารถฉดวคซนMและMMRไดโดยไมตองทดสอบผวหนงกอน สำาหรบวคซนปองกนไขเหลองและไขหวดใหญมโปรตนจากไขเปนสวนผสม อาจทำาใหเกดปฏกรยา ภมไวเกนจนถงขนanaphylaxisไดดงนนจงแนะนำาใหถามประวตการแพไขกอนการฉดวคซนและทดสอบผวหนงตอวคซนทงสองชนดในผทมประวตแพไขแบบanaphylaxisเชนมลมพษทงตวความดนโลหตตำาหรอหายใจลำาบากเปนตนผทมประวตเหลานไมควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญหรอไขเหลองสำาหรบผทแพไขไมรนแรงหรอแพขนนก สามารถไดรบวคซนปองกนไขเหลองและไขหวดใหญไดโดยไมตองทดสอบผวหนง วธการทดสอบผวหนงดวยวคซนในผทแพไข12อาจทำาไดโดย 1.Scratch,prickหรอpuncturetestหยดวคซนซงเจอจางดวยนำาเกลอ1:10บนทองแขนในตำาแหนงทscratch,prickหรอpunctureไวใชฮสตามนเปนpositivecontrolและนำาเกลอเปนnegativecontrol อานผลหลงทำา 15-20 นาท การทดสอบใหผลบวกหากมรอยนน (wheal) ขนาดใหญกวารอยนนจาก นำาเกลอตงแต3มม.ขนไปโดยทฮสตามนตองใหผลบวกดวยถาผลการทดสอบเปนลบใหทำาintradermaltestตอไป 2.Intradermaltestฉดวคซนเจอจางดวยนำาเกลอ1:100ปรมาตร0.02มล.เขาในชนผวหนง(Intradermal)ททองแขนโดยมpositivecontrolและnegativecontrolเหมอนดงทกลาวขางตนการทดสอบใหผลบวกหากมรอยนนใหญกวารอยนนจากการฉดนำาเกลอตงแต 5มล.ขนไป รวมกบมรอยแดงโดยรอบหาก การทดสอบนใหผลลบสามารถใหวคซนไดแตหากการทดสอบใหผลบวกกยงสามารถใหวคซนโดยวธdesensitizationได หากผนนจำาเปนตองไดรบวคซนเนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคนนๆสง


การทำา desensitization ใหฉดวคซนเขาชนใตผวหนงดวยขนาดดงตอไปน โดยเวนระยะหางทก

15-20นาท

1.วคซนเจอจาง1:10ปรมาณ0.05มล.

2.วคซนปกตปรมาณ0.05มล.




การทดสอบผวหนงและการทำาdesensitizationดงทกลาวขางตนอาจทำาใหเกดปฏกรยาanaphylaxisได

ดงนนจงตองทำาโดยแพทยทมความรความสามารถในการรกษาanaphylaxisมเครองมอและยากชพพรอม

2. ปฏกรยาแพตอสารปรอทซงเปนสวนผสมในวคซนและอมมโนโกลบลน

Thimerosal เปนสารทมปรอทเปนสวนประกอบใชใสในวคซนเพอปองกนการปนเปอนจากเชอรา และแบคทเรยโดยเฉพาะวคซนทบรรจหลายโดสมความกงวลวาการใหวคซนทมสารปรอทแกเดกจำานวนหลายๆครง

อาจทำาใหเดกไดรบสารปรอทมากจนเปนพษตอสมองไดแตแทจรงแลวปรมาณของสารปรอทในวคซนมปรมาณตำามาก

และเปนชนดethylmercuryซงไมนาจะเปนพษแตปจจบนในประเทศสหรฐอเมรกาไดกำาจดthimerosalออกจาก วคซนหลายชนด ถงแมไมมหลกฐานอยางชดเจนวา thimerosal ระดบตำาในวคซนจะกอใหเกดอนตรายกตาม

และความเสยงเปนแตในทางทฤษฎเทานน21สำาหรบในประเทศไทยยงมวคซนหลายชนดทมthimerosalเปนสวน

ประกอบสำาหรบอมมโนโกลบลนชนดฉดเขาหลอดเลอด(IVIG)และRho(D)อมมโนโกลบลนไมมthimerosal

เปนสวนประกอบ

การไดรบวคซนทมthimerosalเปนสวนผสมอาจทำาใหเกดปฏกรยาแพไดซงสวนใหญมกเปนปฏกรยาเฉพาะทแบบdelayed-typeจากการทดสอบpatchมรายงานแพรอยละ1-18แตผลบวกจากการทดสอบนยง

ไมพบวามความสมพนธกบอาการทางคลนก22,23เพราะผปวยสวนใหญไดรบวคซนทมthimerosalไดอยางปลอดภย

ถงแมการทดสอบผวหนงจะใหผลบวกดงนนปฏกรยาเฉพาะทไมใชขอหามในการใชวคซนทมthimerosal6

3. ปฏกรยาแพตอยาปฏชวนะทผสมในวคซน

ผทแพยาปฏชวนะบางชนดมโอกาสเกดปฏกรยาแพตอยาปฏชวนะนนๆทผสมในวคซนไดวคซนปองกน

โปลโอชนดฉดมstreptomycin,neomycinและpolymyxinBผสมอยปรมาณเลกนอยวคซนMและMMR

มneomycinผสมอยปรมาณเลกนอยเชนกนและวคซนอสกอใสอาจมสวนผสมของkanamycin,erythromycin

หรอneomycinการไดรบวคซนเหลานอาจมโอกาสเกดปฏกรยาเฉพาะทแบบdelayed-typeไดแกแดงผนนน

และคนไดภายใน48-96ชวโมงหลงไดรบวคซนดงกลาวแตปฏกรยาดงกลาวมใชขอหามในการฉดวคซนเหลานยกเวนเฉพาะผทมปฏกรยาanaphylaxisเทานนทหามฉดวคซนทมสารทแพเปนสวนผสม

4. ปฏกรยาแพตอสวนผสมอนๆ ของวคซน

วคซนชนดเชอเปนเชนวคซนM,MMR,VARและไขเหลองมเจลาตนเปนสวนผสมทำาใหวคซน มความคงทนดงนนผทมประวตแพเจลาตนมโอกาสเกดปฏกรยาanaphylaxisภายหลงไดรบวคซนดงกลาวจงตอง

ใหดวยความระมดระวงรวมทงผทไมเคยมประวตแพอาหารทมเจลาตนมากอนกตามกมโอกาสเกดปฏกรยาตอวคซน

ไดเชนกน ในปจจบนวคซนHBผลตโดยวธวศวพนธศาสตรจากยสตแมมปรมาณยสตนอยกมโอกาสเกดปฏกรยา

แพไดในผทมประวตแพยสตและถอเปนขอหามในการใหวคซนHBเขมตอไป


วคซนDTP,DTaP,DT,dTหรอTTอาจทำาใหเกดลมพษหรอปฏกรยาanaphylaxisไดแมวา

ปฏกรยาจากDTaPจะนอยกวาDTwPมากกตามถงแมจะยงไมเปนทแนชดวาปฏกรยาทรนแรงเฉยบพลนจนถงขน

anaphylaxis เกดจากสวนผสมใดของวคซน แตถอเปนขอหามโดยเดดขาดสำาหรบการฉดในเขมตอไป แตหาก

ปฏกรยาแพเปนเพยงผนลมพษชวคราวและมไดเกดทนทภายใน 1/2-1 ชม. ไมถอเปนขอหามในการฉดวคซนเขมตอไป ผทมภมคมกนตอโรคบาดทะยกในปรมาณสงอนเกดจากการกระตนดวยการฉดวคซนบอยๆโดยเฉพาะบอยกวาทก10ป

มโอกาสเกดปฏกรยาบวมแดงเฉพาะทอยางมาก (Arthus reaction) ในการฉดกระตนเขมถดไปซงไมมอนตราย

แตแสดงวาไมจำาเปนตองฉดวคซนซำาอกอยางนอย10ป

ผทไดรบการฉดกระตนวคซนปองกนโรคพษสนขบาชนดhumandiploidมโอกาสเกดปฏกรยาserum

sicknessไดประมาณรอยละ6

วคซนปองกนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอตายทผลตจากสมองหนอาจทำาใหเกดผนลมพษangioedema

หายใจลำาบาก และความดนโลหตตำาไดภายในเวลาไมกนาทจนถง 2 สปดาหภายหลงรบวคซน พยาธกำาเนดของ

ปฏกรยาดงกลาวยงไมเปนทเขาใจแนชด ผทมประวตเปนลมพษมความเสยงตอการเกดปฏกรยาดงกลาวสงขน

ดงนนควรเฝาสงเกตอาการอยางนอย30นาทหลงไดรบวคซนและใหความรกบผทไดรบวคซนถงโอกาสเกดอาการ

แพรนแรงผนลมพษและangioedemaและไมควรฉดวคซนเดมอกแตหากเปนเพยงลมพษซงเกดหลงฉดหลาย

ชวโมงหรอเปนวนๆใหพจารณาฉดเขมตอไปไดแตตองเฝาระวงอยางใกลชด

ผลขางเคยงตอแอนตซรมทผลตจากสตว

กอนการฉดแอนตซรมจากสตวใหแกผปวยควรซกถามถงประวตภมแพหอบหดและลมพษจากการสมผสสตวหรอการฉดแอนตซรมจากสตวในอดตทผานมา เนองจากผทมประวตแพดงกลาวโดยเฉพาะอยางยงเมอสมผสกบมา

มโอกาสเกดปฏกรยาแพตอแอนตซรมจากมาอยางรนแรงได จงตองบรหารดวยความระมดระวงเปนอยางยง

ปฏกรยาตอแอนตซรมทผลตจากสตวอาจมไดดงน11

1.Acutefebrilereactionผลขางเคยงเรองไขมกไมรนแรงและรกษาไดดวยการเชดตวลดไขรวมกบ

การใหยาลดไข

2.Serumsicknessมกปรากฏอาการภายใน7-10วนหลงไดรบแอนตซรมแตอาจปรากฏอาการลาชา

ไดถง3สปดาหหลงไดรบแอนตซรมอาการของserumsicknessไดแกไขผนลมพษหรอผนแบบmaculopapular (รอยละ90ของผปวย)ขออกเสบหรอปวดขอและตอมนำาเหลองโตอาจพบอาการบวมเฉพาะทในตำาแหนงทฉด

แอนตซรม2-3วนกอนเกดserumsicknessนอกจากนอาจพบangioedema,glomerulonephritis,Guillain-Barre syndrome,peripheralneuritisและmyocarditisอยางไรกตามserumsicknessอาจหายไดเองภายใน2-3วน

ถง2สปดาห

ผทเคยไดรบแอนตซรมมากอนจะมความเสยงในการเกดserumsicknessสงขนและปรากฏอาการเรวขนภายในไมกชวโมงจนถง3วนหลงฉดการรกษาserumsicknessประกอบดวยการใหยาดงน

- ยาแอนตฮสตามนจะชวยลดอาการคนบวมและลมพษ

- ยาแอสไพรนและยาอนในกลมnonsteroidanti-inflammatorydrugs(NSAIDS)จะชวยบรรเทา อาการไขปวดขอและขออกเสบ

- คอตโคสเตยรอยดชวยควบคมปฏกรยาแพทรนแรงซงไมดขนดวยยาดงกลาวขางตนโดยใหเพรดนโซโลน

(prednisolone)1.5-2มก./กก./วนขนาดสงสดไมเกน60มก./วนเปนระยะเวลานาน5-7วน


3.Anaphylaxisเปนปฏกรยาทเกดขนรวดเรวในเวลาไมกนาทหลงฉดแอนตซรมยงเกดเรวยงมความรนแรง

ไดมากอาการแสดงทสำาคญไดแก

- อาการทางผวหนงเปนผนคนหนาแดงลมพษหรอangioedema

- ระบบทางเดนหายใจมเสยงแหบstridorไอเสยงดงวดหายใจลำาบากและเขยว

- ระบบหวใจและหลอดเลอดชพจรเตนเบาเรวความดนโลหตตำาและหวใจเตนผดจงหวะ

- ระบบทางเดนอาหารปวดทองอาเจยนทองเสยและปากแหง

ปฏกรยาanaphylaxisเกดจากแอนตบอดชนดIgEสามารถทำานายไดโดยการทดสอบผวหนงดงน

การทดสอบผวหนงตอแอนตซรมทผลตจากสตว12

ผทไดรบแอนตซรมจากสตวทกรายตองไดรบการทดสอบทางผวหนงกอน โดยเรมตนจากการทดสอบ

ผวหนงโดยการสะกด (skin test, SPT) เนองจากมความปลอดภยสง หากไมมปฏกรยาแพจงทำาการทดสอบ

โดยการฉดสารเขาในชนผวหนง(Intradermaltest,ID)ซงการทดสอบผวหนงดงกลาวนควรทดสอบโดยบคลากร

ทางการแพทยทมความรความชำานาญมการเตรยมยาและเครองมอทใชในการรกษาภาวะแพรนแรง(anaphylaxis)

ไวอยางพรอมเพรยงยาแอนตฮสตามนอาจยบยงปฏกรยาจากการทดสอบผวหนงไดทงการทดสอบSPTและID

ดงนนตองหยดยาแอนตฮสตามนอยางนอย3-10วนกอนทำาการทดสอบ

การทดสอบ SPT ใหหยดแอนตซรมเจอจางดวยนำาเกลอ 1:100 จำานวน 1 หยด ลงบนทองแขน

แลวใชเขมตรงทไมมรสะกดบนผวหนงใชฮสตามนเปน positive control และนำาเกลอเปน negative control

การทดสอบใหผลบวกหากมรอยนนแดงใหญกวาnegativecontrolตงแต3มม.ขนไปโดยทฮสตามนซงเปน

positive control ตองใหผลบวกดวย โดยอานผลหลงทำาการทดสอบ 15-20 นาท ถาการทดสอบนใหผลลบ

จงทำาการทดสอบIDตอไป

การทดสอบ intradermal (ID) ฉดแอนตซรมเจอจางดวยนำาเกลอ 1:1,000 ปรมาตร 0.02 มล. เขาในชนผวหนงโดยใชฮสตามนและนำาเกลอเปนpositivecontrolและnegativecontrolตามลำาดบการแปลผล

เหมอนกบการทดสอบSPTหากการทดสอบใหผลลบใหทำาการทดสอบIDโดยใชแอนตซรมเจอจาง1:100ตอไป

ในผทไมมประวตแพสตวและไมเคยไดรบแอนตซรมจากสตวมากอนหากการทดสอบ SPT ใหผลลบ อาจทำาการ

ทดสอบ ID ดวยแอนตซรมเจอจาง 1:100 ไดเลย หากการทดสอบใหผลบวก บงบอกวาผนนมปฏกรยาแพตอแอนตซรม ควรระลกไวเสมอวาการทดสอบใหผลลบบงบอกวาผปวยไมนาเกด type I hypersentsitivity หรอ

immediatereactionจากแอนตซรมแตอาจเกดปฏกรยาแพชนดอนๆไดเชนserumsicknessดงนนจงตองใหแอนตซรมดวยความระมดระวงถงแมการทดสอบผวหนงจะใหผลลบกตาม

หากประวตและการทดสอบทางผวหนงใหผลลบ สามารถฉดแอนตซรมเขากลามเนอใหผปวยไดและ

เฝาสงเกตอาการภายหลงฉดอยางนอย 30 นาท สำาหรบการฉดแอนตซรมในบางโรคซงตองการแอนตบอด ในระดบสงเชนในการรกษาโรคคอตบหรอbotulismตองบรหารโดยฉดแอนตซรมเขาหลอดเลอดดำาในภาวะน

ควรทำาใหแอนตซรมเจอจางและบรหารเขาหลอดเลอดดำาชาๆตามเอกสารกำากบการใชยาและเฝาระวงผปวยอยาง

ใกลชดหากเกดภาวะ anaphylaxis จะไดรกษาอยางทนทวงท ในกรณทการทดสอบ ID ใหผลบวกหรอผปวยม

ประวตanaphylaxisจากการฉดแอนตซรมในครงกอนแตผนนมความจำาเปนตองไดรบแอนตซรมกสามารถให

ไดโดยใชวธdesensitization


การทำา desensitization ตอแอนตซรมจากสตว12

การทำาdesensitizationตอแอนตซรมทผลตจากสตวอาจทำาไดโดยการฉดเขาหลอดเลอดดำา(ตารางท

4-6)และฉดเขาในชนผวหนง(ID)ฉดเขาชนใตผวหนง(subcutaneous)หรอฉดเขากลามเนอ(ตารางท4-7)

ทงนการทำา desensitization โดยการฉดเขาหลอดเลอดดำามความปลอดภยทสด และตองทำาโดยแพทยทมความร ความชำานาญในการรกษาทางanaphylaxisแพทยบางทานแนะนำาใหใชยาแอนตฮสตามนเชนdiphenhydramine

ในรปรบประทานหรอฉดรวมดวยขณะทำาdesensitizationโดยอาจใหรวมกบhydrocortisoneหรอmethylprednisolone

เขาทางหลอดเลอดดำารวมดวยหากผปวยเกดอาการของanaphylaxisใหรบฉดaqueousepinephrineทนท

(ดรายละเอยดในการรกษาภาวะanaphylaxis)ในการทำาdesensitizationตองใหแอนตซรมอยางตอเนองมฉะนนอาจสญเสยการปองกนการเกดปฏกรยาจากการทำาdesensitizationได

ตารางท 4-6 การทำา desensitization แอนตซรมโดยการฉดเขาหลอดเลอดดำาทก 15 นาท

โดสท Dilution ของแอนตซรมในนำาเกลอ ปรมาตรทฉดเขาหลอดเลอดดำา (มล.)

1 1:1,000 0.1

2 1:1,000 0.3

3 1:1,000 0.6

4 1:100 0.1

5 1:100 0.3

6 1:100 0.6

7 1:10 0.1

8 1:10 0.3

9 1:10 0.6

10 ไมเจอจาง 0.1





ตารางท 4-7 การทำา desensitization แอนตซรมโดยการฉดเขาชนผวหนง ฉดเขาชนใตผวหนงและ

ฉดกลามเนอ โดยการฉดทก 15 นาท

โดสท วธบรหารDilution ของแอนตซรม

ในนำาเกลอปรมาตรทฉดเขา

หลอดเลอดดำา (มล.)1 ฉดเขาในชนผวหนง 1:1,000 0.1

2 ฉดเขาในชนผวหนง 1:1,000 0.3

3 ฉดเขาชนใตผวหนง 1:1,000 0.6

4 ฉดเขาชนใตผวหนง 1:100 0.1






10 ฉดเขาชนใตผวหนง ไมเจอจาง 0.1

11 ฉดเขาชนใตผวหนง ไมเจอจาง 0.3

12 ฉดเขากลามเนอ ไมเจอจาง 0.6

13 ฉดเขากลามเนอ ไมเจอจาง 1.0

การรกษาปฏกรยา anaphylaxis12

ในการฉดวคซนอมมโนโกลบลนทงชนดฉดเขากลามเนอและชนดฉดเขาหลอดเลอดดำา (IVIG) หรอ

แอนตซรมบคลากรทางการแพทยตองมความพรอมในการรกษาภาวะanaphylaxisยาepinephrineถอเปนยาหลก

ในการรกษาภาวะดงกลาวปฏกรยาทไมรนแรงเชนอาการคนผนแดงลมพษและangioedemaควรรกษา โดยการฉดepinephrine1:1,000(1มก./มล.)ขนาด0.01มก./กก.ขนาดสงสดคอ0.3มก.ในเดกหรอ0.5มก.

ในผใหญฉดเขากลามเนอในสวน anterolateral ของตนขา รวมกบการให diphenhydramine, hydroxyzine

หรอยาแอนตฮสตามนชนดอนในรปรบประทานหรอฉด เนองจากการฉด epinephrine เขากลามเนอทำาใหได

ระดบยาสงกวาและเรวกวาการฉดเขาชนใตผวหนงในปจจบนจงไมแนะนำาใหฉดepinephrineเขาในชนใตผวหนงแลว และหากยงมอาการอยหรอกลบเปนซำาสามารถฉดepinephrineซำาไดทก5-15นาทจนถง3โดสหากอาการดขน

ใหรกษาดวยยาแอนตฮสตามนรปรบประทานตออก24-48ชวโมง

ในกรณทมปฏกรยารนแรงจนถงขนอาจเปนอนตรายแกชวตเชนหลอดลมตบกลองเสยงบวมการทำางานของหวใจและหลอดเลอดลมเหลว หรอภาวะชอก จะตองไดรบการรกษาเพมเตมโดยการประคบประคองทางเดน

หายใจและใหออกซเจนทนทและหากไมตอบสนองตอการใหepinephrineเขากลามสามารถใหepinephrine

เขาหลอดเลอดดำาไดโดยนยมใหหยดเขาหลอดเลอดดำาชาๆอยางตอเนองการฉดepinephrineเขาในตำาแหนง

ทฉดสารทกอภาวะ anaphylaxis จะชวยลดการดดซมของสารนนได ในกรณทมภาวะชอกหรอความดนโลหตตำา

ตองใหนำาเกลอnormalsaline,LactatedRinger’ssolutionหรอสารทำาละลายisotonicชนดอนหยดเขาหลอดเลอดโดยเรวหากมภาวะหลอดลมตบใหพนดวยยาขยายหลอดลมและใหออกซเจน


ในผปวยบางรายจำาเปนตองไดรบยากระตนการทำางานของหวใจเชนdopamineเพอรกษาความดนโลหตใหอยในเกณฑปกตการใหยาแอนตฮสตามนชนดH1และH2รวมกนจะชวยเสรมฤทธซงกนและกนควรพจารณาใหยากลมคอรตโคสเตยรอยดรวมดวยในผปวยทมประวตโรคหอบหดประวตanaphylaxisทเปนรนแรงหรอยาวนานหรอผปวยทเคยไดรบsystemicglucocorticoidในเวลาหลายเดอนมากอน ควรเฝาสงเกตอาการผปวยทกรายทมภาวะanaphylaxisอยางนอย8-24ชวโมงเนองจากอาจเกด

ปฏกรยาanaphylaxisกลบเปนซำาได(biphasicanaphylaxis)

ตารางท 4-8 การรกษาอาการขางเคยงจากวคซน3

อาการ วธรกษา/แนะนำา

อาการเฉพาะทปวดบวมฝจากBCG

ฝจากDTP

ไมเปนอนตรายใหยาพาราเซตามอลฝตำาแหนงทฉดวคซนใหเชดทำาความสะอาดดวยนำาตมสกทเยนแลวไมตองใหยาและหามบงฝออกฝทตอมนำาเหลองควรพบแพทยใหรกษาดวยยาตานวณโรคมกเปนฝไรเชอในชวงแรกทยงมอาการปวดแดงรอนใหประคบเยนแตหากไมดขนหรอฝมขนาดใหญควรไปพบแพทยหากเปนฝมเชอตองใหยาปฏชวนะ

อาการทวไปทไมรนแรงไขรองกวนอาเจยนผน

รกษาตามอาการใหยาพาราเซตามอลถาอาการนอยไมตองใหยาเพราะไมเปนอนตรายแตถาอาการมากใหยาแอนตฮสตามน

อาการทวไปทรนแรง ชกลมพษรนแรงangioedema

Anaphylaxis,shock(มกเกดขนภายใน30นาทหลงไดรบวคซน)

(อาการในกลมนตองใหแพทยรกษา)ควรพบแพทยเพอตรวจโดยละเอยดและใหการรกษาอยางเหมาะสมใหการรกษาเบองตนดวยepinephrine1:1,000(1มก./มล.)ขนาด0.01มก./กก.ขนาดสงสดคอ0.3มก.ในเดกหรอ0.5มก.ในผใหญฉดเขากลามเนอในสวนantarolateralของตนขาสามารถใหซำาไดทก5-15นาทตามความจำาเปนและพจารณาใหยาแอนตฮสตามนรวมดวยใหการรกษาเบองตนดวยepinephrine1:1,000(1มก./มล.)ขนาด0.01มก./กก.ขนาดสงสดคอ0.3มก.ในเดกหรอ0.5มก.ในผใหญฉดเขากลามเนอในสวน antarolateral ของตนขา สามารถใหซำาได ทก5-15นาทตามความจำาเปนหากความดนตำายงไมดขนหลงจากการฉดepinephrineเขากลามใหพจารณาepinephrineทางหลอดเลอดดำาในขนาด0.1มคก./กก./นาท(โดยคดจาก0.6Xนำาหนกตวเปนกก.เทากบปรมาณมก.ของepinephrineทใสในsaline100มล.หลงจากนนใหคงทความเรว1มล./ชม.จะเทากบใหยาในขนาด0.1มคก./กก./นาท)สำาหรบผใหญควรเรมใหยาท1-4มคก./นาทและปรบขนลงตามภาวะความดนของผปวยพจารณาใหออกซเจนสารนำายา แอนตฮสตามนชนดH1และH2รวมดวย


เอกส�รอ�งอง1. Informationforhealth-careworkers-managingadverseevents.Availableathttp://www.who.int/

immunization_safety/aefi/managing_AEFIs.

2. ดารนทรอารยโชคชย,กนกทพยทพยรตน.อาการภายหลงไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรค.ใน:โอฬาร

พรหมาลขต,อจฉราตงสถาพรพงษ,อษาทสยากรบรรณาธการ.วคซน.กรงเทพมหานคร:บรษทนพชย

การพมพ;2554.น.61-6.

3. วระชยวฒนวรเดช,อจฉราตงสถาพรพงษ,กลกญญาโชคไพบลยกจ:คมอวคซน2012-2013และปญหา

ทพบบอย.กรงเทพฯบรษทบยอนดเอนเทอรไพรซจำากด;2554น.23-37.

4. Immunizationsafetysurveillance:Part2Adverseeventsfollowingimmunization(AEFI).WHO

RegionalOfficefortheWesternPacific;2009.

5. Supplementaryinformationonvaccinesafety:Part2:Backgroundrateofadverseeventfollowing

immunization.Geneva:WorldHealthOrganization;2000.

6. CDC. Table 6. Contraindications and precautions to commonly used vaccines. General

Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on

ImmunizationPractices(ACIP).MMWR2011;60(No.RR-2):40-41.

7. TaddioA,NulmanI,GoldbachM,IppM,KorenG.Useoflidocaine-prilocainecreamfor

vaccinationpainininfants.JPediatr1994;124:643-8.

8. UhariM.Aeutecticmixtureoflidocaineandprilocaineforalleviatingvaccinationpainin

infants.Pediatrics1993;92:719-21.

9. HalperinSA,McGrathP,SmithB,HoustonT.Lidocaine-prilocainepatchdecreasesthepain

associatedwithsubcutaneousadministrationofmeasles-mumps-rubellavaccinebutdoesnot

adverselyaffecttheantibodyresponse.JPediatr2000;136:789-94.

10.LewisK,CherryJD,SachsMH,etal.Theeffectofprophylacticacetaminophenadministration onreactionstoDTPvaccination.AmJDisChild1988;142:62-5.

11.PrymulaR,SiegristCA,ChlibekR,etal.Effectofprophylacticparacetamoladministration attimeofvaccinationonfebrilereactionsandantibodyresponsesinchildren:twoopen-label,

randomisedcontrolledtrials.Lancet2009;374(9698):1339-50.

12.Activeandpassiveimmunization.AmericanAcademyofPediatrics.In:PickeringLK,ed. RedBook:2009.ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.28thed.ElkGroveVillage,

IL:AmericanAcademyofPediatrics2009:9-67.

13.EvansDI,ShawA.SafetyofintramuscularinjectionofhepatitisBvaccineinhaemophiliacs.

BMJ1990;300:1694-5.

14.NieminenU,PeltolaH,SyrjalaMT,etal.Acutethrombocytopenicpurpurafollowingmeasles, mumps,andrubellavaccination:areporton23patients.ActaPeadiatr1993;82:267-70.


15.FarringtonP,PughS,ColvilleA,etal.Anewmethodforactivesurveillanceofadverse

eventsfromdiphtheria/tetanus/pertussisandmeasles/mumps/rubellavaccines.Lancet1995;

345:567-9.

16.BottingerM,ChristensonB,RomanusV,etal.Swedishexperienceoftwodosevaccination

programmeaimingateliminatingmeasles,mumps,andrubella.BrMedJ1987;295:1264-7.

17.KelsoJM,JonesRT,YungingerJW.Anaphylaxistomeasles,mumps,andrubellavaccine

mediatedbyIgEtogelatin.JAllergyClinImmunol1993;91:867-72.

18.SakaguchiM,OguraH,InouyeS.IgEantibodytogelatininchildrenwithimmediate–type

reactionstomeaslesandmumpsvaccines.JAllergyClinImmunol1995;96:563-5.

19.SakaguchiM,YamanakaT,IkedaK,etal.IgE–mediatedsystemicreactionstogelatinincluded

inthevaricellavaccine.JAllergyClinImmunol1997;99:263-4.

20.SakaguchiM,NakayamaT, InouyeS.Foodallergy togelatin inchildrenwithsystemic

immediate-typereactions,includinganaphylaxistovaccines.JAllergyClinImmunol1996;

98:1058-61.

21.BallLK,BallR,PrattRD.Anassessmentofthimerosaluseinchildhoodvaccines.Pediatrics

2001;107:1147-54.

22.MollerH.Allthesepositiveteststothimerosal.ContactDermatitis1994;31:209-13.

23.WantkeF,DemmerCM,GotzM,JarischR.Contactdermatitisfromthimerosal.2year’s

experiencewithethylmercuricchlorideinpatchtestingthimerosal-sensitivepatients.Contact

Dermatitis1994;30:115-7.


5บทท วธการบรหารวคซนอยางปราศจากเชอ

(Sterilization Technique)

ในกระบวนการใหบรการฉดวคซนอยางปลอดภยนน สงทผใหวคซนตองคำานงถงและระมดระวงเปน

อยางยงคอตองไมใหผรบวคซนมความเสยงหรอเปนอนตรายจากการรบวคซนโดยเฉพาะโรคตดเชอตางๆตองไมให ผใหวคซนเกดความเสยงจากการฉดวคซนและขยะหรอสงปฏกลทเกดขนจากการฉดวคซนตองไมเปนอนตรายตอผอน

เพอเปนการปองกนความเสยงหรออนตรายดงกลาวจงตองใหความสำาคญในเรองของวธการบรหารวคซนดวยเทคนค

ทปราศจากเชอและตองใชเขมและกระบอกฉดยาชนดทใชเพยงครงเดยวแลวทงวธการใหวคซนอยางปลอดภยและ

ปราศจากความเสยงตอการตดเชอมดงน1-3

1. ผใหวคซนตองปฏบตตนตามเทคนคทปราศจากเชอประกอบดวย

- การลางมออยางถกตองเปนสงสำาคญในการปองกนการแพรกระจายของเชอโรคโดยลางมอดวยสบนำายาฆาเชอหรอแอลกอฮอลเจลทกครงกอนขนตอนการเตรยมวคซนฉดวคซนสมผสผรบวคซนสวมถงมอ

และหลงจากฉดวคซนสมผสผรบวคซนถอดถงมอ

- การสวมถงมอเมอมความเสยงในการสมผสโดยตรงตอเลอดสารคดหลงเยอบผวหรอnon-intact skinของผรบวคซนมขอควรระวงวาการสวมถงมอไมไดปองกนอนตรายจากการถกเขมตำาหรอของมคมบาดดงนน

ควรถอเขมและอปกรณอยางระมดระวง - การทำาความสะอาดบรเวณทฉดวคซนทำาความสะอาดบรเวณผวหนงทจะฉดวคซนดวยสำาลชบ

แอลกอฮอล 70% เชดใหทวเรมจากบรเวณตรงกลางทฉดวคซนแลวขยายวงกวางออกโดยไมซำาตำาแหนงเดมแลว

ปลอยใหแหงอยางนอย30วนาทกอนทำาการฉดทกครง


2. อปกรณสำาหรบการฉดวคซนประกอบดวย - เขมและกระบอกฉดยาจะตองเปนชนดทใชเพยงครงเดยวแลวทงในแตละสถานพยาบาลควรจะตองเตรยมเขมและกระบอกฉดยาชนดทใชเพยงครงเดยวแลวทงใหเพยงพอเพอใหผใหวคซนมอปกรณใหมเพยงพอสำาหรบแตละขนตอนควรตรวจสอบวาอปกรณทใช l จะตองบรรจอยในบรรจภณฑของบรษทผผลตในสภาพทปราศจากเชอ ไมอยในสภาพชำารด หรอมรอยฉกขาด l หากพบวาบรรจภณฑอยในสภาพทไมปราศจากเชอ หรอหมดอายไมควรนำามาใช และใหทง หรอทำาลายทนท l เมอแกะเขมและกระบอกฉดยาออกจากบรรจภณฑทปราศจากเชอแลวควรนำามาใชทนท l เมอใชเสรจใหทงเขมลงในกลองทงเขมทปองกนเขมตำาหรอของมคมอยางถกตอง(puncture-proof safetybox)

- ภาชนะบรรจวคซนแบงไดเปนชนดขวด(vial)และชนดหลอด(ampule)มคำาแนะนำาสำาหรบชนดของภาชนะทใชบรรจวคซนดงแสดงในตารางท5-1

ตาราง 5.1 ชนดของภาชนะบรรจ คำาแนะนำาและเหตผล

ชนดของภาชนะบรรจ

วคซน

คำาแนะนำา เหตผล

ชนดขวดทใชเพยงโดสเดยว(single-dosevial)

แนะนำาใหใช มความเสยงตำาตอการปนเปอนเชอโรค

ชนดขวดทใชไดหลายโดส(multiple-dosevial)

แนะนำาใหใชไดเฉพาะกรณทไมสามารถหลกเลยงไดเทานน

มความเสยงสงตอการปนเปอนเชอโรคหากผใหวคซนปฏบตตามเทคนค ทปราศจากเชออยางไมถกตอง

ชนดหลอด(ampule) แนะนำาใหใชชนดหลอดทมสขดรอบเปนวง ซงจะไมตองใชตะไบเลอยคอหลอดวคซน

การใชตะไบเลอยคอหลอดวคซนอาจทำาใหเกดการปนเปอนของเศษแกว ทมองไมเหนหรออาจทำาใหเกดการบาดเจบตอผเปดหลอดวคซนได

ควรตรวจสอบวาวคซนทอยภายในภาชนะบรรจวคซนทใชนนอยในสภาพทปราศจากเชอ ตรวจสอบ วนหมดอาย ควรทงวคซนทนทหากพบวาอยในสภาพทไมปราศจากเชอ หมดอาย สำาหรบวคซนชนดขวดทใชไดหลายโดส หลงเปดใชแลวควรเขยนระบวนทและเวลาเปดใช เกบไวในพนทเหมาะสม และควรใชใหหมดภายใน

24ชวโมงหรอตามเวลาทแนะนำาในแตละวคซน

- ขนตอนการเตรยมวคซน บรเวณทมการเตรยมวคซนและฉดวคซนควรเปนบรเวณทสะอาดปราศจากการปนเปอนเลอดหรอ

สารคดหลงสามารถทำาความสะอาดไดงายกอนเรมการเตรยมวคซนควรทำาความสะอาดบรเวณทใชและปลอยให

แหงกอนทกครงเตรยมอปกรณทกชนดทจำาเปนตอการฉดวคซนใหครบเชนเขมและกระบอกฉดยาทใชเพยงครงเดยว


แลวทง วคซน ตวทำาละลายทใชในการผสมวคซน เชน นำากลน หรอตวทำาละลายทจำาเพาะตอวคซนแตละชนดสำาลชบแอลกอฮอลและกลองทงเขมทปองกนเขมตำาหรอของมคมบาด การทำาความสะอาดภาชนะบรรจวคซนกอนเปดใชมวธการดงน l ชนดขวดกอนการเปดขวดวคซนควรใชสำาลชบแอลกอฮอล70%เชดหลายๆครงจนแนใจวาจกสะอาด แลวจงใชปากคบทสะอาดเปดฝาแผนโลหะวงกลมตรงกลางบนฝาขวดออกใชสำาลชบแอลกอฮอล70% เชดทจกยางใหสะอาดทงใหแหง และใชเขมฉดยาทปราศจากเชอแทงผานจกยางเพอดดนำายา แลวจง เปลยนเขมฉดยาอนใหมเพอใชฉดตอไป (หามเสยบเขมดดยาทงคางไว เพราะอาจมเชอจลชพจาก อากาศปนเปอนได)สำาหรบชนดขวดทใชไดหลายโดสตองเปลยนเขมและกระบอกฉดยาทปราศจาก เชออนใหมทกครงทดดนำายาจากขวด l ชนดหลอดควรใชสำาลชบแอลกอฮอล70%เชดทตะไบเลอยทงสองดานใชสำาลชบแอลกอฮอล70% ชนใหมเชดทบรเวณรอบๆ คอหลอดวคซนปลอยใหแหง แลวใชตะไบเลอยคอหลอดวคซน จากนน จงหกทคอหลอดวคซนหากหลอดวคซนเปนชนดทมสขดรอบเปนวงไมจำาเปนตองใชเลอย ใหใชสำาล ชบแอลกอฮอล70% เชดรอบบรเวณนนแลวหกไดเลยเมอแอลกอฮอลแหงแลวและใชเขมฉดยาท ปราศจากเชอดดนำายาแลวจงเปลยนเขมฉดยาอนใหมเพอใชฉดตอไป - ขนตอนการฉดวคซน ผใหวคซนควรทำาการตรวจสอบชนดของวคซนขนาดของวคซนทใชใหถกตองตรงกบชอนามสกลของผรบวคซนกอนการฉดวคซนทกครง ลางมออยางถกตอง ทำาความสะอาดบรเวณทฉดวคซน ใชเขมและกระบอกฉดยาชนดทใชเพยงครงเดยวแลวทงอนใหมทกครงในการฉดวคซน ควรฉดวคซนใหแกผรบวคซนทนทหลงจาก ดดนำายาจากขวดวคซนหากไมสามารถใหไดทนทดวยเหตผลใดกตามควรสวมปลอกเขมดวยเทคนคการใชมอเดยวและเกบไวในพนททสะอาดปลอดภยและมอณหภมเหมาะสม - ขอควรระวง l ระวงไมใหเขมสมผสกบพนผวทสกปรกปนเปอนเชอโรค l หามใชกระบอกฉดยาซำาถงแมวาจะเปลยนเขมกตาม l หามใหมอสมผสฝาขวดวคซนหลงจากเชดทำาความสะอาดดวยแอลกอฮอล70% l หามดดนำายาวคซนซำาจากขวดวคซนชนดทใชไดหลายโดสดวยเขมและกระบอกฉดยาเดม l หามดดนำายาวคซนจากขวดวคซนดวยเขมหรอกระบอกยาทใชแลว 3. การปองกนอบตเหตจากเขมตำาหรอของมคมบาดสำาหรบผใหวคซน เพอหลกเลยงอบตเหตจากเขมตำาหรอของมคมบาดผใหวคซนควรปฏบตดงน4 l ตองแนใจวาผรบวคซนไดรบการเตรยมอยางเหมาะสมสำาหรบการฉดวคซน เชน การจดทาหอ ตวเดกอยางถกตองตำาแหนงบรเวณทฉดวคซนเปนตน l หามงอเขมหกเขมหรอถอดเขมดวยมอเปลากอนทง l หลกเลยงการสวมปลอกเขมคน หากจำาเปนตองสวมปลอกเขมคนตองสวมปลอกเขมดวยเทคนค การใชมอเดยว l ควรทงวคซนชนดขวดแกว ของมคมทใชแลวทนทหลงใชในกลองทงของมคมทตรวจสอบแลววา ไมรวหรอฉกขาด l จดวางกลองทงของมคมไวภายในบรเวณทแขนเออมถงเพอใหงายตอการใชงาน

l ปดผนกและเปลยนกลองทงของมคมเมอมปรมาณของในกลองทงของมคมประมาณ3/4ของกลอง


4. การจดการกบขยะและสงปฏกลทเกดขนจากการฉดวคซน

ควรใชกลองทงเขมทปองกนเขมตำาหรอของมคม (puncture-proof safety box) ทไมรวซมและ

สามารถปดผนกไดเพอปองกนการนำาเขมและอปกรณทใชแลวกลบมาใชซำาอก5,6 และเพอใหแนใจวาจะสามารถ

จดการขยะเหลานอยางปลอดภยควรดำาเนนการดงน

l เคลอนยายและเกบกลองทงเขมทปองกนเขมตำาหรอของมคมในบรเวณทปลอดภยกอนขนตอนการ

ทำาลายสดทาย

l ปดผนกและทงกลองทงเขมทปองกนเขมตำาหรอของมคมเมอกลองบรรจเกอบเตมคอประมาณ3/4

ของกลองโดยควรมเจาหนาทรบผดชอบในการตรวจสอบปรมาณของในกลองและทำาการเปลยนกลอง

เมอเกอบเตม

l ควรแยกทงขยะหรอสงปฏกลทไมใชเขมหรอของมคมตามสถงหรอถงขยะอยางถกตอง

l ตองแนใจวาถงขยะตดเชอและกลองทงเขมทปองกนเขมตำาหรอของมคมถกปดสนทกอนการเคลอน

ยายเพอทำาลาย

เอกส�รอ�งอง1. WHObestpracticesforinjectionsandrelatedprocedurestoolkit.March2010.Availablefrom:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599252_eng.pdf.

2. HutinYetal.Bestinfectioncontrolpracticesforintradermal,subcutaneous,andintramuscular

needleinjection.BulletinoftheWorldHealthOrganization.2003;81:491–500.Availablefrom:

http://www.who.int/bulletin/volumes/81/7/en/Hutin0703.pdf.

3. Areferenceoutlinefordevelopinganationalpolicyandplanofactionforinjectionsafety

innationalimmunizationprogrammes.March2003.Availablefrom:www.who.int/.../publications/

safe_injections/en/outline_national_policy_injection_safety_E.pdf.

4. Protectinghealthcareworkers:preventingneedlestickinjuriestoolkit.Geneva,WorldHealth Organization.2006.Availablefrom:http://www.who.int/occupational_health/activities/pnitoolkit/en/

5. Aide-memoireforanationalstrategyforhealth-carewastemanagement.Geneva,WorldHealth

Organization.2000.Availablefrom:http://www.who.int/occupational_health/activities/2amhcw_

en.pdf.

6. Aide-memoire:standardprecautionsinhealthcare.Geneva,WorldHealthOrganization.2007.

Availablefrom:http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_E7.pdf.


6บทท กำาหนดการใหวคซนในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรค ของกระทรวงสาธารณสข (EPI)

กระทรวงสาธารณสขไดกำาหนดบรการวคซนพนฐานทเดกไทยทกคนควรไดรบ โดยเนนวคซนปองกนโรค

ทเปนปญหาสำาคญซงในปจจบนประกอบดวยวคซน8ชนดไดแกวคซนวณโรค(BCG)วคซนตบอกเสบบ(HB)

วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน-ตบอกเสบบ(DTP-HB)วคซนโปลโอ(OPV)วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน

(MMR)วคซนไขสมองอกเสบเจอ(JE)วคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(DTP)และวคซนคอตบ-บาดทะยก(dT)

โดยกระทรวงสาธารณสขจดระบบบรการเพอใหเดกทกคนในประเทศไดรบวคซนตามกำาหนด โดยใหสถานบรการ

สาธารณสขของรฐเปนหนวยบรการหลกทงนตงแตปพ.ศ.2553สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตรบผดชอบในการจดหาวคซนและกระจายวคซนจากสวนกลางไปยงคลงวคซนระดบอำาเภอทกแหงโดยตรงวคซนทกำาหนดไวใน

แผนการสรางเสรมภมคมกนโรคในประเทศตางๆ อาจแตกตางกนขนกบการพจารณาของแตละประเทศเกยวกบ อบตการณความรนแรงของโรคประสทธภาพของวคซนราคาของวคซนและสถานการณโดยรวมของวคซนในประเทศ

ในอนาคตแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคอาจปรบปรงเปลยนแปลงไดโดยขยายเพมชนดของวคซนขยายกลมเปาหมาย

รวมทงปรบเปลยนกำาหนดการใหวคซนทงนโดยพจารณาปจจยตางๆอยางเหมาะสม


ตารางท 6-1 ชวงอายของกลมเปาหมายการใหวคซนในแผนการสรางเสรมภมค ม กนโรคของ

กระทรวงสาธารณสข

วคซน อายของกลมเปาหมาย

BCG แรกเกด

HB แรกเกด,1เดอนเฉพาะรายทเดกคลอดจากมารดาทเปนพาหะของไวรสตบอกเสบบ

DTP-HB 2เดอน,4เดอน,6เดอน

OPV 2เดอน,4เดอน,6เดอน,18เดอน,4-6ป

DTP 18เดอนและ4-6ป

dT

-12-16ป(ป.6)หลงจากนนกระตนทก10ป

-หญงมครรภถายงไมเคยไดรบวคซนในวยเดกใหฉดตามกำาหนด0,1,6เดอน

และกระตนทก10ปMMR 9-12เดอน,21/2ป

JE 18เดอน(2เขมหางกน4สปดาห)และ21/2ป(1ปหลงเขมสอง)

หมายเหต : คณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคไดปรบกำาหนดการใหวคซนMMRเขมท2จากป.1เปนอาย21/2ป ในปพ.ศ.2556เพอใหบรรลเปาหมายในการกำาจดโรคหดอยางไรกดการเรมใหบรการตามกำาหนดใหมขนใหเปนไป ตามแผนปฏบตงานของกรมควบคมโรคและในชวงปแรกๆยงคงตองใหวคซนนในเดกนกเรยนชนป.1จนกวาเดกท

อายตงแต21/2ปทไดรบMMRเขมท2แลวไดเตบโตจนเขาเรยนถงชนป.1


ตารางท 6-2 กำาหนดการใหวคซนแกเดก ตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข

กรณเรมใหตงแตแรกเกดหรอภายในขวบปแรก

อาย วคซนทให ขอแนะนำา

แรกเกดBCG ฉดใหเดกกอนออกจากโรงพยาบาล

HB1 HB1ควรใหเรวทสดภายใน24ชวโมงหลงคลอด

1เดอน HB2 เฉพาะรายทเดกคลอดจากมารดาทเปนพาหะของไวรสตบอกเสบบ

2เดอน DTP-HB1,OPV1



9เดอน MMR1 หากไมไดฉดเมออาย9เดอนใหรบตดตามฉดโดยเรวทสด

11/2ปDTP4,OPV4

JE1,JE2 ให2ครงหางกน4สปดาห

21/2ป JE3,MMR2

4ป DTP5,OPV5

7ป(ป.1)

MMR2

ตามแผนปฏบตงานของกระทรวงสาธารณสขฉดใหเดกนกเรยนชนป.1

เฉพาะในชวงปแรกๆของการเปลยนกำาหนดการฉดMMRจากป.1เปน21/2ปจะใหในเดกป.1ไปดวยจนกวาเดกอายตงแต21/2ป

ทไดรบMMR2แลวไดเตบโตจนเขาเรยนชนป.1

BCG*1.ใหในกรณทไมมหลกฐานวาเคยไดรบเมอแรกเกดและไมมแผลเปน

2.ไมใหในเดกตดเชอเอชไอวทมอาการของโรคเอดส

dT,OPV เฉพาะผทไดรบวคซนDTP,OPVไมครบ5ครง

12ป(ป.6) dT ตามแผนปฏบตงานของกระทรวงสาธารณสขฉดใหเดกนกเรยนชนป.6

หมายเหต 1. วคซนทกชนดถาไมสามารถเรมใหตามกำาหนดไดกเรมใหทนททพบครงแรก 2. วคซนทตองใหมากกวา1ครงหากเดกเคยไดรบวคซนมาบางแลวและไมมารบครงตอไปตามกำาหนดนดใหวคซน ครงตอไปนนไดทนทเมอพบเดกโดยไมตองเรมตนครงท1ใหม

*หากมบนทกหลกฐานวาเคยไดรบBCGมากอนไมจำาเปนตองใหซำาแมจะไมมแผลเปนบรเวณทไดรบวคซน


ตารางท 6-3 กำาหนดการใหวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก (dT) ในหญงมครรภ

ประวตการใหวคซนทมสวนประกอบของ

วคซนบาดทะยก (DTP-HB,DTP,dT,TT)

จำานวนเขม

ทตองให

ระยะหางระหวางเขม

ทเรมฉดในชวงตงครรภ

ไมเคยไดรบหรอไมทราบหรอไมแนใจวาเคยได

รบวคซนหรอไม

3 ฉดเขมท 1 เมอมาฝากครรภทนท และ

ฉดเขมท 2 หางจากเขมท 1 อยางนอย

1 เดอน และฉดเขมท 3 หางจาก

เขมท2อยางนอย6เดอนจากนนใหกระตน

ทก10ป

เคยไดรบมาแลว1เขมไมวาจะนานเทาใด 2 ฉดเขมแรกหางจากเขมลาสด อยางนอย

1เดอนและฉดเขมถดไปหางกนอยางนอย

6เดอนจากนนใหกระตนทก10ป

เคยไดรบมาแลว2เขมไมวาจะนานเทาใด 1 ฉดหางจากเขมลาสดอยางนอย6เดอน

จากนนใหกระตนทก10ป

เคยไดรบมาแลวอยางนอย3เขมและ

เขมสดทายนานกวา10ป

1 ฉดเมอมาฝากครรภทนทจากนนใหกระตน

ทก10ป

เคยไดรบมาแลวอยางนอย 3 เขมและเขม

สดทายนอยกวา10ป

0 ไมตองฉดในระหวางตงครรภครงน

เคยไดรบมาแลวแตจำาไมไดวาเคยไดรบวคซน

มาแลวกครงใหพจารณาวาเคยไดรบมาแลว

อยางนอย1ครง

2 ฉดเขมแรกหางจากเขมลาสดอยางนอย

1เดอนและฉดเขมถดไปหางกนอยางนอย

6เดอนจากนนใหกระตนทก10ป

หมายเหต : ในกรณทเคยไดรบวคซนทมสวนประกอบของวคซนบาดทะยกมากอนหากใหวคซนdTแลวมอาการปวดบวมลาม มากกวาปกต เชน บวมไปทวทงแขน ยกแขนไมได (Arthus reaction) แสดงวารางกายยงมภมคมกนตอเชอ

บาดทะยกอยในระดบสงขอใหเลอนการฉดวคซนdTครงตอไปเปนระยะเวลา10ป


7บททวคซนปองกนโรคทอยในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข


7.1บททวคซนปองกนวณโรค (BCG Vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� วณโรคเกดจากเชอMycobacterium tuberculosisทำาใหเกดโรคไดหลายระบบทวรางกายมกพบเปนทปอด

ผปวยสามารถแพรเชอไดโดยการไอ หรอจาม เชอสามารถลอยตวอยในอากาศได ทำาใหเกดการแพรเชอแบบ

airborne transmission ซงแพรเชอไดกวางขวาง ผทมภมคมกนบกพรองดานเซลล (cellular immunity) เดกเลก

และคนแก มโอกาสสงทจะปวยเปนวณโรคหลงจากไดรบเชอวณโรคมากกวาคนปกตทวไป ในผใหญประมาณ

รอยละ 101 หลงจากรบเชอจะปวยเปนวณโรคภายใน 1-6 เดอน แตอาจนานกวานไดอตราการเกดโรคหลงได

รบเชอจะสงขนเปนเทาตวในเดกเลกผทตดเชอเอชไอวมโอกาสปวยเปนวณโรคสงกวาบคคลทวไป200-800เทา2

และในผทตดเชอเอชไอวทCD4นอยกวา200ตวจะมโอกาสเปนวณโรคสงขน4.87เทา3ในประเทศแอฟรกาทารกทตดเชอเอชไอวมความเสยงตอการเปนวณโรคสงขน24เทา4

ปญหาของวณโรคคอวนจฉยโรคไดยากในเดกมกไมพบเชอจากการตรวจเสมหะการวนจฉยจงยากกวา

ผใหญ การเพาะเชอวณโรคใชเวลานาน การรกษากนานกวาโรคตดเชอชนดอน ๆ สวนใหญไมตำากวา 6 เดอน

บางรายอาจตองนานถง12-18เดอนทำาใหเกดการรกษาไมครบตามกำาหนดระยะเวลาเกดปญหาเชอวณโรคดอยา

ตามมาและกลายเปนแหลงรงโรคทแพรกระจายใหผอนตอไป วณโรคเปนโรคตดตอทสำาคญและยงเปนปญหาสาธารณสขในหลายประเทศทวโลกโดยในปพ.ศ.2553

องคการอนามยโลกรายงานวาสถานการณของวณโรคในภาพรวมดขนมผปวยวณโรคทวโลกจำานวน8.8ลานคน

เปนผตดเชอHIV1.1ลานคนอตราปวยของวณโรคมแนวโนมลดลงจากเดม141ตอแสนประชากรในปพ.ศ.2545 เหลอ128ตอแสนประชากรและมผเสยชวตลดลงจากเดม9.7ลานคนในปพ.ศ.2542เหลอ1.4ลานคน5


สำาหรบประเทศไทยถกจดเปนอนดบ 19 ใน 22 ประเทศทมความชกของวณโรคสง และควรไดรบ การควบคมดวยการใหวคซนบซจแกเดกแรกเกดทกราย6นบตงแตปพ.ศ.2534–2542เปนตนมามจำานวนผปวย เพมขนประมาณรอยละ3-4ตอปมาโดยตลอดอบตการณเพมขนจาก49.97ตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2547 เปน63.11รายตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2552เปนวณโรคปอดรอยละ76พบมากในกลมผปวยตดเชอเอชไอวสำาหรบในเดกอาย10-14ปมอตราการตดเชอวณโรคมากกวารอยละ5ซงถอวาสงมากเขาเกณฑทองคการอนามยโลกแนะนำาใหฉดวคซนบซจในเดกแรกเกดทกรายจำานวนรายงานผปวยทพบเชอในเสมหะมแนวโนมเพมจาก33.4รายตอแสนประชากรในปพ.ศ.2533เปน50.4รายตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2542วณโรคพบมากในกลมอาย35ปขนไปและพบวาอตราปวยเพมมากในกลมอาย5-9ปอตราสวนเพศหญงและเพศชายไมแตกตางกนคาดวามผปวยใหมเกดขนปละประมาณ100,000รายในจำานวนน42,000รายเปนผปวยทพบเชอในเสมหะอยในระยะแพรเชอไดสวนผปวยทตดเชอเอชไอวตงแตปพ.ศ.2527-2543พบวารอยละ27ตดเชอฉวยโอกาสเปนวณโรค จากขอมลรายงานการเฝาระวงโรคในประเทศไทยของสำานกระบาดวทยาในชวง10ประหวางปพ.ศ.2544-2553พบอตราปวยมแนวโนมเพมขนจาก48.37เปน63.72ตอแสนประชากรโดยในป2553มผปวยรายงานทงหมด40,588ราย7มผปวยเสยชวต126รายอตราตาย0.02ตอแสนประชากรคดเปนอตราปวยตายรอยละ0.31ผปวยทไดรบรายงานสวนใหญเปนวณโรคปอดรอยละ74.6วณโรคเยอหมสมองรอยละ2.0และวณโรคของอวยวะอนๆรอยละ23.4ผปวยชาย26,476รายหญง14,112รายอตราสวนเพศชายตอหญง1.9:1กลมอาย65ปขนไปพบมากทสดมอตราปวย177.81ตอแสนประชากรรองลงมาคออาย55-64ป(113.51ตอแสนประชากร)และอาย45-54ป(78.96ตอแสนประชากร)ตามลำาดบแตทนาสงเกตคอกลมอาย 0-4 ป ในชวง 5 ปทผานมาระหวางป พ.ศ. 2549-2553 พบมอตราปวยเพมมากขนจาก 8.24 เปน 14.29 ตอแสนประชากร เมอดตามรายภาคจะพบอตราปวยสงสดทภาคเหนอ รองลงมาเปนภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคใตและภาคกลางตามลำาดบอาชพสวนใหญเปนเกษตรกรและรบจางทวไป

ชนดของวคซน วคซนปองกนวณโรคหรอวคซนบซจเปนวคซนทใชมาตงแตปพ.ศ.2464คนพบโดยCalmetteและGuerin ถอวาเปนวคซนทเกาแกและมการใชมากทสด ปจจบนยงใชอยในหลายๆประเทศแมจะยงมขอถกเถยงกนในเรองของประสทธภาพการปองกนวณโรควาไดมากนอยเทาใด เพราะมรายงานไดผลสงถงรอยละ 80 จนถงปองกนไมไดเลย8 วคซนนประกอบดวยเชอวณโรคพนธMycobacterium bovis ทยงมชวตอย แตหมดฤทธในการทำาใหเกดโรค (attenuated strain) ชอเตมของวคซนคอ Bacillus Calmette-Guerin Vaccine (BCG) ตงเปนอนสรณแกผคดคนสำาเรจ2ทานดงกลาว วคซนบซจเปนวคซนชนดผงแหง (freeze-dried) ทมใชในประเทศไทยขณะน (ปพ.ศ. 2555) มาจาก 3แหลงคอ 1.จากสภากาชาดไทย(สายพนธTokyo172)ใชสำาหรบปองกนวณโรค 2.จากบรษทมาสนำาเขามาจากSerumInstituteofIndia(สายพนธRussian)ใชสำาหรบปองกนวณโรค 3.จากบรษทSanofiPasteurเปนBCGใชสำาหรบรกษาโรคมะเรง


สวนประกอบของวคซน ใน1มลลลตรของวคซนบซจชนดผงแหงประกอบดวยเชอบซจมนำาหนกระหวาง0.5-1.0มลลกรมแลวแตบรษทหรอสถาบนทผลต และประมาณวามจำานวนเชอระหวาง 2-10 ลานตวตอมลลลตร ตามมาตรฐาน ทองคการอนามยโลกกำาหนดไว วคซนบซจของสภากาชาดไทย(BCG-TRC)จากการเลยงเชอในขณะเรมตนจะมเชออย30ลานตวตอมลลลตรเมอทำาเปนผงแหงและนำามาละลายนำาพบวามเชออย12-15ลานตวตอ1มลลลตรเมอผสมวคซนแลวควรใชใหหมดภายใน2ชวโมงไมควรใหถกแสงหลงจากดดวคซนใสsyringeแลวควรฉดทนท ขน�ดบรรจ วคซนบซจชนดผงแหงทใชในประเทศไทยของสภากาชาดไทยขณะน มขนาดบรรจขวดละ 10 โดส ใชผสมดวยนำาเกลอ(normalsaline)ปรมาตร1มลลลตร

ขน�ดและวธใช การใหวคซนบซจใหฉดเขาในหนง (intradermal injection) สำาหรบ BCG-TRC ใชปรมาตรครงละ 0.1มลลลตรในทกอายสวนวคซนบซจของseruminstituteofIndiaใชขนาด0.05มลลลตรในเดกอายนอยกวา1ปและขนาด0.1มลลลตรในเดกอายมากกวา1ป ตำาแหนงทกำาหนดใหฉดคอบรเวณตนแขนไมควรฉดบรเวณสะโพก ตนขา หรอฝาเทาเพราะดแลรกษาผวหนงหลงการฉดไดยากโดยเฉพาะในทารกอาจเกดการเสยดสกบผาออมหรอปนเปอนอจจาระปสสาวะไดและเมอตรวจดแผลเปนในภายหลงจะทำาไดยากกวา กอนใชวคซนตองเขยาขวดบรรจกอนทกครงเพอใหวคซนผสมเปนเนอเดยวกน บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เนองจากอตราการเกดวณโรคในประเทศไทยสงเดกทกคนในประเทศไทยจงควรรบวคซนโดยใหฉดตงแตแรกเกดและใหฉดในทารกทเกดจากมารดาทตดเชอเอชไอวไดฉดเพยงครงเดยวหากไมไดรบวคซนตอนแรกเกดสามารถใหไดทนททกอาย ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน หลงจากฉดวคซนเขาในหนงนำายาจะดนผวหนงใหโปงนนและเหนรขมขนขนาดประมาณ6-8มลลเมตรหลงฉดประมาณ1ชวโมงผวหนงทนนจะยบหายไปคงเหนเปนสแดงๆตรงบรเวณรอยเขมแทงอก2-3วน ระหวางสปดาหท2-3จะเกดตมแดงๆบรเวณทฉดตมจะโตขนชาๆกลายเปนฝเมดเลกๆและมหวหนอง เมอฝแตกจะเกดเปนแผลกวาง4-5มลลเมตรแผลนจะเปนๆหายๆอยประมาณ3-4สปดาหแลวจะแหงหายไป ในคนทเคยไดรบเชอวณโรคตามธรรมชาตหรอเคยไดรบวคซนบซจมากอน ปฏกรยาบวมแดงทผวหนงบรเวณทฉดบซจจะเกดเรวกวาทกลาวไวแลวคอจะเกดเปนตมนนแดงในเวลา24-48ชวโมงปฏกรยาบวมแดงและขนาดปากแผลจะรนแรงกวาคนทยงไมเคยไดรบเชอมากอนแตไมเปนอนตรายใดๆเมอแผลแหงสะเกดหลดจะเปนแผลเปนวงกลมกวางประมาณ6-8มลลเมตร ปกตอาการขางเคยงของวคซนบซจมนอย9สวนใหญเปนอาการเฉพาะทเชนเปนแผลหนองซงหายไดเอง ตอมนำาเหลองบรเวณใกลเคยงทฉดวคซนบซจอาจโตไดโดยเฉพาะทบรเวณรกแรหรอไหปลาราพบไดบอยมขนาดเลกๆ


พอคลำาไดขนาดเทาเมลดถวเขยว ตอมนำาเหลองทโตนไมควรมอาการอกเสบเจบหรอแดง ยกเวนบางราย ทรางกายมปฏกรยาตอบสนองตอวคซนบซจมากผดปกต หรอไดรบวคซนในขนาดทมากกวาปกตอาจทำาใหเกดเปนหนองเรอรงในตำาแหนงทฉดวคซนและตอมนำาเหลองบรเวณใกลเคยงอกเสบเปนหนองหรอเปนกอนโตไดอาจจะเปนนานถง3เดอนอาการทเกดขนนจะขนอยกบอายทฉดสายพนธบซจทใชเทคนคการฉดและปรมาณวคซนบซจทฉด ถาไดรบวคซนบซจขนาดทมากกวาคำาแนะนำาจะพบอาการแทรกซอนมากขนกวาปกตอาจพบปฏกรยารนแรงเชนเชอจากวคซนกอโรคแพรกระจายไดในกรณทเปนผทมภมคมกนบกพรองแตกำาเนดเชนseverecombinedimmune deficiencysyndromeเปนตน ในขวบปแรกทเดกมาตรวจสขภาพตามนดทกครงควรบนทก“ลกษณะ”ของตำาแหนงทฉดวคซนบซจไวดวย วาเปนเชนใดเชนมรอยนน(induration)เปนหนอง(abscess)เปนแผลเปนหรอมเพยงรอยขาวๆจางๆใหเหน หรอไมมปฏกรยาใดเกดขน เปนตน โดยเฉพาะทอาย 1-2 เดอน เพอจะใชขอมลเหลานใหเปนประโยชนใน การตดสนใจภายหลงเมอเดกโตขนและไมมแผลเปนบซจใหเหน

ขอควรระวง 1.รกษาผวหนงบรเวณทฉดใหสะอาดแผลจากการฉดบซจจะเปนๆหายๆอย3-4สปดาหไมจำาเปนตองใสยาหรอปดแผลเพยงใชสำาลสะอาดชบนำาเชดรอยแผลใหสะอาดกพอแลวและเตอนบดามารดาไมใหบงตมหนอง 2.ถาตอมนำาเหลองบรเวณใกลเคยงทฉดบซจอกเสบโตขนและเปนฝ ควรดดเอาหนองออก และใหยาตานวณโรคตามความจำาเปนโดยทวไปมกใหยาisoniazidเพยงชนดเดยวรกษานานประมาณ4-6สปดาหแตหากเปนฝตอมนำาเหลองทมขนาดใหญอาจตองใหยาrifampinรวมดวยและอาจตองรกษานานขน 3.วคซนบซจเปนวคซนเชอมชวตออนฤทธ สามารถใหวคซนเชอเปนชนดอนพรอมกนได แตหากไมฉดพรอมกนจะตองทงชวงหางกนอยางนอย4สปดาห 4.ทารกแรกเกดทยงมปญหาความเจบปวยอยไมควรฉดวคซนจนกวาจะหายดและพรอมทจะกลบบานไมควรฉดวคซนขณะทผปวยยงตองอยในโรงพยาบาลเพราะอาจมการแพรเชอจากแผลโดยไมตงใจไปสทารกอนในโรงพยาบาลซงกำาลงปวยหนกได 5.บางครงแผลเปนจากวคซนอาจเลกมากจนมองไมเหน แตประสทธภาพของวคซนมไดลดลง ดงนนหากมหลกฐานบนทกวาเคยไดรบวคซนมากอนแมไมพบรอยแผลเปนกไมจำาเปนตองใหวคซนซำาอกเพราะนอกจากจะไมมประโยชนแลวยงอาจกอใหเกดอาการเฉพาะทบรเวณทฉดไดมาก การฉดวคซนในเดกทพนวยแรกเกด จะทำาเมอไมมหลกฐานบนทกวาเคยไดรบวคซนมากอนและไมมแผลเปนปรากฏเทานน 6.ไมจำาเปนตองทำาการทดสอบทเบอรคลน(PPDskintest)กอนฉดวคซนเพราะอาจเกดผลบวกลวงหรอผลลบลวงจากสาเหตอนๆ ไดมากมาย การฉดวคซนบซจอาจทำาใหเกดปฏกรยาตอ PPD skin test ไดใน ขนาดตางๆตงแตเลกจนใหญมากๆไดซงผลตอPPDskintestนจะลดลงตามเวลาหลงจากฉดและปฏกรยาPPDskintestไมมความสมพนธกบประสทธภาพของวคซน 7.เดกทารกทคลอดจากมารดาทปวยเปนวณโรคระหวางตงครรภหรอใกลคลอด ถาตรวจรางกาย เดกทารก และสงเกตอาการเดกทารกมาไดระยะหนงแลวไมพบวาเปนวณโรคแตกำาเนด สามารถใหวคซนบซจได ถามารดายงอยในระยะแพรเชอวณโรคเดกทารกควรไดรบยาisoniazidปองกนหลงจากไดวคซนบซจไปแลว1-2สปดาหเพอใหวคซนเรมกระตนภมคมกนกอนถาเดกทารกไดสมผสเชอวณโรคไปแลว (latent tuberculosis infection)ควรใหยาisoniazidปองกนกอน6-9เดอนแลวคอยฉดวคซนบซจใหภายหลง


ขอห�มใช 1.หามฉดวคซนบซจในผทมภาวะภมคมกนบกพรอง รวมถงผทไดรบยากดภมคมกน เชน สเตยรอยดยกเวนผทตดเชอเอชไอวถาไมไดรบวคซนเมอแรกเกดสามารถใหวคซนไดถายงไมมอาการและสามารถใหในทารก ทเกดจากมารดาทตดเชอเอชไอวไดเพราะทารกเหลานแมจะพบวาตดเชอเอชไอวในภายหลงกไมพบวามผลขางเคยงจากวคซนถาสามารถใหยาตานไวรสไดตามมาตรฐานตงแตวยทารกประโยชนทไดจากวคซนมมากกวาเพราะเดกเหลานมโอกาสสมผสผปวยวณโรคไดบอย 2.หญงตงครรภ 3.ผทเจบปวยเฉยบพลน 4.มแผลตดเชอหรอแผลไฟไหมในบรเวณทจะฉด

ภมคมกนทเกดขน ความตานทานตอเชอวณโรคจะเกดเตมทประมาณ 2 เดอนหลงจากไดรบ วคซนบซจมประสทธภาพดตอการปองกนวณโรคระยะแรกในเดก โดยเฉพาะวณโรคเยอหมสมอง (TB meningitis) และวณโรคชนดแพรกระจาย (miliaryTB) สามารถปองกนไดสงถงรอยละ 52-100และปองกนวณโรคปอดในผใหญไดแตกตางกนในแตละรายงานการศกษา (รอยละ0-8010-12)สำาหรบวณโรคปอดในประเทศไทยนนจากรายงานการศกษาของ กองวณโรคในเดกทสมผสโรคอายตำากวา5ปพบวาวคซนบซจปองกนโรคไดในอตรารอยละ5313จากการศกษาในประเทศไทย พบประสทธภาพโดยรวมรอยละ 8314 การฉดวคซนบซจหลายครงไมทำาใหประสทธภาพเพมขน7 ภมคมกนจากการฉดวคซนบซจไมสามารถวดไดจากปฏกรยาทเบอรคลนหรอรอยแผลเปนจากการฉดบซจ ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนบซจชนดผงแหงทยงไมผสมควรเกบไวในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหรอชองแชแขงจะมอายใชงานได2ปนบจากวนผลต (ตวทำาละลายหามเกบในชองแขง เพราะจะทำาใหแตกได) ไมควรใหถกแสงเพราะจะทำาใหวคซนบซจเสอมสภาพโดยเรวในกรณทผสมวคซนชนดผงแหงเปนวคซนนำาแลวควรใชใหหมดภายในเวลา2 ชวโมง ถาใชไมหมดใหทำาลายทงไป โดยระหวางการใชตองเกบวคซนไวในตเยนหรอกระตกนำาแขงตลอดเวลา ไมวางไวทอณหภมหอง

เอกส�รอ�งอง1. MaraisBJ,GieRP,SchaafHS,etal.Theclinicalepidemiologyofchildhoodpulmonary tuberculosis:acriticalreviewofliteraturefromthepre-chemotherapyera.IntJTubercLung Dis2004;8(3):278-85.2. CDC. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiencyvirus: principles of therapyand revised recommendations.Centers for DiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep1998;47(RR-20):1-58.3. AntonucciG,GirardiE,RaviglioneMC,IppolitoG.RiskfactorsfortuberculosisinHIV- infectedpersons.Aprospectivecohortstudy.TheGruppoItalianodiStudioTubercolosi eAIDS(GISTA).JAMA1995;274(2):143-8.


4. HesselingAC,CottonMF,JenningsT,etal.HighincidenceoftuberculosisamongHIV- infectedinfants:evidencefromaSouthAfricanpopulation-basedstudyhighlightstheneed forimprovedtuberculosiscontrolstrategies.ClinInfectDis.2009;48(1):108-14.5. WorldHealthOrganization,ProgressWHOgolbaltuberculosiscontrolreport2011.Availablefrom:http:// www.who.int/tb.6. CDC.BCGvaccine.WHOpositionpaper.WklyEpidemiolRec.2004;79(4):27-38.7. สรปรายงานการเฝาระวงโรคประจำาป2553,สำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.8. ComstockGW.Identificationofaneffectivevaccineagainsttuberculosis.AmRevRespir Dis.1988;138:479-80.9. LotteA,Wasz-HockertO,PoissonN,etal.SecondIUATLDstudyoncomplicationsinduced byintradermalBCG-vaccination.BullIntUnionTubercLungDis.1988;63:47-59.10.WallgrenA.ProtectiveeffectofBCGvaccinationagainstvarioustypesoftuberculousdisease. BullIntUnTuberc.1966;38:7-15.11.WHO.WHOstatementonBCGrevaccinationforthepreventionoftuberculosis.WHOBulletin OMS.1995;73:805-7.12. Advisory Council for the elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on ImmunizationPractices.TheroleofBCGvaccineinthepreventionandcontroloftuberculosis intheUnitedStates.MMWRMorbMortalWklyRep.1996;45(RR-4):1-18.13. PadungchanS,KonjanartS,KasirattaS,DaramasS,TenDamHG.TheeffectivenessofBCG vaccinationofthenewbornagainstchildhoodtuberculosisinBangkok.BullWorldHealth Organization.1986;64:247-58.14. SirinavinS,ChotpitayasunondhT,SuwanjuthaS,SunakornP,ChantarojanasiriT.Protective efficacyofneonatalBacillusCalmette-Guerinvaccinationagainsttuberculosis.PediatrInfect DisJ.1991;10:359-65.


7.2บทท วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบ(Hepatitis B Vaccine : HB)

บทนำ�และระบ�ดวทย� ไวรสตบอกเสบบเปน double-stranded DNA Virus ใน Family Hepadnaviridae, Genus Orthohepadnavirusคนเปนแหลงรงโรคของไวรสเชอจะอยในเลอดและสารคดหลงตางๆของรางกายการตดตอจากคนสคนผานทางการไดรบหรอสมผสเลอดผลตภณฑของเลอดหรอสารคดหลงตางๆทปนเปอนเชอของผปวยหรอผทเปนพาหะดงนนการตดตอจงผานทางเลอดเพศสมพนธการใชของมคมรวมกนระหวางบคคลเดกแรกเกดสามารถตดเชอจากมารดาทเปนพาหะในขณะคลอดหรอในระยะหลงคลอด ระยะฟกตวหลงจากทไดรบเชอเฉลยประมาณ60-90วน(45-180วน)1ผตดเชอจะมอาการออนเพลยเบออาหารอาจมไขตำาๆในวนแรกๆจกแนนทอง ปวดทอง ตวเหลอง ตาเหลอง ปสสาวะสเขม โดยทวไปการตดเชอในเดกจะมอาการนอยกวา แตจะมโอกาส เปนพาหะเรอรงมากกวาการตดเชอในผใหญ การตดเชอไวรสตบอกเสบบอาจไมมอาการหรอมอาการตบอกเสบไดการเกดอาการโรคตบอกเสบแบบเฉยบพลนจะพบในอตราทเพมสงขนตามอายผปวย การปวยสามารถหายไดเองและรางกายจะสรางภมคมกน หรออาจตดเชอเรอรงไปตลอดชวต การตดเชอเรอรงสวนใหญจะเกดจากตดเชอขณะคลอดจากแมหากมารดาเปนพาหะมHBsAgและHBeAgเปนบวกทงคพบวาลกทตดเชอจะเปนพาหะ รอยละ90ถามารดามHBsAgเปนบวกแตHBeAgเปนลบลกจะเปนพาหะรอยละ10และพบวาการตดเชอในขวบปแรกมโอกาสกลายเปนพาหะรอยละ 80-90 สวนการตดเชอในชวง 1-4 ปจะมโอกาสกลายเปนพาหะ รอยละ30-50สวนการตดเชอในชวงวยรนหรอผใหญจะมโอกาสกลายเปนพาหะรอยละ2-5 เทานน2ผทเปนพาหะอาจมโอกาสเปนโรคตบอกเสบเรอรงโรคตบแขงหรอมะเรงตบในเวลา25-30ปหลงไดรบเชอ3


โรคไวรสตบอกเสบบเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญ โดยเฉพาะประเทศในภมภาคแอฟรกาและเอเชยทมความชกของการเปนพาหะสงคอเกนกวารอยละ 8 พบวาทวโลกมประชากรประมาณ 2 พนลานคนทตดเชอไวรสน (รอยละ 30) ในจำานวนนเปนผตดเชอเรอรงหรอเปนพาหะ 360 ลานคน โดยในแตละปจะมผเสยชวตจากไวรส ตบอกเสบบทปวยเปนมะเรงตบตบแขงและตบวายประมาณ600,000ราย4,5,6 ในอดตกวาสองทศวรรษทผานมาประเทศไทยจดเปนพนททมความชกสงของการตดเชอไวรสตบอกเสบบเฉลยรอยละ50-75และมอตราการเปนพาหะของเชอไวรสตบอกเสบบรอยละ8-10ในชวงกอนจะมการใชวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบพบวาอตราการตดเชอของคนไทยจะเพมขนตามกลมอายและจะเพมขนเรวในระยะแรกเกดจนถงวยเดกจากนนกจะเพมขนชาๆตลอดชวงวยผใหญอตราการตดเชอในเพศชายและเพศหญงไมแตกตางกน แตอตราการเปนพาหะในเพศหญงจะตำากวาในเพศชาย(รอยละ6-8เทยบกบรอยละ10-12)เดกอาย10ขวบพบมอตราการตดเชอประมาณรอยละ30และเปนพาหะประมาณรอยละ10 ประเทศไทยเรมใหวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบแกทารกแรกเกดทกคนทวประเทศตามแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขตงแตปพ.ศ.2535จากการศกษาความชกของการเปนพาหะไวรสตบอกเสบบ ในประชากรไทยปพ.ศ.2547พบการตดเชอในเดกอาย0-5ปตามธรรมชาตเพยงรอยละ1.5-3.5จากเดมทมอตราการตดเชอไมนอยกวารอยละ50อตราการเปนพาหะในประชากรไทยลดลงเหลอรอยละ3.92อตราการเปนพาหะในเดกอายตำากวา 12ปประมาณรอยละ0.74สวนอตราการเปนพาหะในเดกอายตำากวา 5ปเหลอเพยง รอยละ 0.46 เทานน7 (จากเดมรอยละ 5.4) การลดลงอยางมากของอตราการตดเชอและการเปนพาหะนน เปนผลมาจากการใหบรการวคซนทมประสทธภาพและมความครอบคลมเกนกวารอยละ90ในชวงกวาทศวรรษทผานมา ในปพ.ศ.2553มผปวยรายงาน5,879ราย8คดเปนอตราปวย9.23ตอประชากรแสนคนเสยชวต8รายอตราตาย0.01ตอประชากรแสนคนอตราปวยตายรอยละ0.14การตดเชอในเพศชายมากกวาเพศหญงพบเปนผปวยชาย3,365รายหญง2,514รายพบมากในกลมอายตงแต35ปขนไปและสวนใหญมอาชพรบจางและเกษตรกรรมภาคเหนอมอตราปวยสงสดคอ14.91ตอประชากรแสนคนรองมาเปนภาคตะวนออกเฉยงเหนอภาคกลางและภาคใตมอตราปวย9.15,7.14และ6.94ตอประชากรแสนคนตามลำาดบพบผปวยไดตลอดป มรายงานสงสดในเดอนมกราคมและตำาสดเดอนธนวาคมอยางไรกตามในชวงระยะ10ปทผานมาแนวโนมของผปวยมรายงานเพมมากขนจากอตราปวย2.85ตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2544เพมเปน9.23ตอประชากรแสนคน ในปพ.ศ.2553สงเกตวาผปวยสวนใหญเปนกลมทมอายมากกวา35ปซงเปนกลมทเกดกอนการใหวคซนตบอกเสบบ ในแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคและนาจะเปนผปวยทเปนพาหะและมอาการกำาเรบของโรคแตจะพบนอยมากในกลมเดกทมอายตำากวา15ปประกอบกบการสงตรวจวนจฉยโรคทำาไดงายสะดวกรวดเรวทำาใหมการวนจฉยและรายงานผปวยเพมมากขน ชนดของวคซน วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ(HB)เปนวคซนชนดนำาเตรยมจากโปรตนผวนอกของเชอไวรสตบอกเสบบ(HBsAg) ทขนทะเบยนในประเทศไทยปจจบนเปนวคซนทผลตดวยวธทางพนธวศวกรรม (recombinant DNAvaccine)โดยสอดสารพนธกรรมทกำาหนดการสรางHBsAgเขาในเซลลบางชนดเชนเซลลยสตหรอเซลลสตวเลยงลกดวยนมแลวใหเซลลเหลานสรางHBsAgออกมาแยกเอาเฉพาะสวนHBsAgมาทำาใหบรสทธแลวมาประกอบทำาเปนวคซนผผลตวคซนในประเทศไทยมหลายบรษทไดแกGSK(EngerixBTM),MSD(H-BVaxIITM), sanofipasteur(EuvaxBTM),Kaketsuken(BimmugenTM)และHeberBiotecS.A.(HeberbiovacTM)


สวนประกอบของวคซน วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ ทผลตจากตางบรษทจะม HBsAg ในปรมาณทแตกตางกนไป ตงแต 10ถง20มคก.ตอมล.และขนาดสง40มคก.ตอมล.ซงจะใชในผปวยฟอกไตและผใหญทมภมคมกนบกพรองวคซนจะผสมดวย aluminiumhydroxide เปนสารชวยกระตนภมคมกน และใช thimerosal เปนสารกนเสย แมปรมาณแอนตเจนในวคซนของแตละบรษทจะไมเทากนแตปรมาตรของวคซนของทกบรษทจะเทากนคอ0.5มล. ตอโดสสำาหรบเดกและ1มล.ตอโดสสำาหรบผใหญ นอกจากนยงมวคซนรวมหลายชนดทมวคซนปองกนตบอกเสบบผสมอยเพอใชในเดก(โปรดดในบทวคซนรวม) และมวคซนรวมตบอกเสบบกบตบอกเสบเอสำาหรบใชในวยรนและผใหญดวย

ขน�ดบรรจ วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบมขนาดบรรจหลายขนาดไดแกขวดละ0.5มล.,1มล.และ5มล.

ขน�ดและวธก�รใช เดกแรกเกดถงเดกวยรนใหวคซนครงละ 0.5 มล. เขากลามเนอบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไป ดานนอกในทารกหรอเดกเลกหรอบรเวณตนแขนในเดกโต ในผใหญใหวคซนครงละ 1 มล. เขากลามเนอบรเวณตนแขนไมควรฉดทสะโพก เพราะอาจฉดเขา ในชนไขมนใตผวหนงลงลกไมถงกลามเนอซงจะกอใหเกดการสรางภมคมกนตำากวาการฉดเขากลามเนอและตองฉดใหครบชด(3ครงคอเมอเดอนท0,1-2และ6-7)สำาหรบผใหญทภมคมกนบกพรองหรอฟอกไตใหฉดวคซนขนาด40มคก.ตอมล. ในเดกวยรนอาย11-15ปทยงไมเคยไดรบวคซนนมากอนอาจใหแบบ2เขมโดยใหใชวคซนตบอกเสบบชนดเดยวขนาดของผใหญ(ขนาด1มล.)ฉดหางกน6เดอนกไดผลดเชนกน9,10ซงจากการศกษาพบวา การสรางภมคมกนทเกดขนไมตางจากการฉดโดยใชวคซนนขนาด0.5มล.ฉด3ครงแบบปกต ในเดกทตดเชอเอชไอวและเคยมระดบCD4นอยกวารอยละ15จะตองฉดวคซนตบอกเสบบซำาหลงจากทไดรบยาตานไวรสจนระดบCD4มากกวารอยละ25หรอมากกวา350เซลล/ลบ.มม.แลวใหฉดในขนาดของ ผใหญได


ตารางท 7.2-1 วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบทมใชในประเทศไทย และขนาดทแนะนำาใหฉดตามอาย

Engerix BTM Euvax-BTM HB-Vax PROTM HEBER-BIOVAC-HBTM

Hepatitis B (Serum Institute

of India), Hepavax-Gene, Hepavax-Gene

TF 0-20ป:0.5มล.(10มคก.)

0-20ป:0.5มล.(10มคก.)

0-16ป:0.5มล.(5มคก.)

0-35ป:0.5มล.(10มคก.)

0-10 ป : 0.5 มล.(10มคก.)

>20ป:1มล.(20มคก.)

>20ป:1มล.(20มคก.)

>16ป:1มล.(10มคก.)

>35ป:1มล.(20มคก.)

>10ป:1มล.(20มคก.)

ฟอกไต*:2มล.(40มคก.)



ฟอกไต* : 2 มล.(40มคก.)


*ผทฟอกไต และผใหญทมภาวะภมคมกนบกพรอง

หมายเหต รายละเอยดของวคซนรวมของวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบกบวคซนอนใหดรายละเอยดในบทวคซนรวมบคคลทควร

ไดรบวคซนและอายทควรรบวคซน

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เดกทกคนควรไดรบวคซนนตงแตแรกเกดเพราะจะชวยปองกนการตดเชอตงแตแรกเกด ซงการตดเชอในวยเดกมโอกาสทจะเปนพาหะไดสง จงควรฉดวคซนครงแรกโดยเรวทสดหรอภายใน 24 ชวโมงหลงคลอด10 ครงทสองอาย1-2เดอนและครงทสามอาย6-7เดอน(อยางนอยอายตองมากกวา24สปดาห)เนองจากทารกคลอดกอนกำาหนดทนำาหนกตวแรกเกดนอยกวา2,000กรมอาจสรางภมคมกนจากวคซนไดไมดดงนนสำาหรบทารกแรกเกดทนำาหนกนอยกวา2,000กรมททราบวามารดาไมเปนพาหะควรเรมใหวคซนเขมแรกเมอเดกพรอมคอมสขภาพแขงแรงดและอาย1เดอนขนไปหรอนำาหนกตวมากกวา2,000กรมแตถามารดาเปนพาหะหรอไมทราบผลเลอดของมารดาแมทารกจะมนำาหนกตวนอยกควรไดรบวคซนทนทหลงคลอดภายในอาย12ชวโมงดวยและใหถอวาการฉดวคซนแรกเกดนเปนการฉดเพมพเศษและใหเรมฉดเขมแรกเมอสขภาพดและมอาย1เดอนหรอนำาหนกตวมากกวา2,000กรมสวนเขมทสองหางจากเขมแรกอยางนอย4สปดาหและเขมทสามหางจากเขมทสองนานอยางนอย8สปดาห นอกจากน ในกรณทมารดาเปนพาหะของเชอไวรสตบอกเสบบ (โดยเฉพาะถาพบ HBeAg เปนบวก)ทารกควรไดรบhepatitisBimmunoglobulin(HBIG)รวมกบวคซนดวยถาจดหาHBIGไมไดควรใหวคซนเรวทสดหลงคลอด ซงพบวาวคซนอยางเดยวกสามารถปองกนโรคไดสงมากแมไมไดรบ HBIG อยางไรกดในกรณ ทมารดาเปนพาหะวคซนททารกควรไดคอทแรกเกด(ภายใน12ชวโมงหลงคลอด),อาย1เดอนจากนนใหวคซนตอเนองตามปกตเชนเปนวคซนรวมทมตบอกเสบบทอาย2,4,6เดอนไมควรขาดเขมทอาย1เดอนเพราะการใหวคซนเขมแรกเกด อาจทำาใหภมคมกนอยสงยาวนานไมพอจนถงอาย 2 เดอน11 ซงทำาใหทารกเสยงตอ การตดเชอจากแมได


เดกทกคนทยงไมเคยไดรบวคซนนมากอนรวมทงผใหญทเสยงตอการสมผสโรคและยงไมเคยตดเชอไวรสตบอกเสบบเชนผปวยฟอกไตผทตองไดรบเลอดบอยๆคสมรสของผทเปนพาหะเจาหนาทหองปฏบตการทตรวจเลอด เปนตน ใหฉดวคซน 3 ครง โดยฉดครงทสองหางจากครงแรก อยางนอย 4 สปดาห และครงทสามหางจาก ครงทสองอยางนอย8สปดาห12

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน เดกทไดรบวคซนบางรายอาจมอาการปวดบวมบรเวณทฉดหรอมไขตำาๆซงพบรอยละ1-613อาการมกเรมราว3-4ชวโมงหลงฉดและนานไมเกน24ชวโมงควรใหยาลดไขเฉพาะในเดกทมไขหรอรองกวนมาก

ภมคมกนทเกดขน ภมคมกนโรคจะเกดขนถงระดบทปองกนโรคไดหลงการฉดวคซนเขมทสอง วคซนเขมทสามถอเปน การกระตนใหภมคมกนโรคสงขนและมภมคมกนทปองกนโรคไดรอยละ90-9513-14 เนองจากเดกแรกเกดสามารถตดเชอจากมารดาทเปนพาหะไดงายแตโดยทวไปมกจะไมไดมการตรวจเลอดมารดากอนคลอดวาเปนพาหะหรอไมจงควรใหวคซนครงแรกแกทารกแรกเกดทกคนภายใน24ชวโมงหลงคลอดหากใหวคซนเขมแรกชาประสทธภาพในการปองกนการตดเชอจากมารดาทเปนพาหะจะนอยลง การใหวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบพรอมวคซนชนดอนจะไมมผลเสยตอการสรางภมคมกนโรคของวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบหรอวคซนอนทใหพรอมกน วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบในปจจบนผลตดวยวธการทางพนธวศวกรรมสามารถใชทดแทนกนไดทกยหอ ดงนนเดกทไดรบวคซนครงกอนเปนวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบชนดหนงในครงตอไปอาจรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบทผลตโดยกรรมวธตางกนไดหรอตางบรษทผผลตไดโดยไมมผลเสยตอการสรางภมคมกน14

ในปจจบนไมแนะนำาใหฉดวคซนกระตนอกหลงจากฉด3เขมเนองจากการศกษาระยะยาวพบวาภมคมกนอยไดนานมากกวา10ป15-16ถงแมวาในบางรายจะตรวจไมพบระดบแอนตบอดหรอพบในระดบตำาแตยงมระบบภมคมกนความจำาเหลออย17ซงสามารถปองกนการเกดโรคไดการฉดกระตนอาจจะพจารณาใหเฉพาะสำาหรบผทมสภาพภมคมกนบกพรองเชนผปวยไตวายทตองฟอกไต(hemodialysis)เปนประจำา การเจาะเลอดเพอตรวจดภมคมกนโรคหลงฉดวคซนในทารกแรกเกดหรอบคคลทวไปนนไมมความจำาเปนแตควรตรวจในรายทมความเสยงตอการตดเชอสงเชนกรณผปวยฟอกไตผมความเสยงตอการตดเชออยางตอเนอง ในทารกทคลอดจากมารดาทเปนพาหะของโรคตบอกเสบบควรพจารณาเจาะเลอดหลงรบวคซนเขมทสาม1-3เดอนโดยตรวจHBsAgและanti-HBsเพอดผลของการใหวคซนและใหคำาปรกษาแนะนำากรณตรวจพบทงHBsAgและanti-HBsเปนลบควรฉดวคซนใหมอก3เขมหรอเจาะเลอดตรวจanti-HBsหลงฉดวคซนแตละเขม1เดอน ถาไดระดบภมคมกน(anti-HBs)ตงแต10mIU/มล.กสามารถหยดฉดได

ประสทธภ�พของวคซน วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบเปนวคซนทมประสทธภาพในการปองกนโรคสงการใหวคซนชนดrecombinant อยางเดยวในทารกทคลอดจากมารดาทเปนพาหะชนดแพรโรคไดสง(HBeAgเปนบวก)สามารถปองกนการตดเชอไดถงรอยละ93และถาใหรวมกบHBIGจะปองกนไดรอยละ9811,18,19จากการใหวคซนในทารกแรกเกดในประชากรไทย ตงแตปพ.ศ.2535เปนตนมาทำาใหเดกเกดหลงปพ.ศ.2535มอตราการตดเชอและเปนพาหะเหลอเพยงรอยละ0.7 ทำาใหอตราการเปนพาหะลดลงอยางมาก20-22 วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบเปนวคซนทพสจนแลววาสามารถ


ลดอบตการณมะเรงตบได23เชอวาภมคมกนทเดกสรางขนจากวคซนทฉดใหตงแตแรกเกดจะอยไดนานเกน20ป24 จะตรวจเลอดเพอพจารณาการฉดวคซนเพมเฉพาะรายทมความเสยงสงเทานนเชนผปวยฟอกไตบคลากรทางการแพทยเจาหนาทหองปฏบตการทอาจสมผสเลอดผทมภมคมกนบกพรองเปนตน

หมายเหต 1. การตรวจเลอดกอนฉดวคซน 1.1ทารกแรกเกดและเดก(อายนอยกวา18ป)ไมจำาเปนตองตรวจเลอดกอนฉดวคซนถาไมเคยมประวตไดรบวคซนมากอนสามารถใหวคซนไดเลย เนองจากมโอกาสทจะเคยตดเชอไวรสตบอกเสบบมากอนแลวนอยกวารอยละ20 1.2เดกโต (อาย 18 ปขนไป) และผใหญ สวนใหญจะเคยตดเชอไวรสตบอกเสบบแลว ซงอาจมภมคมกนโรคแลวตามธรรมชาตหรอเปนพาหะ ซงจะไมไดรบประโยชนจากการฉดวคซน ดงนนเพอหลกเลยง การฉดวคซนโดยไมจำาเปนจงควรปรกษาแพทยกอนแพทยอาจจะใหตรวจเลอดประกอบการพจารณาวาควรฉดวคซนหรอไม 2. การใหวคซนในทารกทมารดาเปนพาหะ ทารกจะตองไดรบวคซนเขมแรกตอนแรกเกดและเขมทสองเมออาย 1 เดอนเสมอ โดยเฉพาะทารกทไมได HBIG เมอแรกเกดและเขมทสามเมออายไมนอยกวา 24 สปดาห กรณทมการใชวคซนรวมทมสวนประกอบของตบอกเสบบ (เชน วคซนรวม DTP-HB) ใหเมออาย 2, 4 และ 6 เดอนรวมดวย ซงทำาใหทารก จะตองไดรบวคซนตบอกเสบบมากถง5เขมกไมเปนอนตรายเพราะวคซนตบอกเสบบมความบรสทธและปลอดภยสง มการศกษาทแสดงวาทารกเหลานจะมโอกาสตดเชอจากมารดาสงกวาถาไดรบวคซนท0,2,4,6เดอนเมอเทยบกบ 0,1,2,4,6เดอน25 3. การใหอมมโนโกลบลนในทารกแรกเกด ในกรณทมการตรวจเลอดมารดากอนคลอดและทราบวามารดาเปนพาหะโดยเฉพาะถาHBeAgเปนบวก แพทยควรพจารณาใหHBIGขนาด0.5มล.ฉดเขากลามเนอแกเดกทคลอดจากมารดานนรวมกบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบเรวทสดหลงคลอดเพอเพมประสทธภาพในการปองกนการตดเชอจากแมโดยควรฉดคนละขางกบวคซนในกรณทไมสามารถจดหาHBIGใหไดทนทหลงคลอดใหฉดวคซนไปกอนเรวทสดเพอปองกนการตดเชอใหไดดทสดแลวใหHBIGตามหลงไดไมเกน7วนหลงจากฉดวคซนการใหHBIGหลงการฉดวคซนไปแลวมากกวา7วนจะไมมประโยชนเพราะวคซนจะกระตนการสรางภมคมกนโรคแลว 4. การฉดวคซนและ HBIG หลงสมผสทนอกเหนอจากกรณทารกแรกเกด ซงมมารดาเปนพาหะเปน ดงตารางท7.2-2


ตารางท 7.2-2 การปองกนการตดเชอตบอกเสบบภายหลงการสมผสเลอด จากอบตเหต ของมคมบาดหรอตำา26

ผสมผส

การรกษาตามสภาวะ HBsAg ของแหลงเลอดทสมผส

บวก ลบไมทราบสถานะ หรอ

ไมไดตรวจไมเคยไดรบวคซน

เคยไดรบวคซนมากอนกลมทตอบสนองตอวคซน(Responder)กลมทไมตอบสนองตอวคซน(Nonresponder)

กลมทไมทราบผลการตอบสนอง

ใหHBIGa1โดสและHBครบ3โดส

ไมตองรกษา

-ใหHBIG(1โดส)และเรมHBใหม3โดสb-หรอใหHBIG(2โดส)

ตรวจanti-HBsผสมผสcและใหHBกระตนd

HBครบ3โดส




เรมHBครบ3โดส


หากแหลงเลอดทสมผสมความเสยงสงใหการรกษาเหมอนHBsAgบวก

ตรวจanti-HBsผสมผสc

-ถา<10mIU/มล.ใหHBกระตน-ถา≥10mIU/มล.ไมตองรกษา

aขนาดของHBIG0.06มล./กก.ฉดเขากลามbกรณnonresponderไดรบHBครบ2ชด(6โดส)แลวกยงไมตอบสนองแนะนำาใหHBIG(0.06มล./กก.)2โดสใหโดสแรกเรวทสดเทาททำาไดหลงการสมผสและโดสทสองอก1เดอนตอมาcระดบanti-HBsทพอเพยงคอ≥10mIU/มล.dระยะเวลาในการตรวจระดบanti-HBsหลงไดรบHBIGควรตรวจหลงไดรบ4-6เดอนขณะทHBควรตรวจหลงไดรบHB

กระตน1-2เดอนหากพบวาระดบanti-HBs<10mIU/มล.ควรใหวคซนตออก2โดสจนครบ3โดส

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย ควรเกบวคซนในตเยนทอณหภม +2 ถง +8oซ หามเกบในชองแชแขงเพราะวคซนจะเสอมคณภาพ อยางรวดเรวถาเกบวคซนถกตองจะมอายอยไดประมาณ2ปนบแตวนผลตทงนใหตรวจดฉลากวนหมดอายกอนใชเสมอ


เอกส�รอ�งอง1. AbramS.Benenson.ViralhepatitisB.In:controlofcommunicablediseases.15thedition. 1990:200-207.2. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/index.htm 3. SnyderJD,PickeringLK.Viralhepatitis.In:BehrmanRE,KliegmanRM,JensenHB.eds. NelsonTextbookofPediatricsPhiladelphia:WBSaunders.2004:1324-32.4. GoldsteinST,ZhouF,HadlerSC,BellBP,MastEE,MargolisHS.Amathematicalmodel toestimateglobalhepatitisBdiseaseburdenandvaccinationimpact.IntJEpidemiol.2005 Dec;34(6):1329-39.5. ShepardCW,SimardEP,FinelliL,FioreAE,BellBP.HepatitisBvirusinfection:epidemiology andvaccination.EpidemiolRev.2006;28:112-25.6. HepatitisBvaccines.WklyEpidemiolRec.2009Oct1;84(40):405-19.7. VoranuchChongsrisawat,PornsakYoocharoen,ApiradeeTheamboonlers,etal.HepatitisB seroprevalenceinThailand:12yearsafterhepatitisBvaccineintegrationintothenational expandedprogrammeonimmunization.TropicalMedicineandInternationalHealth,Vol.11, No.10,Oct.2006:1496-1502.8. สรปรายงานการเฝาระวงโรคประจำาป2553,สำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข9. CDC.Alternativetwo-dosehepatitisBvaccinationscheduleforadolescentsaged11-15years. MMWR.2000;49:261.10.HeronL,SelnikovaO,MoiseievaA,etal.Immunogenicity,reactogenicityandsafetyoftwo-dose versusthree-dose(standardcare)hepatitisBimmunisationofhealthyadolescentsaged11-15 years:arandomisedcontrolledtrial.Vaccine.2007;25:2817-22.11.PoovorawanY,SanpavatS,PongpunlertW,ChumdermpadetsukS,SentrakulP,SafaryA. ProtectiveefficacyofarecombinantDNAhepatitisBvaccineinneonatesofHBeantigen positivemothers.JAMA.1989;261:3278-8112.AmericanAcademyofPediatrics.HepatitisB.In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:369-390.13.LolekhaS,BowonkiratikachornP,ChimabutraK. Immunogenicityandreactogenicityofa yeast-derivedhepatitisBvaccineinThaischoolchildren.JMedAssocThai.1989;72(suppl1): 98-101.14.GreenbergDP,VadheimCM,WomgVK,etal.Comparativesafetyandimmunogenicityoftwo recombinanthepatitisB(HBV)vaccinegiventoinfantsat2,4,and6monthsofage.Pediatr InfectDisJ.1996;15:590-6.15.Anonymous.AreboosterimmunizationsneededforlifelonghepatitisBimmunity.Lancet.2000; 355:561-5.


16.PoovorawanY,SanpavatS,TheamboonlersA,SafaryA.Longtermfollow-up(11to13years) orhighriskneonates,borntoHBeAgpositivemothersandvaccinatedhepatitisB.In:MargolisH, AlterMJ,LiangTJ,DienstagJL,Eds.ViralhepatitisandliverDisease.atlanta:International MedicalPress.2002;263-66.17.ChongsrisawatV,TheamboonlersA,KhwanjaipanichS,etal.Humoral immuneresponse followinghepatitisBvaccineboosterdoseinchildrenwithandwithoutpriorimmunization. SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2000;31:623-6.18.PoovorawanY,SanpavatS,PongpunlertW,etal.Long-termefficacyofhepatitisBvaccine ininfantsborntoHBeAgpositivemothers:effectofvaccinationwithayeast-derivedvaccine accordingtodifferentscheduleswithandwithoutconcomitanthepatitisBimmunoglobulin. PediatrInfectDisJ.1992;11:816-21.19.PoovorawanY,SanpavatS,ChumdermpadetsukS,SafaryA.LongtermhepatitisBvaccine ininfantsborntohepatitisBeantigen.ArchDisChild.1997;77:47-51.20.PoovorawanY,TheamboonlersA,VimolketT,etal.ImpactofhepatitisBimmunizationas partoftheEPI.Vaccine.2000;19:943-9.21.PoovorawanY,TheamboonlersA,HirshP,etal.Persistenceofantibodiestothesurface antigenofthehepatitisBvirus(anti-HBs)inchildrensubjectedtotheExpandedProgramme onImmunization(EPI),includinghepatitis-Bvaccine,inThailand.AnnTropMedParasitol.2000; 94:615-21.22.ChubuppakarnS,PanichartP,TheamboonlersA,PoovorawanY.ImpactofthehepatitisBmass vaccinationprograminthesouthernpartofThailand.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth. 1998;29:464-8.23.ChangMH,ChenCJ,LaiMS,etal.UniversalhepatitisBvaccinationinTaiwanandthe incidenceofhepatocellularcarcinomainchildren.TaiwanChildhoodHepatomaStudyGroup. NEnglJMed.1997;336:1855-9.24.WuQ,ZhuangGH,WangXL,WangLR,LiN,ZhangM.Antibody levelsand immune memory23yearsafterprimaryplasma-derivedhepatitisBvaccination:resultsofarandomized placebo-controlledtrialcohortfromChinawhereendemicityishigh.Vaccine.2011;29:2302-7.25.TharmaphornpilasP,RasdjarmrearnsookAO,PlianpanichS,Sa-nguanmooP,PoovorawanY. IncreasedriskofdevelopingchronicHBVinfectionininfantsborntochronicallyHBVinfected mothersasaresultofdelayedseconddoseofhepatitisBvaccination.Vaccine.2009;27(44):6110-5.26.ChongsrisawatV,YoocharoenP,TheamboonlersA,etal.HepatitisBseroprevalenceinThailand: 12yearsafterhepatitisBvaccine integration intothenationalexpandedprogrammeon immunization.TropMedIntHealth.2006;11:1496-502.


7.3 A วคซนรวมปองกนโรคคอตบและบาดทะยก(Diphtheria and Tetanus toxoids combined : DT หรอ dT)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โปรดดในบทวคซนรวมปองกนโรคคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน

ชนดของวคซน วคซนคอตบ-บาดทะยก (DT, dT) เปนวคซนททำาจากพษ (toxin) และทำาใหหมดฤทธดวยสารเคม(toxoid)ของเชอคอตบและบาดทะยกททำาใหบรสทธแลวadsorbedในaluminumsaltใชสำาหรบสรางเสรมภมคมกนเพอปองกนโรคคอตบและบาดทะยก

สวนประกอบของวคซน วคซนรวมปองกนโรคคอตบและบาดทะยกมอย2ชนด1ไดแก 1.วคซนรวมปองกนโรคคอตบและบาดทะยกสำาหรบเดกอายตำากวา7ป(DT)วคซนในปรมาตร0.5มล. ประกอบดวย purifieddiphtheriatoxoidในปรมาณ25-30Lf purifiedtetanustoxoidในปรมาณ5-10Lf 2.วคซนรวมปองกนโรคคอตบและบาดทะยกสำาหรบเดกอาย7ปขนไปและผใหญ(adulttypeหรอdT) วคซนในปรมาตร0.5มล.ประกอบดวย purifieddiphtheriatoxoidในปรมาณ1-2Lf purifiedtetanustoxoidในปรมาณ5-10Lf


ขน�ดบรรจ แบบหลายโดสบรรจขวดละ5มล.(10โดส) แบบใชครงเดยวหลอดละ0.5มล.

