LASERASI PALPEBRA

PENDAHULUAN

Pada masa ini di mana lalu lintas dan industrilisasi sangat padat, insidens

trauma juga mengalami peningkatan secara signifikan. Sama seperti bagian tubuh

yang lain, mata juga juga sering mengalami trauma. Secara anatomi mata

dilindungi oleh kelopak mata, dibatasi di dalam rongga orbita, hidung, dan lapisan

lemak dari belakang, sehingga bila terjadi trauma pada mata, bagian tersebutlah

yang akan terkena terlebih dahulu.1

Trauma okuli merupakan penyebab utama kebutaan unilateral pada anak-

anak dan dewasa muda, orang-orang pada kelompok umur ini umumnya

mengalami trauma okuli berat. Dewasa muda, khususnya laki-laki adalah korban

yang paling sering mengalami trauma okuli penetrans. Kecelakaan di rumah,

kekerasan, trauma terkait olahraga, dan kecelakaan kendaraan bermotor adalah

kondisi-kondisi di mana trauma okuli sering terjadi. Berbagai trauma okuli dapat

menyebabkan berbagai perlukaan pada palpebra, bola mata, dan jaringan lunak

orbita.2

Berbagai mekanisme trauma tumpul atau trauma penetrasi pada wajah

dapat menyebabkan laserasi pada palpebra. Benda-benda tumpul yang tampaknya

tidak berbahaya di tempat kerja dapat menyebabkan laserasi palpebra bahkan pada

pekerja yang berpengalaman.3

ANATOMI & FISIOLOGI PALPEBRA DAN APPARATUS LACRIMALIS

Palpebra

Palpebra berkembang dari lipatan kulit yang dapat bergerak oleh karena

adanya otot lurik. Otot-otot tersebut adalah muskulus orbicularis oculi yang

mengelilingi bagian depan mata, dan berfungsi untuk menutup mata. Disamping

itu terdapat juga muskulus levator palpebra yang berlekatan di sepanjang palpebra

superior yang berfungsi untuk membuka. Kontraksi muskulus orbicularis oculi

menyebabkan palpebra menutup mata, dan kontraksi muskulus levator palpebra

menyebabkan elevasi palpebra superior untuk membuka mata.5

8

Palpebra melindungi bola mata dari kekeringan melalui reflex kedip

sekitar 20-30 kali/menit dan menyebarkan air mata di permukaan anterior bola

mata. Untuk menghindari gambar yang buram, palpebra umumnya akan berkedip

ketika bola mata bergerak ke posisi baru untuk memfiksasi gambar.5,6

Palpebra terdiri dari lamella anterior dan posterior (Gambar 1) yang

dipisahkan oleh gray line. Berikut ini merupakan uraian lapisan palpebra.6,7

a. Lamella anterior terdiri dari :

Kulit yang merupakan lapisan tipis, yang memiliki vaskularisasi yang

baik

Kelenjar keringat

Modifikasi kelenjar keringat (glandula ciliaris atau glands of Moll) dan

kelenjar sebaceous (glands of Zeis) di sekitar silia (bulu mata)

Serat otot lurik muskulus orbicularis oculi, yang secara secara aktif

menutup mata (diinervasi oleh nervus facialis)

Serat otot lurik muskulus levator palpebra, yang secara secara aktif

membuka mata (diinervasi oleh nervus occulomotorius)

b. Lamella posterior terdiri dari :

Tarsus merupakan rangka dan memberi bentuk pada palpebra.

Serat otot polos muskulus levator palpebra yang masuk ke dalam tarsus

(muskulus tarsalis). Muskulus tarsalis diinervasi oleh sistem saraf

simpatis dan mengatur lebar fissura palpebralis. Tonus simpatis yang

tinggi menyebabkan kontraksi muskulus tarsalis dan memperlebar

fissura palpebralis, sebaliknya bila tonus simpatis rendah menyebabkan

relaksasi muskulus tarsalis dan mempersempit fissura palpebralis.

Konjunctiva palpebralis sangat kuat melekat pada tarsus.

Kelenjar sebaceous (glandula Meibom), merupakan struktur tubular

yang tersusun vertikal pada tarsus. Kelenjar ini berfungsi untuk

memproduksi lipid yang berfungsi mencegah penguapan air mata.

