Å se andre innenfra Å se andre innenfra og seg selv utenfraog seg selv utenfra

Landskonferansen 2008

Finn SkårderudProfessor dr. med

Hva er Hva er mentalisering?mentalisering?www.mentalisering.no

Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy

for borderline personality disorder: Mentalization-for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. London: Oxford University Press.based treatment. London: Oxford University Press.

Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006): Mentalization-Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006): Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: A based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. London: Oxford University Presspractical guide. London: Oxford University Press

På norsk (2007): Oslo: Arneberg forlag. Innledning På norsk (2007): Oslo: Arneberg forlag. Innledning Skårderud & Karterud.Skårderud & Karterud.

Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006): Handbook of Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006): Handbook of mentalization-based treatment. West Sussex: John mentalization-based treatment. West Sussex: John Wiley & Sons.Wiley & Sons.

Jon G. Allen, Anthony Bateman & Peter Fonagy (2008): Jon G. Allen, Anthony Bateman & Peter Fonagy (2008): Mentalizing in clinical practice. Washington DC.: Mentalizing in clinical practice. Washington DC.: American Psychiatric Publishing. American Psychiatric Publishing.

www.annafreud.org

Mentalisering: Mentalisering: Et nytt ord for kjente Et nytt ord for kjente

fenomenerfenomener

Implisitt og eksplisitt å fortolke egne Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft)(eks. behov, ønsker, følelser, fornuft)

Fonagy et al.Fonagy et al.

Definisjoner Definisjoner

’’Holding mind in mind’Holding mind in mind’ Å være opptatt av egne og andres Å være opptatt av egne og andres

mentale tilstandermentale tilstander Å se seg selv fra utsiden og andre Å se seg selv fra utsiden og andre

fra innsidenfra innsiden Å tilskrive mentale kvaliteter til Å tilskrive mentale kvaliteter til

situasjoner og fenomenersituasjoner og fenomener

Inter- og intrasubjektiv Inter- og intrasubjektiv mentaliseringmentalisering

subjektiv

intersubjektiv

subjektiv

Beslektede begreperBeslektede begreper

empatiempati innsiktinnsikt ““psychological psychological

mindednessmindedness”” observerende egoobserverende ego

mind-mindednessmind-mindedness ““mindfulnessmindfulness”” (selv)refleksjon(selv)refleksjon affektbevissthetaffektbevissthet

Følelser er alltid uklare, for Følelser er alltid uklare, for andre, men også for oss selvandre, men også for oss selv

Følelser kan tildekkesFølelser kan tildekkesVi kan aldri forstå Vi kan aldri forstå

hverandre helt, da vi har hverandre helt, da vi har separate sinnseparate sinn

Å forstå misforståelserÅ forstå misforståelser

Å handle på falske antakelser skaper Å handle på falske antakelser skaper forvirringforvirring

Å misforstå/bli misforstått utløser Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m.maktmisbruk m.m.

Mentalisering er en sosial kompetanseMentalisering er en sosial kompetanse

’’Stol alltid på Stol alltid på følelsene dine!’følelsene dine!’

Følelser og fantasiFølelser og fantasi

Mentalisering og følelserMentalisering og følelser Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med

følelsesmessige kvaliteterfølelsesmessige kvaliteter ’’føle klarere’ (Allen, 2006)føle klarere’ (Allen, 2006) ’’følelser hjelper oss følelser hjelper oss å få tingene på plasså få tingene på plass’ (Goldie, 2004)’ (Goldie, 2004)

Mentalisering og fantasiMentalisering og fantasi Vi er fantaserende individer som ikke bare Vi er fantaserende individer som ikke bare serser, men , men ser ser

som noesom noe. . Vi beveger oss i et mentalt rike mellom objektive fakta Vi beveger oss i et mentalt rike mellom objektive fakta

og fantasi, mellom konkretisme og vrangforestillingerog fantasi, mellom konkretisme og vrangforestillinger Jfr. Winnicotts ’potential space’Jfr. Winnicotts ’potential space’

AffektreguleringAffektregulering

Mentaliseringskompetanser som Mentaliseringskompetanser som medierende for affektreguleringmedierende for affektregulering

Som igjen kan forstås som en Som igjen kan forstås som en medvirkende medierende faktor for medvirkende medierende faktor for utvikling av symptomer og utvikling av symptomer og psykopatologipsykopatologi

Psykiske lidelser kan beskrives som Psykiske lidelser kan beskrives som redusert mentaliseringredusert mentalisering