ขน�ดและวธใช2 1.วคซนDTใชสำาหรบเดกอายนอยกวา7ปทไมสามารถรบวคซนไอกรนไดเชนเดกทมโรคทางสมอง ซงยงควบคมโรคไมไดด หรอมประวตเคยมปฏกรยารนแรงหลงไดรบวคซนทมไอกรนผสมอย ไดแก ปฏกรยา ทางสมอง(encephalopathy)ซงเปนขอหามของวคซนไอกรนทงชนดแบบทงเซลลและไรเซลลใหฉดวคซน0.5มล. เขากลามเนอบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไปทางดานนอกเดกทเคยไดวคซนDTPมากอนใหฉดDTแทนDTPครงตอไปไดเลยเมอมขอบงช 2.วคซนรวมdTใชสำาหรบเดกอาย7ปขนไปหรอผใหญเพราะโดยทวไปเดกโตและผใหญไมควรรบวคซนปองกนไอกรนชนดทงเซลล(DTwP)และชนดไรเซลลของเดก(DTaP)เนองจากโรคไมรนแรงในเดกโตและผใหญในขณะทวคซนไอกรนชนดของเดกอาจกอใหเกดผลขางเคยงไดมากนอกจากนปรมาณtoxoidของเชอคอตบทบรรจในวคซนเดกกทำาใหเกดอาการขางเคยงในผใหญไดมากซงการลดปรมาณtoxoidของเชอคอตบในวคซนลงจะทำาใหลดผลขางเคยงแตยงกระตนภมคมกนไดดเนองจากเดกโตและผใหญสามารถตอบสนองตอtoxoidของเชอคอตบไดดกวาเดกเลกวคซนdTใหฉด0.5มล.เขากลามเนอบรเวณตนแขนถายงไมเคยไดรบวคซนใดๆ ในกลมDTP,DT,dT,Tมากอนใหฉดโดยมระยะหาง0,1,6เดอนถอเปนชดแรก(primaryseries)และควรใชTdapแทนdTในโดสแรกเพอเสรมภมคมกนตอโรคไอกรนไปในครงเดยวกนดวยจากนนใหฉดdTกระตนซำาทก10ปหากเคยไดรบวคซนDTP,DTหรอdTมากอนแตไมครบใหฉดจนครบชดแรกโดยใชTdapแทนdTได1ครงแลวกระตนทก10ป ปจจบนแนะนำาใหใช dTแทนวคซนบาดทะยกชนดเดยว (T) ในทกกรณ เพราะจะไดมภมตานทานตอ โรคคอตบรวมดวยเนองจากโรคคอตบไดกลบมาระบาดใหมในระยะหลงโดยเฉพาะในผใหญ3,4

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เดกทกคนทอายนอยกวา7ปทไมสามารถรบวคซนไอกรนไดควรรบวคซนDTแทนDTPทกครงเมออาย2,4,6,18เดอนและ4-6ป(สามารถใหวคซนTdapในการกระตนทอาย4-6ปได) ในเดกทไดรบการฉดวคซนDTP,DTครบถวนตามกำาหนดขางตนควรรบวคซนdT(หรอTdapแทนกได) เมออาย11-12ปหรอเรวทสดหลงจากนนกระตนดวยdTทก10ป หญงมครรภและผใหญทกคนควรไดรบdTดงน สำาหรบหญงมครรภควรฉดวคซน dT ดงนน - หากไมเคยไดรบวคซนมากอนใหวคซนเขมแรกเมอมาฝากครรภครงแรกและนดฉดครงตอไปจนครบ อยางนอย3เขมโดยมระยะหาง0,1,6เดอนจากนนใหกระตนทก10ป - หากเคยไดรบวคซนมาแลว1เขมใหฉดอก2เขมโดยมระยะหาง0,6เดอนหากไดวคซนแลว2เขม ใหฉดเพมอก1เขมโดยมระยะหางระหวางเขม2และเขม3อยางนอย6เดอนจากนนใหกระตน ทก10ป - หากเคยไดรบวคซนมากอนอยางนอย3เขมและเขมสดทายนานกวา10ปใหฉดซำาอก1ครง จากนนใหวคซนกระตนทก10ป


- ปจจบนแนะนำาใหใช Tdap ไดในหญงมครรภในชวงอายครรภ 27-36 สปดาห ทกการตงครรภ โดยใหฉดแทนวคซนdT1เขมโดยไมตองคำานงถงระยะหางจากวคซนTT,dTหรอTdapทเคยได มากอนหนาน5

สำาหรบผใหญทวไปใหฉดวคซน dT ดงน - ผทไมเคยไดรบวคซนมากอนใหฉดเขมแรกเมอมโอกาสเชนมการรณรงคมบาดแผลและนดใหวคซน ตอจนครบอยางนอย3เขมโดยมระยะหาง0,1,6เดอนและเมอมโอกาสใหฉดกระตนทก10ป - ผทเคยไดรบวคซนมากอนไมวาจะนานเทาใดกตามแตยงไมครบ3เขมใหนดฉดวคซนเขมตอไปจนครบ โดยระยะหางระหวางเขม1และ2ควรหางกนอยางนอย1เดอนและระหวางเขม2และ3หางกน อยางนอย6เดอน - ผทเคยไดรบวคซนครบแลวในวยเดก(DTP5ครงและdTเมออาย11-16ปหรอชนประถม ศกษาปท6)ควรฉดdTกระตนซำาทก10ป - หากไมเคยรบTdapมากอนควรใหTdapแทนdT1เขมโดยเฉพาะกรณทมทารกเปนสมาชก ในบาน ควรรบให Tdap ในผใหญในบานทกคนเรวทสด เพอจะไดไมเปนไอกรนไปแพรสทารก ในกรณนควรใหTdapไดโดยไมตองคำานงถงระยะหางของวคซนdTหรอTทเคยไดกอนหนาน

การฉดวคซนปองกนโรคบาดทะยกในผทมบาดแผลทอาจปนเปอนเชอบาดทะยกปจจบนใหใชdT(หรอDT หรอDTPถาเปนเดกอายตำากวา7ป)แทนวคซนบาดทะยกชนดเดยว(tetanustoxoid:T)เสมอ(ดงตาราง) ก.สำาหรบผทไดรบการฉดวคซนTหรอdTหรอDTPหรอDTมาครบชด3เขมแลวภายในระยะเวลาไมเกน5ปไมจำาเปนตองฉดซำาอก ข.ถาเคยไดรบการฉดวคซนTหรอdTหรอDTPหรอDTมาครบชด3เขมแตระยะเวลาหลงเขมสดทายนานกวา5ปขนไปใหฉดกระตนดวยวคซนdT(หรอDTหรอDTPในเดกอายตำากวา7ป)เพยงครงเดยว ค.สำาหรบผทไดรบการฉดวคซนTหรอdTหรอDTPหรอDTแตยงไมครบชดหรอไมเคยไดรบ วคซนเลยหรอไมทราบวาเคยไดรบวคซนมากอนหรอไมใหฉดdT(หรอDTหรอDTPในเดกอายตำากวา7ป) ใหครบชดทง3ครงและหากบาดแผลฉกรรจสกปรกหรอแพทยสงสยวาตดเชอบาดทะยกใหฉดtetanusantitoxin เขากลามเนอใหดวยโดยฉดคนละขางกบวคซน(ตารางท7.3A-1) ง.สำาหรบผทตดเชอเอชไอวหรอผทมภมคมกนบกพรองอนๆและมบาดแผลทอาจตดเชอบาดทะยกตองฉด tetanusantitoxinเขากลามเนอรวมดวยเสมอไมวาจะเคยไดรบวคซนปองกนมากอนนหรอไม3


ตารางท 7.3 A-1 กำาหนดการใหวคซนบาดทะยก กรณมบาดแผล*

จำานวนโดสทเคย ไดรบมากอน

(dT, DT, T หรอ DTP)

แผลสะอาด แผลทอาจปนเปอนเชอบาดทะยก*

dT** TIG*** dT** TIG***

(หรอ DTP ถาอาย <7 ป) (หรอ DTP ถาอาย <7 ป)

นอยกวา 3 ครง หรอไมทราบ

3 - 3 3

3 ครงขนไป ตองฉดกระตนถาไดรบเขมสดทาย

เกน10ป

- ตองฉดกระตนถาไดรบเขมสดทาย

เกน5ป

-

หมายเหต

* ไดแกแผลทฉกขาดและปนเปอนเศษดนทรายหรอสงสกปรกโดยเฉพาะแผลลกทปากแผลเลก

** พจารณาใชTdapแทนdT1เขมกรณทไมเคยไดรบTdapหลงจากอาย4ปมากอน6

***TetanusImmunoglobulin(TIG)ขนาด250ยนตหรอใชantitoxinทผลตจากซรมมา1500ยนตหากจะใชชนดทผลต

จากมาจะตองทำาการทดสอบผวหนงกอนเสมอดงน

วธทดสอบผวหนง : ฉดantitoxinทผลตจากซรมมาเจอจาง1:100ปรมาตร0.02มล.เขาในหนงบรเวณทองแขนและฉดนำาเกลอ

ปรมาตรเทากนททองแขนอกขางหนง อานผลท 15-20 นาท หากปฏกรยาของทองแขนขางทฉด antitoxin ใหญกวาขางท

ฉดดวยนำาเกลอเกน3มม.ขนไปถอวาปฏกรยาเปนบวกกรณนไมควรใชantitoxinจากมาควรใชTIGแทนแตถาไมมTIG

และจำาเปนตองใชantitoxinทผลตจากมาตองทำาdesensitizationกอน(ดในบทผลขางเคยงของวคซนและวธการรกษา)

การใช antitoxin จากซรมมา เพอทำาการทดสอบ หรอใชรกษาจำาเปนตองม adrenaline และเครองชวยชวต

เตรยมไวใหพรอมใชไดทนทถามการแพรนแรงเกดขน

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน ในคนทไดรบวคซนบาดทะยกบอยเกนไปอาจเกดปฏกรยาArthusreactionไดโดยเกดอาการบวมมากของแขนหรอขาขางทไดรบวดซนซงมกเกดหลงฉดภายใน2-8ชวโมงจงควรพจารณาเวนชวงในโดสถดไปอยางนอย 10ปสวนปฏกรยาอนๆทอาจเกดขนเปนเชนเดยวกบDTP การฉดTIGอาจทำาใหเกดserumsicknessไดเลกนอย7,8

ภมคมกนทเกดขน ภมคมกนจะเกดดทสดเมอฉดวคซนเขากลามเนอโดยเรมเกดประมาณ2สปดาหหลงฉดวคซนครงแรกภมคมกนตอเชอบาดทะยกและคอตบเกดขนในเดกหลงไดรบวคซนDTเชนเดยวกบDTP(ดบท7.3B) ในผใหญทไดรบวคซนบาดทะยก2เขมหางกนอยางนอย1เดอนประมาณรอยละ80ของผทไดรบวคซนจะมระดบภมคมกนสงเพยงพอทจะปองกนโรคได(0.01IU/ml)และจะคงอยไดนานไมนอยกวา3ปหากไดรบวคซนเขมท3หางจากเขมท2อยางนอย6เดอนประมาณรอยละ95ของผทไดรบวคซนจะมระดบภมคมกนสงเกนกวาระดบทปองกนโรคไดมากขนและจะคงอยไดนานไมนอยกวา5-10ป


เนองจากในขณะนมวคซนไอกรนชนดไรเซลลสตรผใหญ(Tdap)9ทสามารถใชในเดกตงแตอาย4-6ปขนไปไดดงนน เดกโตและผใหญทกคนทมความประสงคจะฉดวคซนปองกนไอกรนดวยสามารถใชTdapแทนdTได1เขมเพอเพมภมคมกนตอไอกรนอยางไรกดยงไมมขอมลทจะแนะนำาใหใชTdapมากกวา1เขม

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย ใหเกบวคซนในตเยนทมอณหภม +2 ถง +8oซ หามเกบในชองแชแขง ถาแชวคซนนใหเยนจนแขง จะเสอมคณภาพทนทการเกบวคซนอยางถกตองวคซนจะมอายประมาณ2ปนบตงแตวนทผลตและใหดฉลากวนหมดอายดวยทกครง

เอกส�รอ�งอง1.ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย. วคซนคอตบ บาดทะยก ไอกรน. ใน: วระชย วฒนวรเดช, อจฉราตงสถาพรพงษ,กลกญญาโชคไพบลยกจ,บรรณาธการ.คมอวคซน2012-2013และปญหาทพบบอย. กรงเทพมหานคร:บรษทบยอนดเอนเทอรไพรชจำากด.2555:165-82.2.AmericanAcademyofPediatrics.DiphtheriaandTetanusIn:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012Reportof theCommitteeon InfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:307-311,and707-712. 3.CDC.Diphtheria,tetanusandpertussis:Recommendationsforvaccineuseandotherpreventive measures.RecommendationsoftheImmunizationPracticesAdvisoryCommittee(ACIP).MMWR 1991;40(RR-10):1-28.4.ArnonSS.Tetanus(Clostidiumtetani)In:BehrmanRE,KliegmanRM,JensenHB,eds.Nelson TextbookofPediatrics.Philadelphia:WBSaunders.2004:951-3.5.CDC.Updaterecommendationsforuseoftetanustoxoid,reduceddiphtheriatoxoid,andacellular pertussisvaccine(Tdap)inpregnancywomen-AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices (ACIP)2012.MMWRMorbMortalWKlyRep.2013,Feb22;62:131-5.6.CDC.Tetanus.In:Epidermiologyandpreventionofvaccine-preventablediseasesPinkbook2012. 12thed.Availablefrom:www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html.7.RubboSD,SuriJC.PassiveImmunizationagainsttetanuswithhumanimmuneglobulin.BMJ. 1962;5297:79-81.8.McCombJA.Theprophylacticdoseofhomologoustetanusantitoxin.NEnglJMed.1964; 270:175-8.9.CDC.Preventingtetanus,diphtheriaandpertussisamongadolescent:useoftetanustoxoid, reduceddiphtheriatoxoidandacellularpertussisvaccine:RecommendationsoftheAdvisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWR.2006;55:1-34.


7.3 Bวคซนรวมปองกนโรคคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(Diphtheria, Tetanus toxoids, and Pertussis vaccine combined : DTP,Tdap)

บทนำ�และระบ�ดวทย� คอตบเปนโรคทเกดจากเชอCorynebacterium diphtheriaeทำาใหเกดอาการคออกเสบชนดรายแรงโดยมแผนขาวบนเยอบในคอหอย ผปวยอาจเสยชวตจากภาวะทางเดนหายใจอดกน หรอจากพษของเชอซงทำาใหกลามเนอหวใจอกเสบหรอปลายประสาทอกเสบ ในประเทศทพฒนาแลวเกอบไมพบโรคนเลยในพนททมอตราครอบคลมของการไดรบวคซนตำามกจะพบโรคในเดกอาย1-6ปและพบไดบอยในกลมประชากรทอาศยอยอยางแออดและมเศรษฐานะตำาเดกอายตำากวา1 ป มกไมเปนโรคน เนองจากมภมคมกนซงถายทอดมาจากมารดาและมโอกาสสมผสโรคนอย ในพนททมอตราครอบคลมการไดรบวคซนสงมกจะเกดโรคในเดกโตหรอผใหญ ปจจบนพบผปวยในประเทศไทยนอยมาก สวนใหญเปนผทอาศยบรเวณชายแดนหรออพยพมาจากประเทศเพอนบาน จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยาในชวงปพ.ศ.2545–2552มจำานวนผปวยโรคคอตบ2–12รายตอป อตราปวยระหวาง 0.00 – 0.02 ตอประชากรแสนคน แตในป พ.ศ. 2553 มการระบาดของโรคคอตบ โดยเฉพาะในพนทจงหวดชายแดนภาคใตพบผปวย77รายเสยชวต15ราย(อตราปวยตายรอยละ19.5)ทำาใหตองมการรณรงคใหวคซนปองกนโรคคอตบจนกระทงจำานวนผปวยลดลงในปพ.ศ.2554พบผปวย28รายคดเปนอตราปวย0.02รายตอประชากรแสนคนเสยชวต11ราย(อตราปวยตายรอยละ39.3)โดยมรายงานผปวยมากทสดจากจงหวดนราธวาส11รายปตตาน10รายยะลา3รายผปวยสวนใหญเปนเดกเลกอายทพบ ผปวยระหวาง11เดอน–35ปมธยฐานอาย4ปและพบวาผปวยทกรายไดรบวคซนไมครบตามเกณฑ1


ตอมาในปพ.ศ.2555พบการระบาดของโรคคอตบเกดขนทจงหวดเลยและแพรระบาดตอไปยงจงหวดเพชรบรณ โดยการเกดโรคเรมขนในกลมผใหญและมความเกยวของกบมงลาวในพนทอำาเภอดานซาย จงหวดเลย ตงแตเดอนมกราคม–กนยายน2555พบผปวยในอำาเภอดานซายทงสน32รายเสยชวต2รายจากอำาเภอดานซาย กระจายใน 8 จาก 9 ตำาบล อายระหวาง 4–72 ป อตราปวยสงสดในกลมอาย 11–20 ป (12.6 ตอประชากรหมนคน)รองลงมาไดแก0–10ป(11.4ตอประชากรหมนคน)และ21–30ป(7.5ตอประชากรหมนคน)สวนอำาเภอหลมเกาจงหวดเพชรบรณพบผปวย10รายสวนใหญมประวตเดนทางไปจงหวดเลยหรอสมผสใกลชดกบผทมาจากจงหวดเลย บาดทะยก เปนโรคทเกดจากพษของเชอ Clostridium tetani ซงเปนแบคทเรยทไมพงออกซเจน เชอกอโรคนพบทวไปในสงแวดลอมในฝนในดนและในลำาไสของมนษยและสตวโรคนเกดเพราะมเชอปนเปอนในบาดแผล หรอเนอเยอทมภาวะแผลเนาเปอยหรอเนอเยอมการอกเสบเกดภาวะไรออกซเจน(anaerobic)ขนทำาใหเชอเจรญเตบโตและสรางสารพษปลอยเขากระแสเลอดซงเปนพษตอระบบประสาททำาใหผปวยเกรงชกกระตกกลามเนอไมทำางานตามปกตและหยดหายใจไดการเกดโรคในทารกแรกเกดมกเกดจากการทมเชอปนเปอนบรเวณสะดอจากการพอกยาตามบานหรอใชอปกรณไมสะอาดตดสายสะดอเชอเตบโตไดดเพราะสายสะดอจะเปนเนอตายเปอยหลดตามธรรมชาตจงเปนภาวะทเหมาะกบการเจรญเตบโตของเชอดงนนหากทารกไมมภมคมกนตอสารพษจะทำาใหทารกเกดโรคไดวธสรางภมคมกนในทารกทดทสดคอการฉดวคซนในหญงตงครรภ จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยาของโรคบาดทะยกในทารกแรกเกดประเทศไทยพบอบตการณของโรคลดลงอยางตอเนองในปพ.ศ.2545–2554พบผปวยไมเกน10รายตอปและในระยะ5ปหลง(ปพ.ศ.2550–2554) พบผปวย1–3รายตอปเสยชวตทกรายโดยผปวยทงหมดเปนชาวตางดาวหรอชาวไทยภเขาคลอดจากมารดาทไมไดฝากครรภไมมประวตไดรบวคซนปองกนโรคบาดทะยกและคลอดเองทบานทำาคลอดโดยผทไมใชบคลากรทางสาธารณสขมการใชกรรไกรเชดแอลกอฮอลใชไมไผตดสายสะดอหรอมการดแลหลงคลอดตามความเชอทไมถกตอง เชนใชปนขาวหรอสเสยดทาทสะดอของทารก2

ไอกรน เปนโรคทเกดจากเชอ Bordetella pertussis ซงกอโรคในคนเทานน โรคไอกรนในเดกโต และผใหญ มกมอาการไมรนแรง และแยกไดยากจากการตดเชออนๆ ททำาใหมอาการของระบบทางเดนหายใจ แตในเดกเลกอาการไอจะรนแรงจนหยดหายใจหรอเขยวได โรคนตดตอโดยการสมผสกบละอองเสมหะของผทกำาลงเปนโรคน การทโรคนวนจฉยไดยากในเดกโตและผใหญเพราะอาการไมคอยชดเจน และการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยตองใชการเพาะเชอหรอวธ polymerese chain reaction เพอตรวจจโนมของแบคทเรย ซงการตรวจเหลานมกไมสามารถทำาในหองปฏบตการในโรงพยาบาลทวไป การวนจฉยสวนใหญวนจฉยจากอาการ ทไอมากกวา2สปดาหโดยมลกษณะอาการอยางนอย1ใน3ขอดงนคอไอแบบparoxysms(ไอเปนชดๆ อยางรนแรง)อาการหายใจเขามเสยงดง(whooping)หรอมอาการอาเจยนจากการไอ(CDC2010www.cdc.gov) และวคซนโรคนสำาหรบเดกโตและผใหญยงไมมการใชอยางแพรหลาย จงทำาใหเดกโตและผใหญมกเปนแหลง แพรเชอไปยงเดกเลก จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยาโรคไอกรนในชวง10ปทผานมา (ปพ.ศ.2545–2554)มกพบ ผปวย5–25รายตอปคดเปนอตราปวย0.01–0.04ตอประชากรแสนคนยกเวนในปพ.ศ.2552พบการระบาดของโรคไอกรนในจงหวดนานทำาใหมรายงานผปวยทวประเทศรวม72รายซงเปนรายงานจากจงหวดนาน60ราย อยางไรกตาม ไมมผปวยเสยชวต หลงจากนนแนวโนมอบตการณของโรคลดลงอยางตอเนอง ในป พ.ศ. 2554 พบผปวย12รายโดยจงหวดทมรายงานผปวยมากทสดไดแกกรงเทพมหานคร3รายยะลาและชลบรจงหวดละ 2รายกลมอายทพบผปวยคออายตำากวา1ป7รายอาย1–5ป2ราย6–10ป2รายและเปนผใหญ


อาย41ป1รายทกรายไดรบการวนจฉยตามอาการไมมผลการตรวจยนยนทางหองปฏบตการและอยในชวงอายทยงไมเขาเกณฑไดรบวคซนหรอไดรบวคซนไมครบตามเกณฑการรายงานนาจะตำากวาความเปนจรงมากและนาจะดขนถามการตรวจทางหองปฏบตการแพรหลายขน

ชนดของวคซน 1.วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดทงเซลล(wholecell)หรอDTwPเปนวคซนทประกอบดวย toxoidของเชอคอตบและบาดทะยกและเชอไอกรนทงเซลลททำาใหตาย(inactivatedpertussis)adsorbedในaluminumsaltsผสมรวมกนกบสารกนเสย0.01%thimerosalใชสำาหรบสรางเสรมภมคมกนโรคในเดกอายตำากวา 7ป 2.วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดไรเซลล(acellular)หรอDTaPประกอบดวยtoxoidของเชอคอตบและบาดทะยกเชนเดยวกบDTwPแตสวนของเชอไอกรนนนทำาจากสวนประกอบเฉพาะบางสวนของตวเชอทสามารถกระตนใหรางกายสรางภมคมกนโรคโดยDTaPมปฏกรยาทไมพงประสงคตางๆนอยกวาวคซนเดมทเปนDTwP เชน ไขอาการบวมแดงบรเวณทฉดวคซนและอาการทางสมองสวนประกอบของเชอไอกรนทนำามาใชทำาวคซนไดแกpertussistoxin(PT),filamentoushemagglutinin(FHA),pertactin(Pn)และfimbrialagglutinogen(Fim)โดยวคซนทผลตจากแตละบรษทมสวนประกอบแตละอยางของเชอไอกรนตางกน 3.วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดไรเซลล(acellular)สตรเดกโตทอาย7ปขนไปและผใหญหรอ Tdap เปนวคซนชนดเดยวกบวคซนในขอ 2 แตปรบลดขนาดของแอนตเจนของเชอคอตบและไอกรน ใหเหมาะกบเดกโตและผใหญเพราะเดกโตและผใหญมความไวตอวคซนคอตบและไอกรนมากกวาเดกเลกจงสามารถลดปรมาณแอนตเจนเพอลดผลขางเคยงและยงกระตนภมคมกนไดด

สวนประกอบของวคซน3

1.DTwPในปรมาตร0.5มล.ประกอบดวย purifieddiphtheriatoxoidในปรมาณ25-30Lf* purifiedtetanustoxoidในปรมาณ5-10Lf Bordetella pertussis(wholecell)ในปรมาณ20,000ลานตว (*Lf ยอมาจาก Limits of flocculation เปนหนวยวดความเขมขนของ toxin หรอ toxoid โดยอาศยวธการตกตะกอนของวคซนเมอทำาปฏกรยากบ1หนวยมาตรฐานของantitoxin) 2.วคซนDTaPมสดสวนของtoxoidของเชอคอตบและบาดทะยกเหมอนDTwPแตสวนประกอบของเชอไอกรนมความแตกตางดงตารางท7.3B-1 3.วคซนTdapมสดสวนของปรมาณtoxoidของเชอคอตบลดลงเหลอ1-2Lfแตปรมาณtoxoidของเชอบาดทะยกเทาเดมและสวนประกอบของเชอไอกรนเปนดงตารางท7.3B-1


ตารางท 7.3 B-1 แสดงสวนประกอบของ DTaP และ Tdap

ชอการคา ผผลตสวนประกอบของเชอไอกรน

สวนประกอบรวมFHA PT Pn Fim 2&3

Acelluvax Biocine 2.5mg 5mg 2.5mg - DTaPTetraxim/Pentaxim/Hexavac

SP 25mg 25mg - - DTaP+IPV/DTaP+IPV+Hib/

DTaP+IPV+Hib+HBAdacel SP 5mg 2.5mg 3mg 5mg Tdap

Infanrix/Infanrix-IPV-Hib/Infanrix-Hexa

GSK 25mg 25mg 8mg - DTaP / DTaP+IPV+Hib/

DTaP+IPV+Hib+HBBoostrix GSK 8mg 8mg 2.5mg - Tdap

ขน�ดบรรจ แบบหลายโดสบรรจขวดละ5มล.(จำานวน10โดส) แบบใชครงเดยวหลอดละ0.5มล.

ขน�ดและวธใช4 การใหวคซนDTwPและDTaPใหครงละ0.5มล.ฉดเขากลามเนอบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไปดานนอกในเดกอายตำากวา7ปสวนTdapฉดครงละ0.5มล.เขากลามเนอบรเวณตนแขนในเดกอายมากกวา7ปและผใหญ

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน 1.ในกรณเดกอายนอยกวา7ป ทงDTwPและDTaPมขนาดและวธใชทเหมอนกนแตDTaPมราคาแพงกวาแตมผลขางเคยง นอยกวาและDTaPไมไดบรรจอยในแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขจงมไดมการจดสรรใหเดกทวไปควรเลอกใชDTaPในกรณทตองการลดความเสยงตอปฏกรยาขางเคยงของDTwPโดยเฉพาะอยางยงเดกทมความเสยงตอภาวะไขเชนเดกทมปญหาทางสมองโรคชกหรอเดกทเคยมปฏกรยามากตอDTwP 1.1.การฉดวคซนชดแรก(primaryimmunization)ควรเรมตนฉดDTwPหรอDTaPในเดกทมอาย2เดอนจำานวน4ครงสำาหรบ3เขมแรกแตละเขมหางกนประมาณ2เดอน(อาย2,4,6เดอน)เขมท 4 ฉดเมอเดกอาย 18 เดอน ในระยะทมโรคไอกรนระบาด อาจใหวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน แกเดกไดตงแตอาย1เดอนและปรบระยะเวลาระหวางโดสใหสนลงเปน4-6สปดาหทงนเพอใหเดกมภมคมกนโรคเตมทในชวงอาย 3-4 เดอนและควรฉดวคซนคอตบ-บาดทะยกใหแกผปวยทเปนโรคคอตบหรอบาดทะยกในระยะฟนไขเสมอเพราะการเปนโรคนไมกอใหเกดภมตานทาน4และอาจเปนซำาไดถาไมฉดวคซน ในปจจบนวคซนทอยในระบบบรการของกระทรวงสาธารณสขเพอฉดใหแกเดก3เขมแรกเมออาย2,4,6เดอนทงหมดจะเปนวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน-ตบอกเสบบ(DTwP-HB)และวคซนDTaPทใชในภาคเอกชนกมตบอกเสบรวมอยดวยทำาใหการฉดวคซนชดแรกนไดรบภมตานทานตอไวรสตบอกเสบบไปดวยเลย


1.2.การฉดวคซนกระตน(boosterdose)ใหฉดภายหลงฉดครบชด4ครงแลวเมออาย4-6ปในการฉดครงนอาจใชDTwP,DTaPหรอTdapกได 1.3.สำาหรบเดกทมารบวคซนไมตอเนองตามกำาหนดนดไมจำาเปนตองเรมตงตนใหมใหนบรวมเขมทฉดไปแลวทงหมดโดยยดหลกวาเดกทมอายครบ2ปและ5ปควรจะไดรบวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนครบจำานวน4และ5ครงตามลำาดบแตไมควรใหเกน6ครงกอนอาย7ป4สำาหรบเดกทไมเคยไดรบวคซนมากอน 2.กรณเดกอายมากกวา7ปและผใหญ 2.1 หามใหวคซนDTwPและDTaPในเดกอายมากกวา7ปและผใหญใหใชวคซนdTและTdap แทน โดยในผใหญทเคยไดวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน (DTwP/DTaP) มาครบถวนในวยเดกแลวแนะนำาฉดdTกระตนทก10ปถายงไมเคยไดวคซนมากอนเลยใหฉดdT3ครงโดยมระยะหางระหวางเขม0,1,6เดอนหรอใหใชTdapแทนdTได1ครงแนะนำาใหใชTdap1โดสในวยรนอาย11-18ปทกคน เพราะภมตานทานตอไอกรนทไดรบมาจากวคซนDTPในวยเดกจะหมดลงในชวงอายวยรนสวนในผใหญอายมากกวา18ปทยงไมเคยไดรบTdapกควรไดรบTdapดวยโดยเฉพาะอยางยงเมอมสมาชกเปนเดกทารกแรกเกดในบาน สามารถให Tdap ไดโดยไมตองคำานงถงระยะเวลาหางจากวคซนคอตบหรอบาดทะยกเขมหลงสด5, 6 อยางไรกด ยงไมมขอมลทจะแนะนำาใหใชTdapมากกวา1ครง ปจจบนTdapแนะนำาใหใชไดในหญงตงครรภทกครรภในมารดาหลงคลอดบตรและมารดาทใหนมบตรโดยมขอบงใชในหญงตงครรภดงน7-9

1.ในหญงตงครรภทไมมประวตไดรบTdapไมวาจะเคยรบdTหรอTมาครบถวนหรอไมกตามแพทยควรพจารณาใหTdapระหวางตงครรภไดโดยแนะนำาให1เขมเมออายครรภ27-36สปดาหโดยไมตองคำานงถงระยะเวลาทหางจากวคซนบาดทะยกหรอคอตบเขมลาสด เพอใหภมคมกนสงผานถงทารกไดมากทสด9 หากไมได รบระหวางตงครรภควรใหเรวทสดหลงคลอด 2.ในกรณหญงตงครรภไดรบวคซนไมครบหรอไมทราบประวตรบวคซน เพอสรางภมคมกนตอ เชอบาดทะยกและคอตบแกแมและทารกหญงตงครรภควรไดรบวคซนปองกนเชอบาดทะยกและคอตบ(dT)3ครง แนะนำา2เขมแรกหางกน4สปดาหตอจากนนใหเขมท3อก6-12เดอนตอมาอาจใชTdapแทนdT1ครงโดยแนะนำาใหใชในชวงอายครรภ27-36สปดาห 3.ในหญงตงครรภทมแผลจำาเปนตองใชวคซนdTกระตนหากไมเคยไดรบTdapควรใหTdapแทนdTได นอกจากนในผใหญทวไปทมบาดแผลทอาจเสยงตอโรคบาดทะยกซงจำาเปนตองไดรบdTอาจใหวคซนTdapแทนdT1ครงแลวฉดdTในเขมตอๆมาตามปกตทก10ป(โปรดดรายละเอยดในบทวคซนคอตบ-บาดทะยก) โปรดสงเกตวาปจจบนไมแนะนำาใหใชวคซนปองกนบาดทะยกชนดเดยว(T)ในผใหญและหญงตงครรภอกแลวแตแนะนำาใหใชdTแทนเสมอเพราะโรคคอตบพบไดมากขนในผใหญเนองจากภมคมกนทเคยไดรบจากวคซนในเดกลดลงเมอโตขนเชนเดยวกบภมคมกนตอบาดทะยกดงนนจงควรใหมการกระตนภมคมกนตอเชอคอตบและบาดทะยกในเวลาเดยวกนเสมอ


ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน เดกทไดรบวคซน DTP อาจมไขและรองกวนได บางรายอาจมอาการปวด บวม แดงรอนบรเวณ ทฉดวคซนอาการมกจะเรมราว3-4ชวโมงหลงฉดและมอาการนานไมเกน2วนควรแนะนำาใหยาลดไขในกรณเดกมอาการตวรอนมากและรองกวนรวมทงเชดตวเดกดวยนำาอนหลงจากกนยาลดไขแลว20-30นาท การฉดวคซนตองฉดใหลกเขากลามเนอ เพราะถาฉดตนเกนไปอาจเกดเปนกอนแขงและเปนฝไรเชอ(sterileabscess)ไดเนองจากวคซนDTPเปนวคซนทมสารadjuvant การฉดวคซนบาดทะยกบอยมากเกนไปจะทำาใหเกดArthusreactionซงเปนปฏกรยาบวมแดงเฉพาะทอยางมากเชนบวมทงแขนหรอขาขางทถกฉดหากเกดปฏกรยาดงกลาวควรประคบเยนและใหยาแกปวดรกษาตามอาการปฏกรยานไมมอนตรายสวนปฏกรยารนแรงเชนGuillain-Barre’syndromeหรอBrachialneuritisมโอกาสพบไดนอยมาก4,10

วคซน DTwP ซงมไอกรนชนดทงเซลล ในตางประเทศไดรายงานอตราการเกดปฏกรยาตาง ๆ ดงนเกดanaphylaxisไดประมาณ2:100,000โดสเกดชกใน48ชวโมงหลงฉด1:1,750โดสสวนใหญเปนภาวะชกจากไข (febrile convulsion) เกดภาวะตวออนปวกเปยกและไมตอบสนอง (hypotonic hyporesponsiveepisodes;HHE)1:1,750โดสเกดไขสงกวา40.5oซภายใน48ชวโมงรอยละ0.3และเกดภาวะทางสมอง(encephalopathy) ได แตไมมหลกฐานยนยนวาวคซนไอกรนเปนสาเหตของภาวะสมองถกทำาลายแบบถาวร (permanentbraindamage)4วคซนDTaPทำาใหเกดปฏกรยาตางๆไดเชนเดยวกบDTwPแตพบในอตราทนอยกวา2-3เทา11อยางไรกดอาจพบปฏกรยาเฉพาะทเปนอาการบวมอยางมากไดมกเกดเมอมการฉดDTaPตอเนองเปนเขมท4และ5สวนใหญมอาการภายใน3วนและหายไดเองโดยไมมผลขางเคยงระยะยาว12

วคซน Tdap ซงฉดในเดกโตและผใหญ มปฏกรยาเฉพาะทไมตางจาก dT ซงสวนใหญเกดปฏกรยา ไมรนแรงและมกเปนปฏกรยาเฉพาะท13-14

ขอควรระวง 1.หามใหวคซนDTwPและDTaPในเดกอายมากกวา7ปและผใหญเพราะอาจมปฏกรยารนแรงจากวคซนไอกรนและปรมาณแอนตเจนของเชอคอตบทสงจงควรใชวคซนทไมมไอกรน(dT)และลดปรมาณแอนตเจนของเชอคอตบหรอวคซนทมคอตบและไอกรนสตรผใหญ(Tdap)แทน 2.ขอหามของการฉดวคซนไอกรนทงแบบwholecell(DTwP)และacellular(DTaP,Tdap)คอ การเกดภาวะencephalopathyภายใน7วนหลงจากฉดDTPในกรณนใหใชวคซนDTในเขมตอไปแตปฏกรยาในรปแบบอนๆเชนไขสง,febrileconvulsion,HHE,รองไหไมหยดไมเปนขอหามแตจะตองระมดระวงเปนพเศษและอาจพจารณาใชวคซนDTaPซงมอตราการเกดปฏกรยาตำากวาแทน นอกจากนผนลมพษแบบชวคราว(transienturticaria)ทเกดขนหลงฉดไมเปนขอหามในการฉดวคซนเขมตอไปและมโอกาสเกดซำานอยเนองจากเปนปฏกรยาคลายserumsicknessซงตองมปรมาณแอนตเจนและแอนตบอดในปรมาณสมดลกน ไมใช IgE-mediated4ทงนยกเวนกรณทเกดผนลมพษหลงฉดทนท (ภายในเวลา ไมกนาท)เพราะอาจเปนIgE-mediatedหรอกรณanaphylaxisซงหามฉดวคซนDTPทกชนดรวมทงTdap,DT,dTและT 3.ไมควรฉดวคซนDTPในผปวยทมโรคทางสมองเพราะวคซนไอกรนอาจไปกระตนอาการทางสมองใหเลวลงหรอกระตนชกไดโดยใหฉดวคซนDTแทนแตกรณทเปนโรคทางสมองทควบคมอาการไดดแลวใหพจารณาเปนรายๆไปและหากเปนไปไดควรใชDTaPแทนDTwP


4.ในกรณทเดกมแนวโนมจะชกได เชน เปนโรคลมชก มประวตชกในครอบครวหรอเคยชกเวลามไข ไมเปนขอหามในการฉดวคซนDTwPควรแนะนำาเรองการลดไขและหากเปนไปไดอาจพจารณาใชDTaPแทน 5.ไมควรฉดวคซนใหเดกทกำาลงปวยดวยโรคอนๆ หรอกำาลงมไขสงแตถาเจบปวยเลกนอยเชนเปนหวดโดยไมมไขใหฉดไดตามปกต

ภมคมกนทเกดขน

ภมคมกนตอโรคคอตบ เดกทไดรบวคซนDTPทกชนดภมคมกนจะเรมเกดประมาณ2สปดาหหลงไดรบวคซนและเมอไดรบวคซนครบตามกำาหนดแลว โอกาสเปนโรคจะนอยกวาผทไมไดฉดวคซนถง30 เทา15ผทไดรบวคซนครบมโอกาสเปนโรคนอยกวาผทไดรบวคซนไมครบ 11.5 เทา และผทไดรบวคซนครบจะมโอกาสตายจากโรคคอตบนอยกวา ผทไมไดรบวคซนกวา 100 เทา16 ภมคมกนตอโรคคอตบและบาดทะยกในเดกทไดรบวคซนครบตามกำาหนด จะอยนานเกน 10 ป17 จนเขาวยผใหญ อยางไรกตาม ผทไดรบวคซนแลวถงแมวาจะไมปวยเปนโรคแตกอาจมเชอ อยในคอและแพรเชอได

ภมคมกนตอโรคบาดทะยก ภมคมกนจะเรมเกดประมาณ2สปดาหหลงไดรบวคซนเขมแรกถาไดวคซน3เขมภมคมกนจะสงประมาณ16เทาถาไดรบ4เขมจะใหภมคมกนสงประมาณ150เทาของทตองการในการปองกนโรคเดกทไดรบวคซนครบ4เขมจะมภมคมกนโรคเกน10ป18

ภมคมกนตอโรคไอกรน วคซนปองกนโรคไอกรนถงแมวาจะปองกนโรคไมไดทงหมดแตทำาใหอตราการเกดโรคและความรนแรงของโรคลดลงความสามารถในการปองกนโรคขนอยกบเชอทนำามาใชทำาวคซนดวยประสทธภาพในการปองกนโรคของวคซนDTwPและDTaPมประมาณรอยละ75-90โดยในภาพรวมแลวDTwPและDTaPในการศกษาตางๆ มประสทธภาพไมแตกตางกน19-22 แตในกรณศกษาประสทธผลในอเมรกาหลงจากใช DTaP แทนDTwPอยางกวางขวางมาเปนเวลามากกวา14ปพบวาDTwPมประสทธผลในการปองกนโรคดกวาDTaPในระยะยาว23 เดกทเคยไดรบวคซนถาไปสมผสและเกดโรคจะมอาการไมรนแรง24นอกจากนประสทธภาพในการปองกนโรคไอกรน ของวคซนacellularทมสวนประกอบตางกนนนไดผลไมแตกตางกนมากภมคมกนนจะยงอยเหนอระดบทปองกนโรคไดนาน2-5ป22ทงนขนกบชนดของวคซนจำานวนเขมทฉดและชวงอายทไดรบวคซน เนองจากสวนประกอบของเชอไอกรนของDTaPของแตละบรษทมความแตกตางกนและยงไมมการศกษา ถงการใชวคซนตางบรษทมาทดแทนกน ดงนนในการใหวคซนDTaP 3ครงแรกเมออาย 2, 4 และ 6 เดอน ถาเปนไปไดควรใชวคซนของบรษทผผลตเดยวกน4แตถาไมสามารถใชของผผลตเดมไดกอนโลมใหใชตางผผลตไดการใชTdapใหผลภมคมกนโรคทดในเดกตอทง3โรคตงแตอาย4-6ปเดกวยรนและผใหญ13-14,25-26โดยมอาการขางเคยงนอยกวาDTaPและDTwPในเดกอาย4-6ป26-27และมอาการขางเคยงไมตางจากdTในวยรนและผใหญ28


ก�รเกบและก�รหมดอ�ย ใหเกบวคซนในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามเกบในชองแชแขงถาวคซนนแขงจะเสอมคณภาพทนทการเกบ วคซนอยางถกตองวคซนจะมอายประมาณ18เดอนนบตงแตวนทผลตและใหดฉลากวนหมดอายดวยทกครง

เอกส�รอ�งอง1. กระทรวงสาธารณสขสำานกงานปลดกระทรวงกองระบาดวทยาโรคคอตบสรปรายงานการเฝาระวงโรค2543. AnnualEpidemiologicalSurveillanceReport2000.กรงเทพมหานคร: โรงพมพองคการรบสงสนคา และพสดภณฑ.2543:110-7.2. กระทรวงสาธารณสขสำานกงานปลดกระทรวงกองระบาดวทยาโรคบาดทะยกสรปรายงานการเฝาระวงโรค 2543.AnnualEpidemiologicalSurveillanceReport2000.กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการรบสงสนคา และพสดภณฑ.2543:341-61.3. ชมรมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย.วคซนปองกนโรคคอตบบาดทะยกไอกรน.ใน:กลกญญาโชคไพบลยกจ, องกรเกดพาณช,บรรณาธการ.คมอการใชวคซนสำาหรบเดกไทย.กรงเทพมหานคร:บรษทเนตกลการพมพ (2541)จำากด.2545:6-11.4. AmericanAcademyofPediatrics.Diphtheria,PertussisandTetanusIn:PickeringLK,BakerCJ, KimberlinDWLongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases. ElkGloveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:307-311,553-566,and707-712.5. Updatedrecommendationsforuseoftetanustoxoid,reduceddiphtheriatoxoidandacellular pertussis (Tdap) vaccine from the advisory committee on immunization practices, 2010. MMWR/January14,2011/60(1);13-15.Availablefromhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/mm6001a4.htm?s_cid=mm6001a4_w.AccessedonJuly11,2012.6. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellularpertussis(Tdap)vaccineinadultsaged65yearsandolder-advisorycommittee onimmunizationpractices(ACIP),2012.MMWR/June29,2012/61(25);468-470.Available fromhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6125a4.htmAccessedonJuly11,2012.7. CDC.Guidelinesforvaccinatingpregnantwomen.Availablefromhttp://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/preg-guide.htmAccessedonJuly11,2012.8. CDC.Updatedrecommendationsforuseoftetanustoxoid,reduceddiphtheriatoxoidand acellularpertussisvaccine(Tdap)inpregnantwomenandpersonswhohaveoranticipate havingclosecontactwithaninfantaged<12months–AdvisoryCommitteeonImmunization Practices(ACIP),2011.MMWR.2011;60(No.41):1424-6.Availablefromhttp://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/mm6041a4.htmAccessedonJuly11,2012.9. Updatedrecommendationsforuseoftetanustoxoid,reduceddiphtheriatoxoid,andacellular pertussisvaccine(Tdap)inpregnantwomen--AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices (ACIP),2012.MMWRMorbMortalWklyRep.2013;62(7):131-5.


10.TsairisP,DyckPK,MulderDW.Naturalhistoryofbrachialplexusneuropathy.ArchNeurol 1972;27:109-117.11.BlumbergDA,MinkCM,CherryJD,etal.Comparisonofacellularandwhole-cellpertussis componentdiphtheria-tetanus-pertussisvaccineininfants.JPediatr.1991;119:194-204.12.CDC.Useofdiphtheriatoxoid-tetanustoxoid-acellularpertussisvaccineasfive-doseseries: supplementrecommendationofAdvisoryCommitteeonImmunizationPractice(ACIP).MMWR. 2000;49(RR-13):1-8.13.TurnbullFM,HeathTC,JalaludinBB,BurgessMA,RamalhoAC.Arandomizedtrialoftwo acellularpertussisvaccines(dTpaandpa)andalicenseddiphtheria-tetanusvaccine(Td)in adults.Vaccine.2000;19:628-36.14.TranMinhNN,HeQ,RamalhoA,etal.Acellularvaccinescontainingreducedquantities ofpertussisantigensasaboosterinadolescents.Pediatrics.1999;104:e70.15.MillerLW,OlderJJ,DrakeJ,etal.Diphtheriaimmunization:Effectuponcarriersandthecontrol ofoutbreaks.AmerJDisChild.1972;123:197-9.16.RussellA.Scottishdiphtheriaimmunizationcampaign:1941-1942.ProcRoySocMed.1943;36: 503-12.17.Scheibel I,BentzonMW,ChristensenPE,etal.Durationof immunity todiphtheriaand tetanusafteractiveimmunization.ActaPatholMicrobiolScand.1966;67:380-92.18.PeeblesTC,LevineL,EldredMC,etal.Tetanus-toxoidemergencyboosters:areappraisal. NewEnglJMed.1969;280:575-81.19.GustafssonL,HallanderHO,OlinP,etal.Acontrolledtrialoftwo-componentacellular,a five-componentacellular,andawhole-cellpertussisvaccine.NEnglJMed.1996;334:349-55.20.GrecoD,SalmasoS,MastrantonioP,etal.Acontrolledtrialoftwoacellularpertussisvaccine andonewhole-cellpertussisvaccineagainstpertussis.NEnglJMed.1996;334:341-8.21.SchmittHJ,vonKonigCHW,NeissA,etal.Efficacyofacellularpertussisvaccineinearly childhoodafterhouseholdexposure.JAMA.1996;275:37-41.22.MillerE,AshworthLAE,RedheadK,etal.Effectofscheduleonreactogenicityandantibody persistenceofacellularandwholecellpertussisvaccine:valueoflaboratorytestsaspredictors ofclinicalperformance.Vaccine.1997;15:51-60.23.CDC.Pertussisepidemic-washington,2012.MMWRMorbMortalWklyRep2012;61:517-22.24.GrobPR,CrowderMJ,RobbinsJF.Effectofvaccinationontheseverityanddissemination ofwhoopingcough.BMJ.1981;282:1925-8.25.WardJI,CherryJD,ChangS-J,etal.Efficacyofanacellularpertussisvaccineamongadolescents andadults.NEnglJMed.2005;353:1555-63.26.KosuwonP,WarachitB,HutagalungY,etal.Reactogenicityofreducedantigencontent diphtheria-tetanus-acellularpertussisvaccine(dTap)administeredasaboosterto4-6year-old childrenprimedwithfourdosesofwhole-cellpertussisvaccine.Vaccine.2003;21:4194-4200.


27.ScheifeleDW,HalperinSA,OchnioJJ,FergusonAC,SkowronskiDM.Amodifiedvaccine reducestherateoflargeinjectionsitereactionstothepreschoolboosterdoseofdiphtheria- tetanus-acellularpertussisvaccine:resultsofarandomized,controlledtrial.PediatrInfectDis J.2005;24(12):1059-66.28.MurphyTV,SladeBA,BroderKR,etal.Preventionofpertussis,tetanus,anddiphtheria amongpregnantandpostpartumwomenandtheirinfantsrecommendationsoftheAdvisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep.2008;57(RR-4):1-51.


7.4วคซนปองกนโรคโปลโอ (ไข ไขสนหลงอกเสบ)(Poliomyelitis vaccine: OPV, IPV)

บทนำ�และระบ�ดวทย� ไวรสโปลโอเปน single-stranded RNA virus ไมมเปลอกหม จดอยใน Family Picornaviridae, GenusEnterovirusม3ชนดคอทปย1,2และ3เชอจะอาศยอยในลำาไสและถกขบถายออกมากบอจจาระ ของผปวยการตดเชอเกดในมนษยเทานนตดตอจากคนสคนผานทางอาหารหรอนำาทปนเปอนเชอระยะฟกตวหลงจากทไดรบเชอเฉลยประมาณ7-14วน1(3-35วน)ผตดเชอมากกวารอยละ95จะไมแสดงอาการสำาหรบอาการเจบปวยเลกนอยและไมเฉพาะเจาะจงเชนไขปวดศรษะคลนไสอาเจยนปวดตนคอหรอคอแขงจากเยอหมสมองอกเสบพบไดรอยละ5และประมาณรอยละ0.1-2เทานนทจะมอาการอมพาตของแขนขาแบบเฉยบพลน(Acute Flaccid Paralysis, AFP) ปวดกลามเนอ กลามเนอลบ และอาจเกดอมพาตของระบบหายใจทำาให เสยชวตได2 ฉะนนหากพบวามเดกปวยเปนอมพาตจากเชอโปลโอ 1 ราย แสดงวาอาจมเดกอกประมาณ 100-200รายทไดรบเชอโปลโอและสามารถแพรเชอโปลโอไดอยางรวดเรวโดยเฉพาะในเดกเลกทยงไมไดรบวคซนหรอยงไมม ภมคมกนตอโรคโปลโอ ซงอาจขบถายเชอออกมากบอจจาระไดนานหลายสปดาห นอกจากการรบวคซนโปลโอแลว ยงมวธการปองกนการแพรกระจายเชอ เชน การขบถายลงสวมทถกสขลกษณะเพอปองกนไมใหเชอโปลโอ แพรกระจายสแหลงนำาธรรมชาตการลางมอบอยๆเมอปนเปอนหรอสกปรกลางมอทกครงกอนรบประทานอาหารและนมรวมทงหลงการขบถายทกครง โปลโอเปนโรคทกอใหเกดความพการและเสยชวตเปนจำานวนมากในอดต ชวงกอนทจะเรมโครงการกวาดลางโปลโอพบมเดกปวยเปนโรคโปลโอมากกวา350,000รายในแตละปใน125ประเทศทวโลกในปพ.ศ.2531 องคการอนามยโลกไดประกาศนโยบายทจะกวาดลางโรคโปลโอใหหมดไปในป พ.ศ. 2543 แมวาการดำาเนนงาน กวาดลางโรคโปลโอจะยงไมบรรลเปาหมายตามทไดกำาหนดไว แตกทำาใหโรคโปลโอลดลงอยางมากจนเกอบหมดไป ปพ.ศ.2555ม3ประเทศทยงมการระบาดของโรคอยคอปากสถานอฟกานสถานและไนจเรยมผปวยทวโลก


223 ราย3 ซงสวนใหญจะเกดจากการตดเชอโปลโอทยป 1 และ 3 นอกจากนประเทศในแถบภมภาคเดยวกบประเทศไทยพบวามเพยงประเทศอนเดยทพบผปวย1รายเทานนทำาใหองคการอนามยโลกตงความหวงไววาทวโลกจะปลอดจากโปลโอไดภายในป2558น ประเทศไทยมการระบาดของโรคโปลโอครงแรกในปพ.ศ.2495มผปวย425คนตงแตมการกำาหนดใหหยอดวคซนโปลโอแกเดกครอบคลมทประเทศทวไปตงแตปพ.ศ.2525ความครอบคลมของการไดรบวคซนมากกวารอยละ90และเนนการเฝาระวงโรคและกลมอาการอมพาตออนปวกเปยกแบบเฉยบพลนในเดกอายตำากวา15ปอยางเขมขนตงแตปพ.ศ. 2535ทำาใหอบตการณของโรคนลดลงอยางมากแตยงคงมผปวยโรคโปลโอประปรายประมาณ1-2รายตอปในปพ.ศ.2537คณะกรรมการกวาดลางโรคโปลโอจงไดดำาเนนการรณรงคใหวคซนเสรม แกเดกทวประเทศ ทำาใหประสบความสำาเรจในการกวาดลางโรคโปลโอในประเทศไทย โดยพบผปวยทเกดจาก เชอโปลโอทยป1รายสดทายในจงหวดเลยเมอเดอนเมษายนปพ.ศ.25404อยางไรกตามประเทศไทยยงคงม ความเสยงทจะนำาเชอโปลโอเขามาในประเทศไดตลอดเวลาเนองจากอาจมผเดนทางจากประเทศทยงมการระบาดเขามา ดงนนสงสำาคญในการดำาเนนงานตาม 4 มาตรการหลกในการกวาดลางโรคโปลโอยงคงมความจำาเปนอยางยง ทงในเรองความครอบคลมการไดรบวคซนครบ3ครงในเดก1ปและการเฝาระวงผปวยอมพาตออนปวกเปยก แบบเฉยบพลน(AFP)การเกบอจจาระสงตรวจหาเชอโปลโอเปนการยนยนใหทราบวาประเทศไทยปลอดจากเชอโปลโอ ในปพ.ศ.2555มผปวยAFPในเดกอายตำากวา15ปจำานวน290ราย5คดเปนอตรา2.3ตอแสนประชากรการเกบอจจาระสงตรวจหาเชอไวรสโปลโอในผปวยAFPไดถกตองตามเกณฑ(เกณฑทกำาหนดคอไมนอยกวารอยละ80)รอยละ74.48สงผลใหประเทศไทยยงมความเสยงทเชอไวรสโปลโออาจเขามาในประเทศไดเนองจากยงขาดประสทธภาพในการตรวจจบเชอไวรสโปลโอและการหาความผดปกตทเกดขนไดอยางรวดเรวและทนทวงท ชนดของวคซน วคซนทใชแพรหลายมอย2ชนดคอ 1.ชนดรบประทาน(OPV,Sabin):attenuatedliveoralpoliomyelitisvaccine 2.ชนดฉด(IPV,Salk):inactivatedpoliomyelitisvaccine

1. Oral Poliomyelitis Vaccine (OPV) เปนวคซนทเตรยมจากเชอไวรสโปลโอทยงมชวตอยแตเปนสายพนธททำาใหออนฤทธลงแลวไมกอใหเกดโรคในผทมภมคมกนปกตเปนวคซนรวมเชอทง3ทยป(ทยป1,2และ3)ใหโดยการรบประทานซงเปนการ เลยนแบบของการตดเชอโรคนตามธรรมชาตทำาใหรางกายเกดภมคมกนไดเรวและอยไดนานรวมทงทำาใหเกดภมคมกนเฉพาะทตอเชอไวรสโปลโอทเยอบในลำาคอและลำาไสดวย ซงจะชวยยบยงการแพรเชอและการระบาดของโรคไดรวดเรว6-7 จงเปนวคซนทใชในการรณรงคเพอกวาดลางโปลโอใหหมดไปจากโลกอยางไรกตามขอเสยของวคซนคอผลขางเคยงจากการทเปนเชอไวรสทมชวตถงแมจะทำาใหออนฤทธลงแตอาจทำาใหเกดVaccineAssociated Polio Paralysis (VAPP) หรอเกดการกลายพนธและกอใหเกดโรคได ในหลายประเทศทกวาดลางโปลโอหมดไปแลวจงตองมาพจารณาทบทวนมาตรการใหวคซนดงกลาวเพอไมใหความเสยงจากการใชวคซนมมากกวาประโยชนทไดรบจากวคซน8

ในปจจบนวคซนนมทใชในแถบประเทศทยงมการระบาดของโรคน ในบางประเทศทไมมการรายงานของโปลโอแลว เชน สหรฐอเมรกา และ ยโรป ไดเลกใชวคซนนแลว แตใช IPV แทน2 สำาหรบประเทศไทยยงม ความจำาเปนตองใชOPVอยเพราะยงมความเสยงในการระบาดของโปลโอในภมภาคใกลเคยง


สวนประกอบของวคซน วคซนOPVไดจากการเพาะเลยงเชอไวรสโปลโอในprimarymonkeykidneycellหรอMRC-5cell ในแตละโดสของวคซนOPVมสวนประกอบดงน6

Poliovirusvaccinetype1(strainLS.c,2ab)ไมนอยกวา1,000,000TCID50

Poliovirusvaccinetype2(strainP712,Ch,2ab)ไมนอยกวา100,000TCID50

Poliovirusvaccinetype3(strainLeon,12ab)ไมนอยกวา600,000TCID50

นอกจากนยงมstreptomycinและneomycinในปรมาณนอยมาก(<25ไมโครกรม)ปจจบนมบรรจในแบบmultipledoseนอกจากtrivalentแลวบางประเทศยงใชmonovalentOPV(mOPV)และbivalentOPV (bOPV) ซงจะใชในชวงทเกดการระบาดของสายพนธนนๆ โดยจะใหผลตอบสนองตอสายพนธทระบาดนน ดกวาแบบtrivalentใหเปนmassimmunizationOPVไมมcombinedvaccineอยางไรกตามสามารถใหพรอมกบวคซนอนไดเชนBCG,DTP,HBV,Measles,Hibและrotaไดอยางปลอดภย

2. Inactivated Poliomyelitis Vaccine (IPV) เปนวคซนททำาจากเชอไวรสโปลโอทตายแลวสามารถใหในคนทมภมคมกนบกพรองไดแตมราคาสงกวาชนดรบประทาน วคซนทขายในประเทศไทยในปจจบนเปนวคซนโปลโอทไดจากการเพาะเชอใน Vero cell line(ตนตอมาจากเซลลจากไตของAfricangreenmonkey)หรอMRC5diploidcellแลวทำาใหตายโดยความรอนและformaldehydeมaluminiumhydroxideเปนadjuvantวคซนIPVสวนใหญทมจำาหนายเปนชนดวคซนรวมกบDTP โดยหลกการแลวจงมความปลอดภยกวาOPVทำาใหมภมคมกนสงเฉพาะในกระแสเลอดปจจบนจะอยในรปวคซนรวมเปนหลก และเปนวคซนทหลายประเทศทกวาดลางโปลโอแลว ใชเปนวคซนหลกแทนOPVเนองจากปลอดภยกวาแตวคซนยงมราคาสง วคซนIPVใน1โดสประกอบดวยไวรสโปลโอ type1(Mahoney) 40Dantigenunits type2(MEF-1) 8Dantigenunits type3(Saukett) 32Dantigenunits นอกจากนยงมphenoxyethanol,streptomycin,neomycinและpolymyxin-Bในปรมาณเลกนอยและมaluminiumhydroxideเปนadjuvant

รปแบบ IPV ชนดวคซนรวม

วคซน บรษท วคซนทรวม

Tetraxim SanofiPasteur DTaP,IPV

Pentaxim,Pediacel SanofiPasteur DTaP,IPV,Hib

ADACEL–Polio SanofiPasteur Tdap,IPV

InfanrixIPV/Hib GlaxoSmithKline DTaP,IPV,Hib

InfanrixHexa GlaxoSmithKline DTaP,IPV,Hib,HB

Boostrix-Polio GlaxoSmithKline Tdap,IPV


ขน�ดและวธใช ปจจบนประเทศไทยมวคซนใชทง2แบบอยางไรกตามวคซนทอยในตารางสรางเสรมภมคมกนโรคของประเทศในขณะนยงคงเปนOPVสวนIPVมจำาหนายในรปวคซนรวมซงเปนวคซนทางเลอก วคซน OPV ใหโดยการรบประทาน ขนาดโดสละ 0.1-0.5 มล. (2-3 หยด แลวแตบรษทผผลต) การใหวคซนOPVในกรณทขวดเปนหลอดพลาสตกขนาดบรรจครงละหลายโดส(multipledoses)ควรตองระวงมใหปากขวดสมผสกบปากเดกเพราะอาจเกดการปนเปอนเชอจากเดกคนหนงไปสเดกอกคนหนงไดในกรณทเปนหลอดแกว (ampule)ขนาดบรรจ1โดส(singledose)เมอหกหลอดแลวควรเทลงในชอนแลวปอนใหแกเดก ไมควรหยดจากหลอดแกวลงปากเดกโดยตรงเพราะหลอดแกวอาจจะบาดปากเดกได วคซน IPVใหโดยการฉดเขากลามเนอเนองจากIPVทมจำาหนายสวนใหญเปนวคซนทอยรวมกบวคซนDTPโดยการฉดเขากลามเนอบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไปดานนอกหรอฉดเขากลามเนอบรเวณตนแขน

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เดกทกคนควรไดรบวคซนโปลโอ ในเดกทแขงแรงปกตจะให OPV หรอ IPV กได แตถาเปนเดกทมภมคมกนผดปกตหรออยในบานเดยวกบผทมภมคมกนผดปกตตองใชIPVเทานน วคซน OPVมกใหพรอมกบวคซนDTPการใหชดแรกควรให4ครงเมออายประมาณ2,4,6เดอนและ ครงท4เมออายประมาณ18เดอนและใหวคซนเสรมกระตนอกครงซงเปนการใหครงท5เมออาย4-6ป เดกทไมไดรบวคซนในขวบปแรกควรใหวคซนรบประทาน3ครงเวนระยะหางแตละครง2เดอนและครงท4อก6เดอนถง1ปถดมาและใหกระตนอกครงเปนครงท5เมออาย4-6ปเวนแตวาไดรบครงท4เมออายมากกวา4ป เดกทอายมากกวา6ปแตยงไมเคยไดรบวคซนโปลโอมากอนควรใหวคซน3ครงในเดอนท0,2และ129 วคซน IPVเนองจากวคซนIPVทใชในปจจบนมคณภาพสงและสามารถกระตนภมคมกนไดดการฉดวคซนครงแรกอาจใหเพยง2เขมเมออายประมาณ2และ4เดอนและฉดเขมท3เมออาย6-18เดอนและใหซำาอกครงเมออาย4-6ป2(ถาครงท3ฉดทอายประมาณ4ปไมจำาเปนตองฉดครงท4)แตเนองจากวคซนIPVทมทงหมดอยในรปวคซนรวมกบDTPดงนนหากจะให5ครงเหมอนวคซนDTPและOPVกไดสามารถใชวคซนIPVแทนOPVไดทกโดส ในกรณทประสงคจะใช IPVเพอลดความเสยงตอVaccineAssociatedPolioParalysis (VAPP) อาจใชIPVเพยง2โดสแรกเมออาย2,4เดอนและใชOPVเมออาย6-18เดอนและ4-6ป(SequentialIPV–OPV)คาดวาการทำาแบบนจะชวยลดอตราการเกดVAPPลงไดอยางนอย50%10แตการใหแบบseqnential นยงไมมการแนะนำาใหใชในประเทศไทย

ขอดและขอเสยของวคซน OPV เปรยบเทยบกบ IPV ขอดของวคซน OPV 1.ราคายอมเยา 2.ใหวคซนไดสะดวกโดยการรบประทานไมตองฉดซงใหโดยบคลากรทางการแพทยหรอไมกได 3.เกดภมคมกนเฉพาะทในลำาไสดวย


4.ใชควบคมการระบาดของเชอไวรสโปลโอไดโดยเชอในวคซนทเขาไปกอนจะเจรญเพมจำานวนในลำาไสซงจะกดกนหรอขดขวางเชอไวรสทอาจจะเขาไปภายหลงไมใหเขาไปเจรญในเซลลของผนงลำาไสและกอโรคได 5.ปองกนโรคไดทนทหลงไดวคซน 6.เชอไวรสทเปนวคซนจะถกขบออกมาในอจจาระอาจแพรใหคนทไมไดวคซน ทำาใหคนทไมไดรบวคซนโดยตรงมภมคมกนเกดขนดวย ขอเสยของวคซน OPV 1.วคซนOPVเปนไวรสทมชวตถาใหแกผทมภมคมกนผดปกตหรอมคนใกลชดอาจจะทำาใหเกดอาการอมพาตเหมอนโปลโอได(VaccineAssociatedPolioParalysis;VAPP) 2.ในพนททระดบความครอบคลมของวคซนโปลโอตำาไวรสในวคซนอาจถายทอดไปยงผทยงไมมภมคมกนโรคคนตอๆไปการหมนเวยนของไวรสวคซนในหมประชากรทไมมภมคมกนตอโรคนเปนเวลานานจะมโอกาสทำาใหไวรสเกดการกลายพนธตางไปจากตนตอSabinstrainซงอาจกลายเปนสายพนธทมความรนแรงไดเรยกวาcirculating vaccinederivedpolio-virus(cVDPV)สามารถทำาใหเกดการระบาดของโรคเหมอนwildpoliovirusไดในพนทประชากรมภมคมกนตอโรคนตำาการใหOPVอยางทวถงสามารถหยดยงและปองกนการเกดการระบาดจากcVDPVได นอกจากนการทเชอวคซนมการแบงตวอยไดนานในลำาไสของผทมภมคมกนบกพรองแลวทำาใหไวรสมการกลายพนธเปน neurovirulenceในกรณนเรยกวาimmunodeficiency–associatedvaccinederivedpolio-virus(iVDPV) ทำาใหเราตองระวงการใหวคซนในผทมภมคมกนบกพรอง11 3.วคซนOPVเปนเชอมชวตทไวตออณหภมสงการเกบวคซนทไมถกตองอาจจะทำาใหเชอตายไดทำาใหไมไดผลในการกระตนภมคมกนโรค 4. เชอ enterovirus ชนดอนทมอยมากมายในลำาไส อาจขดขวางเชอจากวคซน ทำาใหวคซนไมไดผล จงตองใหหลายครง2,12

ขอดของวคซน IPV 1.IPVเปนวคซนทไมทำาใหเกดVAPPในผรบและผใกลชดจงเปนวคซนทมความปลอดภยซงเปนเหตผลหลกททำาใหหลายประเทศทไมมการระบาดของโปลโอแลวเลอกใชIPVแทนOPV 2.วคซนIPVไมถกขดขวางโดยเชอenterovirusในลำาไส 3.ภมคมกนเกดขนดหลงจากไดวคซนเพยง2เขม 4.ไมถกรบกวนโดยแอนตบอดในcolostrumของมารดา 5.วคซนIPVทมจำาหนายสวนใหญผสมกบวคซนDTPทำาใหไมตองฉดหลายเขม ขอเสยของวคซน IPV 1.วคซนIPVมราคาแพงดงนนในประเทศทกำาลงพฒนาอาจไมสามารถจดหาIPVเพอใหมความครอบคลมไดอยางทวถงได 2.ภมคมกนไมไดเกดทนทหลงการฉดวคซน ตองใชเวลาประมาณ 2 สปดาห ดงนน ถาตองการผลปองกนโดยเรวจะตองใชวคซนOPV 3.วคซนIPVไมสามารถใชสกดการระบาดของโรคไดทนทวงท 4.หลงการฉดวคซน เมอไดรบเชอตามธรรมชาตแลวยงสามารถแพรเชอตอไปไดแมไมเกดโรค เพราะภมตานทานเฉพาะททผนงลำาไสเกดขนนอย2,12

เพอปองกนการเกดVAPPและยงคงประโยชนของOPVในแงการควบคมการระบาดของโปลโอและสรางภมคมกนโรคในชมชนจงมการใชsequentialIPV/OPVคอใชIPVใน2ครงแรกและใชOPVในครงหลงๆ


วธนจะสามารถลดความเสยงของการเกดVAPPไปไดครงหนงแตจำานวนครงของการใหวคซนตองยดตามOPV(จำานวน5ครง)อยางไรกดวธปฏบตแบบนทำาใหเกดการสบสนไดงายเชนกน ปฏกรย�จ�กก�รใหวคซน วคซน OPVทำาใหเกดปฏกรยาหรอผลขางเคยงนอยมากจากขอมลในสหรฐอเมรกาพบวาอตราการเกด VAPP ในเดกปกตทไดรบวคซนโปลโอครงแรกมประมาณหนงรายใน 1.4 ลานโดส และจะลดลงเปน 1 รายตอ27.2 ลานโดสในครงตอไป สวนคนในบานทสมผสกบเดกทกนวคซนครงแรก จะมอบตการณของอมพาตประมาณ 1รายตอ2.2ลานโดสและในโดสตอไปพบประมาณ1ตอ17.5ลานโดส2,7อตราเสยงสงขนในผสมผสทมอายมากกวา18ปและอตราเสยงสงขนเปน3,200-6,800เทาในผทมภมคมกนบกพรอง2ในประเทศไทยมรายงานVAPP2รายในระหวางปพ.ศ.2544-2547คดเปนอตราการเกด1ตอ24ลานโดสและในปพ.ศ.2550–2552 ประเทศไทยมรายงานVAPP4รายคดเปนอตราการเกด1ตอ12ลานโดส13

วคซน IPV ไมทำาใหเกดอมพาตเนองจากผลตจากเชอทตายแลว วคซน IPV ทมจำาหนายสวนใหญ รวมอยกบวคซนDTP(มทงDTwPและDTaP)เพราะฉะนนผทไดรบวคซนอาจมอาการปวดบวมแดงรอนบรเวณทฉดหรอมไขหลงการฉดซงเปนผลจากวคซนDTPดวย

ขอควรระวง 1.หามใหวคซนOPVแกผทมภาวะภมคมกนบกพรอง(immunedeficiency)หรอไดรบยาททำาใหมภาวะภมคมกนบกพรอง ในภาวะเชนนใหใช IPVแทนยกเวนผปวยทตดเชอเอชไอว ซงWHOแนะนำาใหใชOPVไดเหมอนเดกปกตไมวาจะมอาการของโรคเอดสหรอไมกตามเพราะไดมประสบการณการใชอยางมากไมพบวาทำาใหเกดผลขางเคยงมากขน 2.หามใหวคซน OPV แกเดกทผใกลชดในบานทมภาวะภมคมกนบกพรอง หรอไดรบยากดภมคมกน กรณนใหใชIPVแทน 3.ไมควรใหวคซนโปลโอในผทมประวตแพรนแรง(anaphylaxis)ตอยาปฏชวนะซงเปนสวนผสมของวคซน ไดแกstreptomycin,neomycinหรอpolymyxin-B 4.ในหญงตงครรภโดยทวไปไมควรใหวคซนทมเชอมชวตถาจำาเปนใหใชIPVแทน

ภมคมกนทเกดขน วคซนOPVมประสทธภาพสงในการสรางภมคมกนโรคทงในเยอบลำาไสและในกระแสเลอดเชนเดยวกบภมคมกนทเกดขนภายหลงการตดเชอตามธรรมชาต ทสำาคญคอจะสรางภมคมกนเฉพาะททเยอบลำาคอและลำาไส(secretoryIgA)ทำาใหปองกนไมใหเชอโปลโอในธรรมชาตลกลำาเขาสรางกายไดเชอไวรสในวคซนทกำาลงเพมจำานวนในลำาคอและลำาไสจะขดขวางเชอโปลโอในธรรมชาตทอาจไดรบเขาไปในเวลาใกลๆกนไมใหกอโรคไดวคซนOPV จงสามารถปองกนและหยดยงการระบาดของโรคไดตงแตเมอไดรบวคซนทนทจงเปนวคซนทนำามาใชกวาดลางโปลโอ การศกษาในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาผทไดรบวคซนOPV2ครงมากกวารอยละ90จะมภมคมกนขนตอเชอไวรสโปลโอทง 3 ทยป และถาไดรบครบ 3 ครงจะมภมคมกนตอซโรทยป 1 รอยละ 97 ซโรทยป 2และ3เกอบรอยละ1002,6จากการศกษาในประเทศไทยเมอปพ.ศ.2509พบวาเดกไทยทอายนอยกวา1ป เมอไดวคซนOPVครงเดยวจะมสวนหนงทเกดภมคมกนขนตอเชอทง 3ทยป เมอไดวคซนครงท 2ภมคมกน


ตอทยป2จะเกดขนเกอบหมดทกคนภมคมกนตอทยป3เกดขนประมาณรอยละ90ภมคมกนตอทยป1เกดขนประมาณรอยละ70เมอใหวคซนOPV3ครงภมคมกนตอทยป2และ3จะพบทกคนสวนภมคมกนตอทยป1 จะใหผลประมาณรอยละ 86 ดงนน จงจำาเปนตองใหวคซนอกครงเมออาย 11/2 ป สวนเดกทอายมากกวา 1ปการใหวคซนOPVเพยง2ครงจะทำาใหภมคมกนเกดขนตอทง3ทยปทกคน9การทเดกไทยอายนอยกวา 1ปตอบสนองตอวคซนOPVไมดเทาในประเทศทพฒนาแลวทำาใหตองไดรบวคซนOPVถง3ครงในขณะท ประเทศสหรฐอเมรกาเมอครงทยงใชวคซน OPV แนะนำาใหกนเพยง 2 ครง ทงนนาจะเปนเพราะเดกไทยม การตดเชอenterovirusอนไดบอยในชวงอายทรบวคซนทำาใหขดขวางการเจรญและการสรางภมคมกนของเชอโปลโอในวคซน จากการศกษาในปพ.ศ.2535ของคณะเวชศาสตรเขตรอนมหาวทยาลยมหดลรวมกบสถาบนวจยไวรสกระทรวงสาธารณสขในเดกอาย1-2ปในภาคตางๆของประเทศไทยทไดรบวคซนOPVจำานวน3-4ครงพบวาเดกทมระดบภมคมกนสงพอทจะปองกนเชอโปลโอทยป1มเพยงรอยละ79.7ปองกนเชอทยป2ไดรอยละ97.1และปองกนเชอทยป3ไดรอยละ70.5ในเดกทไดรบวคซน3ครงจะมภมคมกนตอเชอโปลโอทง3ทยปเพยงรอยละ 55.1เดกทไดรบวคซน4ครงจะมภมคมกนตอเชอทง3ทยปรอยละ77.914เพราะฉะนนจงมความจำาเปนตองใหวคซนครงท5เมอเดกอาย4-6ปเพอใหแนใจวาเดกไทยทกคนมภมคมกนตอเชอโปลโอทง3ทยป ภมคมกนทเกดจากการใหวคซน OPV อยไปไดนานอาจตลอดชวต การใหวคซนหลายครงเพอใหแนใจ วาภมคมกนตอเชอไวรสโปลโอไดเกดขนครบทกทยปเทานน วคซน IPVหลงไดรบวคซน2โดสมากกวารอยละ90ของผทไดรบวคซนจะมภมคมกนในเลอดตอเชอโปลโอทง3ทยปและจะเพมขนเปนรอยละ99หลงไดรบวคซน3โดสภมคมกนในเลอดทเกดขนภายหลงไดรบวคซน4โดสจะอยไดนานหลายปวคซนIPVมประสทธภาพสงในการสรางภมคมกนในเลอด2,7ซงทำาใหสามารถปองกนการเกดอมพาตไดด แตผทไดรบวคซน IPV จะมภมคมกนเฉพาะทในลำาคอและลำาไสนอย ดงนน ผทไดรบวคซน IPV ครบ และมระดบภมคมกนในเลอดสงจะปองกนตนเองไมใหเกดมอาการอมพาตไดหลงไดรบเชอ wild polio virus แตไมสามารถปองกนการตดเชอในลำาไสได เชอโปลโอจะยงสามารถผานเขาไปเพมจำานวน ในลำาคอและลำาไสและขบถายออกมากบอจจาระและแพรเชอไปยงผอนได

หมายเหต ประเทศไทยมนโยบายการกวาดลางโปลโอโดยไดกำาหนดกลวธไว4ขอซงสอดคลองกบองคการอนามยโลก และไดพสจนความสำาเรจมาแลวในหลายประเทศดงน 1.การใหวคซนOPVตามระบบอยางนอย3ครงในเดกอายครบ1ปเปนรายตำาบลไมนอยกวา รอยละ90 2.การเฝาระวงและคนหาผปวยทมอาการอมพาตกลามเนอออนปวกเปยกอยางเฉยบพลน(acuteflaccid paralysis,AFP)ใหไดไมนอยกวา2ตอแสนประชากรเดกทอายนอยกวา15ปเปนรายจงหวด 3.การสอบสวนและควบคมโรคใหไดทนเวลาโดยดำาเนนการสอบสวนโรคภายใน48ชวโมงหลงจาก พบผปวยและควบคมโรคใหไดภายใน72ชวโมงหลงจากพบผปวย 4.รณรงคใหวคซนOPVแกเดกพรอมกนทวประเทศ(Nationalimmunizationday)ปละ2ครง หางกน4-6สปดาห(ใหแกเดกทกคนไมวาจะเคยไดOPVมาแลวหรอไม)ซงเปนกลวธสำาคญทชวย เสรมความครอบคลมการไดรบวคซนโปลโอตามระบบปกตของเดก โดยเฉพาะในกลมทอยในพนท ทรกนดารยากลำาบากฯลฯซงมโอกาสพลาดการไดรบวคซนตามระบบปกตได


ขอควรปฏบตเมอพบผปวยอมพ�ตกล�มเนอออนปวกเปยกอย�งเฉยบพลน (AFP) ผปวยทกรายทมอาการAFPควรสงสยไวเสมอวาอาจเกดจากเชอโปลโอไดจะตองรายงานไปยงสำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค เพอดำาเนนการสอบสวนและควบคมโรค และรบทำาการเกบตวอยางอจจาระใสในขวดเกบตวอยางภายในเวลา14วนหลงผปวยเรมมอาการAFPโดยเกบ2ครงขนาด8-10กรม(ประมาณ1-2ชอนชา)หรอ2นวหวแมมอผใหญหางกนอยางนอย24ชวโมงนำาภาชนะบรรจตวอยางอจจาระใสกระตกนำาแขงและสงภายใตระบบลกโซความเยน(อณหภม+2ถง+8oซ)สงไปทำาการเพาะหาเชอโปลโอทสถาบนวจยไวรส กรมวทยาศาสตรการแพทยควรซกประวตวาผปวยเคยไดวคซนOPVมากอนหรอไมและครงสดทายไดรบเมอใดสำารวจดวามผปวยAFPรายอนในพนทนนหรอไม ในกรณทไมสามารถเกบตวอยางอจจาระจากผปวยได ใหเกบตวอยางอจจาระจากผสมผสใกลชดทเปนเดกอายตำากวา15ปจำานวน5ตวอยางและทำาการหยอดวคซนOPVเพอควบคมโรคในพนทตามหลกเกณฑของกรมควบคมโรค

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซน OPV - ถาเกบทอณหภมตำากวา-20oซจะหมดอายภายใน2ป - ถาเกบทอณหภม-20ถง0oซจะหมดอายภายใน1ป - ถาเกบทอณหภม+2ถง+8oซจะหมดอายภายใน90วน - วคซนควรมชมพออนเมอยงไมไดเปดใชใหเกบรกษาไวในชองแชแขงอณหภมตำากวา-15oซ ถาเปดใชแลวใหใชภายใน8ชวโมงหลงเปดขวดวคซนโดยเกบไวในระบบลกโซความเยน - ขวดวคซนทใชแลวใหจำาหนายทงไปโดยตองตม(100oซ)หรอฆาเชอกอน - วนหมดอายใหดฉลากบนภาชนะบรรจวคซนนน

วคซน IPV - เกบในตเยนอณหภม+2ถง+8oซหามเกบในชองแชแขง - วนหมดอายใหดฉลากบนภาชนะบรรจวคซนนน


เอกส�รอ�งอง1. JamesChin.Poliomyelitis,Acute.In:Controlofcommunicablediseasesmanaul.17thedition. 2000:398-405.2. AmericanAcademyofPediatrics.PoliovirusinfectionIn:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:588-593.3. WorldHealthOrganization.GlobalPolioeradication-poliocasescount.availablefromhttp:// www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx.4. MOPH.Poliomyelitisannualsummarysurveillancereport1997;269.5. สรปรายงานการเฝาระวงโรคประจำาป2553,สำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข6. SutterRW,CochiSL,MelnickJL.Liveattennatedpoliovirusesvaccines.In:PlotkinSA, OrensteinRA,eds.Vaccine.3rded.Philadelphia:WBSaunders;1999:364-408.7. AlkinsonW,WolfeC.In:Humistons,NelsonR,eds.Poliomyelitisinepidemiologyandprevention ofvaccinepreventablediseases.6thed.CDC.2000:85-100.8. WHO.Poliovaccinesandpolioimmunizationinthepre–eradicationera:WHOpositionpaper. Weeklyepidemiologicalrecord.2010:85;213–8.9. SangkawibhaN,TuchindaP,BukkavesaS,etal.Antibodyresponseandvirusexcretingafter oralvaccinationwithtrivalentlivepoliomyelitisvaccine.JMedAssocThai.1969;52:701-12.10.CDC.PoliomyelitispreventionintheUnitedStates:Introductionofasequentialvaccination scheduleofinactivatedpoliovirusvaccinefollowedbyoralpoliovaccine:recommendations oftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWR.1997;46(RR-3):1-25.11.YoneyamaT,YoshidaH,ShimizuH,YoshiiK,NagataN,KewO,etal.Neurovirluenceof Sabin1-derivedpoliovirusesisolatedfromanimmunodeficientpatientwithprolongedviral excretion.DevBiol(Basel).2001;105:93-8.12.SutterRW,PrevotsR,CochiSL.Poliovirusvaccines.PedClinNorthAm.2000;47:287-308.13.OfficeofPolioEradication.CDC;EnterovirusRef.Centre.MinistryofPublicHealth.14.SubcharoenA,RuppodomW,Pojjaroen-AnatC,ChomprargC,PunssuwannaY,OrcchachiJP. AsurveyonserologicalresponsetooralpoliovaccineinThailand1992.The36thThaicongress ofPediatrics.April22-23,1993:49-50(Abstract).


7.5วคซนรวมปองกนโรคหด-คางทม-หดเยอรมน(Measles Mumps and Rubella Vaccine : MMR)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคหดเปนโรคตดตอทพบไดทกประเทศทวโลกหากไมมการใชวคซนจะมการระบาดทกๆ2-5ปยาวนาน ราว 3-4 เดอน แตในปจจบนนบตงแตป พ.ศ. 2506 ซงเปนปแรกทมการใชวคซนหด ทำาใหตวเลขอบตการณ ทวโลกลดลงโดยเฉพาะอยางยงในประเทศสหรฐอเมรกาทลดลงกวารอยละ991

โรคหดเกดจาก measles virus เกดโรคในมนษยเทานน มระยะฟกตวประมาณ 8-12 วน ทำาใหเกด ไขออกผนตาแดงซงอาจมโรคแทรกซอนไดเชนหอกเสบปอดอกเสบทองเดนสมองอกเสบและผปวยอาจเสยชวตไดจากโรคแทรกซอนทางปอดและสมองซงมกพบในเดกเลกและโดยเฉพาะอยางยงถามการขาดวตามนเอ รวมดวยอตราการเสยชวตประมาณรอยละ1-5ของผปวยโรคหดเปนโรคทสามารถตดตอไดงายมากทสดโรคหนง ซงตดตอโดยการสดดมละอองฝอยของสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจของผปวยตงแต 1-2 วนกอนผนขน โดยเฉพาะอยางยงในชวงตนของโรค(prodromalphase)ซงจะมอาการไอจามมากแตการตดตอยงสามารถดำาเนนตอไปไดจนถง4วนหลงจากเรมมผนขน ในประเทศไทยเรมมการเกบขอมลโรคหดเพอการเฝาระวงโรคหดตงแตปพ.ศ. 2514พบวาอบตการณ ในปถดๆ มาสงขนเรอยๆ จนกระทงสงสด93.67ตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2527ซงเปนปททางกระทรวงสาธารณสขไดเพมวคซนปองกนโรคหดเขามาในวคซนพนฐานทเดกไทยควรไดรบหลงจากนนอบตการณรายปของโรคหดกมแนวโนมลดลงแตยงคงมการระบาดเปนระยะๆ2ในปพ.ศ.2554สำานกระบาดวทยากระทรวงสาธารณสขไดรบรายงานผปวยโรคหดรวมทงสน3,156รายคดเปนอตราปวย4.93ตอประชากรแสนคนไมมรายงานผปวยเสยชวต พบผปวยทมภาวะแทรกซอน337รายคดเปนรอยละ10.67ภาคทมอตราปวยสงสดไดแกภาคใตรองลงมาคอภาคกลางภาคเหนอและภาคตะวนออกเฉยงเหนอคอ9.19,5.86,4.05,และ2.72ตอประชากรแสนคน ตามลำาดบจงหวดทมรายงานผปวยมากทสดไดแกปตตานยะลาและนราธวาสกลมอายทพบผปวยสงสดไดแกกลมอาย0-4ปอตราปวยเทากบ29.25ตอประชากรแสนคนปพ.ศ.2554สำานกระบาดวทยาไดรบรายงาน


การระบาดของหดจากการตรวจสอบขาวการระบาดทงสน 10 เหตการณ ไดรบการยนยนโรคจากการตรวจทางหองปฏบตการ3เหตการณคอการระบาดทเกดขนทจงหวดสมทรปราการมหาสารคามและเพชรบรซงสายพนธ (Genotype)ทพบของจงหวดสมทรปราการไดแกD9และสายพนธของจงหวดเพชรบรไดแกD8ซงเดมไมเคย ตรวจพบ 2 สายพนธดงกลาวในประเทศไทย นอกจากนพบวารอยละ 60 ของการระบาดเกดขนในสถานททม การรวมกลมของคนไดแกโรงเรยนสถานสงเคราะหเดกเรอนจำาและโรงงาน ประเทศไทยไดตงเปาหมายทจะกำาจดโรคหดใหไดภายในปพ.ศ.2563 เพอใหบรรลดงกลาวกระทรวงสาธารณสขไดวางมาตรการในการสรางเสรมภมคมกนโดยการเปลยนอายทแนะนำาใหฉดวคซนเขมท2จาก4-6ป เปน21/2ปเพมความครอบคลมของวคซนและการควบคมการระบาดใหดขน โรคหดเยอรมน มสาเหตมาจาก rubella virus เปนโรคทพบในมนษยเทานนมระยะฟกตวประมาณ 14-21วนประมาณครงหนงของผตดเชอจะไมมอาการหรออาการไมรนแรงอาการนำาไดแกปวดศรษะปวดเมอย ไขตำาๆตอมนำาเหลองโตโดยเฉพาะตามลำาคอหลงใบหหลงจากนนประมาณ1สปดาหจะเกดผนเปนเมดละเอยดสชมพซงปรากฏทใบหนากอนและขนทคอไลลงมาตามลำาตวและแขนขาอาการจะหายภายใน3วนอนตรายหรอความรนแรงของโรคหดเยอรมนเกดขนในกรณเดยวคอการตดเชอในหญงตงครรภจะทำาใหเกดการตดเชอของทารกในครรภซงกอใหเกดกลมความพการแตกำาเนดของทารก(congenitalrubellasyndrome)โรคหดเยอรมนตดตอไดงายโดยการสมผสกบสารคดหลงจากทางเดนหายใจของผปวยผทไมแสดงอาการกสามารถแพรเชอไดผปวยทเปนโรคนสามารถแพรเชอไดตงแต2-3วนกอนผนขนจนถง7วนหลงผนขนตามปกตหลงการตดเชอครงหนงจะเกดภมคมกนโรคไดตลอดชวตการระบาดของโรคหดเยอรมนพบไดประปรายทวโลกซงมกระบาดตามโรงเรยนประจำาสถานเลยงเดกและคายทหารการระบาดทวโลกครงหลงสดเกดขนระหวางปพ.ศ.2505-2507ไดมความพยายามกำาจดโรคหดเยอรมนไปจากโลกน ซงองคการอนามยโลกไดวางแผนไว ซงพบวาประสบความสำาเรจแลว ในประเทศอเมรกาในปพ.ศ.25483

จากรายงานการเฝาระวงโรคหดเยอรมนในประเทศไทยซงเรมตนในปพ.ศ.2518พบวาในปพ.ศ.2527และป พ.ศ. 2534มอตราปวยโรคหดเยอรมนสงมากตงแตมวคซนหดเยอรมนเดยวๆมาใช ในป พ.ศ. 2529 โดยเรมใหในเดกหญงกอน ตอมาจงใหทงในเดกหญงและชาย ตงแตป พ.ศ. 2536 หลงจากนนมอบตการณของการปวยและการเสยชวตดวยโรคหดเยอรมนลดลงเรอยๆจนมอตราปวยอยระหวาง1-2ตอแสนประชากรตงแตปพ.ศ.25402ในปทผานมาปพ.ศ.2554สำานกระบาดวทยากระทรวงสาธารณสขไดรบรายงานผปวยโรคหดเยอรมน 517รายอตราปวย0.81ตอประชากรแสนคนไมมรายงานผปวยเสยชวตกลมอาย0-4ปมอตราปวยสงสด2.54ตอประชากรแสนคนเปนกลมเดกทอายยงไมเขาเกณฑไดรบวคซนปองกนโรค(กอนปพ.ศ.2553แผนงาน สรางเสรมภมคมกนของประเทศไทย แนะนำาใหฉดวคซนปองกนโรคหดอยางเดยวในเดกอาย 9 เดอน และให ฉดวคซนรวมปองกนโรคหดหดเยอรมนคางทม(MMR)ในนกเรยนชนประถมศกษาปท1หลงจากปพ.ศ.2553 เปนตนมาจงเปลยนเปนMMRในเดก9 เดอน)รองลงมาไดแกกลมอาย25–34ปอตราปวย1.24ตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2554มรายงานการระบาดของโรคหดเยอรมน6เหตการณจากจงหวดปตตานและระยองจงหวดละ2เหตการณและทจงหวดสระบรและกรงเทพมหานครจงหวดละ1เหตการณสวนใหญเปนผปวยเพศชายอยในกลมอาย18-54ปอาชพลกจางพนกงานและทหารพบในโรงงานหรอสถานททำางานทมคนรวมกนอยเปนจำานวนมากมกเปนกลมแรงงานทมาจากหลายพนทรวมกนและมแรงงานตางชาตคอลาวและเขมร


โรคคางทม เกดจากเชอไวรสmumps เกดโรคในมนษยเทานน มระยะฟกตว 16-18 วนทำาใหเกดอาการตอมนำาลายอกเสบ ซงสวนใหญจะเปนตอมนำาลายพาโรตด แตประมาณหนงในสามของผตดเชอจะไมเกดอาการตอมนำาลายอกเสบ ประมาณครงหนงของผปวยจะเกดโรคเยอหมสมองอกเสบ โดยมเซลลในนำาสมองและไขสนหลง(cerebrospinalfluid)โดยผปวยจะมอาการทางระบบประสาทไดรอยละ10แตสวนใหญไมมอาการโรคแทรกซอนทพบไดแกอณฑะอกเสบซงมกพบในวยเดกโตและผใหญขออกเสบตอมทยรอยดอกเสบไตอกเสบกลามเนอหวใจอกเสบตบออนอกเสบหตงรงไขอกเสบและการอกเสบของระบบประสาทอาการทพบในผใหญจะรนแรงกวาในเดกแตมกไมรนแรงจนถงเสยชวตโรคคางทมพบไดทวโลกตดตอโดยการสมผสกบสารคดหลงจากทางเดนหายใจของผปวยอตราการเกดโรคลดลงมากหลงจากมการนำาวคซนมาใช จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยา พบวา ในป พ.ศ. 2554 สำานกระบาดวทยาไดรบรายงานผปวย โรคคางทมจำานวน10,077รายคดเปนอตราปวย15.75ตอประชากรแสนคนไมมรายงานผเสยชวตผปวยกลมอาย5-9ปมอตราปวยสงสดเทากบ72.90ตอประชากรแสนคนรองลงมาคอกลมอาย0-4ปอตราปวย59.54ตอประชากรแสนคนกลมอาย10–14ป15–24ปและกลมอาย25–34มอตราปวย27.5211.79และ9.35ตอประชากรแสนคนตามลำาดบสำาหรบเหตการณการระบาดทเกดขนในปพ.ศ.2554มรายงานทงสน7เหตการณจากจงหวดอตรดตถ (2เหตการณ)ตราดแมฮองสอนปตตานสมทรปราการและระยองผปวยในเหตการณการระบาดมอายระหวาง2–19ปการระบาดทงหมดเกดในกลมนกเรยนตงแตระดบอนบาลจนถงมธยมศกษาตอนปลาย

ชนดของวคซน วคซนหด-คางทม-หดเยอรมน(MMR)จะผสมรวมกนในอตราสวนทเหมาะสมเพอนำามาฉดในครงเดยวกนโดยภมคมกนทเกดขนมไดดอยกวาการฉดวคซนแตละอยางและปฏกรยากไมรนแรงกวาการฉดวคซนแยกแตละโรคทำาใหสะดวกและประหยดคาใชจายในการบรหารจดการและลดความเจบปวดจากการฉดวคซนหลายเขมวคซนMMR เปนวคซนมชวตออนฤทธ (live attenuated vaccine) ชนดผงแหง (lyophilized) ซงตองผสมในนำายาละลาย(diluent)กอนฉดตามคำาแนะนำาของบรษทผผลตวคซนMMRทมจำาหนายในประเทศไทยดงตารางท7.5-1แตละขนาดฉดจะมneomycinประมาณ25ไมโครกรม วคซนMMRประกอบดวยเชอ3ชนดไดแก(ตารางท7.5-1) 1.เชอไวรสหดมชวตออนฤทธทมใชทกสายพนธของแตละบรษทไดมาจากไวรสโรคหดออนฤทธสายพนธเอดมอนสตนของเอนเดอร(Ender’sattenuatedEdmonstonstrain)และเจรญเตบโตในการเพาะเลยงเซลล เอมบรยโอลกไก(cellcultureofchickembryo)บางบรษทเตรยมจากเชอหดสายพนธEdmonston–Zagreb(EZ19)ทออนฤทธและเพาะเลยงในhumandiploidcells 2.เชอไวรสคางทมมชวตออนฤทธทใชในวคซนมอย3สายพนธแลวแตผผลตไดแก 2.1 เชอคางทมสายพนธเจอรลลนน(JerylLynnBlevel)ทออนฤทธเจรญเตบโตโดยการเพาะเลยง ในเซลลเอมบรยโอลกไก 2.2 เชอคางทมสายพนธอราเบเอเอม9(Urabe-Am9)ทออนฤทธเจรญเตบโตโดยการเพาะเลยง ในเซลลเอมบรยโอลกไก 2.3 เชอคางทมสายพนธ Leningrad-Zagreb ทออนฤทธ เจรญเตบโตโดยการเพาะเลยงในเซลล เอมบรยโอลกไก


3.เชอไวรสหดเยอรมนมชวตเชอสายพนธWistarRA27/3ทออนฤทธเจรญเตบโตโดยการเพาะเลยงใน humandiploidcell(WI-38)

ตารางท 7.5-1 แสดงชนดของวคซน MMR ทมจำาหนายในประเทศไทย

TrimovaxTM

(sanofipasteur)

TrivivacTM

(SEVAPHARMA/BGT)

PriorixTM

(GSK)MMRTM

(SerumInsti-tuteofIndia)

MMRIITM

(MSD)

Measles Schwartz1,000TCID

50

Schwartz1,000TCID

50

Schwartz1,000TCID

50

EdmonstonZagreb

1,000TCID50

Edmonston1,000TCID

50

Mumps UrabeAM95,000TCID

50

Jeryl-Lynn5,000TCID

50

ModifiedJeryl-Lynn(RIT4385)

5,000TCID50

Leningrad-Zagreb5,000

TCID50

Jeryl-Lynn12,500TCID

50

Rubella WistarRA27/31,000TCID

50

WistarRA27/31,000TCID

50


50


50


50

TCID50 = Tissue culture infective dose 50 เปนหนวยวดความแรงของวคซนททำาให cell culture ตดเชอดวยวคซนนน

รอยละ 50

ขน�ดบรรจ ขนาดบรรจขวดละ1โดสพรอมดวยนำายาละลาย1ขวดปรมาณ0.5มล.