Silia (bulu mata) mengarah ke depan pada margo palpebralis. Pada

palpebra superior, sekitar 150 silia tersusun dalam tiga sampai empat baris; pada

palpebra inferior, sekitar 75 silia tersusun dalam dua baris. Sama halnya alis, silia

mencegah debu dan keringat masuk ke dalam mata. Septum orbitalis terletak di

9

antara tarsus dan tepi orbita. Terdapat selaput membranosa pada jaringan ikat

palpebra yang melekat pada tepi orbita yang menahan orbital fat.6

Gambar 1. Potongan Sagital Palpebra Superior(dikutip dari kepustakaan 6)

Fissura palpebralis adalah ruang antara palpebra superior dan inferior.

Fissura palpebralis berbentuk elips ketika mata terbuka. Commisura (canthus)

berada di bagian sudut medial dan lateral di mana palpebra bertemu. Commisura

medialis, yang lebih luas dibanding commisura lateralis, dicirikan dengan bentuk

yang lebih kecil, kemerahan, dan berelevasi disebut sebagai caruncula lacrimalis.

Caruncula lacrimalis berisi kelenjar sebacea dan sudoriferous, yang memproduksi

sekresi keputihan, yang dikenal sebagai “sleep dust” atau kotoran mata yang

biasanya terkumpul selama tidur.5

Apparatus Lacrimalis

Apparatus lacrimalis terdiri dari dua bagian, yaitu struktur yang

mensekresi air mata dan struktur yang memfasilitasi drainase air mata.6

Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis

Glandula lacrimalis berukuran sebesar kacang walnut yang terletak di

superotemporal tulang orbita pada fossa lacrimalis os. frontalis, tidak tampak dan

tidak dapat diraba. Glandula lacrimalis yang dapat diraba biasanya tanda

perubahan patologis seperti dacryoadenitis. Tendon muskulus levator palpebra

membagi glandula lacrimalis menjadi pars orbitalis yang lebih besar (dua pertiga)

10

dan pars palpebralis yang lebih kecil (sepertiga). Beberapa glandula lacrimalis

asesorius kecil (Krause and Wolfring’s glands) berlokasi di fornix superior dan

mensekresi air mata serosa tambahan.6

Glandula lacrimalus menerima rangsangan sensoris melalui nervus

lacrimalis. Inervasi nervus parasimpatis sekretomotorius-nya berasal dari nervus

intermedius. Serabut simpatis-nya berasal dari ganglion simpatis cervicalis

superior dan mengikuti aliran pembuluh darah menuju kelenjar.6

Lapisan air mata (Gambar 2) yang membasahi konjunctiva dan cornea

terdiri dari 3 lapisan, yaitu sebagai berikut.6

a. Lapisan lipid (ketebalan sekitar 0.1µm), terletak paling luar, diproduksi oleh

glandula Meibom, kelenjar sebaceous, dan kelenjar keringat yang berada di

margo palpebralis. Fungsi utama lapisan ini yaitu untuk menstabilkan lapisan

air mata. Dengan sifat hidrofobik-nya, lapisan ini mencegah evaporasi terjadi

lebih cepat seperti halnya lapisan lilin.

b. Lapisan aquos (ketebalan sekitar 8µm), terletak di tengah, diproduksi oleh

glandula lacrimalis dan glandula lacrimalis asesorius (Krause and Wolfring’s

glands). Lapisan ini bertugas untuk membersihkan permukaan cornea dan

memudahkan mobilitas konjunctiva palpebralis di atas cornea dan melapisi

permukaan cornea untuk gambaran optik dengan kualitas yang tinggi.

c. Lapisan mucin (ketebalan sekitar 0.8µm), terletak paling dalam, disekresi

olah sel-sel Goblet konjunctiva dan glandula lacrimalis. Sifat hidrofilik yang

dimilikinya berlekatan langsung dengan microvili epitel cornea, yang juga

membantu stabilisasi lapisan air mata. Lapisan ini mencegah lapisan aquos

membentuk lapisan yang tidak rata pada cornea dan memastikan lapisan

aquos membasahi seluruh permukaan cornea dan konjunctiva.

11

Gambar 2. Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 6)

Lysozyme, beta-lysin, lactoferrin, dan gamma globulin (IgA) merupakan

protein spesifik air mata yang memberikan sifat antimikroba pada air mata.6

Sistem Ekskresi Apparatus Lacrimalis

Susunan serabut muskulus orbicularis oculi menyebabkan mata menutup

secara progresif dari lateral ke medial termasuk palpebra yang menutup secara

simultan. Gerakan “windshield wiper” menggerakkan air mata ke medial

sepanjang mata menuju canthus medialis (Gambar 3).6

Gambar 3. Fungsi Kombinasi Muskulus Orbicularis Oculi dengan Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 6)