AffekterAffekter

er ikke tilstrekkelig regulerter ikke tilstrekkelig regulert er ikke tilstrekkelig tolererter ikke tilstrekkelig tolerert er ikke tilstrekkelig syntetiserter ikke tilstrekkelig syntetisert er ikke tilstrekkelig differensierter ikke tilstrekkelig differensiert er ikke tilstrekkelig uttrykter ikke tilstrekkelig uttrykt oppleves ikke som gyldigeoppleves ikke som gyldige

Eksempler fra Reading the Mind in the Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001)Eyes (Baron-Cohen et al., 2001)

overrasket sikker på noe

spøker lykkelig

Eksempler fra Reading the Mind in the Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001)Eyes (Baron-Cohen et al., 2001)

bekymretoverrasket

vennlig trist

Performance on Eyes Test and Performance on Eyes Test and Physical AbusePhysical Abuse

15

16

17

18

19

20

21

22

Little or none Some Moderate Marked

Eye

tes

t sc

ore

s

Pearson r= .43, p<.005

Physical abuse

(Fonagy & Stein, 2001)

Performance on eyes test and Performance on eyes test and sexual abusesexual abuse

15

16

17

18

19

20

21

22

Little or none Some Moderate Marked

Eye

tes

t sc

ore

s

Pearson r=.46, p<.005

Sexual abuse

Implisitt og eksplisitt Implisitt og eksplisitt mentaliseringmentalisering

ImplisittImplisitt٠ ubevisst ubevisst ٠ nonverbalnonverbal٠ proseduralprosedural٠ ikke-refleksivikke-refleksiv٠ eks. “speiling”eks. “speiling”

EksplisittEksplisitt٠ bevisstbevisst٠ verbalverbal٠ tilsiktettilsiktet٠ refleksivrefleksiv٠ eks. “fortolkende”eks. “fortolkende”

’’Den mest Den mest grunnleggende grunnleggende fellesfaktoren i fellesfaktoren i

psykoterapeutiske psykoterapeutiske virksomheter’ (Yudofsky, virksomheter’ (Yudofsky,

2008) 2008)

Mentaliseringens verdenMentaliseringens verden

Objektiv verden

Intersubjektiv(andres sinn) Subjektivt

(eget sinn)

Mentaliseringens verdenMentaliseringens verden

Objektiv verden

Intersubjektiv(andres sinn)

Subjektiv- eget sinn og kropp

BegrepshistorikkBegrepshistorikk

Fransk psykoanalyse om Fransk psykoanalyse om symbolisering (symbolisering (Lecours & Bouchard, Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987). 1997; Luquet, 1987).

Autismelidelser og ’mind-blindness’ Autismelidelser og ’mind-blindness’ (Baron-Cohen 1995; Frith, 2003)(Baron-Cohen 1995; Frith, 2003)

Fonagy-tradisjonenFonagy-tradisjonen

Mentaliseringsbegrepet som et Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og møtested for samtidig teori og

empiriempiri

evolusjons-biologi

MENTALISERING

neurobiologi

tilknytning- før og nå

“theory of mind”

• Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner

• Til utviklingen av selvregulering og affektregulering

• Adult Attachment Interview

Betydningen av tidlig tilknytning

Det psykologiske selvetDet psykologiske selvet Det psykologiske selvet dannes gjennom Det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne å kjenne

mentale tilstander.mentale tilstander. Mentaliseringsevner – utover genetikk og biologi Mentaliseringsevner – utover genetikk og biologi

– oppstår og utvikles gjennom samhandlingen – oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren, via med omsorgsgiveren, via en prosess av speiling.en prosess av speiling.

Slike kapasiteteter Slike kapasiteteter kan bli hemmet kan bli hemmet midlertidig midlertidig eller mer omfattende som svar på relasjonelle eller mer omfattende som svar på relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare individertraumer hos sårbare individer – – manglende manglende utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende former for funksjon.former for funksjon.

Å speile tristhetÅ speile tristhet

Ikke-markert speiling Markert speiling

Kontekstuelt hemmetKontekstuelt hemmet Par i konfliktPar i konflikt Pasienter i affektPasienter i affekt Terapeuter i affektTerapeuter i affekt

Mer omfattende hemmetMer omfattende hemmet ’’deficit og konflikt’ (Killingmo)deficit og konflikt’ (Killingmo) TraumerTraumer

EtikkEtikk

Et innen-i-fra-perspektiv på Et innen-i-fra-perspektiv på andreandre

Et uten-i-fra-perspektiv på seg Et uten-i-fra-perspektiv på seg selvselv

Å erfare psykisk Å erfare psykisk realitetrealitet

Psykisk ekvivalens: Psykisk ekvivalens:

MMental realitet = ytre realitetental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå Følesesmessige opplevelser er her-og-nå

og erfares som FOR VIRKELIGE!og erfares som FOR VIRKELIGE!