ขน�ดและวธใช ฉดเขาใตผวหนงขนาด0.5มล.บรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไปดานนอกหรอตนแขน

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เดกทกคนทแขงแรงด ควรไดรบวคซนปองกนโรคหด-คางทม-หดเยอรมนอยางนอย 2 ครง กำาหนดใหฉดครงแรกเมออาย 9-12 เดอน สวนเขมทสองแนะนำาใหฉดเมออาย 4-6 ป หรอในเดกนกเรยน ชนป.1 แตพบวาการฉดแบบนยงไมสามารถปองกนการระบาดของโรคได ดงนนเพอใหบรรลเปาหมายการกำาจดโรคหด ในประเทศไทยในป2556กระทรวงจงไดเปลยนคำาแนะนำาใหฉดเขมท2เมออาย21/2ปการฉดเขมท2น มความสำาคญเพอเรงสรางภมคมกนในเดกทไดรบวคซนครงแรกแลวไมไดผล (primary failure) จากการฉดเขมแรกทอาย9เดอนหรออาจพลาดโอกาสทจะไดรบวคซนครงแรกมฉะนนจะมจำานวนเดกทไมมภมตานทานสะสมมากจนอาจเกดการระบาดขนได ทงนกระทรวงสาธารณสขยงคงใหมการฉดวคซนหด-คางทม-หดเยอรมน เขมท 2 ทโรงเรยนใหแกนกเรยนชนป.1ตอไปดวยจนกวาเดกทอายตงแต21/2ปทไดรบMMR2แลวไดเตบโตจนกวา เขาเรยนป.1จงจะสามารถหยดการฉดทโรงเรยนไดในเวลานนสวนในภาคเอกชนทแพทยนดฉดเขมแรกท12เดอน อาจฉดเขมท2ทอาย21/2หรอท4-6ปเหมอนเดมกได4


ในกรณทมการระบาดหรอเกดความเสยงตอการตดเชอหดในเดกเลก สามารถใหวคซนเขมแรกไดตงแตอาย6เดอนในกรณนควรใหวคซนซำาเมออาย12เดอนและอาย21/2ปตามปกตและถาความเสยงใน การสมผสเชอนเกดขนในเดกทเคยฉดเขมท1มาแลวอาจใหเขมท2ไดเรวขนแตตองหางจากเขมแรกอยางนอย1เดอน แตควรระวงวาในกรณนเขมท2ตองฉดหลงอาย12เดอนขนไปเทานน5 ในเดกทตดเชอเอชไอวใหฉดวคซน MMR เชนเดยวกบเดกปกต ไมจำาเปนตองตรวจภาวะการตดเชอ เอชไอวกอนฉดวคซนMMRทงนยกเวนกรณทมอาการเอดสเตมขนหรอclinicalcategory“C”(CDCclassification) หรอมภาวะภมคมกนบกพรองอยางรนแรงหรอimmunologicalcategory“3”ซงมระดบCD4<15%(CDCclassification)1 ซงไมควรใหฉดวคซนมชวตรวมทงวคซน MMR เพราะอาจเกดผลแทรกซอนทรนแรงและ การสรางภมคมกนตอวคซนไมด หญงวยเจรญพนธทกคนทแขงแรงดและไมเคยไดรบวคซนนมากอนในวยเดก ควรไดรบวคซน MMR อยางนอย1ครง บคลากรทางการแพทยทกคนทยงไมเคยรบวคซนMMRมากอนควรไดรบเรวทสด

ปฏกรย�จ�กวคซน1

ผลขางเคยงหลงฉดMMRวคซนไดแก - ไขพบไดประมาณรอยละ5มกเกด5-12วนหลงฉดวคซนและมไขนาน1-2วน6เดกทมไขสงอาจเกดอาการชกได - ผนคลายโรคหดแตผนขนนอยกวาพบไดรอยละ5มกปรากฏใน7-10วนหลงฉดวคซนและปรากฏเพยง1-2วนแลวหายไปเอง - ตอมนำาเหลองโตสมพนธกบการใหวคซนหดเยอรมน - ตอมนำาลายอกเสบ(parotitis)พบไดนอยมาก - ปฏกรยาแพ (allergic reaction) เปนลมพษ หรอผนบวมแดงบรเวณทไดรบวคซน ซงพบไดนอยสวนการเกดimmediateanaphylacticreactionพบไดนอยกวา1ตอ1ลานโดส - เกลดเลอดตำา(thrombocytopenia)พบไดนอยมกพบภายใน2เดอนหลงฉดวคซนMMRอบตการณใน30,000-40,000รายในทวปยโรปและ1ใน100,000รายในประเทศสหรฐอเมรกา - ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททอาจเกดขนไดไดแก l AsepticmeningitisพบภายหลงการฉดวคซนMMRทใชสวนประกอบของmumpsสายพนธ Urabeอตราประมาณ1ตอ862-1ตอ295,0007-9โดยมอตราแตกตางกนในแตละวคซน ของแตละผผลตแตพบมรายงานนอยมาก(1ตอ1,000,000)ถาใชวคซนทใชสายพนธJeryl-Lynn10

l Encephalopathy/encephalitisมรายงานการเกดประมาณ6-15วนหลงฉดวคซนพบได 1ตอ2ลานโดส - ปวดขอขออกเสบสมพนธกบวคซนปองกนหดเยอรมนในเดกพบประมาณรอยละ0.5แตในผใหญทเปนผหญงพบปวดขอไดถงรอยละ25และพบขออกเสบถงรอยละ10มกพบ1-3สปดาหหลงฉดวคซน


ขอห�มใช1

1.การตงครรภ ในหญงมครรภไมควรฉดวคซนMMR เชนเดยวกบวคซนมชวตออนฤทธอนๆ เพราะอาจเกดอนตรายตอทารกในครรภไดตามทฤษฎดงนนเมอจะฉดวคซนMMRในหญงวยเจรญพนธควรแนะนำาใหคมกำาเนด28วนหลงฉดแตถาฉดMMRในหญงตงครรภโดยบงเอญหรอมการตงครรภเกดขนใน28วนหลงฉดวคซนควรอธบายถงความเสยงทางทฤษฎวาทารกในครรภอาจมโอกาสไดรบเชอจากวคซนแตไมเคยมรายงานความผดปกตแตกำาเนดของทารกในครรภทเกดจากการไดรบวคซนMMRขณะตงครรภ จงไมเปนเหตผลใหตองทำาแทง 2.การเจบปวยรนแรงผทกำาลงมไข 3.แพneomycinแบบanaphylaxis 4.ไดรบยาสเตยรอยด ขนาดมากกวาหรอเทากบ 2 มก./กก./วน หรอมากกวาหรอเทากบ 20 มก./วน นานกวา14วนผปวยเหลานควรงดวคซนMMRจนกวาจะครบ1เดอนหลงหยดยาสเตยรอยด 5.ในผปวยมะเรงเมดเลอดขาว ใหฉดวคซนในชวง remission และหยด chemotherapy มาแลว ไมนอยกวา12เดอน 6.ผปวยทมภมคมกนบกพรองอยางมากจากทกสาเหตไมควรรบวคซนMMRยกเวนผปวยทมภมคมกนบกพรองแตกำาเนดชนดBcelldefect,complementdeficiency,phagocyticdysfunctionและผทตดเชอเอชไอวทมอาการนอยหรอปานกลางสามารถใหวคซนได

ภมคมกนทเกด การศกษาในประเทศสหรฐอเมรกาพบภมคมกนตอโรคหดเกดขนรอยละ95ของเดกทไดรบวคซนเมออาย12เดอนและรอยละ98เมอไดรบวคซนทอาย15เดอน1สาเหตททำาใหการตอบสนองตอวคซนในเดกเลกไมด เพราะยงมแอนตบอดจากมารดาอย ซงจะขดขวางการสรางภมคมกนจากวคซน การฉดวคซน MMR ครงทสอง เพอใหเกดภมคมกนในผทไดรบวคซนครงแรกแลวไมไดผล (primary failure) และยงชวยกระตนใหภมคมกนเพม ในกรณทระดบภมคมกนจากการฉดครงแรกลดลงจนไมสามารถปองกนโรคได (secondary failure) ซงกรณหลงน เกดขนนอยการใหวคซน2ครงจะมประสทธภาพในการปองกนโรคหดจนถงในเดกวยเรยนและผใหญ สำาหรบวคซนคางทมสามารถกระตนภมคมกนไดมากกวารอยละ95เชนกนแตประสทธภาพในการปองกนโรคจรงๆพบวาปองกนโรคได64-95%หลงจากได1เขมและ88-95%หลงจากได2เขม11สวนภมคมกน ตอหดเยอรมนเกดขน>95%หลงฉดวคซนและปองกนโรคไดตลอดชวตหลงฉด1เขม12

สำาหรบประเทศไทยกอนจะมการใหวคซนมการรายงานโรคหดในเดกอายตำากวา15เดอนถงรอยละ 35จงแนะนำาใหมการฉดวคซนปองกนโรคหดตงแตอาย9-12เดอนการศกษาในเดกไทยพบวาการฉดวคซนรวม หด-คางทม-หดเยอรมน เมออาย 9 เดอนจะมภมคมกนตอโรคหดรอยละ 85-95 ภมคมกนตอโรคหดเยอรมน รอยละ96-99และภมคมกนตอโรคคางทมรอยละ63-95 โดยพบวาสายพนธMoratenของเชอหดจะกระตนใหเกดภมคมกนไดสงกวาสายพนธ Edmonston B-Zagreb และสายพนธ Jeryl-Lynn ของเชอคางทมกระตนใหเกดภมคมกนสงกวาสายพนธ Rubini อยางมาก13 ซงตรงกบการศกษาในสวสเซอรแลนดทพบประสทธภาพ ในการปองกนโรคคางทมโดยสายพนธRubiniมเพยงรอยละ6.3เทยบกบรอยละ61.6โดยสายพนธJeryl-Lynn องคการอนามยโลกจงไมแนะนำาใหใชสายพนธRubiniโดยทวไปสำาหรบสายพนธUrabeกระตนใหเกดภมตานทานประมาณรอยละ84-9714-15


ในชวงป พ.ศ. 2543-2546 สำานกระบาดวทยาไดสอบสวนการระบาดของโรคหด พบวาสาเหตของ การระบาดมาจากความครอบคลมวคซนทตำาหรอจากการไดรบวคซนในชวงเวลาทไมเหมาะสม

หมายเหต 1.การปองกนโรคหดหลงสมผสในเดกปกตทยงไมมภมคมกนโรคนอาจใหวคซนหดหรอMMRภายใน72ชวโมงหลงสมผสโรคซงจะสามารถปองกนโรคไดรอยละ6816หรออาจใชอมมโนโกลบลนขนาด0.25มล./กก. ฉดเขากลามเนอภายใน6วนหลงสมผสกได1โดยควรพจารณาใชอมมโนโกลบลนหลงสมผสในกรณเดกเลกตงแตแรกเกดถง6เดอน(หลงจากอาย6เดอนขนไปสามารถใชวคซนปองกนถาฉดภายใน72ชวโมงหลงสมผสได)แตไมมหลกฐานวาจะใชวคซนMMRปองกนโรคหดเยอรมนและคางทมหลงสมผสได 2.ในผทตดเชอเอชไอวหรอผทมภาวะภมคมกนบกพรองอนๆถามการสมผสโรคหดควรไดรบการปองกนดวยอมมโนโกลบลนขนาด0.5มล./กก.ฉดเขากลามเนอถงแมวาจะเคยมประวตไดรบวคซนหดมาแลว 3.เนองจากผปวยทมภมคมกนบกพรองอยางมากไมควรไดรบวคซนนจงควรแนใจวาสมาชกในครอบครวหรอผใกลชดผปวยเหลานจะตองไดรบวคซนครบถวนเพอปองกนไมใหเกดโรคและอาจแพรมายงผปวยได 4.ในกรณทไดรบเลอดหรอผลตภณฑของเลอดมากอน อาจทำาใหรางกายตอบสนองตอวคซนในกลมนไมด จงแนะนำาใหเวนระยะเวลาใหนานเพยงพอทแอนตบอดทมอยในเลอดหรอผลตภณฑของเลอดทไดรบมานนหมดไปกอน ทงนขนอยกบชนดของสงทไดรบ17(ตารางท7.5-2) 5.ในผใหญทวไปแนะนำาใหฉดวคซนMMRในหญงวยเจรญพนธทกคนทไมเคยเปนโรคหดเยอรมนหรอไมแนใจวาเคยเปน โดยไมตองเจาะเลอดเพอตรวจภมคมกนกอนฉด หญงวยหมดประจำาเดอน และผชายไทยทไมเขาขายขอ6ไมจำาเปนตองฉดวคซนMMR 6.ในผทเปนบคลากรทางการแพทย (ทงหญงและชาย) ผทจะเขาสถาบนการศกษาในระดบอดมศกษาและผทจะเขาเปนทหารเกณฑทกคนทไมเคยมประวตวาไดรบวคซนหดหรอเปนโรคหดมากอนควรฉดวคซนMMRทกรายโดยไมตองเจาะเลอดเพอตรวจภมคมกนกอนฉดวคซน 7.วคซน MMR สามารถกดการตอบสนองตอ tuberculin skin test ดงนนจงอาจทำาการทดสอบ ทเบอรคลนในวนเดยวกบการฉดMMRไดหรอรอ4-6สปดาหตอมาจงคอยทำาtuberculinskintest 8.วคซนMMRหรอวคซนหดไมเกยวของหรอทำาใหเกดโรคautismหรอinflammatoryboweldisease 9.ในผทแพไขถงแมจะแพแบบรนแรงสามารถใหวคซนMMRไดเพราะมโอกาสเกดปฏกรยาตำาเนองจากในวคซนมeggcross-reactingproteinตำาและการทำาskintestไมชวยทำานายปฏกรยาไดเสมอไปดงนนจงแนะนำาใหวคซนไดเลยโดยไมตองทำาskintestแตควรเฝาระวงผปวยหลงใหวคซนอยางนอย30นาท1

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนMMRชนดผงแหงควรเกบไวทอณหภม+2ถง+8oซไมใหถกแสงสวางตลอดเวลาสวนนำายาละลายทใชผสมกควรเกบไวดวยกนผงวคซนอาจแชแขงไดแตนำายาละลายหามแชแขงเพราะนำายาจะขยายตวทำาใหขวดวคซนแตกได วคซนทผสมนำายาละลายแลวตองใชภายใน6ชวโมงและควรเกบไวในตเยนใหดวนหมดอายบนฉลากของขวดวคซนนน


ตารางท 7.5-2 ชวงเวลาทควรเวนหางระหวางการไดรบสารเลอด หรอผลตภณฑของเลอดกบการใหวคซน MMR

สาเหตของการรบเลอด หรอผลตภณฑของเลอด

(สารทไดรบ)โดส

ชวงเวลาทควรรอ กอนทจะใหวคซน (เดอน)

Tetanusprophylaxis(TIG) 250unit(10mglgG/kg)IM 3HepatitisAprophylaxis(IG)-Contactprophylaxis-Internationaltravel

0.02ml/kg(3.3mglgG/kg)IM0.06ml/kg(10mglgG/kg)IM

33

HepatitisBprophylaxis(HBIG) 0.06ml/kg(10mglgG/kg)IM 3

Rabiesprophylaxis(HRIG) 20IU/kg(22mglgG/kg)IM 4Varicellaprophylaxis(VZIG) 125units/10kg(20-40mg

lgG/kg)IM(maximum625units)5

Measlesprophylaxis(IG)-Standardcontact (normalhost)-Immunocompromisedcontact

0.25ml/kg(40mglgG/kg)IM

0.50ml/kg(80mglgG/kg)IM

5

6

Bloodtransfusion:-Redbloodcells(RBCs), washed-RBCsadenine-salineadded-PackedRBCs(Hct65%)-Wholeblood(Hct35%-50%)-Plasma/plateletproducts

10ml/kg(negligiblelgG/kg)IV

10ml/kg(10mgIgG/kg)IV10ml/kg(60mgIgG/kg)IV

10ml/kg(80-100mgIgG/kg)IV10ml/kg(160mgIgG/kg)IV

0

3567

Replacementtherapyforimmunedeficiencies(IVIG)

300-400mg/kgIV 8

Respiratorysyncytialvirusprophylaxis

750mg/kgIV(asRSV-IGIV) 9

Immunethrombocytopenicpurpura(IVIG)

400mg/kgIV1000mg/kgIV

810

Kawasakidiseases(IVIG) 2g/kgIV 11


เอกส�รอ�งอง1. WatsonJC,HadlerSC,DykewiczCA,ReefS,PhillipsL.Measles,mumps,andrubella--vaccine useandstrategiesforeliminationofmeasles,rubella,andcongenitalrubellasyndromeand controlofmumps:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices (ACIP).MMWRRecommRep.1998,May22;47(RR-8):1-57.2. สรปรายงานการเฝาระวงโรค2544.:สำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.3. CDC. Elimination of rubella and congenital rubella syndrome--United States, 1969-2004. MMWRMorbMortalWklyRep.2005;54(11):279-82.4. TechasenaW,WongwacharapiboonP,TerawanichS,PattamadilokS.Acomparisonstudyof measlesantibodybetweentwodosesvaccinationat9,18monthsandsingledoseat9months inchildren4-6yearsold.JMedAssocThai.2011,Mar;94(3):309-15.5. CDC.RecommendedImmunizationSchedulesforPersonsAged0Through18Years—United States,2012.MMWRMorbMortalWklyRep.2012;61(5):1-4.6. PeltolaH,HeinonenOP.Frequencyoftrueadversereactionstomeasles-mumps-rubellavaccine. Adouble-blindplacebo-controlledtrialintwins.Lancet.1986,Apr26;1(8487):939-42.7. MillerE,GoldacreM,PughS,etal.Riskofasepticmeningitisaftermeasles,mumps,andrubella vaccineinUKchildren.Lancet.1993,Apr17;341(8851):979-82.8. Al-MazrouY,TumsahS,KhalilM,etal.SafetyevaluationofMMRvaccineduringaprimary schoolcampaigninSaudiArabia.JTropPediatr.2002,Dec;48(6):354-8.9. FujinagaT,MotegiY,TamuraH,KuroumeT.Aprefecture-widesurveyofmumpsmeningitis associatedwithmeasles,mumpsandrubellavaccine.PediatrInfectDisJ.1991,Mar;10(3):204-9.10.FescharekR,QuastU,MaassG,MerkleW,SchwarzS.Measles-mumpsvaccinationintheFRG: anempiricalanalysisafter14yearsofuse.II.Tolerabilityandanalysisofspontaneously reportedsideeffects.Vaccine.1990,Oct;8(5):446-56.11.AmericanAcademy of Pediatrics.Mumps. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW Long SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:514-518.12.AmericanAcademyofPediatrics.RubellaIn:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDW,Long SS,eds.RedBook:2009ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.28thed.ElkGrove Village,IL:AmericanAcademyofPediatrics.2009:579-584.13.JustM,BergerR,GluckR,WegmannA.Evaluationofacombinedvaccineagainstmeasles- mumps-rubellaproducedonhumandiploidcells.DevBiolStand.1986;65:25-7.14.VesikariT,AndreFE,SimoenE,etal.ComparisonoftheUrabeAm9-SchwarzandJeryl Lynn-Moratencombinationsofmumps-measlesvaccinesinyoungchildren.ActaPaediatr Scand.1983,Jan;72(1):41-6.


15.Popow-KrauppT,KundiM,AmbroschF,VanuraH,KunzC.Acontrolledtrialforevaluating twoliveattenuatedmumps-measlesvaccines(UrabeAm9-SchwarzandJerylLynn-Moraten) inyoungchildren.JMedVirol.1986,Jan;18(1):69-79.16.RuuskanenO,SalmiTT,HalonenP.Measlesvaccinationafterexposuretonaturalmeasles. JPediatr.1978,Jul;93(1):43-6.17.AmericanAcademyof Pediatrics.Measles. In: PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:489-500.


7.6บททวคซนปองกนโรคไขสมองอกเสบเจอ(Japanese Encephalitis Vaccine: JE)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคไขสมองอกเสบเจอเกดจากเชอไวรส JapaneseBEncephalitis (JE)ซงอยในกลมFlavivirusผทไดรบเชอมกไมมอาการ มเพยง 1:100-1:1,000 เทานน ทจะเกดอาการของโรคไขสมองอกเสบ อาการของ ผปวยโรคน มไขสง ปวดศรษะ คอแขง กระตก สน มอาการชก เปนอมพาต หรอมอาการเพอ จนกระทงหมดสต1-4 โรคนมอตราปวยตายสงประมาณรอยละ 10-202,3,5 และประมาณ 2 ใน 3 ของผรอดชวตจะมความพการ ทงทางรางกายและระบบประสาท6โรคนมแหลงรงโรคในสตวหลายชนดเชนหมววควายมาและนกบางชนดหมและนกนำาบางชนดเปนแหลงแพรเชอทสำาคญมาสคนเชอไวรสนตดตอมายงคนไดโดยถกยงกดยงพาหะทนำาโรค คอยงรำาคาญไดแกCulex tritaeniorhynchus, Culex gelidus7ยงเหลานมกเพาะพนธในทงนาทมนำาเจงนองและตามแหลงนำาขงในเขตชานเมองหรอชนบททวไปโรคนพบแพรกระจายทวทวปเอเชย จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยาโรคไขสมองอกเสบเจอในชวง10ปทผานมา(ปพ.ศ.2545–2554) พบผปวย36–78รายตอปคดเปนอตราปวย0.06–0.13ตอประชากรแสนคนในปพ.ศ.2554พบผปวย52รายไมมผเสยชวตโดยจงหวดทมรายงานผปวยมากทสดไดแกสรนทร16รายนครศรธรรมราช7รายจงหวดเพชรบรและเชยงใหมจงหวดละ4รายกลมอายทพบผปวยมากทสดคออายมากกวา65ปรอยละ19.23รองลงมาคออาย10–14ปและ15–24ปรอยละ17.31และ11.54ตามลำาดบ8อยางไรกตามผปวยทไดรบรายงานเขาสระบบเฝาระวงเปนผปวยทไดรบการวนจฉยตามอาการ ไมมผลการตรวจทางหองปฏบตการยนยน จากการศกษาโดยศนยความรวมมอการวจยไทย-สหรฐฯ ทตรวจหาสาเหตของไขสมองอกเสบ โดยใช การตรวจยนยนทางหองปฏบตการในภาคกลางและภาคใตพบวาเชอไขสมองอกเสบเจอเปนสาเหตของโรครอยละ15 โดยพบไดในทกอายรอยละ46พบในเดกอายนอยกวา15ป9ผใหญเปนโรคนนอยกวาเดกเพราะมกมภมคมกนโรคแลว วธการปองกนโรคนใหไดผลคอการใหวคซนอยางถกตอง ประเทศไทยเรมฉดวคซนไขสมองอกเสบชนดเจอ ตงแตป พ.ศ. 2533 โดยเรมฉด 2 เขมในบางจงหวดทมการระบาดของโรค แลวจงขยายพนทครอบคลม จนกระทงใหครบ3เขมครอบคลมทวประเทศในปพ.ศ.2544


ชนดของวคซนปองกนโรคไขสมองอกเสบเจอ วคซนปองกนโรคไขสมองอกเสบเจอทมใชหรอกำาลงจะมใชในประเทศไทยมดงน 1. วคซนเชอตาย 1.1 วคซนเชอตายผลตโดยนำาเชอไวรสไขสมองอกเสบเจอเพาะเลยงในสมองลกหน (mouse brain-derived inactivated vaccine หรอ MBD)นำาสมองหนทมเชอดงกลาวมาบดแลวฆาเชอไวรสดวยฟอรมาลนหลงจากนนทำาใหบรสทธโดยใหมโปรตนจากเซลลสมองหนเจอปนนอยทสดเชอทนำามาผลตวคซนมาจาก2สายพนธคอNakayamaผลตจากประเทศเกาหลและBeijingผลตในประเทศไทยโดยองคการเภสชกรรมสายพนธBeijing ใหผลผลตมากกวาและใหภมคมกนทดกวา10ปจจบนจงใชสายพนธBeijing เปนหลกวคซนน ใชในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข 1.2 วคซนเชอตายทผลตโดยนำาเชอไวรสไขสมองอกเสบเจอสายพนธ SA 14-14-2 มาเพาะเลยงใน Vero cell ชอการคาIXIAROTMแลวฆาเชอไวรสดวยฟอรมาลนผลตโดยบรษทIntercellวคซนนขนทะเบยนใชในผใหญ(อายตงแต17ป)ในยโรปในประเทศอเมรกาแคนาดาออสเตรเลยนวซแลนดสงคโปรอสราเอลและทฮองกง 1.3 วคซนเชอตายผลตโดยนำาเชอไขสมองอกเสบชนดเจอ สายพนธ Beijing-P3 มาเพาะเลยง ใน Vero cellแลวฆาเชอไวรสดวยpropiolactoneทำาใหบรสทธโดยวธcolumnchromatographyผลตโดยบรษทLiaoningChengdaBiotechnologyCo.,LtdประเทศจนชอการคาJEVACTMวคซนนใชในประเทศจนตงแตป พ.ศ. 2551 วคซนนจะแบงบรรจและทำาใหเปนผงแหงทสถานเสาวภา สภากาชาดไทยและจะมใชในประเทศไทยเรวๆน

2. วคซนเชอมชวตออนฤทธ 2.1 วคซนเชอมชวตออนฤทธสายพนธ SA 14-14-2 ผลตโดยนำาเชอไวรสไขสมองอกเสบเจอ สายพนธSA14ทไดจากลกนำายงมาเพาะเลยงจนออนฤทธในเซลลไตของหนแฮมสเตอร(primaryhamsterkidney cell)เปนหลกจนไดสายพนธทออนฤทธSA14-14-2ซงไมทำาใหเกดโรคแตกอใหเกดภมคมกนโรคไขสมองอกเสบชนดเจอในหนหมและคนผลตโดยบรษทChengduInstituteofBiologicalProductsประเทศจนชอการคา CD-JE VAXTM วคซนนเรมมการใชในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรค ของกระทรวงสาธารณสขทางจงหวด ทางภาคเหนอแทนMBD 2.2 วคซนเชอมชวตออนฤทธผลตโดยใชเทคนคพนธวศวกรรม (chimeric virus vaccine) โดยการตดยนสสวนPrMและEของไวรสไขสมองอกเสบชนดเจอสายพนธSA14-14-2ใสเขาไปแทนทยนสPrMและEของไวรสไขเหลองสายพนธ17D(เปนสายพนธของวคซนปองกนโรคไขเหลองชนดเชอมชวตออนฤทธ) ทำาใหไดไวรสตวใหมทมโปรตนสวนทเปนmembraneและenvelopeเปนของไวรสไขสมองอกเสบชนดเจอสวนcore และ nonstructural protein เหมอนไวรสไขเหลอง ผลตโดยบรษท sanofipasteur ชอการคา IMOJEVTM วคซนนขนทะเบยนใชในประเทศไทยจะมใชในประเทศไทยเรวๆน

สวนประกอบของวคซนและขน�ดบรรจ วคซนเชอตาย วคซนMBD1โดสประกอบดวยโปรตนไมเกน80ไมโครกรมซงในจำานวนนกวารอยละ97เปนโปรตนแอนตเจนของเชอไวรสไขสมองอกเสบเจอมthimerosolเปนสารกนเสยและมgelatinเปนstabilizerวคซนเปนชนดนำา(liquidform)สายพนธBeijingมขนาดบรรจ0.5มล.ตอ1โดสสายพนธNakayamaมขนาดบรรจ1มล.ตอ1โดส


วคซนIXIAROTM0.5มล.ประกอบดวยโปรตนแอนตเจนของไวรสไขสมองอกเสบชนดเจอ6ไมโครกรมมAluminiumhydroxide250ไมโครกรม(0.1%)เปนadjuvantวคซนเปนชนดนำาสขาวขนขนาด0.5มล.ตอโดส วคซนJEVACTM0.5มล.มไวรสเชอตายตามreferencestandardของChinaNationalInstitutefortheControlofPharmaceuticalandBiologicalProductsมDextran40ปรมาณ15มก.และอลบมนจากซรมของคนไมนอยกวา10มก.(รอยละ2)เปนstabilizerวคซนเปนชนดผงแหงเมอละลายในตวทำาละลายจะไดนำายาใสไมมสขนาด0.5มล.ตอโดส

วคซนเชอมชวตออนฤทธ วคซนCD-JEVAXTM0.5มล.ประกอบดวยเชอมชวตออนฤทธสายพนธ SA14-14-2 ไมตำากวา 5.4log

10PFUมเจลาตนไมเกน4.8มก.และอลบมนจากซรมของคนไมเกน3มก.เปนstabilizerวคซนเปน

ชนดผงแหงเมอละลายดวยตวทำาละลายจะไดนำายาใสสชมพออนขนาด0.5มล.ตอโดส วคซนIMOJEVTM0.5มล.ประกอบดวยเชอไวรสสมองอกเสบชนดเจอมชวตออนฤทธชนดchimeric4-5.8log

10PFUมอลบมนจากซรมของคนเปนstabilizer

วคซนเปนชนดผงแหงเมอละลายในตวทำาละลายจะไดนำายาใสไมมสหรอสเหลองออนขนาด0.5มล.ตอโดส

ขน�ดและวธใช วคซนเชอตาย ฉด MBD วคซนเขาใตหนง (subcutaneous injection) ขนาดทฉดในเดกอายตำากวา 3 ป ใหฉด ครงโดสคอ0.25มล.(สำาหรบสายพนธBeijing)หรอ0.5มล.(สำาหรบสายพนธNakayama)หากอายมากกวา3ปและผใหญใหฉดเตมโดสแนะนำาใหฉด3เขมเรมทอาย12-18เดอนฉด2เขมแรกหางกน1-4สปดาหและฉดเขมท3หางจากเขมท2ประมาณ6-12เดอนในพนททมการระบาดมากๆอาจพจารณาการฉดวคซนกระตนอกครงหลงเขมท3ประมาณ4-5ปแตการใหวคซนเขมท4นยงไมอยในแผนของกระทรวงสาธารณสข วคซน IXIAROTM เนนใชในกลมผเดนทางทเปนผใหญไปยงพนทระบาด โดยฉดวคซนเขาในกลามเนอ0.5มล.2เขมหางกน4สปดาหและอาจฉดเขมกระตนอก1-2ปตอมาถาไปในถนเสยงตอการไดรบเชออก วคซนJEVACTMฉดเขาใตหนง0.5มล.ฉด2เขมแรกหางกน1-4สปดาหและฉดเขมท3หางจากเขม ท2ประมาณ1ป

วคซนเชอมชวตออนฤทธ วคซนCD-JEVAXTM0.5มล.ฉดเขาใตหนง2เขมหางกน3-12เดอนใชไดตงแตอาย9เดอน วคซนIMOJEVTM0.5มล.ฉดเขาใตหนง1เขมในเดกอายตงแต1ปและผใหญแนะนำาใหฉดกระตน1-2ปตอมาอก1เขมเพอกระตนใหภมคมกนขนสงและสามารถปองกนโรคไดเปนเวลานาน

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เดกทกคนในประเทศไทยควรไดรบวคซนนเมออาย12-18เดอนโดยอาจใชตวใดกไดยกเวนIXIAROTM สำาหรบวคซนเชอมชวตออนฤทธสายพนธSA14-14-2อาจใหไดตงแตอาย9เดอน การฉดวคซนในนกทองเทยวแนะนำาใหใชวคซนเชอตายในนกทองเทยว โดยถาใชวคซนเชอตายMBDแนะนำาใหฉดวคซนถาตองการพำานกในเมองไทยนานกวา4สปดาหทงนใหพจารณาระหวางความเสยงตอการไดรบเชอ (พฤตกรรมการทองเทยวไปในชนบทและถกยงกด) กบความเสยงทจะเกดปฏกรยารนแรงจากวคซนน โดยใหฉด


ในวนท0,7และ30หรอใหวคซนแบบเรงรดในวนท0,7และ14วนกอนออกเดนทางซงการใหวคซนแบบแรกจะทำาใหเกดภมคมกนสงกวาการใหวคซนแบบเรงรดถาใชวคซนเชอตายIXIAROจะใชเพยง2เขมและจะเกดปฏกรยาจากวคซนนอยและไมรนแรงจดเปนวคซนปลอดภยกวาวคซนMBDจงเปนวคซนทแนะนำาใหใชในนกทองเทยวอายตงแต17ปถาไปในถนเสยงตอการไดรบเชอ การใชวคซนสลบชนดกนในขณะนมขอมลยนยนวาสามารถใชวคซนCD-JEVAXTMหรอIMOJEVTM ฉดในเขมกระตนแทนMBDไดในกรณทฉดเรมตนมากอนแลวดวยMBDมคำาแนะนำาโดยสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทยถงการใชวคซนCD-JEVAXTMฉดตามหลงการฉดเรมตนดวยMBDดงตารางท7.6-1สวนการฉดสลบกบวคซนชนดอนยงไมมคำาแนะนำาและขอมลทชดเจน

ตารางท 7.6-1 ขอแนะนำาในการฉด live-attenuated JE vaccine ในกรณไดรบ inactivated mouse brain derived JE vaccine มากอน

ประวตการฉดวคซน inactivated JE การฉดตอดวย live-attenuated JE

ไมเคยฉด 2โดสหางกน3-12เดอน

1โดส 2โดสหางกน3-12เดอน

2-3โดส* 1โดสหางจากโดสสดทาย1ป

>4โดส* ไมจำาเปนตองฉด

* หมายเหต: ในแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขแนะนำาวาไดInactivatedJEมาแลว3โดสแลว

ไมตองฉดกระตนอก

ปฏกรย�จ�กวคซน1. วคซนเชอตาย วคซนMBDหลงจากฉดอาจมอาการปวดบวมคนแดงบรเวณทฉด ในบางครงอาจมไขตำาๆหรอ ปวดศรษะในภาพรวมอาจพบอาการเหลานไดบอยถงรอยละ10-20ปฏกรยาตางๆเหลานจะเกดขนนอยในเขม ท2และเขมตอไป10-14นอกจากนอาจเกดลมพษangioedemaหลงฉดวคซน1-3วนซงพบประมาณรอยละ0.2-0.6 และสวนใหญเกดหลงฉดเขมท214-16มรายงานปฏกรยารนแรงโดยเฉพาะอาการทางสมอง(encephalopathy)บางแตนอยมาก(นอยกวา1:100,000)17,18นอกจากนอาจพบการแพรนแรงเชนanaphylaxisจากการแพเจลาตนได วคซน IXIAROTM หลงจากฉดอาจมอาการแดง บวม หรอเจบบรเวณทฉด ไมเกนรอยละ 1 อาจมอาการปวดศรษะรอยละ26ปวดกลามเนอรอยละ21อาการคลายหวดรอยละ13ออนเพลยรอยละ13 ซงไมแตกตางจากปฏกรยาจากวคซนเชอตายผลตจากสมองหน19

วคซนJEVACTMหลงจากฉดอาจมอาการปวดบรเวณทฉดนอยกวารอยละ4มไขนอยกวารอยละ1สวนใหญเกดในเขมแรกภายใน1-2วน20

2. วคซนเชอมชวตออนฤทธ วคซน CD-JE VAXTM หลงจากฉดอาจมอาการแดง บวม หรอเจบบรเวณทฉดนอยกวารอยละ 3 อาจมอาการไขอาเจยนปวดกลามเนอผนตามตวนอยกวารอยละ921


วคซน IMOJEVTM หลงจากฉดในผใหญ บรเวณทฉดมอาการเจบรอยละ 12.4 แดงรอยละ 4.6 คนรอยละ4มปวดศรษะรอยละ26ออนเพลยรอยละ22.8ปวดกลามเนอรอยละ16.6ซงไมแตกตางจากการฉดวคซนหลอก22ในเดกมเจบรอยละ32แดงรอยละ23บวมบรเวณทฉดรอยละ9อาจมไขรอยละ21งอแงรอยละ28เบออาหารรอยละ26อาเจยนรอยละ20งวงซมรอยละ18ซงไมแตกตางจากกลมควบคมทไดรบวคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอ23

ขอควรระวง ไมควรฉดวคซนนในกรณตอไปน 1.ผปวยทมไขสงหรอภาวะเจบปวยเฉยบพลน 2.หญงตงครรภ 3.กรณผปวยเรอรง เชน โรคหวใจ ตบ ไต ซงอยในระยะรนแรงหรอมภาวะแทรกซอนภายใน 1ป รวมทงผปวยทเคยแพวคซนชนดนใหอยในดลยพนจของแพทย 4.หามฉดวคซนเชอมชวตออนฤทธในผทมภาวะภมคมกนบกพรองจากสาเหตตางๆและสตรอยระหวางการใหนมบตร

ภมคมกนทเกดขน1. วคซนเชอตาย วคซนMBDหลงฉดเขมท2แลวประมาณ1เดอนภมคมกนจะเกดขนประมาณรอยละ80หลงจากนนภมคมกนจะคอยๆลดลงทละนอยแตยงคงอยในระดบสงพอทจะปองกนโรคไดประมาณ1ปหากมการฉดวคซนกระตนซำาอก1ครงหลงฉดเขมท2เปนเวลา1ปภมคมกนจะเกดขนสงในอตรารอยละ90-10010,11,14,24และระดบภมคมกนจะยงคงอยในระดบทปองกนโรคไดตอไปอกเปนเวลานานประมาณ 3-5 ป25 จงมการพจารณา ใหฉดวคซนกระตนซำาอกครงประมาณ4-5ปหลงเขมท3เพอรกษาระดบภมคมกนใหสงไวเพราะประเทศไทยมความชกของโรคนสง ในทางทฤษฎการฉดวคซนจำานวนหลายๆครงจนเกนไปอาจทำาใหเกดปฏกรยาขางเคยง ทางสมองไดเพราะเปนวคซนทผลตจากสมองหนจงไมแนะนำาใหฉดมากกวา4-5ครงการใหวคซนไขสมองอกเสบชนดเจอพรอมกบวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(แตแยกเขม)ไมเกดผลเสยตอการกระตนภมคมกนโรค วคซนIXIAROTMหลงฉดเขมท2แลวประมาณ2เดอนภมคมกนเกดขนรอยละ98พบวา6เดอนและ1ปหลงฉดวคซนยงคงมภมคมกนรอยละ95และ83ตามลำาดบ19,26แนะนำาใหฉดวคซนกระตนอก1เขมหลงไดรบวคซน2เขมแรก1-2ปถาเดนทางไปในถนเสยงตอการไดรบเชอ วคซนJEVACTMทำาใหภมคมกนเกดขนรอยละ90หลงฉดเขมท2ได1เดอน20

2. วคซนเชอมชวตออนฤทธ วคซนCD-JE VAXTMหลงฉดเขมแรกมภมคมกนเกดขนรอยละ 89.3และรอยละ 95ท 30 วน และท90วนตามลำาดบหลงฉดวคซนเขมท2ภมคมกนเกดขนรอยละ100(ในคนทยงไมเกดภมคมกนในเขมแรก)21 การศกษาทประเทศเนปาลหลงฉดวคซน1เขมพบวาวคซนมประสทธภาพในการปองกนโรครอยละ91.3และ96.5 ท 1 ป และ 5 ป ตามลำาดบ27,28 เนองจากการไดรบวคซนเขม 2 ภมคมกนจะขนสงและอยนานในเดกประเทศไทยจงแนะนำาใหฉดวคซนน2เขม


วคซน IMOJEVTM หลงฉดเขมแรกในผใหญและเดกมภมคมกนเกดขนรอยละ 99.122 และ 9623

ตามลำาดบในผใหญหลงจากฉดวคซน5ปยงคงมภมคมกนรอยละ9329ในเดก1ปหลงฉดวคซนยงคงมภมคมกนรอยละ8423จะเหนไดวาภมคมกนในเดกลดลงเรวจงแนะนำาใหฉดกระตนในเดกอก1เขมหลงฉดวคซนเขมแรก1-2ปเพอใหภมคมกนขนสงและสามารถปองกนโรคไดเปนเวลานาน

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนไขสมองอกเสบเจอทกชนดตองเกบทอณหภม+2ถง+8oซโดยมอายประมาณ1-3ปหลงจากผลต ขนอยกบชนดของวคซนการหมดอายใหดฉลากบนภาชนะบรรจวคซนนน

เอกส�รอ�งอง

1. รงสพรพบลย,ยพนวาณชยเจรญ.ไขสมองอกเสบในผใหญปพ.ศ.2514ของโรงพยาบาลนครเชยงใหม: การศกษาผปวยและแนวทางปองกน.เชยงใหมเวชสาร2519;15:129-45.2. อดลยวรยเวชกล,นพนธพวงวรนทร,สายสนยวนดรงควรรณ.สมองอกเสบจากไวรสเจแปนสบ:การวเคราะห ทางคลนกในผปวย96ราย.สารศรราช2527;36:353-60.3. PoneprasertB.JapaneseencephalitisinchildreninnorthernThailand.SoutheastAsianJ TropMedPublicHealth1989;20:599-603.4. ThisyakornU,NimmannityaS.JapaneseencephalitisinThaichildren,Bangkok,Thailand. SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1985;16:93-7.5. นาฑรตนสงขวภา,สมบรณนครศร,สนทรโรจนสพจน,สมภพอหนทรก,สชาตเจตนเสน,ประยรกนาศล. โรคไขสมองอกเสบจากไวรสเจแปนนสเอนเซบฟาไลตสในประเทศไทย. วารสารกรมวทยาศาสตรการแพทย 2525;24:1-19.6. SchneiderRJ,FirestoneMH,EdelmanR,ChieowanichP,PornpibulR.Clinicalsequelaeafter Japaneseencephalitis:aoneyearfollow-upstudyinThailand.SoutheastAsianJTropMed PublicHealth1974;5:560-8.7. GouldDJ,EdelmanR,GrossmanRA,NisalakA,SullivanMF.StudyofJapaneseencephalitis virusinChiangmaiValley.ThailandIV.vectorstudies.AmJEpidemiol1974;100:49-56.8. AnnualEpidemiologicalSurveillanceReport2010:ISSN0857-6521.http://boe.moph.go.th/9. OlsenSJ,SupawatK,CampbellAP,AnantapreechaS,LiamsuwanS,TunlayadechanontS, etal.JapaneseencephalitisvirusremainsanimportantcauseofencephalitisinThailand. IntJInfectDis2010;14(10):e888-92.10.NimmannityaS,HutamaiS,KalayanaroojS,RojanasuphotS.AfieldstudyonNakayamaand BeijingstrainsofJapaneseencephalitisvaccines.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 1995;26:689-93.11.RojanasuphotS,CharoensookO,UngohusakK,SrijaggrawalwongA,PanthumachindaB.A fieldtrialofinactivatedmousebrainJapaneseencephalitisvaccinesproducedinThailand. MosqBorneDisBull1991;8:11-6.


12.HokeCH,NisalakA,SangawhipaN.ProjectionagainstJapaneseencephalitisbyinactivated vaccines.NEnglJMed1988;319:608-14.13.PolandJD,CroppCB,CravenRB,MonathTP.Evaluationof thepotencyandsafetyof inactivatedJapaneseencephalitisvaccineinUSinhabitants.JInfectDis1990;161:878-82.14.เพญศรอนทรลาวณย,ศรราชพวพนวฒนะ,รววรรณหาญสทธเวชกล,ปรชารตนศรทรพย.การศกษา การผสมผสานวคซนไขสมองอกเสบในโครงการEPI.วารสารกมารเวชศาสตร2534;30:1-7.15.AndersenMM,RonneT.Side-effectswithJapaneseencephalitisvaccine.Lancet1991;337:1044.16.RuffTA,EisonD,FullerA,KassR.AdversereactionstoJapaneseencephalitisvaccine. Lancet1991;338:881-2.17.OhtakiE,MatsuishiY,KomoriH,YamashitaY,MatsuishiT.Acutedisseminatedencephalomyelitis afterJapaneseBencephalitisvaccination.PediatrNeurol1992;8:137-139.18.OhtakiE,MurakamiY,HiranoY,MaekawaK.Acutedisseminatedencephalomyelitisafter treatmentwithJapaneseBencephalitisvaccine(Nakayama-YokenandBeijingstrains).JNeurol NeurosurgPsychiatry1995;59:316-17.19.TauberE,KollaritschH,KorinekM,etal.SafetyandimmunogenicityofaVero-cell-derived, inactivatedJapaneseencephalitisvaccine:anon-inferiority,phaseIII,randomisedcontrolled trial.Lancet2007;370:1847-53.20.ZhouLibao,ZhaoXin,WuXutao,etal.Adversereactionandimmunogenicityofinactivated JapaneseencephalitisvaccinepreparedonVerocells.ChinaJBiological2009;22:809-11.21.ChotpitayasunondhT,SohnYM,YoksanS,MinJ,OhrrH.Immunizingchildrenaged9to 15monthswithliveattenuatedSA14-14-2JapaneseencephalitisvaccineinThailand.JMed AssocThai.2011;94:195-203.22.TorresiJ,McCarthyK,FeroldiE,MericC.Immunogenicity,safetyandtolerabilityinadultsof anewsingle-dose,live-attenuatedvaccineagainstJapaneseencephalitis:Randomisedcontrolled phase3trials.Vaccine.2010;28:7993-8000.23.ChokephaibulkitK,SirivichayakulC,ThisyakornU,etal.Safetyandimmunogenicityofa singleadministrationoflive-attenuatedJapaneseencephalitisvaccineinpreviouslyprimed 2-to5-year-oldsandnaive12-to24-month-olds:multicenterrandomizedcontrolledtrial. PediatrInfectDisJ.2010;29:1111-7.24.CDC.InactivatedJapaneseencephalitisvirusvaccine:recommendationofAdvisoryCommittee onImmunizationPractices(ACIP).MMWR1993;42(RR-1):1-15.25.GambelJM,DeFraitesR,HokeC.Japaneseencephalitisvaccine:Persistenceofantibodyup to3yearsafterathree-doseprimaryseries.JInfectDis1995;171:1074.26.SchullerE,JilmaB,VoicuV,etal.Long-termimmunogenicityofthenewVerocell-derived, inactivatedJapaneseencephalitisvirusvaccineIC51Sixand12monthresultsofamulticenter follow-upphase3study.Vaccine2008;26:4382-6.


27.OhrrH,TandanJB,SohnYM,ShinSH,PradhanDP,HalsteadSB.Effectofsingledoseof SA14-14-2vaccine1yearafterimmunisationinNepalesechildrenwithJapaneseencephalitis: acase-controlstudy.Lancet.2005;366:1375-8.28.TandanJB,OhrrH,SohnYM,etal.SingledoseofSA14-14-2vaccineprovideslong-term protectionagainstJapaneseencephalitis:acase-controlstudyinNepalesechildren5years afterimmunization.Vaccine.2007;28:5041-5.29.NasveldPE,EbringerA,ElmesN,etal.LongtermimmunitytoliveattenuatedJapanese encephalitischimericvirusvaccine:randomized,double-blind,5-yearphaseIIstudyinhealthy adults.HumVaccin.2010;6:1038-46.


7.7บททวคซนปองกนไขหวดใหญ(Influenza vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคไขหวดใหญเกดจากเชอinfluenzavirusม3ชนดหลกคอชนดA,BและCการตดเชอไวรส ไขหวดใหญชนด A เกดไดทงในคนและสตว สวนชนด B และ C กอโรคเฉพาะคน ในประเทศไทยพบโรคนประมาณรอยละ 30 ของผปวยทมอาการตดเชอของระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน1 ในคนปกตโรคนหายไดเอง ใน5-7วนและไมมอาการรนแรงแตในผทมปญหาทางสขภาพบางอยางและผสงอายอาจเกดอาการปวยรนแรงและ มโรคแทรกซอนได2-4 เชอไขหวดใหญมการเปลยนแปลงทางพนธกรรมของhemagglutinin(H)และneuraminidase(N)ซงเปนglycoproteinในสวนenvelopeของเชอไวรสได2แบบ5คอ 1.Antigenic shift พบเฉพาะไวรสไขหวดใหญชนด A เปนการเปลยนชนดของ H และ/หรอ N เชนในอดตมการเปลยนจากH1N1เปนH2N2และH3N2ซงการเกดantigenicshiftนเกดไดไมบอยระยะหาง ของการเกดแตละครงมากกวา10ปแตหากเกดขนจะทำาใหเกดการระบาดทวโลกการระบาดทวโลกจากการเกดantigenicshiftทมอตราการเสยชวตมากทสดคอSpanishFlu(H1N1)ในปพ.ศ.2461-2463มผเสยชวต20-100ลานคนสวนการระบาดลาสดในปพ.ศ.2552-2553มผเสยชวต18,000คนในปจจบนเชอทแพรกระจายทวโลกสวนใหญเปนH1N1และH3N2


การระบาดทวโลก ระยะเวลาจำานวน

ผเสยชวตอตราการเสยชวต

(รอยละ)สายพนธ

Asiatic (Russian) Flu6 1889–1890 1ลาน 0.15 นาจะเกดจากH3N8

1918 flu pandemic (Spanish flu)7

1918–1920 20-100ลาน 2.0 H1N1

Asian Flu 1957–1958 1.0-1.5ลาน 0.13 H2N2

Hong Kong Flu 1968–1969 0.75–1.0ลาน <0.1 H3N2

2009 flu pandemic8 2009–2010 18,000 0.03 H1N1

2.Antigenicdriftสามารถเกดไดกบเชอไวรสไขหวดใหญทกชนดเปนการกลายพนธ(mutation)ของH และN ชนดเดมซงเกดขนตลอดเวลา เมอเกดmutation สะสมมากขนเรอยๆ จนเปนสายพนธทแตกตางจากสายพนธเดมมากพอจะทำาใหภมคมกนทมอยตอสายพนธเดมไมสามารถปองกนโรคไดทงๆ ทเปน H และ Nหมายเลขเดยวกนจงทำาใหเกดการระบาดยอยของโรคไขหวดใหญในแตละพนทไดทก1-3ป ในประเทศไทยโรคไขหวดใหญเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญทจำาเปนตองรายงานตงแตปพ.ศ.2546-2551 รายงานการเฝาระวงโรคไขหวดใหญในแตละปมผปวยประมาณ17,000–30,000รายอยางไรกดตงแตปพ.ศ.2552 ซงเรมพบมการระบาดของไขหวดใหญสายพนธใหม2009ไปทวโลกนนประเทศไทยพบผปวยโรคไขหวดใหญสงถง62,000-120,000รายตอป6 โดยทวไปประเทศในเขตรอน เชน ประเทศไทยจะพบการระบาดของโรคไขหวดใหญมากในฤดฝนชวงเดอนมถนายน-สงหาคม และฤดหนาวชวงเดอนมกราคม-มนาคม1 แตพบผปวยไดประปรายตลอดป อบตการณในประเทศไทยในชวง 3 ปทผานมานนอยทประมาณ 100-190 ตอประชากรแสนคน และอตราปวยตายเทากบ0.01-0.36ตอประชากรแสนคน9 ในปพ.ศ.2552กลมอายทมอตราปวยสงสดคอ10-14ป,5-9ปและ0-4ป โดยมอตราปวย ใกลเคยงกนคอ461.3,438.5และ438.5ตอประชากรแสนคนตามลำาดบสำาหรบกลมอายทมอตราปวยตายสงสด คอ55-64ป,45-54ปและมากกวา65ปโดยมอตราปวยตายเทากบรอยละ0.53,0.48และ0.44ตามลำาดบ9

ชนดของวคซน วคซนปองกนไขหวดใหญมทงชนดเชอตายและวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธ 1.วคซนชนดเชอตาย(inactivatedหรอkilledvirusvaccine)แบงตามกรรมวธการผลตไดเปน3แบบคอ 1.1 วคซนไวรสไขหวดใหญทงตว (inactivatedwholevirusvaccine) เปนวคซนททำาจากไวรส ทงตวฆาเชอโดยสารเคมเพอทำาใหหมดสภาพ วคซนทเปนเชอไวรสทงตวกระตนภมคมกนไดด แตมกมอาการ ไมพงประสงคโดยเฉพาะอาการไขไดมากกวาวคซนชนดทประกอบดวยบางสวนของเชอหรอวคซนชนดหนวยยอยวคซนไวรสไขหวดใหญชนดนใหใชไดเฉพาะในผใหญและไมมจำาหนายในประเทศไทย 1.2 วคซนทประกอบดวยบางสวนของเชอ(splitvirion)ไดจากการนำาเชอไวรสทตายแลวไปผานกรรมวธททำาใหสวนประกอบของไวรสแยกออกโดยสกดเอาแอนตเจนของเปลอกนอกและโปรตนแอนตเจนชนในไว วคซนชนดนกระตนภมคมกนไดดและมปฏกรยาทไมพงประสงคนอยลงทมจำาหนายในประเทศไทยคอ FluarixTM


ผลตโดยบรษทGSKและVaxigripTMผลตโดยบรษทsanofipasteurสวนวคซนIntanzaTMผลตโดยบรษทsanofipasteurเปนวคซนทฉดเขาในหนง(intradermal)โดยมเครองฉดเฉพาะตดมากบวคซน 1.3 วคซนชนดหนวยยอย(subunitvaccine)ไดจากการแยกสวนประกอบของไวรสออกเหลอเพยงแอนตเจนผวนอกซงเปนโปรตนเฉพาะสวนทกระตนภมคมกนคอ hemagglutinin (H) และ neuraminidase (N) ทบรสทธ วคซนชนดนมปฏกรยาไมพงประสงคตำาทมจำาหนายคอ AgrippalTM ผลตโดยบรษท Chiron และ InfluvacTMผลตโดยบรษทAbbottนอกจากนไดมการพฒนาวคซนไขหวดใหญชนดหนวยยอยโดยนำาไปผสมกบสารทเพมการกระตนภมคมกน(adjuvant)เชนInflexalVTMซงมvirosomaladjuvantเพอกระตนภมคมกนใหดขนผลตโดยบรษทCrucellสวนFluadTMซงผสมadjuvantMF59ผลตโดยบรษทChironใชสำาหรบผสงอาย 2.วคซนไขหวดใหญชนดเชอมชวตออนฤทธ(liveattenuatedinfluenzavaccine)5ผลตโดยเทคนคการแลกเปลยนยน (reassortment) โดยการพฒนาเชอไขหวดใหญสายพนธทปรบตวสามารถเพมจำานวนไดด ทอณหภมตำา (25oซ) (cold adapted) แตไมแบงตวทอณหภมรางกายในแตละป เมอคดเลอกเชอไขหวดใหญ สายพนธทคาดวาจะมการระบาดไดจงนำาสายพนธนนไปเพาะเลยงรวมกบเชอไวรสสายพนธทเปนcoldadapted เพอใหเกดreassortmentแลวคดเลอกเชอทแอนตเจนเปลอกนอก(HและN)มาจากสายพนธทตองการนำามาเปนวคซนปองกนแตยนสวนอนเปนยนจากสายพนธ coldadaptedมาผลตเปนวคซนซงเมอบรหารโดยการพนจมก เชอจะแบงตวเฉพาะในโพรงจมก ซงมอณหภมตำากวาและกระตนภมคมกนโรคไดโดยไมลกลามเขาสรางกายระบบอนๆทมอณหภม37oซจงไมกอโรควคซนชนดนยงไมมจำาหนายในประเทศไทย

สวนประกอบของวคซน วคซนปองกนไขหวดใหญทมใชในประเทศไทยเปนวคซนชนด split vaccine และ subunit vaccineวคซนทมในปจจบนขนาด1โดส(0.5มล.)ประกอบดวยhemagglutinin(HหรอHA)และneuraminidaseของเชอไขหวดใหญทยปAชนดH1N1และH3N2และเชอไขหวดใหญบรวม3สายพนธ(trivalent)โดยมปรมาณของHเชอละ15ไมโครกรมโดยทกๆปองคการอนามยโลกจะเปนผแนะนำาสายพนธของเชอไขหวดใหญทมจะนำามาผลตวคซนซงคาดวาจะเปนสายพนธทมการระบาดในปนน ในป พ.ศ. 2555 ไดมการผลตวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธทบรรจ 4 สายพนธ (tetravalent) โดยมสายพนธA(H3N1)และA(H1N1)รวมกบใสสายพนธบเขาไปอก2ตระกล(lineages)คอVictoriaและYamagata เพราะทงสองตระกลพบบอยและภมคมกนไมปกปองขามพวกกน คาดวาในอนาคตวคซนทกชนด จะประกอบดวย4สายพนธเพอใหครอบคลมเชอไดมากขน

ก�รคดเลอกส�ยพนธเพอผลตวคซน ไวรสสายพนธทนำามาเตรยมผลตวคซน คอ สายพนธทพบการระบาดหลายแหงทวโลกในระยะเวลานนและคาดการณวาจะเปนเชอทจะระบาดในปถดไปถาทำาการทดสอบแลวพบวาลกษณะแอนตเจนเปลยนจากเชอทใชผลตวคซนอยเดมกจะแนะนำาใหเปลยนเชอทนำาไปทำาวคซนของปตอไปใหเปนสายพนธใหมทคลายกบเชอทแยกได การคดเลอกสายพนธไวรสไขหวดใหญใหเหมาะกบกาลเวลาตองอาศยการเฝาระวงศกษาและเปรยบเทยบลกษณะแอนตเจนของเชอทแยกไดจากผปวยทวโลก องคการอนามยโลกจงตงศนยไขหวดใหญแหงชาตในประเทศตางๆปจจบนมจำานวน106ประเทศทวโลกเพอทำาการศกษาระบาดวทยาและตดตามเฝาระวงพรอมทงแยกเชอ จากผปวยเพอนำาสงหองปฏบตการทเปนศนยแยกเชอทประเทศสหรฐอเมรกา องกฤษ ญปน และออสเตรเลย โดยจะมการจดประชมผเชยวชาญเพอพจารณาคดเลอกสายพนธไวรสรวมกนปละ2ครงในเดอนกมภาพนธสำาหรบ วคซนทจะใชในซกโลกเหนอ และในเดอนกนยายนสำาหรบวคซนทใชในซกโลกใต เพอใหบรษทนำาไปผลตวคซน


ทงนขบวนการผลตใชเวลาประมาณ 6 เดอน สายพนธไวรสไขหวดใหญทแนะนำาใหใชผลตวคซนสำาหรบใชในป พ.ศ.255710สำาหรบซกโลกใตซงตองฉดวคซนกอนฤดฝนในเดอนพฤษภาคมถงมถนายนคอA/California/7/2009(H1N1)-likestrain,A/Texas/50/2012(H3N2)-likevirusและB/Massachusetts/2/2012-likevirusและสายพนธสำาหรบซกโลกเหนอในปพ.ศ.2556-255711คอA/California/7/2009(H1N1)pdm09-likevirus,A/Victoria/361/2011(H3N2)-likevirusและB/Massachusetts/2/2012-likevirus จากการศกษาทผานมาพบวาสายพนธไวรสไขหวดใหญทไดรบการคดเลอกเปนสวนประกอบของวคซนนตรงกบสายพนธทพบในประเทศไทยประมาณรอยละ7012

ขน�ดและวธใช วคซนชนดเชอไมมชวตใหฉดเขากลามเนอในเดกอาย6เดอนขนไปและในผใหญสำาหรบsplitvaccine และsubunitvaccineทไมมadjuvantใหใชสำาหรบเดกอาย6เดอนขนไปและผใหญสวนsubunitvaccineชนดทมadjuvantMF59ใหใชในผใหญอายมากกวา65ปสำาหรบขนาดของวคซนแนะนำาวาในเดกอายตำากวา3ปใหฉดวคซนขนาดครงหนงของผใหญ(0.25มล.)ในเดกอายตำากวา9ปทไมเคยไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญมากอนใหฉด2ครงในปแรกทฉดโดยครงแรกและครงท2หางกน1–2เดอนหลงจากนนฉดปละ1เขม สวนวคซนชนดฉดเขาในหนง(intradermal)มชนดเดยวในขณะนคอIntanzaTMใชในผทอาย18ปขนไป โดยใหใชขนาด9ไมโครกรมในผทอายนอยกวา60ปและขนาด15ไมโครกรมในผทอายมากกวา60ป สำาหรบเดกอาย9ปขนไปทมเชอเอชไอวทไมเคยไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญมากอนยงไมมคำาแนะนำาวาควรให1หรอ2ครงแตมการศกษาในประเทศไทยพบวาการตอบสนองทางภมคมกนตอวคซนไขหวดใหญในเดกและวยรนเหลานจะขนกบระดบภมคมกนโดยเดกและวยรนทมระดบภมคมกนในเกณฑปกต(CD4>25%)หลงไดรบยาตานไวรสเอชไอวจะมการตอบสนองทางภมคมกนตอวคซนใกลเคยงเดกและวยรนทวไปหลงไดวคซนเพยงเขมเดยว สวนเดกและวยรนทมระดบภมคมกนตำาระดบปานกลางและตำามากการใหวคซนสองครงหางกน1เดอนจะกระตนใหเกดภมคมกนไดมากกวาอยางมนยสำาคญ13ในเดกมเชอเอชไอวอาย9ปขนไปทมภมคมกนตำาระดบปานกลางถงระดบรนแรงทไมเคยไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญมากอนจงควรไดรบวคซน2ครงหางกน1เดอน ในประเทศไทยควรฉดวคซนกอนเรมฤดฝนหรอกอนฤดหนาวเพราะเปนชวงทมอบตการณของโรคสงสดแตสามารถฉดไดตลอดปโดยควรเลอกวคซนทผลตโดยใชเชอสายพนธทระบาดในปหลงสดโดยชวงกอนฤดฝนวคซนจะเปนเชอทางซกโลกใตและชวงกอนฤดหนาววคซนจะเปนเชอทางซกโลกเหนอ วคซนชนดเชอมชวตบรหารโดยการพนจมกปละ1ครงในผทอาย2-49ปในเดกอายตำากวา9ป ทไมเคยไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญมากอนใหพนวคซน 2 ครง หางกน 6–10 สปดาหในปแรก สวนปตอไป ใหพนปละ1ครง


ตารางท 7.7-1 ขนาดและวธการใหวคซนไขหวดใหญในเดกและผใหญ

วคซนชอการคา

ชนดของวคซน

อายขนาดทใช(มล.)

ตำาแหนง จำานวนครง

FluarixTM Split 6–35เดอน3ป–8ป

>9ป

0.250.50.5

ฉดเขากลามเนอ 1หรอ2*1หรอ2*

1VaxigripTM Split

AgrippalS1TM Subunit

InfluvacTM Subunit

InflexalVTM Subunitvirosomaladjuvanted

Intanza Spilt 18ป–59ป60ปขนไป

0.1(9ไมโครกรม)

0.1(15ไมโครกรม)

ฉดเขาในหนง 1

FluadTM SubunitwithMF59adjuvant

มากกวา65ป 0.5 ฉดเขากลามเนอ 1

FluMistTM** Liveattenuated

2–8ป9–49ป

0.50.5

พนจมก(intranasal)

ขางละ0.25ml

1หรอ21

* เดกอายตำากวา 9 ป ทยงไมเคยไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญมากอน ใหฉด 2 ครง หางกน 4 สปดาหในปแรก ปตอไปฉด

ปละ 1 ครง

** ยงไมขนทะเบยนในประเทศไทย; ในเดกอายตำากวา 9 ป ทไมเคยไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญมากอนใหพนจมก 2 ครง หางกน

6 – 10 สปดาหในปแรก ปตอไปพนปละ 1 ครง

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรไดรบวคซน วคซนชนดเชอไมมชวต14 แนะนำาใหฉดแกผทมความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการเปน โรคไขหวดใหญบคคลทมโอกาสแพรเชอไขหวดใหญใหแกผทมความเสยงสง และบคคลทมอายมากกวา 6 เดอนขนไป ทมความประสงคจะปองกนโรคไขหวดใหญดวยวคซน(แมวาจะไมมความเสยงสงตอภาวะแทรกซอน) 1.ผทมความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนของโรคไขหวดใหญไดแก l เดกอาย6เดอนถง4ป(59เดอน) l ผทมอาย65ปขนไป l ผปวยเรอรงทอยในสถานบรบาลหรอสถานพกฟน l เดกและผใหญทมโรคปอดเรอรงเชนโรคหอบหดโรคหวใจและหลอดเลอด l ผทตองรบการรกษาทโรงพยาบาลเปนประจำาดวยโรคทางเมตาบอลก เชน โรคเบาหวานโรคไต โรคเลอดฮโมโกลบนผดปกต l ผทมภมคมกนบกพรองทงทเกดจากยาและจากการตดเชอเอชไอว


l เดกและวยรน(6เดอนถง18ป)ทตองไดรบยาแอสไพรนเปนเวลานานซงจะเสยงตอการเกด Reyesyndromeภายหลงเปนไขหวดใหญ l หญงตงครรภทจะอยในไตรมาสท2หรอ3หรอจะตงครรภในชวงทมไขหวดใหญระบาด l คนอวนมาก(BMI>40) 2.บคคลทมโอกาสแพรเชอใหแกผทมความเสยงสง l แพทยพยาบาลและบคลากรทางการแพทยทเกยวของกบการดแลรกษาผปวย l บคลากรในสถานบรบาลหรอสถานพกฟนคนชราหรอผปวยเรอรง l ผใหการบรบาลทบานผทมความเสยงสง l เดกหรอผใหญทอยบานเดยวกบผทมความเสยงสง นอกจากนยงแนะนำาใหผทดแลทารกอายตำากวา6เดอนไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญ 3.บคคลกลมอนๆไดแก l ผทตองเดนทางนกทศนาจร l ผทตองพบปะผคนจำานวนมากหรออาศยรวมกบคนจำานวนมากเชนผอยหอพก l ผใดกตามทไมตองการปวยเปนโรคไขหวดใหญและประสงคจะไดรบวคซน ตงแตปพ.ศ.2549กระทรวงสาธารณสขไดเรมจดสรรวคซนไขหวดใหญใหแกผทมความเสยงสงแตการยอมรบมมากขนหลงจากทมการระบาดของเชอ 2009 (H1N1) ซงกระทรวงฯ ไดเพมปรมาณวคซนทจดสรรน ขนทกปในปพ.ศ.2555-2556ไดกำาหนดกลมเปาหมาย4.5ลานคนทจะใหวคซนทจดสรรนดงน 1.ผปวยโรคเรอรงไดแกโรคปอดอดกนเรอรงหอบหดโรคหวใจโรคหลอดเลอดสมองโรคไวายเรอรง มะเรงทกำาลงรบเคมบำาบด เบาหวาน ธาลสซเมย และภมคมกนบกพรอง รวมทงผตดเชอเอชไอว ทมอาการ 2.ผสงอาย65ปขนไป 3.ผมนำาหนกตวมากกวา100กโลกรม 4.ผพการทางสมองชวยเหลอตวเองไมได 5.เดกอาย6เดอน-2ป 6.หญงตงครรภอายครรภ4เดอนขนไป 7.บคลากรทางการแพทยเจาหนาททใหการดแลรกษาผเจบปวย และเจาหนาทเกยวของกบการกำาจด สตวปก

วคซนชนดเชอมชวตไดรบการขนทะเบยนในประเทศสหรฐอเมรกาในปพ.ศ.2546ใหใชในผทมสขภาพด อาย2-49ปยงไมใหใชในเดกอายตำากวา2ปและผทเปนโรคหอบหดโรคปอดเรอรงโรคหวใจหรอผทเปน โรคเรอรงอนๆรวมทงผทตองรบประทานยาแอสไพรนเปนประจำาปจจบนยงไมมใชในประเทศไทย

บคคลทห�มฉดวคซนไขหวดใหญ - เนองจากไวรสทนำามาผลตวคซนเพาะเลยงมาจากไขไกฟก จงม ovalbumin ปนอยใน ขนาดตำาๆ(<1ไมโครกรม)15ดงนนจงอาจกอปฏกรยาแพรนแรงไดในผทมประวตแพไขอยางรนแรงหรอanaphylaxisหรอangioedemaทเกดอยางรวดเรวสวนการแพไขในรปแบบอนๆสามารถใหได - ผทแพสวนประกอบของวคซนอยางรนแรง


- ผทปวยเฉยบพลนไมวาจะมไขหรอไมใหรอจนอาการทเลากอนยกเวนเปนหวดเลกนอยหรอมนำามกจากภมแพ - วคซนชนดเชอมชวตหามฉดในหญงตงครรภผปวยเรอรงผปวยโรคปอดหรอหอบหดผทมภมคมกนบกพรอง

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน14

วคซนชนดเชอไมมชวตจะพบปฏกรยาเฉพาะทไดแกอาการปวดบรเวณทฉดวคซนมกมอาการไมเกน2วนไขปวดเมอยตามตวพบรอยละ4-11อาการแพสวนประกอบของวคซนเกดลมพษปากบวมหอบหด เกดขนไดนอยมาก วคซน FluadTM ทม adjuvant จะมปฏกรยาเฉพาะทมากกวาวคซน subunit ชนดอน16-17 วคซน IntanzaTM ทฉดเขาในหนงจะมปฏกรยาทวไปนอยกวาทฉดเขากลามเนอ แตจะเกดอาการคนเจบบรเวณผวหนงทฉดมากกวาและนานกวา18-19

มรายงานชกจากไข (febrile convulsion) มากขนในเดกอาย <4ป หลงจากไดรบวคซนไขหวดใหญแบบฉดเขากลามเนอพรอมๆกบวคซนนวโมคอคคสคอนจเกต (แบบ13สายพนธ) โดยจะเสยงสงเมอฉดทอาย 16 เดอนในอตรา <1 ตอ 1,000 ราย20 แตประโยชนคมกวาความเสยงทเพมขนเลกนอย จงไมมการเปลยน คำาแนะนำาในการใชวคซน วคซนชนดเชอมชวตทำาใหมไขตำาๆมอาการคดจมกนำามกไหลเลกๆนอยๆไดอาจเกดผนลมพษนอกจากนอาจทำาใหเกดอาการหลอดลมตบคลายหอบหดไดโดยเฉพาะถาใหวคซนในเดกอายตำากวา2ปแตพบไดนอย14,21

ภมคมกนทเกดขน14

วคซนชนดเชอไมมชวตภมคมกนจะเกดขนหลงฉดวคซนในเวลา7–14วนผทเคยไดรบเชอในธรรมชาตมาแลวจะมภมคมกนเกดขนเรวและสง ในผใหญหรอในเดกอาย 9ปขนไปแมจะไมเคยไดรบวคซนมากอนแตมกเคยตดเชอไขหวดใหญมาแลวจงตอบสนองตอการฉดวคซนเพยงครงเดยวไดเพยงพอสวนในเดกอายตำากวา9ป อาจยงไมเคยตดเชอไขหวดใหญทหลากหลายจงแนะนำาใหฉดวคซนแกเดก2ครงหางกน1เดอนขนไปโดยภมคมกนมกจะอยในระดบสงพอทจะปองกนโรคไดไมเกน1ปจงตองมการฉดวคซนกระตนทกปแมบางปจะเปนสายพนธเดยวกนกบปกอน การประเมนประสทธผลของวคซนไขหวดใหญ จำาเปนตองใชวธตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉย เชอตนเหตเนองจากอาการของโรคระบบหายใจเกดจากเชอตนเหตไดหลายชนดวคซนมประสทธภาพในการปองกนโรคไขหวดใหญจากสายพนธเดยวกนกบวคซนไดรอยละ 70-90 แตจะปองกนการตดเชอจากสายพนธทแปลงตวไปไดนอยลงและไมสามารถปองกนโรคจากสายพนธทเปนHหรอNทตางจากวคซนไดจงไมสามารถปองกน โรคไขหวดนกH5N1ไดวคซนFluadTMซงมadjuvantจะกระตนใหเกดภมคมกนสงกวาวคซนsubunitชนดอนๆ โดยเฉพาะในผสงอาย16,17วคซนIntanzaTMทฉดเขาในหนงสามารถกระตนภมคมกนในผสงอายไดดกวาชนดวคซนขนาดเทากน15มคก.แตเขากลามเนอ22แตในผทอายนอยเมอฉด9มคก.จะใหระดบภมคมกนไมตางกนกบวคซนชนดฉดเขากลามเนอขนาด15มคก.23 วคซนชนดเชอมชวต มประสทธภาพประมาณรอยละ 70-95 ขนกบวาเชอตรงกบสายพนธในวคซน มากนอยเพยงใดโดยยงมประสทธภาพแมในปถดไป14


หมายเหต - ขอบงชในการไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญควรไดรบวคซนปองกนเชอนวโมคอคคส - วคซนไขหวดใหญชนดเชอตายจะไมรบกวนการสรางภมคมกนตอวคซนเชอตาย หรอวคซนมชวต ดงนนจงสามารถใหวคซนไขหวดใหญชนดเชอไมมชวตพรอมกบวคซนตามกำาหนดของเดกได24

- วคซนนไมสามารถปองกนโรคไขหวดนกไดแตปองกนมใหเกดภาวะการตดเชอไขหวดนกกบไขหวดใหญของคนในคนๆ เดยวกนได จงเปนการปองกน reassortment ได จงมขอพจารณาสมควรใหวคซนนแกผทเสยง ตอการสมผสเชอไขหวดนกดวย

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย เกบวคซนในตเยนชองธรรมดา ทอณหภม +2 ถง +8oซ หามเกบในชองแชแขง และไมใหถกแสง อายการใชงานของวคซนไมเกน1ปวนหมดอายใหดทกลองบรรจวคซน

เอกส�รอ�งอง1. ThawatsuphaP,ChittagnapitchM,WaicharoenS,PrasittikketK,ManeewongP.Influenza surveillanceonThailandbetween1995and2000.2. MontoAS,KioumehrF.TheTecumsehstudyofrespiratoryillnessIX.Occurrenceofinfluenza inthecommunity,1966-1971.AmJEpidemiol1975;102:553-63.3. BarkerWH.Excess pneumonia and influenza associated hospitalization during influenza epidemicsintheUnitedStates,1970-78.AmJPublicHealth1986;76:761-5.4. GlezenWP.Seriousmorbidityandmortalityassociatedwithinfluenzaepidemics(Review). EpidemiolRev1982;4:25-44.5. CDC.UsingLive,Attenuated InfluenzaVaccine forPreventionandControlof Influenza, MMWR2003;52(RR13):1–8.6. ValleronAJ,CoriA,ValtatS,MeurisseS,CarratF,BoëllePY.Transmissibilityandgeographic spreadofthe1889influenzapandemic.ProcNatlAcadSciUSA2010;107:8778-81.7. MillsCE,RobinsJM,LipsitchM.Transmissibilityof1918pandemicinfluenza.Nature2004;432: 904–6.8. DonaldsonLJ,RutterPD,EllisBM,etal.MortalityfrompandemicA/H1N12009influenza inEngland:publichealthsurveillancestudy.BMJ2009;339:b5213.9. MOPH.http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/annualdata/d1552.pdf.10.WorldHealthOrganization.Recommendedcompositionofinfluenzavirusvaccinesforuse inthe2014southernhemisphereinfluenzaseason.http://www.who.int/influenza/vaccines/ virus/recommendations/2014_south/en/index.html.11.WorldHealthOrganization.Recommendedcompositionofinfluenzavirusvaccinesforuse in the 2013-2014 northern hemisphere influenza season. http://www.who.int/influenza/ vaccines/virus/recommendations/2013_14_north/en/index.html.


12.ThawatsuphaP,WaicharoenS,ManeewongP,PrasittikhetK,ChittaganapitchM,Sawanpan yalertP.IsolationandidentificationofinfluenzavirusstrainscirculatinginThailandin2001. SoutheastAsianJTropMedPubl.Hlth2003;34:94-7.13.KosalaraksaP,SrirompotongU,NewmanRW,LumbiganonP,WoodJM.Serologicalresponse totrivalentinactiveinfluenzavaccineinHIV-infectedchildrenwithdifferentimmunologic status.Vaccine2011;29:3055-60.14.CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Preventionandcontrolofinfluenzawith vaccines:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP), 2011.MMWR2011;60:1128-32.15.CDC.PreventionandControlofInfluenzawithVaccines:RecommendationsoftheAdvisory Committeeon ImmunizationPractices (ACIP) -UnitedStates,2012-13 InfluenzaSeason. MMWRMorbMortalWklyRep2012;61:613-8.16.FreyS,PolandG,PercellS,PoddaA.Comparisonofthesafety,tolerability,andimmunogenicity ofaMF59-adjuvantedinfluenzavaccineandanon-adjuvantedinfluenzavaccineinnon-elderly adults.Vaccine2003;21:4234-7.17.PoddaA.Theadjuvanted inlfluenzavaccineswithnoveladjuvants:experiencewith the MF-59adjuvantedvaccine.Vaccine2001;19:2637-80.18.YoungF,MarraF.Asystematicreviewofintradermalinfluenzavaccines.Vaccine2011;29:8788- 801.19.AnsaldiF,CanepaP,CeravoloA,etal. Intanza(®)15mcgintradermal influenzavaccine elicits cross-reactive antibody responses against heterologousA(H3N2) influenza viruses. Vaccine2012;30:2908-13.20.TseA,TsengHF,GreeneSK,VellozziC,LeeGM.Signalidentificationandevaluationfor riskoffebrileseizuresinchildrenfollowingtrivalentinactivatedinfluenzavaccineinthe VaccineSafetyDatalinkProject,2010-2011.Vaccine2012;30(11):2024-31.21.BelsheRB,MendelmanPM,TreanorJ,etal.Theefficacyofliveattenuated,cold-adapted, trivalent,intranasalinfluenzavirusvaccineinchildren.NewEngJMed1998;338:1405-12.22.ArnouR,IcardiG,DeDeckerM,etal.Intradermalinfluenzavaccineforolderadults:a randomizedcontrolledmulticenterphaseIIIstudy.Vaccine2009;27(52):7304-12.23.ArnouR,EavisP,PardoJR,AmbrozaitisA,KazekMP,WeberF. Immunogenicity, large scalesafetyandlotconsistencyofanintradermalinfluenzavaccineinadultsaged18-60years: Randomized,controlled,phaseIIItrial.HumVaccine2010;6(4):346-54.24.AmericanAcademyofPediatrics. Influenza. In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:439-453.


8บททวคซนทอยนอกแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข


8ตารางท 8-1 คำาแนะนำาการใชวคซนทอยนอกแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวง สาธารณสข

ชอวคซน ผทควรรบวคซน อายทควรรบและกำาหนดการรบวคซน

ฮบ (Haemophilus influenzae type b)

-เดกทวไปทมอาย2เดอน-2ป-เดกทกอายทมภมคมกนบกพรองมามทำางาน

ผดปกต

-อายตงแต2เดอนขนไปฉด1-3เขมหางกนทก2เดอนขนกบอายทเรมใหวคซนดงน: lกรณทใชวคซนชนด PRP-T ถาอายทเรมฉดตำากวา 6เดอนให3เขม,อาย7-11เดอนให2เขมและ อาย12-24เดอนใหเขมเดยว l ฉดกระตน1เขมเมออาย12-18เดอนและหางจาก เขมสดทายอยางนอย 2 เดอน โดยเดกทแขงแรงด อาจไมตองฉดกระตนกได lหลงอาย24เดอนไมตองฉดยายกเวนผทมภมคมกน บกพรองใหฉด2เขมหางกน2เดอน

ตบอกเสบเอ (Hepatitis A)

-บคคลทวไปทอายมากกวา1ปขนไป-ผทยงไมมภมคมกนและมความเสยงตอโรคตบ รนแรงเชนผทเปนโรคตบเรอรง-ควรพจารณาใหแกผประกอบอาหาร ผทอย ในสถาบนทมคนอยดวยกนเปนจำานวนมากเชน สถานเลยงเดกสถานกกกนกองทพทอาจเกด การระบาดของโรคไดบอย-ผทจะเดนทางไปในททมการระบาดหรอ มความชกของโรคสง

-อาย1ปขนไปฉด2เขมหางกน6-12เดอน (อาย1-18ปฉดขนาดครงหนงของขนาดในผใหญ)

คำาแนะนำาการใชวคซนทอยนอกแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข



อสกอใส (Varicella-zoster)

-บคคลทวไปทยงไมเคยเปนโรคอสกอใส หรอ ยงไมมภมคมกน โดยใหไดในเดกอายตงแต 1ปขนไปจนถงผใหญ-ผทอยใกลชดหรออยบานเดยวกนกบผท ม ภมคมกนบกพรอง และยงไมเคยเปนโรค อสกอใสหรอยงไมมภมคมกน ใหไดตงแตอาย 1ปขนไป-บคลากรทางการแพทยทยงไมเคยเปนโรคหรอ ยงไมมภมคมกน-หามใหในผทมภมคมกนบกพรองทกสาเหต ยกเวนผตดเชอเอชไอว ทม CD4 มากกวา รอยละ15

- เดกอาย 1-12 ป ให 2 เขม เขมแรกแนะนำาใหฉด เมออาย12-18เดอนเขมท2เมออาย4-6ปแตในกรณทมการระบาด อาจฉดครงทสองกอนอาย 4 ปไดโดยตองหางจากเขมแรกอยางนอย3เดอน

-เดกอายตงแต13ปและผใหญให2เขมหางกนอยางนอย 4สปดาห

-ผทตดเชอเอชไอวทไมมอาการของภาวะภมคมกนบกพรองและมCD4มากกวารอยละ15แนะนำาให2เขมหางกน 3เดอน

พษสนขบา (Rabies)

-ทกคนทถกสตวกด-ผท ม โอกาสสม ผสเช อพษส นขบ า เชน สตวแพทย ผทำางานในหองปฏบตการ หรอ ผเดนทางเขาไปในถนทมโรคพษสนขบาชกชม

-ฉดกอนสมผสวนท0,7,และ21(หรอวนท28)-ฉดหลงสมผสฉดเขากลามวนท0,3,7,14,และ30 (มการฉดหลงสมผสแบบเขาใตผวหนงดรายละเอยด ในเรองวคซนพษสนขบา)

นวโมคอคคส(Streptococcus pneumoniae) ชนด 23- valent polysaccharide

-บคคลทมความเสยงตอการตดเชอนวโมคอคส มากกวาคนปกตหรอรนแรงกวาคนปกตทม อาย2ปขนไปเชนผทมภมคมกนบกพรอง ผปวยทไมมมามหรอมามทำางานผดปกตผปวย โรคเรอรงโรคหวใจพการแตกำาเนดโดยเฉพาะ ชนดเขยวและผปวยภาวะหวใจวาย โรคปอด เรอรงโรคเบาหวานผปวยทมนำาไขสนหลงรว และผปวยปลกถายcochlear

-อาย2ปขนไปแนะนำาใหฉดวคซน2เขมหางกน5ป-อายตงแต65ปขนไปแนะนำาใหฉดวคซน1เขม

นวโมคอคคส(Streptococcus pneumoniae) ชนด 10-valent conjugate (PCV-10) และ 13 valent con-jugate (PCV-13)

-เดกปกตทมอายตงแต6สปดาหขนไปจนถง 5ป-เดกทมความเสยงไดแก เดกทกอายทม ภมคมกนบกพรอง หรอมความเสยงตอโรค เชน ไมมมามหรอมามทำางานผดปกต ผปวย โรคเรอรงโรคหวใจพการแตกำาเนดโดยเฉพาะ ชนดเขยวและผปวยภาวะหวใจวาย โรคปอด เรอรงโรคเบาหวานผปวยทมนำาไขสนหลงรว และผปวยปลกถายcochlear-ผใหญทกคนทอาย50ปขนไป

- จำานวนครงทฉด ขนอยกบอายทเรมฉด โดยแตละเขม ควรหางกน6-8สปดาหดงนlถาเรมฉดทอาย2-6เดอนให3ครงlถาเรมฉดทอาย7-23เดอนให2ครงlถาเรมฉดทอาย24-59เดอนใหครงเดยวยกเวนเปนกลมเสยงซงควรให2ครงlหลงอาย5ปแนะนำาใหเฉพาะผทมความเสยงโดยใช

PCV-132ครงหางกน6-8สปดาห-ควรฉดเขมกระตนเมออาย12-15 เดอนถาเรมใหกอนอาย1ป

-ในเดกปกตอาจพจารณาฉดแบบ2+1(รวมเปนการฉด3เขม)คอฉดเมออาย2,4และ12-15เดอน- เดกทมภมคมกนบกพรองหรอไมมมามหรอมามทำางาน ผดปกตหลงจากฉดPCVแลวตามอายอนควรดงขางตน ควรใหวคซนชนด 23- valent polysaccharide รวมดวยเมออาย2ปขนไปอก2เขมโดยเขมแรกหางจากPCVโดสสดทาย2เดอนและฉด23-valentpolysaccharideเขมทสองเมอ5ปตอมา

-ผใหญอาย50ปขนไปฉดPCV-131ครงเทานน



โรตา(Rotavirus)

-เดกทวไปทควรไดรบโดสแรกอายตงแต6สปดาหและไมเกนอาย15สปดาห

-วคซนชนดmonovalentหยอด2ครงเมออาย2,4เดอน หางกนอยางนอย 4 สปดาห และโดสสดทายไมเกนอาย 8เดอน-วคซนชนดpentavalentหยอด3ครงเมออาย2,4, 6เดอนแตละโดสหางกนไมนอยกวา4สปดาหและโดส สดทายไมเกนอาย8เดอน-วคซนทง 2 ชนดสามารถใหพรอมกบ OPV ได หรอ หางกนเปนเวลาเทาใดกไดและสามารถกนนมแมได

แปปปโลมา (Human Papil-lomavirus)

-แนะนำาใหวคซนHPVชนด2และ4สายพนธ ในผหญงอายระหวาง9-26ป เนนใหในเดก ผหญงอาย11-12ป-ผทมอายมากกวา26ปการฉดอาจพจารณา ไดเปนกรณไป-วคซนชนด4สายพนธสามารถใหไดในผชาย อายระหวาง9-26ป

ฉดทงหมด3เขมโดยฉดเดอนท0,1-2และ6

โปลโอชนด Inactivated Poliomyelitis Vaccine (IPV) (วคซนนจะรวมอยกบวคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน ชนดไรเซลล)

-ใชไดทงในเดกปกต และเดกทมภมคมกน บกพรองอายตงแต6สปดาหขนไป

-เนองจากวคซนทม ใชอย เปนวคซนรวมกบคอตบ- บาดทะยก-ไอกรนจงตองใหพรอมกนหมดโดยฉด4เขม เมออาย2,4,6,18เดอนและกระตนเมออาย4-6ป หรอหากไดรบโดสท4กอนอาย4ปจะตองใหโดสท5 เมออาย4-6ป-ในกรณทประสงคจะใชIPVเพอลดความเสยงตอVaccine AssociatedPolioParalysis(VAPP)อาจใชIPVเพยง 2 โดสแรกเมออาย 2, 4 เดอนและใช OPV เมออาย 6-18 เดอนและ 4-6ป (Sequential IPV–OPV) คาดวาการทำาแบบนจะชวยลดอตราการเกดVAPPลงได อยางนอย50%

วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดไรเซลล หรอ DTaP และ สตรเดกโตทอาย 7 ปขนไปและผใหญ หรอ Tdap

-DTaP ใชไดทงในเดกปกต และเดกทม ภมคมกนบกพรองอายตงแต6สปดาหขนไป ถง7ป-Tdapใชในเดกอาย4ปขนไปและผใหญ

-ในกรณเดกอายนอยกวา7ปใชDTaPฉดเหมอนDTwP โดยควรเรมตนฉดDTaPเมออาย2เดอนจำานวน5ครง สำาหรบ3เขมแรกแตละเขมหางกนประมาณ2เดอน (อาย2,4,6เดอน)เขมท4ฉดเมอเดกอาย18เดอน สำาหรบเขมท5ซงเปนเขมกระตนเมออาย4-6ปอาจใช DTaPหรอTdapกไดสามารถใชDTaPแทนDTwP ไดทกเขม-กรณเดกอายมากกวา7ปและผใหญหามใหวคซนDTaP หรอDTwPใหใชวคซนdTแทนโดยในผทเคยไดวคซน รวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(DTwP/DTaP)มาครบถวน ในวยเดกแลวแนะนำาฉดdTกระตนทก10ปถายง ไมเคยไดวคซนมากอนเลยหรอไดไมครบใหฉดใหครบ3ครง โดยใชdTโดยมระยะหาง0,1,6เดอนและควรให TdapแทนdT ได 1 ครง เพอเสรมภมคมกนตอโรค ไอกรนไปดวย



-แนะนำาใหใช Tdap 1 โดสในวยรนอาย 11-18 ป ในผใหญอาย 19-64 ปทยงไมเคยไดรบ Tdap และ ในผใหญอายตงแต65ปขนรวมทงหญงตงครรภทมอาย ครรภมากกวา20สปดาหในมารดาหลงคลอดบตรและ มารดาทใหนมบตร

ไขกาฬหลงแอน* (Neis-seria menin-gitidis) ชนด polysaccharide (MPSV 4)

-เฉพาะผทมอายตงแต2ปขนไปและมขอ บงชดงน 1.ผทจะเดนทางไปยงบรเวณทมการระบาด ของเชอไขกาฬหลงแอนซงมซโรกรปทวคซน ปองกนไดเชนผเดนทางไปประกอบพธฮจย และอมเราะหทประเทศซาอดอาระเบย 2.กรณทมการระบาดของเชอซโรกรปทมใน วคซนเกดขน 3.กรณกอนไปศกษาตอชนมธยมศกษาหรอ มหาวทยาลยทประเทศสหรฐอเมรกาหรอ ประเทศอนทกำาหนดใหตองฉดกอนเขาเรยน ในสถาบนอดมศกษา 4.มภาวะภมตานทานตอเชอนบกพรองไดแก ภาวะมามไมทำางานหรอขาดสารคอมพลเมนต สวนปลาย

-ฉดครงเดยว

ไขกาฬหลงแอน ชนดคอนจเกต (MCV4)

-MCV4-DT (MenactraTM) ในผทอาย 9เดอน-55ป-MCV4-CRM(MenveoTM)ในผทอาย2-55ป-ขอบงชเหมอนMPSV4ขางตน

-เดกอาย9-23เดอนฉด2เขมหางกน3เดอน-เดกอาย 2 ปขนไป และผใหญ ถามความเสยงตอการ ไปสมผสโรคเทานน(ขอ1-3)ให1เขมแตถามความเสยง เพราะมามไมทำางาน หรอขาดสารคอมพลเมนตใหฉด 2เขมหางกน2เดอน-เดกอาย 11-18 ปแขงแรงดทจะไปเรยนในประเทศ ทกำาหนดใหตองฉดใหฉด1เขมและซำาอกครงเมออาย16ป ถาฉดเขมแรกกอนอาย 16 ป โดยตองหางจากเขมแรก อยางนอย2เดอน-การฉดกระตนซำาควรใหเมอยงมความเสยงโดยฉด5ป หลงเขมสดทายกรณเปนผมภมคมกนในการตานทานเชอน บกพรอง(ขอ4)ใหฉดทก5ป

ไขเหลอง* (Yellow fever)

-เฉพาะผทอาย 9 เดอนขนไปทจะเดนทาง ไปยงประเทศทกำาหนดเปนพนทตดโรคไขเหลอง

-ฉดครงเดยว

หมายเหต: คำาแนะนำานรวบรวมจากหนวยงานวชาการทางการแพทยทงในและตางประเทศ มใชคำาแนะนำาจากคณะอนกรรมการ

สรางเสรมภมคมกนโรค

*ตรวจสอบสถานทใหบรการฉดวคซนสำาหรบผเดนทางไปตางประเทศไดทกลมโรคตดตอระหวางประเทศ สำานกโรคตดตอทวไป

โทร 0-2580-5726 และทดานควบคมโรคตดตอระหวางประเทศ สาขาทาอากาศยานสวรรณภม โทร 0-2134-0134, 0-2134-0139 และ

สาขาทาเรอกรงเทพมหานคร โทร 02-249-4110, 02-240-2057


8.1วคซนปองกนโรคตดเชอไวรสโรตา (Rotavirus Vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคตดเชอไวรสโรตามกเกดในทารกและเดกเลกอายตำากวา 2 ป ทำาใหเกดอาการทองเสย อาเจยนเกดภาวะขาดสารนำาและเกลอแร บางคนจะมอาการปวดทองและไข เดกทตดเชอนประมาณครงหนงจะมอาการของระบบทางเดนหายใจรวมดวย อาการทองเสยสวนใหญเปนลกษณะถายเหลวเปนนำาอาจมมกปนไดบาง แตไมมเลอดปนภาวะขาดสารนำาสวนใหญอยในระดบนอยหรอปานกลางในผปวยสวนนอยอาจพบภาวะขาดสารนำาระดบรนแรงจนเกดภาวะชอคลกษณะของอจจาระของเดกททองเสยจากโรคตดเชอนอาจมกลนเปรยวเพราะไวรสจะทำาลายเซลลชนบนของเยอบลำาไสเลกซงเปนเซลลทผลตแลคเตส(lactase)ทเปนเอนไซมยอยนำาตาลแลคโตส ในนมดงนนเมอเดกขบถายนมทมแลคโตสทไมยอยออกมาจะมสภาพอจจาระเปนกรดและจะทำาใหอจจาระเหลวเปนนำา ซงจะดขนในเวลาประมาณเกอบ 1 สปดาห การกนนมเปนแบบไมมนำาตาลแลคโตส1 ในชวงนจะชวยลดอาการ ทองเสยไดการตดเชอโรตาครงแรกทำาใหเกดอาการรนแรงทสดเมอเปนซำาอาการจะลดลง2การดแลเดกทองเสยเหลานใชวธรกษาตามอาการประคบประคองรอจนผปวยหายเอง ไวรสโรตาเปนสาเหตของโรคอจจาระรวงในเดกทพบบอยทสดของโลกและของประเทศไทยตามอบตการณ แลวไวรสเปนสาเหตของโรคอจจาระรวงมากกวาแบคทเรย และพบไวรสโรตาเปนสาเหตถงรอยละ 30-60 ของโรคอจจาระรวมทงหมดในเดกทมาตรวจทโรงพยาบาลเพราะอจจาระรวง3-5เดกทอาย3-5ปจะเคยตดเชอนแลวรอยละ956ประชากรเดกของโลกเกนกวา125ลานคนปวยดวยโรคอจจาระรวงจากไวรสโรตาและเสยชวต611,000คนตอป7คดเปนรอยละ20ของสาเหตการเสยชวตจากโรคอจจาระรวงทงหมด4

โรคตดเชอไวรสโรตาตดตอจากไวรสทถกขบออกมากบอจจาระของผปวยและถายทอดไปยงผอน โดยการรบประทานเชอทปนเปอนมากบอาหารและนำาดมบางครงพบไวรสอยตามของเลนเมอเดกหยบเขาปากกตดเชอได และโรคนอาจตดตอทางหายใจไดดวย8 ปจจบนพบวามการตดตอของเชอไวรสโรตาในโรงพยาบาล (nosocomialtransmission) ซงเปนสาเหตสำาคญและสงผลกระทบตอภาวะการเจบปวยและคารกษาพยาบาลจำานวนมาก9,10


โดยการตดเชอมระยะฟกตวหลงจากรบเชอประมาณ 0.5-4 วน ประเทศในเขตอบอนมกพบโรคอจจาระรวงจาก ไวรสโรตาในฤดหนาวสวนประเทศไทยพบโรคนไดตลอดทงปซงจะพบไดบอยในชวงเดอนธนวาคม-มนาคม5

ไวรสโรตาแบงเปนซโรทยปตางๆตามชนดของโปรตนทอยบนเปลอกของไวรสทเรยกวาVP7glycoprotein(G) และVP4protease-cleavedhemagglutinin(P)ไวรสสายพนธทกอโรคในคนมอยางนอย10Gซโรทยปและ9Pซโรทยปชนดทพบบอยทสด4อนดบแรกคอG1P[8],G4P[8],G2P[4],G3P[8]11นอกจากนพบซโรทยปG9เพมขนมากเปนบางปในบางพนทเชนในชวงปพ.ศ.2539-254011,12

ชนดของวคซน ในปพ.ศ.2541-2542เคยมวคซนปองกนโรคไวรสโรตาชนดRhesus-humanreassortanttetravalentvaccine(RotashieldTM)จำาหนายแตตอมาพบวาวคซนชนดนสมพนธกบการเกดภาวะลำาไสกลนกน(intussusception) จงไดหยดจำาหนายไปปจจบนมวคซนทพฒนาขนมาใหมทมประสทธภาพและความปลอดภยสง วคซนปองกนโรคตดเชอไวรสโรตาทมจำาหนายในปจจบนเปนวคซนทมชวตททำาใหออนฤทธม2ชนดไดแกวคซน RotaTeqTM ผลตจากการ reassort ไวรสโรตาจากมนษยกบวว และวคซน RotarixTM ผลตจากไวรส โรตาของมนษยนอกจากวคซนทงสองชนดนแลวยงมวคซนทกำาลงอยระหวางการศกษาอกหลายชนด

สวนประกอบของวคซน 1.RotaTeqTM เปน bovine-human reassortant pentavalent live-attenuated oral vaccine ผลตโดยบรษทMerckมไวรสททำาใหออนแรงลง5สายพนธไดแกซโรทยปG1,G2,G3,G4,และซโรทยปP8 2.RotarixTMเปนhuman-derivedmonovalentlive-attenuatedoralvaccineผลตโดยบรษทGSKมไวรสสายพนธRIX4414ซงเปนซโรทยปG1P[8]ททำาใหออนฤทธลงไมนอยกวา106CCID50/มล.

ขน�ดบรรจ RotaTeqTMเปนชนดนำา2มล.บรรจในหลอดพลาสตกเมอจะใชใหหมนฝา RotarixTMเปนชนดนำา1.5มล.บรรจในหลอดยาพรอมใช(prefilledsyringe)

ขน�ดและวธใช

ตารางท 8.1-1 วคซนทง 2 ชนดใหโดยวธรบประทานเทานน หามนำาไปฉดเดดขาด

ชอวคซนจำานวนโดสทให

อายทควรให อายทแนะนำา แตละโดสโดสแรก โดสตอไป

RotaTeqTM 3อาย6-15สปดาห

หางกนแตละโดสไมนอยกวา4สปดาห(โดสสดทายไมเกนอาย32สปดาห)

2,4,6เดอน

RotarixTM 2 2,4เดอน


บคคลทควรไดรบวคซนและอ�ยทควรรบวคซน วคซนนควรพจารณาใหในเดกแขงแรงปกตทมอายมากกวา6สปดาหโดยอายและชวงเวลาทใหเปนไป ดงตารางท8.1-1วคซนทง2ชนดสามารถใหพรอมกบOPVไดหรอหางกนเปนเวลาเทาใดกไดการใหวคซนโรตาและOPVพรอมกนทำาใหระดบของภมคมกนตอโรตาไวรสทเกดขนตำากวาการใหแยกกนแตไมพบวาประสทธภาพในการปองกนโรคลดลง ไมควรใหโดสแรกของวคซนทงสองชนดนในเดกอายเกนกวากำาหนดเพราะเดกทอายระหวาง5-12เดอนเปนอายทมโอกาสเกดลำาไสกลนกน(intussusception)ตามธรรมชาตไดมากทสด13ทำาใหมความเปนไปไดในทางทฤษฎทจะทำาใหมโอกาสเกดปญหานหลงจากรบวคซนไดมากขนและเดกโตทอายมากกวา2ปมกจะเคยตดเชอ มากอนและมภมคมกนแลวเปนสวนใหญ6 เมอปลายป พ.ศ. 2554 ประเทศไทยไดมการเรมมการทำาโครงการใหวคซนชนดนเพอประเมนความคมคาและความเปนไปไดโดยจะมการเกบขอมลและวดผลกอนจะพจารณาบรรจเปนวคซนพนฐานตอไป

ปฏกรย�จ�กก�รใหวคซน วคซนปองกนโรคตดเชอไวรสโรตาเปนวคซนทมประสทธภาพและความปลอดภยสงถาใหตามขนาดวธการและอายตามทแนะนำา อาการขางเคยงจากวคซนทพบไดบางไดแกไขเบออาหารทองเสยอาเจยนงอแงเดกทรบวคซนสวนใหญจะทนตอวคซนไดด14,15เดกทมอาการอาเจยนหลงไดวคซนไมแนะนำาใหวคซนซำาในการศกษาทางคลนกพบวาการเกดลำาไสกลนกน (intussusception) ในกลมทไดรบวคซนทงRotaTeqTMและRotarixTMไมไดเพมขนเมอเปรยบเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก14,15 แตการศกษาหลงจากวคซนไดมการจำาหนาย (post marketing)และไดใชในเดกจำานวนมาก พบวาการใหวคซนทง 2 ชนดเพมความเสยงของลำาไลกลนกนแตนอยมากประมาณ1:5,000-1:68,000 ราย ดงนนเมอเทยบประโยชนทไดจากวคซนทลดอตราการนอนโรงพยาบาลและการเสยชวตของเดกจากอจจาระรวงอยางมากวคซนจงมความคมคามากกวาหลายเทา16,17จงยงคงแนะนำาใหวคซนนตอไป

ขอห�มใช 1.หามใหในเดกทอายนอกเหนอกวาทแนะนำา 2 ผปวยทมภมคมกนบกพรองชนดseverecombinedimmunodeficiencysyndrome(SCID) 3.ผทเคยเกดภาวะลำาไสกลนกนมากอน18

ขอควรระวง 1.ยงไมมการศกษาถงความปลอดภยและประสทธภาพของวคซนในผปวยทมภมคมกนบกพรองทไมใชSCID เชน โรคมะเรง ผทกำาลงไดรบยากดภมคมกน หรอผทเพงไดรบเลอด/ผลตภณฑจากเลอดอมมโนโกลบลน ภายใน 42 วน แตผปวยเดกเหลานสามารถใหวคซนโรตาได เพราะวคซนเปนเชอออนฤทธกวาการตดเชอตามธรรมชาตมาก ซงเดกเหลานมโอกาสตดเชอตามธรรมชาตสงอยแลว วคซนจงมประโยชนมากกวาความเสยง ตอการตดเชอตามธรรมชาตซงรนแรงแตตองใหในชวงอายทแนะนำาแตโดยสวนใหญแลวผปวยทมภมคมกนบกพรองเหลานมกไดรบการวนจฉยหลงอาย2เดอนซงเปนอายของการใหวคซนไปแลว


2.กรณเดกทเกดจากมารดาทตดเชอเอชไอวสามรถรบวคซนไดอยางปลอดภย และไดผลด แมเดก จะตดเชอเอชไอว19

3.ยงไมมขอมลการใชวคซนในหญงตงครรภและหญงระยะใหนมบตรและไมแนะนำาใหใชวคซนนในเดกโตหรอผใหญหลงจากไดรบวคซนแลวอาจมเชอไวรสในวคซนขบถายออกมาในอจจาระไดหลายวนโดยพบวาRotarixTM พบในอจจาระไดมากและนานกวา RotateqTM ซงยงไมมรายงานการเกดโรคจากการไดรบเชอไวรสในวคซนจากอจจาระของเดกทไดรบวคซนซงยนยนในการศกษาในสมาชกในครอบครวของเดกทไดรบวคซนแตผทมภมคมกนบกพรอง ควรระมดระวงการสมผสเชอจากเดกทเพงไดรบวคซนดวย ยงไมมการศกษาผลการปองกนโรคจาก การสมผสหรอไดรบเชอจากอจจาระของเดกทเพงรบวคซน

ภมคมกนทเกดขน การศกษาการใชวคซน RotaTeqTM ในประเทศสหรฐอเมรกา ยโรป กลมประเทศลาตนอเมรกาและประเทศไตหวนจำานวนประมาณ68,000คน4พบวาหลงไดรบวคซนครบ3โดสสามารถปองกนโรคอจจาระรวงรนแรงไดรอยละ98และปองกนโรคนททกระดบความรนแรงรอยละ7414 สวนการศกษาการใชวคซนRotarixTMในกลมประเทศลาตนอเมรกาและประเทศฟนแลนดรวมกนจำานวนประมาณ 63,000 คน พบวาหลงไดรบวคซนครบ 2 โดส สามารถปองกนผปวยทมอาการรนแรงและตองรบ การรกษาในโรงพยาบาลจากโรคนลงรอยละ85และปองกนโรคทรนแรงมากทสดไดถงรอยละ10015

มการศกษาแบบ Systematic review ของประสทธผลของวคซนทง 2 ชนดพบวาทง RotaTeqTM และRotarixTMมประสทธผลทดในการปองกนโรคอจจาระรวงจากไวรสโรตาและมอาการขางเคยงไมแตกตางกน20 ประสทธผลของวคซนทงสองหลงจากมการใชเปนวคซนพนฐานในหลายประเทศพบวา มประสทธผลประมาณรอยละ 70-8021-23

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย เกบวคซนในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามเกบในชองแชแขง


เอกส�รอ�งอง1. BassMD.Rotavirusandotheragentsofgastroenteritis.In:BehrmanRE,etal,eds.Nelson textbookofPediatrics.17thed.Saunders:Pennsylvania,2004:1081-3.2. VelazquezFR,MatsonDO,CalvaJJ,etal.Rotavirus infections in infantsasprotection againstsubsequentinfections.NEnglJMed1996;335:1022-8.3. ParasharUD,BreseeJS,GlassRI.Theglobalburdenofdiarrhoealdiseaseinchildren.Bull WorldHealthOrgan2003;81:236.4. ParasharUD,HummelmanEG,BreseeJS,MillerMA,GlassRI.Globalillnessanddeaths causedbyrotavirusdiseaseinchildren.EmergInfectDis2003;9:565-72.5. JiraphongsaC,BreseeJS,PongsuwannaY,etal.Epidemiologyandburdenof rotavirus diarrheainThailand:resultsofsentinelsurveillance.JInfectDis2005;192Suppl1:S87-93.6. ParasharUD,BreseeJS,GentschJR,GlassRI.Rotavirus.EmergInfectDis1998;4:561-70.7. ParasharUD,GibsonCJ,BresseJS,GlassRI.Rotavirusandseverechildhooddiarrhea.Emerg InfectDis2006;12:304-6.8. IjazMK,SattarSA,Johnson-LussenburgCM,SpringthorpeVS,NairRC.Effectofrelative humidity,atmospherictemperature,andsuspendingmediumontheairbornesurvivalofhuman rotavirus.CanJMicrobiol1985;31:681-5.9. ClarkHF,LawleyD,DiStefanoD,MatthijnssensJ,DinubileMJ.Distributionofrotavirus genotypescausingnosocomialandcommunity-acquiredacutegastroenteritisattheChildren’s HospitalofPhiladelphiainthenewrotavirusvaccineera.HumVaccin.2011;7:1118-23.10. Bruijning-VerhagenP,QuachC,BontenM.Nosocomialrotavirusinfections:AMeta-analysis. Pediatrics2012;129:e1011-9.11. SantosN,HoshinoY.Globaldistributionofrotavirusserotypes/genotypesanditsimplication forthedevelopmentandimplementationofaneffectiverotavirusvaccine.RevMedVirol 2005;15:29-56.12. CunliffeNA,BreseeJS,GentschJR,GlassRI,HartCA.Theexpandingdiversityofrotaviruses. Lancet2002;359:640-2.13. KingL.Pediatrics,Intussusception.eMedicinewebsite.Availableat:www.emedicine.com/ EMERG/topic385.htm14. VesikariT,MatsonDO,DennehyP,etal.Safetyandefficacyofapentavalenthuman-bovine (WC3)reassortantrotavirusvaccine.NEnglJMed2006;354:23-33.15. Ruiz-PalaciosGM,Perez-SchaelI,VelazquezFR,etal.Safetyandefficacyofanattenuated vaccineagainstsevererotavirusgastroenteritis.NEnglJMed2006;354:11-22.16. PatelMM,Lopez-ColladaVR,BulhoesMM,etal.Intussusceptionriskandhealthbenefits ofrotavirusvaccinationinMexicoandBrazil.NEnglJMed2011;364:2283-92.17. RichardsonV,Hernandez-PichardoJ,Quintanar-SolaresM,etal.Effectofrotavirusvaccination ondeathfromchildhooddiarrheainMexico.NEnglJMed2010;362:299-305.


18. Centers forDiseaseControlandPrevention.Additionofhistoryof intussusceptionasa contraindicationforrotavirusvaccination.MMWRMorbMortalWklyRep2011;60:142719. SteeleAD,MadhiSA,LouwCE,etal.Safety,reactogenicity,andimmunogenicityofhuman rotavirus vaccine RIX4414 in human immunodeficiency virus-positive infants in South Africa.PediatrInfectDisJ2011;30(2):125-30.20. Soares-WeiserK,MaclehoseH,Ben-AharonI,GoldbergE,PitanF,CunliffeN.Vaccinesfor preventingrotavirusdiarrhoea:vaccinesinuse.CochraneDatabaseSystRev.2010:CD008521.21. Paulke-KorinekM,Rendi-WagnerP,KundiM,KronikR,KollaritschH.Universalmassvaccination againstrotavirusgastroenteritis:impactonhospitalizationratesinaustrianchildren.Pediatr InfectDisJ2010;29(4):319-23.22. CDC.Reductioninrotavirusaftervaccineintroduction--UnitedStates,2000-2009.MMWR MorbMortalWklyRep2009;58(41):1146-9.23. ButteryJP,LambertSB,GrimwoodK,etal.Reductioninrotavirus-associatedacutegastro enteritisfollowingintroductionofrotavirusvaccineintoAustralia’sNationalChildhoodvaccine schedule.PediatrInfectDisJ2011;30(1Suppl):S25-9.