Punctum lacrimalis superior et inferior mengumpulkan air mata dan

mengalirkannya ke dalam canaliculus lacrimalis superior et inferior kemudian

menuju canaliculus lacrimalis communis lalu ke saccus lacrimalis. Dari saccus

lacrimalis, air mata dialirkan ke ductus nasolacrimalis yang kemudian bermuara di

12

meatus nasi medius di bawah concha nasalis inferior (Gambar 4). Sebuah flap dari

membrane mukosa, valvula Hasner, mencegah reflux retrograde dari isi cavum

nasi dan seringnya imperforate saat lahir, yang menyebabkan terjadinya

epiphora.6,7

Gambar 4. Sistem Eksresi Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 7)

EPIDEMIOLOGI

Laserasi palpebra dapat terjadi pada setiap usia dan juga pada bayi baru

lahir setelah proses kelahiran melalui operasi cesarean. Dari sebuah studi di Iran,

laki-laki lebih sering mengalami trauma pada mata akibat benda yang mengenai

mata dan kebanyakan berumur sekitar 29 tahun. Meskipun tidak ada kebutaan

yang terjadi akibat laserasi palpebra, outcome visual berhubungan dengan derajat

insidensi trauma berdasarkan adanya open globe injuries.3,8

ETIOPATOGENESIS

Trauma palpebra dapat terjadi pada setiap trauma wajah. Berikut

merupakan daftar kondisi yang memerlukan perhatian khusus yaitu: 6

Laserasi palpebra dengan keterlibatan margo palpebralis

13

Avulsi palpebra pada canthus medialis disertai avulsi canaliculus lacrimalis.

Laserasi sistem canalicular merupakan hasil dari trauma langsung atau

tidak langsung. Trauma langsung termasuk memisahkan bagian lacrimal dari

palpebra dengan benda, seperti kaca, penggantu baju, pisau, gigitan anjing,

cakaran kucing, kuku jari, atau benda tajam lainnya. Trauma tidak langsung

timbul akibat trauma tumpul pada adnexa oculi dari beberapa mekanisme seperti

pukulan pada wajah, peluru, atau jatuh menimpa benda tumpul.9

Disebabkan karena lokasi yang superficial pada medial palpebra, sistem

canalicular rentan terhadap trauma. Perluasan canaliculus ke medial memotong

lengan posterior ligamentum canthus medialis. Ligamentum ini sering terputus

akibat trauma dan harus diperbaiki untuk mengembalikan posisi anatomis dan

fungsi palpebra.9

Laserasi dan kerusakan canthus medialis (seperti gigitan anjing atau

serpihan kaca) dapat memisahkan ductus lacrimalis. Obliterasi punctum dan

canaliculus lacrimalis biasanya disebabkan oleh luka bakar dan kimia. Trauma

pada saccus lacrimalis atau glandula lacrimalis biasanya terjadi sehubungan

dengan trauma craniofacial yang berat (seperti tendangan kuda atau kecelakaan

lalu lintas). Dacryocystitis merupakan sequele yang umum terjadi, yang hanya

dapat ditangani dengan operasi (dacryocystorhinostomy).6

KLASIFIKASI

Berdasarkan mekanisme trauma, trauma okuli dapat diklasifikasikan

menjadi sebagai berikut.6

1. Trauma mekanik

Trauma palpebra

Trauma pada apparatus lacrimalis

Laserasi konjunctiva

Benda asing pada cornea dan konjunctiva

Erosi cornea

Trauma nonpenetrasi (trauma tumpul pada bola mata)

Trauma pada lantai orbita (blow-out fracture)

Trauma penetrasi (open-globe injury)

Penusukan langsung orbita

14

2. Trauma kimia

3. Trauma fisik

Luka bakar

Radiasi (sinar terionisasi)

Keratoconjunctivitis ultraviolet

4. Trauma okuli indirek, transient traumatic retinal angiopathy (Purtscher

retinopathy)

DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat penyakit yang harus termasuk di dalamnya yaitu fungsi

penglihatan dan mekanisme trauma. Penting untuk diperhatikan apakah hilangnya

fungsi penglihatan terjadi secara progresif atau tiba-tiba. Benda asing intraocular

harus dicurigai jika ada riwayat menempa, menggerinda, atau ledakan, dan

pemeriksaan radiologis yang sesuai harus dilakukan. Trauma pada anak dengan

riwayat yang tidak sesuai dengan jenis perlukaan mendukung kecurigaan terhadap

tindak kekerasan pada anak.2

Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisis dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman

penglihatan. Jika hilangnya penglihatan sangat berat, maka diperiksa light

projection, diskriminasi dua titik, dan adanya defek aferen pupil. Pemeriksaan

motilitas ocular dan sensasi kulit periorbital, dan palpasi untuk melihat defek pada