Som-om (pretend Som-om (pretend mode): mode):

Ideer danner ingen bro mellom indre og Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitetytre realitet

Teori: Knyttet til svikt i speilingTeori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, Knyttet til opplevelse av tomhet,

meningsløshet og dissosiasjonmeningsløshet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler I terapi endeløse konsekvensløse samtaler

om tanker og følelserom tanker og følelser Samtidige motstridende følelserSamtidige motstridende følelser Affekter som ikke følger/følges av Affekter som ikke følger/følges av

tanker tanker

‘REFLECTIVE FUNCTIONING’ SKALA

-1

1

3

9

7

5

NEGATIV

TYDELIG eller ORDINÆR

MARKERT

FULLSTENDIG eller EKSEPSJONELL

TVILSOM eller LAV

FRAVÆRENDE men ikke FORKASTET

Høy til

moderat RF

Begrenset til

negativ RF

Dårlig mentaliseringsevne: 4 Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyperhovedtyper

Konkret forståelseKonkret forståelse Generelt dårlig mentaliseringGenerelt dårlig mentalisering

Kontekstspesifikk dårlig mentaliseringKontekstspesifikk dårlig mentalisering Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i

spesielle situasjonerspesielle situasjoner PseudomentaliseringPseudomentalisering

Ligner mentalisering, men mangler essensielle Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk trekk

Misbruk av mentaliseringMisbruk av mentalisering Andres mentale tilstander er forstått og tenkt Andres mentale tilstander er forstått og tenkt

om, men brukes til å såre, manipulere, om, men brukes til å såre, manipulere, kontrollere og underminerekontrollere og underminere

Mentaliserings-Mentaliserings-basert basert

behandlingbehandling

Fordeler ved mentalisering i Fordeler ved mentalisering i terapi terapi

Gir en modell som kan gjøre det Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affektersterke affekter

Systematisk – alle terapeuter gjør det Systematisk – alle terapeuter gjør det likevellikevel

VirkerVirker

Mange terapiformer er effektive, men Mange terapiformer er effektive, men et samlende motto:et samlende motto:

En terapeutisk tilnærning er effektiv i den En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter.uten å ha for mange skadelige effekter.

Iatrogene effekter blir redusert hvis man Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.helhetstenkende og fleksibel.

Om følelserOm følelser

Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBTeks. CBT

I mentaliserings-basert terapi blir dette I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet:utdypet: Andres tankerAndres tanker Egne og andre følelserEgne og andre følelser Hvordan tanker og følelser blir kommunisertHvordan tanker og følelser blir kommunisert Betydningen av misforståelser og Betydningen av misforståelser og

feiltolkninger av tanker og følelserfeiltolkninger av tanker og følelser Betydningen av ikke-mentaliserende Betydningen av ikke-mentaliserende

samhandlingersamhandlinger

Terapeutisk holdningTerapeutisk holdning

Å ikke vite:Å ikke vite: Identifiser forskjellen - "Jeg forstår hvordan du Identifiser forskjellen - "Jeg forstår hvordan du

kommer frem til at han ignorerte deg, men når kommer frem til at han ignorerte deg, men når jeg tenker på det, får jeg inntrykk at han kan jeg tenker på det, får jeg inntrykk at han kan ha vært opptatt med noe annet”.ha vært opptatt med noe annet”.

Akseptering av forskjellige perspektiverAkseptering av forskjellige perspektiver Aktiv utspørringAktiv utspørring

Hold øye med dine feilHold øye med dine feil Stå frem som et eksempel på ærlighet og mot Stå frem som et eksempel på ærlighet og mot

gjennom erkjennelse av dine feil.gjennom erkjennelse av dine feil. Foreslå at det å ta feil skaper muligheter til å Foreslå at det å ta feil skaper muligheter til å

lære mer om kontekster, erfaringer og følelser.lære mer om kontekster, erfaringer og følelser.