8.2วคซนปองกนโรคจากเชอฮโมฟลสอนฟลเอนเซ ทยปบ หรอ ฮบ(Haemophilus influenzae type b Vaccine: Hib)

บทนำ�และระบ�ดวทย� เชอHaemophilus influenzaeมหลายสายพนธแตสายพนธทกอโรครนแรงเปนประจำามสายพนธเดยว คอชนดบ(typeb)เชอH. influenzaetypebหรอฮบ(Hib)กอโรคในเดกเลกโดยเฉพาะทอายตำากวา2ป โดยเปนสาเหตหลกของโรคเยอหมสมองอกเสบในเดกเลกซงกอใหเกดความพการได และยงกอโรคปอดบวม โรคขออกเสบโรคตดเชอในกระแสเลอดและโรคอนๆ1-2

มนษยเทานนทเปนรงโรคตามธรรมชาตของเชอH. influenzaeเชอไมสามารถมชวตอยไดอยางอสระในสงแวดลอมจะอาศยอยในทางเดนหายใจสวนบนของคนโดยพบวาเดกรอยละ40-80เปนพาหะของเชอกลมทแยกชนดไมได(nontypeablestrain)และรอยละ2-5เปนพาหะของเชอฮบประมาณรอยละ90ของเดกทปวยจากการตดเชอชนดนแบบรนแรงมอายตำากวา5ป1-2 เชอฮบแพรทางละอองฝอยจากทางเดนหายใจหรอจากการสมผสโดยตรง โดยทระยะฟกตวของเชอประมาณ 2-4 วน อบตการณของการตดเชอฮบจะสงมากกอนมการใชวคซน โดยเฉพาะในประเทศเมองหนาว เชน ประเทศสหรฐอเมรกาพบการตดเชอฮบชนดรนแรงและโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอฮบ 61-130 รายและ 40-56 รายตอประชากรเดกอายตำากวา 5 ปแสนคนตอปตามลำาดบ ประเทศองกฤษมอบตการณ 35-44 และ22-30รายตอประชากรเดกอายตำากวา5ปแสนคนตอปตามลำาดบหลงจากมการใชวคซนในเดกอยางทวถง ทำาใหอตราการเกดโรคจากเชอฮบลดลงกวารอยละ99 สำาหรบอบตการณของโรคในประเทศในแถบเอเชยนนบางประเทศมอบตการณของโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอฮบสงเชนประเทศเวยดนาม18รายตอประชากรเดกอายตำากวา5ปแสนคนตอป3สวนบางประเทศมอบตการณตำาเชนประเทศอนเดย7.1รายตอประชากรเดกอายตำากวา5ปแสนคนตอป4ประเทศจนม0.98รายตอประชากรเดกอายตำากวา5ปแสนคนตอป5


สำาหรบในประเทศไทยจากการศกษาแบบไปขางหนา(Prospectivepopulation-basedsurveillance)โดยกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ททำาการศกษาใน 5 จงหวดจากทกภมภาคในป พ.ศ. 2543-2544 พบอบตการณของโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอฮบ 6.1 รายตอประชากรเดกอายตำากวา 5 ปแสนคนตอป6 ซงนบวาคอนขางตำา

ชนดของวคซน วคซนฮบเปนวคซนชนดคอนจเกตโพลแซคคาไรด(conjugatedpolysaccharidevaccine)โดยการนำาโพลแซคคาไรดทเปลอกของเชอฮบมาเชอมกบโปรตนพาหะเพอทำาใหกระตนการสรางภมคมกนโรคไดดขนโดยเฉพาะในเดกเลกทมใชในประเทศไทยมทงในรปวคซนแยกเดยวและวคซนรวมโดยรวมกบวคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน ตบอกเสบบและโปลโอชนดฉดวคซนสามารถแบงตามชนดของโปรตนพาหะไดดงน 1.PRP-OMP (polyribosylribotol phosphateconjugated toanoutermembraneproteincomplexofN. meningitides)ไดแกPedvaxHIBTMของบรษทMSDซงใชoutermembraneproteinของgroupBNeisseria meningitidisเปนพาหะปจจบนไมมจำาหนายในประเทศไทยแลว 2.PRP-T (polyribosylribotol phosphate conjugated to tetanus toxoid) วคซนแยกเดยวไดแก Act-HIBTM ผลตโดยบรษท Sanofi Pasteur หรอ HiberixTM โดยบรษท GSK) วคซนรวม ไดแกTETRActHIBTM(รวมกบวคซนDTwP),PediacelTM (รวมกบวคซนDTaPและIPV),PentaximTM(รวมกบวคซน DTaPและIPV)ผลตโดยบรษทSanofiPasteurและInfanrix-IPV/HibTM(รวมกบวคซนDTaPและIPV),Infanrix-HexaTM(รวมกบวคซนDTaP,IPVและHBV)ผลตโดยบรษทGSKซงใชtetanustoxoidเปนพาหะ 3.CRM-197(Nontoxicmutantofdiphtheriatoxin)ชนดทมจำาหนายในประเทศไทยมเฉพาะวคซนรวมไดแกQuinvaxemTM(รวมกบวคซนDTwPและHBV)ผลตโดยบรษทNovartis/Biogenetech สวนประกอบของวคซน ในวคซนฮบ1โดส(0.5มล.)จะประกอบดวยโพลแซคคาไรด(polysaccharide)สวนเปลอกของเชอฮบประมาณ7.5-10ไมโครกรมซงจะเกาะตดกบโปรตนพาหะไดแกtetanustoxoid,Neisseria meningitidis serogroupBหรอCRM-197แลวแตบรษททผลตวคซน

ขน�ดบรรจ ขนาดบรรจขวดละ0.5มล.ตอ1โดสไมวาจะเปนวคซนเดยวหรอวคซนรวม ขน�ดและวธใช ฉดเขากลามเนอ ในเดกเลกใหฉดวคซนบรเวณกงกลางตนขาดานหนาคอนไปดานนอก แนะนำาใหฉดPRT-TหรอPRP-CRM1973ครงเมออาย2,4,6เดอนหรอPRP-OMP2ครงเมออาย2,4เดอน

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน เดกปกตทกคนทมความประสงคจะลดความเสยงตอการตดเชอฮบชนดรนแรง สามารถฉดวคซนนได โดยแนะนำาใหฉดตงแตอาย2เดอนอายนอยทสดทสามารถเรมใหวคซนไดคอ6สปดาหโดยในเดกปกตจะฉดหรอไมฉดเขมกระตนทอาย12-18เดอนกไดเพราะมกมภมคมกนขนเพยงพอจากการฉดชดแรก(primaryseries)จนพนอาย2ปทเสยงตอการตดโรครนแรง


เนองจากความเสยงตอโรครนแรงจากเชอฮบในเดกไทยอยในชวงอายตำากวา 2 ป (ในตางประเทศใช เกณฑตำากวา5ป)จงไมแนะนำาใหฉดในเดกไทยทอายมากกวา2ปยกเวนแตจะมความเสยงตอโรคฮบมากกวาปกต เชนเปนผทมภมคมกนบกพรองมามทำางานผดปกตในกรณเชนนแนะนำาใหฉดแมจะอายมากกวา2ปและแนะนำาใหฉดกระตนตอนอาย18เดอนโดยตองหางจากเขมสดทายอยางนอย2เดอนดวยจำานวนเขมและชวงเวลาทฉดวคซนขนอยกบอายทเรมฉดและชนดของวคซนทใช ดงในตารางท 8.2-1 ในกรณทจะตดมามแนะนำาใหฉดวคซนกอนตดมาม7-10วน7

ตารางท 8.2-1 แนะนำาการฉดวคซนฮบในเดกไทยในแตละชวงอายทเรมฉด

อายทเรมฉด PRP-T หรอ PRP-CRM 197

2-6เดอน เดอนท0,2,4กระตนท12-18เดอน

7-11เดอน เดอนท0,2กระตนท12-18เดอนและหางจากเขมกอนหนานนอยางนอย2เดอน

12-24เดอน เขมเดยว

>24เดอนเฉพาะผทเสยง เดอนท0,2

หมายเหต : ในเดกปกตจะฉดเขมกระตนหรอไมกได แตแนะนำาใหฉดกระตนในกลมเสยง เชน ภมคมกนบกพรอง ไมมมาม

- วคซนชนด PRP-OMP ไมไดจำาหนายในประเทศไทยแลว และมตารางการฉดทนอยกวา PRP-T หรอ PRP-CRM197 1 เขม

ในชวงอายนอยกวา 1 ป

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน พบปฏกรยาจากการฉดวคซนไดเลกนอยอาการทพบไดแกปวดบวมแดงรอนบรเวณทฉดซงเกดนอยกวารอยละ68แตอาการเหลานจะไมรนแรงและหายไดเองภายใน24ชวโมงนอกจากนอาจพบไขสงมผนและอาการ กระสบกระสายบางแตพบไมบอย เมอฉดพรอมวคซนคอตบ-ไอกรน-บาดทะยก (DTP) เปนวคซนรวมไมทำาใหปฏกรยาเพมขน9-10

ขอควรระวง 1.ไมควรใหวคซนฮบในหญงมครรภหรอกำาลงอยในระหวางใหนมบตร 2.หามฉดวคซนฮบในผทไวตอการแพสวนประกอบใดๆของวคซนน 3.เนองจากอายของเดกทแนะนำาใหฉดวคซนฮบตรงกบอายทตองฉดวคซนDTPจงมการผลตวคซนรวม ทม DTP กบฮบชนด PRP-T ไวดวยกน ทำาใหสะดวกในการใชมากขน อยางไรกด วคซนฮบชนด PRP-OMP ไมสามารถผสมรวมกบDTP ไดนอกจากนวคซนPRP-TทมจำาหนายแบบเดยวไมสามารถนำาไปผสมกบDTPทวไปได ยกเวนแตจะเปน DTP ทผลตจากบรษทเดยวกน (เชน Act-HIBTM สามารถผสมกบ DTwP ทผลตโดยSanofiPasteur ไดและHiberixTMสามารถผสมกบTritanrix-HBTMทผลตโดยGSKได)และหามนำาวคซนฮบทจำาหนายเดยวๆ กบ DTaP ทจำาหนายแยกกน มาผสมกนเอง แตมวคซนรวม DTaP และ Hib ทผลตรวมเปนเขมเดยวกนจำาหนายอยแลว 4.เดกทอายนอยกวา 2 ป แมวาเคยตดเชอฮบชนดรนแรงแลว ยงตองไดวคซนเพราะการตดเชอ โดยธรรมชาตกระตนภมคมกนไดไมดแนะนำาใหเรมฉดหลงจากเปนโรคตดเชอฮบ1เดอน2


ภมคมกนทเกดขน วคซนฮบทกชนดทำาใหเกดภมคมกนไดสงมากโดยชนดทมใชคอPRP-Tจะทำาใหเกดภมคมกนหลงฉด3เขมไดสงกวาชนดPRP-OMPหลงฉด 2 เขม11-13 วคซนนมประสทธภาพปองกนโรคไดสงมากโดยเฉพาะโรครนแรงและเยอหมสมองอกเสบจากเชอฮบ พบวาในประเทศทใหวคซนนแกเดกทกคน สามารถลดอบตการณของโรคไดมากกวารอยละ 901 และยงลดการเปนพาหะของเชอฮบในลำาคอลงกวารอยละ 6414 ซงทำาใหลดการแพรเชอในชมชนและลดการเกดโรคในผทไมไดฉดวคซนนดวย สำาหรบประเทศไทยพบวารอยละ 90 ของโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอฮบพบในเดกอายตำากวา 2 ป15 และเดกไทยปกตทอายมากกวา 2 ป มภมคมกนตอเชอฮบแลว ทงสน16จงไมมความจำาเปนทจะตองฉดวคซนนในเดกปกตทอายเกน2ปและในกรณทฉดวคซนในชวงปฐมภมครบแลว จะมภมคมกนทสงมากจงไมจำาเปนตองฉดวคซนกระตน13

หมายเหต แมวคซนฮบนจะมประสทธภาพและความปลอดภยสงสามารถปองกนโรครนแรงซงกอใหเกดความพการในเดกเลกไดดแตเนองจากอบตการณของโรคนในประเทศไทยคอนขางตำาประกอบกบวคซนยงมราคาแพงจงมไดบรรจเขาในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขในขณะน

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย ควรเกบวคซนไวทอณหภมระหวาง +2 ถง +8oซ หามเกบในชองแชแขง และสวนใหญวคซนจะมอายประมาณ2-3ป


เอกส�รอ�งอง1. BarbourML.ConjugatevaccinesandthecarriageofHaemophilus influenzaetypeb.Emerg InfectDis1996;2:176-82.2. AmericanAcademyofPediatrics.Haemophilusinfluenzaeinfection.In:PickeringLK,Baker CJ,KimberlinDWLongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases. ElkGloveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:345-352.3. BatmunkhNyambat,DucAnhDang,HienAnhNguyen,etal.RapidassessmentofHib diseaseburdeninVietnam.BMCPublicHealth.2011;11:260.4. MinzS,BalrajV,LalithaMK,etal.IncidenceofHaemophilus influenzaetypebmeningitis inIndia.IndianJMedRes.2008Jul;128(1):57-64.5. ShettyS,CohenAL,EdmondK,etal.Asystematicreviewandcriticalevaluationofinvasive Haemophilus influenzaetypeBdiseaseburdenstudiesinAsiafromthelastdecade:lessons learnedforinvasivebacterialdiseasesurveillance.PediatrInfectDisJ.2010Jul;29(7):653-61.6. MuangchanaC,ChunsuttiwatS,Rerks-NgarmS,KunasolP.Bacterialmeningitisincidencein Thaichildrenestimatedbyarapidassessmenttool(RAT).SoutheastAsianJTropMed PublicHealth.2009May;40(3):553-62.7. AmericanAcademyofPediatrics.Haemophilus influenzaeinfection.In:PickeringLK,Baker CJ,LongSS,eds.RedBook:2009ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.28thed ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics,2009:314-21.8. DaumRS,WatsonB,ClarkHF,etal.Newdevelopmentsinvaccines:vaccinesforHaemophilus influenzaetypeb.AdvPediatrInfectDis1991;6:1-17.9. FerreccioC,ClemensJ,AvendanoA.TheclinicalandimmunologicresponseofChilean infantstoHaemophilus influenzaetypebpolysaccharide-tetanusproteinconjugatevaccine coadministeredinthesamesyringewithdiphtheria-tetanustoxoids-pertussisvaccineattwo, fourandsixmonthsofage.PediatrInfectDisJ1991;10:764-71.10. ClemensJD,FerreccioC,LevineM.ImpactofHaemophilus influenzaetypebpolysaccharide-tetanus proteinconjugatevaccineonresponsetoconcurrentlyadministereddiphtheria-tetanus-pertussis vaccine.JAMA1992;267:673-8.11. BulkowLR,WainwrightRB,LetsonGW.ComparativeimmunogenicityoffourHaemophilus influenzaetypebconjugatevaccinesinAlaskanativeinfants.PediatrInfectDisJ1993;12: 484-92.12. DeckerMD,EdwardsKM,BradleyR,PalmerP.Comparativetrialininfantsoffourconjugate Haemophilus influenzaetypebvaccines.JPediatr1992;120:184-9.13. ChotpitayasunondhT,PanpitpatC,ThisyakornU.SafetyandimmunogenicityofHaemophilus influenzaetypebpolysaccharide–tetanustoxoidconjugatevaccinecombinedwithdiphtheria, tetanus,andpertussisvaccinesinThaiinfants.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 1997;28:91-8.


14.MurphyTV,PastorPN,MedleyFB.DecreasedHaemophiluscolonizationinchildrenvaccinated withHaemophilus influenzaetypebconjugatevaccine.JPediatr1993;122:517-23.15. ChotpitayasunondhT.Bacterialmeningitisinchildren:etiologyandclinical features,and 11-yearreviewof618cases.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:107-15.16. LolekhaS.PrevalenceofimmunityagainstHaemophilus influenzaetypebinThaiinfants andchildren(Abstract).The36thThaiCongressofPediatrics,1993;23:53-5.


8.3วคซนปองกนโรคอสกอใส(Varicella Vaccine : VAR)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคอสกอใส เปนโรคซงเกดจากเชอไวรส varicella-zoster virus (VZV) เชอนกอโรคในคนเทานน มระยะฟกตวประมาณ2-3สปดาหโดยทวไปจะพบในเดกในผใหญจะมอาการรนแรงกวาในเดกอาการของโรคเรมดวยมไขปวดศรษะเบออาหารและมผนขนทผวหนงลกษณะผนระยะแรกเปนตมนนแดงกระจายตามลำาตวมากกวาทหนาหรอแขนขาภายในประมาณ2-3ชวโมงตมนนแดงจะกลายเปนตมนำาพองใสมลกษณะเหมอนหยดนำารปรางร ๆ มขอบแดง ซงตอมาจะมลกษณะขนขาวคลายหนองแลวกลายเปนสะเกด และจะมตมใหมเกดตอ ๆกนไปตมอาจเกดขนในปากและลำาคอไดประมาณ3-4วนตมจะคอยๆแหงและตกสะเกดอตราตายของโรคนตำา สวนใหญตายจากโรคแทรกซอน เชน ตดเชอแบคทเรยซำาเตมบนผนแลวเขากระแสเลอด ปอดอกเสบและ โรคสมองอกเสบในผปวยทมภมคมกนผดปกตจะมโรคแทรกซอนและอตราตายสงโรคนตดตอไดทงทางตรงและทางออม จากละอองของนำามกนำาลายเสมหะนำาทอยในตมนำาพองใส1ผปวยแพรเชอไดตงแต2วนกอนผนขนจนกระทง ตมแหงโดยแพรไดทงแบบairborne,dropletและcontactเมอหายจากโรคอสกอใสเชอไวรสจะยงอยในรางกายโดยหลบอยในปมประสาทและรอยละ15จะเกดเปนงสวดในหลายปตอมาเมอภาวะภมคมกนของรางกายลดลง2 โรคอสกอใสพบไดทกประเทศทวโลกและโดยมากจะพบในเดกมากกวาผใหญ พบในเพศชายและ เพศหญงไดใกลเคยงกนมการประมาณการวาในประเทศเขตหนาวกวารอยละ90ของเดกและกวารอยละ95ของผใหญตอนตนเคยตดเชอไวรสนแลว ขณะทในประเทศเขตรอนพบอบตการณของโรคในเดกนอยกวา เพราะไวรสตายงายในทอากาศรอนจากการศกษาในประเทศไทยพบวารอยละ60ของเดกไทยทอาย 10ป เคยเปนโรคน และประมาณรอยละ 20 ของผใหญยงไมเคยเปนโรค3 จงอาจจะพบโรคอสกอใสในประชากรผใหญในประเทศ เขตรอนไดมากกวาในเขตหนาวอบตการณของโรคมกสงขนในชวงฤดหนาว


จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยาปพ.ศ.2554มรายงานผปวยโรคสกใสทงสน81,858รายจาก ทกจงหวดทวประเทศไทยคดเปนอตราปวย128.86ตอประชากรแสนคนพบผปวยเสยชวต3รายกลมอายทพบมากทสดเรยงตามลำาดบคอ10-14ปรอยละ17.89รองลงมาไดแกอาย15-24ปรอยละ16.67และ5-9ป รอยละ14.32จงหวดทมอตราปวยสงสด5อนดบแรกคอภเกตแมฮองสอนตราดบรรมยและมหาสารคามมอตราปวย325.68,270.42,246.35,216.84,และ213.72ตอประชากรแสนคนตามลำาดบ

ชนดของวคซน 4-6

วคซนอสกอใสเปนวคซนผงแหง(lyophilyzed)เตรยมจากเชอไวรสอสกอใสทมชวตแตทำาใหออนฤทธลง (liveattenuated)ปจจบนทมจำาหนายในประเทศไทยม3ชนดดงตารางท8.3-1

ตารางท 8.3-1 วคซนอสกอใสทมจำาหนายในประเทศไทย

ชอวคซน บรษท สายพนธ ปรมาณไวรส ยาตานจลชพ

(PFU)OKAVAX sanofipasteur OKA ≥1,000 Kanamycin

ErythromycinVarilix GSK OKA ≥2,000 NeomycinVaricellaVaccine-GCC GreenCross/ MAV/06 ≥1,400 ไมม

Biogenetech

ปจจบนมการผลตวคซนอสกอใสอยในรปวคซนรวม หด-หดเยอรมน-คางทม-อสกอใส (MMRV) ของGSKจงเปนทางเลอกหนงซงสามารถเพมการใหวคซนอสกอใสเขาไปโดยไมเพมจำานวนครงในการฉด7

สวนประกอบของวคซน 4-7

ประเทศญปนไดพฒนาวคซนอสกอใสสายพนธ OKAจนกระทงไดเปนเชอตนตอหลก (master seed)ซงตอมาไดขายลขสทธใหประเทศตางๆนำาไวรสไปทำาใหออนฤทธลงตอไปสวนประกอบของวคซนแตกตางกนไปบางตามบรษทผผลตสวนประกอบของวคซนทสำาคญประกอบดวย 1.ปรมาณไวรสอยระหวาง1,000-2,000pfu 2.ยาปฏชวนะทผสมอยในวคซนของบรษทGSKคอneomycin25mg.สวนวคซนของบรษทsanofipsteureใชerythromycin25mg.รวมกบkanamycin50mg. สำาหรบวคซนรวมMMRVทมจำาหนายในประเทศไทยผลตโดยGSKมสวนประกอบเหมอนวคซนแยกยกเวนมปรมาณไวรสคางทมเพมขนจาก103.7เปน104.4CCID

50

ขน�ดและวธใช 4-7

ใชวคซนขนาด0.5มล.ฉดเขาใตผวหนงอยางไรกดไดมการศกษาเพมเตมในระยะหลงพบวาการฉดวคซนเขากลามเนอทำาใหมภมตานทานเกดขนใกลเคยงกนกบการฉดเขาใตผวหนงโดยมปฏกรยาไมตางกน8วคซนนใหไดตงแตอาย1ปขนไปดงน เดกอาย1-12ปให2ครงครงแรกแนะนำาใหฉดเมออาย12-18เดอนครงท2เมออาย4-6ปแตในกรณทมการระบาดอาจฉดครงทสองกอนอาย4ปไดโดยตองหางจากครงแรกอยางนอย3เดอนกรณท


ฉดเขมแรกหลงอาย12-18เดอนสามารถฉดเขมท2ท4ขวบหรอมากกวา4ขวบโดยตองหางจากเขมแรกอยางนอย3เดอน อาย13ปขนไปใหฉดวคซน2ครงหางกนอยางนอย4สปดาห กรณทตองการฉดวคซนอสกอใสและหด-หดเยอรมน-คางทมในเวลาเดยวกน อาจใชวคซนรวม MMRV ได เพราะทงสองวคซนมชวงเวลาและวธใชทเหมอนกน

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน9,10 วคซนนใหไดในบคคลทยงไมเคยเปนโรคอสกอใสหรอไมมภมตานทานตอโรคนโดยใหไดในเดกอายตงแต1ปขนไปจนถงผใหญโดยแนะนำาใหใชวคซนในกรณดงน 1.เดกโตและผใหญทยงไมเคยเปนโรคอสกอใสควรพจารณาใหวคซนทกรายเพราะโรคมผลกระทบมากและอาการอาจรนแรงกวาเดกเลก สวนผใหญทไมเคยเปนอสกอใสอาจเจาะเลอดเพอตรวจวามภมตานทานโรค อยแลวหรอไมเพราะผทใหประวตวาไมเคยเปนโรคพบวาแทจรงมภมคมกนแลวรอยละ6811ซงอาจเพราะเปนนอยจนไมรวาเปนหรอจำาไมไดหากไมมภมคมกนโรคจงคอยฉดวคซนแตหากไมสามารถตรวจเลอดไดสามารถใหวคซนเลย โดยไมมอนตรายแมวาจะมภมตานทานอยกอน 2.ในบคคลทมความเสยงในการรบเชอและเปนโรคแลวแพรเชอไปยงบคคลอน โดยเฉพาะการแพรเชอไปยงผทมภมคมกนบกพรองเชนบคลากรทางการแพทยผทอาศยอยในบานเดยวกบผทมภาวะภมคมกนบกพรองเปนตน เดกปกตทยงไมเคยเปนโรคอสกอใสมากอนหากมความประสงคทจะปองกนโรคนสามารถใหวคซนนไดตงแตอาย1ปขนไปในผทสมผสกบผปวยทเปนโรคอสกอใสหากยงไมเคยเปนอสกอใสและไมมภมคมกนสามารถใหวคซนปองกนโรคหลงสมผสไดโดยวคซนมประสทธภาพในการปองกนโรคด ถาใหภายใน 3 วน และอาจไดผล ถาใหภายใน5วน12

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน9,13

ปฏกรยาจากวคซนในเดกปกตพบวามคอนขางนอย ไดแก อาการเจบปวด บวม หรอแดงบรเวณท ฉดวคซนรอยละ20มผนบรเวณทฉดเลกนอยประมาณรอยละ3-5มไขอณหภมสงกวา38oซรอยละ10และพบvaricellarashหรอmaculopapularrashรอยละ3-5ผนมากกวา10ตมมรอยละ1.4และผนมากกวา100ตมมเพยงรอยละ0.1สวนใหญตมจะเกดในวนท5-26หลงฉดและมกเปนตมเหมอนยงกดมากกวาตมนำาใสเหมอนอสกอใสทวๆไปอาการแทรกซอนรนแรงเชนanaphylaxis,Stevens-Johnsonsyndrome,เกลดเลอดตำา, Guillian-Barre’syndromeพบนอยมาก การเกดโรคงสวดภายหลงการฉดวคซนปองกนโรคอสกอใสพบไดบางแตมอบตการณนอยกวาหลงการเปนอสกอใสตามธรรมชาต14

วคซนอสกอใสสายพนธMAV/06stainพบปฏกรยาทวไปหลงฉดนอยมากไมตางจากสายพนธOKA ไมพบมรายงานการเกดอาการแทรกซอนรนแรง สวนปฏกรยาเฉพาะทพบไดแตไมรนแรงมกเกดภายใน 7 วน หลงไดรบวคซน6ผทแพเจลาตนรนแรงควรเลยงวคซนMAV/06เพราะมเจลาตนผสมในวคซนดวยสำาหรบผทใชวคซนรวมMMRVในการฉดครงแรกเมออายนอยกวา2ปพบวาปฏกรยาจากวคซนจะทำาใหเกดไขและชกจากไขมากกวาการฉดแยกMMRและอสกอใสแตถาฉดเปนเขมท2ในเดก4ขวบขนไปไมพบวามปฏกรยาแตกตางจากการฉดแยกกน15,16


ขอควรระวง 9,10

1.วคซนนยงไมไดเขารวมอยในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคสำาหรบเดกทวไป เนองจากมราคาแพงและโรคนมอนตรายนอยมากในเดกทแขงแรงปกตการแนะนำาใหฉดวคซนในเดกปกตจงตองพจารณาเปนรายๆไป 2.เดกทปวยเปนโรคมะเรงเมดเลอดขาว เมอเปนโรคอสกอใสตามธรรมชาตจะมอาการรนแรงมาก อาจพจารณาใหวคซน2ครงหางกน3เดอนในกรณทมภาวะดงนครบถวน 2.1อยในระยะทโรคมะเรงเมดเลอดขาวสงบมาแลวอยางนอย1ป 2.2มเมดเลอดขาวชนดลมโฟซยท เทากบหรอมากกวา 700 ตว/มม3 และเกลดเลอดมากกวา 100,000ตว/มม3ในการตรวจนบเมดเลอดกอนทจะใหวคซน 2.3ตองงดเคมบำาบดรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวอยางนอย1สปดาหกอนและหลง1สปดาหหลงการใหวคซนโดสแรกและหามใหยาสเตยรอยดหลงจากใหวคซนเปนเวลา4สปดาห 2.4ตองสามารถตดตามอาการหลงการใหวคซนอยางใกลชด 3.สำาหรบเดกทตดเชอเอชไอวเมอเปนโรคอสกอใสจะมอาการรนแรงมากอาจใหวคซนนไดถาเดกยงไมมอาการของภาวะภมคมกนบกพรองและมCD4มากกวารอยละ15แนะนำาให2ครงโดยใหเหมอนเดกปกต

ขอห�มใช 9,10

1.ผปวยทกำาลงมไขสง 2.ผทมภาวะภมคมกนบกพรอง รวมทงผทกำาลงรบรงสรกษา หรอ กำาลงรบประทานยากดภมคมกน รวมทงผทไดรบยาสเตยรอยดในขนาดprednisoloneตงแต2มก./กก./วนนานตงแต14วนขนไปถาจะใหวคซนนควรใหหลงจากหยดยาสเตยรอยดอยางนอย1เดอนหรอหลงจากหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอน 3.หญงมครรภ หญงวยเจรญพนธทไดรบวคซนควรปองกนการตงครรภอยางนอย 1 เดอนหลงจาก ฉดวคซนสวนหญงทอยในระหวางใหนมบตรไมถอเปนขอหามในการใหวคซน เพราะการศกษาในหญงทใหนมบตรไมพบวามเชอไวรสออกมาในนำานมและไมพบวามทารกตดเชอ7

4.ไมควรใหวคซนนในบคคลทเพงไดรบอมมโนโกลบลนหรอผลตภณฑของเลอดมา เพราะอาจมแอนตบอดตอเชออสกอใสในผลตภณฑนน ซงอาจรบกวนการสรางภมคมกนโรคจากวคซน ควรเวนชวงใหนานพอกอนทจะใหวคซน โดยขนอยกบชนดและปรมาณของผลตภณฑของเลอดหรออมมโนโกลบลนทไดรบมากอน โปรดดในบท เรองวคซน หด-หดเยอรมน-คางทม (MMR) โดยใชหลกการเดยวกนในการเวนชวงเวลากอนใหวคซน MMR สวนผทไดรบวคซนกควรงดการรบอมมโนโกลบลนอยางนอย3สปดาหหลงฉดวคซน 5.ผทมประวตแพยาแบบanaphylaxisตอเจลาตนneomycinหรอยาปฏชวนะอนทบรรจในวคซน 6.ผทไดรบยาแอสไพรนเปนประจำาเพราะมอาจความเสยงตอภาวะReyesyndrome

ภมคมกนทเกดขน9

จากการศกษาการตอบสนองในการสรางภมคมกนภายหลงไดรบวคซนปองกนโรคอสกอใสในเดกอาย 1-12ปพบวาภายหลงการใหวคซน1ครงจะมภมคมกนเกดขนรอยละ90-95สวนในเดกโตอายตงแต13ป ขนไปภายหลงไดรบวคซน1ครงจะมภมคมกนเกดขนรอยละ78และจะเพมขนเปนรอยละ99ภายหลงไดรบวคซนครงท 2การศกษาในประเทศญปนพบวาการฉดวคซนสามารถปองกนโรคอสกอใสไดนานถง20ป วคซนปองกนโรคอสกอใสไดรอยละ70-85และปองกนโรคอสกอใสรนแรงไดมากกวารอยละ95วคซนนสามารถปองกนโรครอยละ62และปองกนโรครนแรงไดรอยละ79ไดถาฉดภายใน72-120ชวโมงหลงจากสมผสเชอ17,18


จากการตดตามเดกอาย1-12ปภายหลงไดรบวคซน10ปพบวาอตราการเกดโรคอสกอใส(breakthrough disease)เปนรอยละ7.3และ2.2ในเดกทไดวคซน1ครงและ2ครงตามลำาดบแตอาการมกไมรนแรงจำานวนผนนอยกวา50ตม19

การศกษาประสทธภาพของวคซนอสกอใสสายพนธ MAV/06 strain ในเดกเกาหล พบวาวคซนม seroconversion rate เปนรอยละ 100 ถาเปรยบเทยบกบการศกษาในอดตของวคซน OKA strain ซงพบม seroconversionrateเพยงรอยละ91.5เทานน20และไดมการตดตามระดบแอนตบอดหลงจากไดรบวคซน5ป พบวายงมseroconversionอยเปนรอยละ1006แตยงไมมขอมลวาวคซนสายพนธนจะมโอกาสเกดbreakthroughdiseaseไดแตกตางจากOKAstrainหรอไม

หมายเหต9

1.หลงจากฉดวคซนแลวยงมโอกาสเปนอสกอใสไดในอตรารอยละ1-4ตอปแตอาการจะนอยมตมขนจำานวนนอยอตราการเกดอสกอใสหลงจากไดวคซนแลวจะสงขนในเดกทไดรบวคซนกอนอาย15เดอน21และเดกทไดรบวคซน2เขมมโอกาสเกดโรคอสกอใสนอยกวาเดกทไดรบวคซนเพยงเขมเดยว22แตเดกทเปนอสกอใสหลงจากไดรบวคซนมโอกาสแพรเชอไปสผอนนอยกวาผทเปนโรคโดยไมเคยไดรบวคซน 2.การใหวคซนอสกอใสในเวลาเดยวกบการใหวคซนหด หรอวคซนหด-คางทม-หดเยอรมน (MMR) ถาไมฉดพรอมในวนเดยวกนควรฉดแยกหางจากกนอยางนอย1เดอนมฉะนนจะเกดการรบกวนการสรางภมคมกนโรคไดปจจบนมวคซนรวมอสกอใส-หด-คางทม-หดเยอรมน(MMRV)สามารถกระตนภมคมกนไดดสามารถ นำามาใชแทนการฉดแยกเขมไดแตวคซนMMRVอาจทำาใหเกดอาการไขและชกจากไขไดบอยกวาการฉดแยกชนดในเดกอายนอยกวา2ปสวนการฉดในเดกอาย4-6ปไมพบปญหาน16 3.ขณะนมการใชวคซนอสกอใสเพอปองกนการเกดงสวดในผสงอายทเคยเปนอสกอใสมากอน พบวา จะตองใชปรมาณไวรสในวคซนสงขนปจจบนวคซนงสวดยงไมมจำาหนายในประเทศไทย 4.การปองกนอสกอใสหลงสมผสโรค (post exposure prophylaxis) ในผทยงไมมภมคมกนมากอนสามารถทำาไดหลายวธคอ - ใหวคซนตองใหเรวทสดภายใน72ชวโมงหลงสมผสซงจะไดผลดและถาใหภายใน5วนกยงไดผลถง80%17,18,23 - ให varicella immuneglobulinขนาด125ยนต/10กก. (ขนาดสงสด625ยนต)หรอintravenous immune globulin (IVIG) 400 มก./กก. ภายใน 10 วนหลงสมผส9 ควรพจารณาใชในกรณ ผปวยหนกหรอมภมคมกนบกพรองอยางมากจนทำาใหฉดวคซนไมไดหรอทารกแรกเกดผทไดรบIVIGภายใน3สปดาหกอนสมผสถอวามภมคมกนแลวไมตองใหVZIGหรอIVIGซำา9

- กรณททารกแรกเกดทเกดหลงอายครรภ28สปดาหและมารดาไมเคยเปนอสกอใสมากอนหรอทารกทกรายทคลอดกอน28สปดาหหรอนำาหนกตวนอยแรกเกดนอยกวา1,000กรมควรไดรบVZIGหรอIVIGหากไดสมผสเชอ รวมทงทารกทกรายทมมารดาเปนอสกอใสภายใน 5 วนกอนคลอดถง 2 วนหลงคลอดถอวาเปนกลมเสยงสงควรไดVZIGหรอIVIG - ใหยาacyclovirขนาดรกษา80มก./กก./วนแบง4ครง(ขนาดสงสด3.2กรม/วน)เพอตดระยะกอนกอโรค(secondaryviremia)โดยตองเรมใหในวนท7-9หลงสมผสควรแนะนำาวธนในผทมภมคมกนบกพรองอยางมากทไมสามารถรบวคซนไดและไมสามารถใหVZIGหรอIVIGได24,25


- กรณทไมสามารถใหวคซนภายใน5วนหลงสมผสหรอใหวคซนไมไดอาจยงไมตองใหการรกษาใดๆแตใหเฝาสงเกตอาการเมอเรมมไขผนขนจงรบใหยาacyclovirทนททงนเพราะการสมผสมไดทำาใหเกดโรคเสมอไป เพราะโอกาสจะตดเชอจากการสมผสในครอบครวประมาณ65-100%และจากการสมผสในโรงพยาบาลประมาณ20%เทานน26อยางไรกดหากไมเกดโรคขนภายใน3สปดาหควรใหวคซนเพอสรางเสรมภมคมกนตลอดชวต

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย 4-9

เกบวคซนในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหรอตำากวาผงแหงของวคซนไมควรใหถกแสงสวางวคซนมอายใชไดนาน2ปและใหดฉลากวนหมดอายดวย

เอกส�รอ�งอง1. MyersMG,StanberryLR,SewardJF.Varicella-zostervirus.In:BehrmanRE,KliegmanRM, JensenHB,eds.NelsonTextbookofPediatrics.Philadelphia:WBSaunders2004:1057.2. Hope-SimpsonRE.Thenatureofherpeszoster:along-termstudyandanewhypothesis. ProcRSocLand1965;58:9-20.3. MigasenaS,SimasatheinS,DesakornV.Seroprevalenceofvaricellazostervirusantibodyin Thailand.IntJInfectDis1997;2:26-30.4. AventisPasteur.OKAVAX.In:MIMSannualThailand2003/2004.Singapore:Medimedia2003; 587-8.5. GlaxosmithKline.Varilrix.In:MIMSannualThailand2003/2004.Singapore:Medimedia2003; 860-1.6. YoungMoSohn,ChulJooYu,PyungKilKim,etal. Immunogenicityandsafetyof live attenuatedvaccine(MAV/06strain)onhealthychildrenandimmunocompromisedchildren. TheJournalofTheKoreanPediatrSociety.Vol.38,No.6,1995.7. VesikariT,Sadzot-DelvauxC,RentierB,GershonA.Increasingcoverageandefficiencyof measles,mumps,andrubellavaccineandintroducinguniversalvaricellavaccinationinEurope. Aroleforthecombinedvaccine.PediatrInfectDisJ.2007;26:632-8.8. GilletY,HabermehlP,ThomasS,EyminC,FiquetA.Immunogenicityandsafetyofconcomitant administrationofameasles,mumpsandrubellavaccine(M-M-RvaxPro)andavaricellavaccine (VARIVAX)byintramuscularorsubcutaneousroutesatseparateinjectionsites:arandomised clinicaltrial.BMCMed2009;7:16.9. AmericanAcademyofPediatrics.Varicella-ZosterInfectious.In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:774-789.10.CDC.PreventionofvaricellarecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization Practices(ACIP).MMWR.2007;56:1-40.11.LolekhaS,TanthiphabhaW,SornchaiP,etal.Effectofclimatic factorsandpopulation densityonvaricellazostervirusepidemiologywithinatropicalcountry.AmJTropMed Hyg2001;64(3-4):131-6.


12.MacartneyK,MclntyreP.Vaccinesforpost-exposureprophylaxisagainstvaricella(chickenpox) inchildrenandadults.CochraneDatabaseSystRev.2008;16:CD001833.13.HadinegoroSR,HindraIS,HanHH,GatchalianS,BockHL.Reactogenicityandimmunogenicityof a live-attenuated refrigerator-stable varicella vaccine (OKAstain) inhealthy seronegative subjectsage10monthsto12years.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2009;40:991-9.14.CivenR,ChavesSS,JumaanA,etal.Theincidenceandclinicalcharacteristicsofherpes zosteramongchildrenandadolescentsafterimplementationofvaricellavaccination.Pediatr InfectDisJ2009;28(11):954-9.15.CzajkaH,SchusterV,ZeppF,EspositoS,DouhaM,WillemsP.Acombinedmeasles, mumps,rubellaandvaricellavaccine(Priorix-Tetra):immunogenicityandsafetyprofile.Vaccine 2009;27(47):6504-11.16.MarinM,BroderKR,TemteJL,SniderDE,SewardJF.Useofcombinationmeasles,mumps, rubella,andvaricellavaccine:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization Practices(ACIP).MMWRRecommRep2010;59(RR-3):1-12.17.BrotonsM,CampinsM,MendezL,etal.Effectivenessofvaricellavaccinesaspostexposure prophylaxis.PediatrInfectDisJ2010;29(1):10-3.18.AsanoY,NakayamaH,YazakiT,KatoR,HiroseS.Protectionagainstvaricellainfamily contactsbyimmediateinoculationwithlivevaricellavaccine.Pediatrics1977;59(1):3-7.19.KuterB,MatthewsH,ShinefieldH.Ten-yearfollow-upofhealthychildrenwhoreceived oneortwoinfectionsofvaricellavaccine.PediatrInfectDisJ2004;23:132-7.20.AsanoY.Varicellavaccine:theJapaneseexperience.JInfectDis1996;174(Suppl3):s310-3.21.LimYJ,ChewFT,TanAY,LeeBW.Riskfactorsforbreakthroughvaricellainhealthychildren. ArchDisChild1998;79(6):478-80.22.KuterB,MatthewsH,ShinefieldH,etal.Tenyearfollow-upofhealthychildrenwhoreceived oneortwoinjectionsofvaricellavaccine.PediatrInfectDisJ2004;23(2):132-7.23.ArbeterAM,StarrSE,PlotkinSA.Varicellavaccinestudiesinhealthychildrenandadults. Pediatrics1986;78(4Pt2):748-56.24.IshidaY,TauchiH,HigakiA,Yokota-OutouY,KidaK.Postexposureprophylaxisofvaricella inchildrenwithleukemiabyoralacyclovir.Pediatrics1996;97(1):150-1.25.AsanoY,YoshikawaT,SugaS,etal.Postexposureprophylaxisofvaricellainfamilycontact byoralacyclovir.Pediatrics1993;92(2):219-22.26.MarinM,GurisD,ChavesSS,SchmidS,SewardJF.Preventionofvaricella:recommendations oftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2007;56 (RR-4):1-40.


8.4วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอ(Hepatitis A Vaccine: HAV)

บทนำ�และระบ�ดวทย� ไวรสตบอกเสบเอเปนsingle-strandedRNAVirusไมมเปลอกหมจดอยในFamilyPicornaviridae,Genus Hepatovirus เปน Enterovirus type 72 ไวรสจะอาศยอยในลำาไสและถกขบถายออกมากบอจจาระ ของผปวยการตดตอจากคนสคนผานทางอาหารหรอนำาทปนเปอนเชอระยะฟกตวหลงจากทไดรบเชอเฉลยประมาณ28-30วน(15-50วน)1ผตดเชอจะมอาการแบบเฉยบพลนเรมมอาการไขตำาๆออนเพลยเบออาหารคลนไสอาเจยน เจบใตชายโครงขวา ปสสาวะสเหลองเขม อจจาระมสเหลองซดลง ตอมาอาการดขนแตสงเกตพบวาม ตวเหลองตาเหลองเกดขนพบไดประมาณรอยละ70ของผตดเชอโดยปกตโรคมกหายขาดไมทำาใหเปนตบอกเสบเรอรงหรอเกดเปนพาหะ2ความรนแรงของโรคขนอยกบอายของผตดเชอโรคประจำาตวการตงครรภและสถานะของสขภาพ การตดเชอในเดกสวนใหญมกไมมอาการหรอมอาการเลกนอย3 แตการตดเชอในเดกโตหรอผใหญมกทำาใหเกดอาการตวเหลองและมอาการรนแรงและเกดภาวะตบวาย ผทปวยเปนโรคตบเรอรงอยเดมเมอตดเชอไวรสตบอกเสบเอจะมอาการรนแรงกวาคนปกต4ภาวะตบวายเฉยบพลน(fulminanthepatitisA)พบประมาณ1:10,000โรคนมอตราปวยตายคอนขางตำาพบวาในเดกมอตราปวยตายนอยกวารอยละ0.1และเพมเปนรอยละ0.1-0.4ในเดกโตหรอผใหญและรอยละ1ในผทมอายมากกวา40ปความชกของโรคไวรสตบอกเสบเอทวโลกมแนวโนมลดลงตงแตป พ.ศ. 2533 โดยเฉพาะในกลมเดกเลกจากการปรบปรงสขอนามยและสงแวดลอมทดขน หลงจากตดเชอแลวจะมภมคมกนตลอดชวตดงนนเมอมการตดเชอในวยเดกนอยลงเมอโตขนเปนผใหญกจะยงไมมภมคมกนโรคทำาใหมความเสยงตอการเกดโรคในวยผใหญมมากขน ในชวงเวลา10ปทผานมาระหวางปพ.ศ.2549-2553ความชกของโรคนในประเทศไทยพบวาคอนขางคงทจากรายงานผปวยไวรสตบอกเสบเอของสำานกระบาดวทยากระทรวงสาธารณสขมผปวยรายงานประมาณ400-500รายในแตละปอตราปวยอยระหวาง0.5–0.8ตอประชากรแสนคนยกเวนในปพ.ศ.2548มรายงานผปวยสงทสดคอ 2,421 ราย อตราปวย 3.89 ตอประชากรแสนคน ซงพบมการระบาดใหญของโรคในจงหวดเชยงรายมผปวย 634 ราย จากนำาทมการปนเปอนเชอภายในโรงงานทำานำาแขง5 นอกจากนยงพบมการระบาด


ของโรคประปรายในบางพนทเชนคายฝกทหารใหมในกรงเทพฯเมอปพ.ศ.25516เปนตนอยางไรกตามไมมรายงานผปวยเสยชวตดวยไวรสตบอกเสบเอ ผปวยประมาณรอยละ 80 เปนกลมเดกโตและผใหญมอายตงแต 15ปขนไปและมแนวโนมวาผปวยจะเปนในกลมวยแรงงานและผใหญมากขนตามลำาดบเพราะมโอกาสไดรบเชอจากการรบประทานอาหารและนำานอกบานมากกวาเดกซงสอดคลองกบการสำารวจความชกของการตดเชอไวรสตบอกเสบเอ(seroprevalence)ของไทยซงพบวาลดลงโดยตลอดโดยในปพ.ศ.2547พบวาเดกอายนอยกวา15ป ตดเชอเฉลยรอยละ5.4และกลมอาย15-20ปตดเชอรอยละ17.37เนองจากการพฒนาระบบสขาภบาลอาหาร และสงแวดลอม รวมทงสขอนามยสวนบคคลทดขน ทำาใหเกดการตดเชอในวยเดกนอยลงแตความเสยงตอ การตดเชอเกดขนเมอเปนผใหญโดยเฉพาะกลมวยแรงงานซงมโอกาสเกดโรครนแรงเมอตดเชอไดมากกวาเดก ในปพ.ศ.2553มผปวยรายงาน460ราย8คดเปนอตราปวย0.72ตอประชากรแสนคนการตดเชอ ในเพศหญงและเพศชายใกลเคยงกนเปนหญง224รายชาย236รายพบมากในกลมอาย5-9ป15-24ปและ35-44ปสวนใหญมอาชพรบจางเกษตรกรรมและนกเรยนภาคเหนอมอตราปวยสงสดคอ1.55ตอประชากรแสนคนรองมาเปนภาคกลางภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคใตมอตราปวย0.82,0.35และ0.28ตอประชากรแสนคนตามลำาดบ

ชนดของวคซน วคซนปองกนโรคตบอกเสบเอทมใชในประเทศไทยมทงชนดวคซนเชอตาย (inactivated vaccine) ใชaluminiumhydroxideเปนadjuvantและวคซนชนดvirosomeเปนเปลอกของเชอไขหวดใหญทมhemagglutinin รวมกบเชอไวรสตบอกเสบเอทตายแลวมาเกาะทผว ทำาใหเขาเซลลและกระตนระบบภมคมกนไดดขน เพราะรปราง จะเหมอนไวรสไขหวดใหญ แตมไดเปนเชอไวรสทมชวตภมคมกนจะขนดตงแตฉดเขมแรกและมปฏกรยาเฉพาะท นอยกวาวคซนชนดทมaluminiumhydroxideเปนadjuvant

สวนประกอบของวคซน วคซนชนดเชอตายอยในรปนำายาแขวนตะกอนของไวรส(virussuspension)มสวนผสมของaluminiumhydroxideเปนadjuvantปจจบนมจำาหนาย3ชนดคอ 1.HavrixTMผลตโดยบรษทGSKมขนาดบรรจปรมาณแอนตเจน1440ยนต/มล.ใชสำาหรบผใหญและขนาด720ยนต/0.5มล.ใชสำาหรบเดก 2.VaqtaTMผลตโดยบรษทMSDมขนาดบรรจปรมาณแอนตเจน50ยนต/มล.ใชสำาหรบผใหญและขนาด25ยนต/0.5มล.ใชสำาหรบเดก 3.AvaximTMผลตโดยบรษทsanofipasteurมขนาดบรรจปรมาณแอนตเจน160ยนต/0.5มล.ใชสำาหรบผใหญและขนาด80ยนต/0.5มล.ใชสำาหรบเดก วคซนชนดvirosomeไมมสวนผสมของaluminiumhydroxideมจำาหนาย1ชนด 1.EpaxalTMผลตโดยบรษทCrucellมขนาดบรรจปรมาณแอนตเจน24ยนต/0.5มล.ใชสำาหรบผใหญและขนาด12ยนต/0.25มล.ใชสำาหรบเดก ขน�ดบรรจ ม3ขนาดคอบรรจขวดละ0.25มล0.5มล.และ1.0มล.ตามแตละบรษททผลต


ขน�ดและวธใช วคซนไวรสตบอกเสบเอใชฉดเขากลามเนอในขนาดดงตารางท8.4-1เรมใหในเดกอายมากกวา1ปขนไปเดกฉดในขนาดครงหนงของผใหญโดยอายทแนะนำาใหเปลยนขนาดมความแตกตางกนเลกนอยวคซนทง4ชนดสามารถใชแทนกนได9-10โดยฉด2เขมหางกน6-12เดอน

ตารางท 8.4-1 แนะนำาการใชวคซนปองกนโรคตบอกเสบเอ

ขนาดในเดก อายทแนะนำา ขนาดในผใหญ อายทแนะนำา

HavrixTM 0.5มล.(720u) 1-18ป 1มล.(1440u) >19ป

VaqtaTM 0.5มล.(25u) 1-18ป 1มล.(50u) >19ป

AvaximTM 0.5มล.(80u) 1-15ป 0.5มล.(160u) >16ป

EpaxalTM 0.25มล.(12u) 1-16ป 0.5มล.(24u) >17ป

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน วคซนไวรสตบอกเสบเอ เปนวคซนทมประสทธภาพและความปลอดภยสงแตยงไมอยในแผนของกระทรวงฯ การใชวคซนจงขนกบการพจารณาเปนรายบคคลเอง โดยทวไปแนะนำาใหฉดในเดกทกคน และในผใหญทยงไมมภมคมกน ซงควรตรวจเลอดเพอดวามภมคมกนหรอไมกอนจะฉดเพอจะไดประหยดคาใชจาย เพราะราคาวคซนสงกวาคาตรวจเลอด แนะนำาใหตรวจเลอดเฉพาะผใหญไมตองตรวจในเดก เพราะโอกาสทเดกในยคนจะตดเชอ มากอนนอยมากควรพจารณาใหฉดอยางยงในผทมความเสยงตอโรคตบรนแรงเชนผทเปนโรคตบเรอรงนอกจากน ควรใหวคซนแกผประกอบอาหาร ผทอยในสถาบนทมคนอยดวยกนเปนจำานวนมาก เชน เดกทอาศยอยรวมกน ในสถานเลยงเดกประจำา โดยเฉพาะเดกทมความพการทางสมองทอาจเกดการระบาดของโรคไดบอยสถานกกกนและกองทพสำาหรบผทจะเดนทางไปในททมการระบาดหรอมความชกของโรคสงควรฉดวคซนอยางนอย2-4สปดาหกอนเดนทาง

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน9-10

พบอาการขางเคยงจากวคซนเพยงเลกนอยสวนใหญเปนอาการทเกดขนเฉพาะทไดแกปวดบรเวณทฉด(นอยกวารอยละ0.5ทมรายงานวารนแรง)และจะหายเปนปกตไดเองพบอาการบวมและแดงเลกนอยประมาณรอยละ4ปฏกรยาทงระบบ(systemicreaction)พบไดบางมกไมรนแรงและหายไดภายใน24ชวโมงไดแกปวดศรษะครนเนอครนตวออนเพลยไขคลนไสเบออาหารอตราการพบอาการขางเคยงประมาณรอยละ1-14อาการขางเคยงทเกดจากการฉดวคซนกระตน พบไดนอยกวาเมอฉดวคซนครงแรก ไมเคยมรายงานการเกดโรค ตบอกเสบหลงฉดวคซนน

ขอควรระวง 1.แมวายงไมมรายงานผลของวคซนตอการพฒนาการของทารกในครรภกตามยงไมแนะนำาในการฉดวคซนใหแกหญงตงครรภเพราะยงไมมการศกษาทเพยงพอ 2.ในเดกเลกโดยเฉพาะทอายตำากวา1ปจะมภมตานทานสงผานมาจากมารดาและรบกวนการสรางภมตานทานในทารกจงไมแนะนำาใหฉดวคซนนในเดกเลกอายนอยกวา1ป 3.หามฉดในผทแพตอสารในสวนประกอบของวคซนเชนalum,2-phenoxyethanol(มในHavrixTM และAvaximTM)


ภมคมกนทเกดขน วคซนนสามารถปองกนการตดเชอจากไวรสตบอกเสบเอไดภายในระยะ2-4สปดาหหลงจากไดรบวคซน1เขมจะสามารถปองกนโรคไดราว1ปหากฉดกระตนอกหนงเขมท6-12เดอนหลงจากเขมแรกจะสามารถปองกนโรคไดรอยละ94-100และยงสามารถหยดยงการระบาดของโรคได11-12พบวาภมคมกนจากวคซนมระดบสง ซงนาจะอยนานอยางนอย16-25ป13-15

หม�ยเหต 1.ไมจำาเปนตองตรวจเลอดเพอหาภมคมกนกอนฉดในเดกไทย เพราะอตราการตดเชอมากอนตำามาก แตควรพจารณาตรวจเลอดกอนฉดในผใหญซงหากมภมคมกนอยแลวไมจำาเปนตองฉดวคซนอก 2.ไมจำาเปนตองตรวจเลอดเพอดการตอบสนองตอวคซนหลงฉดเพราะวคซนกระตนภมคมกนไดดมาก 3.วคซนสามารถปองกนโรคแบบหลงสมผสไดหากใหภายใน2สปดาหหลงสมผสโรค16-17ยกเวนในทารกอายตำากวา1ปผทมอาย>40ปผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองหรอผปวยโรคตบเรอรงซงทงหมดนควรใหอมมโนโกลบลนขนาด0.02มล./กก.ฉดเขากลามเนอ17และควรฉดวคซนควบคไปดวยเลย 4.ผทไดรบวคซนของผผลตหนงมาแลวในเขมท2อาจใชวคซนตางจากผผลตเดมได

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย เกบวคซนในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามเกบในชองแชแขงถาเกบวคซนอยางถกตองจะมอายอยไดประมาณ3ปนบตงแตวนทผลตและใหดฉลากวนหมดอายดวย

เอกส�รอ�งอง1. AbramS.Benenson.ViralhepatitisA.In:Controlofcommunicablediseases.15thedition. 1990:197-200.2. BorkowskyW,KrugmanS.Viralhepatitis:A,B,C,E,andnewerhepatitisagents.In:KatzSL, GershonAA,HotezPJ,eds.Krugman’sinfectiousdiseasesofchildren.3. ยงภวรวรรณ.ใน:อรณทรพยเจรญ.บรรณาธการ.กมารเวชศาสตรเขตรอนโรคทพบบอย.พมพครงท3. กรงเทพมหานคร:บรษทดไซรจำากด,2537:202-35.4. PramoolsinsapC,PoovorawanY,HirshP,BusagornS,AttamasirirulK.AcutehepatitisA superinfectioninHBVcarriersorchronicliverdiseaserelatedtoHBVorHCV.AnnTrop MedParasitol1999;93:745-51.5. ปนธธมมวจยะ,MajoroutbreakofHepatitisAinThailand’sNorthernProvince,2005.โครงการ ฝกอบรมแพทยประจำาบานสาขาเวชศาสตรปองกนแขนงระบาดวทยา สำานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.(เอกสารไมไดตพมพ)6. ปทมมาลยศลาพร,อเนกมงออมกลาง,ดลยทรรศนกรณฑแสง,ยงภวรวรรณ,ศวพรขมทอง.การสอบสวน การระบาดโรคไวรสตบอกเสบชนดเอในคายทหารแหงหนง กรงเทพมหานคร พ.ศ. 2551. โครงการฝกอบรม แพทยประจำาบานสาขาเวชศาสตรปองกนแขนงระบาดวทยาสำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข. (เอกสารไมไดตพมพ)


7. ChatproedpraiS,ChongsrisawatV,ChatchareeP,etal.Decliningtrendintheseroprevalence ofinfectionwithhepatitisAvirusinThailand.AnnualsofTropicalMedicine&Parasitology 2007;101(1):61-8.8. สรปรายงานการเฝาระวงโรคประจำาป2553,สำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข9. CDC.PreventionofhepatitisAthroughactiveorpassiveimmunization:recommendations oftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWR1999;48(RR-12):1-37.10. ZuckermanJN,KirkpatrickCT,HuangM.ImmunogenicityandreactogenicityofAvaxim(160AU) ascomparedwithHavrix(1440EL.U)asaboosterfollowingprimaryimmunizationwith Havrix(1440EL.U)againsthepatitisA.JTravelMed1998;5:18-22.11. InnisBL,SnitbhanR,KunasolP.ProtectionagainsthepatitisAbyaninactivatedvaccine. JAMA1994;271:1328-34.12.WerzbergerA,MenschB,KuterB.Acontrolledtrialofaformalin-inactivatedhepatitisA vaccineinhealthychildren.NEnglJMed1992;327:453-7.13. SandmanL,DavidsonM,KrugmanS.InactivatedhepatitisAvaccine:asafetyandimmunogenicity studyinhealthprofessionals.JInfectDis1995;171(Suppl1):s50-2.14. VimolketT,TheamboonlersA,DumasR,MilcampsB,ForratR,PoovorawanY.Immunogenicity andsafetyofanewinactivatedhepatitisAvaccineinThaiyoungadults.SoutheastAsian JTropMedPublicHealth1998;29:779-85.15. deFebresOC,dePetrolaMC,deEscalonaLC.Safety,immunogenicityandantibodypersistance ofaninactivatedhepatitisAvaccinein4to15yearsoldchildren.Vaccine2000;18:656-64.16. VictorJC,MontoAS,SurdinaTY,etal.HepatitisAvaccineversusimmuneglobulinfor postexposureprophylaxis.NEnglJMed2007;357.1685-94.17. CDC.Update:PreventionofhepatitisAafterexposuretohepatitisAvirusandininternational travelers.UpdatedrecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices (ACIP).MMWR2007;56:1080-4.


8.5วคซนปองกนโรคจากเชอ Streptococcus pneumoniae(Pneumococcal Vaccine: Pnc)

บทนำ�และระบ�ดวทย� Streptococcus pneumoniaeเปนเชอทอาศยตามปกตในลำาคอของคนโดยเฉพาะในเดกจากการศกษาในเดกไทยพบเชอนในลำาคอรอยละ35เชอชนดนมประมาณ90ซโรทยปอตราการกอโรคของเชอแตละซโรทยป ไมเทากนและแตกตางกนบางในแตละการศกษา การแพรเชอระหวางคนมกเกดจากการสมผสละอองฝอยของ ทางเดนหายใจผทตดเชอไวรสทางเดนหายใจสวนบนอยกอนจะตดเชอนไดงายขนจงมกพบโรคนไดบอยในชวงฤดฝน และฤดหนาวความเสยงตอการเกดโรคสงสดภายในเวลา1เดอนหลงจากไดรบเชอซโรทยปใหม1เชอนทำาใหเกด โรคไดหลายระบบทสำาคญคอ โรคเยอหมสมองอกเสบ การตดเชอในกระแสเลอด โรคปอดอกเสบ โรคหชนกลางอกเสบ โรคไซนสอกเสบ เปนตน ภมคมกนโรคตอเชอแตละซโรทยปมความจำาเพาะไมสามารถปองกนโรคจาก เชอซโรทยปอนได เชอS. pneumoniaeเปนสาเหตประมาณรอยละ22ของโรคเยอหมสมองอกเสบในเดกไทยซงเปนอนดบสองรองจากเชอฮบ2 และเปนสาเหตหลกของปอดอกเสบ อบตการณของโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอน ตำากวา3ตอประชากรแสนคนทอายนอยกวา5ป3และคาดประมาณวาการตดเชอแบบรกราน(invasiveinfection) ตำากวา10ตอประชากรแสนคนทอายตำากวา5ปซงตำากวาในตางประเทศเชนสหรฐอเมรกาซงมอบตการณ สงถง80ตอประชากรแสนคนทอายตำากวา5ป4จากการศกษาซโรทยปของเชอทแยกไดจากเลอดนำาไขสนหลงและsterilebodyfluidในเดกไทยทวประเทศทอายตำากวา5ปในปพ.ศ.2543-2548พบวาเชอซโรทยปทกอโรคทสำาคญเรยงตามลำาดบคอ6B(รอยละ27.8),23F(รอยละ20),14(รอยละ10.4),19F(รอยละ9.6),6A(รอยละ5.2)และ19A(รอยละ5.2)5และเมอศกษาตอเนองในปพ.ศ.2549-2553กพบความถของแตละสายพนธไมคอยตางจากเดม6แตจากการรวบรวมเชอในปพ.ศ.2554-2555พบวามสายพนธ19Aสงขนเปนรอยละ24 ในระยะหลงมปญหาเกยวกบการดอยาของเชอตอยาเพนนซลนและยาเซฟาโลสปอรนเพมขน จากการรวบรวมขอมลในประเทศไทยระหวางปพ.ศ.2541-2545พบวาความชกของเชอS. pneumoniaeทดอตอยา


เพนนซลนจากโรงพยาบาลตาง ๆ ทวประเทศประมาณรอยละ 29.5-87.1 ทำาใหเกดปญหาในการรกษาดวย ยาปฏชวนะ7แมวาหลงจากมการปรบคาเกณฑการดอยาโดยTheClinicalandLaboratoryStandardsInstitute (CLSI)ในปพ.ศ.25518โดยการปรบจดตดของคาMIC(minimuminhibitoryconcentration)ทบงชวาดอยาของเชอทแยกไดจากผปวยทตองการการรกษาดวยยาเพนซลลนหรอcefotaximeหรอceftriaxoneใหมระดบสงขนทำาใหตดสนวาการตดเชอในกระแสเลอดมกไมคอยดอยาและการตดเชอชนดรกราน (invasivepneumococcaldiseasesหรอIPD)มกใชยาเซฟาโลสปอรนรนท3แบบฉดจงพบปญหาดอยานอยกวาแตปญหาการดอยายงคงพบมากในการตดเชอทางเดนหายใจเชนหอกเสบไซนสอกเสบและปอดบวมเพราะใชยากลมเพนนซลลนชนดกนในการรกษาดงนนวคซนปองกนโรคอาจชวยปองกนโรคจากเชอS. pneumoniaeทดอยาได

ชนดของวคซน วคซนปองกนโรคจากเชอS. pneumoniaeม2ชนดดงน 1.วคซนชนดโพลแซคคาไรด23ซโรทยป(23-valentpolysaccharidevaccine:PPSV23) ประกอบดวยโพลแซคคาไรดแอนตเจนของแคปซลของเชอS. pneumoniaeจำานวน23ซโรทยปไดแก1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,23Fและ33FวคซนชนดนทมจำาหนายในประเทศไทยคอPneumo23TMผลตโดยบรษทsanofipasteur 2.วคซนชนดคอนจเกต(Pneumococcalconjugatevaccine:PCV) เนองจากวคซนชนดโพลแซคคาไรดมขอดอยเปนT-independentไมสามารถกระตนภมคมกนโรคในเดกเลกทอายตำากวา 2 ปซงเปนกลมทมอบตการณของการตดเชอแบบรกราน (invasive pneumococcal disease;IPD)สงจงมการพฒนาวคซนทเอาสวนโพลแซคคาไรดแอนตเจนบนแคปซลของเชอมาจบกบพาหะโปรตนเพอเปลยนแอนตเจนใหเปนT-dependentทำาใหกระตนภมคมกนในเดกเลกอายตำากวา2ปไดดสามารถกระตนภมคมกนใหสงขนเมอฉดซำา(boostingeffect)มภมคมกนความจำา(immunememory)มherdimmunityและลดการเกดพาหะในคอหอย9 2.1วคซนPCVชนดแรกประกอบดวยโพลแซคคาไรดแอนตเจนของแคปซลของเชอS. pneumoniae จำานวน7ซโรทยปไดแก4,6B,9V,14,18C,19Fและ23Fจบกบโปรตนของพษของเชอคอตบ(Diphtheria CRM

197 protein)คอPrevnar7TM (PCV7)ผลตโดยบรษทWyeth ในปพ.ศ. 2553 ไดมการขนทะเบยน

Prevnarชนด13ซโรทยปคอPrevnar13TM(PCV13)ผลตโดยบรษทPfizerซงแนะนำาใหใชแทนPCV710 2.2วคซนPCVชนด10ซโรทยปคอSynflorixTM(PCV10)ผลตโดยบรษทGSKโดยใชโปรตนพาหะเปนโปรตนDจากเชอnon-typableHaemophilus influenzae(NTHi)รวมกบใชoligosaccharide ของสายพนธ18Cจบกบทอกซอยของเชอบาดทะยกและสายพนธ19Fจบกบทอกซอยดของเชอคอตบจะปองกนเชอตางกบ PCV13 คอ ไมครอบคลมเชอซโรทยป 3, 6B และ 19A นอกจากนกำาลงมการพฒนาวคซนชนด 15ซโรทยป(เพมซโรทยป22Fและ33F)ผลตโดยบรษทMSDโดยใชCRM

197เปนพาหะโปรตน11ซงยงตอง

รอดขอมลในอนาคต

สวนประกอบของวคซน วคซน PPSV23อยในรปนำาวคซน1โดส(0.5มล.)ประกอบดวยโพลแซคคาไรดของเชอซโรทยปละ25ไมโครกรมมสารกดบดไดแก0.25%ฟนอลและมนำาเกลอเปนตวทำาละลาย วคซน PCV10อยในรปนำาวคซน1โดส(0.5มล.)ประกอบดวยโพลแซคคาไรดแอนตเจนซโรทยป1,5,6B,7F,9V,14และ23Fชนดละ1ไมโครกรมซโรทยป4,18C,และ19Fชนดละ3ไมโครกรม


โดยจบกบโปรตนDของเชอNon-typableHaemophilus influenzae(NTHi)ประมาณ13ไมโครกรมยกเวนซโรทยป18Cจบกบtetanustoxoidประมาณ8ไมโครกรมและซโรทยป19Fจบกบdiphtheriatoxoidประมาณ5ไมโครกรมเปนโปรตนพาหะวคซนนมaluminiumphosphateเปนสวนประกอบ12 วคซน PCV13อยในรปนำาวคซน1โดส(0.5มล.)ประกอบดวยโพลแซคคาไรดแอนตเจนชนดละ 2ไมโครกรมยกเวนชนด6Bม4ไมโครกรมจบกบโปรตนCRM

197ของเชอคอตบ34ไมโครกรมมaluminium

phosphateเปนสวนประกอบและมนำาเกลอเปนตวทำาละลาย

ตารางท 8.5-1 ชนดของวคซนนวโมคอคคสชนดคอนจเกต และอายทรบรองใหใช

ชนดของวคซน

ซโรทยป พาหะโปรตนอายทรบรองให

ฉดSynf lor ix(PCV10)

1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F,23F

ProteinDของnon-typeableH. influenza(NTHi),tetanustoxoidและdiphtheriatoxoid

6สปดาห-5ป

Prevnar13(PCV13)

1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F

DiphtheriatoxinCRM197 6สปดาห-5ปและอาย>50ป

ขน�ดบรรจ วคซนทง2ชนดบรรจขวดละ0.5มล.

ขน�ดและวธใช วคซน PPSV23 ใชฉด 0.5มล. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ 1ครง ในเดกอายมากกวา 2ป และผใหญทมความเสยงตอการตดเชอIPDดงแสดงในตารางท8.5-2แนะนำาใหฉดวคซนซำาอกครงเมอครบ5ปนบจาก โดสแรกในผปวยกลมเสยง ไมแนะนำาใหฉดวคซนนมากกวา 2 ครง ควรฉดวคซนนกอนตดมาม กอนใหยา กดภมคมกนหรอกอนทำาcochlearimplantอยางนอย2สปดาหในผปวยกลมเสยงอาย2-18ปแนะนำาใหฉดPCVนำากอนดวยเพอเพมประสทธภาพในการปองกนโรคโดยแนะนำาใหPPSV23หลงการฉดPCV2เดอน10 การฉดPPSV23กอนการฉดPCVอาจสงผลใหเกดhyporesponsivenessไดแตขอมลไมชดเจน13ไมแนะนำาใหฉดPPSV23เกน2โดสเนองจากไมมขอมลในแงของประโยชนในทางคลนกโดยเฉพาะอยางยงในแงของระดบและระยะเวลาของภมคมกนรวมทงความปลอดภย14

วคซน PCV10 และ PCV13ฉดครงละ0.5มลใชฉดเขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอในเดกปกตอายตงแต6สปดาหขนไปฉดวคซนจำานวน1-4ครงขนอยกบอายทเรมฉดในเดกทเคยไดรบPCV7มากอนสามารถเปลยนไปฉดPCV13แทนPCV7ไดเลยในทกโดสโดยมตารางการฉดและวธใชเหมอนPCV710พบวาแมเดกทเคยไดรบPCV7มาแลว3 โดสและไดรบPCV13 เพยง1 โดสกสามารถสรางระดบภมคมกนตออก 6serotypeทเพมขนมาในPCV13ไดดพอกนกบเดกทไดรบPCV13ทง4โดส9และสามารถใชวคซนPCV10แทนPCV7ในโดสกระตนได15แมขอมลจะยงมไมมากแตเชอไดวาวคซนPCV10และPCV13ฉดแทนกนไดแตความสามารถในการครอบคลมเชอจะไมเทากน16ดงนนจงควรใชวคซนเดมโดยเฉพาะในชวยprimaryseriesถาทำาได


กรณเดกอาย14-59เดอนทไดมการฉดวคซนPCV7ครบแลว4โดสพจารณาใหฉดPCV13อก1โดส หางจาก PCV7 โดสสดทายอยางนอย 8 สปดาห เพอสรางภมคมกนตอสายพนธทเพมเตมขน10 ในเดกปกต อาจพจารณาฉดPCVแบบ2+1(รวมเปนการฉด3โดส)ไดทงPCV10และPCV13คอฉดเมออาย2,4เดอนและกระตนเมออาย12-15เดอนโดยการฉดแบบนมการใชในEPI ในหลายประเทศพบวามประสทธภาพด17-18 วคซนนจดเปนวคซนเสรมสำาหรบเดกปกตทอายนอยกวา 5 ป สวนเดกทมความเสยงตอการเกดโรคตดเชอ นวโมคอคคสชนดรนแรงควรไดรบวคซน PCV อยางครบถวน ตงแตอาย 2 เดอน หากไดเรมฉดชาใหฉดตาม ตารางท8.5-3เดกกลมเสยงนควรไดรบPPSV23อก2โดสเมออายเกน2ปขนไปผปวยกลมเสยงอาย6-18ป ควรไดรบPCV131โดสไมวาจะมประวตวาเคยไดรบPS23หรอPCV7มากอนหรอไม10

บคคลทควรไดรบวคซนและอ�ยทควรรบวคซน วคซนPPSV23แนะนำาใหเฉพาะผทมความเสยงตอการตดเชอนมากกวาคนปกตหรอรนแรงกวาคนปกตทมอาย 2ปขนไปดงแสดงในตารางท 8.5-2และแนะนำาใหPPSV232 โดสหลงอาย2ปหางกน5ป ซงควรไดรบPCVในวยเดกเลกมากอนหนานแลวและ1โดสในผมอายตงแต65ปขนไป14 วคซนPCVแนะนำาใหPCVเพอปองกนโรคIPDปอดอกเสบและหชนกลางอกเสบจากเชอนวโมคอคคสในกรณดงตอไปน 1.เดกปกตแขงแรงดตงแตอาย6สปดาหถง5ป(ไมแนะนำาใหPCVในเดกแขงแรงดทมอายมากกวา5ป) 2.เดกอายนอยกวา6ปทมภาวะเสยงตอการเกดโรคตดเชอนวโมคอคคสดงในตารางท8.5-2ควรไดรบวคซนPCVชนดPCV10หรอPCV13ตามตาราง8.6-3โดยใหรวมกบPPSV23 3.เดกกลมเสยงตามตารางท 8.5-2ทอาย 6ปขนไปและผใหญควรไดรบPCV131 โดสไมวาจะมประวตวาเคยไดรบPPSV23หรอPCV7มากอนหรอไม10และหากยงไมเคยรบวคซนPPSV23กควรไดรบดวย 4.แนะนำาใหPCV13ในผใหญแขงแรงดทมอายตงแต50ปเพอปองกนโรคIPDและปอดอกเสบ19 5.PCV10ไดรบขอบงชเพมในการปองกนหชนกลางอกเสบจากเชอNTHiในเดกอาย6สปดาหถง5ป

วคซน PPSV23 และ PCV ทง 2 ชนดน สามารถใหพรอมกบวคซนชนดอนได โดยแยกเขมฉดยา และฉดตำาแหนงทตางกนไมแนะนำาใหPCVพรอมกบPPSV2310

ตารางท 8.5-2 ผทมความเสยงตอการตดเชอนวโมคอคคส10

กลมเสยง โรค/ภาวะ

ภาวะ/ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง

ผปวยตดเชอเอชไอวผปวยทไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกนหรอรงสรกษาผปวยภมคมกนบกพรองแตกำาเนดผปวยไตวายเรอรงและnephroticsyndrome

ผปวยทไมมมามหรอมการทำางานของมามผดปกต

ผปวยhemoglobinopathiesผปวยไมมมามแตกำาเนดหรอผปวยภายหลงการตดมาม

ผปวยโรคเรอรง ผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนดโดยเฉพาะชนดเขยวและผปวยภาวะหวใจวายผปวยโรคปอดเรอรงรวมถงผปวยหอบหดทไดรบสเตยรอยดขนาดสงผปวยเบาหวานผปวยทมนำาไขสนหลงรวผปวยปลกถายcochlear


ตารางท 8.5-3 คำาแนะนำาการใหวคซน PCV ในเดกทอายตางๆ

อายทเรมฉด จำานวนครงทฉด การฉดกระตน

2-6เดอน* PCV3โดสหางกน6-8สปดาห PCV1โดสอาย12-15เดอน

7-11เดอน PCV2โดสหางกน6-8สปดาห PCV1โดสอาย12-15เดอน

12-23เดอน PCV2โดสหางกน6-8สปดาห ไมตองฉด

24-59เดอนเดกปกต** PCV1โดส ไมตองฉด

24-71เดอนเดกเสยง*** PCV2โดสหางกน6-8สปดาห ฉด PPSV23 1 โดส หางจาก PCVโดสสดทาย2เดอนและฉดPPSV23อก1โดส5ปตอมา

6-18ปและผใหญทเสยง** PCV131โดส PPSV232โดสหางกน5ป

*ในเดกปกตอาจพจารณาฉดแบบ2+1(รวมเปนการฉด3โดส)คอฉดเมอาย2,4และ12-15เดอน** กรณใช PCV10 ในเดกอาย 24-59 เดอนแนะนำา 2 โดสหางกน 6-8 สปดาห ยงไมมขอมลหรอคำาแนะนำาใหใช PCV10 ในเดกอายมากกวา5ป***ในเดกกลมเสยงตามตารางท8.6-2ทอายนอยกวา24เดอนใหฉดเหมอนเดกปกตสวนทอายมากกวา24เดอนควรใหฉดPCVกอน2โดสแลวตามดวยวคซนPPSV23ดวยอก2โดสเสมอหางกน5ปแตถาอาย>6ปและผใหญควรพจารณาใหฉดPCV131โดสแลวคอยตามดวยPPSV23อก2โดสหางกน5ปการฉดPCVกอนแลวตามดวยPPSV23จะใหผลการสรางภมคมกนทดกวาการฉดPPSV23เพยงอยางเดยวหรอฉดPPSV23แลวตามดวยPCVหากไมสามารถใหPCVได

ในเดกกลมเสยงอยางนอยทสดควรไดรบPPSV23เสมอ2เขมหางกน5ป

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน วคซน PPSV23เปนวคซนทมความปลอดภยประมาณรอยละ50ของผไดรบวคซนPPSV23มอาการขางเคยงเฉพาะทไดแกอาการปวดบวมแดงบรเวณทฉดวคซนอาการมกเปนเพยงเลกนอยและหายไปเองภายใน48ชวโมงอาการไขและปวดกลามเนอพบไดนอย(นอยกวารอยละ1)อาการขางเคยงทรนแรงพบไดนอยมาก20,21 ขอมลดานความปลอดภยในเดกพบวาใกลเคยงกบผใหญ อาจพบอาการบวมแดงเฉพาะทอยางมาก (Arthus-likereaction)ซงพบหลงการฉดวคซนซำาภายใน2ปมากกวาหลงการฉดเขมแรก22

วคซน PCV อาการขางเคยงทพบภายหลงการฉด PCV13 และ PCV10พบวาใกลเคยงกบการฉดPCV7อาการขางเคยงทพบรายงานไดบอยภายใน7วนหลงฉดPCVไดแกอาการขางเคยงเฉพาะทอาจพบมอาการปวด(รอยละ48)บวม(รอยละ35)แดง(รอยละ46)บรเวณทฉดวคซนมไขรอยละ37แตมไขสงเกน39oซรอยละ5หงดหงดรองกวนรอยละ70แตพบมอาการขางเคยงทรนแรงพบไดนอยมาก10

ขอควรระวง 1.เนองจากวคซนปองกนโรคตดเชอนวโมคอคคสทงชนด PCV และ PPSV23 ไมไดครอบคลมเชอท อาจกอโรคไดทกซโรทยปดงนนจงควรอธบายใหผปกครองเขาใจวา เดกยงมโอกาสเปนโรคตดเชอนวโมคอคคสไดแมจะฉดวคซนครบถวน 2.วคซนทง PPSV23 และ PCV ไมสามารถปองกนการตดเชอ S. pneumoniae ไดทงหมดดงนน ตองรบประทานยาเพนนซลนปองหลงการตดมามแมจะไดรบวคซนแลว


3.แมวาจะยงไมมรายงานผลของวคซนตอการพฒนาของทารกในครรภกตาม ยงไมแนะนำาใหฉดวคซนทงPPSV23และPCVแกหญงตงครรภและหญงใหนมบตร 4.ไมควรใหวคซนPPSV23ในเดกอายตำากวา2ปเนองจากไมไดผล 5.ไมควรใหวคซนปองกนโรคตดเชอนวโมคอคคสแกผทมปฏกรยารนแรงจากวคซนโดสกอน

ภมคมกนทเกดขน วคซน PPSV23จากการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาวคซนPPSV23สามารถครอบคลมซโรทยป ทกอใหเกดโรคIPDในเดกและผใหญไดรอยละ85-9021สำาหรบประเทศไทยครอบคลมซโรทยปทกอใหเกดIPD ไดรอยละ 86.9-87.323,24 มประสทธภาพในการปองกนโรค IPD ไดรอยละ 56-81 แตขอมลประสทธภาพของPPSV23 ในการปองกน IPD ในเดกกลมเสยง และขอมลในการปองกนปอดอกเสบจากเชอนวโมคอคคส ยงมจำากดPPSV23ไมมประสทธภาพในการปองกนการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบนเชนหชนกลางอกเสบหรอไซนสอกเสบในเดก25,26 ภมคมกนตอแตละซโรทยปใน PPSV23 แตกตางกนไปและไมสามารถปองกนโรค ซงเกดจากซโรทยปอนๆทไมไดบรรจอยในวคซน27วคซนPPSV23ไมสามารถสรางภมคมกนในเดกอายนอยกวา2ป ไมมภมคมกนความจำาและไมชวยลดการเกดพาหะในคอหอย

วคซน PCV พบวาวคซน PCV7 มประสทธภาพสงในการปองกนโรค IPD หลงจากมการนำาวคซนPCV7มาใชในประเทศสหรฐอเมรกาอบตการณของโรคIPDในเดกทอายนอยกวา5ปลดลงรอยละ79และอบตการณของโรคIPDจากซโรทยปทบรรจในวคซนและซโรทยพ6Aซงมcrossprotectionจากซโรทยพ6Bในวคซนลดลงรอยละ9928นอกจากนยงพบวาอบตการณในกลมอายทไมไดรบวคซนโดยเฉพาะในเดกอายนอยกวา 3เดอน29และผสงอายกลดลงดวย30ซงนาจะเปนผลจากherdimmunityสำาหรบประสทธภาพในการปองกนปอดอกเสบพบวาอตราการนอนโรงพยาบาลของปอดอกเสบจากเชอนวโมคอคคสในเดกอายนอยกวา2ปลดลงรอยละ6531สำาหรบประสทธภาพในการปองกนหชนกลางอกเสบพบวาPCV7และPCV11(ซงเปนวคซนตนแบบของPCV10)มประสทธภาพในการปองกนการเกดหชนกลางอกเสบจากเชอนวโมคอคคสซโรทยปทบรรจในวคซนไดใกลเคยงกนคอประมาณรอยละ57และยงพบวาPCV10ซงมโปรตนพาหะเปนproteinDของเชอNTHiยงมประสทธภาพในการปองกนการเกดหชนกลางอกเสบจากเชอNTHiไดอกดวยโดยองจากการศกษาPCV11ซงเปนวคซนตนแบบทมประสทธภาพในการปองกนหอกเสบจากทกเชอไดรอยละ 34 ในขณะท PCV7 ปองกน โรคหอกเสบจากทกเชอไดประมาณรอยละ 6-732,33 ซงเปนประโยชนเพมเตมของ PCV10 เพราะเชอ NTHi ซงเปนเชอกอโรคหอกเสบไซนสอกเสบทพบบอยภายหลงการใชPCV7ในประเทศสหรฐอเมรกาอบตการณของโรค IPD จากสายพนธทดอตอยาเพนนซลนลดลงรอยละ 57 โดยรวม และลดลงรอยละ 81 ในเดกอายนอยกวา 2ปสำาหรบวคซนPCV10และPCV13พบวาสามารถกระตนใหเดกสรางภมคมกนตอทง7ซโรทยพไดใกลเคยงกบ PCV7 และยงกระตนภมคมกนตอซโรทยปทเพมเตมเขาไปในวคซน โดยเฉพาะ PCV13 ทมสายพนธ 19A เพมเตม ซง 19A มการระบาดในระยะหลงและพบมากขนในประเทศไทย และไมสามารถปองกนไดโดย PCV7 รวมทงไมไดมบรรจในPCV10แตมขอมลการสรางภมคมกนขามซโรทยปของPCV10กบสายพนธ6Aและ19A ไดดวย34,35แตจะมประสทธผลทางคลนกในการปองกนซโรทยป19AเพยงใดยงตองศกษาตอไปขอมลในชมชนดานประสทธภาพในการปองกนโรคของวคซนทงสองชนดนวามประสทธภาพดในการปองกนโรคตดเชอนวโมคอคคสไดจรงการศกษาFinIPเพอดประสทธภาพของPCV10ในเดกอายนอยกวา7เดอนในประเทศฟนแลนด30,528ราย พบวาการให PCV10 แบบ 2+1 และ 3+1 มประสทธภาพในการปองกน IPD จากซโรทยปทบรรจในวคซน ไดรอยละ92และ100ตามลำาดบและมประสทธภาพในการปองกนIPDจากซโรทยปใดๆกตามรอยละ9335


การศกษาTheClinicalOtitisMediaandPneumoniAStudy(COMPAS)ในเดก23,738รายในละตนอเมรกา พบวา PCV10 มประสทธภาพดในการปองกนปอดอกเสบจากเชอแบคทเรยภายหลงไดรบ PCV10 โดสท 3 เปนเวลาอยางนอย 2 สปดาหไดรอยละ 2236 สำาหรบ PCV13 พบวาประมาณ 1 ปนบจากทมการใชอยาง แพรหลายทวประเทศองกฤษแบบ2+1พบวามประสทธภาพในการปองกนIPDจากซโรทยป7Fและ19Aรอยละ76 และ 70 ตามลำาดบหากไดรบ PCV13 อยางนอย 1 โดส และมประสทธภาพในการปองกน IPD จาก สายพนธทบรรจในวคซนรอยละ78หากไดรบPCV13อยางนอย2โดสภายในขวบปแรก37การศกษาในประเทศอรกวยพบวาภายหลงการใช PCV13 อบตการณของ community acquired pneumonia และปอดอกเสบ จากเชอนวโมคอคคสในเดกอายนอยกวา14ปลดลงรอยละ62.6และ69.2ตามลำาดบเมอเทยบกบชวงเวลากอนทมการใชPCV7และPCV1338จากการศกษาในRochesterนวยอรคประเทศสหรฐอเมรกาพบวาเดกทไดรบ PCV13 มอบตการณของการเกดหชนกลางอกเสบและมภาวะการเปนพาหะของเชอนวโมคอคคสนอยกวาเดก ทไมไดรบวคซนนอยางมนยสำาคญ39นอกจากนยงเรมเหนherdimmunityในกลมเดกและผใหญทไมไดรบPCV13ในประเทศองกฤษและสหรฐอเมรกาวาพบมอบตการณของ IPD ลดลงดวย40 กลาวโดยสรปขอมลทมในปจจบนแสดงใหเหนวาทงPCV10และPCV13มประสทธภาพในการปองกนIPDและปอดอกเสบไดจรงและมherdimmunityอกดวย

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย เกบวคซนในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามเกบวคซนในชองแชแขงและใหดฉลากวนหมดอายดวย

เอกส�รอ�งอง1. GrayBM,ConverseGMIII,DillonHCJr.EpidemiologicstudiesofStreptococcus pneumoniae ininfants:acquisition,carriageandinfectionduringthefirst24monthsoflife.JInfectDis 1980;142:923-33.2. ChotpitayasunondhT.Bacterialmeningitisinchildren:etiologyandclinicalfeatures,an11-year reviewof618cases.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:107-15.3. Rerks-Ngarm S, Treleaven S, Chunsultiwat S. Prospective population-based incidence of Haemophilus influenzaetypebmeningitisinThailand.Vaccine2004;22:975-83.4. CDC.Directandindirecteffectofroutinevaccinationofchildrenwith7-valentpneumococcal conjugatevaccineonincidenceofinvasivepneumococcaldisease-UnitedStates,1998-2003. MMWR2005;54:893-7.5. PhongsamartW,SrifeungfungS,DejsirilertS,etal.Serotypedistributionandantimicrobial susceptibilityofS. pneumoniaecausinginvasivediseaseinThaichildrenyoungerthan5yearsold, 2000-2005.Vaccine2007;25(7):1275-80.6. SrifeungfungS,TribuddharatC,ComerungseeS,etal.Serotypecoverageofpneumococcal conjugatevaccineanddrugsusceptibilityofStreptococcus pneumoniaeisolatedfrominvasive ornon-invasivediseasesincentralThailand,2006-2009.Vaccine2010;28(19):3440-4.


7. ชษณพนธเจรญ.การดอยาตานจลชพของเชอนวโมคอคคส.การประชมวชาการระดบชาตครงท2“กลยทธ การใชยาตานจลชพในยคเชอดอยา”.โรงแรมเรดสนกรงเทพมหานคร.วนท17-18พฤศจกายนพ.ศ.2546: 4-28.8. CDC.EffectsofnewpenicillinsusceptibilitybreakpointsforStreptococcus pneumoniae--United States,2006-2007.MMWRMorbMortalWklyRep2008;57(50):1353-5.9. PichicheroM.MeningococcalImmunizationUpdate:ANewConjugateVaccine.Consultant forPediatricians.2005;4:263-7.10.NuortiJP,WhitneyCG.Preventionofpneumococcaldiseaseamonginfantsandchildren-use of13-valentpneumococcalconjugatevaccineand23-valentpneumococcalpolysaccharide vaccine-recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP). MMWRRecommRep2010;59(RR-11):1-18.11.SkinnerJM,IndrawatiL,CannonJ,etal.Pre-clinicalevaluationofa15-valentpneumococcal conjugatevaccine(PCV15-CRM197)inaninfant-rhesusmonkeyimmunogenicitymodel.Vaccine 2011;29(48):8870-6.12.http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/Synflorix_WHO_leaflet_EN_ May_2011.pdf.13.O’BrienKL,HochmanM,GoldblattD.Combinedschedulesofpneumococcalconjugateand polysaccharidevaccines:ishyporesponsivenessanissue?LancetInfectDis2007;7(9):597-606.14.CDC.Updated recommendations forpreventionof invasivepneumococcaldiseaseamong adultsusingthe23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine (PPSV23).MMWRMorb MortalWklyRep2010;59(34):1102-6.15.VesikariT,WysockiJ,ChevallierB,etal.Immunogenicityofthe10-valentpneumococcal non-typeableHaemophilus influenzaeproteinDconjugatevaccine(PHiD-CV)comparedto thelicensed7vCRMvaccine.PediatrInfectDisJ2009;28(4Suppl):S66-76.16.GrimprelE,LaudatF,BakerCA,etal.Safetyandimmunogenicityof13-valentpneumococcal conjugatevaccinegivenwithroutinepediatricvaccinationtohealthychildreninFrance. Posterpresentedat:27thAnnualMeetingoftheEuropeanSocietyofPaediatricInfectious Disease(ESPID).June9-13,2009;Brussels,Belgium.17.VestrheimDF,LovollO,AabergeIS,etal.Effectivenessofa2+1doseschedulepneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway.Vaccine2008;26(26):3277-81.18.SilfverdalSA,HoghB,BergsakerMR,etal.Immunogenicityofa2-doseprimingandbooster vaccinationwiththe10-valentpneumococcalnontypeableHaemophilus influenzaeprotein Dconjugatevaccine.PediatrInfectDisJ2009;28(10):e276-82.19.CDC.Licensureof13-Valentpneumococcalconjugatevaccineforadultsaged50yearsand older.MMWR2012;61(21):394-5.


20.NationalImmunizationProgram(NIP),CDC.Pneumococcaldiseases.Epidemiologyandprevention ofvaccine-preventablediseases(ThePinkBook).Updated7thedition2ndPrinting(February 2003);chapter16:1-12.(www.cdc.gov/nip/publications/pink/text.htm)21.CDC.Preventionofpneumococcaldisease:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeon ImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep1997;46(RR-8):1-24.22.BorgonoJM,McLeanAA,VellaPP,etal.Vaccinationandrevaccinationwithpolyvalent pneumococcal polysaccharide vaccines in adults and infants. Proc Soc Exp Biol Med 1978;157(1):148-54.23.ผองพรรณ นนทาภสทธ, วภา อนนตชนะชย, อมพร สคนธมาน. ซโรทยปของสเตรปโตคอคคสนวโมนอ จากผปวยโรคตดเชอชนดซสเตมก.จฬาลงกรณเวชสาร.2532;33:375-80.24.SrifeungfungS,ChokephaibulkitK,TribuddharatC.Serotypesandantimicrobialsusceptibilities ofStreptococcus pneumoniaeisolatedfromhospitalizedpatientsinThailand.SoutheastAsian JTropMedPublicHealth2007;38(3):469-77.25.KleinJO,TeeleDW,SloyerJL,etal.Useofpneumococcalvaccineforpreventionofrecurrent episodesofotitismedia.In:WeinsteinL,FieldsBN,eds.Seminarsininfectiousdisease. NewYork:Thieme-StrattonInc.1982;305-10.26.JacksonLA,NeuzilKM.Pneumococcalpolysaccharidevaccines.In:PlotkinSA,Orenstein WA,OffitPA,eds.Vaccines.5thed.Philadelphia,PA:WBSaundersCompany;2008:569–604.27.ShapiroED,BergAT,AustrianR,etal.Theprotectiveefficacyofpolyvalentpneumococcal polysaccharidevaccine.NEnglJMed1991;325(21):1453-60.28.Whitney CG, Pilishvili T, FarleyMM, et al. Effectiveness of seven-valent pneumococcal conjugatevaccineagainst invasivepneumococcaldisease:amatchedcase-controlstudy. Lancet2006;368(9546):1495-502.29.PoehlingKA,TalbotTR,GriffinMR,etal.Invasivepneumococcaldiseaseamonginfants beforeandafterintroductionofpneumococcalconjugatevaccine.JAMA2006;295(14):1668-74.30.KellnerJD,ChurchDL,MacDonaldJ,TyrrellGJ,ScheifeleD.Progressinthepreventionof pneumococcalinfection.Cmaj2005;173(10):1149-51.31.GrijalvaCG,NuortiJP,ArbogastPG,MartinSW,EdwardsKM,GriffinMR.Declineinpneumonia admissionsafterroutinechildhoodimmunisationwithpneumococcalconjugatevaccinein theUSA:atime-seriesanalysis.Lancet2007;369(9568):1179-86.32.JansenAG,HakE,VeenhovenRH,DamoiseauxRA,SchilderAG,SandersEA.Pneumo coccalconjugatevaccinesforpreventingotitismedia.CochraneDatabaseSystRev2009;15(2): CD001480.33.PrymulaR,PeetersP,ChrobokV,KrizP,NovakovaE,KaliskovaE,etal.Pneumococcal capsularpolysaccharidesconjugatedtoproteinDforpreventionofacuteotitismediacaused bybothStreptococcus pneumoniaeandnon-typableHaemophilus influenzae:arandomised double-blindefficacystudy.Lancet2006;367(9512):740-8.


34.KimCH,KimJS,ChaSH,etal.Responsetoprimaryandboostervaccinationwith10-valent pneumococcalnontypeableHaemophilus influenzaeproteinDconjugatevaccineinKorean infants.PediatrInfectDisJ2011;30(12):e235-43.35.PalmuAA,JokinenJ,NieminenH,etal.EffectivenessofthePneumococcalHaemophilus influenzeaproteinDconjugate(PHID-CV)againstpneumococcaldiseaseininfants-FINIP Trial.The30thAnnualMeetingoftheEuropeanSocietyforPaediatricsInfectousDiseases, Thessaloniki,Greece,May8-12,2012.Abstract385,NCTnumberNCT00861380.36.TregnaghiMW, Sáez-LlorensX, P. López P, et al. Evaluating the efficacy of 10-valent pneumococcalnon-typeableHaemophilus influenzaeprotein-Dconjugatevaccine(PHiD-CV) againstcommunity-acquiredpneumonia inLatinAmerica.Abstractpresentedatthe29th annualmeetingoftheEuropeanSocietyforPaediatricInfectiousDiseases(ESPID),TheHague, TheNetherlands,June7-11,2011Abstract412.37.MillerE,AndrewsNJ,WaightPA,SlackMP,GeorgeRC.Effectivenessofthenewserotypes inthe13-valentpneumococcalconjugatevaccine.Vaccine2011;29(49):9127-31.38.PírezMC,AlgortaG,CedrésA,etal. Impactofuniversalpneumococcalvaccinationon hospitalizationsforpneumoniaandmeningitisinchildreninMontevideo,Uruguay.The8th InternationalSymposiumonPneumococciandPneumococcalDiseases,IguaçuFalls,Brazil, March11-15,2012.39.PichicheroM,CaseyJR,CenterK,etal.EfficacyofPCV13inpreventionofAOMandNP colonizationinchildren:firstyearofdatafromtheUS.The8thInternationalSymposium onPneumococciandPneumococcalDiseases,IguaçuFalls,Brazil,March11-15,2012.Poster No154.40.CoxCM.Presentedatthe1stNationalImmunizationConferenceOnline,March26,2012. AccessedApril5,2012fromhttp://cdc.confex.com/cdc/nic2012/webprogram/Paper30196.html


8.6วคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอน(Meningococcal Polysaccharide Vaccine และ Conjugate vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคไขกาฬหลงแอนเกดจากเชอมนนงโกคอคคสหรอNeisseria meningitidesซงเปนเชอแบคทเรยกรมลบ รปรางกลมคลายเมลดถวอยกนเปนคๆ พบอยในลำาคอของคนปกตประมาณรอยละ 5-101 โดยไมทำาใหเกดโรค เชอนสามารถแพรกระจายไดทางการไอ จาม การสมผสกบนำามก นำาลาย โดยเฉพาะในสถานททมคน อยรวมกนหนาแนน มสขาภบาลสงแวดลอมไมถกสขลกษณะ สวนนอยของผทตดเชออาจนำาไปสการเกดโรค ซงจะ มอาการไขสงปวดศรษะมากคลนไสอาเจยนคอแขงชกมจดเลอดออกทผวหนงจำาเลอดขนาดใหญหรอผนแดงใตผวหนง พยาธสภาพทสำาคญคอ เยอหมสมองอกเสบ และการตดเชอในกระแสเลอดอยางรนแรง ทำาใหผปวย เสยชวตไดภายใน6-24ชวโมงปจจยทมความสมพนธกบการตดเชอคอภาวะภมคมกนบกพรองเชนภาวะไมมมาม หรอมามทำางานไมปกตภาวะhypogammaglobulinemiaภาวะขาดสารคอมพลเมนตสวนปลายจะเพมความเสยงใหมโอกาสตดเชอมากขน นอกจากนนยงพบความเสยงเพมขนในผทเคยตดเชอทระบบทางหายใจมากอน โดยเฉพาะ ไขหวดใหญ ผปวยโรคเรอรง การสบบหร ผทอยในสถานเลยงเดกหรอคนชรา แตอยางไรกตามการสบคน ในผปวยสวนใหญมกจะหาไมพบปจจยเสยงของการตดเชอ การจำาแนกกลมของเชออาศยแคปซลซงเปนสารโพลแซคคาไรดซงแบงเปน13ซโรกรปไดแกA,B,C,E,X,Y,Z,W-135,H,I,KและLแตซโรกรปทสำาคญในการกอโรคในคนคอซโรกรปA,B,C,YและW-135 การเกดโรคไขกาฬหลงแอนนแบงได2แบบคอแบบโรคประจำาถน(endemic)หรอโรคระบาด(epidemic) กไดโรคประจำาถนคอการเกดโรคแบบกลมกอน (cluster) อตราการเกดโรคขนอยกบแตละสถานท ชวงเวลา กลมอายและการไดรบวคซน2ในอดตทวปยโรปและอเมรกาเหนอมกพบเปนซโรกรปAไดบอยแตในระยะหลงพบ ซโรกรปBและCมากกวากลมอายทพบบอยคออายนอยกวา2ป(โดยเฉพาะอายนอยกวา1ป)ทสหรฐอเมรกาพบวาอายทพบบอยคอกลมทารก(ครงหนงของกลมทารกนเปนซโรกรปB)และกลมวยรนอาย15-18ป(3/4 ของกลมนเกดจากซโรกรปC,YและW-135)3


การระบาดของโรคพบไดบอยในทวปแอฟรกาบรเวณMeningitisbeltคอตงแตประเทศแกมเบยไปจนถงเอธโอเปยใตตอทะเลทรายซาฮารา มกเกดจากซโรกรป A4 ประเทศจนเคยมการระบาดเชนกน พบเปนซโรกรปAและC5ผทกลบมาจากการทำาพธฮจยทประเทศซาอดอาระเบยมกพบซโรกรปW-135หรอA2-3ประเทศนวซแลนดฝรงเศสและรฐโอเรกอนของสหรฐอเมรกามการระบาดของซโรกรปB3

สำาหรบประเทศไทยมกเปนการเกดโรคแบบกระจายตว(sporadic)ไมเปนการระบาดไขกาฬหลงแอนเปนหนงในโรคตดตอรายแรงทตองรายงานเรงดวน ในชวงสบปทผานมา (ปพ.ศ.2545–2554)สำานกระบาดวทยา ไดรายงานผปวยดวยโรคไขกาฬหลงแอน อยระหวาง 15-50 รายตอป คดเปนอตราปวย 0.02-0.08 ราย ตอประชากรแสนคนแมวาอตราปวยของโรคนจะไมสงนกเมอเทยบกบโรคตดตอทวไปอนๆแตอตราปวยตายดวยโรคน คอนขางสง ในป พ.ศ. 2554 สำานกระบาดวทยา ไดรบรายงานผปวยโรคไขกาฬหลงแอน จำานวนทงสน 22 ราย อตราปวย0.03ตอประชากรแสนคนอตราปวยตายรอยละ9.09กลมอายทมอตราปวยสงสดคอ0–4ปเทากบ0.23ตอประชากรแสนคน6ภาคใตเปนพนททมการรายงานผปวยสงสดอยางตอเนองตงแตปพ.ศ.2550 ในปพ.ศ.2554สำานกระบาดวทยาไดรบขอมลผลการตรวจหองปฏบตการจากกรมวทยาศาสตรการแพทยจำานวนทงสน20ตวอยางพบวาเปนserogroupBทงหมดสำาหรบเชอซโรกรปอนทเคยพบในประเทศไทยคอ Y,W135เคยพบถงรอยละ19.23ซงการทราบซโรกรปจะมประโยชนในการเตรยมรบสถานการณทงการปองกนและควบคมเนองจากเชอซโรกรปAมความสามารถในการแพรระบาดไดมากกวาเชอซโรกรปอนสวนเชอซโรกรปB ยงไมมวคซนสำาหรบการปองกน

ชนดของวคซน วคซนปองกนโรคตดเชอมนนงโกคอคคสนม2ชนดไดแกชนดโพลแซคคาไรดและชนดคอนจเกต

สวนประกอบของวคซน วคซนปองกนโรคตดเชอมนนงโกคอคคสเฉพาะทมใชหรอกำาลงจะนำาเขามาในประเทศไทยสามารถจำาแนกไดดงน 1.วคซนปองกนโรคตดเชอมนนงโกคอคคสชนดโพลแซคคาไรด (Meningococcal polysaccharide vaccine;MPSV)เปนวคซนทผลตมาจากแคปซลทเปนโพลแซคคาไรดม4ซโรกรปคอTetravalentmeningococcal (A,C,YและW-135)polysaccharidevaccine(MPSV4)หรอMenomune®A/C/Y/W-135ผลตโดยบรษท sanofipasteurประกอบดวยโพลแซคคาไรดของซโรกรปA,C,Y,และW-135อยางละ50มคก.3

2.วคซนปองกนโรคตดเชอมนนงโกคอคคสชนดคอนจเกต(Meningococalconjugatevaccine;MCV)เปนวคซนทนำาโปรตนพาหะมาจบกบแคปซลทเปนโพลแซคคาไรด ซงทำาใหสามารถกระตนภมคมกนโดยผานระบบพงพาTcell(Tcelldependent)ทำาใหตอบสนองดในเดกเลกตำากวา2ปและสามารถกระตนภมคมกนเพมขนสง(boostingeffect)ไดคอวคซนTetravalentmeningococcal(A,C,YและW-135)conjugatevaccineหรอMCV4ม2ชนดไดแก 2.1.MCV4-DT(Menactra®)ผลตโดยบรษทซาโนฟปาสเตอรมสวนประกอบของโพลแซคคาไรดของซโรกรปA,C,YและW-135อยางละ4มคก.จบกบโปรตนพาหะคอทอกซอยดของเชอคอตบ(DT)48 มคก.3,7

2.2 MCV4-CRM(MenveoTM)ผลตโดยบรษทนอรวาตสมสวนประกอบของโพลแซคคาไรดซโรกรปA,C,YและW-135ปรมาณ10,5,5และ5มคก.ตามลำาดบจบกบโปรตนพาหะคอโปรตนCRM

197

ซงเปนnon-toxicvariantของtoxoidเชอคอตบ32.7-64.1มคก.8


วคซนอนๆทมใชในตางประเทศไดแกวคซนชนดคอนจเกตตอMonovalentของซโรกรปCและAวคซนตอซโรกรปCนมใชในทวปยโรปฉดในเดกอาย2,3และ4เดอนสวนวคซนตอซโรกรปBมปญหาในการพฒนาเพราะแคปซลของซโรกรปBมความคลายจนเกดcrossreactกบเซลลประสาทของมนษยจงทำาใหวคซนทผลตจากโพลแซคคาไรดของแคปซลซโรกรปBกระตนภมคมกนยงไมดลาสดไดมการพฒนาวคซนปองกนซโรกรปBขนทะเบยนในยโรปโดยทำาขนจากสวนประกอบของเชอ4แอนตเจนคอ outermembranevesicleของสายพนธNewZealand(OMV),NeisserialadhesinA(NadA),Neisseriaheparin-bindingantigen(NHBA)และfactorH-bindingprotein(fHbp)ซงแอนตเจนทง 4 ชนดน เปน surface-express protein ของเชอทสมพนธกบ sereumbactericidal antibody ซงม หลกฐานวาเปนภมคมกนทปองกนโรคไดแตแอนตเจนทง4ชนดนมไดพบในทกๆเชอคาดวาจะครอบคลมเชอซโรกรปB ประมาณรอยละ78-91%ของสายพนธในยโรปและอเมรกาตามลำาดบ9,10และยงไมทราบวาจะปกปองสายพนธของซโรกรปบในเอเชยไดมากเพยงใด

ขน�ดบรรจ วคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอนชนดโพลแซคคาไรด(MPSV4)บรรจกลองละ1โดสเปนผงแหงพรอมตวทำานำายาละลาย0.5มล.สำาหรบMCV4บรรจกลองละ1โดสเปนนำา0.5มล.