sekeliling tulang orbita. Adanya enophthalmus dapat diperiksa dengan melihat

profil cornea dari atas suprasilia. Jika slit lamp tidak tersedia di ruang gawat

darurat, penlight, loupe, atau direct ophthalmoscope yang diatur pada +10 (black

numbers) dapat digunakan untuk memeriksa perlukaan lainnya pada permukaan

tarsus palpebra dan segmen anterior.2

Permukaan cornea diperiksa untuk melihat adanya benda asing, luka, dan

abrasi. Konjunctiva bulbaris diinspeksi untuk melihat adanya perdarahan, benda

asing, atau laserasi. Kedalaman dan kejelasan bilik mata depan juga harus

diperhatikan. Ukuran, bentuk, dan reflex cahaya pupil harus dibandingkan antara

kiri dan kanan untuk memastikan jika defek aferen pupil ada pada mata yang

15

mengalami trauma. Bola mata yang lunak, penglihatan hanya dapat melihat

pergerakan tangan (atau lebih buruk), defek aferen pupil, atau perdarahan vitreus

mengindikasikan adanya ruptur bola mata. Jika bola mata tidak rusak, palpebra,

konjunctiva palpebralis, dan fornix dapat diperiksa lebih mendalam, termasuk

inspeksi dengan eversi palpebra superior. Oftalmoskopi direk dan indirek

digunakan untuk melihat lensa, vitreus, papil N.II, dan retina. Dokumentasi

pemeriksaan berguna untuk tujuan medikolegal pada semua kasus trauma

eksternal. Pada semua kasus trauma okuli, mata yang tidak terluka juga diperiksa

dengan cermat,2

Trauma palpebra dapat dibagi menjadi trauma tumpul dan trauma

penetrasi. Aturan utama dalam manajemen trauma palpebra yaitu sebagai

berikut.10

Anamnesis yang lengkap

Pencatatan fungsi penglihatan tiap mata

Evaluasi menyeluruh pada bola mata dan orbita

Melakukan pemeriksaan radiologis yang sesuai

Memiliki pengetahuan rinci tentang anatomi palpebra dan orbita

Memastikan perbaikan primer terbaik yang paling mungkin dilakukan

Trauma Tumpul

Ecchymosis dan edema merupakan tanda klinis tersering pada trauma

tumpul. Trauma intraocular harus dievalusi pada pasien melalui pemeriksaan

biomikroskopis dan pemeriksaan fundus. Computed tomography, baik potongan

aksial maupun koronal mungkin diperlukan untuk menilai apakah terdapat fraktur

orbita.10

Trauma Penetrasi

Laserasi tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis

Laserasi palpebra superficialis hanya melibatkan kulit dan muskulus

orbicularis oculi. Adanya lemak orbita pada luka berarti septum orbita telah

terganggu. Benda asing superficial atau profunda harus dicari dengan teliti

sebelum laserasi palpebra yang lebih dalam diperbaiki.10

Laserasi dengan Keterlibatan Margo Palpebralis

16

Palpebra yang memiliki banyak vaskularisasi dan textur jaringan yang

longgar menyebabkan perdarahan sedalam-dalamnya ketika mengalami trauma.

Tusukan, terpotong, atau avulsi seluruh palpebra akibat benda tumpul seringnya

melibatkan semua lapisan.6

Trauma dengan Keterlibatan Jaringan Lunak Canthus

Trauma pada canthus medialis atau lateralis biasanya merupakan hasil

traksi horizontal palpebra, yang menyebabkan avulsi palpebra pada titik

terlemahnya, tendon canthus medialis atau lateralis. Anamnesis yang cermat pada

riwayat penyakit pasien seringnya mengonfirmasi bahwa objek atau jari bertautan

dengan jaringan lunak palpebra pada bagian tengah palpebra, dilanjutkan dengan

traksi horizontal pada palpebra. Oleh karena itu, laserasi daerah canthus medialis

memerlukan evaluasi terhadap drainase apparatus lacrimalis, yang seringnya

menyebabkan avulsi. Keterlibatan canaliculus biasanya dikonfirmasi dengan

inspeksi dan penyelidikan yang hati-hati. Pemeriksa dapat menilai integritas dan

tendon canthus medialis atau lateralis dengan memegang setiap palpebra dengan

toothed forceps dan menjauhkannya dari luka sementara mempalpasi insersio

tendon. Bahkan trauma canthus medialis yang ringan dapat menyebabkan laserasi

canaliculus.10

PENATALAKSANAAN

Pengetahuan yang rinci mengenai anatomi palpebra membantu dokter

dalam memperbaiki trauma penetrasi palpebra dan seringnya mengurangi

perlunya perbaikan sekunder. Secara umum, penanganan laserasi palpebra

tergantung pada kedalaman dan lokasi trauma.10

Laserasi tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis (Partial-thickness)

Laserasi palpebra superficialis biasanya hanya memerlukan jahitan kulit,

sama halnya dengan laserasi kulit lainnya. Jaringan parut dapat dihindari dengan

mengikuti prinsip dasar plastic repair, yaitu debridement luka konservatif,

penggunaan needle berkaliber kecil, eversi tepi luka, dan pelepasan jahitan dini.

