Informacioni sistemi i dokumentacija u sestrinstvu

Doc. dr. sci. med. Aida Ramić-Čatak

Sadržaj predavanja

• Evidencije u zdravstvu i protok informacija

• Sestrinska dokumentacija

• Dijelovi sestrinske dokumentacije

• Značaj sestrinske dokumentacije

• Najčešće greške

Faze zdravstvene njege

1. Definiranje potreba

2. Postavljanje sestrinske dijagnoze

3. Planiranje intervencija

4. Provođenje intervencija

5. Evaluacija

Zakonska obaveza

• Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva u Federaciji BiH

• Program statističkih istraživanja u oblasti zdravstva u Federaciji BiH.

• Za provođenje i izvršenje statističkih istraživanja sve zdravstvene ustanove dužne voditi propisane evidencije.

• Na osnovu Zakonu o evidencijama u oblasti zdravstva i Programu statističkih istraživanja u oblasti zdravstva, zdravstvene ustanove su dužne sastavljati zbirne i individualne izvještaje i dostaviti ih nadležnom kantonalnim zavodima za javno zdravstvo.

• Pri vođenju evidencija se primjenjuju jedinstveni metodološki principi i standardi (definicije, klasifikacije, nomenklature)

• X Revizija Klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti

Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva

• I. OSNOVNE ODREDBE• Član 1.• U oblasti zdravstva ustnovljavaju se evidencije koje sadrže

podatke od interesa za cijelu zemlju (u daljem tekstu: evidencije) i to:

• 1) evidencija o sistematskim i periodičnim zdravstvenim pregledima stanovništva;

• 2) evidencija o stanju i mjerama zaštite i unapređivanja čovjekove sredine;

• 3) evidencija o zdravstvenoj ispravnosti životnih namirnica i predmeta opće upotrebe;

• 4) evidencija o porođajim ai prekidima trudnoće;• 5) evidencija o djelatnostima u vezi sa planiranjem trudnoće;

• 6) evidencija o imunizaciji protiv zaraznih bolesti;• 7) evidencija o posjetama, zdravstvenim

uslugama, utvrđenim oboljenjima, stanjima i povredama;

• 8) evidencija o zaraznim bolestima;• 9) evidencija o potrošnji lijekova;• 10) evidencija o primanju i izdavanju opojnih

droga;• 11) evidencija o uživaocima opojnih droga;• 12) evidencija o kadrovima u organizacijama

udruženog rada u oblasti zdravstva i u vojnim zdravstvenim ustanovama.

• Osnovne jedinice u evidenciji koja se vodi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj

stanovništvu u zdravstvenoj ustanovi ili van nje, su:

posjeta, rad i utvrđena oboljenja, stanja i povrede.

• Vođenje evidencija upisivanjem podataka u osnovnu medicinsku dokumentaciju (karton, protokol bolesnika, historija bolesti...) smatra se sastavnim dijelom stručno-medicinskog rada.

Vrsta izvještaja i protok informacija

GodišnjiIzvještaj o radu

Dnevna evidencija o posjetama

Tekuća evidencija oOboljenjima, stanjima

i posjetama

Dnevna evidencija okretanju pacijenata

Tromjesečni izvještajMjesečni izvještaj

Protok informacija

Nadležni kantonalniZavod za javno zdravstvo

Zbirni izvještajitromjesečno

Individualne prijavemjesečno

Protok informacija u zdravstvenom sistemu u Federaciji BiH

Zavod za javno zdravstvo FBiH

Kantonalni zavodi za javno zdravstvo

Zdravstvene ustanove

Značaj dokumentacije u zdravstvu

• Izvor podatak za statistička istraživanja od interesa za cijelu zemlju

• Za praćenje zdravstvenog stanja stanovništva

• Za planiranje, programiranje i poduzimanje potrebnih mjera u oblasti zdravstvene zaštite

• Za potrebe naučnog istraživanja

• Za potrebe fondova zdravstvenog osiguranja

• Za obavještavanje javnosti

• Za izvršenje međunarodnih obaveza u oblasti zdravstva

Sestrinska dokumentacija

• Proces zdravstvene njege podrazumjeva vođenje dokumentacije u svim fazama.