ขน�ดและวธใช วคซนชนด MPSV4ฉดขนาด0.5มล.เขาใตชนผวหนง(subcutaneous)ในเดกอาย2ปขนไปและผใหญใหวคซนเพยงครงเดยวเดกอายนอยกวา2ปจะตอบสนองตอวคซนMPSV4ไมด วคซน MCV4ฉดขนาด 0.5มล.เขากลามเนอ (intramuscular) สำาหรบวคซนMCV4-DT ใชได ในผทอาย9เดอน-55ปสวนวคซนMCV4-CRMใชไดในผทอาย2-55ปโดยในเดกอาย9-23เดอน ใหวคซนสองครงหางกน3เดอน11ในผทมอาย2–55ปทมความเสยงตอการสมผสโรค(แตภมตานทานปกต)ใหฉดวคซนครงเดยวและถามความเสยงตอการสมผสโรคใหฉดซำา5ปตอมาสวนผทอาย2-55ปทมความเสยงตอโรคไขกาฬหลงแอนเพราะcomplementdeficiencyหรอมามทำางานผดปกตควรใหฉดเขมทสอง2เดอนหลงไดวคซนเขมแรกและซำาทก5ปในตางประเทศแนะนำาใหฉดวยรนอาย11-18ปทแขงแรงดทกคนเพราะมอบตการณของโรคสงเมอเดกวยรนเรยนอยรวมกนในสถานศกษาควรฉด1เขมซำาเมออาย16ปทำาใหเดกไทยทจะไปเรยนตางประเทศตองฉดเชนเดยวกนน7,8

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรไดรบวคซน วคซนนใชปองกนโรคไขกาฬหลงแอนจำาเพาะซโรกรปทบรรจอยในวคซน ใชไดในเดกอายมากกวา 2 ป(ยกเวนวคซนMCV4-DTใชไดตงแตอาย9เดอนขนไป)และผใหญทเสยงตอการเกดโรคไขกาฬหลงแอนหรอ อยในสถานททมโรคนประจำาถนขณะนไมแนะนำาใหฉดวคซนแกเดกหรอผใหญโดยทวไปในประเทศไทยเนองจากอตราการเกดโรคในประเทศไทยคอนขางตำาและเกอบรอยละ50ของเชอทแยกไดในคนไทยเปนซโรกรปBซงปองกนไมไดดวยวคซนทมอยการพจารณาใหวคซนในประเทศไทยควรพจารณาใหในกรณตอไปน 1.ผทจะเดนทางไปยงบรเวณทมการระบาดของเชอไขกาฬหลงแอนซงมซโรกรปทวคซนปองกนไดเชนผเดนทางไปประกอบพธฮจยและอมเราะหทประเทศซาอดอาระเบย จะตองไดรบวคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอนลวงหนากอนเขาประเทศอยางนอย10วนและไมเกน2ปโดยตองแสดงเอกสารรบรองการฉดวคซนดงกลาวในการเดนทาง


2.กรณทมการระบาดของเชอซโรกรปทมในวคซนเกดขนการใหวคซนจะไดผลดมาก สามารถหยด การระบาดไดภายใน 2-3 สปดาห แตวคซนนไมมประโยชนในการปองกนการตดเชอในผทไดสมผสโรคจากผปวยทเปนโรคเพราะภมคมกนโรคจากวคซนจะตองใชเวลาอยางนอย2สปดาหแตระยะฟกตวหลงสมผสโรคแลวสวนใหญสนกวา4วนจงไมทนในกรณดงกลาวควรใชยาปฏชวนะไดแกrifampicin,ciprofloxacinหรอceftriaxoneเพอปองกนการเกดโรค3แตไมแนะนำาใชยาปฏชวนะปองกนแบบวงกวาง(masschemoprophylaxis)วคซนเปนวธปองกนแบบวงกวางทดกวา 3.กรณกอนไปศกษาตอชนมธยมศกษาหรอมหาวทยาลยทประเทศสหรฐอเมรกาหรอประเทศอนทกำาหนดใหตองฉดวคซนนกอนเขาเรยนซงในประเทศสหรฐอเมรกามคำาแนะนำาใหวคซนMCV4ทกรายในวยรนอาย11-18ป โดยแนะนำาใหเขมแรกทอาย11-12ปและฉดกระตนเขมทสองทอาย16ปหากฉดเขมแรกทอาย16ปขนไป ไมตองฉดกระตนเขมทสอง12 4.ผทมความเสยงตอการเปนโรคไขกาฬหลงแอนและเปนรนแรงเนองจากภมคมกนบกพรองไดแกผทมภาวะขาดสารคอมพลเมนตสวนปลาย(terminalcomplementcomponentC5-C9deficiency)properdin,factorHหรอfactorDdeficiencyไมมมามหรอมามทำางานไมปกตผปวยทตดเชอเอชไอวควรพจารณาใหวคซน แตมไดเปนขอแนะนำาอยางยง เพราะโอกาสเกดโรคในประเทศไทยคอนขางตำา โดยถาจะฉดควรใหฉดแบบปฐมภม(primaryseries)2โดสหางกน2เดอนในกลมเสยงอาย2-55ปและหางกน3เดอนในเดกอาย9-23เดอน11 สำาหรบผทเสยงตอการเปนโรคเพราะมโอกาสสมผสโรคสงเชนผทจะเดนทางไปหรออาศยอยในแหลงระบาดทหารเกณฑ, ผททำางานในหองปฏบตการจลชวะทมโอกาสสมผสเชอตลอดเวลา2,12-14ควรใหฉด1เขม การฉดเขมกระตนใหฉดเฉพาะกรณทยงมความเสยงตอการเกดโรคหรอสมผสโรคในผทเคยไดรบวคซนMPSV4มาแลวใหฉดซำาใน2-3ปถาไดเขมแรกกอนอาย4ปสวนเดกโตหรอผใหญใหซำาหลงจากฉดครงแรก5ป14ผทเคยไดรบวคซนMCV4มาแลวถาอาย9เดอน-6ปใหกระตนหลง3ปและถาอาย7ปขนไป ใหกระตนหลง5ปพจารณาใหซำาทก5ปในผทมภาวะภมคมกนบกพรองจากสาเหตขางตนในระยะหลงการใหวคซนมแนวโนมทจะเปลยนเปนวคซนMCV4มากกวาวคซนMPSV4เนองจากกระตนภมคมกนไดดกวาอยางไรกตามถาไมมวคซนMCV4กสามารถใหวคซนMPSVทดแทนได12,15

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน ผลขางเคยงจากการฉดวคซนMPSVและMCV4ทพบบอยไดแกปวดบรเวณทฉดหงดหงดงอแงปวดหวและออนเพลยสวนใหญมอาการนอยและหายไดเองภายใน3วนอาการปวดบวมแดงรอนบรเวณทฉดวคซนนในเดก2-18ปจะพบไดบอยในผทฉดวคซนMCV4มากกวาMPSV4พบอาการไขไดรอยละ2-5และพบกลมอาการGuillain-Barresyndrome(GBS)จากการฉดวคซนMCV4ไดนอยมาก16

ขอควรระวง 1.การใหวคซนทง 2ชนด ในหญงตงครรภหรอในระหวางการใหนมบตรควรใหดวยความระมดระวงเนองจากยงไมมขอมลเรองความปลอดภยควรพจารณาใหเฉพาะในรายทเสยงตอการตดเชออยางแทจรงเทานน3,12 2.วคซน MPSV4 ไมมประสทธภาพในเดกอายตำากวา 2 ป เพราะจะไมสามารถสรางภมคมกน ตอบสนองไดเพยงพอ12

3.ไมควรฉดวคซนMCV4ในผทมประวตGBSเพราะมรายงานการเกดGBSหลงการฉดวคซนไดแมจะมอตราการเกดตำามาก16


ภมคมกนทเกดขน วคซน MPSV4 จะมขอจำากดของการสรางภมคมกนในเดกอายนอยกวา 2 ปเนองจากแอนตเจน เปนโพลแซคคาไรดทำาใหสรางแอนตบอดไดไมคอยดระดบภมคมกนอยไมนานและลดลงไปตามลำาดบโดยเฉพาะในเดกอาย2-5ปลดลงอยางมากหลงฉดไปแลว3ปสวนเดกวยเรยนและผใหญทฉดวคซนMPSV4จะมภมคมกนอยนานอยางนอย3-5ปและเมอฉดซำากกระตนภมคมกนไมดและการฉดวคซนซำาอาจทำาใหเกดhyporesponsivenessได โดยเฉพาะตอซโรกรปC12แตMCV4ไมทำาใหเกดhyporesponsiveness17

ในระยะหลงมแนวโนมทจะนำาวคซน MCV4 มาใชแทนวคซน MPSV4 มากขนเพราะสามารถกระตนภมคมกนไดดกวาMPSV418เนองจากวคซนชนดคอนจเกตนกระตนใหมmemoryTcell,ลดnasopharyngealcarriage, ทำาใหเกด herd immunity, มระดบแอนตบอดอยในกระแสเลอดไดสง และมการกระตนภมใหสงขน เมอฉดซำา(boostingeffect)19และไมทำาใหเกดhyporesponsiveness อยางไรกตามมการแนะนำาใหมการฉดเขมกระตนของวคซนMCV4ในกลมเสยงเนองจากการตอบสนอง ทางภมคมกนหลงสมผสเชอในเดกเลกทเคยฉดวคซนนมากอนอาจขนไมทนตอการปองกนโรคเพราะพบการลดลงหรอwaningของแอนตบอดในเดกวยรนทเคยฉดไปแลว5ปดงนนการฉดเขมกระตนจะชวยใหเดกมภมคมกนในระดบทสงและนานพอในการปองกนโรคได เมอเทยบกนระหวาง MPSV4 (MenomuneTM) กบ MCV4 (MenactraTM) ในเดก 2 ป ขนไป พบวา วคซนทงสองชนดสามารถกระตนใหเกดภมคมกนไดด รอยละ 98-100แตวคซนMCV4จะใหผลระดบSerumBactericidalTiter(SBA)ทสงกวามากในทกอาย19,20การฉดเรมดวยMPSV4แลวตามดวยMPSV4ทำาใหภมคมกนขนไมดเทากบการกระตนดวยMCV4และการฉดMCV4นำากอนกสามารถกระตนภมขนไดดวยMPSV417 ในเดกอาย9เดอนMCV4-DTสามารถกระตนภมคมกนได86-100%โดยสามารถใหพรอมวคซนอนไดโดยไมรบกวนกนสำาหรบวคซนMCV4-CRM11MCV4และMPSV4จะมประสทธผล91%ภายใน1ปหลงฉด แตจะลดลงเหลอ58%ในปท2-512จงตองมการฉดกระตนซำาซงถากระตนดวยMCV4จะใหผลการตอบสนองทดกวาMPSV4

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนชนดทเปนผงแหงใหเกบทอณหภม+2ถง+8oซและไมใหถกแสงวคซนทผสมแลวควรใชภายในเวลา30นาทตามปกตวคซนจะมอายประมาณ2ปหลงจากวนทผลตใหดวนหมดอายทฉลากบนขวดวคซนนน


เอกส�รอ�งอง1. Meningococcalinfection,meningococcalmeningitis.In:JamesC,ed.ControlofCommunicable Diseases.Manual17thed.Baltimore:UnitedBookPress,2000:340-5.2. PollardAJ,FinnA.Neisseriameningitidis.In:LongSS,PickeringLK,ProberCG,eds.Principles andpracticeofpediatricinfectiousdiseases.3rded.Philadelphia:Churchilllivingstone;2008: 738-43.3. American Academy of Pediatrics.Meningococcal infections. In: Pickering LK, Baker CJ, KimberlinDWLongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases. ElkGloveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:500-509.4. MorleySL,PollardAJ.Vaccinepreventionofmeningococcemiadisease,comingsoon?Vaccine 2002;20:666-87.5. CasertaMT.Meningococcemia.In:McInernyTK,AdamHM,CampbellDE,KamatDM,Kelleher KJ.AAPTextbookofPediatricCare.1sted.AmericanAcademyofPediatrics;2008.Available athttps://www.pediatriccareonline.org/pco6. วาทสทธ.โรคไขกาฬหลงแอน.สรปรายงานการเฝาระวงโรค2552.กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข. Availableathttp://epid.moph.go.th/7. MenactraPackageInsert.Availableathttp://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/ vaccines/approvedproducts/ucm131170.pdf.8. MenveoPackageInsert.Availableathttp://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/ vaccines/approvedproducts/ucm201349.pdf.9. VogelU,TahaMK,VazquezJA,FindlowJ,ClausH,StefanelliP,etal.Predictedstraincoverage ofameningococcalmulticomponentvaccine(4CMenB)inEurope:aqualitativeandquantitative assessment.LancetInfectDis.2013May;13(5):416-25.10.KimE,etal.Presentedat:19thInternationalPathogenicNeisseriaConference(IPNC).9-14 September2012.Würzburg,Germany.PosterP270.11.CDC.RecommendationoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)foruse of quadrivalentmeningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through23monthsatincreasedriskforinvasivemeningococcaldisease.MMWRMorbMortal WklyRep2011;60(40):1391-2.12.CDC.Updatedrecommendationsforuseofmeningococcalconjugatevaccines–advisory committeeonimmunizationpractices(ACIP),2010.MMWR2011;60(3):72-76.13.CDC.Licensureofameningococcalconjugatevaccineforchildrenaged2through10years andupdatedboosterdoseguidanceforadolescentsandotherpersonsatincreasedriskfor meningococcaldisease-advisorycommitteeonimmunizationpractices(APIP),2011.MMWR 2011;60(30):1018-9.14.CDC.PreventionandControlofMeningococcalDisease.RecommendationsoftheAdvisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWR,May27,2005/54(RR07);1-21.Available athttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5407a1.htmupdate


15.ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย.วคซนมนนงโกคอคคส.ใน:วระชยวฒนวรเดช,อจฉราตงสถาพรพงษ, กลกญญาโชคไพบลยกจ,บรรณาธการ.คมอวคซน2012-2013และปญหาทพบบอย.กรงเทพมหานคร: บรษทบยอนดเอนเทอรไพรชจำากด,2555:358-72.16.CDC.Update:Guillain-BarresyndromeamongrecipientsofMenactrameningococcalconjugate vaccine--United States, June 2005-September 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(41):1120-4.17.MacDonaldNE,Halperin SA, LawBJ, Forrest B, Danzig LE, Granoff DM. Induction of immunologicmemorybyconjugatedvsplainmeningococcalCpolysaccharidevaccinein toddlers:arandomizedcontrolledtrial.Jama1998;280(19):1685-9.18.PichicheroM,CaseyJ,BlatterM,etal.Comparativetrialofthesafetyandimmunogenicity ofquadrivalent(A,C,Y,W-135)meningococcalpolysaccharide-diphtheriaconjugatevaccine versusquadrivalentpolysaccharidevaccineintwototenyearoldchildren.PediatrInfect Dis2005;24(1):57-62.19.PollardA,PerrettK,BeverleyP.Maintainingprotectionagainstinvasivebacteriawithprotein- polysaccharideconjugatevaccines.NatRevImmunol2009;9:213-20.20.KeyserlingH,PapaT,KoranyiK,etal.Safety,immunogenicity,andimmunememoryofa novelmeningococcal(groupsA,C,Y,andW-135)polysaccharidediphtheriatoxoidconjugate vaccine(MCV-4)inhealthyadolescents.ArchPediatrAdolescMed2005;159(10):907-13.


8.7วคซนปองกนเอชพวHuman Papillomavirus Vaccine

บทนำ�และระบ�ดวทย� เชอไวรสแปปปโลมา(Human Papillomavirus,HPV)เปนสาเหตสำาคญของการตดเชอเนอเยอบผวบรเวณอวยวะเพศปจจบนพบเชอHPVมากกวา100สายพนธ (genotypes) โดยมประมาณ40สายพนธทกอโรคบรเวณอวยวะเพศและทวารหนก การตดเชอสวนใหญหายไดเองมสวนนอยทเกดการตดเชอคงอยนาน(persistentinfection)โดยพบเชอHPVคงอยนานกวา1ปซงมความเกยวของกบการเกดรอยโรคกอนมะเรง(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)และมะเรงปากมดลก1เชอHPVแบงไดเปน2กลมไดแกสายพนธทมความเสยงตำา(lowrisktype)ไมทำาใหเกดมะเรงเชนสายพนธ6และ11ซงเปนสาเหตรอยละ90ของหดหงอนไกทอวยวะเพศและหดทกลองเสยงในเดกและสายพนธทมความเสยงสง(highrisktype)เชนสายพนธ 16,18,31,33,35และ45ทำาใหเกดความผดปกตของเซลลเยอบปากมดลกรอยโรคกอนมะเรงและกลายเปนมะเรงในทสดความผดปกตของเซลลเยอบปากมดลกนแบงไดเปนความผดปกตของเซลลขนตนหรอlowgrade squamousintraepitheliallesion(LSIL)ซงหมายถงรอยโรคกอนมะเรงชนดCIN1และความผดปกตของเซลลขนสงหรอhighgradesquamousintraepitheliallesion(HSIL)ซงหมายถงรอยโรคกอนมะเรงชนดCIN2และ CIN3 สายพนธ 16 และ 18 เปนสาเหตหลกของการเกดมะเรงปากมดลกโดยเปนสาเหตถงรอยละ 702 จากการศกษามะเรงปากมดลกในประเทศไทยพบวาสายพนธ16เปนสาเหตรอยละ40-80รองลงมาเปนสายพนธ18 รอยละ 7-233,4 การตดเชอHPVสายพนธใดสายพนธหนงไมคอยกอใหเกดภมคมกนตอสายพนธอน ไมสามารถสรางภมคมกนตอการตดเชอซำาไดและการตดเชอตามธรรมชาตกระตนใหเกดภมคมกนโรคไดนอย มะเรงปากมดลกเปนมะเรงทพบเปนอนดบท2รองจากมะเรงเตานมในหญงไทยปจจบนมะเรงปากมดลกเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญของประเทศโดยมอบตการณ(age-standardizedincidencerate)เทากบ24.5ตอประชากรหญง100,000คนตอปในแตละปพบหญงไทยเปนมะเรงปากมดลกสงถง10,000คนมผปวยมะเรงปากมดลกเสยชวตประมาณ5,000คนหรอประมาณ14คนตอวนเนองจากมกมาพบแพทยในระยะทายของโรค คาใชจายในการดแลรกษาผปวยมะเรงปากมดลกประมาณ350ลานบาทตอปและมะเรงปากมดลกเกอบทงหมด


เกดจากการตดเชอ HPV ซงเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ ความพยายามเพอลดอบตการณมะเรงปากมดลกในประเทศไทยไดดำาเนนมาอยางตอเนองทงการปองกนแบบปฐมภม โดยใหการศกษาแกประชาชนใหหลกเลยงพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอ HPV เชนการมเพศสมพนธแบบไมปลอดภยกบคนอนหลายคนรวมกบการปองกนแบบทตยภมโดยการตรวจคดกรองเพอรกษารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกโดยวธการตรวจเซลลผดปกตจากเยอบปากมดลกโดยวธPapanicolaou(Pap)smearและตรวจดรอยโรคโดยวธปายกรดนำาสมหรอVisualInspection withAceticacid(VIA)สวนการฉดวคซนHPVเปนการสรางภมคมกนตอการตดเชอHPVถอเปนการปองกนมะเรงปากมดลกแบบปฐมภมมาตรการหนง

ชนดของวคซน วคซนHPVประกอบดวยโปรตนทเปลอกหม(capsidprotein)ชนดL1ของเชอHPVซงผลตโดยวธวศวพนธศาสตร(geneticengineering)มคณสมบตคอสามารถรวมตวเปนอนภาคคลายไวรสได(virus-likeparticles,VLPs)

สวนประกอบของวคซน วคซนHPVทจำาหนายในประเทศไทยม2ชนดไดแก 1.ชนด 2 สายพนธ (bivalent) ประกอบดวยสายพนธ 16 และ 18 ซงใชเซลล baculovirus ในขบวนการผลตมสวนประกอบของโปรตนชนดL1ของเชอHPVสายพนธ16และ18อยางละ20มคก.,aluminiumhydroxide500มคก.และ3-desacylatedmonophosphoryllipidA(MPL)เปนadjuvant50มคก.ชอการคาคอCervarixTMผลตโดยบรษทGSK 2.ชนด4สายพนธ(quadrivalent)ประกอบดวยสายพนธ6,11,16และ18ซงใชเซลลของยสตชนดSaccharomycescerevisiaeในขบวนการผลตมสวนประกอบของโปรตนชนดL1ของเชอHPVสายพนธ6,11,16และ18ปรมาณ20,40,40และ20มคก.ตามลำาดบและมaluminiumhydroxyphosphatesulfateเปนadjuvantชอการคาคอGardasilTMผลตโดยบรษทMSD

ขน�ดบรรจ วคซนHPVทงสองชนดบรรจกลองละ1โดสเปนนำาแขวนตะกอนอยในรปของเขมฉดยาพรอมใช(pre-filledsyringe)ปรมาณ0.5มล.

ขน�ดและวธก�รใช ฉด1โดส(0.5มล.)เขากลามเนอจำานวน3ครงโดยฉดเดอนท0,1-2และ6

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน แนะนำาใหวคซนHPVชนด2หรอ4สายพนธในผหญงอายระหวาง9-26ปเนนใหในเดกผหญงอาย11-12ปควรใหวคซนกอนเรมมเพศสมพนธครงแรกประสทธภาพของวคซนจะสงหากฉดในผทไมเคยไดรบเชอHPVมากอนหรอไมเคยมเพศสมพนธมากอนการฉดในผทมอายมากกวา26ปอาจพจารณาไดเปนกรณไป สวนสตรทเคยมเพศสมพนธแลวสามารถฉดวคซนได แตควรใหคำาแนะนำาวาวคซนอาจมประสทธภาพลดลง หากเคยตดเชอHPVมากอนแตวคซนยงใหประโยชนในการปองกนโรคจากสายพนธทมในวคซนซงยงไมเคยตดเชอ มากอนได


สำาหรบผชายใหใชชนด4สายพนธเทานนใหฉดอายระหวาง9-26ปโดยแนะนำาใหวคซนในเดกผชายอาย11-12ปทกคนและใหในเดกผชายอาย13-21ปทยงไมเคยไดรบวคซนมากอนและอาจพจารณาใหในผชายอาย22-26ปเพอปองกนหดอวยวะเพศ5สำาหรบกลมเสยงสงเชนชายรกชายผทมภมคมกนบกพรองตดเชอเอชไอวแนะนำาใหฉดทกรายจนถงอาย26ป6

ผทมภมคมกนบกพรองสามารถรบวคซนได เพราะมใชวคซนชนดเชอมชวต ผทตดเชอเอชไอวจะม ความเสยงทจะเกดpersistantinfectionและเปนมะเรงหลงจากตดเชอไดสงกวาคนปกต7-9จงสมควรพจารณาใหวคซนโดยเฉพาะอยางยงในวยรนทตดเชอเอชไอวจากมารดาโดยควรใหชวงอาย11-12ปทงหญงและชายกอนมเพศสมพนธ

ปฏกรย�จ�กวคซน สวนใหญเปนปฏกรยาทไมรนแรงอาจพบปฏกรยาเฉพาะทไดแกอาการปวดบวมผนแดงและคนบรเวณทฉดประมาณหนงในสอาจพบอาการไขไดประมาณรอยละ10มกหายไดเองไมมภาวะแทรกซอนรนแรง10-12

การฉดวคซนในวยรนมรายงานอาการหนามด เปนลม หลงไดรบวคซน พรอมกนหลายคนเปนลกษณะmasspsychogenicresponse13จงควรสงเกตอาการหลงใหวคซนประมาณ30นาท

ขอห�มใช - ตงครรภ หากตงครรภในชวงทยงฉดไมครบใหเลอนไปฉดตอหลงคลอด แตยงไมมหลกฐานวาวคซน มอนตรายตอทารกในครรภ - ผทแพยสตไมควรฉดแบบ4สายพนธเพราะผลตจากยสต

ภมคมกนทเกดขน วคซนHPVทงชนด2และ4สายพนธสามารถกระตนภมคมกนตอเชอHPVสายพนธทบรรจในวคซนไดดโดยถาดจากการปองกนการกอโรคชนดCIN2ขนไปทเกดจากเชอสายพนธ16และ18ในผทตรวจไมพบ การตดเชอHPVมากอนจะพบวาวคซนชนด 4สายพนธมประสทธภาพรอยละ 9514 และชนด 2สายพนธ มประสทธภาพรอยละ9315หากวดประสทธภาพโดยรวมผทเคยตดเชอมากอนฉดวคซนดวยจะพบวาประสทธภาพ ดงกลาวลดลงโดยประสทธภาพของวคซนชนด4สายพนธจะลดลงเหลอรอยละ44และประสทธภาพในการปองกน CIN2ขนไปจากเชอHPVไมวาจะสายพนธใดทรวมผทตดเชอHPVมากอนฉดวคซนดวยจะพบวาประสทธภาพของวคซนชนด4สายพนธลดเหลอเพยงรอยละ188และประสทธภาพของวคซนชนด2สายพนธลดเหลอเพยงรอยละ3015 อยางไรกดหากวดประสทธภาพในการปองกนCIN2ขนไปจากเชอHPVไมวาจะสายพนธใดเฉพาะในผทตรวจไมพบการตดเชอHPVกอนฉดวคซนพบวาวคซนชนด2สายพนธมประสทธภาพรอยละ7015วคซนทงสองชนดสามารถปองกนโรคจากสายพนธอนไดบาง เชน สายพนธ 31, 33, 45 แตไมไดเพมประสทธภาพ ในภาพรวมวคซนชนด4สายพนธปองกนหดในอวยวะเพศทเกดจากสายพนธ6,11ไดรอยละ90แตปองกนหดทงหมดไมวาจะสายพนธใดๆ ไดรอยละ6316หลงจากไดมการใชอยางกวางขวางในหลายประเทศมขอมลยนยนประสทธผลชดเจนเชนในอเมรกามอบตการณการตดเชอลดลงในวยรนอาย14-19ปถงรอยละ56ทงๆทความครอบคลมในการฉดมเพยงรอยละ 32 แสดงถงประสทธผลทรอยละ 8217 นอกจากนยงพบวาวคซนชนด 4สายพนธสามารถปองกนมะเรงอวยวะเพศในผชายจากสายพนธในวคซนไดรอยละ90.4และจากทกสายพนธไดรอยละ83.818


วคซนทงสองชนดกระตนใหเกดแอนตบอดตอสายพนธของHPVทบรรจในวคซนไดดกวาการตดเชอตามธรรมชาตซงไมคอยกระตนใหเกดภมคมกนและระดบแอนตบอดในวยรนอาย9-15ปจะสงกวากลมสงอาย46-55ป19,20 เดกทตดเชอเอชไอวตอบสนองดตอวคซนมseroconversionรอยละ96แตระดบไตเตอรของภมคมกนทเกดขนจะตำากวาเดกปกต21

วคซนทงสองชนดไมมประสทธภาพในการรกษาหรอกำาจดการตดเชอHPVทเกดขนมากอนสวนประสทธภาพของวคซนจะอยนานเพยงใดคงตองรอการตดตามขอมลตอไป

หม�ยเหต - ทงนผทไดรบวคซนยงจำาเปนตองไดรบการตรวจคดกรองหารอยโรคกอนมะเรงปากมดลกเหมอนผท ไมไดรบวคซนเนองจากวคซนนมประสทธภาพสงในการปองกนเชอHPVเฉพาะสายพนธ16และ18แตไมสามารถปองกนอยางสมบรณสำาหรบสายพนธทไมบรรจในวคซนแตไมจำาเปนตองตรวจคดกรองใดๆกอนฉดวคซน - วคซนไมใชเชอมชวตจงสามารถใหในผทมภมคมกนบกพรองไดและไมทำาใหเกดเปนมะเรง

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย เกบทอณหภม+2ถง+8oซไมควรเกบในชองแชแขงและหลกเลยงการถกแสง

เอกส�รอ�งอง1. MunozN,BoschFX,deSanjoseS,etal.Epidemiologicclassificationofhumanpapillomavirus typeassociatedwithcervicalcancer.NEnglJMed2003;348:518-27.2. WalboomersJM,JacobsMV,ManosMM,etal.Humanpapillomavirusisanecessarycause ofinvasivecervicalcancerworldwide.JPathol1999;189:12-19.3. ChaicharoenS,HerreroR,MunozN,etal.RiskfactorsforcervicalcancerinThailand:a case-controlstudy.JNatlCancerInst1998;90:50-7.4. ThomasDB,RayRM,KoetsawangA,etal.Humanpapillomavirusesandcervicalcancerin Bangkok.Riskfactorsforinvasivecervicalcarcinomawithhumanpapillomavirustype16 and18DNA.AmJEpidemiol2001;153:723-31.5. RecommendationsontheUseofQuadrivalentHumanPapillomavirusVaccineinMales-Advisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP),2011.MorbidityandMortalityWeeklyReport (MMWR)December23,2011 /60(50);1705-1708.Availableathttp://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/mm6050a3.htm.AccessedonJuly11,2013.6. CDC.Recommendationsontheuseofquadrivalenthumanpapillomavirusvaccineinmales- -AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP),2011.MMWRMorbMortalWkly Rep2011;60(50):1705-8.7. SuwankantaN,KietpeerakoolC,SrisomboonJ,KhunamornpongS,SiriaunkgulS.Underlying histopathologyofHIV-infectedwomenwithsquamouscellabnormalitiesoncervicalcytology. AsianPacJCancerPrev2008;9(3):441-4.


8. GrulichAE, vanLeeuwenMT,FalsterMO,VajdicCM. Incidenceof cancers inpeople withHIV/AIDS comparedwith immunosuppressed transplant recipients: ameta-analysis. Lancet2007;370(9581):59-67.9. MoscickiAB,EllenbergJH,VermundSH,etal.Prevalenceofandrisksforcervicalhuman papillomavirusinfectionandsquamousintraepitheliallesionsinadolescentgirls:impactof infectionwithhumanimmunodeficiencyvirus.ArchPediatrAdolescMed2000;154(2):127-34.10.BarrE,SingsHL.ProphylacticHPVvaccines:newinterventionsforcancercontrol.Vaccine 2008;26(49):6244-57.11.JouraEA,LeodolterS,Hernandez-AvilaM,etal.Efficacyofaquadrivalentprophylactic humanpapillomavirus(types6,11,16,and18)L1virus-like-particlevaccineagainsthigh-grade vulvalandvaginallesions:acombinedanalysisofthreerandomisedclinicaltrials.Lancet 2007;369(9574):1693-702.12.DescampsD,HardtK,SpiessensB,etal.Safetyofhumanpapillomavirus(HPV)-16/18AS04- adjuvantedvaccineforcervicalcancerprevention:apooledanalysisof11clinicaltrials.Hum Vaccin2009;5(5):332-40.13.ButteryJP,MadinS,CrawfordNW,etal.Masspsychogenicresponsetohumanpapillomavirus vaccination.MedJAust2008;189(5):261-2.14.KoutskyLA,fortheFUTUREIIStudyGroup.Quadrivalentvaccineagainsthumanpapillomavirus topreventhigh-gradecervicallesions.NEnglJMed2007;356:1915-27.15.PaavonenJ,NaudP,SalmeronJ.Efficacyofhumanpapillomavirus(HPV)-16/18AS04-adjuvanted vaccineagainstcervicalinfectionandprecancercausedbyoncogenicHPVtypes(PATRICIA): finalanalysisofadouble-blind,randomizedstudyinyoungwomen.Lancet2009;374:301-14.16.FoodandDrugAdministration.Highlightsofprescribinginformation.Gardasil(humanpapillomavirus quadrivalent[types6,11,16and18]).SilverSpring,MD:FoodandDrugAdministration; 2011.Availableathttp://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/Approved Products/UCM111263.pdf.AccessedonJuly11,2013.17.MarkowitzLE,HaririS,LinC,DunneEF,SteinauM,McQuillanG,etal.ReductioninHuman Papillomavirus(HPV)PrevalenceAmongYoungWomenFollowingHPVVaccineIntroduction intheUnitedStates,NationalHealthandNutritionExaminationSurveys,2003-2010.JInfect Dis.2013Aug;208(3):385-93.18.GiulianoAR,PalefskyJM,GoldstoneS,MoreiraED,Jr.,PennyME,ArandaC,etal.Efficacy ofquadrivalentHPVvaccineagainstHPVInfectionanddiseaseinmales.NEnglJMed. 2011Feb3;364(5):401-11.19.OlssonSE,VillaLL,CostaRL.Inductionofimmunememoryfollowingadministrationofa prophylacticquadrivalenthumanpapillomavirus(HPV)types6/11/16/18L1virus-likeparticle (VLP)vaccine.Vaccine2007;25:4931-9.


20.GlaxoSmithKlineVaccineHPV-007StudyGroup,RomanowskiB,deBorbaPC.Sustainedefficacy and immunogenicity of the humanpapillomavirus (HPV)-16/18AS04-adjuvanted vaccine: analysisofarandomisedplacebo-controlledtrialupto6.4years.Lancet2009;374:1975-85.21.LevinMJ,MoscickiAB,SongLY,etal.Safetyandimmunogenicityofaquadrivalenthuman papillomavirus(types6,11,16,and18)vaccineinHIV-infectedchildren7to12yearsold. JAcquirImmuneDeficSyndr2010;55(2):197-204.


8.8วคซนและอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบา(Rabies Vaccine and Rabies Immunoglobulin)

(จากแนวทางเวชปฏบตโรคพษสนขบาป พ.ศ. 2555สำานกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข)

โรคพษสนขบาเกดจากเชอไวรส Rabies เชอนอยในนำาลายของสตวทเปนโรคและตดตอสคน โดยเชอไวรสทมอยในนำาลายสตวเขาทางบาดแผลทถกกดหรอรอยถลอกหรอเขาทางเยอบตา ปาก จมก สวนใหญโรคนเปนไดในสตวเลยงลกดวยนมทกชนด ประเทศไทยพบในสนขมากทสด รองลงมาเปนแมว ซงสตวทเปนพาหะนำาโรค จะตางกนไปในแตละภมภาคของโลกเชนในอเมรกากลางอเมรกาใตและยโรปพบวาคางคาวเปนสาเหตทสำาคญสวนในสหรฐอเมรกาแคนาดาพบในแรคคนสกงสนขจงจอกโคยอทและคางคาวโรคพษสนขบามระยะฟกตวแตกตางกนมากโดยมชวงไดตงแต5วน-5ป(พบนานสด8ป)แตสวนใหญไมเกน1ปผปวยจะมอาการทางระบบประสาททดำาเนนอยางรวดเรวเรมจากอาการไขกระสบกระสายกลนไมไดไวตอสงกระตนชกหมดสตและเปนอมพาตผปวยเกอบทงหมดจะเสยชวต สถตผเสยชวตดวยโรคพษสนขบาในประเทศไทย1 เรมเขาสระบบรายงานของกระทรวงสาธารณสข ตงแตป พ.ศ.2472มผเสยชวต180รายตอมากมรายงานผเสยชวตทกปปทมรายงานผเสยชวตสงสดคอปพ.ศ.2523 มผเสยชวตทงสน 370 ราย ซงในปนน มผถกสตวกดแลวมารบการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาจำานวน63,939 ราย อบตการณของโรคพษสนขบาในคน จำานวนผเสยชวตมแนวโนมลดลงตามลำาดบ เหลอ 185 ราย ในปพ.ศ.2533และจำานวนผเสยชวตลดลงอยางมากเหลอ50รายและ8รายในปพ.ศ.2533และปพ.ศ.2554 ผเสยชวตสวนใหญอยในเขตภาคกลาง โดยเฉพาะอยางยงกรงเทพฯ ปรมณฑล และรองมาเปนภาคใต โดยจะพบผเสยชวตตลอดป เปนเพศชายมากกวาเพศหญง อตราสวน ชาย : หญง = 2.1 : 1 (ขอมลผเสยชวต ปพ.ศ.2547–2552)


จากขอมลผเสยชวตปพ.ศ. 2552–2554พบวาผเสยชวตทกกลมอายตงแต 3ป จนถง79ปสตวทเปนสาเหตสวนใหญมาจากสนข รองลงมาเปนแมว และเปนสตวมเจาของถงรอยละ 66 ในจำานวนนเปน ลกสนขรอยละ23.4โดยหลงจากสตวตายแลวไมมการสงตรวจยงหองปฏบตการและคนทเสยชวตสวนใหญเปนผทถกสตวกดแลวไมไดไปพบแพทย เพอรบการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบา เนองจากไมคดวาสตวทกดจะเปน โรคพษสนขบา สถานการณโรคพษสนขบาในสตวผลการตรวจวนจฉยโรคพษสนขบาจากหวสตวทสงตรวจยงหองปฏบตการทวประเทศทกหนวยงาน(กรมปศสตวสถานเสาวภากระทรวงสาธารณสข)ระหวางปพ.ศ.2538-2553พบวามแนวโนมลดลงเชนเดยวกนจากรอยละ46.42ในปพ.ศ.2538เหลอรอยละ17.79ในปพ.ศ.2553ชวงเวลาทพบวาสตวทสงตรวจแลวพบเชอโรคพษสนขบาสงกวาชวงอนๆ2ชวงคอชวงแรกเดอนธนวาคมถงเดอนเมษายนและชวงท2ในเดอนกรกฎาคมถงสงหาคมพบวาทกปมอตราการพบเชอในสนขสงกวาสตวชนดอนๆ(รอยละ94)รองลงมาคอแมว(รอยละ4.14)และในหลายปทผานมามปศสตวเชนโคนมสกรตรวจพบเชอโรคพษสนขบาเพมขนเนองจากถกสนขทเปนบามากดซงในประเทศไทยสนขยงคงเปนพาหะนำาโรคทสำาคญและเปนตวการแพรเชอไปยงสตวเลยงลกดวยนมชนดอนๆอกดวย2นอกจากนพบวาปจจยทมสวนเกยวของกบการพบเชอโรคพษสนขบาในสตวทสำาคญคอความครอบคลมการฉดวคซนยงไมถงรอยละ80ของสนขทงหมดการควบคมจำานวนสนขทไมมผรบผดชอบยงไมไดผลและจากการทไมไดสนใจสงหวสตวตรวจทำาใหการควบคมโรคลาชา โดยมาดำาเนนการหลงพบผเสยชวตทำาใหโรคแพรกระจายไปมากแลวสงผลใหควบคมโรคในสตวไมทวถง3-5

คาดวาปหนงๆมคนในประเทศไทยถกสตวกดปละไมตำากวา1ลานคนโดยรอยละ80เปนสนขผถกสนขกดมอายตงแต1ปไปจนถง90ปกลมทถกกดสงสดเปนเดกอาย1-5ปรองลงมาเปนเดกอาย6-10ปสวนใหญถกกดเปนแผลเลอดออกทขาสนขทกดสวนใหญเปนสนขทไมแนใจวาจะมเชอโรคพษสนขบาหรอไมจงตองมารบการฉดวคซนประมาณปละ5แสนราย การรกษาผทถกสตวกดหรอมการสมผสกบสตวทสงสยวาเปนโรคพษสนขบาประกอบดวยการทำาความสะอาดแผลดวยนำาและสบหลายครงการรกษาแผลการใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอการใหวคซนบาดทะยกและใหวคซนพษสนขบาและการใหอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบาซงเปนวธปองกนโรคพษสนขบาทดทสด


แผนภมท 8.8-1 แนวทางเวชปฎบตสำาหรบปองกนโรคพษสนขบา

ฉดวคซนปองกนโรคบาดทะยก

(ตามคมอสรางเสรมภมคมกนโรค)

สมผสโรคพษสนขบา

สนขแมวทยงมชวตอย

ครบทง3ขอ

สตวหนหาย สตวปาหรอหน สตวตายสงหวตรวจพบเชอโรคพษสนขบา

ถาไมครบทง3ขอ

มอาการ

ผดปกต/ปวย

แบงลกษณะการสมผสโรค

ดงตารางท8.8-1

สมผสโรคระดบ2หรอ3

พจารณาสตวทกด

ลางบาดแผลและใหการรกษาบาดแผลใหยาปฏชวนะเพอปองกนหรอรกษา

การตดเชอตามความเหมาะสม

สมผสโรคระดบท1

ไมตองฉดวคซนและอมมโนโกลบลน

ใหการรกษาแบบPost-exposure

ตามแผนภมท8.8-2

เฝาดอาการสนขแมว10วนถาสตวมอาการปวย

เรมรกษาผสมผสทนทและสงหวสตวตรวจ

ใหการรกษาแบบpost-exposure

และเฝาดอาการเมอครบ10วนหลงกด

สตวไมตายหยดฉดไดถาสตวตาย

ใหสงสตวตรวจ

อาการปกตใหพจารณาl การกดเกดจากมเหตโนมนำา เชน

แหยสตวฯลฯ

l เลยงดอยในรวรอบขอบชด โอกาส สมผสโรคนอย

l ไดรบการฉดวคซนสมำาเสมออยางนอย

2ครงครงสดทายไมเกน1ป


ตารางท 8.8-1 การพจารณาความเสยงตอการตดเชอโรคพษสนขบา จากลกษณะการสมผสกบสตว

ระดบความเสยงของการสมผสโรค ลกษณะการสมผส การปฏบต

ระดบท 1การสมผสทไมตดโรค

lถกตองตวสตวปอนนำาปอนอาหารผวหนง ไมมแผลหรอรอยถลอกl ถกเลยสมผสนำาลายหรอเลอดสตวผวหนงไมมแผล หรอรอยถลอก

lลางบรเวณสมผสlไมตองฉดวคซน

ระดบท 2การสมผสทมโอกาสตดโรค

lถกงบเปนรอยชำาทผวหนงไมมเลอดออก หรอ เลอดออกซบๆlถกขวนทผวหนงเปนรอยถลอก (abrasion) มเลอดออกซบๆlถกเลยโดยทนำาลายถกผวหนงทมแผลหรอ รอยถลอกหรอรอยขดขวน

lลางและรกษาแผลlฉดวคซนพษสนขบา(rabiesvaccine*)

ระดบท 3การสมผสทมโอกาสตดโรคสง

l ถกกดโดยฟนสตวแทงทะลผานผวหนงแผลเดยว หรอหลายแผลและมเลอดออก(laceration)lถกขวนจนผวหนงขาดและมเลอดออกlถกเลยหรอนำาลายสงคดหลง ถกเยอบของตา ปากจมกหรอแผลลกแผลทมเลอดออกlมแผลทผวหนง และสมผสสารคดหลงจาก รางกายสตวซากสตวเนอสมองของสตวรวมทง การชำาแหละซากสตวและลอกหนงสตว***lกนอาหารดบทปรงจากสตวหรอผลตภณฑจาก สตวทเปนโรคพษสนขบา

lลางและรกษาแผลl ฉดวคซนและอมมโนโกลบลน (rabiesvaccine*และRIG**) โดยเรวทสด

* หยดฉดวคซนเมอสตว (เฉพาะสนขและแมว) เปนปกตตลอดระยะเวลากกขงเพอดอาการ 10 วน** กรณถกกดเปนแผลทบรเวณใบหนา ศรษะ คอ มอ และนวมอ หรอแผลลก แผลฉกขาดมาก หรอถกกดหลายแผล ถอวา มความเสยงตอการเกดโรคสง และระยะฟกตวมกสน จงจำาเปนตองฉดอมมโนโกลบลนโดยเรวทสด (แตถาฉดเขมแรกไปแลว 7 วน จะมภมคมกนเกดขนแลว จงไมตองฉดอมมโนโกลบลน) และตองใหความสำาคญอยางยงตอการลางแผลดวยนำาและสบ เนองจาก ผทถกสตวกดและไดรบการรกษา แตเสยชวตเปนผทถกกดทใบหนา ศรษะ คอ ทงสน

*** พจารณาความเสยงมากนอยตามลกษณะเปนราย ๆ ไป


ตารางท 8.8-2 ขอแนะนำาการปฏบตตามลกษณะของสตวทสมผสและสาเหตทถกกด

ลกษณะของสตวทสมผส การวนจฉยขนตน ขอแนะนำาการปฏบต

- สนขและแมวทไดรบการฉดวคซนปองกนโรคพษส นขบาประจำาป หรอเคยไดรบการฉดวคซนมากอนอยางนอย 2 ครงและครงหลงสดไมเกน2ป

- สนขและแมวทไดรบวคซนลกษณะน สวนใหญมภมคมกนเพยงพอตอโรคพษสนขบา

หากถกกดโดยมเหตโนมนำา เชน การทำารายหรอแกลงสตวพยายามแยกสตวทกำาลงตอสกน เขาใกลสตวหวงอาหารหรอลกออนยงไมตองใหวคซนปองกนโรคพษสนขบาแกผสมผสแตควรกกขงสนขแมวไวดอาการอยางนอย10วน ถาสตวมอาการสงสยโรคตพษสนขบาใหรบ ฉดวคซนหรอวคซนและอมมโนโกลบลน

-สนขและแมวทไดรบการเลยงดอยางดถกกกขงบรเวณทำาใหมโอกาสสมผสสตวอนนอย

-สนขและแมวทเลยงลกษณะนมกไมเปนโรคพษสนขบา

- ส นขและแมวทยงไมแสดงอาการขณะทกด อาจเปนโรคพษสนขบาไดและเชอจะออกมากบนำาลายกอนแสดงอาการไดภายใน10วน(โดยเฉลยระหวาง1-6วน)

- สนขและแมวทอาการปกตขณะกดอาจเปนโรคพษสนขบาไดตองดประวตวามการฉดวคซนและเลยงดอยางดดวย จงจะไมเสยงตอการเปนโรค

หากถกกดโดยไมมเหตโนมนำาเชนอยดๆ สนขกวงเขามากดโดยไมมเหตผลกดเจาของคนเลยง คนใหอาหาร ใหฉดวคซน หรอวคซนและ อมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบาแกผสมผส พรอมทงกกขงสตวไวดอาการหากสนขแมวปกตใน10วนจงหยดฉด

-สนขและแมวทมอาการผดปกตหรอมอาการเปลยนไปเชนไมเคยกดใครแตเปลยนนสยเปนดรายกดเจาของ กดคนหลายๆ คนหรอสตวหลายๆตวในเวลาใกลเคยงกน หรอมอาการเซองซมเปลยนไปจากเดม

- สนขและแมวนาสงสยวาเปนโรคพษสนขบา

ใหวคซน หรอวคซนและอมมโนโกลบลน โดยเรวทสด หากสตวตายใหสงตรวจหาเชอโรคพษสนขบาถาผลการตรวจเปนลบ แตสตวมอาการ นาสงสยอาจพจารณาใหฉดวคซนตอไปจนครบถาผลการตรวจเปนบวกใหฉดวคซนจนครบชด

-สนขแมวคางคาวสตวจรจดสตวปา ทกดแลวหนหายไปหรอ ผถกกดจำาสตวทกดไมได

- สตวเหลานตองถอเสมอนวาเปนโรคพษสนขบา

ใหวคซน หรอวคซนและอมมโนโกลบลน เหมอนกบวาสตวนนเปนโรคพษสนขบา

- สตวเลยงอนๆ ทเปนสตวเลยง ลกดวยนมเชนกระรอกกระแตหนฯลฯ


ตารางท 8.8-3 วคซนปองกนโรคพษสนขบาสำาหรบคนทใชในประเทศไทยในปจจบน*

วคซน ผลตจากวธการทำาให เชอตาย

ไวรสไตเตอรบรษทผผลต

ลกษณะ

PurifiedChickEmbryoCellRabiesVaccine(PCECV)Rabipur®

ผลตจากการเลยงเชอfixedrabiesvirusพนธFluryLEP-C25 ในprimarychickembryofibroblastcells.

ทำาใหเชอตาย(inactivated)ดวยbeta-propiolactone0.025%

มไวรสไตเตอร>103 TCLD

50/ml(Tissue

CultureInfectiousDose)และantigenic value>2.5IU/ml

ChironBehringGmbHเยอรมนอนเดย

เปนวคซนผงแหงพรอมsterilewaterforinjectionเมอละลายแลวเปนนำาใสไมมสขนาด1ml

PurifiedVeroCellRabiesVaccine(PVRV)-VERORAB®

ผลตจากการเลยงเชอfixedrabiesvirusพนธPMWI138-1503-3MในVerocells


มไวรสไตเตอร>1075 LMD

50/0.5mlและ

antigenicvalue>2.5IU/0.5ml

sanofipasteurฝรงเศสGPO–MBPประเทศไทย

เปนวคซนผงแหงพรอมนำายาละลาย(solutionofsodiumchloride0.4%)เมอละลายแลวเปนนำาใสไมมสขนาด0.5ml

PurifiedVeroCellRabiesVaccine(PVRV)-Abhayrab®

ผลตจากการเลยงเชอfixedrabiesvirusพนธL.Pasteur206115passagesในVerocells


มไวรสไตเตอร106 PFU/ml.และanti-genicvalue>2.5IU/0.5ml.

HumanBiologicalsInstitute(ADivisionofIndianImmunolo-gicalLimited(IIL)อนเดย

เปนวคซนผงแหงพรอมนำายาละลาย(solutionofsodiumchloride0.9%) เมอละลายแลวไดสารละลายขนาด0.5ml.วคซนนมThiomersalเปนสารถนอม(preservative) ผสมอย

Chromato-graphicallyPurifiedVeroCellRabiesVaccine(CPRV)-SPEEDA®

ผลตจากการเลยงเชอfixedrabiesvirusพนธL.PasteurPV2061ในVerocells

ทำาใหเชอตาย(Inactivated)ดวยbeta-propiolactone0.025%

มไวรสไตเตอร106-107LgLD50/mlและantigenicvalue>2.5IU/0.5ml

LiaoningChengDaBiotechnologyจน

เปนวคซนผงแหงพรอมนำายาทำาละลาย(sterilewaterforinfection)เมอละลายแลวเปนนำาใสไมมสขนาด0.5ml


วคซน ผลตจากวธการทำาให เชอตาย

ไวรสไตเตอรบรษทผผลต

ลกษณะ

PurifiedDuckEmbryoCellRabiesVaccine(PDEV)

ผลตจากการเลยงเชอfixedrabiesvirusพนธPM*ในตวออนไขเปดฟก(embryo-nated)duckeggs)

ทำาใหเชอตาย(inactivated)ดวยbeta-propiolactone0.025%และผานขบวนการทำาใหบรสทธยงขน

มไวรสไตเตอร>107 MLD

50/1mlและ

antigenicvalue>2.5IU/1ml

Berna,SwissSerum andVaccineInstitute อนเดย

เปนวคซนผงแหงพรอมนำายาละลาย(sterilewaterforinjection)1mlเมอละลายแลวจะเปนสารแขวนตะกอนสขาวขนเลกนอยเนองจากมThiomersalซงเปนสารถนอม(preservative)ผสมอย

HumanDiploidCellRa-biesVaccine(HDCV)**

ผลตจากการเลยงเชอfixedrabiesvirusพนธPM**1503-3M ในhumandiploidcell


มไวรสไตเตอร>107 MLD

50/ml

(MinimumLethalDoseinmice)และantigenicvalue>2.5IU/ml

sanofipasteurฝรงเศส

เปนวคซนผงแหงพรอมsterilewaterforinjectionเมอละลายแลวเปนนำาใสสชมพขนาด1ml

*PM=PitmanMoore

**มการจดทะเบยนในประเทศไทยแตไมมจำาหนาย


แผนภมท 8.8-2 การใหวคซนและอมมโนโกลบลนหลงสมผสโรคพษสนขบาPost-exposure rabies immunization

- การฉดวคซนในผวหนงควรมantigenicvalueอยางนอย0.7IU/0.1ml - หลงฉดERIGตองใหผปวยรอเฝาระวงอาการอยางนอย1ชม.

ไมเคยฉดวคซนหรอเคยฉดนอยกวา3ครงหรอเคยรบวคซนสมองสตว

ไมตองใหRIG

ไมตองใหRIG

ระดบความเสยงท2 ระดบความเสยงท3

หยดฉดเมอสนขแมวมอาการปกตตลอด10วน

เคยฉดมาเกน6เดอนหรอไม

สมผสโรคพษสนขบา

เกน6เดอนฉดวคซนเขากลามเนอหรอเขาในผวหนง 2เขมในวนท0และ3

ภายใน6เดอนฉดวคซนเขากลามเนอ

หรอเขาในผวหนง1เขม

เคยฉดวคซนลวงหนา(pre-exposure)หรอเคยฉดวคซนแบบหลงสมผสโรคหรอ

อยางนอย3ครง

ใหERIG40IU/kg(ทำาskintestกอน)หรอHRIG20IU/kgโดยฉดรอบแผลใหมากทสดทเหลอฉดเขากลามเนอไกลจากจดทฉดวคซน

ฉดวคซน1mlหรอ0.5mlเขากลามเนอตนแขนวนท0,3,7,14และ30

หรอฉดวคซน0.1ml2จดเขาในผวหนงทตนแขนวนท0,3,7,และ30

2จดเขาในผวหนงวนท0,3,7,และ1จดวนท30,90

ดลกษณะแผล


ก�รใหวคซนพษสนขบ�แกผสมผสโรคการผสมและการเกบวคซน - ดดนำายาละลาย1มล.(ถาเปนวคซนชนดHDCV,PCECV,PDEV)หรอ0.5มล.(ถาเปนPVRV,CPRV)ผสมกบวคซนผงแหงเขยาใหละลายเขากนด - วคซนทละลายแลวตองเกบทอณหภม+2ถง+8oซและควรใชภายใน8ชวโมงเพอใหวคซนยงคงคณภาพสงสด

วธการฉด ม 2 วธคอ ก. การฉดวคซนเขากลามเนอ (Intramuscular, IM) - ฉดวคซนชนดHDCV,PCECV,PDEV1มล.หรอPVRV,CPRV0.5มล.เขากลามเนอตนแขน(deltoid)หรอถาเปนเดกเลกฉดเขากลามเนอกงกลางตนขาดานหนาคอนไปทางดานนอก(anterolateral) - หามฉดเขากลามเนอสะโพกเพราะวคซนจะดดซมชาทำาใหกระตนภมคมกนไมด - ฉดวคซนครงละ1โดสในวนท0,3,7,14และ30

วนท 0 3 7 14 30

ข. การฉดเขาในผวหนง (intradermal, ID) ใชไดกบวคซนทมการขนทะเบยนตำารบยาจากสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาในประเทศไทยสำาหรบฉดเขาในผวหนงโดยวคซนตองมความแรง(antigenicvalue)อยางนอย0.7IU/0.1mlและควรปฏบตตามคำาแนะนำาขององคการอนามยโลกโดยวคซนใหมนนตองแสดงถงผลการศกษาทางคลนกใหเหนถงประสทธภาพและความปลอดภยในการใชเมอเทยบกบวคซนมาตรฐาน โดยทตองมการตพมพในวารสารทางการแพทยทยอมรบ ในระดบนานาชาตซงมผเชยวชาญพจารณาทบทวนการวจย(Internationalpeer-reviewedjournals)

RIG


การฉดวคซนฯ เขาในผวหนงใหฉดแบบ 2-2-2-0-2 - ฉดวคซนจดละ0.1มล.โดยฉดวคซนเขาในหนงบรเวณตนแขนซายและขวาขางละ1จดในวนท0,3,7และ30

วนท 0 3 7 14 30จำานวนจดทฉด 2 2 2 0 2

ก�รพจ�รณ�เลอกใชวธฉดเข�ในหนง l วธฉดเขาในผวหนงควรปฏบตในสถานบรการทมความพรอมดานอปกรณควบคมระบบลกโซความเยนทด มบคลากรทไดรบการฝกใหฉดเขาในผวหนงอยางถกตอง l ไมแนะนำาใหใชวธการฉดในผวหนงแบบ8จดและวธการนไมสามารถทดแทนการฉดRIGได l การฉดเขาในผวหนง ควรใชในกรณตอไปน - มผสมผสหลายคนพรอมกน เชน ถกสตวทสงสยมเชอโรคพษสนขบากด ขวน เลย หลายคน กรณสมผสผปวยหรอชำาแหละหรอกนเนอและผลตภณฑสตวทตายเปนโรคนแมไมมขอบงชใหฉดวคซน ไมควรใชในกรณตอไปน - ถาผสมผสโรคอยระหวางการกนยา chloroquine เพอปองกนโรคมาลาเรยหรอสารอนๆ ทม ฤทธกดภมคมกนหรอมการตดเชอHIVทอาจกดระบบการสรางภมคมกน

RIG


ก�รใชอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบ� (RIG)

ตารางท 8.8-4 อมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบา (Rabies Immunoglobulin : RIG) ทมใชในประเทศไทย

RIG วธการผลต บรษทผผลต ผลขางเคยง

1.ชนดผลตจากซรมมา(EquineRabiesImmunoglobulin,ERIG)ขนาดบรรจ:5ml(1000IU)ขนาดทใช:40IU/kg

เตรยมโดยการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาใหกบมาและฉดกระตนจนกระทงมแอนตบอดยอยในระดบสงพอจงเจาะโลหตมาแยกซรมผลตเปนอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบา

- สถานเสาวภา สภากาชาดไทย- sanofipasteur ฝรงเศส- BermaSwissSerum andVaccineInstitute สวตเซอรแลนด

อมมโนโกลบลนทใชอยในปจจบนนผานกระบวนการทำาใหบรสทธมากขนมอตราการแพซรม(Serumsickness) ประมาณ1-2%ซงอาจเกดในระยะ7-14วนหลงฉดอาจเกดการแพทนทแบบเฉยบพลน(anaphylaxis)หลงฉดไดแตพบนอยมากเพยง0.03%อาการแพสวนใหญมกไมรนแรงสามารถรกษาไดโดยไมตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล

2.ชนดผลตจากซรมคน(HumanRabiesImmunoglobulin,HRIG)ขนาดบรรจ:2ml(300IU) 5ml(750IU)ขนาดทใช:20IU/kg

เตรยมโดยการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาใหกบคนและฉดกระตนจนกระทงมแอนตบอดยอยในระดบสงพอซงสามารถแยกพลาสมามาผลตเปนอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบาโดยวธปราศจากเชอทตดตอทางเลอด(bloodborneinfection)

- ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย- sanofipasteur ฝรงเศส- BermaSwissSerum andVaccineInstitute สวตเซอรแลนด

การใชอมมโนโกลบลนชนดนไมพบมการแพรนแรงบางคนอาจมไขหรอเจบบรเวณทฉดเพยงเลกนอย

เทคนคก�รฉด RIG - ควรฉดRIGตงแตวนแรกทเรมฉดวคซนและควรฉดภายใน48ชวโมงหลงสมผสเชอ - หากไมสามารถหา RIG ไดในระยะแรก เมอจดหาไดแลวควรรบฉดใหโดยเรวทสด แตถาฉดวคซน เขมแรกไปแลวเกน7วนจะเรมมภมคมกนจากวคซนจงไมตองฉดRIGเพราะจะกดภมคมกนจากวคซนทกำาลงสราง - ถาใชอมมโนโกลบลนททำาจากซรมของคน(HRIG)ไมตองทดสอบการแพแตถาใชอมมโนโกลบลนททำาจากซรมของมา(ERIG)ตองทดสอบผวหนง(intradermalskintest)กอนใช

ก�รทดสอบก�รแพ ERIG ทผวหนง - เจอจางERIG1:100ดวยนำาเกลอนอรมล(normalsalinesolution) - ฉด0.02mlเขาในหนงบรเวณทองแขนดวยเขมฉดทเบอรคลนจนเกดรอยนนเสนผาศนยกลาง3มม. - ฉดนำาเกลอเขาในหนงบรเวณทองแขนอกขางหนงในปรมาณเทากนเพอเปรยบเทยบ


ก�รอ�นผลก�รทดสอบก�รแพ l รอ 15-20 นาท จงอานผล - ถาจดทฉดERIGมรอยนนบวมแดง(wheal)เสนผาศนยกลาง10มม.ขนไปและมรอยแดง(flare)ลอมรอบแตจดทฉดนำาเกลอเปรยบเทยบไมมปฏกรยานแสดงวาผลทดสอบเปนบวก - ถาจดทฉดนำาเกลอมรอยนนแดงในขณะทจดทฉดERIGมรอยนนแดง10มม.ขนไปแตใหญกวาจดทฉดนำาเกลอใหถอวาปฏกรยาเปนผลบวกเชนกน l กรณผลทดสอบการแพทผวหนงเปนบวก - ตองเปลยนไปใชHRIG - ถาไมมHRIGควรใหERIGดวยความระมดระวงเปนพเศษภายใตการดแลของแพทยโดยเตรยมadrenaline(epinephrine),antihistamineและเครองชวยหายใจไวใหพรอม l กรณผลทดสอบการแพทผวหนงเปนลบในการให ERIG - กตองเตรยมพรอมรกษาอาการแพแบบ anaphylaxis เชนกน โดยเตรยม adrenaline 0.1%(1:1,000หรอ1มก./มล.)ขนาดของadrenalineทใชในผใหญขนาด0.5มล.ในเดกใหขนาด0.01มล./นำาหนก 1กก.ฉดเขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ l หลงฉดERIGตองใหผปวยรอเพอเฝาระวงอาการแพอยางนอย1ชม.อาการแพERIGทพบมกเปนเพยงรอยแดงคนลมพษหรอปวดขอเทานน

ก�รฉด RIG ให ไดผล l ควรฉดหลงการชะลางบาดแผล เพอขจดการปนเปอนรวมทงลางเชอไวรสโรคพษสนขบาออกใหมากทสดเทาทจะทำาได l ฉด RIG ลอมรอบแผลเพอลบลางฤทธ (neutralize) เชอไวรสโรคพษสนขบาในบาดแผล หรอ รอบบาดแผล ควรทำาดวยการฉดทบาดแผล โดยแทงเขมลกเขาใตบาดแผลคลายกบวธฉดยาชาเฉพาะทใชเขมแทงทรอบแผลดานนอกและเคลอนเขมผานใตกนแผลจนถงขอบแผลอกดานหลงจากนนคอยๆ ถอยเขมออกพรอมกบฉดRIGทละนอยๆพยายามแทงเขมนอยครงทสดเทาทจะทำาไดเพอหลกเลยงการทำาลายปลายประสาทแตถาม RIGเหลอใหฉดเขากลามเนอในตำาแหนงทไกลจากจดทฉดวคซน l ไมควรใชRIGขนาดสงกวาทแนะนำาเพราะจะกดการสรางภมคมกนจากการฉดวคซน l กรณทบาดแผลกวางหรอมหลายแผลแตปรมาณRIGทคำานวณไดอาจไมเพยงพอทจะฉดไดครบทกแผลควรเพมปรมาณดวยการผสมกบนำาเกลอนอรมล(NSS0.9%)ประมาณ2-3เทาจนไดปรมาณพอทจะฉดใหไดครบทกแผล l ถาเปนบาดแผลบรเวณหนงตาหรอทตาจะมความเสยงตอการเกดโรคสงใหฉดHRIGทแผลถาหากฉดไมไดใหหยอดบรเวณแผลทตา l ถาบาดแผลเลกอยในตำาแหนงทมเนอนอยเชนนวมอการฉดRIGรอบแผลทำาไดปรมาณจำากดใหฉดสวนทเหลอเขากลามเนอไกลจากจดทฉดวคซน

ขอควรระวง : l ผทมประวตแพยาปฏชวนะหรอแพโปรตนจากไขหรอสตวปกและผทเคยไดรบซรมมามากอน เชนแอนตซรมตอบาดทะยกคอตบพษสนขบาหรอซรมพษงใหฉดวคซนและอมมโนโกลบลน ดวยความระมดระวงตองเฝาระวงอาการแพหลงฉดRIGอยางนอย1ชม. lRIGทเปดแลวควรใชใหหมดภายใน8ชวโมงทงนเพอปองกนการปนเปอน


ก�รฉดวคซนปองกนโรคลวงหน� (pre-exposure immunization) ผทมโอกาสสมผสเชอพษสนขบา เชน สตวแพทยผทำางานในหองปฏบตการ หรอผเดนทางเขาไปในถน ทมโรคพษสนขบาชกชมควรไดรบการฉดวคซนพษสนขบาลวงหนาและฉดวคซนกระตนซำาเมอสมผสโรคโดยมวธ ใหวคซนดงน - ฉดวคซนพษสนขบาชนดHDCV,PCECVใชปรมาณ1มล.หรอถาฉดวคซนPVRV,CPRVใชปรมาณ 0.5มล.เขากลามเนอ(IM)1เขมหรอใชวคซนพษสนขบาชนดใดชนดหนงขางตนขนาด0.1มล.1จดเขาในหนง(ID)บรเวณตนแขน(deltoid)ในวนท0,7และ21หรอ28วนท 0 7 21หรอ28

- ผทไดรบการฉดวคซนปองกนแบบหลงสมผสโรคมาแลว3ครงเชนไดรบการฉดในวนท0,3,7และสงเกตอาการสนขหรอแมวทกดพบวามอาการปกตภายหลง10วนใหหยดฉดวคซนโดยใหถอวาการฉดทไดรบไปแลวเปนการฉดปองกนลวงหนาเชนกน - ควรบนทกการฉดวคซนลงในบตรหรอสมดบนทกการฉดวคซนเพอเปนหลกฐานสอบถามเรองการตรวจชนสตรโรคพษสนขบาทางหองปฏบตการไดท

หองปฏบตการชนสตรโรคพษสนขบาของกรมปศสตว

ลำาดบ สวนราชการ โทรศพท ทอย

1. สถาบนสขภาพสตวแหงชาต โทรศพท025798908-14โทรสาร025798918-19e-mail:[email protected]

50/2 เกษตรกลาง ถนนพหลโยธนแขวงลาดยาวเขตจตจกรกรงเทพฯ10900

2. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคเหนอ(ตอนบน)จงหวดลำาปาง

โทรศพท054221476054226978โทรสาร054221476ตอ5e-mail:[email protected]

ถนนลำาปาง-เชยงใหมตำาบลเวยงตาลอำาเภอหางฉตรจงหวดลำาปาง52190

3. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคเหนอ(ตอนลาง)จงหวดพษณโลก

โทรศพท055312069-72โทรสาร0-55312069ตอ24e-mail:[email protected]

เลขท9หมท15ถนนพษณโลก-หลมศกดตำาบลวงทองอำาเภอวงทองจงหวดพษณโลก65130

4. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคตะวนออกเฉยงเหนอจงหวดขอนแกน

โทรศพท043262050043261165-6โทรสาร043261246e-mail:[email protected]

ตำาบลทาพระอำาเภอเมองจงหวดขอนแกน40260

5. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคตะวนออกเฉยงเหนอ(ตอนลาง)จงหวดสรนทร

โทรศพท044546104โทรสาร044546147e-mail:[email protected]

บานตระงอลถนนสรนทร–ปราสาทกม.13หมท9ตำาบลนาบวอำาเภอเมองจงหวดสรนทร32000


ลำาดบ สวนราชการ โทรศพท ทอย

6. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคใตจงหวดนครศรธรรมราช

โทรศพท075770008-9075770128-30โทรสาร075770008-9075770128-30ตอ102e-mail:[email protected]

เลขท124/2หมท7ถนนทงสง–หวยยอด ตำาบลทวงอำาเภอทงสงจงหวดนครศรธรรมราช80110

7. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคตะวนออกจงหวดชลบร

โทรศพท038742116-9โทรสาร038742120e-mail:[email protected]

เลขท 844 หมท 9 ตำาบลคลองกวอำาเภอบานบงจงหวดชลบร20220

8. ศนยวจยและพฒนาการสตวแพทยภาคตะวนตกจงหวดราชบร

โทรศพท032228419032228379โทรสาร032228419ตอ114e-mail:[email protected]

เลขท 126 หมท 10 ตำาบลเขาชะงม อำาเภอโพธาราม จงหวดราชบร70120

หองปฏบตก�รชนสตรโรคพษสนขบ�ของกระทรวงส�ธ�รณสข 1.สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทยจงหวดนนทบร เลขท88/7ซอยโรงพยาบาลบำาราศนราดรถนนตวานนทจงหวดนนทบร โทร.025899850และ029510000ตอ99205,99312 2.โรงพยาบาลปกเกลาจงหวดจนทบร(งานไวรสและภมคมกน) ถนนเลยบเนนตำาบลวดใหมอำาเภอเมองจงหวดจนทบร22000 โทร.039014747 3.ศนยวทยาศาสตรการแพทยเชยงราย เลขท148หม3ตำาบลนางแลอำาเภอเมองจงหวดเชยงราย57100 โทร.053793149-50 4.ศนยวทยาศาสตรการแพทยขอนแกน ถนนหนาศนยราชการตำาบลในเมองอำาเภอเมองจงหวดขอนแกน40000 โทร.043242871-3 5.ศนยวทยาศาสตรการแพทยนครราชสมา ถนนชางเผอกอำาเภอเมองจงหวดนครราชสมา โทร.044241522,044258713และ044295868ตอ116

หองปฏบตก�รชนสตรโรคพษสนขบ�ของมห�วทย�ลย 1.คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล(ภาควชาจลชววทยา) เลขท2ถนนพรานนกเขตบางกอกนอยกรงเทพมหานคร10700 โทร.024113111และ024110263


2.คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมจงหวดเชยงใหม(ภาควชาจลชววทยา) เลขท110ถนนอนทรวโรรสอำาเภอเมองจงหวดเชยงใหม50200 โทร.053945422-4 3.ศนยปฏบตการโรคทางสมองโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ตกอปร.ชน11หอง1114/3ถนนราชดำารเขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330 โทร.022564333ตอ3576โทร./แฟกซ026523122* กรณฉกเฉนตดตอพนกงานรบโทรศพท โรงพยาบาลจฬาลงกรณมหาวทยาลย 0 2256 4333 เพอตดตอ ศ.นายแพทยธระวฒน เหมะจฑา

หองปฏบตก�รชนสตรโรคพษสนขบ�ของสถ�นเส�วภ� สถานเสาวภาสภากาชาดไทย เลขท1871ถนนองรดนงตเขตปทมวนกรงเทพมหานคร โทร.022520161-4ตอ127

เอกส�รอ�งอง1.PuanghatA,HunsoowanW.RabiesSituationinThailand.JMedAssocThai2005;88:1319-22.2.LurnlertdachaB,WacharapluesadeeS,ChanhomeL,HemachudaT.BatLyssavirusinThailand. JMedAssocThai2005;88:1011-4.3.อภรมย พวงหตถและคณะ. แนวทางเวชปฏบตโรคพษสนขบาฉบบปรบปรง ป 2555. โรงพมพสงเคราะห ทหารผานศก,มกราคม25554.รายงานแบบสอบสวนโรคพษสนขบาเฉพาะราย.สำานกระบาดวทยากรมควบคมโรคระหวางปพ.ศ.2547– ปพ.ศ.25545.รายงานผลการตรวจวนจฉยโรคพษสนขบาในสตว.สำานกควบคมปองกนและบำาบดโรคสตว.กรมปศสตวปพ.ศ. 2538-2553


9บททวคซนรวม (Combination vaccines)

ปจจบนมโรคตดเชอหลายโรคทสามารถปองกนไดดวยวคซนถาเราใชวคซนเดยวแยกฉดปองกนโรคแตละชนด จะมเดกบางคนไดรบการฉดวคซนหลายเขมในเวลาเดยวกน โดยเฉพาะในขวบปแรกของชวต การใชวคซนรวม เปนทางเลอกหนงในการแกปญหาของการฉดวคซนหลายๆ เขมในเวลาเดยวกนเพอความสะดวกและลดจำานวนเขมของวคซนทจะตองไดรบอกทงผปกครองไมตองเสยเวลาพาเดกมาพบแพทยบอยลดคาใชจายในการเดนทาง ลดความยงยากไมเปลองทสำาหรบเกบวคซนนอกจากนยงทำาใหเดกมโอกาสไดรบวคซนครบมากขนอยางไรกตามวคซนรวมยงมขอจำากดทตองคำานงไดแก 1. ความเขากนไดของวคซน วคซนอาจไมสามารถผสมเขากนไดโดยทวไปหามนำาวคซนทผลตสำาหรบใชเดยวๆมาผสมกนเองเพอฉดในเขมเดยวกนเพราะอาจไมกระตนใหเกดภมคมกนหรออาจเกดผลขางเคยงไดยกเวนจะไดมการศกษามาแลวเชนกรณของวคซนฮบชนดPRP-TชนดเดยวสามารถนำามาผสมกบDTwPเพอฉดเปนเขมเดยวกนไดแตตองเปนDTwPทผลตจากบรษทเดยวกนไดแกAct-HIBTMตองผสมกบDTwPจากSanofiPasteur(D.T.COQTM)เทานน และ HiberixTM ตองผสมกบ DTwP จาก GSK เทานน ซงมจำาหนายเปนวคซนรวม DTwP-HB (TritanrixTM-HB) 2. ประสทธภาพของวคซนรวมในการปองกนโรค ทารกและเดกสามารถตอบสนองตอแอนตเจนมากกวา10,000ชนดในเวลาเดยวกนไดโดยไมมปญหาวคซนในปจจบนมความบรสทธมากขน วคซนแตละชนดมจำานวนแอนตเจนโดยเฉลยไมเกน 100 ชนด (ยกเวนวคซนไอกรนชนดทงเซลล ซงมปรมาณแอนตเจนมากกวา 3,000 ชนด) จงไมมปญหาในการสรางภมคมกนโรค ตอบสนองตอการใหวคซนหลายชนดพรอมๆกน1สวนประกอบในวคซนชนดหนงอาจทำาใหวคซนอกชนดหนงสญเสยประสทธภาพไดเชนadjuvant(aluminum)ทมอยในวคซนชนดหนงซงชวยกระตนภมคมกนแตเมอนำาไปผสมกบวคซนอกชนดหนงอาจมการเคลอนยายของaluminum ไปจบกบแอนตเจน (antigen)ของวคซนชนดทสองทำาใหวคซนชนดแรกเสอมประสทธภาพลงนอกจากนbufferหรอstabilizerของวคซนชนดหนงอาจไปทำาลายแอนตเจนของวคซนอกชนดหนง วคซนมชวตชนดหนงอาจกระตนรางกายใหหลงอนเตอรเฟยรอน (interferon)


ซงไปยบยงวคซนชนดมชวตอกชนดหนงไดทำาใหรางกายไมสรางภมคมกนตอวคซนชนดทถกยบยงและวคซนทผลตโดยบรษทหนงอาจไมมประสทธภาพเหมอนวคซนอกบรษทหนงกไดทงๆทเปนวคซนชนดเดยวกนดงนนเมอผลตวคซนรวมขนมาจงตองนำามาทดสอบประสทธภาพใหมเสมอ โดยผลการกระตนภมคมกนตอแอนตเจนแตละชนด จะตองไมดอยกวาเมอฉดวคซนแยกกนแตละชนด จากการศกษาทผานมาพบวาวคซนDTwPสามารถรวมกบวคซนฮบชนดPRP-TและHbOC ไดโดยไมมปญหา2,3 แตเมอนำาวคซน DTaP มารวมกบวคซนฮบชนด PRP-T ผลกลบทำาใหภมคมกนตอเชอฮบ (anti-PRP)ลดลงในขณะทระดบภมคมกนตอDTPทวดไดไมแตกตางจากการฉดแยกอยางไรกดแมระดบanti-PRP จะลดลงแตยงสงกวาระดบ>0.15มคก./มล.ทเชอวาสามารถปองกนโรคได4จงไดมการยอมรบใหใชวคซนรวมฮบกบDTaP (DTaP-Hib)การศกษาหลงจากใชวคซนDTaP-Hibมาระยะหนงพบวาประสทธภาพในการปองกนโรค ยงสงถงรอยละ97.5หลงจากฉด1โดสและรอยละ99หลงจากฉด3โดส5 วคซน IPV เมอนำามารวมกบDTaP-HibพบวาไมมผลลดการสรางภมคมกนของวคซนแตละชนดสวนวคซนHBเมอนำามารวมกบDTaPและIPVพบวาอาจใหผลระดบภมคมกนตอวคซนHBลดลงแตแมจะลดลงกยงมภมคมกนอยในระดบทสงกวาระดบทจะปองกนโรคไดเปนรอยเทา6ปจจบนมการใชวคซนรวมDTaP-IPV-Hib-HBกนอยางแพรหลายโดยฉดทอาย2และ6เดอนและกระทรวงสาธารณสขไดใชวคซนรวมDTwP-HBทวประเทศมาตงแตปพ.ศ.2551ซงพบวาไดผลด วคซนรวมHAและHBสามารถสรางภมคมกนในระดบทไมตางไปจากการใหแบบแยกเขมกน7วคซนรวมชนดนมประโยชนในการใหแกเดกโตทไมมภมคมกนตอทงสองโรคน วคซนรวมอนไดแกวคซนMMRรวมกบvaricellaเปนวคซนรวมMMRVพบวากระตนภมคมกนไมแตกตางจากการใหวคซนMMRและอสกอใสแบบแยกเขมแตตองมการปรบสตรทำาใหมปรมาณแอนตเจนตางไปจากวคซนเดยวเลกนอยนอกจากนยงมวคซนรวมPnc-Mnc,Pnc-Mnc-Hibซงกำาลงอยในขนพฒนา 3. ความปลอดภย เทาทผานมาวคซนรวมมความปลอดภยสงซงยนยนจากการศกษาในอดตวาการฉดแอนตเจนหลายๆชนดใหแกเดกในเวลาเดยวกนมความปลอดภยแตคงตองอาศยการศกษาตดตามระยะยาวตอไปจงจะยนยนไดวาวคซนนปลอดภยจรงเพราะผลอนไมพงประสงคบางอยางเกดในอตราทตำามากเกนกวาจะพบไดจากการศกษากอนจะเรมนำาวคซนมาใชจรงอยางไรกตามวคซนรวมบางชนดอาจมผลขางเคยงมากกวาการฉดแยกเขมไดเชนการใหวคซนรวมMMRVโดสแรกในเดกอาย12-23เดอนมโอกาสเกดอาการไขและชกจากไขสงไดมากกวาการใหวคซนMMRกบวคซนอสกอใสแบบแยกเขม8

4. การเปลยนยหอหรอบรษททผลตวคซนในโดสตอมา เมอใชวคซนรวมบางครงอาจทำาใหตองใชวคซนทผลตจากตางบรษทซงโดยทวไปไมเปนปญหายกเวน 4.1 วคซนรวมทมวคซนฮบเปนสวนประกอบคอวคซนฮบชนดPRP-TและPRP-OMPจำานวนโดสชวงปฐมภม (primaryseries) ไมเทากนคอPRP-Tตองฉด3 โดสและPRP-OMPตองฉด2 โดส ดงนนหากจะใชวคซนคนละชนดกบแบบทเคยใหใหใชแนวทางตามตารางการฉดวคซนตามแบบPRP-Tเพอใหมนใจไดวาจะไดภมคมกนเพยงพอ 4.2 วคซนรวมทมวคซนDTaPเปนสวนประกอบเนองจากสวนประกอบของเชอไอกรนแตละสวน ในวคซนแบบไรเซลล(acellularpertussis)ของแตละบรษทไมเหมอนกนจงแนะนำาวาเฉพาะวคซนDTaPควรใชชนดเดม(บรษทเดม)ใน3เขมแรกทฉดเมออาย2,4และ6เดอนแตหากมความจำาเปนทไมสามารถจดหาวคซนบรษทเดมไดหรอไมทราบวาใชชนดใดมากอนใหใชของบรษทอนทดแทนไดดกวาการทจะไมไดฉดวคซนสำาหรบการฉดโดสกระตน(เมออาย18เดอนและ4-6ป)จะใชของบรษทใดกไดและใชแทนกนไดสำาหรบวคซนรวมทมสวนประกอบของDTwPสามารถใชสลบกบวคซนชนดDTaPไดทกโดส


4.3 กรณใชวคซนทมสวนประกอบของIPVสามารถใชแทนOPVไดในทกโดสปจจบนไมมIPVแบบเดยวมแตแบบรวมกบDTaPหรอTdapเทานน 5. จำานวนโดสของวคซนทไดรบเกนจากปกต การใชวคซนรวมอาจทำาใหไดรบวคซนบางชนดมากกวาทแนะนำาเชนกระทรวงฯแนะนำาใหฉดวคซนรวมDTwP-HBแกเดกอาย2,4,6เดอนทำาใหเดกไดรบHBมากกวาทเคยแนะนำา1ครงโดยหลกการแลวแอนตเจนบางชนดเชนdiphtheriaและtetanustoxoidจะเกดผลขางเคยงมากขนหากใหจำานวนครงมากไปแตกรณHBเปนทยอมรบไดเพราะวคซนHBมความปลอดภยสงเปนsubunitvaccineจงไมมปญหาในการใหมากกวาทแนะนำาทวไปแอนตเจนหรอวคซนชนดอนๆเชนวคซนฮบIPVเปนวคซนททำาใหเกดปฏกรยาตำาอยแลวมกไมมปญหาหากใหจำานวนโดสมากกวาทแนะนำา 6. ราคาของวคซนรวม วคซนรวมอาจมราคาสงขนกวาวคซนเดยว แตคาใชจายโดยรวมอาจนอยกวา เพราะสามารถลด คาบรหารจดการวคซนลงไดและชวยลดความเจบปวดจากการทตองฉดวคซนหลายเขม ตลอดจนลดคาใชจายใน การเดนทางและเวลาทตองใชในการเดนทางมารบวคซน

ชนดของวคซนทมใชในปจจบน 1. วคซนรวมทมสวนประกอบของวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน ชนดทงเซลล (DTwP)

สวนประกอบของวคซน วคซนรวมทมสวนประกอบของDTwPทขนทะเบยนในประเทศไทยดงตารางท9-1ปรมาณแอนตเจนแตละชนดโปรดดในบทวคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนชนดทงเซลล

ตารางท 9-1 แสดงวคซนรวมทมสวนประกอบคอตบบาดทะยกและไอกรนชนดทงเซลล

วคซนรวม ขนาดบรรจ ชอการคา บรษท หมายเหต

DTwP-HB 0.5มล./โดส10โดส/vial

DTP-HBTM SII/Masu

DTwP-HB 0.5มล./โดส Tritanrix-HBTM GlaxoSmithKline สามารถนำาHiberixผสมฉดเปนเขมเดยวกนได

DTwP-Hib(PRP-T) 0.5มล./โดส TETRAct-HIBTM sanofi-pasteur

DTwP-HB-Hib(CRM197)

0.5มล./โดส QuinvaxemTM Biogenetech

ขนาดและวธการใช วคซนรวมทมสวนประกอบDTwPฉดขนาด0.5มล.เขากลามเนอ

บคคลทควรไดรบวคซนและอ�ยทควรรบวคซน วคซนรวมในกลมนทงหมดใชในเดกอาย2,4และ6เดอนเพอลดจำานวนเขมจากการแยกฉดสำาหรบวคซนรวมDTwP-Hibอาจใชฉดเปนเขมกระตนในเดกอาย15-18เดอนได


ขอห�มใช ขอหามใชของวคซนรวม ใหยดตามวคซนแตละตวทเปนสวนประกอบของวคซนรวมนน (ดรายละเอยดในบทวคซนแตละชนด)

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน วคซนรวมทมสวนประกอบของDTwPไมทำาใหมปฏกรยาเพมขนกวาการใหวคซนDTwPแยกฉดอยางเดยว

ภมคมกนทเกดขน วคซนรวมทมสวนประกอบของคอตบ บาดทะยก และไอกรนชนดทงเซลล ทมใชในปจจบนไมวาจะอยในรปรวมกบวคซนตบอกเสบบ และฮบ พบวาสามารถกระตนการสรางภมคมกนของแตละโรคทอยในวคซนไดดเหมอนกบวคซนชนดเดยว2,9การศกษาใหวคซนรวมDTwP-HBในเดกไทยทอาย2,4,6เดอนและกระตนทอาย 18 เดอนตอดวยวคซนDTwPทอาย 4ปตดตาม10ปพบวามภมคมกนในระดบทปองกนโรคไดตอไวรส ตบอกเสบบคอตบบาดทะยกและไอกรนคดเปนมากกวาหรอเทากบรอยละ60.9,95.2,100และ78.3ตามลำาดบ10

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนเกบในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามแชแขงวนสนอายของวคซนดตามฉลากและกลองบรรจของแตละวคซน

2. วคซนรวมทมสวนประกอบคอตบบาดทะยกและไอกรนชนดไรเซลล (DTaP, Tdap)

สวนประกอบของวคซน ปจจบนมวคซนรวมทมสวนประกอบคอตบบาดทะยกและไอกรนชนดไรเซลลหลายชนดมทงทรวมกบIPV,HBและHibดงตารางท9-2

ตารางท 9-2 วคซนรวมทมสวนประกอบคอตบบาดทะยกและไอกรนชนดไรเซลล

วคซนรวม ขนาดบรรจ ชอการคา บรษท

DTaP-IPV 0.5มล./โดส Infanrix-IPVTM GlaxoSmithKline

DTaP-IPV 0.5มล./โดส TetraximTM sanofi-pasteur

Tdap-IPV 0.5มล./โดส AdacelPolioTM sanofi-pasteur

Tdap-IPV 0.5มล./โดส BoostrixPolioTM GlaxoSmithKline

DTaP-IPV-Hib(PRP-T) 0.5มล./โดส PediacelTM sanofi-pasteur

DTaP-IPV-Hib(PRP-T) 0.5มล./โดส PentaximTM sanofi-pasteur

DTaP-IPV-Hib(PRP-T) 0.5มล./โดส Infanrix-IPV/HibTM GlaxoSmithKline

DTaP-IPV-Hib-HB(PRP-T) 0.5มล./โดส Infanrix-HexaTM GlaxoSmithKline


ขน�ดและวธก�รใช วคซนรวมทมสวนประกอบDTaPฉดขนาด0.5มล.เขากลามเนอ

บคคลทควรไดรบวคซนและอ�ยทควรรบวคซน วคซนรวมDTaP-IPV,DTaP-IPV-HibและDtaP-IPV-Hib-HBใชในเดกอาย2,4,6สวนวคซนรวมขางตนทไมมHBเปนสวนประกอบใชฉดกระตนในเดกอาย18เดอนสวนเดกอาย4-6ปใหใชTdap-IPVแทนDTwPหรอDTaP-IPVโดส5ไดโดยพบวากระตนภมคมกนไดดใกลเคยงกนแตมผลขางเคยงนอยกวา

ขอห�มใช ขอหามใชของวคซนรวม ใหยดตามวคซนแตละตวทเปนสวนประกอบของวคซนรวมนน (ดรายละเอยดในบทวคซนแตละชนด)

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน สำาหรบปฏกรยาของการใหวคซนรวมทมสวนประกอบของ DTaP ไมแตกตางจากการใหวคซน DTaPแบบแยกวคซนรวมทมสวนประกอบDTaPมผลขางเคยงนอยกวาวคซนรวมชนดDTwP

ภมคมกนทเกดขน การรวม IPV กบ DTaP หรอ Tdap พบวาไมทำาใหการตอบสนองการสรางภมคมกนของแตละโรค ในวคซนลดลง11การรวมวคซนHBหรอHibกบDTaPจากการศกษาพบวาภมคมกนของDTaPสงกวาการใหวคซนแบบเดยวแตภมคมกนตอHBหรอHibในบางการศกษาอาจตำากวาการใหแบบแยกเดยว2,6อยางไรกตามภมคมกนยงสงพอทจะปองกนโรคไดการศกษาในเดกไทยเปรยบเทยบฉดวคซนรวมDTaP-IPV-HB-Hib(PRP-T)กบวคซนรวม DTaP-IPV-HB และวคซน Hib (PRP-T) ชนดเดยวฉดแยกเขม พบวาภมคมกนตอตบอกเสบบ และฮบใกลเคยงกน12

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนเกบในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามแชแขงวนสนอายของวคซนดตามฉลากและกลองบรรจของแตละวคซน

ตารางท 9-3 การเลอกใชวคซนรวมทม DTwP หรอ DTaP เปนสวนประกอบในประเทศไทยในชวงอาย 1 ปแรก

อาย วคซนทควรไดรบ วคซนรวมทอาจเลอกใช2เดอน DTP,polio,Hib

(+HBหากยงไมไดตอน1เดอน)1.TETRAct-HIBTM,OPV(+HBแยกเขม)2.TritanrixTM-HB+HiberixTM,OPV3.QuinvaxemTM,OPV4.PEDIAcelTM(+HBแยกเขม)5.PENTAXIMTM(+HBแยกเขม)6.Infanrix-IPV/HibTM(+HBแยกเขม)7.InfanrixHexaTM


อาย วคซนทควรไดรบ วคซนรวมทอาจเลอกใช4เดอน DTP,polio,Hib(จะใหHB

แถมดวยกได)1.TETRAct-HIBTM,OPV2.TritanrixTM-HB+HiberixTM,OPV3.QuinvaxemTM,OPV4.PEDIAcelTM

5.PENTAXIMTM

6.Infanrix-IPV/HibTM

7.Infanrix-HexaTM

6เดอน DTP,polio,Hib,HB 1.TETRAct-HIBTM,HBแยกเขม,OPV2.TritanrixTM-HB+HiberixTM,OPV3.QuinvaxemTM,OPV4.PEDIAcelTM,HBแยกเขม5.PENTAXIMTM,HBแยกเขม6.InfanrixHexaTM


1. หากใช DTaP (PEDIAcelTM, PENTAXIMTM หรอ InfanrixTM) ควรเลอกใชชนดเดมตลอดในชวง 3 โดสแรก

เพราะแตละบรษทมสวนประกอบของ acellular pertussis ตางกน อยางไรกตามถาไมสามารถหาชนดเดมได

หรอไมทราบชนดของวคซนเดมสามารถใหชนดใดกได

2. ในกรณทมารดาเปนพาหะของเชอไวรสตบอกเสบบทารกทกคนควรไดHB2ทอาย1เดอนจากนนใหวคซนทม

HBทอาย6เดอนและอาจใหเพมทอาย2และ4เดอนดวยกได

3. สามารถนำาHiberixมาผสมรวมเปนเขมเดยวกนกบInfanrixหรอTritanrixกอนฉดได

3. วคซนรวมตบอกเสบเอและตบอกเสบบ

สวนประกอบของวคซน ปจจบนมวคซนรวมตบอกเสบเอและตบอกเสบบ(HA-HB)ทขนทะเบยนในประเทศไทยไดแกTwinrixTM ของบรษทแกลกโซสมทไคลนวคซน1มลลลตรมสวนประกอบแอนตเจนของไวรสตบอกเสบเอ720EUและแอนตเจนของไวรสตบอกเสบบ20ไมโครกรม

ขนาดและวธการใช วคซนสามารถใชไดในเดกอายตงแต1ปใหโดยการฉดเขาบรเวณกลามเนอขนาดบรรจ1มล./โดสจำานวนโดสดงตารางท9-4

ตารางท 9-4 การใชวคซนรวมตบอกเสบเอและตบอกเสบบ

อาย ขนาดทใช (มล.) จำานวนโดสทฉด ตารางฉด

1-15ป 1 2 เดอนท0และ6-12

>16ป 1 3 เดอนท0,1และ6


บคคลทควรไดรบวคซนและอ�ยทควรรบวคซน เดกอายตงแต1ปทยงไมมภมคมกนและยงไมเคยฉดวคซนตอทงไวรสตบอกเสบเอและไวรสตบอกเสบบ

ขอห�มใช ผทมปฏกรยาอยางรนแรงตอวคซนรวมHA-HBหรอสวนประกอบของวคซนรวมทงหามใชในผทเคยมปฏกรยาอยางรนแรงตอวคซนตบอกเสบเอและตบอกเสบบแบบเดยว

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน สำาหรบปฏกรยาของการใหวคซนรวมHA-HBพบเพยงเลกนอยไมพบปฏกรยาเพมขนเมอเทยบกบวคซนเดยว

ภมคมกนทเกดขน วคซนรวมHA-HBสามารถสรางภมคมกนในระดบทไมตางไปจากการใหแบบแยกเขมการศกษาในผใหญใหวคซนรวมHA-HBเปรยบเทยบกบใหวคซนตบอกเสบเอและบฉดแยกเขมท0,1และ6เดอนพบวาม การตอบสนองของภมคมกนดในทงสองกลมโดยเกอบรอยละ100ของผทไดรบวคซนรวมHA-HBจะมภมคมกนขนสงถงระดบปองกนโรคตอโรคทงสอง13

การศกษาเปรยบเทยบวคซนรวม HA-HB กบการฉดแยกเขม ใหแบบเรงรดท 0, 7 และ 21 วน เพอหวงผลใชกบกลมนกทองเทยวทตองการการปองกนโรคเรวพบวาผทไดรบวคซนทงสองกลมมภมคมกนตอไวรส ตบอกเสบเอรอยละ99ภมคมกนตอไวรสตบอกเสบบในผทไดรบวคซนรวมHA-HBเปนรอยละ82เปรยบเทยบกบผทไดรบวคซนแยกฉดเปนรอยละ84 การศกษาตดตามระยะยาวของวคซนรวม HA-HB14 ในอาสาสมครผใหญ หลงฉดวคซนท 72 เดอน พบวารอยละ100ยงมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบเอและรอยละ89ยงมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบบสวนการศกษาในเดกตดตามหลงฉดวคซนท60เดอนพบวารอยละ100ยงมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบเอและรอยละ95ยงมภมคมกนตอไวรสตบอกเสบบ กรณผใหญทเคยไดวคซนรวมตบอกเสบเอและบ(HA-HB)มาแลว1โดสสามารถใหวคซนHAและHB แบบแยกฉดไดหากไมสามารถหาวคซนแบบรวมไดโดยใหวคซนHAของผใหญอก2โดสและHBของผใหญ อก 2 โดสแตถาเคยไดวคซนรวมHA-HBมาแลว 2 โดส ใหวคซนHAของผใหญอก 1 โดสและHB ของผใหญอก 1 โดส โดยวคซนแบบรวมHA-HBมแอนตเจนของไวรสตบอกเสบเอเพยงครงหนง (720EU)ของวคซนHAชนดเดยวของผใหญ(1440EU)ดงนนในผใหญตองไดวคซนรวมHA-HBครบ3โดสจงจะเพยงพอสำาหรบปองกนไวรสตบอกเสบเอแตถาใชวคซนHAของผใหญแบบเดยวอยางเดยว1โดสสามารถใหวคซนรวม HA-HBอก2โดสได

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนเกบในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามแชแขงวคซนทผสมแลวตองใชภายใน24ชวโมง

4. วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน-อสกอใส วคซนหด-คางทม-หดเยอรมน(MMR)และวคซนอสกอใสมชวงอายการใหทคาบเกยวกนและเปนชนดเชอมชวตเหมอนกนดงนนจงมการพฒนาวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนและอสกอใส(MMRV)อยในเขมเดยวกน เพอลดจำานวนเขมในการฉด


สวนประกอบของวคซน ปจจบนมวคซนรวมMMRVทขนทะเบยนใชในประเทศตางๆทวโลกม2ชนดไดแกPriorixTetraTM ของบรษทแกลกโซสมทไคลนและProQuadTMของบรษทเมอรคแตทขนทะเบยนในประเทศไทยมเพยงชนดเดยวคอPriorixTetraTMโดยมสวนประกอบดงตารางท9-5โดยเปรยบเทยบกบสวนประกอบของMMR(PriorixTM)และอสกอใส (varilrixTM) จากผผลตเดยวกนแลว Priorix TetraTM จะมสวนประกอบของ mump มากกวา แตสวนประกอบอนๆเทากน

ตารางท 9-5 วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน-อสกอใส ทมจำาหนายในประเทศไทย (Priorix TetraTM)

ไวรสทเปนสวนประกอบ สายพนธ ปรมาณไวรส

Measles Schwarz ≥103 CCID50

(เทากบPriorixTM)Mumps JerylLynn

RIT4385≥104.4 CCID

50

(สงกวาPriorixTMซงมอย≥103.7 CCID50)

Rubella WistarRA27/3 ≥103 CCID50

(เทากบPriorixTM)Varicellazoster OKA ≥103.3PFU

(เทากบVarilrixTM)

ขน�ดและวธก�รใช วคซนเปนชนดผงแหง และมตวทำาละลายสำาหรบละลายกอนนำาไปใชฉดวคซนฉดครงละ 0.5 มล. ในชนใตผวหนงขนทะเบยนใชในเดกอายตงแต9เดอนถง12ปเพอปองกนการตดเชอหดคางทมหดเยอรมนและอสกอใสแนะนำาใหโดสแรกทอาย12-15เดอนและโดส2ทอาย4-6ป

บคคลทควรไดรบวคซนและอ�ยทควรรบวคซน วคซนรวมMMRVใชในกรณทตองการฉดวคซนรวมหดหดเยอรมนคางทมและอสกอใสในเวลาเดยวกน สามารถใชวคซนรวมMMRVแทนการฉดแบบแยกเขมไดในทกโดสโดยโดสแรกแนะนำาใหอาย12-15เดอนและโดสท2ใหทอาย4-6ปอยางไรกดขอมลในตางประเทศพบวาการฉดวคซนรวมชนดนโดสแรกในเดกอาย12-23เดอน มโอกาสเกดอาการไขและชกจากไข(febrileconvulsion)ไดมากกวาการฉดวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนและอสกอใสแบบแยกเขมจงควรใหขอมลผปกครองพจารณาความเสยงกอนใหวคซนนในโดสแรกสวนการใหวคซนโดสทสองทอาย4-6ปไมพบปฏกรยาขางเคยงมากกวาการฉดวคซนแบบแยกเขม

ขอห�มใช 1.หามใชในผททราบวาแพยาneomycinหรอแพสวนประกอบตวใดตวหนงของวคซนแตมไดหามใชในผทมประวตเคยแพยาneomycinแบบผวหนงอกเสบจากการสมผส(contactdermatitis) 2.หามใชในผทเคยไดรบวคซนรวมหดคางทมหดเยอรมนและ/หรอวคซนอสกอใสแลวเกดอาการแพยา


3.หามใชในสตรทอยในระหวางตงครรภควรหลกเลยงการตงครรภในชวง1เดอนหลงไดรบวคซน 4.ไมควรใหในผทมระบบภมคมกนรางกายบกพรองซงรวมถงผปวยทเปนprimaryและsecondaryimmunodeficiencies 5.ผทมประวตชกจากไขสง หรอบคคลในครอบครวมประวตเปนโรคชก ในการใหวคซนโดสแรก ควรพจารณาใชวคซนแบบแยกเขมมากกวาเนองจากวคซนอาจทำาใหเกดไขหรอไขชกซงมกพบภายใน4ถง12วนหลงไดรบวคซน

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน ผลขางเคยงหลงฉดวคซนไดแกอาการปวดบวมแดงบรเวณทฉดมอาการไขผนอาจพบตอมนำาเหลองโต หรอตอมนำาลายอกเสบโดยจากการศกษาอบตการณของไขภายหลงการใหวคซนรวมMMRV(Priorix-tetraTM)ในโดสแรก จะสงกวาเมอเทยบกบการใหวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน พรอมกบวคซนอสกอใสแบบแยกเขม(ประมาณ1.5เทา)และมอาการชกจากไขสงได(พบประมาณ0.18%)15แตการใหวคซนรวมMMRVโดสทสองไมพบปฏกรยาขางเคยงมากกวาการฉดวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนพรอมกบวคซนอสกอใสแบบแยกเขม

ภมคมกนทเกดขน การใหวคซนรวมMMRVกระตนการสรางภมคมกนไมแตกตางจากการใหวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนและวคซนอสกอใสแบบแยกเขมการศกษาในเดกอายตงแต11ถง23เดอนโดยใหวคซนรวมMMRV(Priorix-tetraTM) 2โดสหางกน6สปดาหพบวาภมคมกนตอโรคหดหลงไดรบวคซนโดสแรกและโดสท2คดเปนรอยละ96.4และ99.1ตามลำาดบมภมคมกนตอโรคคางทมรอยละ91.3และ98.8ตามลำาดบมภมคมกนตอโรคหดเยอรมนรอยละ99.7และ99.9ตามลำาดบและมภมคมกนตอโรคอสกอใสรอยละ97.2และ99.8ตามลำาดบ15

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนเกบในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามแชแขง

เอกส�รอ�งอง1. OffitPA,QualesJ,GerberMA.Addressingparent’sconcerns:domultiplevaccinesoverwhelm orweakentheinfant’simmunesystem?Pediatrics2002;109:124-9.2. LolekhaS,HiranchoteA,SimasathienS.Safetyandimmunogenicityofcombinedorassociated administration of PRP-T vaccinewith diphtheria, tetanus and pertussis vaccine inThai Children.JTropPediatr2001;47:24-9.3. RecommendationsforuseofHaemophilusbconjugatevaccinesandacombineddiphtheria, tetanus,pertussis,andHaemophilusbvaccine.RecommendationsoftheadvisoryCommittee onImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep.1993;42(RR-13):1-15.4. GranoffDM.AssessingefficacyofHaemophilus influenzaetypebcombinationvaccines. ClinInfectDis.2001;33(Suppl4):S278-87.


5. SchmittHJ,vonKriesR,HassenpflugB.Haemophilusinfluenzaetypebdisease:impactand effectivenessofdiphtheria-tetanustoxoids-acellularpertussis(-inactivatedpoliovirus)/H.influenzae typebcombinationvaccines.PediatrInfectDisJ2001;20:767-74.6. EdwardsKM,DeckerMD.Combinationvaccines.InfectDisClinNorthAm2001;15:209-30.7. LeeSD,ChanCY,YuMI.Atwo-dosecombinedhepatitisAandBvaccineinChinese youngsters.JMedVirol1999;59:1-4.8. JacobsenSJ,AckersonBK,SyLS,etal.Observationalsafetystudyoffebrileconvulsion followingfirstdoseMMRVvaccinationinamanagedcaresetting.Vaccine.2009;27:4656-61.9. PoovorawanY,TheamboonlersA,SanpavatS,etal.ComparisonstudyofcombinedDTPw-HB vaccinesandseparateadministrationofDTPwandHBvaccinesinThaichildren.AsianPac JAllergyImmunol.1999;17:113-20.10.PoovorawanY,HutagalungY,ChongsrisawatV,etal.Long-termantibodypersistencein childrenprimedandboostedwithaDTPw-HBVvaccineat2,4,6,18,monthsofage.Vaccine. 2008;26:1535-40.11.HalperinSA,DaviesHD,BarretoL,etal.Safetyandimmunogenicityoftwoinactivatedpoliovirus vaccines incombinationwithanacellularpertussis vaccineanddiphtheria and tetanus toxoidsinseventeen-tonineteen-month-oldinfants.JPediatr.1997;130:525-31.12.KosalaraksaP,ThisyakornU,BenjaponpitakS,etal.Immunogenicityandsafetystudyofa newDTaP-IPV-HepB-PRP-TcombinedvaccinecomparedtoalicensedDTaP-IPV-HepB// PRP-Tcomparator,bothconcomitantlyadministeredwitha7-valentpneumococcalconjugate vaccineat2,4,and6monthsofageinThaiinfants.IntJInfectDis.2011;15(4):e249-56.13.JoinesRW,BlatterM,AbrahamB,etal.Aprospective,randomized,comparativeUStrial ofacombinationhepatitisAandBvaccine(Twinrix)withcorrespondingmonovalentvaccines (HavrixandEngerix-B)inadults.Vaccine.2001;19:4710-9.14.VanDammeP,Leroux-RoelsG,LawB,etal.Long-termpersistenceofantibodiesinduced byvaccinationandsafetyfollow-up,withthefirstcombinedvaccineagainsthepatitisA andBinchildrenandadults.JMedVirol.2001;65:6-13.15.CzajkaH,SchusterV,ZeppF,etal.Acombinedmeasles,mumps,rubellaandvaricella vaccine(Priorix-Tetra):immunogenicityandsafetyprofile.Vaccine.2009;27:6504-11.