Intervensjoner: prinsipperIntervensjoner: prinsipper

Korte intervensjonerKorte intervensjoner Affektfokusert (kjærlighet, lyst, Affektfokusert (kjærlighet, lyst,

smerte, katastrofe, opprømthet)smerte, katastrofe, opprømthet) Fokus på pasientens sinn (mer enn på Fokus på pasientens sinn (mer enn på

adferd)adferd) RelatRelateer til pågående hendelse eller r til pågående hendelse eller

aktivitet aktivitet Fremhev betydningen av nærbevisst Fremhev betydningen av nærbevisst

eller bevisst innhold fremfor eller bevisst innhold fremfor ubevisste bekymringerubevisste bekymringer

Intervensjoner: SpektrumIntervensjoner: Spektrum

Støttende og empatiskStøttende og empatisk

Avklaring og utdypningAvklaring og utdypning

Grunnleggende mentaliseringGrunnleggende mentalisering

Fortolkende mentaliseringFortolkende mentalisering

Mentalisering av overføringenMentalisering av overføringen

Mentalisering i Mentalisering i forskjellige konteksterforskjellige kontekster

MiljøterapiMiljøterapi KollegagruppenKollegagruppen GruppeterapiGruppeterapi IndividualterapiIndividualterapi Par/familieterapi Par/familieterapi

Kliniske konteksterKliniske kontekster

Opprinnelig borderline Opprinnelig borderline personlighetsforstyrrelsepersonlighetsforstyrrelse

Traumer og PTSD (Jon G. Allen)Traumer og PTSD (Jon G. Allen) Spiseforstyrrelser (Skårderud)Spiseforstyrrelser (Skårderud) Rus (Sykehuset Innlandet, Rus (Sykehuset Innlandet,

Bergensklinikkene)Bergensklinikkene) ’’Minding the baby’ (Sykehuset Minding the baby’ (Sykehuset

Innlandet, Hov i Land)Innlandet, Hov i Land) SelvskadeSelvskade

Mentaliseringsbasert Mentaliseringsbasert formuleringformulering

SelvopplevelseSelvopplevelse Opplevelsen av andreOpplevelsen av andre Opplevelsen av gjentatte Opplevelsen av gjentatte

mellommenneskelige problemermellommenneskelige problemer Følelsesmessig reaksjonstilbøyeligheterFølelsesmessig reaksjonstilbøyeligheter Defensive og tidkrevende Defensive og tidkrevende

selvreparasjonsforsøk selvreparasjonsforsøk MentaliseringskompetanserMentaliseringskompetanser Hvordan dette kan vise seg i forskjellige Hvordan dette kan vise seg i forskjellige

terapeutiske konsekvenser (iscenesettelse)terapeutiske konsekvenser (iscenesettelse)

Eksplisitt Eksplisitt mentaliseringsgruppementaliseringsgruppe

Øvelsene ordnes i en rekkefølge fra Øvelsene ordnes i en rekkefølge fra emosjonelt distansert til mer personlige emosjonelt distansert til mer personlige temaertemaer

Personlige erfaringer først når det har Personlige erfaringer først når det har blitt en tillitsfull atmosfære i gruppenblitt en tillitsfull atmosfære i gruppen

Hensikten er å utvikle et fokus på selv og Hensikten er å utvikle et fokus på selv og andre og eget og andres perspektiv på andre og eget og andres perspektiv på selv og andreselv og andre

Bevege seg mellom eksplisitt og implisitt Bevege seg mellom eksplisitt og implisitt mentaliseringmentalisering

FunksjonFunksjon

Å skreddersy behandling til forskjellige Å skreddersy behandling til forskjellige grupper avhengig av grupper avhengig av mentaliseringskompetansermentaliseringskompetanser

Å fremme funksjon mer enn meningÅ fremme funksjon mer enn mening Ikke Ikke hva hva men men hvordanhvordan Prosess mer enn innholdProsess mer enn innhold Evner til å generere innsikter mer enn innsiktEvner til å generere innsikter mer enn innsikt Evner til å endre narrativer mer enn Evner til å endre narrativer mer enn

narrativenenarrativene

Mentaliserende Mentaliserende behandlerebehandlere

Mentalisering: et perspektiv på dem Mentalisering: et perspektiv på dem og på ossog på oss

Et mål å utvikle mentaliserende Et mål å utvikle mentaliserende profesjonell kompetanse profesjonell kompetanse

www.mentalisering.no

Skårderud & Sommerfeldt Skårderud & Sommerfeldt (2008)(2008)

Tidsskrift for den norske Tidsskrift for den norske legeforeninglegeforening