• Neophodna radi :- Pravne zaštite- Unaprijeđenja komunikacija - Standarda sestrinske prakse - Unaprijeđenja kvalitete - Praćenje troškova

Izvori podataka

• Primarni ( sam pacijent)

• Sekundarni ( druga osoba)

• Tercijerni ( dokumentacija )

Minimalni set podataka

1.Podaci o pacijentu

- Ime i prezime- Datum rođenja- Spol- Adresa

2. Podaci o zdravstvenoj njezi

- Podaci o zdravstvenoj njezi

- Sestrinske dijagnoze- Ishodi zdravstvene

njege- Kvalitete zdravstvene

njege

3. Servisni podaci

- Naziv zdravstvene ustanove

- Matični broj pacijenta

- Datum prijema

- Datum otpusta

- Smještaj pacijenta

- Način plaćanja troškova

Dijelovi sestrinske dokumentacije

• Formular za sestrinsku anamnezu

• Formulari i skale procjene stanja pacijenta

• Formulari trajnog praćenja stanja pacijenta

• Plan zdravstvene njege

• Sestrinska dijagnoza

• Sestrinsko otpusno pismo

Analiza prikupljenih podataka

1. Revizija podataka- Sređivanje i grupiranje podataka - Provjera usklađenosti

2. Interpretacija podataka- Da li utvrđeno stanje odstupa od normalnog- Koji su razlozi odstupanja- Riziko faktori - Posljedice

3. Validacija

- Da li je sakupljen optimalan broj podataka

- Da li se zaključci temelje na znanju i standardima dobre prakse

- Da li je problem iz područja zdravstvene njege

Savremena sestrinska dokumentacija u zdravstvenoj njezi

• Klasični pisani dokumenti

• Kompjuterizirana sestrinska dokumentacija

• Telenursing

Najčešće greške u sakupljanju podataka i vođenju dokumentacije

• Ne prepoznavanje problema na vrijeme • Predimenzioniranje ili podcjenjivanje problema • Analiza na osnovu premalo podataka• Pogrešna interpretacija • Analiza pogrešno povezanih podataka• Usmjerenost na sadašnje stanje • Usmjerenost na jedan problem• Prihvatanje prvog rješenja bez provjere ostalih

I posebno voditi računa o...

• Da se ne smiju mjenjati zabilješke po otpustu pacijenta

• Upisivati intervencije koje je proveo neko drugi

• Uništiti dokumentaciju

• Ostavljati prazna mjesta u dokumentaciji

Zlatna pravila kako dokumentirati

• Jasno, sažeto i uredno• Održavati kontinuitet• Obuhvatiti sve značajne podatke i faze

zdravstvene njege• Uz sve podatke, navesti datum, vrijeme i potpis• Na svim dokumentima staviti ime, prezime, god.

rođenja, JMB• Podatke dokumentirati odmah iza urađene

procedure• Izbjegavati skraćenice osim onih zvaničnih• Poštovati etiku i povjerljivost podataka

Zaključak

• Vođenje evidencija upisivanjem podataka u osnovnu medicinsku dokumentaciju smatra se sastavnim dijelom stručno-medicinskog rada.

• Pri vođenju evidencija se primjenjuju jedinstveni metodološki principi i standardi (definicije, klasifikacije, nomenklature)

Dijelovi sestrinske dokumentacije predstavljaju :

- Formular za sestrinsku anamnezu- Formulari i skale procjene stanja pacijenta- Formulari trajnog praćenja stanja pacijenta- Plan zdravstvene njege - Sestrinska dijagnoza- Sestrinsko otpusno pismo

Sestrinska dokumentacija ima značaj kao :

- Pravno valjani dokument

- Opisuje proces zdravstvene njege u svim fazama

- Opisuje pacijentovo zdravstveno stanje

- Sadrži sve provedene intervencije

- Podrška praćenja kvalitete rada

- Osnova standarda dobre prakse

- Osnova istraživanja i edukacije