10บทท การใหวคซนในผทมภาวะภมคมกนบกพรอง

ในปจจบนจำานวนผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองมจำานวนเพมสงขนทงผปวยภาวะภมคมกนบกพรอง แตกำาเนด(primarycongenitalimmunodeficiencydiseases)เชนx-linkedagammaglobulinemia,chronic granulomatousdiseaseหรอภาวะไมมมามแตกำาเนด เปนตนและโดยเฉพาะอยางยงผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองทเกดขนภายหลง (secondary immunodeficiency disease) ซงเปนผลมาจากความเจบปวยและ การรกษาเชนโรคมะเรงเมดเลอดขาวการตดเชอเอชไอวการไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกนหรอรงสรกษาเปนตนผปวยเหลานมความเสยงตอการสมผสโรคและมความเสยงตอการเกดโรคตดเชอสงขนนอกจากนยงอาจเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอรวมไปถงโรคทปองกนไดดวยวคซนทรนแรงไดดงนนหนงในมาตรการทสำาคญ ในการปองกนการตดเชอในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองไดแกการใหวคซนเพอปองกนโรคอยางไรกตามขอมลดานประสทธภาพและความปลอดภยของการใหวคซนในผปวยเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองยงมจำากดและผปวยเหลานอาจมการตอบสนองตอวคซนชนดเชอตาย(inactivatedvaccines)ทไดรบขณะทมภาวะภมคมกนบกพรองไมไดผลดดงทควรจะเปนอกทงยงมความเสยงตอผลขางเคยงหากไดรบวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธ(liveattenuatedvaccine)อกดวย1,2

คำาแนะนำาการใหวคซนในเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองแตกำาเนดเปนดงตารางท10-1ผปวยเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองจากการไดรบยาในกลมคอตโคสเตยรอยดดงตารางท10-2คำาแนะนำาในการใหวคซนนวโมคอคคสและวคซนฮบในผปวยภาวะภมคมกนบกพรองจากการไมมมามหรอผปวยทมการทำางานของมามผดปกตดงตารางท10-3และ10-4ตามลำาดบผปวยทไดรบยาเคมบำาบดควรไดรบวคซนตามตารางท10-5ผปวยทไดรบการปลกถายไขกระดกและปลกถายอวยวะควรรบวคซนตามตารางท 10-6 และ 10-7 ตามลำาดบ คำาแนะนำาในการใหวคซน ในผปวยเดกตดเชอเอชไอวดงตารางท10-8

หลกเกณฑก�รใหวคซนในผทมภ�วะภมคมกนบกพรอง มดงน 1,2 1.ผทมภมคมกนบกพรองในชวงทไมมภาวะเจบปวยใดๆ และมไดอยในชวงทไดรบเคมบำาบดอยางหนกควรรบวคซนทไมมชวตทใหในเดกปกตใหครบถวนและควรรบวคซนเสรมหรอวคซนทางเลอกเหลานเพมเตมไดแกวคซนนวโมคอคคสทงแบบคอนจเกตและกระตนดวยโพลแซคคาไรด,วคซนไขหวดใหญ,วคซนฮบและวคซนตบอกเสบเอ


ทงนเนองจากผปวยมความเสยงตอการเกดโรคและภาวะแทรกซอนสงขนโดยแนะนำาใหขนาดวคซนตามมาตรฐานอยางไรกตามการตอบสนองและประสทธภาพของวคซนอาจไมไดผลดเทาในคนปกต แตอาจลดความเสยงตอ การเกดโรคได 2.โดยทวไปวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธไดแกBCG,OPV,MMR,Varicella,MMRV,liveJEV,Rotavirus,liveattenuatedinfluenzavaccine(LAIV),Zoster,yellowfever,Ty21atyphoidvaccineหามใหในผทมภาวะภมคมกนบกพรองแตอาจมขอยกเวนทสามารถใหไดในกรณผตดเชอเอชไอวดงน(ตารางท10-8) - ในกรณผปวยเดกแรกเกดทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวสามารถรบวคซนBCGไดตามปกตตงแตแรกเกด3 - เดกตดเชอเอชไอวสามารถรบวคซนOPVและMeaslesหรอMMRไดเพราะผลขางเคยงจากวคซนมนอยมากและหากผปวยทตดเชอเอชไอวเกดโรคดงกลาวจะมอาการรนแรงมากอยางไรกดหามใหวคซน MMR/measles และ VAR ในผปวยทตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 นอยกวารอยละ 15 หรอมอาการเอดส เตมขน(clinicalcategory“C”)เพราะเคยมรายงานวาเชอหดจากวคซนทำาใหผปวยเอดสเปนปอดบวมและเสยชวต - สำาหรบวคซนปองกนทองเสยจากเชอไวรสโรตาชนดหยอดพจารณาใหไดในเดกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวทไดรบยาตานไวรสปองกนอยางเหมาะสมและเดกแขงแรงดแมยงไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไมกตามสำาหรบขอมลความปลอดภยและประสทธภาพของการใหวคซนปองกนทองเสยจากเชอไวรสโรตาชนดหยอด ในเดกทพสจนแลววาตดเชอเอชไอวยงมจำากด แตการตดเชอเอชไอวไมถอเปนขอหามในการรบวคซนโรตารวมทงเชอโรตาเปนเชอทพบทวไปจงมโอกาสตดเชอตามธรรมชาตสงมากซงจะทำาใหเกดอาการรนแรงกวาอยางไรกตามไมควรใหวคซนนในทารกตดเชอเอชไอวทมอาการของโรคเอชไอวและไมควรใหเกนกวาอายทกำาหนดในเดกปกต 3.ผทสมผสใกลชดกบผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง และบคลากรทางการแพทยทดแล ผทมภาวะภมคมกนบกพรองรวมถงผอาศยอยในบานเดยวกบผปวย ควรไดรบวคซนปองกนโรคใหครบทงวคซนในแผนสรางเสรมภมคมกนของกระทรวงสาธารณสข และวคซนเสรม เพอลดการแพรเชอไปยงผปวย (cocooning strategy) โดยมขอแนะนำาดงน - ควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญทกปเพอปองกนการแพรเชอไปยงผปวย - ควรใหMMR,varicellaและrotavirusvaccineแกผสมผสใกลชดกบผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง โอกาสแพรเชอของวคซนไปยงผปวยนอยมาก อยางไรกตามสมาชกทกคนในบานควรลางมอใหสะอาด ภายหลงเปลยนผาออมใหกบเดกในบานทไดรบrotavirusvaccineเพอปองกนการแพรของเชอไวรสโรตาไปยงผปวย - หามใหวคซนOPVและSmallpoxvaccineในผสมผสใกลชดกบผทมภาวะภมคมกนบกพรองเพราะมความเสยงในการแพรเชอจากผทไดรบวคซนไปยงผปวยได 4.พจารณาใหpassiveimmunizationดวยimmuneglobulinแกผทมภาวะภมคมกนบกพรองใน การใหการปองกนภายหลงสมผสโรคแมวาจะเคยไดรบวคซนมากอนหรอไมกตามเนองจากผปวยอาจมขอหามใน การใหวคซนหรอตอบสนองตอวคซนไดไมด4ไดแกหลงสมผสบาดทะยก(TIG),หลงสมผสโรคตบอกเสบบ(HBIG),หลงสมผสโรคหดหรอตบอกเสบเอ(immuneglobulin)และหลงสมผสอสกอใสVZIGหรอIVIG 5.ผทไมมมามมความเสยงตอโรคจากเชอStreptococcus pneumoniaeและHaemophilus influenzae type b จงควรใหวคซน PCV และ Hib ทงนในเดกอายตำากวา 2 ป ใหใช PCV เดกอาย 2 ป ขนไป ใหใชPCVและตามดวยPPSV23)(ตารางท10-3และ10-4)ในตางประเทศแนะนำาใหวคซนMCV4ดวย แตในประเทศไทยไมแนะนำาโดยทวไปเพราะในประเทศไทยมอบตการณของโรคmeningococcusตำาและมกเปน


ซโรกรปบซงวคซนทมจำาหนายปองกนไมไดในกรณทจะตดมามควรใหวคซนเหลานใหครบเปนเวลาอยางนอย14วนกอนการตดมามแตหากผปวยมไดรบวคซนกอนการตดมามควรฉดวคซนใหเรวทสดภายหลงการตดมามเมอผปวยมสภาวะทคงทดแลว1

6.เดกทไดรบยาคอตโคสเตยรอยดทงชนดรบประทานและฉด อาจทำาใหเกดภาวะภมคมกนตำาได หากไดรบปรมาณยาเทยบเทาเพรดนโซโลนตงแต 2มก./กก./วนขนไปหรอตงแต 20มก./วน ในเดกทมนำาหนกตว มากกวา 10 กก. เปนระยะเวลานานเกน 14 วน อาจมผลใหระดบภมคมกนตำาลงและอาจไดรบอนตราย จากการไดรบวคซนเชอมชวตออนฤทธได ดงนนจงมคำาแนะนำาในการใหวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธแกเดกทไดรบ คอตโคสเตยรอยดดงตารางท10-21,2เดกทไดรบยาคอตโคสเตยรอยดชนดใชภายนอกฉดเฉพาะทพนหรอสดดม โดยทวไปแลวไมกอใหเกดภาวะภมคมกนตำาและไมถอเปนขอหามในการใหวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธเดกทไดรบคอตโคสเตยรอยดทดแทน(replacementtherapy)ในขนาดphysiologicmaintenanceสามารถรบวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธไดในขณะทไดรบยาสเตยรอยด 7.การใหวคซนแกผปวยเดกในระหวางทไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดหรอรงสรกษา โดยทวไปแลวแนะนำาใหหลกเลยงการใหวคซนแกผปวยเดกกลมนเนองจากภมคมกนทเกดขนภายหลงจากการไดรบวคซนอาจ ดอยกวาเดกปกตสำาหรบวคซนทใหแกผปวยกลมนกอนเรมยาเคมบำาบดหรอรงสรกษาควรใหกอนการรกษาดงกลาว อยางนอย14วนหากใหวคซนภายใน14วนกอนเรมการรกษาดงกลาวหรอระหวางใหการรกษาดงกลาวภมคมกนทเกดขนจะตอบสนองไมดใหถอเสมอนวาผปวยไมไดรบวคซนและแนะนำาใหวคซนชนดดงกลาวซำาอยางนอย3เดอนภายหลงหยดการรกษาดวยยาเคมบำาบดและรงสรกษาซงระดบภมคมกนของรางกายควรจะกลบมาอยในเกณฑปกตอยางไรกตามผปวยกลมนยงควรไดรบวคซนปองกนโรคไขหวดใหญชนดเชอตาย(InactivatedInfluenzavaccine)เปนประจำาทกปแมในขณะทไดรบเคมบำาบดหรอรงสรกษาดวย2 เนองจากมความเสยงตอการเกดไขหวดใหญชนดรนแรงและมภาวะแทรกซอนไดสงโดยแนะนำาใหฉด3-4สปดาหภายหลงจากไดรบยาเคมบำาบดชดลาสดและมระดบ

neutrophilและlymphocyteเกน1000cells/mL5

8.วคซนชนดเชอมชวตออนฤทธถอเปนขอหามในผปวยทไดรบยาเคมบำาบดหรอรงสรกษา จะสามารถพจารณาใหไดหลงหยดการรกษาดวยยาเคมบำาบดหรอรงสรกษาเปนเวลาอยางนอย 3-6 เดอน ในกรณ การใหวคซนปองกนโรคอสกอใสแนะนำาให2โดสหางกนอยางนอย3เดอนในผทโรคสงบ(remission)เปนเวลาอยางนอย

1ปและมเมดเลอดขาวชนดlymphocyte>700/mLและมเกรดเลอด>100,000/mL2,6 ในปจจบนนยงไมมหลกฐานทางการแพทยทสมบรณเพอทจะใหคำาแนะนำาการใหวคซนในเดกทไดรบ การรกษาดวยยาเคมบำาบด อยางไรกตาม Esposito และคณะ6 ไดรวบรวมหลกฐานเชงประจกษทมอยและ ใหคำาแนะนำาในการใหวคซนซำาภายหลงไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดดงแสดงในตารางท10-5 9.การใหวคซนสำาหรบผปวยภายหลงปลกถายไขกระดกโดยทวไปแลววคซนชนดเชอตาย(inactivatedvaccine) สามารถเรมใหไดอยางนอย 6 เดอนภายหลงปลกถายไขกระดก สวนวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธสามารถใหไดอยางนอย24เดอนหลงปลกถายไขกระดก1,2,7,8(ตารางท10-6) 10.การใหวคซนในผปวยทมภาวะGraftversushostdisease(GVHD)แนะนำาใหภายหลงหายจากภาวะนและหยดการรกษาดวยยากดภมคมกนเปนเวลาอยางนอย6เดอนเพอใหผปวยตอบสนองตอวคซนไดดทสดอยางไรกตามผปวยทมปญหาGVHDเรอรงเปนผทมความเสยงตอการตดเชอสงดงนนผเชยวชาญบางทานจงแนะนำาใหวคซนชนดเชอตายไดแมจะมภาวะGVHD9แตวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธจะใหไดเฉพาะเมอผปวยไมมปญหาGVHDแลวและหยดการรกษาดวยยากดภมคมกนเปนเวลาอยางนอย12เดอน5

11.การใหวคซนภายหลงทไดรบการปลกถายอวยวะ(Solidorgantransplantation)แมวาระยะเวลาทเหมาะสมทสดในการเรมใหวคซนภายหลงการปลกถายอวยวะยงไมเปนททราบแนชด โดยทวไปแนะนำาใหเรมฉด


วคซนอยางนอย6เดอนหลงการปลกถายอวยวะเพอปองกนการเกดgraftdysfunctionหรอrejectionและเปนชวงทระดบยากดภมคมกนลดลงแลว การตอบสนองตอวคซนจะดกวาในชวง 6 เดอนแรกหลงการปลกถายอวยวะ5,10 โดยสามารถใหไดเฉพาะวคซนชนดเชอตายและหามใหวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธทกชนด ดงนน การใหวคซนเพอปองกนโรคหดหดเยอรมนคางทมและอสกอใสกอนการปลกถายอวยวะจงมความสำาคญเปนอยางยง โดยทอาจพจารณาใหวคซนเพอปองกนโรคหดหดเยอรมนคางทมไดในเดกอาย6เดอนขนไปหากเปนผปวยทเตรยมการเพอปลกถายอวยวะและแนะนำาใหวคซนเพอปองกน โรคหดหดเยอรมนคางทมซำาเมออาย 12-15 เดอนหากยงไมไดรบการปลกถายอวยวะเนองจากผปวยไดรบการปลกถายอวยวะเปนผทมภาวะภมคมกนบกพรองทงจาก การทมการทำางานของอวยวะผดปกตและจากการทไดรบยากดภมคมกน ดงนนควรตรวจวดระดบแอนตบอดย ภายหลงไดรบวคซนเพอดการตอบสนองดวยหากเปนไปได10

12.ผปวยเดกโรคขอ(Rheumaticdisease)มความเสยงตอการตดเชอสงขนเนองจากมภาวะภมคมกนบกพรองจากตวโรคเองและจากยากดภมทใชในการรกษา ดงนนการใหวคซนปองกนโรคจงเปนมาตรการหนงทจะชวยลดการตดเชอไดในปพศ.2554theEuropeanLeaqueAgainstRheumatism(EULAR)ไดรวบรวม หลกฐานเชงประจกษทมอยและใหคำาแนะนำาในการใหวคซนในผปวยเดกโรคขอทมภาวะภมคมกนบกพรองดงน11,12

- แนะนำาใหงดเวนการใหวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธในผปวยโรคขอทไดรบยาdiseasemodifyingantirheumaticdrugs(DMARD)หรอคอตโคสเตยรอยดหรอbiologicalagentsไดแกtumornecrosisfactorantagonist(เชนadalimumab,infliximabและetanercept)หรอanti-B-lymphocytemonoclonalantibody(เชนrituximab)ในขนาดสงดงน a. Methotrexate15มก./ตารางเมตร/สปดาห b. Cyclosporine2.5มก./กก./วน c. Sulphasalazine40มก./กก./วนจนถงขนาด2กรมตอวน d. Azathioprine1-3มก./กก./วน e. Cyclophosphamideชนดรบประทาน0.5-2.0มก./กก./วน f. Leflunamide0.25-0.5มก./กก./วน g. 6-mercaptopurine1.5มก./กก./วน h. Prednisolone>2มก./กก./วน(>20มก./วน)

อยางไรกตามอาจพจารณาใหวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธเปนพเศษเปนรายๆไป - ในกรณทไมเคยเปนอสกอใสหรอไมมภมคมกนโรค แนะนำาให VZVอยางนอย 2-4 สปดาหกอนเรมใหการรกษาดวยยากดภมคมกน - ผปวยเดกโรคขอทไดรบการรกษาดวยTNFablockingagentsมความเสยงตอวณโรคเพมขน จงควรทำาการตรวจคดกรองกอนเรมยาหากยงไมเคยไดรบBCGแนะนำาใหฉดอยางนอย4สปดาหกอนเรมใหการรกษา - ไมแนะนำาใหBCGขณะทมโรคKawasaki เนองจากมรายงานการอกเสบทตำาแหนงBCGไดสงถงรอยละ37-50 - ผปวยเดกโรคขอควรไดรบวคซนเชอตายตามแผนสรางเสรมภมคมกนเหมอนเดกปกตทวไปและควรพจารณาใหวคซนเสรมไดแกHib,Pneumococcalvaccine(PCVและPPSV23)และInfluenzavaccine เปนประจำาทกป - ผปวยเดกทไดรบการรกษาดวย Rituximab อาจมผลกดภมคมกนไดยาวนานถง 6 เดอน ภายหลงไดรบการรกษาดงนนหากเปนไปไดแนะนำาใหPneumococcalvaccine(PCVและPPSV23)และinfluenza กอนเรมการรกษาดวยRituximab


- ผปวยเดกโรคขออาจตอบสนองตอวคซนไดไมดเทาทควรอาจพจารณาตรวจเลอดหาภมคมกนทจำาเพาะตอแตละโรคภายหลงไดรบวคซน

คำาแนะนำาในการใหวคซนในผทมภาวะภมคมกนบกพรองแตละชนด

ตารางท 10-1 คำาแนะนำาการใหวคซนในผทมภาวะภมคมกนบกพรองแตกำาเนด2

ภาวะภมคมกนบกพรองแตกำาเนด

ภาวะภมคมกนบกพรอง วคซนตองหาม วคซนทควรไดรบเปนพเศษ


B-lymphocyte(humoral)

แอนตบอดยบกพรองชนดรนแรง(เชนx-linked agammaglobulinemiaและcommonvariableimmunodeficiency)

แอนตบอดยบกพรองชนดไมรนแรง(เชนselectiveIgAdeficiency และIgGsubclassdeficiency)

BCG,OPV,livetyphoidvaccine,yellowfevervaccine,smallpoxและlive-attenuatedinfluenzavaccineOPV,BCGและyellowfevervaccineการใหวคซนเชอเปนชนดอนพบวาปลอดภย

Pneumococ-calvaccine(พจารณาใหmeasles/MMRและvaricellavaccine)

Pneumococcalvaccine

ประสทธภาพของวคซนอาจไมแนนอนและการใหIVIGอาจรบกวนการตอบสนองทางภมคมกนตอmeaslesและvricellavaccine

T-lymphocyte(cell-mediatedandhumoral)

ภมคมกนบกพรองชนดรนแรง(เชนseverecombinedimmunedeficiencyและcomplete DiGeorgesyndrome)ภมคมกนบกพรองชนดไมรนแรง(เชนผปวยDiGeorgesyndromeสวนใหญWiskott-Aldrichsyndrome,ataxia-telangiextasia)

วคซนชนดเชอเปนทกชนด

วคซนชนดเชอเปนทกชนด

Pneumococcalvaccine

Pneumococcalvaccine

วคซนทใหอาจไมไดผลและไมมประสทธภาพ

ประสทธภาพของวคซนขนกบระดบภมคมกน


ภาวะภมคมกนบกพรองแตกำาเนด

ภาวะภมคมกนบกพรอง วคซนตองหาม วคซนทควรไดรบเปนพเศษ


Complement Chronicgranuloma-tousdisease,leukocyte adhesiondeficitหรอmyeloperoxidasdeficiency

วคซนแบคทเรยชนดเชอเปน*

Pneumococcalvaccine

วคซนชนดเชอตายและวคซนไวรสชนดเชอเปนพบวามควาปลอดภยและมประสทธภาพในผปวยกลมน

*วคซนแบคทเรยชนดเชอเปน(liveattenuatedbacterialvaccine)อนไดแกBCGและTy21atyphoidvaccine

ตารางท 10-2 คำาแนะนำาการใชวคซนชนดเชอเปนในผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองจากการไดรบยาใน กลมคอตโคสเตยรอยด2

ลกษณะของยาทไดรบ ขนาดของ prednisolone หรอเทยบเทา

ระยะเวลาในการใหวคซนทมชวตหลงหยดยาสเตยรอยด

ยาทาเฉพาะท(topicaltherapy) ใหวคซนไดโดยไมตองหยดยา

ยาพนสดดม(inhaledtherapy) ใหวคซนไดโดยไมตองหยดยา

ยาฉดเฉพาะท(localinjection) ใหวคซนไดโดยไมตองหยดยา

ยารบประทานหรอฉดใหเพอรกษาระดบปกตของรางกาย(physiologicmaintenance)

ขนาดเทาทจำาเปน ตามสภาวะของรางกาย

ใหวคซนไดโดยไมตองหยดยา

ยารบประทานหรอฉดขนาดโดสตำา(lowormoderatedoses)

<2มก./กก./วนหรอ<20มก./วน (นำาหนกมากกวา10กก.)

ใหวคซนไดโดยไมตองหยดยา

ยารบประทานหรอฉดขนาดโดสสง นอยกวา 14 วน (High dose, <14วน)

>2มก./กก./วนหรอ>20มก./วน(นำาหนกมากกวา10กก.)ทกวนหรอวนเวนวน

ใหวคซนไดหลงหยดยาทนทหากเปนไปไดควรเวนชวงหลงหยดยา2สปดาห

ยารบประทานหรอฉดขนาดโดสสงนานกวา14วน(Highdose,>14วน)

>2มก./กก./วนหรอ>20มก./วน(นำาหนกมากกวา10กก.)ทกวนหรอวนเวนวน

ตองหยดยาอยางนอย1เดอนจงจะใหวคซน


1.เดกทไดรบการรกษาดวยยาคอตโคสเตยรอยดแตไมอยในปรมาณและระยะเวลาทหามใหวคซนชนดเชอเปนอาจมการตอบสนอง

ตอวคซนดอยกวาเดกปกตทวไปได ดงนนอาจพจารณาเลอนการใหวคซนไปจนกวาจะหยดการรกษาดวยคอตโคสเตยรอยดเพอ

ใหไดการตอบสนองตอวคซนดทสดอยางไรกตามในกรณทเดกกลมดงกลาวสมผสกบโรคทสามารถปองกนไดดวยวคซนกควรใหวคซน

เพอปองกนโรคในทนทหากไมมขอหาม

2.หากผปวยมอาการหรอหลกฐานทางหองปฏบตการณบงชถงภาวะimmunosuppressionไมวาจะเปนผลจากการใชยาสเตยรอยด

ในรปใดๆกตามหามใหวคซนชนดทมชวตจนกวาจะหยดการใชยาสเตยรอยดนนอยางนอย1เดอน2


ตารางท 10-3 คำาแนะนำาการใหวคซนนวโมคอคคสแกผปวยภาวะภมคมกนบกพรอง หรอไมมมามหรอผปวย ทมการทำางานของมามผดปกต1,2

อาย ประวตการไดรบ นวโมคอคคสมากอน

คำาแนะนำาการใหวคซน

2-6เดอน ไมเคย 3โดสของPCV13หางกน2เดอนกระตน1โดสท12-15เดอน

7-11เดอน ไมเคย 2โดสของPCV13หางกน2เดอนกระตน1โดสท12-15เดอน (หางจากPCV13โดส2อยางนอย2เดอน)

12-23เดอน ไมเคย 2โดสของPCV13หางกนอยางนอย2เดอน

24-71เดอน ไมเคยไดรบPCVและPPSV23

2โดสของPCV13หางกน8สปดาหให PPSV23 1 โดส หางจาก PCV13 โดสสดทาย 8 สปดาห และใหPPSV23ซำาอก1โดส5ปหลงจากPPSV23โดสแรก

เคยรบPCV1-3โดส 1โดสของPCV13ใหPPSV231โดสหางจากPCV138สปดาหและใหPPSV23ซำาอก1โดส5ปหลงจากPPSV23โดสแรก

*ในเดกอาย<2ปใหPCV13เหมอนเดกปกตในเดกภมคมกนบกพรองหรอไมมมามอาย24-71เดอนหากไมเคยไดรบPCVมากอนใหPCV132โดสหางกน8สปดาหในเดกอาย6-18ปควรไดรบPCV131โดสไมวาจะเคยไดรบPCV7หรอ

PPSV23มากอนหรอไม13,14

ตารางท 10-4 คำาแนะนำาการใหวคซนฮบในผทมภาวะภมคมกนบกพรอง หรอไมมมามหรอผปวยทมการทำางาน ของมามผดปกต2

อายทเรมฉด คำาแนะนำาในการใหวคซน

2-6เดอน 3โดสหางกน2เดอนและฉดกระตนเมออาย12-15เดอน

7-12เดอน 2 โดสหางกน 2 เดอนและฉดกระตนเมออาย 12-15 เดอน โดยฉดหางจากโดสท 2อยางนอย2เดอน

12-14เดอน 2โดสหางกน2เดอน

15-59เดอน 1โดส

>5ป* พจารณาให1โดสหากไมเคยไดรบHibvaccineมากอน

*ไมมขอมลเรองประสทธภาพของHibvaccineในเดกโตและผใหญทมความเสยงสงตอโรคฮบอยางไรกตามอาจพจาณาใหHib

vaccine1โดสในผทยงไมเคยไดรบHibvaccineมากอน2,15


ตารางท 10-5 ตารางแนะนำาการการใหวคซนในผปวยเดกทไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบด และรงสรกษา6

วคซน ผปวยทยงไมเคยไดรบวคซนหรอยงไดรบไมครบกอนไดรบการรกษา

ดวยยาเคมบำาบด

ผปวยทไดรบวคซนครบกอนไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบด

MMR ให2โดสหางกนอยางนอย3เดอนในผท

ไมเคยไดรบมากอนและหยดยาเคมบำาบดอยางนอย 3-6เดอน

ใหวคซนกระตน1โดสหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3-6เดอน

VZV ให2โดสหางกนอยางนอย3เดอนในผทโรคสงบ(remission)เปนเวลาอยางนอย1ปและมเมดเลอดขาวชนดlymphocyte>700/mLและมเกรดเลอด>100,000/mL;หากมการระบาดในขณะทไดรบยาmainte-nanceควรหยดยาเคมบำาบดอยางนอย1สปดาหกอนและใหวคซน

ใหวคซนกระตน1โดสในผทโรคสงบ(remission)เปนเวลาอยางนอย1ปและมเมดเลอดขาวชนดlymphocyte>700/mL และมเกรดเลอด>100,000/mL;หากมการระบาดในขณะทไดรบยาmaintenanceควรหยดยาเคมบำาบดอยางนอย1สปดาหกอนและใหวคซน

RV หามใหแกผปวย หามใหแกผปวย

OPV หามใหแกผปวยและทกคนในบานใชIPVแทน

หามใหแกผปวยและทกคนในบานใชIPVแทน

DTP,DTaP-IPV,Tdap-IPV

ในเดกอาย<7ปใหprimaryseries(3โดสหางกนอยางนอย1เดอน)และใหเขมกระตนอก2เขมหางกน6เดอนหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอนในเดกอาย>7ปใหprimaryseries(0,1,6เดอน)หลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอนพจารณาใชTdapในโดสแรกและใชdTในอก2โดสหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอน

ใหวคซนกระตน1โดสหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอน

Hib ใหprimaryseriesหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอน

ใหวคซนกระตน1โดสหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอน

Pneumococcalvaccine(PCVหรอPPSV23)

ใหprimaryseriesของPCVและพจารณาใหPPSV23อก8สปดาหตอมาในเดกอาย>2ปหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอน

พจารณาใหวคซนPCVกระตน1โดสหลงหยดยาเคมบำาบดอยางนอย3เดอนอยางไรกตามขอมลยงมจำากด

Inactivatedinflu-enzavaccine

ให2โดสหางกนอยางนอย1เดอน

หากไมเคยไดรบมากอนและอาย<9ปจากนนปละ1โดสใหไดแมขณะใหยาเคมบำาบด

ใหวคซนกระตน1โดสทกปใหไดแมขณะใหยาเคมบำาบด


วคซน ผปวยทยงไมเคยไดรบวคซนหรอยงไดรบไมครบกอนไดรบการรกษา

ดวยยาเคมบำาบด

ผปวยทไดรบวคซนครบกอนไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบด

HAV ให2โดสหางกนอยางนอย6เดอนใหไดแมขณะใหยาเคมบำาบดหากมความเสยงในการสมผสโรคสง

ใหวคซนกระตน1โดส

HBV ให3โดส(0,1,6เดอน)ใหไดแมขณะใหยาเคมบำาบดหากมความเสยงในการสมผสโรคสง

ใหวคซนกระตน2โดสหางกนอยางนอย3เดอน

InactivatedJEV ให3โดส(0,1,12เดอน)หลงหยดยาเคม บำาบดอยางนอย3เดอนหามใหLiveJEV

ไมมขอมลเรองการใหวคซนกระตน

ตารางท 10-6 ตารางแนะนำาการใหวคซนแกผปวยภมคมกนบกพรองภายหลงการปลกถายไขกระดก7, 8

วคซน คำาแนะนำาในการให

ชวงเวลาในการใหวคซนภายหลง

การปลกถายไขกระดก

จำานวนโดสการใหวคซน

ตารางแนะนำาการใหวคซน

Pneumococcalvaccine1

แนะนำา 3-6เดอน 3-4 PCV130,2,4เดอนPPSV238สปดาหหางจากPCVโดสท3

Diphtheria,tetanusPertussis2

แนะนำา 6-12เดอน 3 อาย<7ปใหDTP/DTaP0,2,12เดอนอาย>7ปDTaP0,2,12เดอน

Hib3 แนะนำา 6-12เดอน 3 0,2,12เดอน

IPV แนะนำา 6-12เดอน 3 0,2,12เดอน

HBV4 แนะนำา 6-12เดอน 3 0,2,12เดอน

Inactivatedinflu-enzavaccine5

แนะนำาทกป 4-6เดอน 1-2

MMR6 แนะนำา 24เดอน 1-2 0,1เดอน

HAV แนะนำา 2เดอน 2 0,6-12เดอน

InactivatedJEV แนะนำา 12เดอน 3 0,1-2,12เดอน

Varicellavaccine7

พจารณาให 24เดอน

BCG หามใช

OPV หามใช

Rotavirusvaccine หามใช

1ใหPCV3โดสเรมฉดอยางนอย3-6เดอนหลงปลกถายไขกระดกโดยใหหางกน8สปดาหในแตละโดส(ระยะเวลานอยทสดระหวางโดส4สปดาห)และใหPPSV23อก1 โดส8สปดาหหางจากPCVโดสท 3 เพอชวยใหครอบคลมสายพนธของ เชอนวโมคอคคสใหมากขนในกรณทผปวยมGVHDเรอรงอาจพจารณาใหPCVโดสท4เนองจากตอบสนองตอPPSV23ไดไมด


2 ผปวยภายหลงปลกถายไขกระดกมความเสยงตอภาวะแทรกซอนจากโรคไอกรนเพราะปอดถกทำาลายจากยาเคมบำาบดและ การฉายรงสดงนนจงแนะนำาใหฉดDTaPหรอDTP3โดสภายหลงปลกถายไขกระดกแมแตในเดกอาย>7ปกแนะนำาDTaPมากกวาTdapเพราะผปวยในกลมนใหถอเสมอนไมเคยไดรบวคซนมากอนและมการศกษาแสดงใหเหนวาผปวยภายหลงปลกถายไขกระดกทงชนดautologousและallogenicมภมคมกนตอบสนองไมดตอTdap3ใหHib3โดสหางกนอยางนอย1เดอนโดยเรมฉดอยางนอย6เดอนหลงปลกถายไขกระดก4แนะนำาใหทดสอบระดบภมคมกน(Anti-HBSAntibody)1เดอนภายหลงจากไดรบHBVครบ3โดสหากผปวยไมตอบสนองใหHBVซำาอก3โดส5วคซนปองกนไขหวดใหญ(inactivatedinfluenzavaccine)แนะนำาใหฉดอยางนอย6เดอนหลงปลกถายไขกระดกและกระตนซำาทกปตลอดชวตแตในกรณทมการระบาดของไขหวดใหญเกดขนในชมชนควรพจารณาใหวคซนปองกนไขหวดใหญในผปวยทนทหากปลกถายไขกระดกมาแลวเปนเวลาอยางนอย4เดอนในกรณทใหโดสแรกกอน6เดอนภายหลงปลกถายไขกระดกใหโดสท 2ซำาภายหลงปลกถายไขกระดกอยางนอย6เดอนและในกรณทเปนเดกอายนอยกวา9ปหากไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญเปนครงแรกให2โดสหางกนอยางนอย1เดอน6MMRในเดกแนะนำาให2โดสหางกนอยางนอย1เดอน7ขอมลเกยวกบการใหVaricellavaccineในผปวยภายหลงปลกถายไขกระดกยงมจำากดแตอาจพจารณาใหไดภายหลงปลกถาย

ไขกระดกอยางนอย24เดอนและไมมภาวะรวมอนททำาใหมภมคมกนตำา


ตารา

งท 1

0-7

ตารา

งแนะ

นำากา

รใหว

คซนใ

นผปว

ยกอน

และห

ลงได

รบกา

รปลก

ถายอ

วยวะ

(Solid Org

an Tr

ansp

lant

ation; SO

T ca

ndidates

and

recipien

ts)16

วคซน

อายน

อยสด

ทให

วคซน

ได

ระยะ

หางน

อยทส

ดระห

วางโดส

แนะน

ำาใหก

อน

SOT

แนะน

ำาใหห

ลง S

OT

การต

รวจว

ดภม

คมกน

คอตบ

บาด

ทะยก

ไอก

รน

(DTP

/DTa

P)1

6สป

ดาห

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หโดส

2แล

ะ3

หาง4

สปดา

หโดส

3แล

ะ4

หาง6

เดอน

โดส

4แล

ะ5

หาง6

เดอน

ให

ให

ไมแน

ะนำา

ตบอก

เสบเอ

(HAV

)26

เดอน

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หให

ให

แนะน

ำา

ตบอก

เสบบ

(HBV

)แร

กเกด

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หโดส

2แล

ะ3

หาง8

สปดา

หให

ให

แนะน

ำา

ฮบ(Hib)

6สป

ดาห

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หโดส

2แล

ะ3

หาง4

สปดา

หโดส

3แล

ะ4

หาง8

สปดา

ห

ให

ให

ไมแน

ะนำา

ไขหว

ดใหญ

(Influ

enza)3

6เดอน

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หให

ให

ไมแน

ะนำา

นวโมคอ

คคส

(PCV

13)4

6สป

ดาห

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หโดส

2แล

ะ3

หาง4

สปดา

หโดส

3แล

ะ4

หาง8

สปดา

ห

ให

ให

ไมแน

ะนำา

(PPS

V23)

2ป

-ให

ให

ไมแน

ะนำา

โปลโอ

(IPV)

56

สปดา

หโดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หโดส

2แล

ะ3

หาง4

สปดา

หโดส

3แล

ะ4

หาง6

เดอน

ให

ให

ไมแน

ะนำา


วคซน

อายน

อยสด

ทให

วคซน

ได

ระยะ

หางน

อยทส

ดระห

วางโดส

แนะน

ำาใหก

อน

SOT

แนะน

ำาใหห

ลง S

OT

การต

รวจว

ดภม

คมกน

บซจ

(BCG

)แร

กเกด

-ให

หามให

ไมแน

ะนำา

หดหดเยอ

รมน

คางท

ม(M

MR)

6เดอน

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หให

หามให

แนะน

ำา

อสกอ

ใส(VZ

V)6

เดอน

โดส

1แล

ะ2

หาง4

สปดา

หให

หามให

แนะน

ำา1 ผป

วยทไดร

บการปล

กถาย

อวยว

ะควรไดรบ

Td

กระต

นทก

10ป

2 ผ

ปวยโรค

ตบเรอร

งและ

ผปวย

ทไดร

บการปล

กถาย

ตบมค

วามเสย

งตอภ

าวะต

บวาย

และเสย

ชวตต

อโรค

ตบอก

เสบเอดง

นนจงแน

ะนำาใหว

คซนป

องกน

โรคต

บอกเสบ

เอแก

ผปวย

ทเตร

ยมกา

รโดย

สามา

รถใหไดเรวต

งแตอ

าย6

เดอ

นหาก

จำาเปน

และแ

นะนำา

ใหในผป

วยทไดร

บการปล

กถาย

ตบแล

วดวย

3 ผป

วยกอ

นและ

หลงไดร

บการปล

กถาย

อวยว

ะควรไดรบ

วคซน

ปองก

นไขห

วดใหญทก

ปตลอ

ดชวต

ในเดก

อายน

อยกว

า9

ปหาก

ไดรบ

วคซน

เปนค

รงแร

กควรไดรบ

2โดส

หางกน

4

สปดา

หจา

กนนค

วรไดรบ

ปละ1

โดส

4 ผปว

ยกอน

และห

ลงไดรบ

การป

ลกถา

ยอวย

วะคว

รไดร

บPC

Vตา

มตารางแล

ะตาม

ดวยPP

SV23

อก1โดสเมอ

อาย2ปข

นไปโดย

หางจ

ากPCV

โดส

สดทา

ย8สป

ดาหเนอง

จาก

ระดบ

ภมคม

กนจะ

ลดลง

ภายห

ลงกา

รฉด

PPSV

23จ

งแนะ

นำาใหฉด

ซำาอก

1โดส

5ป

หางจ

ากP

PSV2

3โดสแ

รก5 สา

มารถ

ใหO

PVแ

กผปว

ยกอน

ไดรบ

การป

ลกถา

ยอวย

วะไดหา

กไมไดร

บยาก

ดภม

และค

วรใหอย

างนอ

ย1

เดอน

กอนก

ารปล

กถาย

อวยว

ะ


ตารา

งท 1

0-8

การใหว

คซนส

ำาหรบ

เดกแ

ละทา

รกทต

ดเชอ

เอชไอว

หรอ

คลอด

จากม

ารดา

ทตดเชอ

เอชไอว

โดย

สมาค

มโรค

ตดเชอในเดก

แหงป

ระเท

ศไทย

255

7

วคซน

จำาเป

นทตอ

งใหก

บเดก

ทกคน

อาย

โรคท

ปองก

นดวย

วคซน

แรกเกด

1เดอน

2เดอน

4เดอน

6เดอน

9เดอน

12เดอ

น18

เดอ

น4-6

ป11

-12

ป

วณโรค1

BCG

ตบอก

เสบบ

2HBV

1DT

wP-H

BV1

DTwP-HB

V2DT

wP-HB

V3

คอตบ

-บาด

ทะยก

-ไอกร

นชนด

ทงเซลล

3DT

wP

กระต

น1

DTwP

กระต

น2

dT

โปลโอช

นดกน

4OPV

1orIPV

1OPV

2orIPV

2OPV

3orIPV

3OPV

orIP

Vกร

ะตน

1OPV

orIP

Vกร

ะตน

2

หด-หดเยอ

รมน-คา

งทม5

ไขสม

องอก

เสบเจอ

6

วค

ซนอน

ๆ ทอ

าจให

เสรม

หรอ

ทดแท

น

อาย

โรคท

ปองก

นดวย

วคซน

แรกเกด

1เดอน

2เดอน

4เดอน

6เดอน

9เดอน

12เดอ

น18

เดอ

น2-2

1 / 2ป

4-6

ป11

-12

ป

คอตบ

-บาด

ทะยก

-ไอกร

นชน

ดไรเซล

ล(อาย

ตำากว

า4

ปDT

aP,อ

าย7

ปขน

ไป;

Tdap

)3

DTaP

1DT

aP2

DTaP

3DT

wP

กระต

น1

DTwP

กระต

น2

Tdap

วคซน

ไขสม

องอก

เสบเจอ

6JE

4(4-5ป

หล

งJE

3)

วคซน

ฮบ7 (Hib:PR

P-T,P

RP-O

MP)

Hib1

Hib2

Hib3

Hib4

วคซน

ตบอก

เสบเอ8

(HAV

)

วคซน

อสกอ

ใส9 (VZV

)

วคซน

ไขหว

ดใหญ

10(Influ

enza)

วคซน

นวโมคอ

คคสช

นดคอ

นจเกต11

(PCV

และ

PPS

V23)

PCV1

PCV2

PCV3

วคซน

เอช

พว12(HPV

)

วคซน

โรตา

(Rota)

13Ro

ta1

Rota2

(Rota3

)เฉพา

ะ pe

ntav

alen

t

MMR1

VZV1

HBV

2

วคซน

ไขหว

ดใหญ

ทกป

ตงแต

อาย

6เดอน

ขนไป

HAV

1,H

AV2

หางก

น6-12

เดอ

น

PPSV

232

ครงหา

งกน

5ป

JE1,

JE2

หางก

น1

เดอน

JE3

VZV2

PCV4

อาย

12

-15

เดอน

HPV

3เขม

เมออ

าย9

-26

ป

2ป

21 / 2ป

MMR2


ตารางท 10-8.1 การฉดวคซน Hib เมอเรมทอายตางๆ กน

เดอนทของการฉด

อายทเรมฉด PRP-T

2-6เดอน 0,2,4,Booster

7-11เดอน 0,2,Booster

>12-59เดอน เขมเดยว

Boosterเมออาย12-18เดอนและหางจากเขมสดทายอยางนอย2เดอน

ตารางท 10-8.2 การฉดวคซน PCV เมอเรมทอายตางๆ กน

อายทเรมฉด จำานวนครงทฉด การฉดกระตน

2-6เดอน 3ครงหางกน6-8สปดาห อาย12-15เดอน

7-11เดอน 2ครงหางกน6-8สปดาห อาย12-15เดอน

12-23เดอน 2ครงหางกน6-8สปดาห ไมตองฉด24-59เดอน

-เดกปกตไมตดเชอเอชไอว-เดกทตดเชอเอชไอว

1ครง2ครงหางกน6-8สปดาห

ไมตองฉดไมตองฉด

1.วคซนBCGปองกนวณโรคใหในทารกแรกเกดทกคนทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวไดแตกรณท ยงไมเคยไดรบBCGตอนแรกเกดและตรวจพสจนแลววาตดเชอเอชไอวและเรมมอาการของเอชไอว ไมควรใหวคซนBCGถาเคยมประวตฉดBCGแลวแมไมมแผลเปนไมตองใหซำา 2.วคซนตบอกเสบบใหเหมอนเดกปกตหลงจากฉดตอนแรกเกดหากใชวคซนรวมDTP-HBVใหฉดเมอ อาย2,4,6เดอนได 3.จะใชDTwPหรอDTaPกไดสวนชนดสตรผใหญ(Tdap)ใหไดในเดกโตอาย7ปขนไปและผใหญ1ครง 4.วคซนโปลโอสามารถใชไดทงIPVและOPVโดยควรเลอกIPVหากสามารถใหไดโดยเฉพาะในกรณทผปวย มอาการแลว 5.วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนไมใหในรายทภมคมกนตำา(clinicalstageCหรอระดบCD4นอยกวา รอยละ15)เดกทมระดบCD4มากกวารอยละ15ใหเหมอนเดกปกตคอ - ใหวคซนครงแรกเมออาย9-12เดอนขนไปและครงท2เมออาย4-6ปโดยควรพจารณาใหฉดเรว (อาย9เดอน)ในททยงมรายงานผปวยโรคหดจำานวนมากในเดกอายตำากวา1ปและควรฉดชา (อาย12เดอน)ในททมรายงานโรคหดจำานวนนอยในเดกตำากวา1ป - การฉดเขมท2อาจใหไดตงแตอาย21/2ปตามแผนปฏบตงานของกระทรวงสาธารณสข - ในกรณทมการระบาดหรอสมผสโรคอาจฉดเขมสองเรวขนกอนอาย4ปไดโดยตองหางจากเขมแรก อยางนอย3เดอน - ยงไมมการศกษาการใชวคซนรวมหด-หดเยอรมน-คางทม-อสกอใส (MMRV) แทนการฉดแบบ แยกเขมในเดกทตดเชอเอชไอว


6. วคซนไขสมองอกเสบเจอใหใชแบบเชอตายฉด3ครงตงแตอาย1ปหางกน0,1เดอน,1ปและควรฉด กระตนอก1ครงหลงจากเขมท3อยางนอย4-5ปไมแนะนำาใหใชวคซนชนดเชอเปน(หากจำาเปนตองใชวคซน ไขสมองอกเสบเจอชนดเชอเปนเดกควรรบยาตานไวรสแลวอยางนอย6เดอนและมระดบCD4>15%โดย ฉดวคซน2เขมหางกน3-12เดอนขนกบชนดของวคซน) 7. วคซนฮบควรฉดเชนเดยวกบเดกปกตแมจะมอายเกน2ปและแนะนำาใหฉดกระตนอก1ครงเมออาย 12-18เดอนและหางจากเขมสดทายอยางนอย2เดอนหากเรมฉดเมออายมากขนจะใชจำานวนเขม นอยลงตามตารางการใหHibขางตน 8. วคซนตบอกเสบเอฉดไดเชนเดยวกบเดกปกตตงแตอาย1ปโดยฉด2เขมหางกน6-12เดอน 9. วคซนอสกอใสใหไดตงแตอาย1ปเฉพาะในรายทระดบCD4มากกวารอยละ15ควรให2โดสเหมอนเดกปกต คอครงแรกทอาย1ปและครงท2ทอาย4-6ปอาจฉดเขมท2กอนอาย4ปไดในกรณทมการระบาด โดยตองหางจากเขมแรกอยางนอย3เดอน 10.วคซนไขหวดใหญควรพจารณาใหฉดทกปควรฉดกอนฤดฝนหรอฤดหนาวแตฉดไดตลอดปการให ครงแรกในเดกอายตำากวา9ปตองให2เขมหางกน1เดอนแตปตอๆมาใหเขมเดยวเดกอาย ตำากวา3ปอาจฉดครงโดส(0.25มล.) 11.วคซนนวโมคอคคสชนดคอนจเกต(PCV)ใหตงแตอาย2เดอนจำานวน3ครงหางกนทก2เดอน และกระตนเมออาย12-15เดอนกรณทเรมใหชาใหจำานวนเขมตามตารางการใหPCVขางตนและ ควรพจารณาฉดตอดวยPPSV23เมออาย2ปขนไปหางจากPCVเขมสดทายอยางนอย2เดอน และอาจพจารณาใหPPSV23ซำาอก1ครง5ปตอมาในกรณเดกอาย14-59เดอนทไดมการฉด วคซนPCV7ครบแลว4ครงพจารณาใหฉดPCV13อก1ครงหางจากPCV7เขมสดทาย อยางนอย8สปดาหเพอสรางภมคมกนตอสายพนธทเพมเตมขนในเดกอาย6-18ปหากยงไมเคยไดรบ PCV13แนะนำาให1โดสไมวาจะเคยไดรบPCV7หรอPPSV23มากอนหรอไมกตาม 12.วคซนเอชพวฉดเหมอนเดกปกตคอ3ครง0,1-2,6เดอนตงแตอาย9ปขนไปจนถง26ป ควรฉดทกคนในชวงวยรน กอนเรมมเพศสมพนธ โดยแนะนำาอาย 11-12ป เดกทตดเชอเอชไอว จะมความเสยงตอการดำาเนนโรคหลงตดเชอมากกวาเดกทไมตดเชอ 13.วคซนโรตาใหไดเหมอนเดกปกตโดยหยอดทอาย2,4เดอน(และ6เดอนถาใชpentavalentvaccine)อยางไรกตาม ไมควรใหวคซนนในเดกตดเชอเอชไอวทมอาการ

คำาแนะนำาในการวคซนซำาในเดกทตดเชอเอชไอว (revaccination) เดกตดเชอเอชไอวทเรมยาตานไวรสขณะทCD4นอยกวารอยละ15แมวาจะมประวตเคยไดรบวคซนมากอนแลว แนะนำาใหฉดวคซนซำาเมอระดบCD4ดขน(immunerecovery)คอมากกวารอยละ25หรอมากกวา350เซลล/ลบ.มม. (เดกอาย>5ป)อยางนอย6เดอนหรอCD4มากกวารอยละ15และมviralloadนอยกวา50copies/mlนานกวา1ปรายละเอยดดงแสดงในตารางดานลางทงนในเดกทเรมยาเมอระดบCD4มากกวารอยละ15ยงไมมคำาแนะนำาการใหวคซนซำา


ตารางท 10-8.3 การใหวคซนซำาในเดกทตดเชอเอชไอวและเคยมระดบ CD4 < 15%ระยะเวลาหลงฉดเขมแรก เขมแรก 1เดอน 2เดอน 6เดอน จำานวนครง

วคซน

HBVvaccine1 HBV1 HBV2 HBV3 3

JEvaccine(ชนดเชอตาย)2 JE1 JE2 2

Measlesvaccine3 MMR1 1

dTvaccineในเดกอาย≥7ป4 ใหทก10ป

หมายเหต1. วคซนตบอกเสบบควรพจารณาฉดวคซนกระตนซำาตามวธใดวธหนงดงนวธท1กรณไมสามารถตรวจเลอดหาระดบภมคมกนตอตบอกเสบบได ใหฉดวคซนอก3 โดสเลย (อาจพจารณาใหวคซนในขนาดผใหญ) เนองจากขอมลทศกษาในเดกไทยตดเชอเอชไอวทเรมยาตานไวรสเอชไอวเมอมระดบCD4ตำากวา15%มเดกเพยงรอยละ1เทานนทมantiHBsAb>10mIU/mlหรอวธท2ใหตรวจanti-HBsAbกอนและใหวคซนตบอกเสบบตามระดบแอนตบอดดงน •ถาanti-HBsAb<10mIU/mLใหฉดวคซนใหมทง3โดส(โดยใหวคซนในขนาดของเดกหรอ พจารณาเพมขนาดเทากบผใหญ) •ถาanti-HBsAb10-100mIU/mLใหฉดกระตน1โดสในผปวยทไดรบยาตานไวรสและมระดบ ภมคมกนCD4ใกลเคยงปกต •ถาanti-HBsAb≥100mIU/mLผปวยมภมคมกนตอโรคยงไมจำาเปนตองฉดกระตนอก2. วคซนไขสมองอกเสบเจอควรพจารณาใหวคซนไขสมองอกเสบชนดเชอตายซำาอก2โดสหางกนอยางนอย1เดอนหลงจากระดบภมคมกนCD4ดแลวเปนเวลาอยางนอย6เดอนหากจำาเปนตองใชวคซนชนดเชอเปนใหฉดเพยง1ครง3. วคซนหด-หดเยอรมน-คางทมควรพจารณารบวคซนซำา1ครงเมอระดบภมคมกนCD4ดแลวเปนเวลาอยางนอย6เดอนการใหวคซนMMRครงนจะไมขนกบประวตการเปนหดหดเยอรมนหรอคางทมในอดต4. วคซนคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(DTwP,DTaPและTdap)ในเดกอาย<7ปแนะนำาใหใชDTwPหรอDTaPแนะนำาในผปวยทมอายมากกวา7ปใหใชdTหรอTdapตามความเหมาะสม

หนงสออ�งอง1. CDC.Generalrecommendationsonimmunization---recommendationsoftheAdvisoryCommittee onImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2011;60(2):1-64.2. AmericanAcademyofPediatrics.Immunizationinspecialclinicalcircumstances.In:PickeringLK,BakerCJ, KimberlinDWLongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases. ElkGloveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:69-103.3. WHO.RevisedBCGvaccinationguidelinesforinfantsatriskforHIVinfection.WklyEpidemiol Rec2007;82(21):193-6.


4. CDC.RecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP):use ofvaccinesand immuneglobulins forpersonswithaltered immunocompetence.MMWR RecommRep1993;42(RR-4):1-18.5. AbzugMJ.Vaccinationintheimmunocompromisedchild:aprobeofimmunereconstitution. PediatrInfectDisJ2009;28(3):233-6.6. EspositoS,CecinatiV,BresciaL,PrincipiN.Vaccinationsinchildrenwithcancer.Vaccine 2010;28(19):3278-84.7. CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplantrecipients.MMWRRecommRep2000;49(RR-10):1-125,CE1-7.8. TomblynM,ChillerT,EinseleH,etal.Guidelinesforpreventinginfectiouscomplications amonghematopoieticcelltransplantrecipients:aglobalperspective.Preface.BoneMarrow Transplant2009;44(8):453-5.9. LjungmanP,EngelhardD,delaCamaraR,etal.Vaccinationofstemcelltransplantrecipients: recommendations of the InfectiousDiseasesWorkingParty of theEBMT.BoneMarrow Transplant2005;35(8):737-46.10.Guidelinesforvaccinationofsolidorgantransplantcandidatesandrecipients.AmJTransplant 2004;4Suppl10:160-3.11.HeijstekMW,OttdeBruinLM,BijlM,etal.EULARrecommendationsforvaccinationin paediatricpatientswithrheumaticdiseases.AnnRheumDis2011;70(10):1704-12.12.HeijstekMW,OttdeBruinLM,BorrowR,etal.Vaccinationinpaediatricpatientswith auto-immune rheumatic diseases: a systemic literature review for the European League againstRheumatismevidence-basedrecommendations.AutoimmunRev2011;11(2):112-22.13.NuortiJP,WhitneyCG.Preventionofpneumococcaldiseaseamonginfantsandchildren-use of13-valentpneumococcalconjugatevaccineand23-valentpneumococcalpolysaccharide vaccine-recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP). MMWRRecommRep2010;59(RR-11):1-18.14.CDC.Licensureofa13-valentpneumococcalconjugatevaccine(PCV13)andrecommendations foruseamongchildren-AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP),2010.MMWR 2010;59(9):258-61.15.CDC.HaemophilusbconjugatevaccinesforpreventionofHaemophilusinfluenzaetypeb diseaseamonginfantsandchildrentwomonthsofageandolder.Recommendationsofthe immunizationpracticesadvisorycommittee(ACIP).MMWRRecommRep1991;40(RR-1):1-7.16.CampbellAL,HeroldBC.Immunizationofpediatricsolid-organtransplantationcandidates: immunizationsintransplantcandidates.PediatrTransplant2005;9(5):652-61.


11บททวคซนสำาหรบผทเดนทางไปตางประเทศ

การสรางเสรมภมคมกนสำาหรบผเดนทางไปตางประเทศนบเปนเรองสำาคญ เพราะประเทศจดหมายทเราจะเดนทางไปอาจเกดโรคระบาดหรอมโรคตดตอบางอยางเปนโรคประจำาถน ซงผเดนทางเขาไปในประเทศหรอ พนทนนๆอาจจะไมมภมคมกนโรคนนๆอยทำาใหมความเสยงในการตดโรคและบอยครงทประเทศจดหมายปลายทางกำาหนดกฎหมายหรอระเบยบในการสรางเสรมภมคมกนของผเดนทางเขาประเทศตามความเหมาะสมของตนเอง ดงนนผเดนทางจงควรสรางเสรมภมคมกนโรคกอนการเดนทางโดยควรปรกษาแพทยอยางนอย4-6สปดาหกอนการเดนทางเนองจากรางกายตองใชเวลาในการสรางภมคมกนหลงการใหวคซนและวคซนบางชนดตองใหหลายครงกอนทรางกายจะสรางภมคมกนในระดบทสามารถปองกนโรคได อยางไรกตาม แมจะมการเสรมสรางภมคมกนโดยวคซนกอนออกเดนทางแลว ไมไดหมายความวา ผเดนทางจะปลอดภยจากโรคตดตอดงกลาวความปลอดภยของผเดนทางจะตองระวงตวปองกนไมใหเกดโอกาสเสยงตอการเกดโรคโดยไมจำาเปนเชนการเลอกบรโภคอาหารหรอนำาทสะอาดถกอนามย

วคซนสำ�หรบผทเดนท�งไปต�งประเทศ1,2

วคซนสำาหรบผเดนทางทควรไดรบอยางเหมาะสมแบงเปน3กลมดงน 1.วคซนทควรไดรบทกรายตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข 2.วคซนทแนะนำาใหรบกอนเดนทางทใหเลอกใชตามความเสยง (Selective use for travellers todestinations of particular risks) แพทยตองพจารณาภาวะสขภาพของผเดนทาง ความเสยงทจะสมผสโรคประสทธภาพของวคซนขอบงชขอหามตลอดจนผลขางเคยงของวคซนแตละชนดดวยมการใหคำาปรกษาถงผลดผลเสยของวคซนแกผเดนทางกอน 3.วคซนทจำาเปนตองไดรบกอนเขาประเทศบางประเทศ (Required vaccine) ไดแก วคซนปองกน โรคไขเหลอง และวคซนไขกาฬหลงแอน ตามกฎอนามยระหวางประเทศกำาหนดใหฉดวคซนปองกนโรคไขเหลอง กอนเขาประเทศบางประเทศเทานนซงมเหตผล2ประการคอเพอปองกนบคคลทจำาเปนตองเดนทางในพนทเสยงตอการตดเชอโรคไขเหลองและเพอปองกนไมใหโรคไขเหลองแพรระบาดจากพนทเสยงเขาไปในประเทศอนผเดนทางจะตองมเอกสารรบรองการฉดวคซนเพราะเปนเงอนไขในการใหเขาประเทศสวนทประเทศซาอดอาระเบยกำาหนดใหผแสวงบญทจะเขาไปรวมพธฮจจและพธอมเราะหตองมเอกสารรบรองการฉดวคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอน


ผเดนท�งกลมพเศษทารกและเดก ทารกและเดกควรไดรบวคซนตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขใหครบถวนตามอายโดยทวไปไมแนะนำาใหเดกอายตำากวา9เดอนเขาไปในพนททมการระบาดของไขเหลองเนองจากวคซนปองกนโรคไขเหลองจะไมใหแกเดกกอนอาย9เดอนอยางไรกดในเดกอาย6-8เดอนถาจำาเปนตองเดนทางเขาไปในพนทเสยงและไมสามารถปองกนไมใหยงกดไดดอาจพจารณาใหวคซนไขเหลองไดแตตองพจารณาเปนรายๆไปสวนเดกอายนอยกวา6เดอนถอเปนขอหามในการรบวคซนไขเหลอง2

วยรนและวยหนมสาว วยรนและวยหนมสาวเปนกลมทมความเสยงสงตอการตดเชอมากเพราะสวนใหญเดนทางอยางประหยดดงนนจงอาจพกอาศยในสถานททมระบบสขาภบาลตำากวามาตรฐาน (โดยเฉพาะอยางยงกลมเดนทางทมกระเปาสมภาระสะพายหลง) รวมถงพฤตกรรมทางเพศและความเสยงอนๆ ทเกดขนจากฤทธของแอลกอฮอลหรอยา คนกลมนจงควรไดรบคำาแนะนำาใหรบวคซนปองกนโรคทเหมาะสมกอนออกเดนทางและระมดระวงหลกเลยงโอกาสตดเชอโรคตางๆไปพรอมกนดวย

ผเดนทางเปนประจำา ผทเดนทางเปนประจำาโดยเฉพาะทางเครองบนอาจละเลยการดแลสขภาพตนเองการเดนทางทนบจำานวนไมถวนและไมเคยเกดปญหาดานสขภาพมากอนจงอาจทำาใหไมไดตรวจตราวาตวเองไดรบการสรางภมคมกนครบถวนหรอยง ผเดนทางนาทสดทายหรอเดนทางกะทนหน ผเดนทางหลายตอหลายคนตองเดนทางกะทนหนดงนนจงเปนการยากทจะไดรบวคซนหลายชนดในเวลาอนสนถาไมอาจไดรบวคซนกอนจะเดนทางไดครบถวนอาจจะขอรบวคซนโดสทเหลอในประเทศปลายทางหลงชวงเวลาทเหมาะสมได

หญงตงครรภ การตงครรภไมใชขอหามไมใหรบวคซน ถาวคซนชนดนนปลอดภยและมผลในการปองกนโรคทงมารดาและทารกในครรภ แตตองใชความระมดระวงอยบางในการหลกเลยงวคซนบางชนดทอาจเกดอนตรายตอทารกในครรภไดวคซนทำาจากเชอตาย, toxoids,polysaccharideและวคซน IPVถอวามความปลอดภยสำาหรบหญงมครรภสวนวคซนเชอมชวตออนฤทธเชนวคซนMMR,BCG,Varicella,วคซนปองกนโรคไขเหลองวคซนไทฟอยดชนดกน,วคซนเจอจะเปนวคซนตองหามเพราะตามทฤษฎแลวจะเสยงตอทารกในครรภและเปนวคซนทตอง หลกเลยง แตความเสยงและประโยชนทจะไดจากวคซนเชอยงมชวตตองแยกพจารณาเปนรายๆ เชน หญงตงครรภ ถาจำาเปนตองเดนทางเขาไปในพนทเสยงตอการตดโรคไขเหลองอยางหลกเลยงไมไดอาจพจารณาใหวคซนไขเหลอง2

ผเดนทางสงอาย ผสงอายอาจไมเคยไดรบวคซนทแนะนำาใหตามปกต หรอภมคมกนทเคยมอาจตกตำาลง ทำาใหไวตอ การตดเชอโรคไดงายเชนคอตบไอกรนบาดทะยกและโปลโอเชนเดยวกบโรคตดเชอประจำาถนอนๆในประเทศ จดหมายปลายทาง


ผเดนทางทสงอายทไมเคยไดรบการสรางเสรมภมคมกนโรคควรไดรบการสรางเสรมภมคมกนพนฐานครบชด ตงแตTdap,IPVและHBและสำาหรบผไมมภมคมกนโรคตบอกเสบเอควรไดรบวคซนดงกลาวกอนออกเดนทางไปยงประเทศทกำาลงพฒนา ผเดนทางสงอายมความเสยงตอการเกดอาการแทรกซอนทรนแรงของโรคไขหวดใหญจงควรไดรบวคซนไขหวดใหญอยางสมำาเสมอทกปและควรพจารณารบการฉดวคซนPncดวย

ผเดนทางทมปญหาการเจบปวยเรอรง ผเดนทางทมปญหาการเจบปวยเรอรง เชนภมคมกนบกพรองเปนโรคมะเรง โรคเบาหวานหรอกำาลง รบรกษาดวยยากดภมคมกนจะมโอกาสเสยงจากอาการแทรกซอนเมอไดรบวคซนทเชอยงมชวตดงนนจงตองแนะนำาใหหลกเลยงวคซนMMR,OPV,BCG,Varicella,วคซนไขเหลองและวคซนทยฟอยด(ชนดกน)ถาจำาเปนตองเดนทางไปยงประเทศทตองการเอกสารรบรองการฉดวคซนโรคไขเหลองผเดนทางตองขอหนงสอรบรองจากแพทยเพอขอยกเวนการฉดวคซนดงกลาว ผเดนทางทมปญหาหวใจและระบบการไหลเวยนของเลอดและ/หรอโรคทางเดนหายใจหรอโรคเบาหวาน เปนกลมเสยงสงทจะตดเชอไขหวดใหญรนแรงและเกดอาการแทรกซอนของโรคดงกลาวดวย จงแนะนำาใหรบ การฉดวคซนปองกนโรคไขหวดใหญทกปและวคซนPncดวยสำาหรบผทไมมมามหรอมามไมปกตจะแนะนำาใหรบวคซนเพมไดแกวคซนHib,MncและPnc ผทตดเชอเอชไอว ควรไดรบวคซนใหครบถวนเชนเดยวกบคนปกต รวมทงควรไดรบวคซนไขหวดใหญPncโดยมขอยกเวนดงตอไปน: - วคซนMMRใหไดตามปกตยกเวนถาผเดนทางมภาวะภมคมกนบกพรองมาก(เชนเปนHIVทมระดบCD4<200เซลล/มม.3หรอ<15%ในเดก)ถอเปนขอหามในการรบวคซน2

- วคซนBCGใหไดเฉพาะผทยงไมมอาการของโรค(แตสำาหรบคนไทยไมจำาเปนตองรบBCGเพราะมการใหเปนวคซนพนฐานตงแตแรกเกดเนองจากมความชกของโรคสงในประเทศไทย) - วคซนไขเหลองเปนขอหามในกลมผปวยโรคภมคมกนบกพรองทมCD4นอยกวา200เซลล/มม.3 สวนผทมCD4200-499เซลล/มม.3สามารถพจารณาใหวคซนไขเหลองไดถาจำาเปนตองเดนทางเขาไปในพนทเสยง1,2

ประเภทและก�รพจ�รณ�ใหวคซนสำ�หรบผเดนท�งไปต�งประเทศ1. วคซนตามแผนการสรางเสรมภมคมกนของกระทรวงสาธารณสข3 (ดรายละเอยดในบทของแตละวคซน) 1.1 วคซนวณโรค (BCG) วคซนBCGไมจำาเปนตองใชในคนไทยทจะเดนทางไปตางประเทศเนองจากเดกไทยจะไดรบวคซนBCG1โดสแรกเกดและประเทศไทยถอวามความชกของวณโรคสงสำาหรบเดกตางชาตควรไดวคซนBCGในกรณทเดนทางจากพนททมอบตการณของโรคตำาไปยงพนททมอบตการณของโรคสงหรอจะเดนทางมาอยในประเทศไทยเปนเวลานานควรไดรบวคซนนกอนเดนทาง4สปดาหไมแนะนำาใหมการฉดวคซนBCGกระตน

1.2 วคซนรวมคอตบ-บาดทะยก-ไอกรน (DTP) โรคคอตบเปนโรคทพบไดทวโลกแมจะไมบอยนก เพราะมการสรางเสรมภมคมกนดวยวคซน DTP ในเดกตอเนองมาเปนเวลานานแตการระบาดใหญเกดขนได โดยเฉพาะในประเทศทมอตราการรบวคซนตำาสวน เชอบาดทะยกมในสงแวดลอมทกแหงทวโลกผเดนทางเสยงตอโรคนไดเสมอถามบาดแผลสวนโรคไอกรนมอบตการณสง


ในประเทศกำาลงพฒนา เดกเลกมความเสยงสงตอโรครนแรงในระยะหลงมรายงานการระบาดของโรคไอกรน ในประเทศทพฒนาแลวเนองจากระดบภมคมกนตอโรคไอกรนในผใหญลดลงดงนนผเดนทางทกคนควรมภมตานทานตอทงสามโรคน ผเดนทางทกคนตองไดรบวคซนDTPสำาหรบเดกอายตำากวา7ปตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขโดยอาจใชDTwPหรอDTaPสำาหรบเดกอายมากกวา7ปและผใหญเมอไดรบวคซนครบ3ครงแรกในเดอนท0,1,6แลวควรไดรบการฉดdTกระตนทก10ปและอาจใชTdapหรอTdap-IPVแทนdTไดหนงครง 1.3 วคซนไวรสตบอกเสบบ (HB) ผทมความเสยงสงตอโรคไวรสตบอกเสบบคอกลมทตองสมผสเลอดหรอสารคดหลงหรอผทมเพศสมพนธ โดยไมปองกนตนเอง กจกรรมหลกททำาใหเกดความเสยง ไดแก ผปฏบตงานดานการดแลรกษาพยาบาล ทงทาง การแพทย ทนตกรรม เจาหนาทหองปฏบตการ หรอบคลากรอนๆ ทตองสมผสโดยตรงกบเลอดมนษย ผไดรบการถายเลอดทไมไดรบการตรวจหาไวรสตบอกเสบบ การทำาฟน หรอผทสมผสเขม/ของมคมทไมปลอดเชอ เชน ฝงเขมเจาะหสกหรอฉดยา ในเดกไทยสวนใหญไดรบการฉดวคซนHBจำานวน3เขมตามแผนการสรางเสรมภมคมกนของกระทรวงสาธารณสข แตในผใหญอาจไมไดรบวคซนและไมมภมคมกนอย หากตรวจพบวายงไมมภมคมกนควรรบวคซนโดยรบ3เขมในเดอนท0,1,6แตถาผเดนทางมาพบแพทยชาหรอไมมเวลาฉดใหครบสามารถฉดแบบเรงรดไดคอฉดวนท0,7และ21ซงการฉดแบบนจะทำาใหฉดครบ3เขมไดภายใน3สปดาหอยางไรกด การฉดแบบเรงรดนจำาเปนตองฉดเขมท4ท1ปดวยเพอทำาใหภมคมกนอยไดนาน2การตรวจคดกรองผเดนทางเพอหาระดบภมคมกนกอนใหวคซน มประโยชนมากในผเดนทางทมาจากประเทศกำาลงพฒนารวมทงประเทศไทยทมโอกาสรบเชอตอนเปนเดกแตไมมอาการ แตอาจไมมความจำาเปนในผเดนทางจากประเทศทพฒนาแลว ซงม ความชกของการตดเชอตำาซงอาจฉดวคซนไปเลยโดยไมตองตรวจเลอด

1.4 วคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมน (MMR) โรคหดหดเยอรมนและคางทมเปนโรคทพบไดทวโลกแตพบไดมากในประเทศกำาลงพฒนาทมอตราการไดรบวคซนตำาในเดกไทยจะไดรบวคซนMMR2เขมตามแผนการสรางเสรมภมคมกนของกระทรวงสาธารณสขเมออาย9-12เดอนและ4-6ปการฉดเขมท2อาจใหไดตงแตอาย21/2ปสวนในผใหญถาไมเคยไดรบวคซนดงกลาวและไมเคยมการตดเชอตามธรรมชาต(หรอไมแนใจวาเคยเปนมากอนหรอไม)ควรรบการฉดMMR2เขมหางกน 4สปดาหกอนการเดนทางโดยไมตองตรวจระดบภมคมกนกอนฉดวคซนผเดนทางทไมไดรบการสรางเสรมภมคมกนตอ โรคหดหดเยอรมนและคางทมอยางครบถวนจะมความเสยงตอการตดโรคถาเดนทางไปยงประเทศกำาลงพฒนา

1.5 วคซนโปลโอ (OPV, IPV) แมวาประเทศสวนใหญทวโลกจะสามารถควบคมการตดเชอไดดและไมมการระบาดของโรคโปลโอแลว แตยงมบางประเทศโดยเฉพาะประเทศอฟกานสถาน อนเดย ปากสถานและไนจเรย1,2 พบวามการระบาดของ เชอโปลโอนอยและสงผลทำาใหเกดโรคโปลโอระบาดขนมาใหมในอกหลายประเทศในแอฟรกาดงนนผทเดนทางไปในประเทศดงกลาวจงควรไดรบวคซนเพอปองกนโรคและปองกนการเปนพาหะแพรกระจายโรคดวย ในคนไทยมกจะไดรบวคซน OPV ตงแตเดกตามแผนการสรางเสรมภมคมกนของกระทรวงสาธารณสข และเชอวาภมคมกนทเกดจากการไดรบ OPV จะอยไดตลอดชวต อยางไรกดในผใหญทจำาเปนตองเดนทางเขาไปในพนทระบาดของโรคโปลโออาจพจารณารบวคซนกระตน1ครงซงอาจเปนOPVหรอIPVกได


ควรใหIPVแกผเดนทางทไมเคยมประวตไดรบOPVหรอผมภมคมกนผดปกตรวมถงผทมสมาชกในครอบครวภมคมกนผดปกต โดยควรใชเปนวคซนรวม Tdap-IPV เพราะจะไดภมคมกนตอคอตบ-บาดทะยก-ไอกรนไปดวยและไมมวคซนIPVเดยวๆจำาหนาย

1.6 วคซนไขสมองอกเสบเจอ (JE) โดยทวไปการเดนทางในภมภาคเอเชยจะมความเสยงตำาตอการตดเชอไขสมองอกเสบเจอแตขนอยกบฤดกาลลกษณะการเดนทางทพกและระยะเวลาทอาศยอยในพนทชนบทการเดนทางระยะสนและพกในโรงแรมชนหนงในเมองทมโอกาสถกยง Culex กดนอยมากจะมความเสยงนอยมาก ในทางกลบกนการพกแรมตงแคมป ในพนทชนบทจะมความเสยงสงมรายงานการเกดโรคไขสมองอกเสบเจอในนกทองเทยวทวโลกประปรายประมาณหนงรายตอป ควรพจารณาใหวคซน JE แกผเดนทางทจะเขาไปในพนททมการระบาดของโรคเจอ โดยเฉพาะ ผทมความเสยงสงเชนทองเทยวในชนบททพกอยเปนเวลานานวคซนJEเปนวคซนทอยในแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของเดกไทยอยแลว แตสำาหรบผใหญและนกเดนทางตางชาต หากยงไมเคยฉดและจะตองเดนทาง ในพนทเสยงควรฉดInactivatedmousebrainJEvaccineแบบเรงรดจำานวน3ครงในวนท0,7,28หรอฉดวคซนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอมชวตออนฤทธCD-JEVaxTM1เขมซงวคซนดงกลาวนยมใชมากขน ในผเดนทางเนองจากมประสทธภาพและความปลอดภยสงและฉดเพยง1เขมสามารถปองกนโรคไดนานขณะนมวคซนใหมชนดเชอตาย(IxiaroTM)แตยงไมมจำาหนายในประเทศไทยซงเปนวคซนทางเลอกหนงทใชได

2. วคซนทแนะนำาสำาหรบผเดนทางใหเลอกใชตามความเสยง วคซนในกลมนแนะนำาใหเฉพาะผเดนทางทกำาลงจะไปยงจดหมายปลายทางจำาเพาะ เปนวคซนทอย นอกแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคการตดสนใจจะรบวคซนขนกบความเสยงในการเดนทางของแตละคน

2.1 วคซนโรคจากเชอฮโมฟลสอนฟลเอนเซทยปบ หรอฮบ (Hib) เดกทกคนทไมไดรบวคซนHibจะมความเสยงตอการเกดโรคจนกระทงอาย5ปในประเทศไทยโดยทวไปถอวามอบตการณการเกดโรคนตำากวาประเทศตะวนตกและความเสยงในเดกอาย2-5ปคอนขางนอยจงแนะนำาใหฉดวคซนเฉพาะเดกทอายตำากวา2ปแตเดกทจะเดนทางควรพจารณาใหวคซนจนถงอาย5ปและความเสยงจะเพมขนเมอเดนทางจากประเทศทมอบตการณโรคนตำาเชนประเทศไทย ไปยงประเทศทมอบตการณสง เชนประเทศทางตะวนตกอลาสกาเดกทกคนทอายตำากวา5ปและยงไมไดรบวคซนชนดนควรพจารณาใหวคซนโดยฉด1-3ครงหางกน2เดอนขนกบอายทฉด(โปรดดรายละเอยดในบทวคซนHib)

2.2 วคซนปองกนอหวาตกโรค แมวาในปจจบนยงพบวามการระบาดของอหวาตกโรคอยในบางประเทศและบางพนทแตโอกาสทนกเดนทาง ทวไปจะตดอหวาตกโรคระหวางการเดนทางทองเทยวมนอยมากถาระมดระวงในการบรโภคอาหารและนำาดงนนจงไมแนะนำาใหวคซนปองกนอหวาตกโรคในผเดนทางโดยทวไปแตอาจพจารณาใหวคซนในกลมบคคลทมความเสยงตอการเกดโรคสงโดยเฉพาะเจาหนาทหรอเจาหนาทสาธารณสขทปฏบตงานในคายผลภยฉกเฉน วคซนปองกนอหวาตกโรคมชนดรบประทานซงเปนวคซนชนดเชอตาย(killed)ควรให2โดสหางกน1-6สปดาหโดยโดสสดทายควรไดรบกอนออกเดนทางอยางนอย1สปดาหนอกจากนวคซนนยงออกฤทธปองกนโรคอจจาระรวงจากเชอEnterotoxigenicEscherichia coli(ETEC)ไดดงนนจงอาจใชปองกนโรคอจจาระรวง


ในผเดนทาง(travellers’diarrhoea)ไดสวนวคซนปองกนอหวาตกโรคชนดฉดแบบเกาใหภมคมกนไมสมบรณไมแนนอนและระยะสนจงไมแนะนำาใหใชวคซนชนดฉด

2.3 วคซนโรคไขหวดใหญ บคคลทมความเสยงสงตอการเกดโรคไขหวดใหญไดแกผเดนทางทกคนทเดนทางไปยงพนททกำาลงมการระบาดของโรคไขหวดใหญหรอเดนทางดวยรถยนตโดยสารสาธารณะทแออดหรอเขาไปในสถานททมผคนอยหนาแนนซงสภาวะเหลานเออตอการแพรเชอโดยทวไปประชากรทสมควรไดรบวคซนคอกลมทมความเสยงสง ทอาจเกดโรคแทรกซอนหรอมอาการไขหวดใหญรนแรงไดแกบคคลทอาย65ปขนไปบคคลทเปนโรคปอดอดกนเรอรง(COPD)โรคหอบหดโรคระบบหวใจโรคเบาหวานโรคไตโรคเลอดหรอมภมคมกนบกพรองรวมทงผทไดรบยากดภมคมกนสตรมครรภรวมถงบคลากรทางการแพทยซงกระทรวงสาธารณสขไดจดสรรวคซนไขหวดใหญใหกบกลมเสยงเหลานทกปอยแลว ผเดนทางนบเปนกลมเสยงสงตอการเกดโรคไขหวดใหญและควรไดรบวคซนทกป ผทจะเดนทางจากซกโลกหนงไปยงพนททกำาลงจะเรมหรอเพงเขาฤดกาลระบาด ควรไดรบวคซนชนดนกอนเดนทางอยางนอย 2 สปดาห หรอทนททเดนทางถง ควรไดรบวคซนทเหมาะสมกบประเทศทจะเดนทางไปในซกโลกเหนอหรอใตทม ในขณะนนหากไมสามารถหาวคซนทตรงกบขวโลกทตองการไดกใหฉดอกขวโลกหนงไดเพราะยงสามารถปองกนโรคไดบางสวนหรอในกรณทอยในประเทศนนๆเปนเวลานานอาจรบวคซนทเหมาะสมในประเทศนนๆตอไป

2.4 วคซนไวรสตบอกเสบเอ (HA) โรคนเปนโรคทพบบอยในประเทศกำาลงพฒนาซงมการสขาภบาลดานอาหารและนำาดมไมด ผใหญ ในประเทศดงกลาวสวนใหญมกมภมคมกนจากการตดเชอโดยธรรมชาตซงเกดตงแตวยเดก ปจจบนในประเทศไทย พบการตดเชอตามธรรมชาตนอยลงโดยในผทมอาย40-50ปขนไปมกพบวามภมคมกนโดยธรรมชาตอยแลวจากการตดเชอแบบไมมอาการในอดตแตในเดกหรอวยรนรวมถงผใหญตอนตนมอตราการมภมคมกนโดยธรรมชาตตำามาก4 จงแนะนำาใหฉดวคซนแกผเดนทางทยงไมมภมคมกนโรคและจะเดนทางไปประเทศทมความเสยงสงรวมทงผปวยโรคตบควรไดรบวคซนHAทกราย1เขมกอนการเดนทางอยางนอย2สปดาหและใหวคซนกระตนอก6-12เดอนตอมา การตรวจหา anti-HAV กอนฉดวคซนอาจมความคมคาในผเดนทางบางกลม เพราะเปนการหลกเลยงการไดรบวคซนทไมจำาเปนปจจบนการใหอมมโนโกลบลนเพอปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอมทใชนอยลงมากและไมเปนทนยม

2.5 วคซนโรคจากเชอนวโมคอคคส (Pnc) ผเดนทางทมโรคประจำาตวเรอรงมความเสยงสงตอการตดเชอS. pneumoniaeควรไดรบวคซนPnc โรคประจำาตวเหลานไดแกโรคธาลสซเมยโรคsicklecellโรคความผดปกตของเลอดตางๆโรคไตวายเรอรงโรคตบเรอรงผทไดรบยากดภมคมกนไมมมามหรอมามทำางานผดปกตนำาไขสนหลงรวซมเบาหวานโรคปอดอดกนเรอรงโรคตบแขงและตดเชอเอชไอว วคซนชนดคอนจเกต (PCV) ควรใหแกเดกปกต อาย 2 เดอน ถง 5 ป และใหแกเดกทม ความเสยงสงอาย 2 เดอน ถง 6 ป โดยฉด 1-4 เขม ขนอยกบอายทเรมฉดโปรดดรายละเอยดในบทวคซน นวโมคอคคสและวคซนPCVสามารถใหในผใหญอาย50ปขนไปดวยสวนวคซน23-valentpolysaccharide(PPSV23) ใหแกเดกอายมากกวา2ปและผใหญทมความเสยงตอการตดเชอสงเทานนควรไดรบวคซนกอนเดนทาง2สปดาหโดยทวไปไมจำาเปนตองใหวคซนซำา(re-vaccination)ยกเวนในกรณผปวยไมมมามถาฉดเขมแรกนานเกน5ปและในผปวยทอาย>65ปและไดรบวคซนเขมแรกกอนอาย65ป


2.6 วคซนโรคพษสนขบา ประเทศทมอบตการณโรคพษสนขบาสงคอประเทศในแถบเอเชยใตเชนอนเดยเนปาลบงกลาเทศและประเทศในเอเชยอนๆ เชน จน รวมถงประเทศในทวปแอฟรกาผเดนทางไปยงประเทศดงกลาว โดยเฉพาะอยางยงถาไปเปนเวลานานหรอมกจกรรมทมโอกาสถกสตวขวนหรอกดสงเชนในกลมbackpackerนกเดนทางแบบผจญภย หรอในกลมนกขจกรยานทองเทยว ควรพจารณาฉดวคซนเพอปองกนไวลวงหนา (Pre-exposureprophylaxis)ซงตองฉดทงหมด3 เขมคอวนท 0, 7, 21-28ขอดทสำาคญของการฉดวคซนปองกนลวงหนา คอเมอถกสตวขวนหรอกดตองฉดกระตนอกเพยง2เขมและไมจำาเปนตองไดรบRabiesImmunoglobulinซงมราคาสงและอาจหาไมไดในประเทศทกำาลงเดนทางทองเทยวอย ความเสยงของผเดนทางไปยงเขตทมโรคพษสนขบาเปนโรคประจำาถนจะเปนสดสวนกบการสมผสกบสตวทอาจจะเปนโรคนจงควรหลกเลยงสถานททมสนขจรจดเดนเพนพานเมอใดทสงสยการสมผสโรคเชนถกสตวกด หรอถกขวนตองรบปรกษาแพทยในทนทและใหการปฐมพยาบาลฉกเฉนควรเรมทนท

2.7 วคซนโรคไขทยฟอยด โรคนยงเปนปญหาและพบบอยในประเทศทมการสาธารณสขไมดโดยเฉพาะประเทศในแถบเอเชยใตเชนอนเดยเนปาลและประเทศในแถบแอฟรกาสวนในประเทศไทยพบการตดเชอทยฟอยดนอยลงมากจงไมแนะนำาใหใชในคนไทยโดยทวไป แตควรพจารณาใหวคซนนในผทเดนทางไปประเทศทมความเสยงสงดงกลาว โดยเฉพาะ ถาเขาไปพกในพนททมการสขาภบาลไมด อยางไรกตามแมผเดนทางไดรบวคซนแลวกยงตองใสใจระมดระวงเรองความสะอาดของอาหารและนำาดมดวย เนองจากวคซนโรคไทฟอยดทงชนดกนและชนดฉดจะมประสทธภาพ ไมดนกคอปองกนโรคไดประมาณรอยละ60-70เทานน ปจจบนในประเทศไทยมแตวคซนชนดฉด(Vicapsularpolysaccharide)ซงใชฉดเขากลามครงเดยว และสามารถฉดกระตนทกๆ3ปถายงมความเสยงสงในการตดเชอสวนวคซนชนดกน(Ty21a)ซงเปนวคซนเชอมชวตออนฤทธไมมจำาหนายในประเทศไทย

2.8 วคซนโรคไขกาฬหลงแอน โรคไขกาฬหลงแอนพบไดทวโลก และมการระบาดประปราย ประเทศทมอบตการณของโรคสง คอประเทศเขตMeningitisbeltในทวปแอฟรกา1,2โรคนม5สายพนธคอA,B,C,Y,W135และตดตอจาก คนสคนโดยผานทางละอองฝอยโดยการไอหรอจามหรอสมผสใกลชดบรเวณทมความเสยงสงในการตดโรคคอบรเวณทมคนอยอยางแออดหนาแนนรวมถงนกศกษาทตองอาศยอยในหอพกรวมกนหรอในกลมผเดนทางทตองคลกคลกบคนหมมาก สวนในประเทศไทยพบการตดเชอโรคนนอยมากและสายพนธทพบสวนใหญเปนสายพนธBซงยงไมมวคซนปองกนในประเทศไทยจงไมแนะนำาใหฉดวคซนนทงในผทเดนทางมาเยอนและในคนไทยทวไปอยางไรกตามมผเดนทางชาวไทยบางกลมทสมควรพจารณาฉดวคซนปองกนไขกาฬหลงแอนคอ - กลมผแสวงบญในพธฮจจและอมเราะหจดเปนวคซนทจำาเปนตองฉดและเปนเงอนไขในการขอวซาแสวงบญเขาประเทศซาอดอาระเบย - กลมนกเรยนนกศกษาทจะไปศกษาตอในประเทศตะวนตก เชน อเมรกา องกฤษ โดยเฉพาะ ในนกศกษาทตองไปอยหอพกในหลายมหาวทยาลยถอวาเปนวคซนทนกศกษาตองฉดทกคนกอนเขาเรยน - กลมนกเดนทางทตองเขาไปในพนทเสยงเชนประเทศในเขตMeningitisbeltในแอฟรกาตงแตประเทศแกมเบยบรกนาฟาโซเซเนกลกนไลไปทางตะวนออกจนถงประเทศเอธโอเปยหรอเขาไปในพนททมการระบาดอยโดยเฉพาะอยางยงถาตองเขาไปคลกคลกบคนพนทมากๆ


ปจจบนมชนดคอนจเกตทสามารถกระตนภมคมกนไดดกวา วคซนปองกนได 4 สายพนธ (A,C,Y,W135)ควรฉดวคซนกอนเดนทางอยางนอย2สปดาหและฉดกระตนอก3-5ปถายงมความเสยงสง

3. วคซนทตองไดรบเมอจะเดนทางไปบางประเทศ วคซนทตองไดรบเมอจะเดนทางไปยงบางประเทศมเพยง 2 ชนด คอวคซนปองกนโรคไขเหลอง และวคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอน

3.1 วคซนปองกนโรคไขเหลอง โรคไขเหลองนบเปนโรคระบาดทสำาคญทนำาโดยยง และพบเฉพาะประเทศในแถบแอฟรกาและอเมรกาใตซงผทจะเดนทางเขาไปในประเทศดงกลาวทกคนทมอายมากกวา9เดอนตองฉดวคซนปองกนไขเหลองลวงหนาอยางนอย10วนและตองถอเอกสารรบรองการฉดวคซนไปดวย5เพอการตรวจคนเขาเมองหรอขอวซาเพอเขาประเทศแตผเดนทางทกคนตองตระหนกวาประเทศทไมตองการเอกสารการฉดวคซนระหวางประเทศไมไดหมายความวาจะปลอดจากโรคไขเหลอง วคซนไขเหลองเปนวคซนเชอมชวตออนฤทธสามารถฉดเขากลามเนอหรอเขาชนใตหนงใหฉด1ครง และฉดกระตนทก10ปหากยงมความเสยงตอโรค ขอหามใชวคซนชนดนคอเดกอายนอยกวา 6 เดอน ผแพสวนประกอบของวคซนรวมถงไข ผทมภาวะภมคมกนบกพรองไมวาโดยกำาเนดหรอเกดขนภายหลงผทเปนโรคของตอมไทมสผตดเชอเอชไอวทมCD4นอยกวา200เซลล/มม.3สำาหรบในกลมผสงอายสตรมครรภหรอใหนมบตรเดกอาย6-9เดอนจดเปนกลมทควรระวงในการใหวคซนตองพจารณาถงขอดขอเสยของวคซนอยางรอบคอบกอนตดสนใจใหวคซน ปจจบนกระทรวงสาธารณสขกำาหนดใหประเทศตางๆจำานวน45ประเทศดงตอไปนเปนเขตตดตอของโรคไขเหลองซงผเดนทางเขาประเทศไทยจากประเทศเหลานตองมเอกสารรบรองการฉดวคซนโรคไขเหลองเปนเงอนไขในการเขาประเทศ6,7

1. ประเทศโบลเวย(BOLIVIA) 2. ประเทศเอกวาดอร(ECUADOR) 3. ประเทศปานามา(PANAMA) 4. ประเทศเวเนซเอลา(VENEZUELA) 5. ประเทศบราซล(BRAZIL) 6. ประเทศเฟรนชเกยนา(FRENCH-GUIANA) 7. ประเทศเปร(PERU) 8. ประเทศโคลอมเบย(COLOMBIA) 9. ประเทศกายานา(GUYANA) 10.ประเทศซรนาเม(SURINAME) 11.ประเทศแองโกลา(ANGOLA) 12.ประเทศบรนด(BURUNDI) 13.ประเทศชาด(CHAD) 14.ประเทศอเควทอเรยลกน(EQUATORIALGUINEA) 15.ประเทศแกมเบย(GAMBIA) 16.ประเทศกนบสเซา(GUINEA-BISSAU) 17.ประเทศมาล(MALI) 18.ประเทศไนจเรย(NIGERIA) 19.ประเทศเซเนกล(ZENEGAL) 20.ประเทศซดาน(SUDAN) 21.ประเทศสหสาธารณรฐแทนซาเนย(UNITEDREPUBLICOFTANZANIA) 22.ประเทศเบนน(BENIN) 23.ประเทศแคเมอรน(CAMEROON) 24.สาธารณรฐคองโก(REPUBLICOFTHECONGO)25.ประเทศเอธโอเปย(ETHIOPIA) 26.ประเทศกานา(GHANA) 27.ประเทศเคนยา(KENYA) 28.ประเทศมอรเตเนย(MAURITANIA) 29.ประเทศรวนดา(RWANDA)


30.ประเทศเซยรราลโอน(SIERRALEONE) 31.ประเทศโตโก(TOGO) 32.ประเทศบรกนาฟาโซ(BURKINAFASO) 33.สาธารณรฐแอฟรกากลาง(CENTRALAFRICANREPUBLIC) 34.ประเทศโกตดววร(COTED’IVOIRE) 35.ประเทศกาบอง(GABON) 36.ประเทศกน(GUINEA) 37.ประเทศไลบเรย(LEBERIA) 38.ประเทศไนเจอร(NIGER) 39.ประเทศเซาตเมและปรนซป(SAOTOME&PRINCIPE) 40.ประเทศโซมาล(SOMALI) 41.ประเทศยกนดา(UGANDA) 42.สาธารณรฐประชาธปไตยคองโก(DEMOCRATICREPUBLICOFCONGO) 43.ประเทศตรนแดดและโตเบโก(TRINIDADANDTOBAGO) 44.ประเทศปารากวย(PARAGUAY) 45.ประเทศอารเจนตนา(ARGENTINA)

อนงขอมลรายชอประเทศและเขตทมการระบาดของโรคไขเหลองอาจมการเปลยนแปลงเปนระยะสามารถตรวจสอบขอมลลาสดไดจากหนงสอหรอเวปไซดของUSCDC–HealthInformationforInternational Travel (CDC Yellow book)2 และขององคการอนามยโลก WHO International travel and Health (WHOGreenbook)1

ผเดนทางสามารถขอรบวคซนไขเหลองพรอมเอกสารรบรองการฉดวคซนไดทสถาบนบำาราศนราดรกระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลเวชศาสตรเขตรอนมหาวทยาลยมหดลสถานเสาวภาสภากาชาดไทยและททำาการแพทยตรวจคนเขาเมองถนนสาธรรวมถงทดานควบคมโรคตดตอระหวางประเทศตางๆเชนทาอากาศยานสวรรณภมทาอากาศยานเชยงใหมทาเรอกรงเทพ(คลองเตย)ทาเรอแหลมฉบงทาเรอสงขลาฯลฯ

3.2 วคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอน วคซนปองกนmeningococcalmeningitisเปนวคซนปองกนโรคทประเทศซาอดอาระเบยออกกฎ ใหผเดนทางทกรายทไปแสวงบญอมเราะหหรอฮจยยงเมองเมกกะตองไดรบกอนขอวซาเขาประเทศ นอกจากนหลายประเทศยงขอดเอกสารการไดรบวคซนดงกลาวจากผเดนทางแสวงบญทเดนทางกลบจากอมเราะหและฮจยดวย

เอกส�รรบรองก�รสร�งเสรมภมคมกนระหว�งประเทศ5 (International certificate of vaccination) เอกสารรบรองการสรางเสรมภมคมกนระหวางประเทศเปนเอกสารเฉพาะตว ไมใชหลายคนในเอกสาร เลมเดยวกนเดกจะตองมเอกสารดงกลาวแยกตางหากเอกสารดงกลาวตองพมพเปนภาษาองกฤษและฝรงเศสอาจเพมภาษาอนอกกไดเอกสารรบรองการสรางเสรมภมคมกนระหวางประเทศจะมผลบงคบใชกตอเมอวคซนปองกนโรคไขเหลองทใชไดรบการรบรองจากองคการอนามยโลกแลว และในหนงสอตองมการระบชอบคคลทไดรบวคซนอยางชดเจน มเลขทหนงสอเดนทางชนด และ Lot number ของวคซน รวมทงตองมลายเซนของผมอำานาจและมตราประทบ จากสถานทออกใบรบรองซงไดรบแตงตงจากกระทรวงสาธารณสข และในเอกสารรบรองดงกลาวจะตองไมมรอย ขดลบขดฆาใดๆ เอกสารรบรองการสรางเสรมภมคมกนระหวางประเทศทออกใหแกเดกทยงเขยนหนงสอไมไดผปกครองหรอบดามารดาตองลงชอแทนและมผรบรองอกชนหนง


ตวอยางเอกสารรบรองการสรางเสรมภมคมกนโรค

เอกส�รอ�งอง1.WorldHealthOrganization.Internationaltravelandhealth2011.WHOPress,Geneva,Swtizerland 2011.Availableathttp://www.who.int/ith.2.CenterofDiseasesPreventionandControl.HealthInformationforInternationalTravel2012. USDepartmentofHealthandHumanServices,PublicHealthService,Atlanta2011.Available athttp://www.cdc.gov/travel.3.วระชยวฒนวรเดชอจฉราตงสถาพรพงษกลกญญาโชคไพบลยกจ.คมอวคซน2012-2013และปญหาท พบบอย.กรงเทพมหานคร.บรษทบยอนดเอนเทอรไพรซจำากด2554.4.ยงภวรวรรณวคซนปองกนไวรสตบอกเสบเอ.ในประพมพพรฉนทวศนกล,วชรพงศปยะภาณ,อานนท วรยงยง, พรเทพ จนทวานช, ธระพงษ ตณฑวเชยร, บรรณาธการ. Travel and adult immunization. กรงเทพมหานคร:โรงพมพดอกเบย2552.น.91-99.5.WorldHealthOrganization.Internationalhealthregulation2005.WHOPress,Geneva,Switzerland. 2005.Availableonlineathttp://www.who.int/ihr/en/.6.สำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขประเทศไทย.ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรอง การปองกนโรคไขเหลองจากประเทศ หรอ ดนแดนทเปนเขตตดโรคไขเหลอง เขาถงไดจาก http://thaigcd. ddc.moph.go.th/laws/view/12.7.สำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขประเทศไทย.ประกาศกระทรวงสาธารณสขเรอง การปองกนโรคไขเหลองจากประเทศหรอดนแดนทเปนเขตตดโรคไขเหลองฉบบท2เขาถงไดจากhttp:// www.ddc.moph.go.th/law/showimg5.php?id=139.


11.1บททวคซนปองกนโรคทยฟอยด(Typhoid Vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคทยฟอยดหรอไขรากสาดนอยเปนโรคซงเกดจากเชอแบคทเรยSalmonella typhiลกษณะอาการของโรคไดแกไขสงออนเพลยเบออาหารอาการระบบทางเดนอาหารไดแกแนนทองทองผกและตามมาดวยอาการทองเสยหากไมไดรบการรกษาจะมไขอยไดนาน3-4สปดาหแตปจจบนในประเทศไทยพบโรคนนอยลงมาก รายงานการระบาดสวนใหญมกเกดตามแนวชายแดนหรอตามศนยอพยพซงใชนำาจากแหลงนำาตามธรรมชาตหรอนำาประปาทคณภาพตำากวามาตรฐานและมการพบเชอS. typhiทดอยาปฏชวนะหลายขนานดวยลาสดไมนานมานมการระบาดในภาคใตซงควบคมไดแลวเชอทยฟอยดกอโรคในมนษยเทานนและตดตอทางการรบประทานอาหารและนำาทปนเปอนเชอ1-3

จากขอมลเฝาระวงทางระบาดวทยาป พ.ศ. 2554 มรายงานผปวยโรคทยฟอยดทงสน 3,887 ราย จาก 69 จงหวดทวทกภาคของประเทศไทย คดเปนอตราปวย 6.12 ตอประชากรแสนคน ไมมผปวยเสยชวต กลมอายทพบมากทสดเรยงตามลำาดบคอ35-44ปรอยละ15.05รองลงมาไดแกอาย45-54ปรอยละ13.61 และ25-34ปรอยละ12.61ผปวยมสญชาตไทยรอยละ98.8พมารอยละ0.6และอนๆรอยละ0.5จงหวดทมอตราปวยสงสด5อนดบแรกคอแมฮองสอนเชยงใหมระนองแพรและลำาพนมอตราปวย53.34,28.97,28.61,25.97,และ23.47ตอประชากรแสนคนตามลำาดบ

ชนดของวคซน วคซนปองกนโรคทยฟอยดม2ชนดคอ 1.วคซนชนดฉด (Vicapsularpolysaccharidetyphoidvaccine,ViCPS)ชอการคาTyphimViTMผลตโดยบรษทSanofiPasteurเปนวคซนชนดเชอตายซงผลตจากpurifiedVi(Virulence)antigenทเปนโพลแซคคาไรดจากcapsuleของเชอS. typhiสายพนธTy2และเกบรกษาดวยนำายาphenol0.25% 2.วคซนชนดรบประทาน(Oraltyphoidvaccine:Ty21a)ชอการคาVivotifBernaTMผลตโดยบรษทSwissSerumandVaccineInstituteเปนวคซนทเตรยมจากเชอS. typhiสายพนธTy21aทมชวตแตทำาใหออนฤทธลง(liveattenuatedvaccine)วคซนชนดนม2รปแบบไดแกชนดแคปซล(enteric-coatedcapsule)และชนดผงละลายนำาปจจบนไมมจำาหนายในประเทศไทย


สวนประกอบของวคซน วคซนชนดฉดในวคซน0.5มล.ประกอบดวยโพลแซคคาไรดของS. typhi25มคก.ผสมในสารละลายซงประกอบดวยโซเดยมคลอไรดไดโซเดยมฟอสเฟตและโมโนโซเดยมฟอสเฟต วคซนชนดรบประทาน - ชนดแคปซลใน1แคปซลมจำานวนเชอS. typhiสายพนธTy21a>109ตวสวนประกอบอน ไดแก sucrose, ascorbic acid, aminoacidmixture, lactose,magnesiumstearateบรรจในแคปซล ซงไมถกทำาลายดวยกรดในกระเพาะอาหาร - วคซนชนดนำามจำานวนเชอS. typhi>2x109ตวสวนผสมอนไดแกsucrose,lactose,aspertane, ascorbicacid,Hy-CaseSFบรรจในซองซงแบงเปน2สวนแยกกนสวนแรกเปนผงแหงของวคซนสวนท2เปนbufferเพอปองกนการทำาลายจากกรดในกระเพาะอาหาร ขน�ดและวธใช วคซนชนดฉดการฉดวคซนแบบปฐมภม(primaryseries)ผใหญและเดกอาย2ปขนไปฉด0.5มล.ครงเดยวเขากลามเนอหรอชนใตผวหนงและแนะนำาใหฉดลวงหนา2สปดาหกอนเดนทางไปในพนททเสยงตอการตดเชอทยฟอยดวคซนนไมมประสทธภาพในเดกอายตำากวา2ปควรฉดกระตนทก2ปถายงมโอกาสเสยงตอการสมผสเชอ วคซนชนดรบประทาน - ชนดแคปซลใหรบประทานครงละ1แคปซล1ชวโมงกอนอาหารมอใดมอหนงวนเวนวนจนครบ4โดส(วนท1,3,5และ7)โดสสดทายกอนเดนทาง1สปดาหวคซนรบประทานโดยกลนทงแคปซลพรอมกบ เครองดมเยนหรออน<37oซ (นำาหรอนม)หามเคยว เดกทจะรบวคซนตองกลนแคปซลไดคออาย 6ปขนไป ควรใหวคซนซำาทก5ปในกรณทตองเดนทางไปในพนทเสยงตอการตดเชอทยฟอยด - ชนดผงละลายนำา1ใหครงละ1ซองกน1ชวโมงกอนอาหารมอใดมอหนงวนเวนวนจนครบ4โดส (วนท1,3,5และ7)วธผสมยาใหเขยาซองเพอใหยานอนกนผสมในนำาเยนหรอนำาอน<37oซปรมาตร10มล. หามผสมในนำาผลไมนมหรอเครองดมทมคารบอเนต(เชนนำาอดลม)คนเบาๆประมาณ5-10นาทจนเขาเปนเนอเดยวกนจากนนรบใหดมทนทแนะนำาใหในเดกอาย2ปขนไปควรใหวคซนซำาทก5ปในกรณทตองเดนทางไปในพนทเสยงตอการตดเชอทยฟอยด

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรไดรบวคซน เนองจากโรคนพบนอยลงมากในประเทศไทยรวมทงประสทธภาพของวคซนมจำากดและปองกนไดระยะสนจงไมแนะนำาใหในเดกปกตทวๆไปแตแนะนำาใหเฉพาะผทมความเสยงเชนผทจะเดนทางไปในพนททมการระบาดและไมมนใจวาจะหลกเลยงนำาหรออาหารทอาจปนเปอนเชอได หรอผทตองปฏบตงานในหองปฏบตการเกยวกบ เชอทยฟอยด

ปฏกรย�จ�กวคซน วคซนชนดฉดพบปฏกรยาขางเคยงเลกนอยไดแกปวดบวมแดงบรเวณทฉดพบไดรอยละ7ปวดศรษะพบไดรอยละ1.5-3และไขพบไดรอยละ0-14อาการเหลานมกหายภายใน48ชวโมง จากการเฝาระวงความปลอดภยหลงการใชวคซนอยางแพรหลายในสหรฐอเมรกามรายงานปฏกรยาจากวคซน4.5/100,000โดสสวนใหญเปนอาการทไมรนแรงไดแกอาการเฉพาะทไขปวดศรษะผนผวหนงลมพษปวดทองคลนไสสวนอาการรนแรงหลงจากไดรบวคซนพบไดนอย5


วคซนชนดรบประทานจากการเฝาระวงความปลอดภยหลงการใชวคซนอยางแพรหลายในสหรฐอเมรกามรายงานปฏกรยาจากวคซน9.7/100,000 โดสอาการขางเคยงทพบเชนเดยวกบวคซนชนดฉด เชนแนนทองคลนไสอาเจยนไขปวดศรษะผนหรอลมพษซงพบนอยมาก5

ขอควรระวง วคซนชนดฉดหามใหในผทเคยมปฏกรยารนแรงจากวคซนชนดนมากอนสวนผทเจบปวยดวยอาการไขควรเลอนการใหวคซนไปกอนยงไมมขอมลดานความปลอดภยของการใหวคซนนในหญงตงครรภ วคซนชนดรบประทาน เนองจากเปนวคซนจากเชอทมชวต จงไมควรใหในผทมภมคมกนบกพรองหรอ ไดรบยากดภมคมกนและภมคมกนทจะเกดไดตองอาศยการแบงตวของเชอทเปนวคซนในลำาไสจงไมควรใหในขณะเปนโรคระบบทางเดนอาหาร4และไมควรใหรวมกบยาปฏชวนะทมฤทธทำาลายเชอเชนcotrimoxazole,ampicillin, chloramphenicol ควรเลอนการใหวคซนหลงรบประทานยามอสดทายอยางนอย 24 ชวโมง เชนเดยวกบยา ตานมาลาเรยmefloquineและchloroquine6ซงแนะนำาใหเลอนหลงรบประทานยาเปนเวลา3วนแตในกรณของ proguanil hydrochloride ซงมฤทธยบยงเชอ ควรใหวคซนเวนหางจากหลงรบประทานยามอสดทายอยางนอย10วน7สามารถใหวคซนชนดรบประทานนพรอมกบวคซนโปลโอชนดรบประทานไดโดยไมมผลตอภมคมกน7

หลงการใหวคซนสามารถพบเชอจากวคซนไดชวคราวในอจจาระ แตยงไมมรายงานการแพรเชอจากวคซน8ความปลอดภยของวคซนชนดนในหญงตงครรภนนยงไมแนนอนมรายงานการแทง1รายขณะอายครรภ9 สปดาห ซงเกดภายหลงหญงตงครรภไดรบวคซน Ty21a รวมกบวคซนปองกนโรคแอนแทรกซ ได 1 เดอน จงไมควรใชวคซนชนดนในหญงตงครรภ5

ภมคมกนทเกดขน วคซนชนดฉดมประสทธภาพในการปองกนโรครอยละ61-938-11ภายหลงไดรบวคซนแลวจะมภมคมกนโรคภายใน7-10วนภมคมกนทเกดขนไมสามารถปองกนการตดเชอจากSalmonellaชนดอนไดทงนยงไมมขอมลเกยวกบผลของการกระตนดวยวคซนตางชนดกบวคซนทใหในครงแรก12

วคซนชนดรบประทานมประสทธภาพในการปองกนโรคทหลากหลายคอตงแตรอยละ42-9613,14และอาจม herd immunity ดวย การศกษาในประเทศชลพบวาวคซนมประสทธภาพในการปองกนโรค paratyphoid B ไดรอยละ 4915 ภมคมกนจะเกดขนภายหลงไดรบวคซนแคปซลสดทาย 2สปดาห และอยไดนานอยางนอย 3ป แอนตบอดทเกดขนจะมทงในเลอดและลำาไส12 ควรใหวคซนซำาทก 5 ป ในกรณทตองเดนทางไปในพนทเสยงตอ การตดเชอทยฟอยด เนองจากวคซนไมสามารถปองกนโรคไดทงหมด จงยงตองปฏบตตนตามหลกสขอนามย อยางเครงครดเปนสำาคญ

ก�รเกบวคซน วคซนชนดฉดใหเกบในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซหามแชแขง วคซนชนดรบประทานใหเกบในตเยนทอณหภม+2ถง+8oซในทแหงและไมถกแสง


เอกส�รอ�งอง1. การสอบสวนโรคไขทยฟอยดดอยาในศนยอพยพบานถำาหนอ.สวนผงจ.ราชบร10สงหาคม2544รายงาน การสอบสวนโรคเบองตน(FETP).สำานกระบาดวทยา.Availableat:http://epid.moph.go.th/epi32.2. โสภณเอยมศรถาวร,ปยนตยธรรมาภรณพลาศ,พรรณรายสมตสวรรณ,และคณะ.การระบาดของโรค ไขทยฟอยดดอตอยาปฏชวนะในศนยพกพงชวคราวผหนภยสรบชาวกมพชาจงหวดตราดเดอนพฤศจกายน 2540-กมภาพนธ2541.รายงานการเฝาระวงโรคประจำาสปดาห2543;31,5:146-52.3. วทยาสวสดวฒพงศ, จรภทรกลยาณพจนพร. การระบาดของไขทยฟอยดดอยาตานเชอหลายขนานจาก การดมนำาพ.จพสท2544;84:1513-7.4. AmericanAcademyofPediatrics.Salmonellainfections.In:PickeringLK,BakerCJ,Kimberlin DWLongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGlove Village,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:635-641.5. BegierEM,BurwenDR,HaberP,BallR.Post-marketingsafetysurveillancefortyphoidfever vaccinesfromthevaccineadverseeventreportingsystem,July1990throughJune2002. ClinInfectDis.2004;38:771-9.6. Recommendationsof theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices (ACIP)andthe AmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP):GeneralRecommendationsonImmunization. MMWR2002;51(RR02):1-36.7. KollaritschH,QueJU,KunzC,WiedermannG,HerzogC,CryzSJJr.Safetyandimmu nogenicityofliveoralcholeraandtyphoidvaccinesadministeredaloneorincombination withanti-malarialdrugs,oralpoliovaccineoryellowfevervaccine.JInfectDis.1997;175:871-5. 8. KeitelWA,BondNl,ZahradnikJM,CramtonTA,RobbinsJB.Clinicalandserologicalresponses followingprimaryandboosterimmunizationwithSalmonellatyphiVicapsularpolysaccharide vaccines.Vaccine.1994;12:195-9.9. AcharyaIL,LoweCU,ThapaR,etal.PreventionoftyphoidfeverinNepalwiththeVi capsularpolysaccharideofSalmonellatyphi.NEnglJMed.1987;317:1101-4.10.SurD,OchiaiRL,BhattacharyaSK,etal.Acluster-randomizedeffectivenesstrialofVityphoid vaccineinIndia.NEnglJMed.2009;361:335-44.11.DeRoeckD,OchiaiRL,YangJ,AnhDD,AlagV,ClemensJD.Typhoidvaccination:the Asianexperience.ExpertRevVaccines.2008;7:547-60.12.RecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP):Typhoid Immunization.MMWR1994;43(RR14):1-7.13.LevineMM,FerreccioC,BlackRE,GermanierR.Laege-scalefieldtrialofTy21aliveoral typhoidvaccineinenteric-coatedcapsuleformulation.Lancet.1987;1:1049-52.14.SimanjuntakCH,PaleologoFP,PunjabiNH,etal.Oralimmunizationagainsttyphoidfever inIndonesiawithTy21avaccine.Lancet.1991;338:1055-9.15.LevineMM,FerreccioC,BlackRE,LagosR,SanMartinO,BlackwelderWC.Ty21alive oraltyphoidvaccineandpreventionofparatyphoidfevercausedbySalmonellaentericSerovar ParatyphiB.ClinInfectDis.2007;45:S24-8.


11.2วคซนปองกนโรคไขเหลอง(Yellow Fever Vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� โรคไขเหลองเกดจากเชอไวรสไขเหลอง(Yellowfevervirus)ซงเปนarbovirusแพรเชอโดยยงลาย(Aedes aegypti) หรอยงชนดอนทตดเชอในปาของทวปอเมรกาใต และแอฟรกา ยงพวกนกดในตอนกลางวนไวรสไขเหลองแพรเชอใหคนและลงในบรเวณปาลงเปนแหลงรงโรคสำาคญโดยเชอแพรจากลงไปลงโดยยง เมอยงมากดคนทเขาไปในปาเชอไวรสจะเขาสคนทำาใหเกดการระบาดประปรายเปนครงคราว ในเขตเมองมการแพรเชอจากคนสคนโดยยงเมอไวรสแพรกระจายในชมชนเมองขนาดใหญจะทำาใหเกดการระบาดในวงกวางในทวปแอฟรกา การแพรระบาดเกดในเขตซาวานาชนยงเปนพาหะกดทงคนและลงแมการตดเชอบางครงจะไมมอาการแตเมอปวย จะเกดอาการ 2 ระยะ ระยะแรกมไข ปวดกลามเนอ ปวดศรษะหนาวสน เวยนศรษะคลนไสอาเจยนมกเกดอาการหวใจเตนชาลงผปวยประมาณรอยละ15จะเขาสระยะทสองหลงจากนน2-3วนดวยอาการไขกลบคนเรมตวเหลองตาเหลองปวดทองอาเจยนและเรมมอาการเลอดออกครงหนงของผปวยเสยชวตใน10-14วนหลงเรมมอาการ โรคไขเหลองเปนโรคประจำาถนในเขตรอนของทวปแอฟรกาอเมรกาใตจำานวนครงของการระบาดเพมขนเรอยๆตงแตปพ.ศ.2523ประเทศอนๆทมความเสยงตอการนำาโรคไขเหลองเขาประเทศคอประเทศทมพาหะและสตวเจาบานประเภทลง และแมวาไดมการผลตวคซนโรคไขเหลองมากวา 60ปแลว แตในชวง 2ทศวรรษทผานมาผปวยโรคไขเหลองกลบเพมจำานวนขนและกำาลงเปนปญหาสาธารณสขของโลกทสำาคญในปจจบนแมวาจะไมเคยมรายงานผปวยจากทวปเอเชยแตมการคาดการณวาอาจเกดการระบาดขนไดในอนาคตเนองจากเปนพนททมยง Aedes aegyptiอยจำานวนมากและมลงในปาจำานวนมากดวย สถานการณการระบาดของโรคไขเหลองทวโลกตงแตเดอนมกราคมปพ.ศ.2554ถงเมษายนปพ.ศ.2555 พบมการระบาดเกดขนใน 5 ประเทศของทวปแอฟรกา ลาสดมการระบาดในประเทศแคเมอรน โดยพบผปวย ทงสน23รายเสยชวตจำานวน7ราย1ยงไมเคยพบผปวยโรคไขเหลองเกดขนในประเทศไทยมากอน


สำาหรบวคซนปองกนโรคไขเหลองในประเทศไทยมกฎหมายใหผเดนทางจากประเทศทเปนแดนระบาดตองมเอกสารรบรองการฉดวคซนไขเหลองมาแลวไมนอยกวา10วนแตไมเกน10ป2และแนะนำาใหผทจะเดนทาง ไปประเทศในทวปแอฟรกาตอนกลางและทวปอเมรกาใตทมผปวยและผตดเชอไวรสไขเหลองไดรบวคซนไขเหลองกอนเดนทางทกคน

ชนดของวคซน วคซนปองกนโรคไขเหลองเปนวคซนชนดเชอมชวตออนฤทธซงเตรยมจากเชอไวรสไขเหลองสายพนธ17D ผลตในไขไกฟกทำาเปนรปผง(freeze-dried)

สวนประกอบของวคซน วคซนทผสมแลวปรมาตร 0.5 มล. ประกอบดวยเชอไวรสไขเหลองสายพนธ 17D ไมตำากวา 1,000mouseLD50

ขน�ดบรรจ บรรจกลองละ1โดส(0.5มล.)พรอมนำายาทำาละลายในหลอดแยกบรรจ

ขน�ดและวธใช ฉดเขาชนใตผวหนง(subcutaneous)ครงเดยวขนาด0.5มล.

บคคลทควรไดรบวคซน และอ�ยทควรรบวคซน ผมอาย9เดอนขนไปทจะเดนทางเขาไปหรออาศยอยในเขตตดโรคของทวปอเมรกาใตและแอฟรกาทมรายงานโรคไขเหลองอยางเปนทางการและบคลากรทอาจสมผสเชอไวรสไขเหลองทงทางตรงและทางออมหรอจากละอองฝอยของทางเดนหายใจของผปวย สำาหรบผเดนทางทไดรบการฉดวคซนจะไดรบเอกสารรบรองการฉดวคซนบนทกหมายเลขลอต(lotnumber) มลายมอชอของเจาหนาทและตราประทบของหนวยงานทใหวคซนบางประเทศในทวปแอฟรกาตองการหลกฐานการฉดวคซนปองกนโรคไขเหลองจากผเดนทางมาจากทกประเทศทวโลกบางประเทศยอมยกเวนผเดนทางมาจากประเทศทไมใชเขตตดตอโรคทจะพำานกไมเกน2สปดาหรายละเอยดตางๆเหลานจะตองตดตามจากสถานทตประเทศนนๆ เพราะมการเปลยนแปลงเงอนไขอยตลอดเวลาบรษทนำาเทยวสายการบนระหวางประเทศและหรอบรษทเดนเรอตางๆ จะตองมขอมลททนสมยสำาหรบผเดนทาง ในหลายประเทศขอดเอกสารรบรองการฉดวคซนจากผโดยสารทกคน แมจะเปนผโดยสารเดนทางผาน(transitpassenger)กตามและเขมงวดกบผโดยสารทเดนทางจากทวปแอฟรกาหรออเมรกาใตทจะไปทวปเอเชย3

ทารกอาย6-9เดอนและหญงมครรภและหญงทใหนมบตรควรระมดระวงในการใชวคซนนถาจะเดนทางเขาไปในเขตตดโรคทกำาลงมการระบาดและหลกเลยงการเดนทางไมไดและไมแนใจวาการปองกนยงกดในพนทนนๆจะไดผลจงพจารณาใหวคซน วคซนมขอหามในทารกอายตำากวา6เดอนและผทมภมคมกนบกพรองเชนตดเชอเอชไอวทมระดบCD4ตำากวา200ตวตอลบ.มล.หรอตำากวารอยละ15ผทเปนมะเรงไดรบยาเคมบำาบดมภาวะภมคมกนบกพรองแตกำาเนด3


ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน3-5

ปฏกรยาจากวคซนปองกนโรคไขเหลองมกจะเปนชนดไมรนแรงและพบไมบอย ไดแก ปฏกรยาเฉพาะ ทตำาแหนงทฉดพบประมาณรอยละ2-5ปฏกรยาทวไปจะเกดขนประมาณวนท5-10หลงฉดวคซนซงเปนเวลาทอาจพบเชอปรมาณตำาในกระแสเลอดผทไดรบวคซนอาจมอาการปวดศรษะเลกนอยปวดเมอยตามกลามเนอมไขตำาๆ ประมาณรอยละ25 ปฏกรยารนแรงทมรายงานไดแก 1.การแพชนดเฉยบพลน(Immediatehypersensitivityreactions)มผนลมพษหลอดลมตบพบไดนอย มรายงาน1.8รายตอ100,000โดส 2.อาการทางสมองหลงฉดวคซน (Yellowfevervaccine-associatedneurologicdisease)เชนสมองอกเสบโรคGuillain-Barreอาจพบ3-28วนหลงรบวคซนอตราการเกด0.8รายตอ100,000โดส โดยอตราการเกดจะสงขนในผรบวคซนทมอายเกน60ปและนอยมากทจะรนแรงถงเสยชวต 3.อาการของอวยวะตางๆจากวคซน(Yellowfevervaccine-associatedviscerotropicdisease)เปนปฏกรยาชนดทรนแรงเกดอวยวะภายในทำางานลมเหลวและมโอกาสเสยชวตไดมากในประเทศสหรฐอเมรกามอตราการเกด0.4รายตอ100,000โดส3,6 เนองจากวคซนปองกนโรคไขเหลองเปนวคซนเชอมชวตแมมความปลอดภยสงแตพบอาการไมพงประสงคได จงควรหลกเลยงในผสงอาย ผทอาจมภมคมกนบกพรอง หญงตงครรภ หญงทใหนมบตร มรายงานเชอในวคซน ทอาจผานมายงลกทางนำานมและกอโรคได7

อยางไรกดผทถกยงทมเชอกดเพยงครงเดยวกตดโรคไขเหลองไดซงเปนอนตรายถงชวตบคคลในกรณขางตนหากจำาเปนตองฉดวคซนเชนตองพำานกหรอเดนทางไปพนททมการระบาดของไขเหลองตองใหวคซนดวยความระมดระวง วคซนหามใหแกผมประวตแพไขอยางรนแรงถาจำาเปนตองใหวคซนในผปวยทมประวตแพไขจะตองทดสอบผวหนงกอน

ภมคมกนทเกดขน8-11

วคซนโรคไขเหลองกระตนภมคมกนไดดมาก ภมคมกนเกดขนรอยละ 95 ใน 1 สปดาห หลงการฉด การฉดวคซนจะใหภมคมกนนานอยางนอย30-35ปหรอตลอดชวตเอกสารรบรองการฉดวคซนสำาหรบผเดนทางมอายการใชได10ปถาเกนกวานตองฉดวคซนซำา ภมคมกนทเกดขนไมมผลทำาใหเกดการตดเชอในกลมฟลาวไวรสตวอนงายขน (enhancement) และสามารถใหวคซนไขเหลองพรอมวคซนชนดอนได โดยไมมผลกระทบตอการสรางภมคมกนจากวคซน นอกจากน การใหวคซนโรคไขเหลองพรอมๆกบวคซนททำาจากไวรสมชวตชนดอนเชนวคซนหด-หดเยอรมน-คางทมหรอวคซนบซจ ไมทำาใหมอาการขางเคยงมากขน12วคซนชนดไวรสมชวตอนๆถาหากไมใหพรอมกนกบวคซนไขเหลองควรใหหางกน4สปดาหยกเวนวคซนไทฟอยดชนดกน(OralTy21a)สามารถใหพรอมกนกอนหรอหลงวคซนปองกนไขเหลองเทาใดกไดเนองจากใหโดยวธตางกน3วคซนปองกนโรคตบอกเสบบใหพรอมกบวคซนไขเหลองได13วคซนชนดอนๆ เชนกาฬโรคโรคพษสนขบาหรอไขสมองอกเสบเจอเมอฉดพรอมๆวคซนไขเหลองไมพบวามปฏกรยาตอกน มการศกษาการใหวคซนโรคไขเหลองพรอมกบการฉดอมมโนโกลบลนไมพบวาการตอบสนองของภมคมกนโรคของไขเหลองเปลยนแปลงไปแตอยางใดเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคม14ยาปองกนมาลาเรยเชนchloroquin จะหยดยงการแบงตวของไวรสไขเหลองในหองปฏบตการแตไมมผลตอการสรางภมคมกนโรคไขเหลองในผทรบวคซนและไดรบยาปองกนโรคมาลาเรย15


ก�รเกบและก�รหมดอ�ย เกบวคซนในตเยนชองธรรมดาทอณหภม+2ถง+8oซการหมดอายของวคซนใหดฉลากบนขวดวคซน

เอกส�รอ�งอง1. WHO.GlobalAlertandResponse,YellowFever.http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ yellow_fever/en/index.html.2. MOPH. ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง การปองกนไขเหลองจากประเทศหรอดนแดนทเปนเขตตดตอ ไขเหลอง(ฉบบท2).http://www.ddc.moph.go.th/law/showimg5.php?id=139.3. GershmanM,StaplesJE.YellowFever.In:CenterforDiseaseControlandPrevention.CDC HealthInformationforInternationalTravel2012.NewYork:OxfordUniversityPress;2012: 332-45.4. MonathTP.YellowFever.In:PlotkinSA,OrensteinWA,eds.Vaccines.Philadelphia:WB Saunders.3rded.1999:815–80.5. JongEC.ImmunizationforTravelers.In;JongEC,McMullenR,eds.TheTravelandTropical MedicineManual.3rded.Philadelphia:Saunders;2003:37–9.6. WhittemburyA,RamirezG,HernándezH,etal.Viscerotropicdiseasefollowingyellowfever vaccinationinPeru.Vaccine2009;27:5974-81.7. KuhnS,Twele-MontecinosL,MacDonaldJ,WebsterP,LawB.Casereport:probabletransmission ofvaccinestrainofyellowfevervirustoaninfantviabreastmilk.CMAJ2011;183:E243-5.8. WorldHealthOrganization.Yellowfeverfactsheet.WklyEpidemiolRec2010;85:33-6.9. StaplesJE,MonathTP.Yellowfever:100yearsofdiscovery.JAMA2008;300:960-2.10.Poland JD,CalisherCH,MonathTP,DownsWG,MurphyK.Persistenceofneutralizing antibody30-35yearsafterimmunizationwith17Dyellowfevervaccine.BullWHO1981;59: 895-900.11.RosenzweigEC,BabioneRW,WissemanCLJr.ImmunologicalstudieswithgroupBarthropod- borneviruses.IV.Persistenceofyellowfeverantibodiesfollowingvaccinationwith17Dstrain yellowfevervaccine.AmJTropMedHyg1963;12:230-5.12.TaurasoNM,MyersMG,NauEV,etal.Effectofintervalbetweeninoculationoffivesmallpox andyellowfevervaccinesonantigenicityinman.JInfectDis1972;126:362-71.13.YvonnetB,CoursagetP,DeuelV,etal.SimultaneousadministrationofhepatitisBandyellow fevervaccines.JMedVirol1986;19:307-11.14.KaplanJE,NelsonDB,SchonbergerLB,etal.Theeffectofimmuneglobulinontrivalent oralpolioandyellowfevervaccinations.BullWHO1998;62:585-90.15.TsaiTF,BolinRA,LazuickJS,etal.Chloroquinedoesnotadverselyaffecttheantibody responsetoyellowfevervaccine.JInfectDis1986;154:726-7.


11.3วคซนปองกนอหวาตกโรค(Cholera Vaccine)

บทนำ�และระบ�ดวทย� อหวาตกโรค (cholera) เปนโรคตดตอทางอาหารและนำา เกดจากเชอแบคทเรย Vibrio cholerae โดยซโรกรปทพบวาเปนสาเหตของการระบาดคอtoxigenicซโรกรป01ซงม2ซโรทยปคอInabaและOgawa และม2biotypeคอElTorและClassicalซงมหลกฐานการระบาดเกดขนตงแตปพ.ศ.2360เรมตนจากประเทศในอาวเบงกอลแลวระบาดไปทวโลก จนกลายเปนโรคประจำาถนของทวปเอเชย ตอมาในป พ.ศ. 2535 จงพบวามการระบาดของเชออหวาตกโรคจากtoxigenicซโรกรป0139เปนครงแรกทประเทศอนเดยบงคลาเทศ และประเทศแถบเอเชยใตสวนเชอซโรกรปอนๆทไมใช01หรอ0139รวมทงnontoxigenicซโรกรป01(คอไมสรางทอกซน)จะไมทำาใหเกดการระบาดแตทำาใหเกดโรคแบบประปรายได1 คนสวนใหญทไดรบเชออหวาตกโรคจะไมมอาการ หรอมอาการทองเสยไมมาก เพยงประมาณรอยละ 5 เทานนทจะมอาการถายอจจาระเปนนำาปรมาณมากจนรางกายแหงนำาและชอกได ภายใน 4-12 ชม. ถาไมไดรบการรกษาดวยสารนำาอยางเพยงพอ อจจาระของผปวยโรคนมลกษณะเปนนำาและมมกปนเลกนอย จงคลาย นำาซาวขาวผปวยจะเสยนำาและเกลออยางมากจนเสยชวตได1

ประวตการเกดอหวาตกโรคในประเทศไทยมการตดตอมาจากตางประเทศโดยทางเรอเรมตนแถวภาคใตกอน แลวเขามาจงหวดสมทรปราการและพระนครตามพระราชพงศาวดารเกดอหวาตกโรคในพระนครเมอปพ.ศ.1890สมยพระเจาอทอง หลงจากนนมการระบาดเกดขนอกหลายครง ทงนหลกฐานการระบาดของอหวาตกโรค และ การบนทกสถตจำานวนปวย จำานวนตาย ปรากฎตงแตป พ.ศ. 2460 ซงกอนหนานนไมมบนทกเปนหลกฐานไว สรปไดวาตงแตปพ.ศ.2460เปนตนมามการระบาดใหญของอหวาตกโรค6ครงดงน

ครงท1ปพ.ศ.2461-2463 ปวย19,413ราย ตาย13,918ราย อตราตายรอยละ71.69ครงท2ปพ.ศ.2468-2472 ปวย21,591ราย ตาย14,902ราย อตราตายรอยละ69.02ครงท3ปพ.ศ.2478-2480 ปวย15,557ราย ตาย10,005ราย อตราตายรอยละ64.31ครงท4ปพ.ศ.2486-2490 ปวย19,169ราย ตาย13,036ราย อตราตายรอยละ68.01ครงท5ปพ.ศ.2501-2502 ปวย19,359ราย ตาย2,372ราย อตราตายรอยละ12.25ครงท6ปพ.ศ.2506-2507 ปวย3,168ราย ตาย189 ราย อตราตายรอยละ5.97


การระบาดในครงท1ถงครงท5พบวาเชอทเปนสาเหตคอVibrio choleraeหรอClassicalcholeraแตในการระบาดครงท6เชอทเปนสาเหตเปลยนไปเปนVibrio choleraeElTorbiotypeซงมความรนแรงนอยกวา สถานการณของอหวาตกโรคในประเทศไทยในระยะสบปทผานมาพบการระบาดเปนครงคราวโดยเฉพาะในกลมแรงงานประมงตางดาว ในป พ.ศ. 2553 พบการระบาดเปนวงกวางในแรงงานตางดาวทจงหวดปตตานสมทรสาครตากและกระจายไปยงจงหวดอนๆโดยผานทางการขนสงและการรบประทานอาหารทะเลทปรงไมสกพบผปวยในประเทศไทยรวมทงสน1,597รายเปนชาวกมพชารอยละ45.6ไทยรอยละ41.5และพมา12.6

ชนดของวคซน วคซนชนดฉด ซงเรมใชตงแตป พ.ศ. 2502 มขอจำากดในการสรางภมคมกนไดเพยงระยะสน และม ผลขางเคยงสงวคซนปองกนอหวาตกโรคทมการพฒนาในระยะหลงจนไดรบการรบรองโดยองคการอนามยโลกมการขนทะเบยนในประเทศตางๆและมใชในปจจบนทคอนขางแพรหลายเปนวคซนชนดรบประทานมอย2ชนดไดแก 1.MonovalentoralvaccineเปนวคซนททำามาจากเชอททำาใหตายดวยความรอนและฟอรมาลนผสมกบcholeraetoxinBsubunitทขนทะเบยนและจำาหนายในประเทศไทยคอDukoralTMผลตโดยบรษทCrucell 2.BivalentoralvaccineผลตโดยบรษทShanthaBiotechnicsประเทศอนเดยเปนวคซนเชอตายซงประกอบดวยwholecellsของเชอV. choleraeO1และV. choleraO1392ชอการคาShancholTM ผลตโดยบรษทShanthaประเทศอนเดย

สวนประกอบของวคซน 1.Monovalentoralvaccineใน1โดสประกอบดวยเชอV. choleraeO1(InabaและOgawa,ทงclassicalและElTor)ชนดละ1พนลานตวและมcholeraetoxinBsubunit1มก.ซงจะมโซเดยมไฮโดรเจนคารบอเนต1ซองปรมาณ5.6กรมใชผสมวคซนเพอรบประทาน 2.Bivalentoralvaccineใน1โดสประกอบดวยเชออหวาตกโรคVibrio choleraeO1(InabaและOgawaทงสายพนธclassicalและElTor)และO139รวมกนไมตำากวา2,100EUofLPS(ELISAunitsofLipopolysaccharide)3,4

ขน�ดบรรจ 1.Monovalentoralvaccine1โดสปรมาณ3มล.บรรจในขวดวคซน(vial)และมผงบฟเฟอรบรรจในซองขนาดเลกผงบฟเฟอรนมลกษณะเปนเมดเลกๆทมคณสมบตทำาใหเกดฟองฟเมอละลายนำา 2.BivalentoralvaccineชนดทผลตโดยบรษทShanthaBiotechnicsวคซนขนาดหนงโดสปรมาณ1.5มล.บรรจในขวดวคซน(vial)ไมตองรบประทานพรอมกบผงบฟเฟอรและนำา

ขน�ดและวธใช 1.Monovalentoralvaccine1โดส(3มล.)ผสมในนำา150ซซถง1แกวในเดกอาย6ปขนไป และผใหญใหรบประทาน2 โดสหางกน1สปดาห (แตไมเกน6สปดาห)กระตนอก1ครง2-3ปตอมา ในเดกอาย2–5ปใหผสมในนำา75ซซรบประทาน3โดสแตละโดสหางกน1สปดาหกระตน6เดอนตอมายงไมมขอมลประสทธผลและความปลอดภยของการใชวคซนนในเดกอายตำากวา2ปหามรบประทานอาหารหรอดมนำา1ชวโมงกอนและหลงรบประทานวคซนวคซนชนดนแนะนำาใหใชในผทจะเดนทางไปในพนททมการระบาดและไมสามารถระมดระวงเรองนำาและอาหารไดเทานน


2.Bivalent oral vaccine เนองจากเปนนำายาแขวนตะกอน (suspension) จงตองเขยาขวดแรงๆ กอนดมและควรดมนำาตามรบประทาน2โดสหางกน14วนสามารถใชไดตงแตเดกอาย1ปขนไปไมมขอหามเรองอาหารและนำากอนและหลงรบประทานวคซน

บคคลทควรไดรบวคซน โดยทวไปวคซนปองกนอหวาตกโรคไมมทใชในกรณทวไป การเดนทางไปในพนททมโรคนเปนโรคประจำาถน ถาระมดระวงเรองอาหารและนำาดมจะมโอกาสเสยงตอโรคนนอยมาก ดงนน จงควรพจารณาใหวคซนเฉพาะ เมอจะเดนทางไปในพนททมการระบาดและจะตองอยในสภาวะทมการสขาภบาลตำาเทานนแมจะไดวคซนอนามยสวนบคคล ยงมความจำาเปนเพราะยงสามารถเกดโรคได แมจะไดรบวคซนองคการอนามยโลกแนะนำาใหพจารณาใชวคซนอหวาตกโรคชนดรบประทานเพอการปองกนและควบคมอหวาตกโรคในพนททเกดการระบาดหรอเปน โรคประจำาถนควบคไปกบมาตรการปองกนควบคมโรคอนๆ3

ปฏกรย�จ�กก�รฉดวคซน วคซนชนดรบประทานอาจทำาใหเกดอาการขางเคยง ซงสวนใหญเปนอาการของระบบทางเดนอาหาร เชนการปนปวนในทองปวดทองถายเหลวคลนไสอาเจยนปวดศรษะซงพบไดไมเกนรอยละ2

ขอควรระวง ไมควรใหวคซนปองกนอหวาตกโรคในผทกำาลงปวยดวยไขเฉยบพลนหรอมการปวยจากโรคของระบบ ทางเดนอาหารแบบเฉยบพลน ควรเลอนการใหวคซนออกไป ยงไมมขอมลการศกษาความปลอดภยของวคซนน ในหญงตงครรภดงนนการใหวคซนนในหญงตงครรภใหพจารณาถงประโยชนทจะไดรบกบผลกระทบตอทารกในครรภ อยางไรกตามในทางทฤษฎวคซนใหโดยการรบประทานและเปนชนดเชอตายโอกาสมผลกระทบตอทารกในครรภนอยมาก

ภมคมกนทเกดขน Monovalentoralvaccineจะมภมคมกน7วนหลงจากรบประทานวคซนโดสทสองครบแลวจากการศกษา ตรวจพบภมคมกนหลงไดรบวคซน2โดสรอยละ86และมภมคมกนโดยเฉลย3ปเทากบรอยละ50-60ในระยะ 3เดอนแรกจะมประสทธผลในการปองกนโรคจากเชอEnterotoxigenicE. coli(ETEC)รอยละ67ดวย2 Bivalentoralvaccineภมคมกนจะเกดขน7–10วนหลงจากรบประทานโดสทสองครบแลวจากการศกษา ระยะท3ในประเทศอนเดยพบวาวคซนมประสทธผลในการปองกนโรคเมอสนสดปท2เทากบรอยละ675,6และมประสทธผล3-5ปหลงไดรบวคซนโดยเฉลยรอยละ503

ประสทธผลของวคซนชนดรบประทานทมใชในปจจบนในการปองกนอหวาตกโรคยงคงตองใชถง2โดสและปองกนโรคไมสงมากนก โดยเฉพาะระยะเวลาในการปองกนเทาทมการศกษาเพยง 2 ป จงคงยงเปนเพยงมาตรการการปองกนเสรมจากมาตรการเดมๆ เชน รบประทานอาหารและนำาทสะอาด ทงในระดบบคคลและ ในระดบชมชน

ก�รเกบและก�รหมดอ�ย วคซนชนดรบประทานทง 2 ชนด ควรเกบทอณหภม +2 ถง +8oซ หามเกบในชองแชแขง วคซนMonovalentoralvaccineผสมแลวตองรบประทานภายใน2ชวโมงวนหมดอายของวคซนใหดฉลากบนขวดบรรจวคซน


เอกส�รอ�งอง1.AmericanAcademyofPediatrics.VibrioInfections.In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDW LongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGlove Village,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:789-792.2.WHOWeeklyEpidemiologicalRecordNo.16,20April2001.3.WHO.CholeraVaccines:WHOPositionPaper.Geneva:WorldHealthOrganization;26March2010.4.เอกสารกำากบวคซนshancholภาษาองกฤษ.5.DipikaSur,AnnaLenaLopez,SumanKanungo,etal.ElEfficacyandsafetyofamodied killed-whole-celloralcholeravaccineinIndia:aninterimanalysisofacluster-randomised, double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet2009;374:1694–702.6.JohnClemens(2012).Killedoralcholeravaccines:fromconcepttopublichealthreality(sound recordingofPlenaryLecturein15th.CongressonInfeciousDiseases)Bangkok,Thailand.


12บทท การสรางเสรมภมคมกนโรคในผ ใหญ หญงตงครรภและผสงอาย (Adult Immunization)

ในปจจบนการใหวคซนปองกนโรคในชวงวยรนและผใหญ ไดรบความสนใจและสนบสนนในการใหวคซนมากขนแตพบวาอตราการใหวคซนเพอปองกนโรคหลายโรคในผใหญยงอยในอตราทตำาซงอาจเนองมาจากสาเหตหลายประการ เชนแพทยเขาใจผดคดวาผปวยเคยรบวคซนมาแลวตงแตในวยเดก ซงทงทแทจรงยงไมเคยไดรบวคซนมากอนแพทยหรอไดรบแลว แตภมคมกนไดลดลงจนหมดจงไมไดใหวคซน แพทยไมเขาใจถงความสำาคญ ของการปองกนโรคทมความรนแรงทสามารถปองกนไดในผสงอายหรอผทมโรคประจำาตวทมความเสยงตอโรคและ ไมทราบขอมลเกยวกบวคซนใหมๆ ทเพงเรมมใชปจจบนหลายประเทศมการระบขอบงชของการใหวคซนแกผใหญและ ผสงอายอยางชดเจนและมการสนบสนนการใหวคซนเชนมการกำาหนดและเผยแพรแนวทางการใหวคซนในผสงอายการให วคซนในผทมโรคเรอรงเชน เบาหวาน โรคหวใจ การใหวคซนในผทมภมคมกนบกพรอง การใหวคซนในบคลากรทางการแพทย รวมทงการใหความรแกบคลากรทางการแพทยถงขอบงชของการใหวคซน การสนบสนนใหวคซนแกผสงอายในคลนก สนบสนนการใหวคซนบางชนดแกผใหญและผสงอายโดยไมเสยคาใชจายเปนตน แนวทาง การใหวคซนในผใหญสำาหรบคนไทยมงหวงเพอใหไดประโยชนสงสดและมความคมทนในการใชวคซนในประเทศไทยวคซนทแพทยควรพจารณาสำาหรบคนไทยมดงน วคซนปองกนโรคบาดทะยก(Tetanusvaccine) วคซนปองกนโรคคอตบ(Diphtheriavaccine) วคซนปองกนโรคไอกรน(Pertussisvaccine) วคซนปองกนโรคจากเชอStreptococcus pneumoniae(Pneumococcalvaccine) วคซนปองกนไขหวดใหญ(Influenzavaccine) วคซนปองกนโรคพษสนขบา(Rabiesvaccine) วคซนปองกนโรคหดหดเยอรมนคางทม(Measles-mumps-rubellavaccine) วคซนปองกนโรคอสกอใส(Varicellavaccine)


วคซนปองกนโรคไขเมนงโกคอคคส(Meningococcalvaccine) วคซนปองกนไวรสตบอกเสบเอ(HepatitisAvaccine) วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบ(HepatitisBvaccine) วคซนปองกนโรคไขทยฟอยด(Typhoidvaccine) วคซนปองกนโรคไขสมองอกเสบJE(Japaneseencephalitisvaccine) วคซนปองกนฮวแมนปาปโลมาไวรส(HumanPapillomavirusvaccine)

คำาแนะนำาการใชวคซนในผใหญและผสงอายและผทมภาวะเสยงตางๆ เปนดงตารางท 12-1 และ ตารางท 12-2

ตารางท 12-1. คำาแนะนำาการใหวคซนปองกนโรคสำาหรบผใหญและผสงอายราชวทยาลยอายรแพทย แหงประเทศไทย ป พ.ศ. 2555

วคซน1อาย

19 – 26 ป 27 – 64 ป > 65 ป

คอตบ-บาดทะยก-ไอกรน(TTหรอTdหรอTdap)2

กระตนดวยTTหรอdTทก10ปควรใชdTแทนTTทกครง8

ควรใชTdapแทนdTหรอTT1ครง3

อสกอใส ให2เขม(พจารณาตรวจเลอดกอนฉด)4

หด-หดเยอรมน-คางทม 1-2โดส5

เอชพว3โดส(ผหญง)6

3โดส(ผชาย)7

ไขหวดใหญ8 1โดสฉดทกป9 1โดสทกป

ตบอกเสบเอ10 ฉด2โดส(พจารณาตรวจเลอดกอนฉด)

ตบอกเสบบ11 ฉด3โดส(พจารณาตรวจเลอดกอนฉด)

นวโมคอคคสชนดโพลแซคคาไรด 1โดส(และใหซำาอก1โดส)12 1โดส

นวโมคอคคสชนดคอนจเกต 1โดส(ในผทอาย>50ป)13

ไขกาฬหลงแอนชนดคอนจเกต เฉพาะกลมเสยง14

งสวด 1โดส(อาย>60ป)15

แนะนำา วคซนทางเลอก(พจารณาใหเฉพาะบางกลม) ไมแนะนำา หามให


ตารางท 12-2. คำาแนะนำาการใหวคซนปองกนโรคสำาหรบผใหญและผสงอายทมโรคประจำาตวหญงตงครรภ และบคลากรทางการแพทย ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ป พ.ศ. 2555

ภาวะหรอความเจบปวย

วคซน1 ตงครรภ เปนบคลากรทางการแพทย

เปนโรคหวใจ โรคปอด ไต ตบแขง

มามไมทำางาน หรอไมมมาม

ตดเชอเอชไอว(CD4+ > 200 /uL)

มภาวะภมคมกนบกพรองอยางแรง

คอตบ-บาดทะยก-ไอกรน

(TTหรอTdหรอTdap)2

TTหรอTd1-2โดส16

กระตนดวยTTหรอTdทก10ป(ควรใช

Tdapแทน1ครง)3

กระตนดวยTTหรอdTทก10ป

Tdap1โดสสำาหรบหญงตงครรภ/ชวงหลงคลอด3

ควรใชTdapแทนdTหรอTT1ครง3

อสกอใส หามให ฉด2โดส(พจารณาตรวจเลอดกอนฉด)

หามใหยกเวนCD4>500

หามให

หด-หดเยอรมน-คางทม หามให 1โดส5 หามให หามให

เอชพวไขหวดใหญ 1โดสทอายครรภ

ไตรมาสท2และ31โดสทกป9

ตบอกเสบเอตบอกเสบบ ฉด3โดส(พจารณาตรวจเลอดกอนฉด)11

นวโมคอคคสชนดโพลแซคคาไรด

1โดส12 1โดส(และใหซำาอก1โดส)12

1โดส12

นวโมคอคคสชนดคอนจเกต

1โดส(ในผทอาย>50ป)13



ไขกาฬหลงแอนชนดคอนจเกต

งสวด15 หามให หามให หามให

คำาอธบายตวเลขในตารางท 12.1-12.2 1.วคซนหลายชนดสามารถใหพรอมกนในวนเดยวไดแตตองฉดในตำาแหนงทตางกนและไมนำาวคซน มาผสมกนโดยทวไปผทปวยเปนไขหวดและมไขตำาๆสามารถฉดวคซนไดแตผทมไขสงควรเลอนการฉดวคซนไปกอน ถาไมมความรบดวนทจำาเปนตองไดรบวคซนทนทสำาหรบวคซนชนดเชอเปนออนฤทธ(live-attenuatedvaccine) ไมควรใหแกหญงตงครรภ ผทมภาวะภมคมกนบกพรองหรอผทกำาลงไดรบยากดภมคมกนอยและผทเพงไดรบเลอดหรอผลตภณฑของเลอดไมเกน3เดอน(ผปวยโรคมะเรงทไดรบการรกษาครบแลวและอยในชวงการตดตามการรกษาโดยไมไดรบยากดภมคมกนสามารถฉดวคซนไดเหมอนคนปกต)การใหวคซนชนดเชอเปนออนฤทธสามารถใหพรอมกนในวนเดยวไดแตถาไมสามารถใหพรอมกนไดควรเวนชวงการใหวคซนชนดเชอเปนออนฤทธหางกนอยางนอย1เดอน 2.อตราการเกดโรคบาดทะยกและโรคคอตบในเดกแรกเกดพบวาลดลงมากแตพบวาโรคดงกลาวยงพบไดในผใหญและผสงอายในประเทศไทยคลายกบประเทศพฒนาแลวประเทศไทยมรายงานการระบาดของโรคคอตบในตางจงหวดเปนครงคราวการศกษาภาวะภมคมกนโรคบาดทะยกในผใหญและผสงอายทอาศยในกรงเทพมหานครและตางจงหวดพบวารอยละ88-98ของประชากรในกลมอายตางๆมระดบของภมคมกนโรคบาดทะยกเพยงพอ ในการปองกนการเกดโรคพบวาภมคมกนโรคบาดทะยกมแนวโนมลดลงในชวงอาย15-30ป(ซงอาจเนองจากไมไดรบการฉดเขมกระตนในชวงวยรน)แตจากการศกษากลบพบวาภมคมกนโรคบาดทะยกมระดบสงขนในวยผใหญซงอาจ

แนะนำา วคซนทางเลอก(พจารณาใหเฉพาะบางกลม) ไมแนะนำา หามให


เนองจากการไดรบการฉดวคซน tetanus toxoids (TT) ในชวงอายผใหญเชน ภายหลงมบาดแผลหรอถกสตวกด ดงนนการใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกและโรคคอตบทก 10 ปตงแตวยรนจะมสวนชวยในการสรางภมคมกน เพอปองกนโรคนในผใหญและผสงอายการฉดเขมกระตนในผใหญมกกำาหนดใหฉดทก10ปและมการสนบสนน ใหมการฉดวคซนTd(tetanusdiphtheriatoxoid)แทนการใชTTในเวชปฏบตทวไปเชนการนำาTdมาใชแทนTT ในผปวยทมบาดแผลและการฉดปองกนบาดทะยกในหญงตงครรภและพบวาการใชTdฉดแทนTTไมไดทำาให มผลขางเคยงจากการรบวคซนเพมขนและไมมผลกระทบตอการสรางภมคมกนโรคบาดทะยก 3.อตราการเกดโรคไอกรนพบสงขนโดยเฉพาะในทงเดกโตและวยรนทอาศยอยในประเทศทมอตราการใหวคซนปองกนโรคไอกรนในวยเดกอยางดซงอาจเปนผลของการลดลงของภมคมกนทเกดจากการฉดวคซนตงแตในวยเดกดงนนการใหวคซนปองกนโรคไอกรนในวยรนและผใหญเพอกระตนใหรางกายมภมคมกนตอโรคเพยงพอเพอลดอบตการณของโรคไอกรนในผใหญและสงผลในการลดการแพรเชอจากผใหญสเดกเลกซงเดกเลกมอตราปวยตายสงเมอปวยเปนโรคดงนนอาจพจารณาใหวคซนรวมdiphtheria-tetanus-acellularpertussisvaccine(Tdap)เปนการใหวคซนเขมกระตนโรคไอกรนดวยTdapในวยรน1ครงแทนการฉดวคซนTdหรอTTในชวงวยรนและหลายประเทศทงในยโรปและสหรฐอเมรกาแนะนำาใหฉดTdapในผใหญและผสงอายแทนTd1ครงในชวงชวตดวย เนองจากสาเหตหลกของการตดเชอไอกรนรนแรงในทารกมาจากมารดาและสมาชกในบานทปวยเปน โรคไอกรนดงนนในกรณทมทารกอายนอยกวา1ปในบานอาจพจารณาฉดTdapใหผใหญทกคนในบานโดยไมตองสนใจวาผใหญไดฉดTdหรอTTครงสดทายเมอไหรและอาจแนะนำาใหฉดTdapแกหญงตงครรภหรอหญงหลง คลอดใหมๆกอนกลบบานเพราะจะตองดแลใกลชดกบทารก(cocoonimmunization)ดงนนแพทยอาจพจารณาใหวคซนTdap1เขมใหแกหญงในระหวางตงครรภเกน20สปดาหแทนTdหรอTTหรออาจใหฉดTdapภายหลงคลอดเพอปองกนการตดเชอไอกรนในทารก 4.อสกอใสเปนโรคทสามารถทำาใหเกดภาวะแทรกซอนรนแรงไดเชนปอดบวมจนถงเสยชวตไดไมเฉพาะแตในกลมคนทมความเสยงสงเชนผปวยตงครรภผทมภมคมกนบกพรองเทานนแตยงสามารถเกดภาวะแทรกซอนในผใหญทสขภาพปกตการฉดปองกนวคซนปองกนโรคแกเดกทอายมากกวา13ปและผใหญโดยใหวคซน2เขม หางกน4สปดาหพบวาทำาใหรางกายมภมคมกนตอโรคอยางไรกตามพบการตดเชอภายหลงไดรบวคซนประมาณรอยละ1-4ของผทไดรบวคซนตอปและอตราการตดเชอไมไดเพมขนตามระยะเวลาหลงจากทไดรบวคซนโดยผปวยทเคยไดวคซนจะมอาการไมรนแรงและมระยะเวลาทปวยกจะสนกวากลมทมการตดเชอตามธรรมชาตควรพจารณา ใหวคซนแกผทไมมภมคมกนโรคและมโอกาสสมผสและกระจายเชอมาก เชน บคลากรทางการแพทย ครหรอ ผทเลยงเดกจำานวนมากหญงวยเจรญพนธทยงไมตองการตงครรภอาจพจารณาใหวคซนในผทอยบานเดยวกนกบผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองไมควรใหวคซนแกผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองหรอผทกำาลงไดรบยากดภมคมกนอย ผใหญทใหประวตวาเคยเปนโรคมากอนพบวามกเคยเปนโรคจรงเนองจากลกษณะของโรคอสกอใสชดเจนและ มกมภมตานทานแลวจงไมมความจำาเปนตองตรวจหาภมคมกนหรอไดรบวคซน แตในกรณทไมทราบหรอไมมประวต เคยเปนมากอนควรตรวจภมคมกนโรคอสกอใสกอนใหวคซน 5.อบตการณของโรคหดมจำานวนลดลงอยางตอเนองโดยเฉพาะในเดกเลกภายหลงมการใชวคซนในเดกอยางแพรหลายสำาหรบหดเยอรมนและคางทมอบตการณของโรคมแนวโนมลดลงในประเทศไทยเชนกนแมวาภมตานทานทเกดจากการฉดวคซนหดจะอยนานแตปรากฏวามรายงานผใหญทเคยมประวตฉดวคซนมากอนในวยเดกปวยเปนโรคหดสำาหรบวยรนหรอผใหญทไมมภมตานทานตอโรคหดไดแกไมเคยฉดวคซนและไมเคยเปนโรคหดมาในอดตหรอตรวจไมพบภมตานทานตอโรคหด ควรไดรบวคซนหดโดยแนะนำาใหฉดวคซนหด-คางทม–หดเยอรมน (MMR) 1 เขม และกระตนอก 1 เขม หางจากเขมแรกอยางนอย 4 สปดาห ในกรณผทเรยนระดบอดมศกษา


สมผสใกลชดกบผปวยโรคหดหรอในขณะนนกำาลงมโรคหดระบาดนกเรยนทตองเดนทางไปศกษาตอตางประเทศบคลากรทางการแพทยและผทเคยรบวคซนปองกนโรคหดมาเพยง1เขมในวยเดกควรไดรบการฉดวคซนโดยแนะนำาให ฉดวคซนหด-คางทม–หดเยอรมน(MMR)1เขมและอาจฉดเขมกระตนอก1เขมหางจากเขมแรกอยางนอย4สปดาหเพอใหมนใจวาจะไดระดบภมคมกนทสงเพยงพอในการปองกนโรคโดยทวไปการตรวจภมคมกนหลงการฉดวคซนครบไมมความจำาเปน 6.วคซนปองกนเอชพวทใชม 2 ชนด ไดแก วคซนเอชพวชนด 4 สายพนธ (quadrivalent) ไดแก สายพนธ6,11,16และ18ในแอดจแวนคอamorphousaluminiumhydroxyphosphatesulfateปองกน ทงมะเรงปากมดลก(ทเกดจากเชอHPV16,18)และหดบรเวณอวยวะเพศ(ทเกดจากเชอHPV6,11)ฉดเขากลาม 1เขมเดอนท0,2,6และวคซนเอชพวชนด2สายพนธ(bivalent)คอสายพนธ16และ18ในแอดจแวนชนดใหมคอASO4(ประกอบดวยaluminiumhydroxideและ3-deacylatedmonophosphoryllipidA)ปองกนมะเรงปากมดลก(ทเกดจากเชอHPV16,18)ฉดเขากลาม1เขมเดอนท0,1,6วคซนปองกนเอชพวทง2ชนดมขอมลการศกษาตดตามภายหลงการฉดวคซนจนถง5-8.5ปพบวาเมอฉดใหผทไมเคยมการตดเชอHPVมากอนวคซนทงสองชนดมประสทธภาพสงในการปองกนการตดเชอHPVทเกดจากสายพนธทบรรจในวคซนและปองกนการคงอยของเชอ (persistent infection)ภายหลงทมการตดเชอไดประมาณรอยละ90-96นอกจากน มขอมลเบองตนพบวาวคซนสามารถปองกนการตดเชอHPVขามสายพนธ (สายพนธ31,33,45,52และ58) จากทบรรจในวคซนไดระดบหนงดวย วคซนทง 2 ชนดแมวาปองกนการตดเชอ HPV ไดแตไมสามารถขจด การตดเชอทมอยและเปนpersistent infectionหรอรกษาโรคทเกดขนจากการตดเชอแลวไดผลการศกษาระยะท3พบวาวคซนสามารถปองกนรอยโรคกอนเปนมะเรงปากมดลก(precancerouslesionsไดแกCIN2,CIN3และadenocarcinomainsitu)ซงเกดจากเชอHPV16และ/หรอ18ไดมากกวารอยละ98นอกจากนวคซน ทง2ชนดยงพบวาสามารถปองกนรอยโรคกอนเปนมะเรงปากมดลกทเกดจากเชอHPVสายพนธ31,33,45,52 และ58ทไมไดเปนสวนประกอบของวคซนไดในระดบหนงสงผลใหครอบคลมเชอทเปนสาเหตของมะเรงปากมดลกไดมากยงขน แนะนำาใหวคซนปองกนเอชพวแกเดกวยรนหญง ผหญงอาย 9-26 ป กลยทธการใหวคซนปองกนไวรสชนดนควรมงไปทเดกกอนวยรนหรอวยรนตอนตนในชวงอาย11-15ปเพราะพบวาเปนอายทเหมาะสมและไดประโยชนสงสดเนองจากเปนอายกอนเรมมเพศสมพนธครงแรกยงไมตดเชอเอชพวและพบวามระดบภมคมกน สงกวา2เทาเมอเปรยบเทยบกบการฉดในชวงอาย16-26ปไมแนะนำาใหฉดวคซนเอชพวในหญงตงครรภถาตงครรภในชวงทยงฉดวคซนไมครบแนะนำาใหฉดเขมทเหลอจนครบ3เขมในชวงหลงคลอดสตรทใหนมบตรสามารถฉดวคซนเอชพวไดปจจบนยงไมแนะนำาใหฉดวคซนเขมกระตนการฉดวคซนเอชพวไมพบวามอาการไมพงประสงคทรนแรงอาการทพบบอยภายหลงฉดวคซนคอปวดบวมแดงบรเวณทฉดยาถงแมวาจะฉดวคซนในชวงวยรนแลวกควรใหคำาแนะนำาเรองการมเพศสมพนธอยางปลอดภย(safesex)ดวยเชนการไมมเพศสมพนธแบบสำาสอนการใชถงยางอนามยเพอปองกนการตดเชอฯลฯหลงฉดวคซนแลวยงตองมารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกอยางสมำาเสมอเพราะเชอHPV16และHPV18เปนสาเหตของมะเรงปากมดลกประมาณรอยละ70เทานนการฉดวคซนไมสามารถทดแทนการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกไดและไมสามารถใชรกษาผปวยทมผลPapsmearทผดปกตได 7.แนะนำาฉดวคซนเอชพวชนด4สายพนธ (quadrivalent)แกผชายทมอาย19-26ป โดยเฉพาะ กลมชายรกรวมเพศเพอปองกนการตดเชอเอชพวบรเวณทวารหนกและการเปนมะเรงของทวารหนก(analcancer)เนองจากมความเสยงสงมากตอการตดเชอเอชพวแลวเปนรอยโรคและมะเรงบรเวณอวยวะเพศและอาจพจารณา ฉดวคซนปองกนเอชพวแกสตรทอายมากกวา26ปโดยใชไดทงแบบวคซนเอชพวชนด4สายพนธ(quadrivalent)


และวคซนเอชพวชนด 2 สายพนธ (bivalent) เพราะพบวายงไดประโยชน (สตรทเคยมเพศสมพนธแลวหรอ เคยตดเชอHPV16หรอHPV18มากอนยงไดประโยชนจากการฉดวคซนเอชพวในการปองกนสายพนธทไมเคยมการตดเชอมากอน)แตยงไมมขอมลการศกษาความคมทนของการฉดวคซน 8.วคซนinactivatedinfluenzavaccineทใชในประเทศไทยในปจจบนไดแกsplitvirionvaccineและsubunitvaccineซงพบวาผลของการกระตนภมคมกนโรคจากการฉดวคซนไมแตกตางกนการใหวคซนเพอปองกนการตดเชอไขหวดใหญตองเปลยนแปลงไปตามชนดของไวรสไขหวดใหญทคาดวาจะระบาดในปนน(seasonal influenza)ดงนนจงตองฉดวคซนทกปแมจะเปนสายพนธเดมของวคซนทเคยฉดกอนหนานการใหวคซนinactivate influenzavaccineแนะนำาใหใชโดยการฉดเขากลามบรเวณตนแขนปจจบนมวคซนชนดฉดเขาในหนง(intradermal route)พบวาการฉดเขาในหนงใหภมคมกนทดในผสงอายแตอาจพบวาผลขางเคยงเฉพาะทเชนคนแดงตรงตำาแหนงทฉดมากกวาการฉดวคซนเขากลาม อบตการณไขหวดใหญในประเทศไทยเพมมากในชวงฤดฝน ไวรสไขหวดใหญ ทเพาะแยกไดในประเทศไทยคลายกบสายพนธของซกโลกใตมากกวาทางซกโลกเหนอ แตถอไดวาสามารถใชวคซน ทงของซกโลกเหนอและซกโลกใตฉดปองกนโรคไขหวดใหญไดในประเทศไทยวคซนปองกนโรคไขหวดใหญไมควรใหแกผทมประวตแพไขรนแรงหรอผทมประวตเปนGuillain–Barresyndromeมากอนสามารถใหวคซนปองกนโรคไขหวดใหญ รวมกบวคซนอนๆไดในเวลาเดยวกนเชนpneumococcalvaccineโดยฉดวคซนคนละขางของตนแขน 9.กลมประชากรทควรหรอมขอบงชในการไดรบวคซนไขหวดใหญไดแกกลมทมความเสยงสงทอาจเกดโรคแทรกซอนหรอมอาการไขหวดใหญรนแรงไดแกบคคลทอาย65ปขนไปบคคลทเปนโรคปอดอดกนเรอรง(COPD)รวมทงโรคหอบหดโรคระบบหวใจบคคลทตองเขารบการรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาลบอยๆจากโรคเรอรงตอไปนไดแกโรคเบาหวานโรคไตโรคเลอดหรอมภมคมกนบกพรองรวมทงผทไดรบยากดภมคมกนหญงตงครรภ ทมอายครรภในชวงไตรมาสท 2 และ 3 (เพราะมอตราตายสงเมอมการตดเชอไขหวดใหญ) กลมทสามารถแพร โรคไขหวดใหญไปสกลมเสยงสง (บคลากรทางการแพทยและหองปฏบตการ บคคลทพกอยในบานเดยวกบประชากร ทมความเสยงสง)และควรพจารณาใหในประชาชนทวๆไปทประสงคจะปองกนโรคนไดแมจะไมมปจจยเสยงวคซนไขหวดใหญพบวาชวยปองกนลดความรนแรงของโรคและปองกนโรคแทรกซอนจากการตดเชอไขหวดใหญแตตองฉดวคซนทกป 10. การใหวคซนในการปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอ จะเนนไปทวยรนและผใหญตอนตน เพราะบคคล ดงกลาวเมอไดรบเชอไวรสตบอกเสบเอแลวมโอกาสเกดโรคและมอาการรนแรงเชนภาวะเหลองยงคงพบการระบาดของโรคเกดขนโดยทสวนมากของผปวยทตดเชอไมทราบแหลงทมาของโรคในปจจบนมแนวโนมการใหวคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบเอในผใหญเพมมากขนโดยเฉพาะบคคลทมปจจยเสยงเชนผปวยโรคตบเรอรงผทมสมพนธระหวางชายกบชายผตดยาเสพตดและผททำางานในหองปฏบตการเกยวกบไวรสตบอกเสบเอนอกจากนนยงแนะนำาทงนกเดนทางทเดนทางไปประเทศทมอบตการณของโรคนสงและผทประกอบอาหารเพราะมโอกาสแพรเชอใหผอนสง วคซนปองกนไวรสตบอกเสบเอ ควรฉดทกลามเนอตนแขน โดยฉด 2 ครง หางกน 6-12 เดอน นอกจากน ยงมวคซนผสมระหวางตบอกเสบเอและบแตตองให3ครง(0,1และ6เดอน)ทางกลามเนอตนแขนโดยทวไปไมมความจำาเปนตองตรวจเลอดantiHAVหลงการฉดวคซนครบตามกำาหนด 11.การฉดวคซนปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบบมกแนะนำาในผทอยในกลมทเสยงตอการตดโรคไดงาย ไดแกผตดยาเสพตดรกรวมเพศผปวยโรคไตททำาการฟอกไตผปวยทไดรบเลอดบอยเชนhemophilia,thalassemia บคคลในครอบครวทตรวจพบไวรสตบอกเสบบแพทยหรอทนตแพทยหรอบคคลททำางานสมผสกบเลอดบคคลกลมดงกลาวจะเสยงตอการตดโรคสงการฉดวคซนประกอบดวยการฉดวคซนเขากลามเนอตนแขน3ครงท0,1และ6เดอนในเดกโตและผใหญควรฉดทกลามเนอตนแขนโดยทวไปการตรวจเลอดantiHBsหลงการฉดวคซน ครบตามกำาหนด1เดอนไมมความจำาเปนจะตรวจเลอดเมอผนนมความเสยงสงทจะตดโรคเชนบคลากรทางการแพทย


หรอตองการทราบวาเปนผทไมตอบสนองตอวคซน (non-responder)ในกรณบคคลทเกดภายหลงปพ.ศ.2535 มความประสงคจะฉดวคซนโดยทไมแนใจหรอไมทราบประวตการรบวคซนทชดเจนใหฉดวคซน1เขมแลวตรวจ antiHBs ภายหลงการฉดวคซน 2-4 สปดาห หากพบวาระดบภมคมกนสงกวา 10 IU/ml แสดงวารางกาย มภมคมกนอยแลวไมจำาเปนตองฉดวคซนอก 12.ขอบงชของการใช23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccineคอบคคลทมความเสยงตอการเกดโรคหรอเมอเกดการตดเชอนวโมคอคคสอาจมภาวะแทรกซอนรนแรงไดแกบคคลทมอายมากกวา65ป (พบวาวคซนสามารถปองกนการตดเชอinvasivepneumococcalinfectionsโดยเฉพาะpneumococcalbacteremia ไดในผสงอายแตพบวาไมสามารถปองกนการตดเชอ non-bacteremic pneumococcal pneumonia หรอ การตดเชอS. pneumoniaeทเปนnon-vaccineserotypesได),บคคลทมอายมากกวา2ป-65ปทมภาวะไมมมาม (asplenia),ผทมโรคประจำาตวเรอรงไดแกโรคเบาหวานโรคหวใจวายcardiomyopathy,โรคปอดอดกนเรอรง(COPD),โรคตบแขงผปวยทมการรวของนำาไขสนหลงผปวยโรคหอบหดผทสบบหรเปนประจำาและพบวาการตอบสนองของการสรางภมคมกนอาจไมไดผลดในกลมประชากรทมภาวะภมคมกนบกพรองสวนการพจารณาใหฉดซำา1ครง(re-vaccination)มขอบงชคอฉดวคซนซำาหลงจากเขมแรก5ปในกรณผปวยทไมมมามหรอฉดวคซนซำาในอาย65ปกรณผปวยทเคยไดรบวคซนเขมแรกกอนอาย65ปอยางไรกตามไมมขอมลการศกษาถงประสทธภาพของ การปองกนโรคและระยะเวลาในการปองกนโรคจากการใหวคซนซำา พบวาอาการขางเคยงของการใหวคซนทพบ ไดบอยเปนอาการขางเคยงเฉพาะทตรงตำาแหนงทฉดวคซน(รอยละ30-50)เชนอาการบวมแดงเจบในตำาแหนงทฉดยาหรอมไขและพบวาอาการขางเคยงพบไดบอยขนในการฉดวคซนซำา 13. ขอบงชของการใชวคซนชนด 13-valent conjugate pneumococcal vaccine คอ บคคลทม ความเสยงตอการเกดโรคpneumococcal pneumoniaหรอinvasivepneumococcalinfectionsหรอผทอาจมภาวะแทรกซอนรนแรงหากมการตดเชอนวโมคอคคสโดยพจารณาฉดแกผใหญทมอายตงแต50ปขนไปและผสงอายปจจบนแนะนำาใหฉดเขากลาม1เขมและยงไมมคำาแนะนำาใหฉดเขมกระตน 14. ผปวยทมการตดเชอ Neisseria meningitidis สวนใหญไดรบเชอจากคนทเปนพาหะซงมเชอ ในจมก คอโดยเฉพาะในสถานททมคนอยรวมกนหนาแนน หรอเมอเดนทางไปในพนททมโรคนเปนโรคประจำาถน เชนในบรเวณmeningitisbelt(http://www.path.org/menafrivac/meningitis-belt.php)โดยเฉพาะการเดนทาง ในชวงแสวงบญฮจยและอมเราะหของชาวมสลมอบตการณของการตดเชอNeisseria meningitidisในประเทศไทยมประปรายไมมาก ทมรายงานระบาดเลกๆ มกจะพบในชายแดนเขตตดตอกบพมา รายงานในประเทศไทยพบวา รอยละ70ของเชอกอโรคจะเปนmeningococcalserogroupBซงไมมในวคซนปองกนโรคทใชในปจจบนวคซนปองกนโรคไขกาฬหลงแอนทใชในประเทศเปนวคซนแบบทม 4สายพนธคอซโรกรปA,C,YและW-135 มวคซน2ชนดคอวคซนชนดmeningococcalpolysaccharidevaccine(MPSV4)ฉดเขาใตผวหนงหรอ เขากลาม1เขมในคนอายมากกวา2ประดบภมคมกนสงขนจนสามารถปองกนโรคไดตงแต10วนภายหลง ไดรบวคซนและภมคมกนสงอยนาน3-5ปอกชนดเปนวคซนชนดmeningococcalconjugatevaccine(MCV4)ฉดเขากลามเนอตนแขน1เขมซงพบวาภมคมกนดกวาและมboostereffectผทควรไดรบวคฃนปองกนโรคไขกาฬหลงแอนไดแกผจะเดนทางไปประกอบพธฮจยและอมเราะหทประเทศซาอดอาระเบยตองไดรบวคซนไขกาฬหลงแอนลวงหนากอนเขาประเทศอยางนอย10วนและไมเกน2ปโดยจะมเอกสารรบรองการฉดวคซน(yellowbook)ผทจะเดนทางหรอไปอยอาศยในทวปแอฟรกาทางตอนใตของทะเลทรายซาฮารา(meningitisbelt)ประเทศสหรฐอเมรกามคำาแนะนำาใหฉดวคซนในวยรนและนกศกษา(เนองจากมอตราการตดเชอสงในนกศกษามากกวาประชากรทวไป)และบคคลทไมมมามหรอมามทำางานบกพรอง(anatomicorfunctionalasplenia)การฉดวคซนซำา(re-vaccination)


สำาหรบผทเคยฉดmeningococcalpolysaccharidevaccineและอยในกลมเสยงอาจฉดซำาดวยวคซนชนดเดมเมอครบ3-5ปหรอใชmeningococcalconjugatevaccineกไดสำาหรบผทฉดmeningococcalconjugatevaccineมากอนอาจฉดวคซนซำาเมอครบ5ป 15. โรคงสวดพบอบตการณมากขนตามอาย โดยเฉพาะเมออายมากกวา 50 ป ภาวะแทรกซอนท พบไดบอยในไดแกภาวะpost-herpeticneuralgia(PHN)พบไดประมาณรอยละ10-15และพบอบตการณ การเกดPNHบอยขนและรนแรงขนในผสงอายปจจบนมการใชวคซนปองกนโรคงสวดโดยการฉดเขาใตผวหนงจำานวน 1เขมและปจจบนยงไมมการฉดเขมกระตนพบวาวคซนสามารถลดความเสยงในการเกดโรคงสวดไดรอยละ51.3ในชวง3ปภายหลงไดรบวคซนและจะไดประโยชนสงสดในผรบการฉดวคซนทมชวงอาย60–69ปและแมวาผทรบวคซนจะมงสวดเกดขนกพบวาสามารถปองกนการเกดภาวะPHNไดรอยละ66.5เมอเปรยบเทยบกบผทเปนงสวดแตไมไดรบวคซน อยางไรกตาม ประสทธภาพในการปองกนโรคของวคซนจะคอยๆ ลดลงเมอใหวคซน ในผทอายมากกวา 69 ป สามารถใหวคซนปองกนโรคงสวดรวมกบวคซนอนๆ ไดในเวลาเดยวกนโดยฉดวคซน คนละขางของตนแขน 16. หญงตงครรภหากไมเคยไดรบวคซนปองกนบาดทะยกมากอนใหฉด 3 ครง โดยมระยะหาง 0, 1และ6เดอน(ไตรมาสท2และ3)หากเคยไดรบวคซนปองกนบาดทะยกมาแลว1ครงใหฉดอก2ครงหางกน 6เดอน(ไตรมาสท2และ3)หากเคยไดรบมาแลว2ครงใหฉดอก1ครงระหวางตงครรภแตหากเคยไดมาแลว3ครงและเกน10ปใหกระตนอก1เขมแตหากมประวตไดรบวคซนปองกนภายใน10ปไมตองฉดเขมกระตน (ตามคำาแนะนำาCDCป2013พจารณาใหTdap1เขมชวงอายครรภ27-36สปดาหโดยไมคำานงถงระยะหางวคซนdTหรอTdapทไดกอนหนาน)

วคซนปองกนโรคบ�ดทะยก (Tetanus vaccine) ปจจบนพบวาอตราการเกดโรคในเดกแรกเกดและผใหญลดลงอยางมากสวนหนงเกดจากการรณรงคใหวคซนปองกนโรคนในเดก ผใหญ และหญงตงครรภรวมทงการดแลการคลอดและการดแลบาดแผลดขน ในประเทศไทยแมวาโรคบาดทะยกในเดกแรกเกดลดลงจนแทบจะไมพบแลว แตยงพบไดในผใหญและผสงอาย คลายกบประเทศพฒนาแลวพบวาอตราตายจะเพมสงขนในผปวยสงอายผปวยทเปนโรคบาดทะยกสวนใหญมกไมไดรบวคซนปองกนโรคมากอนสวนนอยของผปวยมประวตไดรบวคซนครบ3ครงหรอมากกวาซงในผปวยกลมน มกพบวามประวตไดรบวคซนครงสดทายมานานกวา10ปกอนเกดโรคและไมไดฉดเขมกระตนภายหลงสมผสโรคและพบวาการเกดโรคบาดทะยกในกลมผปวยมประวตไดรบวคซนครบ 3 ครงหรอมากกวามกไมรนแรงและอตราการรอดชวตมากกวากลมซงไมไดรบหรอไมทราบวาเคยไดรบวคซน1 การศกษาในประเทศพฒนาแลวพบวามเพยง รอยละ 30-60 ของผสงอายทมภมคมกนโรคเพยงพอในการปองกนการตดเชอบาดทะยกหากไมไดรบการฉดเขมกระตนพบวาการใหวคซนทก10ปตงแตวยผใหญนาจะมสวนชวยในการสรางภมคมกนดขนในผสงอายขณะเดยวกนกพบวาสามารถลดความรนแรงในกรณทเกดโรคไดการศกษาภาวะภมคมกนโรคบาดทะยกในเดกผใหญและผสงอายทอาศยในกรงเทพมหานครในชวงปพ.ศ.2541-25422พบวารอยละ88-98ของประชากรในกลมอายตางๆมระดบ ของ anti-tetanus toxin antibody > 0.15 IU/ml ซงเปนระดบทเพยงพอในการปองกนการเกดโรค จาก การศกษาพบวาแนวโนมของภมคมกนเรมลดลงในชวงอาย15-30ปอาจเนองจากไมไดรบการฉดกระตนในชวงวยรน3 การใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกในผใหญควรใหฉดtetanus-diphtheriatoxoids(dT)แทนTTเสมอเพราะภมคมกนตอโรคคอตบในผใหญกลดลงตามกาลเวลาพอๆ กบบาดทะยก และระยะหลงมการระบาดของโรคคอตบในผใหญดวยโดยฉดทก10ปในกรณทเคยไดรบวคซนปองกนบาดทะยกครบ3เขมมากอน(primaryimmunization) หากไมเคยไดรบวคซนมากอนเลยใหฉด3เขมท0,4สปดาหและ6-12เดอนดงตารางท12-3(หากมา ไมตรงนดใหฉดเขมตอไปเลยโดยไมตองเรมตนใหม) พบวาการฉดวคซน TT หรอ dT กระตนเพยง 1 ครง กสามารถทำาใหผใหญผสงอายทมประวตเคยรบวคซนมากอนมภมคมกนตอโรคบาดทะยกไดมากกวารอยละ81-94


การใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกในกรณหลงสมผสโรค เชน เมอมบาดแผล พบวาผปวยตดเชอบาดทะยกมถง 1ใน4ทมประวตการฉดวคซนปองกนโรค1เขมกอนปวยเปนโรคซงพบวาผปวยกลมนมกเปนกลมทมบาดแผลรนแรงและมกเปนผปวยซงควรไดรบtetanusimmuneglobulin(TIG)รวมดวยแตกลบไมไดรบTIGดงนน การพจารณาใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกในผปวยหลงสมผสโรคควรพจารณาประวตการไดรบวคซนมากอนผปวยเคยไดรบวคซนมาแลว > 3ครง ไมมความจำาเปนตองให TIGแตจำาเปนตองฉดกระตน แนวทางการใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกและTIGภายหลงสมผสโรคแสดงในตารางท12-3

ตารางท 12-3 แนวทางการใหวคซนบาดทะยก** และเซรมปองกนโรคบาดทะยกสำาหรบเดกโตและผใหญ4

เดกโตและผใหญทเคยไดรบวคซนปองกนโรคบาดทะยกครบ 5 เขม กอนอาย 7 ป(completed primary immunization)(กรณไมมบาดแผล) -ใหฉดเชมกระตนดวยdT*1เขมในชวงอาย11-12ปและฉดกระตนซำาดวยdT*ทก10ป(สามารถใชTdapแทนได1ครงหากไมเคยไดรบวคซนนมากอน)

เดกโตและผใหญทไมเคยไดรบ หรอ รบไมครบ หรอ ไมทราบประวตการไดรบวคซนปองกนโรคบาดทะยก (กรณไมมบาดแผล) -ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกdT*2ครงหางกน4สปดาหและใหเขมกระตน1เขม6-12เดอนตอมา (สามารถใชTdapแทนได1ครงหากไมเคยไดรบวคซนนมากอน) -ใหฉดเขมกระตนdT*หลงฉดเขมท3ทก10ป

เดกโตและผใหญทมบาดแผลและตองไดรบการปองกนโรคบาดทะยกเดกโตและผใหญทไมเคยรบ/รบไมครบหรอไมทราบประวตการไดรบวคซนปองกนโรคบาดทะยก -แผลสะอาด(cleanwounds)–ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกทงหมด3เขม* โดยใหdT*2เขมแรกหางกน4สปดาหและกระตน1เขมอก6เดอนตอมา -แผลสกปรก(contaminatedwounds)–ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยกทงหมด3เขม* ใหdT*เขมท1รวมกบTIG250ยนตเขากลามเนอโดยใหคนละขางกน เขมท2หาง4สปดาหและกระตน1เขมอก6เดอนตอมา เดกโตและผใหญทเคยรบวคซนปองกนโรคบาดทะยกครบ(ไดรบtetanustoxoid>3ครง) -แผลสะอาด(cleanwounds)–ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยก**dT*1ครง ถาเคยฉดเขมสดทายนานเกน10ป -แผลสกปรก(contaminatedwounds)–ใหวคซนปองกนโรคบาดทะยก**dT* 1ครงถาเคยฉดเขมสดทายนานเกน5ป

หมายเหต**สามารถใชTdapแทนdTได1ครงในเดกโตหรอผใหญทไมเคยไดรบวคซนนมากอนโดยไมตองคำานงถงระยะหางของวคซนปองกนโรคบาดทะยกหรอคอตบทเคยไดรบครงสดทาย5ไมควรใชTTถาสามารถหาdTใชได ใชTTเฉพาะกรณทไมสามารถหาdTไดเทานน สำาหรบหญงตงครรภหากเคยไดรบวคซนครบมากอนแตไมไดกระตนภายใน10ปควรไดรบวคซนเขมกระตน1เขมดวยTdหรอTdapในชวงไตรมาสทสองของการตงครรภในกรณทไมเคยไดรบวคซนครบ3เขมมากอนแนะนำาใหTdในชวง

ไตรมาสทสองท0,1และ6เดอนโดยสามารถใชTdapแทนได1ครง5


วคซนปองกนโรคคอตบ (Diphtheria vaccine) ในประเทศทมการใหวคซนปองกนโรคคอตบในเดกในอตราสงพบโรคคอตบเพมสงขนในเดกโต ผใหญและผสงอายรวมทงอาจพบมการระบาดในบางพนท (epidemic) อตราการเกดโรคคอตบในประเทศไทยลดลง อยางชดเจนจาก4รายตอ100,000คนเหลอเพยง<0.1รายตอ100,000คนอยางไรกตามอตราการเกด โรคคอตบในประเทศไทยกลบพบวาพบสงขนในชวงอาย5-14ปและผใหญอายมากกวา15ป(รอยละ21.7ในชวงปพ.ศ.2533-2542)และอตราปวยตายกสงขนเมอเปรยบเทยบกบในอดต6ในปพ.ศ.2533-2537มการระบาดของ โรคคอตบในผใหญในกลมประเทศยโรปตะวนออกโดยอตราการเกดโรคเพมขน10-100เทาโดยพบวาอตราการเกดโรคคอตบสงในชวงอาย40-49ปและผสงอายและการระบาดเรมจากเขตเมองแพรสชนบทและการแพรกระจายมกพบในททมกลมคนอยรวมกนมากเชนคายทหารแลวแพรไปสคนทใกลชดกลมอนทมความเกยวของกนพบวากลมคนทไมปวยเปนโรคในการระบาดมประวตไดรบวคซนมากกวาหรอเทากบ3ครงถงรอยละ92เมอเปรยบเทยบกบกลมทปวยเปนโรคซงพบเพยงรอยละ 72 และพบวาประชากรทไดรบวคซนมากครงกวาเมอปวยเปนโรคจะม ความรนแรงนอยกวา และการระบาดของโรคสนสดลงเมอมการใหวคซนปองกนโรคแกประชากรกลมเสยงรวมทงผใหญและผสงอายภายหลงมการระบาดของโรค7,8พบวาภมคมกนโรคคอตบลดลงอยางชดเจนในผใหญโดยเฉพาะในผสงอายในประเทศตะวนตกทมการใหวคซนปองกนโรคคอตบในเดกอยางแพรหลาย(พบวารอยละ20-60ของผใหญและผสงอายมsusceptibilityตอการตดเชอ)9 ในประเทศไทยมรายงานการระบาดของโรคคอตบเปนครงคราวเชนในปพ.ศ.2537มการระบาดของโรคคอตบทจงหวดสระบรมผปวย 17 ราย ผปวยสวนใหญอยในชวงอาย 5-14 ป และรอยละ 15 เปนผปวยทอายมากกวา 15 ปและพบวาผทมประวตรบวคซนปองกนโรคคอตบ > 3 ครงไมมรายใดเสยชวต10 ซงพบมการระบาดในอกหลายจงหวดในเวลาตอมา สงเกตไดวาการระบาดของโรคคอตบในประเทศไทยมกเกดในพนททม คนอพยพ ชาวเขาหรอชาวตางชาตทมประวตไดรบวคซนไมเพยงพอและพบวาอายสงขนกวาในอดตและพบเกด ในผใหญไดดวยเชนลาสดในป2555มการระบาดทจงหวดเลยและเพชรบรณผปวยสวนใหญเปนผใหญการศกษา ถงภาวะภมคมกนโรคคอตบในประชากรในทกชวงอายทอาศยในกรงเทพมหานคร2 พบวามภมคมกนแลวทงหมด(รอยละ100ม anti-diphtheria toxinantibody>0.01 IU/ml)และพบวาประชากรมากกวารอยละ85 มภมคมกนตอการเกดโรคคอตบระดบสง (anti-diphtheria toxin antibody > 0.1 IU/ml) อยางไรกตามม การศกษาภมคมกนโรคคอตบของประชากรไทยในจงหวดมกดาหารพบวาประชากรมภมคมกนตอการเกดโรคคอตบ ตำากวาในกรงเทพมหานครและพบวายงมบคคลซงไมมภมคมกนเพยงพอดวย โดยเฉพาะในผใหญอายนอย จงม การสนบสนนใหมการฉดวคซนปองกนโรคโดยการใชdTแทนการใชTTในเวชปฏบตทวไปเชนการนำาdTมาใชแทน TTในผปวยทมบาดแผลและการฉดปองกนบาดทะยกในผตงครรภการฉดกระตนในผใหญมกกำาหนดใหฉดทก10ปอยางไรกตามมการใชการฉดกระตนโดยใชวคซน 1 เขมในชวงทมการระบาดของโรคคอตบกพบวาสามารถทำาให มภมคมกนเพยงพอในการปองกนโรคมากกวารอยละ81-90โดยเฉพาะผทเคยรบวคซนมากอน11

วคซนปองกนโรคไอกรน (Pertussis vaccine) สำ�หรบวยรนและผใหญในรปวคซนรวม คอตบ-บ�ดทะยก-ไอกรน สตรไรเซลล การใหวคซนปองกนโรคไอกรนในเดกประสบผลสำาเรจเปนอยางสงทำาใหลดอตราการเจบปวยและอตรา เสยชวตในเดกเลกไดอยางชดเจน อยางไรกตามพบวาภมคมกนในการปองกนโรคทเกดจากวคซนทไดรบในวยเดก จะลดลงเมอเวลาผานไป5-10ปซงอาจนำาไปสการตดเชอโรคไอกรนในวยรนและผใหญในสหรฐอเมรกาแมวามการฉดวคซนในเดกเลกครอบคลมอยางทวถงพบวามการระบาดของโรคไอกรนในวยรนและผใหญเปนระยะๆตงแตป พ.ศ. 2533 เปนตนมา ทงนเกดจากการทภมคมกนโรคจากวคซนในวยเดกลดลง และมเชอไอกรนในสงแวดลอม


เพมขน12 นอกจากนยงพบวาวคซนไอกรนแบบไรเซลลทใชในระยะ 15 ปมาน มประสทธภาพในการปองกน โรคระยะยาวนอยกวาวคซนชนดทงเซลลทำาใหวยรนชวงอาย10-15ปซงไดรบวคซนไอกรนแบบไรเซลลมอตราการเกด ไอกรนมากขนกวากลมทเคยไดวคซนแบบทงเซลล13 โรคไอกรนในวยรนและผใหญมกมอาการไอเรอรงมากกวา 2 สปดาห สวนใหญอาการไมรนแรงทำาใหวนจฉยไดยาก และสงทสำาคญคอสามารถเปนแหลงแพรเชอโรคไอกรน ทสำาคญใหกบทารกและเดกเลก14ขอมลจากประเทศสหรฐอเมรกาพบวาเดกเลกอายนอยกวา1ปเปนกลมทมอตราการตดเชอโรคไอกรนสงสดโดยเฉพาะอยางยงในทารกทอายนอยกว2เดอนซงเมอเปนโรคแลวจะมอาการรนแรงตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและมอตราการเสยชวตสงสดเมอเทยบกบเดกโตและผใหญทารกอายนอยกวา2เดอนเปนกลมทยงไมสามารถใหวคซนปองกนโรคไอกรนไดการใหวคซนปองกนโรคไอกรนเขมกระตนในวยรนและผใหญจะเปนประโยชนอยางยงในการปองกนทารกกลมนจากโรคไอกรน5 ปจจบนแนะนำาใหฉดวคซนปองกนโรคไอกรนชนดไรเซลลแบบผใหญ(Tdap)1เขมในวยรนและผใหญทไมเคยไดรบวคซนนมากอนทกราย โดยแนะนำาใหฉดในชวงอาย 10-12 ป ซงเปนชวงทระดบภมคมกนตอโรค ทงสามคอคอตบบาดทะยกและไอกรนทเกดจากการฉดวคซนในวยเดกเรมลดลงแตถาไมไดฉดในชวงอายดงกลาว สามารถฉดไดทนทแทนdTหรอTTหลงจากฉดTdapแลวควรกระตนดวยdTทก10ป15นอกจากนกรณตงครรภ20สปดาหขนไปมบาดแผลควรพจารณาฉดTdapแทนdT1ครงแลวจงตอดวยdTจนครบจากนนกระตนดวยdTทก10ปการฉดTdapในผใหญไมตองคำานงถงระยะหางจากวคซนปองกนโรคบาดทะยก(TT)หรอวคซนปองกนโรคบาดทะยกคอตบ(Td)เขมสดทายทเคยไดรบ การใหวคซน Tdap ในหญงตงครรภ จากการศกษาพบวาภมคมกนทเกดขนในหญงตงครรภนอกจาก จะปองกนโรคสำาหรบตนเองแลวภมคมกนยงสงผานรกไปยงทารกในครรภสามารถปองกนการเกดโรคในทารกแรกเกดทยงไมสามารถรบวคซนไดสำาหรบทารกทมารดาไดรบวคซนTdapขณะตงครรภพบวามระดบภมคมกนตอวคซนDTaP หลงจากไดวคซน 3 เขม ตำากวาทารกทคลอดจากมารดาทไมไดรบวคซนน อยางไรกตามระดบภมคมกน กเพยงพอสำาหรบการปองกนโรคดงกลาว5 ปจจบนวคซนทมจดจำาหนายม2ไดแก - Boostrix(GSK)ใชไดกบเดกอาย10ปขนไปและผใหญทกวย - Adacel(SanofiPasteur)ใชไดกบเดกอาย11ปขนไปจนถงผใหญอาย64ป ในผสงอายมากกวา65ปแนะนำาใหใชBoostrixอยางไรกตามวคซนทงสองชนดสามารถใหไดในผใหญอาย65ปขนไป15วคซนทงสองมความปลอดภยสงและยงใหประสทธภาพในการปองกนโรคสงถงรอยละ85-9016-18

วคซนปองกนก�รตดเชอ เชอ Streptococcus pneumoniae เปนสาเหตสำาคญของการตดเชอในเดกเลก ผสงอายและบคคล ซงมโรคประจำาตวภมคมกนบกพรองหรอมภาวะเสยงตอการตดเชอนอาจทำาใหเกดการตดเชอรนแรง(invasivepneumococcalinfection)เชนตดเชอในกระแสเลอด(รอยละ70พบรวมกบปอดอกเสบ)และเยอหมสมองอกเสบ เปนตน ในผใหญพบวาเชอ Streptococcus pneumoniae เปนสาเหตอนดบหนงของโรคเยอหมสมองอกเสบและมอตราตายสงถงรอยละ20-50นอกจากนการตดเชอนในกระแสเลอดในผใหญพบวามอตราตายสงรอยละ 15-20 โดยเฉพาะผสงอายสงถงรอยละ 30-4019,20 ขอมลของ serotypes ของเชอกอโรค S. pneumoniae ทำาใหเกดการตดเชอรนแรงในผใหญและเดกจากโรงพยาบาลจฬาพบวาเปนserotypes1(พบบอยทสด),19,6,5,23ซงเปนserotypesชนดทมอยใน23-valentpolysaccharidepneumococcalvaccine21ในประเทศสหรฐอเมรกาหลงจากมการบรรจวคซนปองกนเชอนวโมคอคคสชนดคอนจเกต7สายพนธในแผนการเสรมสรางภมคมกนแหงชาตในเดกในปพ.ศ.2543พบวาอบตการณของโรคตดเชอนวโมคอคคสชนดรนแรงในทกอายโดยรวม

Streptococcus pneumoniae


ลดลงรอยละ45รวมถงในผใหญและผสงอายซงไมไดรบวคซนดวยเนองจากสามารถลดการเปนพาหะของเชอ ในลำาคอและโพรงจมกไดอยางไรกตามอบตการณของการเกดโรคในผใหญและผสงอายทอยในกลมเสยงยงคงเพมขน22 ปจจบนวคซนปองกนโรคตดเชอStreptococcus pneumoniaeทใชในผใหญมอย2ชนดไดแก 1.ชนดโพลแซคคาไรด23สายพนธซงบรรจสายพนธ1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,23Fและ33Fสายพนธเหลานเปนสาเหตของโรคตดเชอนวโมคอคคสชนดรนแรงถงรอยละ 66-9020,23 วคซนนสามารถใหไดในผใหญและเดกอายมากกวาเทากบ 2 ปขนไป ทเปนกลมเสยงตอการเกดโรครนแรง วคซนมความปลอดภยสงผลขางเคยงจากการฉดวคซนอาจมอาการ ปวดบวมแดง เฉพาะทได พบไดรอยละ 30-50แตประสทธผลของวคซนนมจำากดคอปองกนโรคตดเชอนวโมคอคคสชนดรนแรงในผสงอายและผทอยในกลมเสยงไดประมาณรอยละ50-8024ประสทธผลในผทมภมคมกนบกพรองนน ยงไมชดเจน นอกจากนประสทธภาพของวคซนในการปองกนโรคตดเชอนวโมคอคคสชนดรนแรง ยงแตกตางกนไปในแตละการศกษา ตงแตรอยละ 10-7425,26 สำาหรบระยะเวลาในการปองกนโรคนนพบวา ระดบภมคมกนลดลง เมอเวลาผานไป 3-5 ป โดยเฉพาะอยางยงในผสงอายมากกวา 65 ป ขอบงชในการใชวคซนน และการใหวคซนซำา เปนดงในตารางท12-4 2.ชนดคอนจเกต13สายพนธบรรจสายพนธ1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,and23Fขอมลจากประเทศสหรฐอเมรกาพบวาวคซนนสามารถครอบคลมสายพนธทเปนสาเหตของโรคตดเชอนวโมคอคคสชนดรนแรงในผใหญไดประมาณรอยละ44-5323สำาหรบขอมลในประเทศไทยพบวาสามารถครอบคลมสายพนธทกอโรคตดเชอนวโมคอคคสชนดรนแรงในผใหญไดประมาณรอยละ6027องคการอาหารและยาสหรฐอเมรกาแนะนำาใหวคซนไดในผใหญอายตงแต50ปขนไปวคซนมประสทธภาพดกวาวคซนชนดโพลแซคคาไรด23สายพนธและมความปลอดภยสง(packageinsertPfizer)อยางไรกตามยงตองตดตามขอมลดานประสทธภาพของวคซนเพมเตม


ตารางท 12-4. แนวทางการให 23-valent polysaccharide penumococcal vaccine เพอปองกน การตดเชอ S. pneumoniae23,28

ประชากรทควรไดรบวคซน 1 เขม พจารณาการฉดวคซนซำา(revaccination)

อาย>65ป -ในกรณทไดรบวคซนเขมแรกกอนอาย65ปใหฉดวคซนซำา1เขมหางจากเขมแรกอยางนอย5ปหากไดรบวคซนเมออาย>65ปไมจำาเปนตองใหซำา

อาย>2ป-64ปทมภาวะตอไปน-ไมมมาม(asplenia)หรอมามทำางานบกพรอง-ภมคมกนบกพรอง*

ใหวคซนเขมท2โดยหางจากเขมแรก5ป

-โรคหวใจเรอรงยกเวนความดนโลหตสง-โรคปอดเรอรง,หอบหด-โรคตบเรอรงตบแขง-โรคพษสราเรอรงไมแนะนำา-โรคเบาหวาน-มการรวของนำาไขสนหลง-Cochlearimplant-สบบหร

ไมจำาเปนตองไดรบวคซนซำา

*ภาวะภมคมกนบกพรองไดแกโรคภมคมกนบกพรองแตกำาเนดยกเวนchronicgranulomatousdisease,ตดเชอเอชไอว,โรคไตวายเรอรง,nephriticsyndrome,มะเรงเมดเลอดขาว,มะเรงตอมนำาเหลอง,Hodgkindisease,มะเรง,โรคทรกษาดวยยากดภมคมกนรวมถงการใชsystemicsteroidsระยะยาวหรอไดรบรงสรกษา,การปลกถายอวยวะและmultiplemyeloma

วคซนปองกนไขหวดใหญ (Influenza vaccine) การตดเชอไขหวดใหญพบไดทกอายและพบบอยในเดก โดยทวไปการตดเชอไมทำาใหเกดอาการรนแรง ผปวยจะหายเองไดภายใน 3-5 วนภายหลงจากมอาการของโรค อยางไรกตามพบวาการเกดโรคนในผสงอาย เดกเลกคนตงครรภและบคคลซงมโรคประจำาตวเชนโรคเรอรงในระบบทางเดนหายใจเชนโรคปอดอดกนเรอรงหอบหด โรคหวใจเรอรง ทำาใหมอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ ไขหวดใหญสงรวมทงอตราการเสยชวตจากไขหวดใหญกสงทสดในผสงอาย วคซนปองกนโรคไขหวดใหญ ในปจจบนม 2ชนด ไดแก วคซนชนดเชอตายและวคซนชนดเชอมชวตทำาใหออนฤทธลง 1.วคซนเชอตาย(inactivatevaccine)ม2ชนดไดแกชนดsplitvirionvaccineซงสวนประกอบของวคซนยงมsurfaceantigenของไวรสอยทงexternalantigen(HและN)และinternalantigenและชนด subunit vaccine ซงมเฉพาะ external antigen ของไวรสมาใชในวคซน ซงพบวาผลของการกระตน ภมคมกนโรคไมแตกตางกนวคซนมประสทธภาพปองกนโรคไขหวดใหญไดประมาณรอยละ70-90ทงนขนอยกบสายพนธในวคซนตรงกบในฤดกาลหรอไม29-31นอกจากนมวคซนชนดผสมMF95adjuvant (FluadTM)ฉดเขากลามเนอรบรองใหใชในผสงอาย65ปขนไปซงจะใหภมคมกนทสงกวาหรอไมนอยกวาแบบไมมadjuvantแตอาจมปฏกรยาเฉพาะทและทวไปสงกวา32


2.วคซนlive-attenuatedvaccineหรอcoldadaptedvirusโดยทำาใหไวรสออนฤทธลงแลวทำาเปน ไวรสลกผสมกบไวรสทตองอยในอากาศเยนเทานน จงไมกอโรคทอณหภมของรางกาย วคซนนนำามาใช โดยการพนจมกใชไดในเดกและผใหญทสขภาพแขงแรงดอายตงแต2-49ปไมแนะนำาใหในกลมเสยงตอการเกด ไขหวดใหญรนแรงหรอผทมโรคประจำาตวและหญงตงครรภวคซนมประสทธภาพดปองกนโรคไดรอยละ60-8533,34 ปจจบนยงไมมขายในประเทศไทย เนองจากการระบาดของไวรสไขหวดใหญในแตละปจะม antigenic drift และจะแพรกระจาย การตดเชอไปไดทวโลก ดงนนการใหวคซนเพอปองกนการตดเชอไขหวดใหญจงตองเปลยนแปลงไปตามชนดของไวรสไขหวดใหญทคาดวาจะระบาดในปนน การใหวคซน inactivate influenza vaccine แนะนำาใหใชโดยการฉดเขากลามบรเวณตนแขนปจจบนมวคซนชนดฉดใตผวหนงIntanza(SanofiPasteur)ชนด9ไมโครกรมใหใชไดในผใหญอาย18-59ป ใหประสทธภาพดเทาเทยมกบชนดฉดเขากลามเนอสำาหรบผทอายมากกวา60ปจะมปรมาณแอนตเจน15ไมโครกรม ซงจะใหผลภมคมกนพอๆกบแบบทผสมadjuvantMF59และดกวาวคซนทไมไดผสมadjuvantMF59ในขนาดเทากน วคซน intanza จะมอาการบวมแดงเฉพาะท มากกวาวคซนฉดเขากลามเนอ โดยทวไปหายภายใน 3-7 วน แตมอาการขางเคยงทวไป เชน ไขปวดเมอยนอยกวา35วคซนปองกนโรคไขหวดใหญอาจใหรวมกบวคซนอนๆ ไดในเวลาเดยวกนโดยฉดคนละขางของแขน วคซนไขหวดใหญชวยปองกนลดความรนแรงของโรคและปองกนโรคแทรกซอนจากการตดเชอไขหวดใหญแตตองฉดทกปในประเทศสหรฐอเมรกาแนะนำาใหวคซนไขหวดใหญในเดกอายตงแต6เดอนขนไปจนถงอาย18ป และผใหญทกคนหากวคซนไมเพยงพอแนะนำาพจารณาใหในกลมเสยงและผทใกลชดกบกลมเสยงกอน36 สำาหรบแนวทางการใหบรการวคซนไขหวดใหญตามฤดกาลในปพ.ศ.2555ของกระทรวงสาธารณสขประเทศไทยไดพจารณาใหกลมเสยงซงมดงน 1.บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขผทำาหนาททำาลายสตวปก 2.บคคลอาย65ปขนไปทกคน 3.อาย2-65ปมโรคเรอรงเชนปอดอดกนเรอรงหอบหดหวใจหลอดเลอดสมองไตวายมะเรงทกำาลงใหเคมบำาบดเบาหวานผปวยธาลสซเมยภมคมกนบกพรอง(รวมถงผตดเชอเอชไอว) 4.บคคลอาย6เดอนถง2ปทกคน 5.หญงมครรภอายครรภ4เดอนขนไป 6.บคคลโรคอวน(BMI>35,นำาหนก>100กโลกรม) 7.ผพการทางสมองชวยเหลอตวเองไมได การใหวคซนไขหวดใหญควรใหในชวงกอนมการระบาดในแตละปอบตการณไขหวดใหญในประเทศไทยจะเกดทงป แตเพมมากในชวงอากาศเยนและมฝนปญหาNorthern และ Southern strain กบการใชวคซน ในประเทศไทยพบวาความแตกตางมกอยทสายพนธH3N2สวนสายพนธH1N1และสายพนธBมกไมแตกตางกน และในบางปไขหวดใหญทระบาดในทงสองซกโลกนกไมแตกตางกน ไวรสไขหวดใหญทเพาะแยกไดในประเทศไทยคลายกบสายพนธของซกโลกใตมากกวาทางซกโลกเหนอ แตถอไดวาวคซนของทงซกโลกเหนอและใต สามารถปองกนโรคไดพอๆกน


วคซนปองกนโรคพษสนขบ�แบบใหกอนสมผสโรค (Rabies vaccine for pre-exposure prophylaxis) โรคพษสนขบาเปนการตดเชอทสำาคญในประเทศทไมสามารถควบคมสนขจรจดและใหวคซนปองกน โรคพษสนขบาในสตวไดทวถงปจจบนไดมการรณรงคการควบคมโรคพษสนขบาในสตวโดยเฉพาะสนขและการใหวคซนปองกนโรคพษสนขบาแกคนไทยเพมขนการใหวคซนภายหลงสมผสโรคในประเทศไทยสงขนในชวง20ปทผานมาจาก60,000รายตอปจนปจจบนมากกวา300,000รายตอปจงนบวาเปนคาใชจายทสงดงนนการควบคมโรคน ในสตวโดยเฉพาะสนขและการลดการสมผสโรคของประชากร (bite prevention) เปนสงสำาคญในการปองกนการเกดโรคพษสนขบาการใหวคซนแบบปองกนกอนการสมผสโรค (preexposureprophylaxis)แกกลมบคคลเสยงสง เชนบรษไปรษณย สตวแพทย เจาหนาทหองปฏบตการโรคพษสนขบา ฯลฯ เปนสงทปฏบตทวไป แตบคคลทอาศย ในประเทศไทยรวมทงเดกกมปจจยเสยงตอการถกสนขกดและอาจมการสมผสโรคเชนกนดงนนการใหวคซนเพอปองกนโรคแบบกอนการสมผสโรคในคนทวไป (โดยเฉพาะคนเลยงสนข)และเดกอาจไดประโยชนอยางไรกตามควรตองคำานงถงผลทไดและคาใชจายดวย ในประเทศสหรฐอเมรกาขอบงชในการใหวคซนปองกนโรคพษสนขบาแบบกอนสมผสโรคแกผทเดนทางเขาไปอยนานเกน 1 เดอนในเขตทมโรคนชกชม ถาผนนมปจจยเสยงตอการถกสตวกด (มการทำากจกรรมทเกยวของกบสตว) หรออยในสถานททผสมผสโรคไมสามารถไดรบการรกษาภายหลงสมผสโรคไดอยางถกตอง รวมทงเดกซงเดนทางเขามาอาศยอยในพนท ทมโรคชกชมโดยเฉพาะททมสนขจรจดและมปจจยเสยงตอการถกสนขกดกควรไดรบวคซนปองกนโรคพษสนขบาแบบกอนสมผสโรคดวย37,38 ผเชยวชาญทวไปแนะนำาวาบคคลทเลยงสตวและเดก ทอาศยอยในพนททมโรคพษสนขบาชกชม และมปจจยเสยงตอการถกสตวกดจะถอวามปจจยเสยงตอการสมผสโรคพษสนขบาและควรไดรบการฉดวคซนแบบกอนสมผสโรค เดกซงมการฉดวคซน ตามกำาหนดอยแลวจะมความสะดวกในการใหวคซนมากกวาผใหญ39-42 การใหวคซนปองกนแบบกอนการสมผสโรคเพอใหรางกายสรางภมคมกนอาจไดประโยชนหลายอยางเชนอาจสามารถปองกนการเกดโรคในกรณทสมผสโรคพษสนขบาโดยไมรตวดงเชนในกรณของเจาหนาทหองปฏบตการหรอสตวแพทยแมจะไดรบวคซนปองกนโรคแบบกอนสมผสโรคหากถกสตวกดกยงจำาเปนตองรบการรกษาภายหลงสมผสโรคแตการฉดวคซนกอนสมผสโรคทำาใหการรกษาภายหลงสมผสโรคในผปวยกลมนใชเพยงการฉดวคซนเขมกระตนซงฉดวคซนนอยครงกวาและไมจำาเปนตองไดรบเซรม (rabies immuneglobulin)ยงกวานนยงไมเคยมรายงานพบวา ผทเคยรบวคซนกอนสมผสแลวมาฉดวคซนเขมกระตนมความลมเหลวในการปองกนโรคพษสนขบา ภายหลงสมผสโรค การฉดวคซนปองกนแบบกอนสมผสโรคทำาโดยการฉดวคซนซงไดรบการรบรองในปจจบน 1เขมเขากลาม(หรอ0.1มล.ฉดเขาในหนง)บรเวณกลามเนอตนแขน(deltoid)ในวนท0,7และ21หรอ28 (การฉดไมตรงวนเลกนอยถอวายอมรบได)37กลมบคคลทไดรบการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาแบบกอนสมผสโรคทมปจจยเสยงตอการสมผสโรคสงมากเชนนกวทยาศาสตรทปฏบตงานกบไวรสโรคพษสนขบาควรทจะมระดบของภมคมกนโรค(neutralizingantibody;Nab)สงกวา0.5IU/มล.ตลอดเวลาเนองจากอาจมการสมผสโรคโดยไมรตวดงนนบคคลกลมนควรไดรบการตรวจหาNabtiterทก6เดอนถาพบวามระดบของNabtiterนอยกวา0.5IU/มล.กควรจะไดรบการฉดเขมกระตน1ครงโดยการฉดวคซนปรมาณ0.1มล.เขาในหนง1จดหรอการฉดวคซนเขากลามเนอ1ครงในกรณทกลมบคคลทมปจจยเสยงปานกลางเชนสตวแพทยนกสตววทยาเจาหนาทดแลสตวปาผมอาชพเลยงสตวโดยเฉพาะสนขและแมวอาจรวมทงบคลากรทางการแพทยทมปจจยเสยง ตอการสมผสเชอควรตรวจระดบNabtiterทก1-2ปถาพบวาระดบNabtiterนอยกวา0.5IU/มล.กจำาเปนตองรบการฉดกระตนเชนกน ไมควรฉดกระตนโดยไมมขอบงชดงกลาว(เนองจากผลขางเคยงจากการฉดวคซนจะ พบบอยขนในการฉดเขมกระตน) สวนในกรณบคคลทวไปรวมทงเดกทไดรบวคซนแบบกอนสมผสโรคพบวาไมม ความจำาเปนตองไดรบการตรวจNabtiterภายหลงการฉดวคซนและไมจำาเปนตองรบการฉดเขมกระตนโดยไมมขอบงช


เพราะการฉดเขมกระตนอาจเกดอาการขางเคยงไดบอยกวายกเวนจำาเปนตองรบการฉดเขมกระตนในกรณทบคคลนนมการสมผสโรคพษสนขบาแบบWHOcategory2หรอ3ซงจำาเปนตองไดรบการฉดกระตนแบบภายหลงสมผสโรคตามทองคการอนามยโลกกำาหนด39(โปรดดรายละเอยดในบทวคซนพษสนขบา)

วคซนปองกนโรคหด ค�งทม หดเยอรมน (Measles-mumps-rubella vaccine) อบตการณของโรคหดมจำานวนลดลงอยางตอเนองโดยเฉพาะในเดกเลก หลงจากมการใชวคซน อยางแพรหลาย43สำาหรบหดเยอรมนและคางทมอบตการณของโรคมแนวโนมลดลงเชนกน44,45การศกษาวจยพบวาเดกทไดรบวคซนเมออาย12เดอนและ15เดอนจะตอบสนองดโดยสามารถตรวจพบภมตานทานไดรอยละ95และ98ตามลำาดบในกรณทไดรบวคซนหด2ครงหางกนอยางนอยหนงเดอนสามารถตรวจพบภมตานทานตอหด ถงรอยละ99แมภมตานทานทเกดจากการฉดวคซนจะตำากวาภมตานทานทเกดขนหลงการตดเชอทางธรรมชาต แตเพยงพอสำาหรบการปองกนโรคโดยสามารถตรวจภมตานทานไดนานถง 16 ป46 วคซนปองกนโรคคางทมสามารถกระตนใหเกดภมคมกนตอโรคคางทมไดถงรอยละ97แมวาระดบภมตานทานอาจตำากวาภมตานทานทเกดจากการตดเชอ ตามธรรมชาตแตการศกษาทางคลนกพบวาวคซนมประสทธภาพในการปองกนโรคไดรอยละ 75-93 และอาจตรวจพบ ภมตานทานไดนานถง 30 ป47 วคซนปองกนโรคหดเยอรมนสามารถกระตนใหเกดภมคมกนตอโรคหดเยอรมนไดถงรอยละ98เมอฉดในเดกอาย12เดอนหรออายมากกวาระดบภมตานทานอาจอยนานถง16ปหลงไดรบวคซน48การศกษาในเดกไทยพบวาการฉดวคซนรวมหด-คางทม-หดเยอรมนเมออาย9-12เดอนจะมภมคมกนตอโรคหดรอยละ85-95มภมคมกนตอโรคคางทมรอยละ63-95และมภมคมกนตอโรคหดเยอรมนรอยละ96-99โดยพบวาวคซนหดสายพนธMoratenกระตนใหเกดภมคมกนไดสงกวาสายพนธEdmonstonB-ZagrebและวคซนคางทมสายพนธJery2-LynnกระตนใหเกดภมคมกนสงกวาสายพนธRubini49,50แมวาภมตานทานทเกดจากการ ฉดวคซนหดจะอยนานและเชอวาอาจจะอยตลอดชวตแตปรากฏวามรายงานผปวยโรคหดทเคยมประวตฉดวคซน มากอนในชวงอาย1ปซงเชอวาสวนใหญเกดจากความลมเหลวแบบปฐมภม(primaryvaccinefailure)ซงเกดจากการทรางกายไมสรางภมตานทานตอกนมากกวาความลมเหลวแบบทตยภม (secondaryvaccine failure)ซงเกดจากระดบภมตานทานไดลดลงหลงการฉดวคซนเปนระยะเวลาหนงจนตำากวาระดบทสามารถจะปองกนโรคได51 ความลมเหลวทง2ประการเปนเหตใหมการแนะนำาใหฉดวคซนหดซำาโดยฉดเขมท2เมอเดกอาย4-6ป52เพอใหมภมคมกนจนถงวยผใหญ การศกษาจากประเทศสหรฐอเมรกาพบวาคนทเกดกอนปพ.ศ.2500มกจะเคยเปนโรคหดหรอมภมตานทานตอโรคหดแลวแตในประเทศไทยไมมการศกษายนยนแตกเชอวานาจะคลายคลงกนจงแนะนำาวาสำาหรบเดกวยรนหรอผใหญทเกดหลงปพ.ศ.2500ทไมมภมตานทานตอโรคหดไดแกไมเคยฉดวคซนและไมเคยเปนโรคหดมาในอดตหรอตรวจไมพบภมตานทานตอโรคหดควรไดรบวคซนหดอยางนอยหนงเขมโดยแนะนำาใหฉดวคซนหด-คางทม-หดเยอรมน และกระตนอกหนงเขมหางจากเขมแรกอยางนอย4สปดาหเฉพาะในกรณดงตอไปน 1.สมผสใกลชดกบผปวยโรคหดหรอในขณะนนกำาลงมโรคหดระบาด 2.เดกทจะเขาเรยนระดบอดมศกษา 3.เปนบคลากรทางการแพทย 4.มแผนการทตองเดนทางไปตางประเทศในระดบอดมศกษา

กรณทเปนผใหญทเกดกอนปพ.ศ.2500สวนใหญมกมภมตานทานตอโรคหดไมจำาเปนตองฉดวคซนหดยกเวนกรณทมปจจยเสยงทอาจตดโรคไดเชนทำางานเปนบคลากรทางการแพทยหรอสมผสโรคและไมแนใจวาเคยเปนโรคหดมากอนในอดตแนะนำาวาควรฉดวคซนหด-คางทม-หดเยอรมน1ครงไปเลย53วคซนนหามใหในหญงตงครรภและผทมภมคมกนบกพรอง


วคซนปองกนโรคอสกอใส (Varicella vaccine) โรคอสกอใสเปนโรคทสามารถทำาใหเกดภาวะแทรกซอนรนแรงได เชน ปอดบวม จนถงเสยชวตได ไมเฉพาะแตในกลมคนทมความเสยงสงเชนผปวยตงครรภเทานนแตยงสามารถเกดกบเดกโตและผใหญทสขภาพปกต พบวาผใหญมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนมากกวาเดก โรคอสกอใสยงเปนภาระดานคาใชจายของสงคมอยางมาก ทงคารกษาพยาบาลและคาใชจายทางออม การศกษาแสดงใหเหนวา varicella vaccine มประสทธภาพดปองกนโรคไดถงรอยละ 70- 90 และมากกวารอยละ 95 มประสทธภาพดใชปองกนโรคอสกอใสทรนแรงได54,55 ในเดกทอายมากกวา 13 ปและผใหญถาใหวคซนเขมเดยวจะมภมคมกนเกดขนรอยละ 78-82 ถาให 2 เขมจะ มภมคมกนมากกวารอยละ9956,57การพบ“breakthrough”หลงจากไดสมผสกบผทปวยเปนอสกอใสพบไดประมาณรอยละ 1-4 ของผทไดรบวคซนตอปและอตราไมไดเพมขนตามระยะเวลาหลงจากทไดรบวคซน58 โดยผปวยทม“breakthrough” อาการจะไมรนแรงโดยมกมเมดผนขนนอยกวา 50 เมดและมไขตำาๆ รวมกบระยะเวลาทปวยกจะสนกวากลมทตดเชอตามธรรมชาต พบวาภมคมกนทเกดจากวคซนอยไดนาน อาจเปนเพราะมการกระตนซำาตามธรรมชาต จากการใหวคซนแกเดกทกคนในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาสามารถลดอตราการนอนโรงพยาบาลการมารบการรกษาโรคนลงในทกชวงอายลดอตราตายจากโรคนและลดคาใชจายจากการนอนโรงพยาบาลดวย59,60

ผใหญทมประวตวาเคยเปนโรคมากอนมกมภมตานทานแลว จงไมมความจำาเปนตองตรวจหาภมคมกนกอนฉดวคซน แตในกรณทไมทราบหรอไมมประวตเคยเปนมากอนมกเชอถอไมคอยได โดยพบวาประมาณครงหนง มภมคมกนแลว61 จงควรตรวจดภมคมกนกอนฉดวคซน อาจพจารณาใชวคซนในผทอยบานเดยวกนกบผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองซงควรไดรบวคซนเพอจะไดไมปวยเปนอสกอใสซงมโอกาสแพรเชอใหกบผทมความเสยงสง ในบานไดพจารณาใชวคซนในผทมโอกาสสมผสและกระจายเชอมากเชนบคลากรทางการแพทย62ครหรอผทเลยงเดกจำานวนมากหญงวยเจรญพนธทยงไมตองการตงครรภโดยใหวคซน2เขมหางกน4-8สปดาห ไมควรใหวคซนนแกหญงมครรภ ผทมภาวะภมคมกนบกพรองหรอผทกำาลงกนยากดภมคมกนอย รวมทง ผทได prednisolone ในขนาดสง เชนมะเรงเมดโลหตขาว เนองอกของตอมนำาเหลองผปวยทตดเชอเอชไอว ควรหลกเลยงการใหวคซนยกเวนวาไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสจนมระดบCD4มากกวารอยละ15และไมควรใหวคซนในผทไดพลาสมาอมมโนโกลบลนหรอผลตภณฑจากเลอดมาไมนานภายใน5เดอนกอนเพราะอาจรบกวนการสรางภมคมกนโรคทำาใหวคซนไมไดผลผทแพgelatinและneomycinแบบanaphylaxisควรหลกเลยงการรบวคซนจากผผลตทมสวนผสมเหลาน การใหวคซนภายหลงสมผสโรค (post-exposure varicella immunization) พบวามประสทธภาพ ในการปองกนโรคประมาณรอยละ90ถาใหภายใน3วนหลงจากทสมผสกบindexcaseทมผนและอาจไดผลถาใหภายใน5วน63ดงนนจงเปนคำาแนะนำาวาการใหวคซนสามารถใหไดในคนทสมผสกบindexcaseเนองจากสามารถปองกนโรคหรอทำาใหอาการนอยลงไดนอกจากนผสมผสทไมตดเชอกสามารถสรางภมตานทานปองกนโรคจากการไดวคซนหลงสมผสเพอปกปองในอนาคตดวยอยางไรกตามแพทยควรแนะนำาใหผปวยทราบวาการใหวคซนหลงสมผสอาจไมสามารถปองกนการเกดโรคไดและในบางรายอาจไดรบเชอมาพรอมๆกบผทเปนindexcaseกไดซงในกรณหลงนวคซนจะไมสามารถปองกนได

วคซนปองกนโรคงสวด (zoster vaccine) โรคงสวดเกดตามหลงจากการตดเชอvaricelllazostervirusในครงแรกเปนระยะเวลาหลายปซงเกดจาก การกระตนเชอทหลบซอนอยในปมประสาทรากบนประมาณรอยละ20-30ของผทเคยตดเชอนจะเปนโรคงสวด ซงสวนใหญอายมากกวา45ปอบตการณของโรคนสงสดในผทอายมากกวา60ปภาวะแทรกซอนทพบไดบอยคออาการปวดเรอรงจากเสนประสาทอกเสบ(postherpeticneuralgia)ซงพบไดประมาณรอยละ10-18นอกจากนหากโรคนเกดบรเวณเสนประสาทtrigeminalอาจกอใหเกดตาบอดได


วคซนปองกนโรคงสวดเปนวคซนเชอเปนททำาใหออนฤทธลงคลายวคซนปองกนอสกอใสปจจบนมวคซนของบรษทMerckเปนวคซนชนดผงแหง(lyophilized)ผลตจากเชอสายพนธOKAโดยใชปรมาณเชอมากกวาวคซนปองกนอสกอใสถง14เทาวคซนตองเกบทอณหภมเฉลยนอยกวาเทากบ-15oซใชฉดเขาใตผวหนง1ครง แนะนำาใหในผสงอาย60ปขนไป64วคซนมประสทธภาพในการลดความเสยงตอการเกดโรคงสวดไดรอยละ51.3มประสทธภาพสงสดในผทอาย60-69ปและยงสามารถปองกนการเกดpostherperticneuralgiaไดรอยละ60-7065 หามใหในหญงตงครรภ ผทมภมคมกนบกพรอง หรอผทแพรนแรงแบบ anaphylaxis ตอ neomycinหรอgelatin

วคซนปองกนโรคไขเมนงโกคอคคส (Meningococcal vaccine) โรคตดเชอเมนงโกคอคคสหรอโรคไขกาฬหลงแอน (meningococcal meningitis) ยงเปนโรคทพบ อยตอเนองประปรายทกประเทศทวโลกรวมทงประเทศไทยวคซนทมปจจบนเปนquadrivalentvaccineมNeisseria meningitidisซโรกรปA,C,YและW-135วคซนทมในปจจบนไมมเชอทเปนserogroupB66,67 อบตการณของโรคตดเชอเมนงโกคอคคสในประเทศไทยมประปรายไมมากทมรายงานระบาดเลกๆมกจะพบในชายแดนเขตตดตอถงประเทศเพอนบานทางพมาหรอจนและกวารอยละ70จะเปนmeningococcalserogroupB ซงไมมอยในวคซนรองลงมาเปนซโรกรปAสวนซโรกรปอนๆพบไดประปรายสำาหรบประเทศไทยโดยทวไปไมแนะนำาใหฉดวคซนนอยางไรกตามหากมการระบาดของซโรกรปทอยในวคซนอาจพจารณาใหวคซน ปจจบนมวคซนอย2ชนดไดแกpolysaccharide(MPSV4)และconjugate(MCV4)ซงมผผลต2 ราย ซงทงสองมประสทธภาพด มความปลอดภยสงไมคอยตางกน วคซนทกชนดจะทำาใหเกดภมตานทานด ในชวง3ปแรกหลงรบวคซนจากนนภมคมกนจะเรมลดลงดงนนผทยงเสยงตอโรคอยจะตองฉดซำาวคซนMCV4จะดกวาMPSV4เพราะกระตนภมคมกนดกวาไมเกดปญหาhyporesponsivenessหลงจากไดวคซนซำาและยงม boostingeffectเมอใหซำารวมทงลดการเปนพาหะของเชอในลำาคอแนะนำาใหMCV4ในผทอยในกลมเสยงทอายนอยกวาเทากบ55ปสำาหรบผทอยในกลมเสยงอายตงแต56ปขนไปแนะนำาใหMPSV4 ในสหรฐอเมรกาแนะนำาใหฉดวคซนชนดconjugate2เขมโดยใหเขมแรกในวยรนอาย11-12ปและเขมสองกระตนทอาย16ปไมแนะนำาใหในคนสขภาพแขงแรงทอายมากกวา21ปหากเขมแรกใหเมออายเกน16ปขนไปไมจำาเปนตองกระตนเขมสองสำาหรบผทมความเสยงสงตอการเกดโรคนเชนไมมมามมterminalcommoncomplementdeficiencyควรไดรบวคซน2เขมหางกน2เดอน28และควรไดMCV4ซำาทก5ป นอกจากนนผทจะเดนทางไปยงตางประเทศทมโรคนชกชม เชน ในแถบตะวนออกกลาง ประเทศซาอดอาระเบย เพอประกอบพธฮจญทวปแอฟรกาทวปอเมรกาใตหรอศกษาตอในสหรฐอเมรกาและสหราชอาณาจกรแนะนำาใหฉดวคซนน1เขมกอนเดนทาง10วน สำาหรบประเทศไทยแนะนำาใหในผทจะเดนทางไปศกษาตอในประเทศสหรฐอเมรกาและสหราชอาณาจกรโดยเฉพาะผทตองเขาอยในหอพกและผทจะเดนทางไปตางประเทศทมโรคนชกชมเชนไปประกอบพธฮจญ

วคซนปองกนไวรสตบอกเสบเอ (Hepatitis A vaccine) การตดเชอไวรสตบอกเสบเอเกดจากการรบเชอนทปนเปอนในนำาและอาหารในประเทศหรอทองถนทมอบตการณการเกดไวรสตบอกเสบเอในอตราตำาการระบาดของโรคมกเนองจากการปนเปอนอาหารระหวางการเตรยมอาหารนนจากแมครว หรอเนองจากการรบประทานผลไมสดหรอแชแขง นอกจากนนการตดตอยงอาจเนองจากมบคคลทมโรคมาอยในศนยเลยงเดกโรงเรยนคายทหารโดยเฉพาะมาทำางานเกยวของกบการทำาอาหารการตดเชอมกไมม อาการ ทำาใหเชอซงอยในอจจาระสามารถแพรกระจายไปสบคคลอนไดงาย เพราะไมมการระวงตวอบตการณของ


ไวรสตบอกเสบเอในประชากรไทยในปจจบนประมาณ55ตอ100,000ประชากรการใหวคซนในการปองกนโรค จะเนนไปทเดกโตวยรนและผใหญตอนตนเพราะบคคลดงกลาวเมอไดรบเชอไวรสตบอกเสบเอแลวมโอกาสเกดโรค และมอาการไดมากกวาเดกเลก พบวาการใหวคซนเฉพาะในกลมเสยงจะไมสามารถลดอบตการณของโรคลงได ขณะเดยวกนจะยงคงพบการระบาดของโรคโดยทไมทราบแหลงทมาของโรคแตคาดวานาจะไดรบเชอจากอาหารทรบประทานเขาไป68-70ในปจจบนมแนวโนมใหความสนใจในการใหภมคมกนโรคในผใหญเพมมากขนโดยเฉพาะบคคลทมปจจยเสยงเชนผปวยโรคตบเรอรงผทไดรบclottingfactorconcentratesผทมสมพนธระหวางชายกบชาย ผทฉดยาเสพตดและผททำางานในหองปฏบตการเกยวกบไวรสตบอกเสบเอ วคซนปองกนไวรสตบอกเสบเอเปนวคซนชนดเชอตายใชฉดเขากลามเนอโดยฉด2ครงหางกน6-12เดอน วคซนมประสทธภาพในการปองกนโรคสงถงรอยละ 94-10071,72 มประสทธภาพยาวนานอยางนอย 20 ป หรอตลอดชวต73และมความปลอดภยสงนอกจากนวคซนยงสามารถใชปองกนหลงสมผสโรคได ในผทสขภาพแขงแรงด แตไมมภมคมกนมากอน ใชไดในเดกอายตงแต 12 เดอนขนไปจนถงผใหญอาย 40 ป โดยแนะนำาใหภายใน 14 วนหลงสมผสโรค ในกรณผทสมผสโรคมภมคมกนบกพรอง โรคตบเรอรง อายนอยกวา 12 เดอน หรออาย มากกวา 40 ป ใหใชอมมนโกลบลนแทนภายใน 14 วนหลงสมผสโรค เพราะไมมขอมลการใชวคซนหลงสมผส ในคนกลมน ปจจบนมวคซนรวมปองกนตบอกเสบเอและบไดแกTwinrix(GSK)ใชฉดเขากลามเนอท0,1และ6เดอนซงใหประสทธภาพดเชนกนแตไมมขอมลในการนำามาใชหลงสมผสโรค

วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบ (Hepatitis B vaccine) การฉดวคซนปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบบมกแนะนำาในผทอยในกลมทเสยงตอการตดโรคไดงายอยางไรกตามสำาหรบในประเทศทมอบตการณของไวรสตบอกเสบบสงเชนประเทศไทยถอวาทกคนมโอกาสเสยงตอการตดโรคสงทงหมดการปองกนดวยวคซนจงมประโยชนมากโดยใหวคซนทงหมด3ครงท0,1และ6เดอน ในเดกโตและผใหญควรใหทกลามเนอตนแขนจะดกวาการใหทสะโพกเนองจากการฉดทกลามเนอสะโพกใหภมคมกนทตำากวามาก74,75 การฉดวคซนปองกนตบอกเสบบทไมถกตองดงกลาวขางตน ใหถอวาวคซนเขมนนไมไดผลตองใหซำาใหม5สำาหรบวคซนรวมปองกนตบอกเสบเอและบ(Twinrix)สามารถใหไดเหมอนวคซนตบอกเสบบคอท0,1และ6เดอนหรออาจให4โดสท0,วนท7,วนท21-30และใหเขมกระตนท12เดอนกได สำาหรบผปวยทฟอกไตหรอมภาวะภมคมกนบกพรองควรไดรบวคซนขนาด40mcg/mLท0,1,และ 6เดอนให4ครงท0,1,2และ6เดอนนอกจากนยงแนะนำาใหเจาะเลอดดระดบของanti-HBsทกปหากระดบตำากวา10mIU/mLควรใหวคซนกระตน1เขม โดยทวไปการตรวจเลอดanti-HBsหลงไดรบวคซนครบ3 เขมนนไมมความจำาเปนการศกษาทผานมาพบวาในกรณทใหครบตามกำาหนดแลวไมมความจำาเปนตองฉดกระตน ทงนเพราะภมคมกนเกดขนแลวถงแมวา จะตรวจวดไมได แตเมอรางกายไดรบเชอไวรสจะมภมคมกนตอบสนองขนอยางรวดเรว และสามารถปองกนการ ตดเชอไวรสไดดทนการ เพราะโรคตบอกเสบบมระยะฟกตวนาน76 การตรวจระดบ การตอบสนองตอวคซนจะทำา เมอผนนมความเสยงสงทจะตดโรคเชนผปวยทฟอกไตผทตดเชอเอชไอวหรอผทมคนอนตดเชอตบอกเสบบหรอ ในกรณทตองการทราบวาเปนผทไมตอบสนองตอวคซน(non-responder)หรอไมโดยจะตองตรวจประมาณ1-2เดอนหลงฉดเขมทสามและควรระวงวาหากตรวจพบวาanti-HBs<10mIU/mL(หรอไดผลลบ)แตเปนการตรวจหลงจากการฉดวคซนเปนเวลานานแลวอาจไมใชnon-responderแตตรวจไมพบภมคมกนเพราะระดบไตเตอรลดลงตามกาลเวลาแตกยงสามารถปองกนโรคไดอยพบวาอตราของการเปนnon-responderจะสงขนตามอายเชน ในคนสงอายจะพบไดมากกวาผใหญ และพบในผใหญมากกวาในเดก แตโดยทวไปจะพบ non-responder


เพยงรอยละ 1-3 ของผไดวคซนเทานน เมอตรวจพบวาเปน non-responder แนะนำาใหวคซนซำาอก 3 โดสท 0,1และ6เดอนและตรวจระดบภมคมกนซำา1-2เดอนหลงไดครบ3เขมหากระดบAnti-HBsยงคงนอยกวา 10mIU/mLการใหวคซนเพมเตมไมมประโยชน วคซนปองกนไวรสตบอกเสบบทใชกนอยในปจจบนเปนชนดเชอตาย(inactivatedvaccine)ซงสามารถใหไดในสตรตงครรภแตเนองจากยงไมมขอมลการฉดวคซนดงกลาวในสตรตงครรภมากเพยงพอจงยงไมแนะนำาใหฉดในสตรตงครรภยกเวนสตรผนนจะเสยงตอการตดโรคมากและจำาเปนตองใหวคซนปองกน หลงสมผสเชอไวรสตบอกเสบบ เชน ในกรณถกเขมเจาะเลอดผปวยทมเชอไวรสตบอกเสบบตำามอ มเพศสมพนธกบผทเปนพาหะตลอดจนทารกทคลอดจากมารดาทเปนพาหะการตดเชอจะมโอกาสสงถาตรวจผทเปนโรค(indexcase)แลวพบวามHBeAgหรอมระดบHBV-DNAสงในทางปฏบตการปองกนหลงสมผสทด ทสดในกรณทผสมผสโรคไมมภมคมกนมากอนคอการใหhepatitisBimmuneglobulin(HBIG)ทนทเรวทสดหรอภายใน 24 ชวโมงหลงสมผส รวมกบการใหวคซนในเวลาเดยวกนแตคนละตำาแหนง77,78 กรณบคลากรทาง การแพทย ถกเขมทผปวยใชแลวตำา ควรปฏบตดงตารางท 12-5 ปจจบนยงไมมขอมลชดเจนถงระยะเวลาหลงสมผสโรคทใหการรกษาแลวมประสทธภาพในการปองกนโรคแตโดยทวไปไมควรเกน7วนหลงสมผสทางผวหนงและไมควรเกน14วนหลงสมผสทางการมเพศสมพนธ

ตารางท 12-5. แนวทางการใหวคซนปองกนหลงไดรบเชอไวรสตบอกเสบบ กรณบคลากรทางการแพทย ถกเขมตำาในขณะปฏบตงาน

บคลากรทางการแพทยทถกเขมทใชกบผปวยแลวตำา

แนวทางการรกษาภายหลงสมผสโรคกบเขมทใชกบผปวยแลว

ผปวยมHBsAg+ve

ผปวยมHBsAg-ve

ถาผปวยไมทราบหรอไมไดตรวจHBsAg

1.ไมเคยไดรบวคซนมากอน HBIG+วคซน วคซน วคซน

2.เคยไดรบวคซนมากอน2.1มการตรวจพบการตอบสนองทางภมคมกน

ไมตองใหวคซน ไมตองใหวคซน ไมตองใหวคซน

2.2ตรวจพบวาไมมการตอบสนองทางภมคมกน(non-responder)

HBIG(1โดส)+วคซน*หรอHBIG(2โดส)

ไมตองใหวคซน ถาผปวยเปนกลมเสยงใหการรกษาแบบHBsAg+ve

2.3ไมทราบวามการตอบสนองตอวคซนหรอไม

ตรวจระดบanti-HBsของบคลากรและใหวคซนกระตน1ครง+HBlG

ไมตองใหวคซน ตรวจระดบantiHBsของบคลากร:<10mIU/มล.ใหวคซนกระตน1ครง≥10mIU/มล.ไมตองใหวคซน

* ในกรณทผทสมผสโรคยงไดรบวคซนไมครบ 3 โดส หากไดรบวคซนครบแลวยงไมมการตอบสนองตอวคซนแนะนำาให HBIG 2โดสหางกน1เดอนหากไมไดรบHBIGควรตรวจระดบanti-HBsหลงไดรบวคซนเขมกระตน1ครง1-2เดอนในกรณทไดรบHBIGใหตรวจหลงจากนน4-6เดอนหากระดบantiHBs<10mIU/mLใหวคซนตออก2เขม


วคซนปองกนโรคไขทยฟอยด (Typhoid vaccine) ปจจบนในประเทศไทยพบโรคนนอยลงมากโดยการระบาดสวนใหญพบตามแนวชายแดนหรอศนยอพยพทใชนำาจากแหลงนำาตามธรรมชาตทปนเปอนเชอน วคซนปองกนโรคไขทยฟอยดเปนวคซนทปองกนไดเฉพาะเชอSalmonella typhi เทานน การใหวคซนจงแนะนำาใหเฉพาะผทมความเสยง เชน ผทจะเดนทางไปยงแหลงทม การระบาด(ประเทศทมโอกาสเสยงสงไดแกอนเดยปากสถานประเทศในอเมรกาใตและแอฟรกาตะวนตก)และไมสามารถทจะหลกเลยงนำาหรออาหารทอาจปนเปอนเชอได79,80การปฏบตตวตามสขอนามยเปนหลกทสำาคญทสดในการปองกนโรคเชนควรระมดระวงในการรบประทานอาหารและนำาทสกสะอาดการลางมอกอนรบประทานอาหาร เปนตน วคซนม2ชนดไดแก79,80 1.ชนดโพลแซคคาไรด ใชฉดเขากลามเนอ ใหไดในเดกอาย 2 ปขนไป ควรใหวคซน 1 เขมกอนเดนทางหรอสมผสโรคอยางนอย 2 สปดาห หากยงอยในพนททตองสมผสโรคอย แนะนำาใหวคซนเขมกระตนได ทก2ปวคซนมประสทธภาพประมาณรอยละ55-74 2.วคซนชนดรบประทาน(ปจจบนไมมจำาหนายในประเทศไทย)เปนวคซนเชอเปนทำาใหออนฤทธวคซนชนดแคปซลสามารถใหไดในเดกอาย 6 ปขนไป โดยใหทงหมด 4 แคปซลวนเวนวน ควรใหครบกอนสมผสโรค อยางนอย1สปดาหควรหลกเลยงยาปฏชวนะระหวาง24ชวโมงกอนใหวคซนจนถง7วนหลงไดวคซนครบวคซนมประสทธภาพปองกนโรครอยละ33-66และปองกนไดยาวนานประมาณ5ปหากยงอยในพนทเสยงสามารถกระตนดวยวคซน4โดสไดทก5ปหามใชวคซนนกบผทมภมคมกนบกพรองและหญงตงครรภ

วคซนปองกนโรคไขสมองอกเสบ JE (Japanese encephalitis vaccine) Japanese encephalitis (JE) เปนสาเหตของไขสมองอกเสบทสำาคญในประเทศไทย พบมากทาง ภาคเหนอภาคตะวนออกเฉยงเหนอโดยเฉพาะพนทนาขาวทเปนแหลงเพาะพนธยงCulex tritaeneorhynchus ซงเปนพาหะของเชอ และมสกรเปน amplifying host จากสถตของสำานกระบาดวทยา พบวาอบตการณของ ไขสมองอกเสบจาก JEลดลงอยางชดเจนหลงจากมการใชวคซนในเดกอยางทวถงอยางไรกตามการสำารวจใน ชวงแรกพบอตราครอบคลมของการใชวคซนJEในเดกประมาณรอยละ7981ดงนนในปจจบนยงมเดกโตหรอวยรนท ไมไดรบวคซนในชวงเดกเลกซงมโอกาสเสยงตอการตดโรค จากการศกษาไขสมองอกเสบในกรงเทพมหานครและสงขลาในชวงปพ.ศ.2546-48ของโครงการโรคตดเชออบตใหมศนยความรวมมอไทย–สหรฐดานสาธารณสข(personalcommunication)พบวาJEเปนสาเหตของไขสมองอกเสบในผปวยอายนอยกวา10ปรอยละ6.5,10-19ป รอยละ22.5,อายมากกวา19ปรอยละ6.6และเมอพจารณาเฉพาะกลมอาย15-19ปพบถงรอยละ50จากขอมลนจงนำามาสการพจารณาการใหวคซนJEในเดกโตวยรนและผใหญการใหวคซนJEในเดกโตวยรนและผใหญแนะนำาในชวงอาย10-19ปโดยพจารณาจากประวตการไดรบวคซนดงน 1.กรณไมเคยไดรบวคซนจากแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงฯ มากอน ใหฉดวคซน เชอตายชนดmousebrainderiveในวนท0,7,30หรอแบบเรงรดฉดวนท0,7,14หรอใชวคซนเชอมชวต(CD.JEVAXTM)ฉด2เขมหางกน3-12เดอนกได 2.กรณเคยไดรบวคซนมากอนซงมตารางการฉดแบบ3โดสในวนท0,1-4สปดาห,1ปมาแลวอาจพจารณาใหกระตนอก1ครงอยางนอย4-5ปหางจากเขมสดทายทเคยไดรบโดยอาจใชวคซนชนดเชอตายแบบmousebrainderiveหรอแบบเชอมชวต(CD.JEVAXTM)กได โดยทวไปไมแนะนำาใหวคซน JE ในผใหญอายมากกวา 19 ป เพราะอบตการณของโรคตำาเนองจาก มกเคยตดเชอในธรรมชาตมากอนแลวแตอาจพจารณาใหเปนรายๆไปถายงไมเคยไดรบมากอนและจะเดนทางไป


พนททมความชกของโรคสง (hyperendemic)หรอกำาลงมการระบาด โดยใหวคซนชนดเชอตายฉด3 เขมในวนท 0,7,14-30หรอเชอมชวตฉดอยางนอย1เขมกไดควรฉดกอนเดนทางอยางนอย10วน82,83วคซนทงสองชนดมความปลอดภยสงและมประสทธภาพและประสทธผลสงโดยวคซนชนดเชอมชวต(CD.JEVAXTM)ผลตจาก สายพนธSA14-44-2จะใหภมคมกนเกดเรวดวยการฉดเพยงครงเดยวจะปองกนโรคไดรอยละ88-96และหลงไดวคซน 5ป วคซนยงมประสทธภาพไดถงรอยละ 9684,85 แตวคซนชนดเชอตายชนดmouse brain deriveตองฉดอยางนอย2โดสจงจะไดระดบภมคมกนรอยละ94แตมโอกาสพบปฏกรยาขางเคยงสงกวาแบบเชอมชวต ในตางประเทศ ทางยโรป สหรฐอเมรกา และออสเตเรย แนะนำาใหใชวคซนชนดเชอตายทไดจากสายพนธ SA14-14-2ทเพาะในVerocells(IXIARO)กบผทอายตงแต17ปขนไปทจะเดนทางมายงพนททมโรคชกชมเชนในแถบเอเชย โดยใหวคซนฉดเขากลามเนอ 2 เขมหางกน4สปดาหและใหอก1 เขมกระตนท 12 เดอน โดยใหกอนเดนทางอยางนอย7-10วนโดยตองการเลยงการใชวคซนเชอตายชนดmousebrainderiveแตวคซนนปจจบนยงไมมในประเทศไทย86

วคซนปองกนฮวแมนป�ปโลม�ไวรส (Human Papillomavirus Vaccine) มะเรงปากมดลกเปนมะเรงทพบบอยเปนอนดบ 1 ของมะเรงในสตรในประเทศไทย87 คาดวาในแตละปมผปวยรายใหมประมาณ 6,300 ราย มะเรงปากมดลกทกรายและความผดปกตของเซลล ปากมดลกระยะกอน มะเรงเกดจากการตดเชอปาปโลมาไวรสของคนหรอเอชพว(Humanpapillomavirus-HPV)ทรางกายกำาจดไมไดอยางตอเนองนำามากอน88-91การปองกนการตดเชอHPVจงนาจะเปนการปองกนมะเรงปากมดลกทไดผลทสด นอกจากนเชอHPVยงเปนสาเหตของมะเรงบรเวณอวยวะเพศทวารหนกและหดหงอนไกบรเวณอวยวะเพศและทางเดนหายใจโดยสายพนธ16และ18เปนสาเหตของมะเรงปากมดลกถงรอยละ70สวนสายพนธ6และ11เปนสาเหตของหดหงอนไกบรเวณอวยวะเพศถงรอยละ90และเปนสาเหตเกอบทงหมดของหดทกลบเปนซำาบรเวณทางเดนหายใจของเดกเลกทไดรบเชอระหวางคลอดวคซนปองกนเชอเอชพวผลตโดยกรรมวธตดตอพนธกรรมของไวรสแลวนำามาประกอบกบสารทคลายเปลอกไวรสวคซนในปจจบนม2ชนดไดแก 1)วคซนHPVชนด4สายพนธ(Gardasil®)ซงครอบคลมสายพนธ6,11,16,18ผลตโดยบรษทMSDสามารถปองกนทงมะเรงปากมดลกและหดบรเวณอวยวะเพศใชฉดเขากลามเดอนท0,2,6 2)วคซนHPVชนด2สายพนธ(Cervarix®)ครอบคลมสายพนธ16และ18ผลตโดยบรษทGSKใชฉดเขากลามเดอนท0,1,6 วคซนทงสองชนดสามารถครอบคลมไวรสสายพนธทกอมะเรงปากมดลกไดรอยละ 70 มประสทธภาพปองกนการตดเชอตอเนองรอยละ90-100ปองกนCIN1/2/3สายพนธทตรงกบวคซนไดรอยละ100สำาหรบวคซนชนด4สายพนธสามารถปองกนหดอวยวะเพศทเกดจากสายพนธ6,11ไดรอยละ90และปองกนหดทงหมดไมวาจะสายพนธใดๆไดรอยละ63ปจจบนแนะนำาใหฉดวคซนชนดใดชนดหนงในหญงอาย9-26ปจำานวนทงหมด3เขมโดยเขมท1และเขมท2หางกน1-2เดอนสวนเขมท3หางจากเขมแรก6เดอนสำาหรบผชาย ใหวคซนนไดเฉพาะชนด4สายพนธในชวงอาย9-26ปโดยศนยควบคมโรคอเมรกน(CDC)แนะนำาใหฉดทอาย11-12ปและแนะนำาใหในเดกผชายอาย13-21ปทยงไมเคยไดรบวคซนมากอนหรอเคยไดรบแตยงไมครบ3ครง และอาจพจารณาใหในชวงอาย 22-26 ป โดยเฉพาะอยางยงในกลมชายรกชาย ซงวคซนจะมประสทธภาพสง ในการปองกนหดอวยวะเพศและการเกดมะเรงบรเวณทวารหนกเนองจากวคซนนจะมประสทธภาพสงสดเมอฉด ในผทไมเคยมเพศสมพนธมากอนจงแนะนำาใหฉดในวยรนกอนทจะมเพศสมพนธครงแรกดงนจงควรรบใหวคซนในชวงอาย11-12ปตามทแนะนำาสำาหรบหญงตงครรภไมแนะนำาใหวคซนนเนองจากไมมขอมลความปลอดภยทเพยงพอ อยางไรกตามหากฉดวคซนขณะตงครรภ แตไมถอเปนขอบงชในการยตการตงครรภ สำาหรบผทแพยสต


แบบ immediate hypersensitivity หามใหวคซนชนด 4 สายพนธ วคซนนผลตจากสารทคลายเปลอกไวรส ไมใชวคซนชนดเชอมชวต จงสามารถใหวคซนนในผทมภมคมกนบกพรองได การฉดวคซนเอชพวในกลมวยรน พบปฏกรยาขางเคยงไดแกการเปนลมหนามดไดบอยจงควรเฝาสงเกตอาการ30นาทหลงฉดวคซน

เอกส�รอ�งอง1. WassilakSGF,MurphyTV,RoperMH,OrensteinWA.Tetanustoxoid.InPlotkinSA,Orenstein WA.Vaccine.4thed.Philadelphia,WBSaunders,2004;745-82.2. TantawichienT,ThisyakornU,JitapunkulS,etal.Immunityagainstdiphtheriaandtetanus inBangkok,Thailand,Paperpresentedat:7thWesternPacificCongressofChemotherapy &InfectiousDiseases;11-14December2000,HongKong.3. ChatchateeP,ChatproedpraiS,WarinsathienP,etal.Seroprevalenceoftetanusantibodyin theThaipopulation:anationalsurvey.AsianPacJAllergyImmunol2007;25(4):219-23.4. AmericanAcademyofPediatrics.Tetanus.In:PickeringLK,BakerCJ,KimberlinDWLong SSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.ElkGloveVillage, IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:707-712.5. CDC.Recommendationsontheuseofquadrivalenthumanpapillomavirusvaccineinmales- -AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP),2011.MMWRMorbMortalWkly Rep2011;60(50):1705-8.6. TharmaphornpilasP,YoocharoanP,PrempreeP,YoungpairojS,SriprasertP,VitekCR.Diphtheria inThailandinthe1990s.JInfectDis2001;184(8):1035-40.7. GolazA,HardyIR,StrebelP,etal.EpidemicdiphtheriaintheNewlyIndependentStates oftheFormerSovietUnion:implicationsfordiphtheriacontrolintheUnitedStates.JInfect Dis2000;181Suppl1:S237-43.8. GalazkaA.Thechangingepidemiologyofdiphtheriainthevaccineera.JInfectDis2000;181 Suppl1:S2-9.9. McQuillanGM,Kruszon-MoranD,DeforestA,ChuSY,WhartonM.Serologicimmunityto diphtheriaandtetanusintheUnitedStates.AnnInternMed2002;136(9):660-6.10.FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention.Diphtheriaoutbreak--SaraburiProvince, Thailand,1994.Jama1996;275(17):1308.11.KhetsurianiN,MusicS,DeforestA,SutterRW.Evaluationofasingledoseofdiphtheria toxoidamongadultsintheRepublicofGeorgia,1995:immunogenicityandadversereactions. JInfectDis2000;181Suppl1:S208-12.12.GreenbergDP.Pertussisinadolescents:increasingincidencebringsattentiontotheneed forboosterimmunizationofadolescents.PediatrInfectDisJ2005;24(8):721-8.13.CDC.Pertussisepidemic-washington,2012.MMWRMorbMortalWklyRep2012;61:517-22.14.BisgardKM,PascualFB,EhresmannKR,etal.Infantpertussis:whowasthesource?Pediatr InfectDisJ2004;23(11):985-9.


15.ACIPprovisionalrecommendationsforadultsaged65yearsandolderonuseoftetanus toxoid,reduceddiphtheriatoxoidandacellularpertussisvaccine(Tdap)andguidanceonuse ofTdapproducts foradultsaged65yearsandolder.Availableat:http://www.cdc.gov/ vaccines/recs/provisional/downloads/Tdap-feb2012.pdf.AccessedJune18,2012.16.Ward JI,Cherry JD,Chang SJ, et al. Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescentsandadults.NEnglJMed2005;353(15):1555-63.17.PichicheroME,CaseyJR.Acellularpertussisvaccinesforadolescents.PediatrInfectDisJ 2005;24(6Suppl):S117-26.18.BroderKR,CorteseMM,IskanderJK,etal.Preventingtetanus,diphtheria,andpertussis amongadolescents:useoftetanustoxoid,reduceddiphtheriatoxoidandacellularpertussis vaccinesrecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP). MMWRRecommRep2006;55(RR-3):1-34.19.SchuchatA,RobinsonK,WengerJD,etal.BacterialmeningitisintheUnitedStatesin1995. ActiveSurveillanceTeam.NEnglJMed1997;337(14):970-6.20.WHOWeeklyepidemiologicalrecord6april2012,87thyear/6avril2012,87eannéeNo. 14,2012,87,129–144.21.NunthapisudP,AnanchanachaiW,SukonthamanA.Theserologicaltypesofstreptococcus pneumoniaeisolatedfrompatientswithsystemicdiseases.ChulaMedJ1999;33(5):375-80.22.PilishviliT,LexauC,FarleyMM,etal.Sustainedreductionsininvasivepneumococcaldisease intheeraofconjugatevaccine.JInfectDis2010;201(1):32-41.23.CDC.Updatedrecommendations forpreventionof invasivepneumococcaldiseaseamong adultsusingthe23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine(PPSV23).MMWRMorb MortalWklyRep2010;59(34):1102-6.24.WHO.23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine.WHOpositionpaper.WklyEpidemiol Rec2008;83(42):373-84.25.MoberleySA,HoldenJ,TathamDP,AndrewsRM.Vaccinesforpreventingpneumococcal infectioninadults.CochraneDatabaseSystRev2008;(1):CD000422.26.HussA,ScottP,StuckAE,TrotterC,EggerM.Efficacyofpneumococcalvaccinationin adults:ameta-analysis.CMAJ2009;180(1):48-58.27.SrifeungfungS,TribuddharatC,ComerungseeS,etal.Serotypecoverageofpneumococcal conjugatevaccineanddrugsusceptibilityofStreptococcuspneumoniaeisolatedfrominvasive ornon-invasivediseasesincentralThailand,2006-2009.Vaccine2010;28(19):3440-4.28.CDC.Preventionofpneumococcaldisease:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeon ImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep1997;46(RR-8):1-24.29.JeffersonTO,RivettiD,DiPietrantonjC,etal.Vaccinesforpreventinginfluenzainhealthy adults.CochraneDatabaseSystRev2007:CD001269.30.WilliamsPL,StormD,MontepiedraG,etal.Predictorsofadherencetoantiretroviralmedications inchildrenandadolescentswithHIVinfection.Pediatrics2006;118(6):e1745-57.


31.MontoAS,OhmitSE,PetrieJG,etal.Comparativeefficacyofinactivatedandliveattenuated influenzavaccines.NEnglJMed2009;361(13):1260-7.32.DellaCioppaG,NicolayU,LindertK,etal.Superiorimmunogenicityofseasonalinfluenza vaccinescontainingfulldoseofMF59((R))adjuvant:resultsfromadose-findingclinicaltrial inolderadults.HumVaccinImmunother2012;8(2):216-27.33.TreanorJJ,KotloffK,BettsRF,etal.Evaluationoftrivalent,live,cold-adapted(CAIV-T)and inactivated (TIV) influenzavaccines inpreventionof virus infectionand illness following challengeofadultswithwild-typeinfluenzaA(H1N1),A(H3N2),andBviruses.Vaccine 1999;18(9-10):899-906.34.OhmitSE,Victor JC,Rotthoff JR,etal.Preventionofantigenicallydrifted influenzaby inactivatedandliveattenuatedvaccines.NEnglJMed2006;355(24):2513-22.35.FrenckRW,Jr.,BelsheR,BradyRC,etal.Comparisonoftheimmunogenicityandsafety ofasplit-virion,inactivated,trivalentinfluenzavaccine(Fluzone(R))administeredbyintradermal andintramuscularrouteinhealthyadults.Vaccine2011;29(34):5666-74.36.FioreAE,UyekiTM,BroderK,etal.Preventionandcontrolofinfluenzawithvaccines: recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP),2010.MMWR RecommRep2010;59(RR-8):1-62.37.PlotkinSA,RupprechtCE,KoprowskiH.Rabiesvaccine.In:PlotkinSA,OrensteinWA.Vaccine. 4thed.Philadelphia:W.B.Saunders,2004:1011-38.38.CDC. Human rabies prevention--United States, 1999. Recommendations of the Advisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep1999;48(RR-1):1-21.39.TantawichienT,SitprijaV.Humanrabies.InMisraUK,KalitaJ,ShakirRA,editor.Tropical Neurology.1sted.Texas,LandesBioscience;2003:166-86.40.ธระพงษตณฑวเชยร,วศษฎสตปรชา.การฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาแบบกอนสมผสโรค:จำาเปนหรอไม สำาหรบคนไทย.คลนก2543;187(16):445-52.41.WildeH,BriggsDJ,MeslinFX,HemachudhaT,SitprijaV.Rabiesupdatefortravelmedicine advisors.ClinInfectDis2003;37(1):96-100.42.SoodSK.Immunizationforchildrentravelingabroad.PediatrClinNorthAm2000;47(2):435- 48,viii.43.กองระบาดวทยากรมควบคมโรคตดตอกระทรวงสาธารณสขสถานการณโรคหดในประเทศไทยพ.ศ.2520- 2537กรงเทพฯ:กระทรวงสาธารณสข,2538.44.สำานกระบาดวทยากองควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขสรปรายงานการเฝาระวงโรค2544:292-5.45.สำานกระบาดวทยากองควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขสรปรายงานการเฝาระวงโรค2544:219-26.46.ศศธรลขตนกลวคซนปองกนโรคหด–หดเยอรมน-คางทมในวรศกดโชตเลอศกดจฑารตนเมฆมลลกา ชษณพนธเจรญทวโชตพทยสนนทอษาทยากรบรรณาธการวคซนและโรคตดเชอทปองกนไดดวยวคซน กรงเทพฯบรษทธนาเพรสจำากด2548:91-100.47.CDC. Recommended childhood immunization schedule--United States, 1995. Centers for DiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep1995;44(RR-5):1-9.


48.ChuSY,BernierRH,StewartJA,etal.Rubellaantibodypersistenceafter immunization. Sixteen-yearfollow-upintheHawaiianIslands.JAMA1988;259(21):3133-6.49.ฤดวไลสามโกเศศเกษมภญโญชนมศรลกษณสมะเสถยรชาญชยอารสมศกดโลหเลขาComparative studyofantibodyresponseoftwodifferentcombinationsofmeasles,Mumps,Rubellavaccines in9-12month–oldThaiinfants.The35thThaiCongressofPediatricsNovember12-13,1993.50.อนงคชยวสทธสมศกดโลหเลขาการศกษาผลการใชวคซนเอมเอมอาร2ขนานในเดกอาย9-12เดอน สารศรราช2539:48:595-600.51.StrebelPM,PananiaMJ,HalseyNLMeaslevaccineinPlotkinSA,OrenstreinWA.Vaccines. 4thed.Philadelphia,WBSaunders,2004:389-440.52.WatsonJC,HadlerSC,DykewiczCA,ReefS,PhillipsL.Measles,mumps,and rubella- -vaccineuseandstrategiesforeliminationofmeasles,rubella,andcongenitalrubella syndromeandcontrolofmumps:recommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization Practices(ACIP).MMWRRecommRep1998;47(RR-8):1-57.53.CDC.Recommendedadult immunizationschedule-UnitedStates,October2005-September 2006.MMWRMorbMotalWklyRep2005;54(40):Q1-Q4.54.KuterBJ,WeibelRE,GuessHA,etal.Oka/Merckvaricellavaccineinhealthychildren:final reportofa2-yearefficacystudyand7-yearfollow-upstudies.Vaccine1991;9(9):643-7.55.WeibelRE,NeffBJ,KuterBJ,etal.Liveattenuatedvaricellavirusvaccine.Efficacytrialin healthychildren.NEnglJMed1984;310(22):1409-15.56.CDC.Preventionofvaricella:RecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization Practices(ACIP).CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep1996;45 (RR-11):1-36.57.AmericanAcademy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Pickering LK, Baker CJ, KimberlinDWLongSSeds.RedBook:2012ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases. ElkGloveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2012:774-789.58.ClementsDA.Modifiedvaricella-likesyndrome.InfectDisClinNorthAm1996;10(3):617-29.59.ZhouF,HarpazR,JumaanAO,WinstonCA,SheferA.Impactofvaricellavaccinationon healthcareutilization.JAMA2005;294(7):797-802.60.NachegaJB,HislopM,NguyenH,etal.Antiretroviral therapyadherence,virologicand immunologicoutcomesinadolescentscomparedwithadultsinsouthernAfrica.JAcquir ImmuneDeficSyndr2009;51(1):65-71.61.LolekhaS,TanthiphabhaW,SornchaiP,etal.Effectofclimatic factorsandpopulation densityonvaricellazostervirusepidemiologywithinatropicalcountry.AmJTropMed Hyg2001;64(3-4):131-6.62.BreuerJ.Varicellavaccinationforhealthcareworkers.BMJ2005;330(7489):433-4.63.MorM,HarelL,KahanE,AmirJ.Efficacyofpostexposureimmunizationwithliveattenu atedvaricellavaccineinthehouseholdsettingapilotstudy.Vaccine2004;23(3):325-8.


64.HarpazR,Ortega-SanchezIR,SewardJF.Preventionofherpeszoster:recommendationsof theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2008;57 (RR-5):1-30;quizCE2-4.65.OxmanMN,LevinMJ,JohnsonGR,etal.Avaccinetopreventherpeszosterandpostherpetic neuralgiainolderadults.NEnglJMed2005;352(22):2271-84.66.CDC.Preventionandcontrolofmeningococcaldisease.RecommendationsoftheAdvisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2000;49(RR-7):1-10.67.TullyJ,VinerRM,CoenPG,etal.Riskandprotectivefactorsformeningococcaldiseasein adolescents:matchedcohortstudy.Bmj2006;332(7539):445-50.68.Chub-uppakarnS,PanichartP,TheamboonlersA,PoovorawanY.Lowprevalenceofanti-HAV amongchildreninSouthernThailand.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1998;29(3): 451-2.69.PoovorawanY,TieamboonlersA,ChumdermpadetsukS,GluckR,CryzSJ,Jr.Controlof ahepatitisAoutbreakbyactiveimmunizationofhigh-risksusceptiblesubjects.JInfectDis 1994;169(1):228-9.70.TeppakdeeA,TangwitoonA,KhemasuwanD,etal.Cost-benefitanalysisofhepatitisa vaccinationinThailand.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth2002;33(1):118-27.71.InnisBL,SnitbhanR,KunasolP,etal.ProtectionagainsthepatitisAbyaninactivatedvaccine. Jama1994;271(17):1328-34.72.WerzbergerA,MenschB,KuterB,etal.Acontrolledtrialofaformalin-inactivatedhepatitis Avaccineinhealthychildren.NEnglJMed1992;327(7):453-7.73.VanDammeP,ThoelenS,CrammM,DeGrooteK,SafaryA,MeheusA.Inactivatedhepatitis Avaccine:reactogenicity,immunogenicity,andlong-termantibodypersistence.JMedVirol 1994;44(4):446-51.74.CookIF,MurtaghJ.ComparativeimmunogenicityofhepatitisBvaccineadministeredinto theventroglutealareaandanterolateralthighininfants.JPaediatrChildHealth2002;38(4):393-6.75.ShawFE,Jr.,GuessHA,RoetsJM,etal.Effectofanatomicinjectionsite,ageandsmoking ontheimmuneresponsetohepatitisBvaccination.Vaccine1989;7(5):425-30.76.WilliamsJL,ChristensenCJ,McMahonBJ,etal.Evaluationoftheresponsetoabooster doseofhepatitisBvaccineinpreviouslyimmunizedhealthcareworkers.Vaccine2001;19 (28-29):4081-5.77.MitsuiT,IwanoK,SuzukiS,etal.CombinedhepatitisBimmuneglobulinandvaccinefor postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus infection in hemodialysis staff members:comparisonwithimmuneglobulinwithoutvaccineinhistoricalcontrols.Hepatology 1989;10(3):324-7.78.Iwarson S,WahlM, RuttimannE, Snoy P, Seto B,Gerety RJ. Successful postexposure vaccinationagainsthepatitisBinchimpanzees.JMedVirol1988;25(4):433-9.


79.CDC.Generalrecommendationsonimmunization:recommendationsoftheAdvisoryCommittee onImmunizationPractices(ACIP)andtheAmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP). MMWR2002;51(RR-2):1-36.80.CDC.TyphoidimmunizationrecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonImmunization Practices(ACIP).MMWR1994;43(RR-14):1-7.81.เพญศรอนทรลาวณยม,ศรราชพวพนวฒนะ,รววรรณหาญสทธเวชกล,ปรชารตนศรทรพย.การศกษา การผสมผสานวคซนไขสมองอกเสบในโครงการEPI.วารสารกมารเวชศาสตร2534;30:1-7.82.CDC. InactivatedJapaneseencephalitisvirusvaccine.Recommendationsof theAdvisory CommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep1993;42(RR-1):1-15.83.GambelJM,DeFraitesR,HokeC,Jr.,etal.Japaneseencephalitisvaccine:persistenceof antibodyupto3yearsafterathree-doseprimaryseries.JInfectDis1995;171(4):1074.84.TandanJB,OhrrH,SohnYM,etal.SingledoseofSA14-14-2vaccineprovideslong-term protectionagainstJapaneseencephalitis:acase-controlstudyinNepalesechildren5years afterimmunization.Vaccine2007;25(27):5041-5.85.HalsteadSB,ThomasSJ.Japaneseencephalitis:newoptionsforactiveimmunization.Clin InfectDis2010;50(8):1155-64.86.HillsSL,NettRJ,FischerM.InfectiousDiseasesRelatedToTravel2012.Availableat:http:// wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japaneseencephalitis.htm#1938.AccessedJune18,2012.87.GLOBOCAN2002:Cancerincidence,MortalityandPrevalenceWorldwide,IARCCancerBase No.5version2.0,IARCPress,Lyon,2004.88.IARCWorkinggroup.Humanpapillomaviruses.IARCMonographsontheevaluationofcarcinogenic riskstohumans,vol.64.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer;1995.89.WalboomersJM,JacobsMV,ManosMM,etal.Humanpapillomavirusisanecessarycause ofinvasivecervicalcancerworldwide.JPathol1999;189(1):12-9.90.CliffordGM,SmithJS,PlummerM,MunozN,FranceschiS.Humanpapillomavirustypesin invasivecervicalcancerworldwide:ameta-analysis.BrJCancer2003;88(1):63-73.91.KoutskyLA,HolmesKK,CritchlowCW,etal.Acohortstudyoftheriskofcervicalintraepithelial neoplasiagrade2or3inrelationtopapillomavirusinfection.NEnglJMed1992;327(18):1272-8.


13บทท คำาแนะนำาการใหวคซนสำาหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข

บทนำ� บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขนบเปนกลมทมความเสยงตอการไดรบเชอและเกดการเจบปวยจากการปฏบตงาน เนองจากตองใหการดแลรกษาพยาบาลผปวย กจกรรมตางๆ ทปฏบตอาจสงผลใหบคลากร ไดรบเชอจากผปวยจากเครองมออปกรณการแพทยทใชกบผปวย หากบคลากรขาดความระมดระวง นอกจากน หากบคลากรเจบปวยและไมไดรบการรกษาอยางถกตองหรอบคลากรปฏบตตวขณะเจบปวยไมถกตองบคลากรอาจเปนผแพรกระจายเชอสผปวยผรวมงานหรอสสงแวดลอมของโรงพยาบาลดงนนการดแลสขภาพบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขจงมความสำาคญทงตอบคลากรตอผปวยและตอโรงพยาบาล บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทเสยงตอการตดเชอขณะปฏบตงานมทงบคลากรทใหการดแล ผปวยโดยตรงไดแกแพทยทนตแพทยพยาบาลนกกายภาพบำาบดบคลากรทปฏบตงานในหนวยงานสนบสนนตางๆ ทไมไดใหการดแลผปวยโดยตรงไดแกบคลากรทปฏบตงานในหองปฏบตการหนวยจายกลางหนวยซกฟอก หนวยบำาบดนำาเสยหนวยกำาจดมลฝอยรวมทงบคลากรททำาหนาทในการทำาความสะอาดเจาหนาทเวรเปลนอกจากนยงรวมถงนกศกษาแพทย นกศกษาพยาบาลและนกศกษาทฝกปฏบตงานในโรงพยาบาลทตองสมผสกบผปวยหรอสงคดหลงจากผปวย1

การสรางเสรมภมคมกนโรคแกบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขเปนหนงในกจกรรมการดแลสขภาพบคลากร มความสำาคญในการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลทงในบคลากรและผปวยโดยเฉพาะโรค ทสามารถปองกนไดดวยวคซนการสรางเสรมภมคมกนโรคสามารถลดความเสยงตอการตดเชอและการปวยดวยโรคทสามารถปองกนไดดวยวคซนการปองกนการเจบปวยของบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขดวยการใหวคซน แกบคลากรอยางเหมาะสมและครอบคลมกลมบคลากรทควรไดรบสงผลดในระยะยาว ชวยลดปญหาการเจบปวยของบคลากรคณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคภายใตคณะกรรมการวคซนแหงชาตตระหนกถงความสำาคญดงกลาวจงไดจดทำาคำาแนะนำาการใหวคซนในบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขเพอใหโรงพยาบาลแตละแหงพจารณาจดหาวคซนทจำาเปนสำาหรบบรการบคลากรตอไป


สถ�นก�รณก�รปวยดวยโรคทปองกนไดดวยวคซนในบคล�กรท�งก�รแพทยและส�ธ�รณสข2-5

ปจจบนกระทรวงสาธารณสขยงไมมระบบการเฝาระวงการปวยในบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขเปนการเฉพาะในขณะทพบมการระบาดของโรคตางๆ ทเกดขนกบบคลากรดงกลาวโดยเฉพาะโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซนเปนครงคราวและสงผลใหเกดการระบาดเชนโรคไขหวดใหญโรคอสกอใสโรคหดเปนตนเพอให มขอมลประกอบการพจารณาตดสนใจในการกำาหนดนโยบายการสรางเสรมภมคมกนโรคสำาหรบบคลากร ทางการแพทยและสาธารณสขในปพ.ศ.2553กระทรวงสาธารณสขรวมกบมหาวทยาลยเชยงใหมไดดำาเนนการสำารวจ การเจบปวยดวยโรคทปองกนไดดวยวคซนของบคลากรโรงพยาบาลระหวางเดอนมนาคม – พฤษภาคม 2553 โดยจดทำาแบบสอบถามทมเนอหาประกอบดวยการดำาเนนงานของโรงพยาบาลในการสรางเสรมภมคมกนแกบคลากร และขอมลการเจบปวยของบคลากรในโรงพยาบาลทงระดบโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปสงกดกระทรวงสาธารณสขโรงพยาบาลระดบทตยภมและตตยภมสงกดหนวยงานอนๆ และโรงพยาบาลมหาวทยาลย โดยไดรบตอบแบบสอบถามคนจากโรงพยาบาล 77 แหง จากจำานวนโรงพยาบาลทสงแบบสอบถามทงหมด 118 แหง คดเปนรอยละ65.2 ผลการสำารวจพบวารอยละ83.1มการกำาหนดนโยบายในการใหวคซนแกบคลากรอยแลวรอยละ85.7มการตรวจหาภมคมกนโรคกอนใหวคซนวคซนทโรงพยาบาลมการใหแกบคลากรมากทสดคอวคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบคดเปนรอยละ94.8รองลงมาไดแกวคซนปองกนโรคหด-หดเยอรมน-คางทมรอยละ24.7วคซนปองกนโรคบาดทะยกรอยละ20.8วคซนปองกนโรคอสกอใสรอยละ19.5และโรคหดรอยละ11.7สวนใหญ โรงพยาบาลทใหวคซนแกบคลากรมกใหวคซนเฉพาะบคลากรบางกลม ยกตวอยางเชน โรงพยาบาลทใหวคซน ตบอกเสบบจะใหเฉพาะบคลากรบางกลมรอยละ76.6ในขณะทมโรงพยาบาลใหวคซนนแกบคลากรทกรายรอยละ18.2เมอพจารณาสถานการณการปวยดวยโรคทปองกนไดดวยวคซนของบคลากรระหวางปพ.ศ.2550-2552พบวาบคลากรสวนใหญปวยดวยโรคไขหวดใหญรวม4,205รายรองลงมาคอโรคอสกอใส476รายโรคไวรสตบอกเสบบ135รายโรคคางทม72รายโรคหดโรคหดเยอรมนและโรคไวรสตบอกเสบเอ64,27และ23ราย ตามลำาดบ โดยในแตละปจำานวนผปวยในแตละโรคมแนวโนมเพมขนและจำานวนโรงพยาบาลทพบผปวยดวยโรคเหลานมจำานวนเพมขนทกป จากการสำารวจยงพบวาในระยะเวลา3ปดงกลาวมการระบาดของโรคทปองกนไดดวยวคซนรวมทงสน62ครงในโรงพยาบาล55แหงพบบคลากรปวยทงสน485รายเกดการระบาดของโรคไขหวดใหญอสกอใสคางทมและหดจำานวน24,25,9และ4ครงตามลำาดบการระบาดของไขหวดใหญ24ครงพบบคลากรของโรงพยาบาลปวยรวม285รายการระบาดของโรคอสกอใสขน25ครงพบบคลากรของโรงพยาบาลปวย138ราย สำาหรบการเกดอบตเหตถกเขมของมคมทมตำาหรอสมผสเลอด/สารคดหลงของผปวยจากการปฏบตงาน (ทงททราบและไมทราบสถานการณการเปนพาหะโรคของผปวย) พบวา ในป พ.ศ. 2550 ถงป พ.ศ. 2552 ในแตละป มจำานวน2,053,2,046และ2,214รายตามลำาดบเฉลยในแตละป

คำ�แนะนำ�ในก�รใหวคซนแกบคล�กรท�งก�รแพทยและส�ธ�รณสข6-7

คณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคภายใตคณะกรรมการวคซนแหงชาต ไดมมตทประชมเมอ วนท2กมภาพนธพ.ศ.2554โดยกำาหนดวคซนทจำาเปนตองใหแกบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขดงน 1. วคซนปองกนโรคตบอกเสบบ การตดเชอไวรสตบอกเสบบกอใหเกดอนตรายตอบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข มรายงานวาประมาณรอยละ5-10ของบคลากรทตดเชอไวรสตบอกเสบบจากการสมผสเลอดและสารคดหลงของผปวยจะมการตดเชอเรอรงบคลากรทมการตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรงมความเสยงตอการปวยเปนโรคตบเรอรงไดแก


โรคตบอกเสบตบแขงและมะเรงตบและสามารถแพรกระจายเชอตราบเทาทยงมชวตศนยควบคมและปองกนโรค ประเทศสหรฐอเมรกา ประมาณวาในชวงทศวรรษทผานมามบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขเสยชวตจาก เชอไวรสตบอกเสบบประมาณ100-200รายในแตละปความเสยงตอการตดเชอไวรสตบอกเสบบจากการทำางานขนอยกบความถของการเกดอบตเหตเขมทมตำาและการทเลอดหรอสารคดหลงของผปวยกระเดนเขาตาจมกปากวธการ ทดทสดในการปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบบคอ การใหวคซนปองกนซงมประสทธภาพในการปองกนโรคสงถงรอยละ 90-95 ประเทศไทยโดยกระทรวงสาธารณสขไดใหวคซนตบอกเสบบแกเดกแรกเกดทกราย ตงแตเดอนพฤษภาคมปพ.ศ.2535ในปพ.ศ.2555กลมเปาหมายทไดรบวคซนเหลานจะมอายประมาณ20ปซงบคลากรในโรงพยาบาลมอายมากกวา20ปทงสนดงนนจงควรใหวคซนนแกบคลากรทกรายทสมผสผปวยหรอสงคดหลงของผปวยโดยตรงทไมเคยไดรบวคซนมากอนโดยมขอแนะนำาการใหวคซนดงน l บคลากรทเกดกอนปพ.ศ.2535ใหสอบถามประวตการไดรบวคซนในอดตหากไมเคยไดรบวคซนหรอมประวตการรบวคซนไมชดเจนใหตรวจภมคมกนตอเชอไวรสตบอกเสบบ(Anti-HBc)หากผลการตรวจเปนลบใหฉดวคซนหรออาจพจารณาฉดวคซนโดยไมตองเจาะเลอดตรวจกได l บคลากรทเกดหลงปพ.ศ.2535ใหฉดวคซนหนงเขมและตรวจเลอดหาAntiHBsIgGหลงฉด 1-2เดอนถามระดบภมคมกนตงแต100mIU/mlไมตองฉดเขมทสองและสาม 2. วคซนปองกนโรคไขหวดใหญ เชอไขหวดใหญแพรกระจายไดงายจากฝอยละอองนำามกนำาลายของผปวยโดยเฉพาะอยางยงในพนทแคบ ผทตดเชอสามารถแพรเชอไขหวดใหญไดแมมอาการนอยมากดงนนบคลากรทตดเชออาจกลายเปนผแพรกระจายเชอได3 การใหวคซนเปนมาตรการในการปองกนโรคไขหวดใหญทมประสทธภาพทสด บคลากรทางการแพทยควรไดรบวคซนไขหวดใหญทกปปละ1ครงเนองจากในแตละปเชอไขหวดใหญทระบาดอาจจะมการเปลยนแปลงสายพนธ ทำาใหวคซนปองกนไขหวดใหญทเคยไดรบไมสามารถปองกนไดรวมทงภมคมกนจากการฉดจะลดลงหลงจากฉดแลว1 ป ทำาใหการปองกนโรคในปถดไปไดผลไมดถาไมฉดกระตนซำา การรบผปวยไขหวดใหญไวในโรงพยาบาลนำาไป สการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาลรวมทงการแพรกระจายเชอจากบคลากรสผปวยการแพรกระจายเชอไขหวดใหญในบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทำาใหบคลากรขาดงานสงผลกระทบตอระบบบรการสขภาพ นอกจากนการระบาดของโรคไขหวดนกในเอเชยใตกอนปพ.ศ.2547กระตนเตอนใหประเทศทวโลก ตระหนกถงความจำาเปนทตองเตรยมความพรอมรบมอการระบาดใหญของโรคไขหวดใหญ ซงเปนททราบกนดวา จะเกดขนได ถาเกดการกลายพนธครงใหญ (antigenic shift) สำาหรบในประเทศไทยซงเปนประเทศหนงทมการระบาดของโรคไขหวดนกทงในสตวและคนภาครฐไดดำาเนนการปองกนการเกดการผสมขามสายพนธ(re-assortment) ระหวางเชอไขหวดใหญและไขหวดนกทอาจทำาใหเกดเชอไขหวดใหญกลายพนธ เปนสายพนธใหมทสามารถทำาใหเกดโรครนแรงเหมอนเชอไขหวดนกแตแพรกระจายระหวางบคคลไดดเหมอนเชอไขหวดใหญและเปนสาเหตของ การระบาดใหญของโรคไขหวดใหญทวโลกไดตงแตในปพ.ศ.2547ภาครฐไดจดใหมการใหวคซนไขหวดใหญในบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขรวมทงผทำาหนาทกำาจดสตวปกเพอลดโอกาสทบคคลเหลานจะตดเชอไขหวดใหญและไขหวดนกในเวลาเดยวกนซงอาจเปนเหตใหเกดการผสมขามสายพนธของไขหวดใหญและไขหวดนกขน ไขหวดใหญเปนโรคทปองกนไดดวยวคซนทพบมากทสดในบคลากรทางการแพทยและมแนวโนมเพมขนทกป เพอปองกนความเสยงตอการรบเชอและถายทอดเชอโรคไขหวดใหญ จงมขอแนะนำาในการใหวคซนปองกนไขหวดใหญแกบคลากรทกรายโดยเฉพาะทตองสมผสผปวยควรฉดวคซนทกปโดยกระทรวงสาธารณสขไดจดสรรวคซนไขหวดใหญใหบคลากรทกคน8ในชวงตนปกอนหนาฝนซงเปนสายพนธซกโลกใตแตวคซนนสามารถฉดไดตลอดปแตชวงทดทสดคอชวงกอนหนาฝนหรอกอนหนาหนาวซงจะมอบตการณของโรคสง


3. วคซนรวมปองกนโรคหด-คางทม-หดเยอรมน (วคซน MMR) โรคหด คางทม หดเยอรมน เปนโรคทตดตอโดยการสดดมละอองฝอยของสารคดหลงจากระบบ ทางเดนหายใจของผปวยสามารถแพรเชอไดตงแตเรมกอนมอาการบคลากรทไมมภมคมกนตอเชอนหากคลกคลสมผสกบผตดเชอ จะปวยเปนโรคดงกลาวและสามารถแพรกระจายเชอตอไปยงผรวมงานอนรวมทงผปวยอนไดโดยเฉพาะโรคหดซงเปนโรคทตดตอกนไดงายมากและรวดเรว โดยพบมการระบาดในบคลากรของโรงพยาบาลรวมทงสถาบน/วทยาลยแพทยและพยาบาลเปนครงคราว เพอปองกนความเสยงตอการตดเชอและแพรกระจาย เชอโรคหดคางทมและหดเยอรมนไปยงผอนผบรหารของโรงพยาบาลจงควรจดใหมบรการฉดวคซนรวมปองกน โรคหด-คางทม-หดเยอรมนใหแกบคลากรทกรายทดแลสมผสกบผปวยตงแตเรมปฏบตงานโดยเรวทสดโดยไมตองทำาการตรวจสอบภมคมกนกอนเพราะวคซนไดผลดปลอดภยและมราคาถกผทมภมคมกนแลวเมอไดรบวคซนอกกไมเกดผลเสยใดๆและยงเปนการกระตนภมคมกนดวย 4. วคซนปองกนโรคอสกอใส การแพรกระจายเชอvaricellazostervirus(VZV)ในโรงพยาบาลเกดขนไดบอยแหลงแพรเชอคอผปวยบคลากรทางการแพทยและผทมาโรงพยาบาลทมการตดเชอvaricellaหรอzosterการแพรกระจายเชออสกอใสในโรงพยาบาลเกดจากการแพรกระจายเชอทางอากาศซงเชอมความสามารถในการแพรกระจายสง ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสวนใหญมความเจบปวยอนอยทำาใหสขภาพออนแอมความเสยงตอการปวยเปนโรคอสกอใสและเกดภาวะแทรกซอนอยางรนแรงหากไมมภมคมกนโรคผทมความเสยงมากกวากลมอน ไดแกหญงตงครรภทารกแรกเกดทมารดาไมมภมคมกนทารกทคลอดกอนกำาหนดโดยเฉพาะอายครรภนอยกวา 28 สปดาห ผทมภาวะภมคมกนบกพรอง รวมทงผทไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกน การใหวคซนปองกน โรคอสกอใสจงควรใหแกบคลากรทกรายทยงไมมภมคมกนโดยเฉพาะทดแลผปวยเดกรวมทงผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง โดยควรใหวคซนตงแตเรมปฏบตงานโดยเรวทสด แตเนองจากบคลากรสวนใหญมกเคยเปนโรคอสกอใสตงแตวยเดก ดงนน กอนใหวคซนควรสอบถามประวตการปวยดวยโรคอสกอใสและประวตการไดรบวคซนนกอนหากไมแนใจอาจพจารณาตรวจภมคมกนกอนใหวคซน เพราะจากการศกษาในคนไทยพบวาผทไมแนใจวาเคยเปนอสกอใสมากอนหรอไมจะพบมภมคมกนแลวรอยละ689ถายงไมมระดบภมคมกนตอเชอไวรสอสกอใสหรอไมเคยเปนโรคนมากอนใหฉดวคซนสองเขมหางกน1เดอนผทเคยเปนโรคนมากอนแลวหรอตรวจพบวามภมคมกนแลวไมจำาเปนตองฉดวคซนหากไมสามารถตรวจเลอดดภมคมกนไดแตไมแนใจวาเคยเปนโรคนมากอนหรอไมควรใหวคซนไปเลยการใหวคซนในผทมภมคมกนอยแลวไมมขอเสยใดๆนอกจากสนเปลอง


ตารางแสดงวคซนทจำาเปนตองใหแกบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข

ชนดของวคซน กำาหนดการใหวคซน ขอบงช

วคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบ ฉดวคซน3เขมเขากลามเนอโดยมระยะหาง0,1,6เดอน

lบคลากรทเกดกอนปพ.ศ.2535-ไมเคยไดรบวคซน/มประวตการรบวคซนไมชดเจนใหตรวจAnti-HBcหากเปนลบใหฉดวคซนหรอ- ฉดวคซนโดยไมตองเจาะเลอดตรวจlบคลากรทเกดหลงปพ.ศ.2535- ใหฉดวคซนหนงเขมและตรวจเลอดหาAnti-HBs IgG (หลงฉด1-2เดอนถามระดบภมคมกนตงแต100 mIU/ml ไมตองฉดเขมทสองและสาม)

วคซนปองกนโรคไขหวดใหญ ฉดเขากลามเนอปละ1ครงทกป บ ค ล า ก รท ก ร า ยโ ดย เ ฉพ า ะท ตองสมผสผปวย

วคซนรวมปองกนโรคหด-คางทม-หดเยอรมน

ฉดเขาใตผวหนง1ครง บคลากรทกรายท ดแลสมผสกบ ผปวยตงแตเรมปฏบตงานโดยเรวทสด

วคซนปองกนโรคอสกอใส ฉดเขาใตผวหนง2ครงหางกนอยางนอย1เดอน

บคลากรทกคนทยงไมมภมคมกนไดแก ไมเคยเปนอสกอใสหรองสวดและไมเคยรบวคซน หากประวต การปวยและประวตการไดรบวคซน ไมชดเจนใหตรวจเลอดและใหวคซนถาผลตรวจภมคมกนเปนลบ หรอใหวคซนไปเลยโดยไมตรวจเลอดกได

ก�รดำ�เนนง�นของกระทรวงส�ธ�รณสข หลงจากทคณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคภายใตคณะกรรมการวคซนแหงชาตมคำาแนะนำาการใหวคซนสำาหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขแลวในปพ.ศ.2555กระทรวงสาธารณสขไดจดทำาโครงการใหบรการวคซนแกบคลากรในโรงพยาบาลภาครฐ โดยเรมจดหาวคซนรวมโรคหด-คางทม-หดเยอรมนและวคซน ตบอกเสบบสนบสนนใหแกบคลากรกลมเสยงในโรงพยาบาลภาครฐรวมทงนกศกษาทางการแพทยและสาธารณสข กลมเสยงในสถาบนการศกษาของรฐเพอลดความเสยงตอการตดเชอและการปวยดวยโรคหดคางทมหดเยอรมนและตบอกเสบบ ดวยการใหวคซนแกบคลากรรวมทงนกศกษาอยางเหมาะสมและครอบคลมกลมบคลากรทควรไดรบอนจะสงผลดในระยะยาวชวยลดปญหาการเจบปวยดวยโรคดงกลาวของบคลากรกอใหเกดการปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพทงนในอนาคตกระทรวงสาธารณสขอาจพจารณาใหวคซนทจำาเปนสำาหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขตามความเหมาะสมเพอใหปลอดภยจากโรคทปองกนไดดวยวคซนตอไป


เอกส�รอ�งอง1.อะเคออณหเลขกะ. (2542).การปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล. (พมพครงท2)กรงเทพมหานคร:เจ.ซ.ซ. การพมพ.2.อะเคอ อณหเลขกะ. รายงานการศกษาการปวยดวยโรคทปองกนไดดวยวคซนของบคลากรในโรงพยาบาล เอกสารประกอบการประชมในทประชม“คณะทำางานพจารณาการใหวคซนแกบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข” ครงท1/2553วนท24กมภาพนธพ.ศ.2553.3. รชนยวงคแสน,ชาลนโบปารายและสทธพนธถนอมพนธ.(2552).การสอบสวนการระบาดโรคไขหวดใหญใน บคลากรหองผาตดโรงพยาบาลนครพงคกมภาพนธ-มนาคม2551.จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล แหงประเทศไทย.19(1):67-77.4.ดารารตนดำารงกลชาต.(2543).การระบาดของvaricella-zosterในหอผปวยหนกโรงพยาบาลหาดใหญ. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย,10:38-46.5. เออมพรโอเบอรดอรเฟอรและประไพพนธวงศเครอ.(2547).บทเรยนจากการระบาดของChickenpox ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม.จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย,14:10-20.6.สำานกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข,คำาแนะนำาการใหวคซนสำาหรบบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขภายใตคำาแนะนำาของคณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคปพ.ศ.25547.Centers forDiseaseControlandPrevention. (1997). ImmunizationofHealth-CareWorkers. MMWR;46(RR-18):1-42.8.ปยนตยธรรมาภรณพลาศ.ความสำาคญในการขยายบรการวคซนปองกนโรคไขหวดใหญในประเทศไทย.ใน: กระทรวงสาธารณสข กรมควบคมโรค และสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, แนวทางการดำาเนนงาน โครงการใหวคซนปองกนโรคไขหวดใหญพ.ศ.2552.กรงเทพมหานคร:สำานกงานกจการโรงพมพองคการ สงเคราะหทหารผานศก,2552:5-8.9.LolekhaS,TanthiphabhaW,SornchaiP,etal.Effectofclimaticfactorsandpopulationdensity onvaricellazostervirusepidemiologywithinatropicalcountry.AmJTropMedHyg2001;64 (3-4):131-6.


14บทท ทศทางการพฒนาวคซนในประเทศไทย

1. คว�มสำ�คญของก�รพฒน�วคซน วคซนเปนเครองมอทางสาธารณสขทมความสำาคญในการควบคมปองกนโรคสำาหรบประชากรใน วงกวางเปนเครองมอทมประสทธภาพและมความคมทนสงทสดวธหนงโดยเฉพาะอยางยงในสถานการณทคาใชจาย ในการรกษาโรคเพมสงขนการใชวคซนสงผลใหการปวยและการตายจากโรคทปองกนไดดวยวคซนลดลงอยางมากวคซนจงเปนเครองมอทางสาธารณสขทเปนหลกประกนความมนคงดานสขภาพของประเทศดงจะเหนไดจากการใชวคซนในการกวาดลางโรคไขทรพษ(Smallpoxeradication)ไดสำาเรจตงแตปพ.ศ.25221การกวาดลางโปลโอซงคาดวาจะประสบผลสำาเรจในระยะอนใกลการใชวคซนในการกำาจดโรค (Diseaseelimination)ตางๆ เชนบาดทะยกในเดกแรกเกดหดตลอดจนใชในการควบคมปองกนโรค(Diseasecontrol)อนๆ ทปองกนไดดวยวคซนอยางมประสทธภาพเชนวณโรคคอตบไอกรนบาดทะยกตบอกเสบบหดเยอรมนคางทมไขสมองอกเสบเจอ ไขหวดใหญพษสนขบารวมทงโรคไมตดเชอบางโรคเชนมะเรงตบจากการตดเชอไวรสตบอกเสบบมะเรงปากมดลกจากการตดเชอไวรสเอชพว (Human Pappilloma Virus) เปนตน นอกจากนในทางการแพทยยงใชวคซนใน การรกษาโรคบางชนดซงขณะนอยระหวางการศกษาวจยเชนวคซนโรคภมแพวคซนมะเรงตอมลกหมากวคซนเบาหวาน เปนตนในอนาคตจงมแนวโนมอยางชดเจนวาวคซนจะเปนความหวงสงสดสำาหรบการควบคมปองกนโรคตางๆ ในปจจบนการพฒนาวคซนในระดบนานาชาตมความรดหนาไปอยางมาก เนองจากประสทธภาพและความคมทนในการปองกนและควบคมโรคประกอบกบความกาวหนาดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ตลอดจนมลคาทางการตลาดของวคซนเพมสงขน วคซนทพฒนาขนใหมมราคาสงขน บรษทผลตวคซนแขงขนกนพฒนาวคซนชนดใหม ๆ ในรปแบบธรกจอยางเตมตว ซงบรษทเหลานสวนมากตงอยในประเทศอตสาหกรรม จงสนใจผลตหรอจำาหนายวคซนใหกบประเทศทมกำาลงซอสงในขณะเดยวกนกเลกหรอลดการผลตวคซนปองกนโรคพนฐานหรอวคซนทจำาเปนสำาหรบประเทศกำาลงพฒนากอปรกบในสถานการณทมการระบาดใหญของโรคทปองกนไดดวยวคซน ปรมาณวคซนทวโลกมไมเพยงพอกบความตองการและการกระจายวคซนไมสมดล ประเทศทมกำาลงซอสง มโอกาสไดรบวคซนมากกวาทำาใหประเทศกำาลงพฒนาตกอยในภาวะเสยงตอการขาดแคลนวคซนทงในภาวะปกต และสถานการณฉกเฉน ประเทศกำาลงพฒนาทมศกยภาพในการพฒนาวคซนหลายประเทศจงหนมาผลตวคซน เพอการพงตนเองดานวคซนและความมนคงดานสขภาพของประชาชน นอกจากตอบสนองความตองการภายในประเทศไดแลวยงอาจสามารถสงออกจำาหนายในตางประเทศทำารายไดเขาประเทศไดอกดวย


สำาหรบประเทศไทย ทกฝายเหนพองรวมกนวามศกยภาพและโอกาสเพยงพอทจะพฒนาเพอการผลตวคซนจำานวนมากไดดงทเคยผลตไดหลายชนดในอดตแตอยางไรกตามในปจจบนประเทศไทยสามารถผลตวคซนตงแตตนนำาไดเพยง2ชนดเทานนดงนนเพอใหการพฒนาวคซนของประเทศมประสทธภาพคณะรฐมนตรภายใตรฐบาลในแตละสมยตางเหนวาการพฒนาวคซนเปนเรองสำาคญเรงดวนจงไดมมตสนบสนนการพฒนาวคซนภายในประเทศมาโดยตลอด ทสำาคญไดแก 1) การจดตงคณะกรรมการวคซนแหงชาต 2) การเหนชอบนโยบายและ แผนยทธศาสตรวคซนแหงชาต3)การประกาศใหการพฒนาวคซนเปนวาระแหงชาตและ4)การจดตงสถาบนวคซนแหงชาต

2. กระบวนก�รพฒน�วคซน กระบวนการพฒนาวคซนมความซบซอนตองใชทรพยากรมาก อกทงระยะเวลาในการพฒนายาวนานโดยเรมตงแตการวจยวทยาศาสตรพนฐานการวจยพฒนาในหองปฏบตการการทดสอบในสตวทดลองการผลตในระดบกงอตสาหกรรมการทดสอบในคนการผลตในระดบอตสาหกรรมตลอดจนการศกษาผลการใชหลงการขนทะเบยนเพอใชกบประชากรในวงกวางตามลำาดบโดยการผลตวคซนตงแตขนตอนการผลตแอนตเจนเรยกวาการผลตในระดบตนนำา(Upstreamproduction)ในขณะทการผลตในขนตอนหลงการผลตแอนตเจนเรยกวาการผลตในระดบปลายนำา(Downstreamproduction)ซงในทกขนตอนของการพฒนาวคซนจะตองควบคมคณภาพอยางเขมงวด และวคซนทจะออกสตลาดทกชนดตองผานการขนทะเบยนโดยสำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาเพอยนยนใหไดวาเปนวคซนทมประสทธภาพปลอดภยและมประโยชนเพยงพอในการนำามาใชกบประชากรของประเทศ การพฒนาวคซนอาจแบงไดเปน3ระยะคอ1)การวจยกอนไดวคซนตวเลอก2)การวจยวคซนตวเลอกทางพรคลนกและ3)การวจยวคซนตวเลอกทางคลนกและการพฒนาเพอการผลตในภาพรวมการพฒนาวคซนจนสามารถนำามาใชไดตองใชเวลาไมตำากวา20ปโดยการวจยกอนไดวคซนตวเลอกใชเวลานานทสดไมตำากวา10 ป การวจยวคซนตวเลอกทางคลนกและการพฒนาเพอการผลตใชเวลา 4-6 ป แตเปนระยะทมการควบคมคณภาพและมคาใชจายสงทสด(รปท1)โดยมผประมาณวาการพฒนาวคซนหนงชนดมคาใชจายทงหมดประมาณ200-500ลานดอลลารสหรฐ2นอกจากนยงพบวาการคดคนพฒนาวคซนใหมแตละชนดตงแตสารตงตนมโอกาสประสบความสำาเรจจนสามารถนำามาใชในประชากรวงกวางนอยมาก โดยประมาณกนวาวคซนทพฒนาจนประสบความสำาเรจ1ชนดตองพฒนาวคซนตวเลอกในระยะพรคลนกไมตำากวา5,000ตว


รปท 1 ขนตอนการพฒนาการประกนและการควบคมคณภาพวคซน3

3. สถ�นก�รณก�รพฒน�วคซนในประเทศไทย4 ในอดตประเทศไทยสามารถผลตวคซนตงแตตนนำาไดเองไมตำากวา8ชนดไดแกวคซนปองกนโรคไขทรพษ อหวาตกโรคไทฟอยดคอตบไอกรนบาดทะยกบซจ(ปองกนวณโรค)และไขสมองอกเสบเจอสงผลใหประเทศไทยอยในแนวหนาดานการผลตวคซนในระดบภมภาคสามารถพงตนเองไดและมความมนคงดานวคซนมากกวาในปจจบนซงสามารถผลตวคซนตงแตตนนำาไดเพยง2ชนดเทานนคอวคซนบซจโดยสภากาชาดไทยและวคซนไขสมองอกเสบเจอโดยองคการเภสชกรรม ถงแมวาจำานวนวคซนทผลตไดในปจจบนมจำานวนลดลงอยางมากแตจากการศกษาสถานการณดานวคซนในประเทศ โดยสถาบนวคซนแหงชาตพบวาประเทศไทยกยงมการดำาเนนการพฒนาวคซนตามหนวยงานตาง ๆ อยพอสมควร ตวอยางเชน 1) มการวจยทางวทยาศาสตรเทคโนโลยชวภาพทนำาไปสการพฒนาวคซนตวเลอก 2)มการพฒนาวคซนตวเลอกหลายชนด3)มการทดสอบวคซนทางคลนกตามมาตรฐานสากล4)มโรงงานผลตวคซนแบบปลายนำาทไดมาตรฐานสากลและ5)การดำาเนนงานของหนวยควบคมกำากบวคซนผานเกณฑมาตรฐานองคการอนามยโลก(WHOprequalification) การพฒนางานดานวคซนในประเทศยงมขอจำากดอยหลายประการทำาใหไมสามารถพฒนาวคซนใหกาวหนาไปไดมากนก ศกยภาพในการวจยพฒนาและการผลตวคซนกระจายอยตามหนวยงานตาง ๆ และการดำาเนนงานยงไมประสานกนเทาทควรตางคนตางทำาตามความสนใจของนกวจยหรอสถาบนนอกจากนยงประสบปญหาอนๆ ทสำาคญคอดานแรงจงใจในการทำางานของบคลากรทเกยวของการพฒนาศกยภาพยงไมเปนระบบการสนบสนนดานงบประมาณไมเพยงพอขาดความตอเนองโครงสรางพนฐานทจำาเปนไมเพยงพอทำาใหการพฒนาวคซนไมครบวงจร ปญหาและอปสรรคเหลานสงผลใหในปจจบนประเทศไทยสามารถพงตนเองดานวคซนไดนอย เมอเปรยบเทยบกบหลายประเทศในภมภาคนเชนเวยดนามอนเดยอนโดนเซยและจนเปนตน หากประเทศไทยยงไมสามารถวจยพฒนาและผลตวคซนไดเองจะทำาใหเกดผลเสยหลายประการ เชน 1)ประเทศมความเสยงตอการขาดแคลนวคซนทงในภาวะปกตและสถานการณฉกเฉนซงจะสงผลกระทบตอสขภาพ


ของประชาชนและความมนคงของประเทศ2)สญเสยงบประมาณทตองนำาเขาวคซนประมาณรอยละ80ของมลคาวคซนทใชในแตละปซงขอมลในปพ.ศ.2552พบวาการใชวคซนของภาครฐและเอกชนในประเทศมมลคารวมกนเกอบ 3,000 ลานบาทและมแนวโนมเพมขนทกป แมวาองคการเภสชกรรมและสภากาชาดไทยจะสามารถผลตวคซนพนฐานบางชนดตงแตตนนำาใชเองรวมทงบรษทองคการเภสชกรรม-เมอรรเออรชววตถจำากดในจงหวดฉะเชงเทรา สามารถผลตวคซนบางชนดแบบปลายนำาโดยการนำาเขาวคซนชนดเขมขนมาจากตางประเทศกตาม 3) สญเสยโอกาสในการเปนผนำาดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยการพฒนาวคซน ตลอดจนชววตถทสำาคญอนๆ ในระยะยาวอาจทำาใหประเทศขาดการยอมรบจากสงคมโลกในดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยดานวคซนโดยเฉพาะอยางยงเมอเทยบกบประเทศเพอนบานในภมภาคเดยวกนซงมการพฒนาดานนรดหนาไปมาก

4. คณะกรรมก�รวคซนแหงช�ต คณะรฐมนตรไดแตงตงคณะกรรมการวคซนแหงชาตขนเมอวนท10เมษายนพ.ศ.2544โดยมรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขเปนประธานคณะกรรมการ และมกรรมการจากหนวยงานทงภายในและภายนอกกระทรวงสาธารณสขตลอดจนผทรงคณวฒดานตางๆ คณะกรรมการวคซนแหงชาตมบทบาทหนาทในการพฒนาวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรคของประเทศดงน 1)กำาหนดนโยบายการพฒนางานดานวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรคของประเทศ 2)พจารณาอนมตแผนยทธศาสตร และแนวทางในการพฒนางานดานวคซนและการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของประเทศเพอใหประชาชนไดรบผลประโยชนจากการสรางเสรมภมคมกนโรคสงสดและทวถง 3)กำาหนดมาตรการสงเสรมการพฒนาและผลตวคซนภายในประเทศใหมคณภาพ ไดมาตรฐานในราคายตธรรมเพอเพมความสามารถของประเทศในการพงตนเองดานวคซน 4)กำาหนดแนวทางในการสงเสรมความรวมมอระหวางหนวยงานและองคกรทเกยวของเพอใหการดำาเนนงาน ดานการพฒนาผลตจดหาและการใชวคซนเปนไปอยางมประสทธภาพ 5)ตดตามความกาวหนาของการดำาเนนงานตามนโยบายและแผนยทธศาสตร 6)แตงตงคณะอนกรรมการเพอการนและมอำานาจกำาหนดขอบเขตอำานาจและหนาทของคณะอนกรรมการไดตามทเหนสมควร ตอมาไดแตงตงคณะอนกรรมการขนอก4คณะเพอสนบสนนการดำาเนนงานของคณะกรรมการวคซนแหงชาตในดานตางๆ อยางครบวงจรไดแกคณะอนกรรมการสงเสรมการวจยและพฒนาวคซนคณะอนกรรมการสงเสรมการผลตวคซนในประเทศ คณะอนกรรมการพฒนาระบบการประกนและควบคมคณภาพวคซน และ คณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรค

5. นโยบ�ยและแผนยทธศ�สตรวคซนแหงช�ต5 คณะกรรมการวคซนแหงชาตและคณะอนกรรมการภายใตคณะกรรมการวคซนแหงชาต ไดศกษาขอมลและรวบรวมความเหนจากหนวยงานทเกยวของทงภาครฐและเอกชนจดทำานโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาต ขนเสนอคณะรฐมนตรและไดรบความเหนชอบจากทประชมคณะรฐมนตรเมอวนท9สงหาคมพ.ศ.2548นโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาตฉบบนจะใชเปนกรอบสำาหรบสงเสรมการลงทนในภาครฐและเอกชนการพฒนางานดานวคซนและในการประสานความรวมมอของทกฝายทเกยวของ เพอเสรมสรางศกยภาพและการพงตนเองของประเทศดานวคซนในระยะยาวตอไป


5.1 วตถประสงคของนโยบาย 1) ประเทศไทยมศกยภาพดานวทยาศาสตรเทคโนโลย และการบรหารจดการในการพฒนาและ ผลตวคซน จนสามารถพงตนเองดานวคซน และมความมนคงในการมวคซนทจำาเปนสำาหรบการปองกนโรคใช อยางเพยงพอในระยะยาวสามารถแขงขนไดในตลาดสากลและสรางรายไดเขาประเทศ 2) ประเทศไทยสามารถใชศกยภาพดานวคซน เปนเครองมอในการสรางความมนคงของประเทศเสรมสรางความเปนผนำาดานการสาธารณสขในภมภาคและขยายความรวมมอกบประเทศเพอนบาน 3) ประชาชนไทยไดรบการปองกนจากโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซน และบรการสรางเสรมภมคมกนโรคทมคณภาพและความปลอดภยโดยทวถงและเสมอภาค 5.2 นโยบาย 1) รฐบาลจะสงเสรมการพฒนาความสามารถดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยเพอการวจยพฒนาวคซนทมความจำาเปนในการปองกนโรคของประเทศและเพอปรบปรงการประกนและควบคมคณภาพวคซนโดยสนบสนนดานงบประมาณและการลงทนรวมกบการสงเสรมการผลตและพฒนาบคลากรทเกยวของกบงานดานวคซนทงในภาครฐและเอกชน 2) รฐบาลจะสงเสรมอตสาหกรรมการผลตวคซนในประเทศใหอยรอดและเตบโตสามารถผลตวคซนทมคณภาพตามมาตรฐานสากลในปรมาณเพยงพอทจะสนองความตองการใชวคซนของประเทศและภมภาคเพอเพมความสามารถพงตนเองของประเทศดานวคซนลดการนำาเขาและมศกยภาพในการแขงขนในตลาดสากลโดยสงเสรมการลงทนทงในภาครฐและเอกชนอยางเหมาะสม 3) รฐบาลจะใหบรการสรางเสรมภมคมกนโรคพนฐานแกประชาชนเพอการปองกนโรคซงเปนปญหาสำาคญของประเทศอยางทวถงและเสมอภาคโดยสนบสนนดานงบประมาณและการบรหารจดการอยางเพยงพอ 4) รฐบาลจะสนบสนนการประสานความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของกบวคซนทงในภาครฐและเอกชนและระหวางประเทศ เพอผลกดนการสรางเสรมศกยภาพดานวคซนของประเทศทงในการวจยพฒนา การผลต การประกนและควบคมคณภาพการตลาด ตลอดจนการใหบรการวคซน โดยจดตงหนวยงานและกลไกระดบชาตเพอประสานดานนโยบาย ยทธศาสตร แผนงานและการดำาเนนงานใหบรรลเปาหมายของประเทศ ในทศทางทสงเสรมกนอยางมประสทธภาพและมความตอเนอง 5.3 ยทธศาสตรทวไป 1) จดทำาแผนเพอกำาหนดความตองการใชวคซนและจดลำาดบความสำาคญของวคซนทควรสงเสรมใหมการวจยพฒนาและผลตในระยะสนและระยะยาวโดยพจารณาแนวโนมสถานการณโรคผลกระทบและภาระทางเศรษฐกจและสงคมรวมถงความมนคงของประเทศ ทางเลอกและความคมคาของการใชวคซนในการปองกนและควบคมโรครวมกบขอมลและความเปนไปไดดานเศรษฐศาสตรดานสงคมดานเทคโนโลยดานปฏบตการดานการตลาด และดานอนๆ จดทำาประมาณการความตองการใชวคซนของประเทศและภมภาคโดยการมสวนรวมพจารณาของหนวยงานทเกยวของ 2) สงเสรมการลงทนเพอการวจยพฒนาและการผลตวคซนในภาครฐและภาคเอกชนโดยมาตรการทเหมาะสมเชนการประกนตลาดและการลดหรอยกเวนภาษนอกเหนอจากการจดสรรงบประมาณสนบสนนแกหนวยงานทรบผดชอบในภาครฐ 3) สงเสรมการสรางและพฒนาศกยภาพของบคลากรผเชยวชาญเฉพาะทางทกสาขาวชาทจำาเปนตอการวจยและพฒนาการผลตการประกนและควบคมคณภาพวคซนโดยสนบสนนงบประมาณและการลงทนเพอการผลตการฝกอบรมการจดอตรากำาลงรวมถงการสนบสนนดานโครงสรางอปกรณระบบงานการสรางแรงจงใจ และการสงเสรมโอกาสใหเพยงพอและเหมาะสมตอพฒนาการในระยะยาว


4) สนบสนนการสรางเครอขายความรวมมอทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยและการบรหารจดการในการพฒนางานดานวคซนระหวางองคกรทเกยวของ ทงภาครฐและภาคเอกชนภายในประเทศและความรวมมอระหวางประเทศ 5) จดตงหนวยงานกลางทมความสามารถและคลองตวเพอทำาหนาทประสานงานและ สงเสรมความรวมมอระหวางหนวยงานตางๆในประเทศทงภาครฐและเอกชนทเกยวของกบวคซนอยางครบวงจรตงแตดานนโยบาย ยทธศาสตร แผนงาน และการดำาเนนงาน เพอสนบสนนการวจยพฒนา การผลต การประกน และควบคมคณภาพการใหบรการวคซนใหดำาเนนไปในทศทางทสรางเสรมกนและมประสทธภาพโดยมการบรหารจดการประสานงานและสนบสนนดานงบประมาณและบคลากรอยางเพยงพอ

6. สถ�บนวคซนแหงช�ต ในระยะเรมตนคณะกรรมการวคซนแหงชาตมมตใหจดตงสำานกงานเลขานการคณะกรรมการวคซนแหงชาต เมอปพ.ศ.2545เพอทำาหนาทเปนสำานกงานเลขานการของคณะกรรมการวคซนแหงชาตตอมากรมควบคมโรคจดตงสำานกงานคณะกรรมการวคซนแหงชาตขนเปนการภายในเพอรองรบภารกจตามนโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาตโดยไดจดสรรใหมบคลากรเพอมาปฏบตงานในดานตางๆ มากขนในปจจบนสำานกงานคณะกรรมการวคซนแหงชาตไดเปลยนชอเปนสถาบนวคซนแหงชาตมบทบาทหนาทและการดำาเนนงานภายใตระเบยบสำานกนายกรฐมนตรตามประกาศในราชกจจานเบกษาเลมท128ตอนพเศษ35งเมอวนท25มนาคมพ.ศ.2554และขณะนกำาลงอยในระหวางดำาเนนการจดตงสถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน)ภายใตพระราชกฤษฎกาจดตงสถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน)ซงเปนโครงการหนงในวาระแหงชาตดานวคซนโดยคณะรฐมนตรเหนชอบพระราชกฤษฎกาจดตงสถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน)เมอวนท5มถนายนพ.ศ.2555ในขณะนกำาลงรอการประกาศในราชกจจานเบกษา

วตถประสงคของก�รจดตงสถ�บนวคซนแหงช�ต (องคก�รมห�ชน)6 1)บรหารจดการเพอการบรณาการและขบเคลอนการดำาเนนงานตามนโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาต 2)สงเสรมและสนบสนนการวจยพฒนาและการผลตวคซนใหมคณภาพและมปรมาณเพยงพอสำาหรบ ทจะใชทงในสถานการณปกตและในสถานการณฉกเฉน 3)ศกษาวเคราะหวจยและจดทำารางนโยบายและแผนยทธศาสตรดานวคซนของประเทศเพอเสนอตอคณะกรรมการวคซนแหงชาต 4)สรางเครอขายผเชยวชาญดานวคซนและประสานความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของภาครฐและเอกชนทงในระดบประเทศและนานาชาต 5)เปนศนยพฒนาขอมลและสรางองคความรเทคโนโลยและนวตกรรมดานการพฒนาวคซน 6)ใหบรการทางวชาการและฝกอบรมเพอการพฒนาบคลากรดานวคซนของประเทศ

7. ว�ระแหงช�ตด�นวคซน7 คณะรฐมนตรตระหนกวาการพฒนาวคซนมความสำาคญเรงดวน จงมมตประกาศ “วาระแหงชาตดานวคซน”เมอวนท18มกราคมพ.ศ.2554มวตถประสงคเพอใหรฐบาลสนบสนนการพฒนาดานวคซนอยางจรงจงและตอเนองและเพอใหหนวยงานทกภาคสวนมความตระหนกและรวมกนรบผดชอบตามบทบาทหนาทของตนเองเพอขบเคลอนการดำาเนนงานตามนโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาตใหบรรลเปาหมายสำาคญไดแกประเทศ


มความมนคงดานวคซนสามารถพงตนเองได มศกยภาพเพมขนดานการวจยการผลตการควบคมคณภาพวคซนการสรางเสรมภมคมกนโรคและสามารถประหยดงบประมาณของชาตไดในระยะยาวทงนเพอเปาประสงคสงสดคอ การปองกนลดปญหาการปวยและการตายของประชาชนไทยจากโรคสำาคญทปองกนไดดวยวคซน ตลอดจน การเปนผนำาทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยชวภาพดานวคซนในภมภาค 7.1 ยทธศาสตรวาระแหงชาตดานวคซน 1)ผลกดนและขบเคลอนการดำาเนนงานตามนโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาตโดยหนวยงานกลางดานวคซนของประเทศเพอทำาหนาทผลกดนและขบเคลอนการดำาเนนงานตามนโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาต ทงนเพอใหเกดการบรหารจดการดานการวจยพฒนา การผลต การประกนและควบคมคณภาพ การสรางเสรมภมคมกนโรคและการพฒนาบคลากรดานวคซนอยางครบวงจรโดยความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของทงหนวยงานภาครฐและเอกชนทงในประเทศและระหวางประเทศ 2)พฒนาศกยภาพของบคลากรดานวคซนภายในประเทศใหมองคความรเพยงพอและมทกษะเฉพาะดานทเหมาะสมกบภารกจโดยการพฒนาบคลากรตลอดวงจรวคซนทงดานการวจยพฒนาการผลตการประกนและควบคมคณภาพวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรค 3)จดตงและพฒนาโครงสรางพนฐานทจำาเปนสำาหรบการวจยพฒนา การผลต และการควบคมคณภาพวคซนตงแตการวจยพฒนาจนถงการใชวคซนเชนหองปฏบตการทไดมาตรฐานโรงงานผลตวคซนระดบกงอตสาหกรรมสำาหรบผลตวคซนเพอทดสอบทางคลนกโรงงานผลตวคซนมาตรฐานศนยทรพยากรชวภาพทางการแพทย คลงเกบวคซนมาตรฐาน เปนตน เปนการปดชองวางสำาคญทเปนประเดนเรงดวน ทจะทำาใหกระบวนการพฒนาวคซนดำาเนนไปไดอยางตอเนอง 4)สนบสนนการวจยพฒนาและการผลตวคซนไดเองภายในประเทศ ทงวคซนพนฐานและวคซนทจำาเปนตองใชสำาหรบการปองกนควบคมโรคในภาวะปกตและเมอเกดการระบาด 7.2 โครงการในวาระแหงชาตดานวคซน โครงการทมความสำาคญในลำาดบตนและควรไดรบการสนบสนนจำานวน10 โครงการระยะเวลาดำาเนนการ10ป

โครงการ ระยะเวลา หนวยงานหลกทรบผดชอบ

1.โครงการจดเตรยมคลงเกบวคซนมาตรฐานของภมภาค

2ป สถาบนชววตถกรมวทยาศาสตรการแพทย

2.โครงการจดตงโรงงานผลตวคซนระดบกงอตสาหกรรมมาตรฐานGMPแบบอเนกประสงค

5ป ศนยเทคโนโลยชวภาพดานการแพทยและสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทย

3.โครงการจดตงศนยทรพยากรชวภาพทางการแพทยแหงชาต

5ป สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทย

4.โครงการวจยพฒนาเพอการผลตวคซนไขสมองอกเสบเจอ4.1โครงการพฒนาการผลตวคซนเจอจากเซลลเพาะเลยง4.2โครงการพฒนาวคซนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอเปนโดยใชเทคโนโลยพนธวศวกรรม(geneticengineering)

5ป

5ป

องคการเภสชกรรม

ศนยวจยและพฒนาวคซนมหาวทยาลยมหดล


โครงการ ระยะเวลา หนวยงานหลกทรบผดชอบ

5.โครงการผลตวคซนพนฐานเพอปองกนโรคคอตบบาดทะยกไอกรนและการผลตวคซนรวมคอตบบาดทะยกไอกรนและตบอกเสบบ

5ป องคการเภสชกรรม

6.โครงการวจยและพฒนาเพอการผลตวคซนปองกนโรคไอกรนชนดไรเซลล

5ป บรษทไบโอเนท-เอเชยจำากด

7.โครงการขบเคลอนการดำาเนนงานดานวคซนโดยหนวยงานกลางแหงชาตดานวคซน(สถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน))

10ป สำานกงานคณะกรรมการวคซนแหงชาต(สถาบนวคซนแหงชาตในปจจบน)

8.โครงการพฒนาศกยภาพบคลากรดานวคซนอยางเปนระบบ

10ป สำานกงานคณะกรรมการวคซนแหงชาต(สถาบนวคซนแหงชาตในปจจบน)

9.โครงการวจยพฒนาและขยายกำาลงการผลตวคซนปองกนวณโรค

10ป สถานเสาวภาสภากาชาดไทย

10.ชดโครงการการพฒนาวคซนไขเลอดออกของประเทศไทย10.1โครงการความรวมมอกระทรวงสาธารณสขโดยกรมควบคมโรค-มหาวทยาลยมหดล เพอการพฒนาวคซนเดงกมหดลชดท2พ.ศ.2553-255710.2แผนการพฒนาศกยภาพทางวทยาศาสตรเทคโนโลยเพอปองกนโรคไขเลอดออกของประเทศไทย:การสรางวคซนตวเลอกไขเลอดออก10.3โครงการจดตงโรงงานผลตวคซนระดบกงอตสาหกรรมBSL3(GMPPilotPlant)10.4โครงการผลตและทดสอบประสทธภาพของวคซนไขเลอดออกในคน

10ป

5ป

10ป

3ป

8ป

กรมควบคมโรคและมหาวทยาลยมหดล

สำานกงานพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาต(สวทช.)

ศนยความเปนเลศดานชววทยาศาสตรของประเทศไทย(TCELS)กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข


เอกส�รอ�งอง1.PlotkinS,OrensteinW,OffitP.Vaccines.5thEdition.Philadelphia:W.B.Saunders,2008.2.HealyG.Vaccineproductionanddevelopment:Thechallengesofrealizingafuturefreefrom disease,Microbiologist,March2006,28-30.3.สถาบนวคซนแหงชาตกรมควบคมโรค.วคซน:การวจยพฒนาการผลตการควบคมคณภาพและการสรางเสรม ภมคมกนโรค,บนทกการประชมวทยาการวคซนครงท2วนท15-17มถนายน2553.กรงเทพฯ;โรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก,2554:140.4.สำานกงานคณะกรรมการวคซนแหงชาต กรมควบคมโรค. การประเมนสถานการณการพฒนาดานวคซนของ ประเทศไทย.กรงเทพฯ;โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก2552.5.สำานกงานเลขานการคณะกรรมการวคซนแหงชาตกรมควบคมโรค.นโยบายและแผนยทธศาสตรวคซนแหงชาต. กรงเทพฯ;โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก,2548:8-9.6.สถาบนวคซนแหงชาตกรมควบคมโรค,รางพระราชกฤษฎกาจดตงสถาบนวคซนแหงชาต(องคการมหาชน)7.สถาบนวคซนแหงชาตกรมควบคมโรค.วาระแหงชาตดานวคซน.กรงเทพฯ;บรษทเบสคเกยรจำากด,2554:3-6.

สำ�นกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค

กระทรวงส�ธ�รณสข

Documents

ตำ ร วัคซีน และก รสร้ งเสริม ......ตำ ร ว คซ นและก รสร งเสร มภ ม ค มก นโรค ป