Irigasi yang banyak akan menyingkirkan bahan-bahan terkontaminasi pada

luka. Adanya prolaps lemak orbita pada palpebra superior merupakan indikasi

dilakukannya eksplorasi levator. Laserasi pada muskulus levator palpebra atau

17

aponeurosis-nya harus diperbaiki untuk mengembalikan fungsi levator senormal

mungkin. Lagophthalmus dan tambatan ke rima orbitalis superior umum terjadi

bila septum orbital tidak digabungkan dengan hati-hati pada perbaikan palpebra.

Laserasi septum orbita tidak boleh dijahit. Penutupan yang cermat pada kulit

palpebra dan muskulus orbicularis dilakukan secara adekuat pada seluruh kasus

untuk menghindari pemendekan vertical septum orbita.2,10

Laserasi dengan Keterlibatan Margo Palpebralis (Full-thickness)

Perbaikan laserasi margo palpebralis memerlukan penempatan jahitan

yang tepat dan tekanan jahitan yang kritis untuk meminimalisasi takik pada margo

palpebralis atau komplikasi lanjutan seperti cicatricial entropin. Edema palpebra

paling baik ditangani dengan wool pads atau kompres dingin. Berbagai teknik

telah digunakan, tetapi prinsip paling penting yaitu perkiraaan tarsus harus

dilakukan secara hati-hati (Gambar 5).6,10

Gambar 5. Perbaikan Margo Palpebralis(dikutip dari kepustakaan 10)

Penutupan margo palpebralis dapat dilakukan dengan menempatkan 2 atau

3 jahitan untuk menyatukan garis silia, plana glandula Meibom, dan (bisa juga)

gray line. Setiap dokter memiliki perbedaan dalam menentukan apakan tarsus atau

margo palpebralis yang akan dijahit pertama kali. Menempatkan margo

palpebralis dan penutupan tarsus dalam suatu jajaran anatomis yang tepat

merupakan tujuan penanganan, dan berbagai teknik dapat diterima. Untuk

menghindari disrupsi epitel cornea, penjahitan tarsus tidak boleh meluas hingga

permukaan konjunctiva. Penutupan margo palpebralis harus memberikan hasil

eversi sedang pada tepi luka. Salep antibiotik kemudian diberikan pada jaringan

palpebra yang telah diperbaiki.2,10

18

Jika perbaikan primer tidak tercapai dalam 24 jam, edema dapat menunda

penutupan. Luka harus dibersihkan secara mendalam dan diberikan antibiotik.

Setelah edema mereda, perbaikan dapat dilakukan. Debridement harus

diminimalkan, terutama jika kulit tidak lemah.2

Rekonstruksi palpebra dilakukan pada defek yang timbul akibat reseksi

tumor, kelainan kongenital, dan juga defek traumatik. Pilihan prosedur operasi

tergantung pada usia pasien, kondisi palpebra, ukuran dan posisi defek, serta

pengalaman dan preferensi dokter sendiri. Tujuan utama dalam rekonstruksi

palpebra yaitu:10

Margo palpebralis menjadi stabil

Tinggi palpebra yang adekuat

Penutupan palpebra yang adekuat

Permukaan internal yang halus dan berepitel

Kepentingan kosmetik maksimal dan simetris

Berikut merupakan panduan prinsip umum pada rekonstruksi palpebra.10

1. Rekonstruksi baik pada lamella anterior maupun lamella posterior palpebra,

tidak keduanya, digunakan graft; salah satu lapisan harus menyediakan suplai

darah (pedicle flap). Graft ditempatkan pada graft yang memiliki angka

kegagalan yang tinggi

2. Maksimalkan tekanan horizontal dan minimalkan tekanan vertical

3. Pasangkan yang sesama jaringan (like tissue to like tissue)

4. Perkecil defek sebanyak mungkin sebelum mengukur graft

5. Gunakan teknik yang paling sederhana

6. Minta bantuan dari ahli subspesialis jika dibutuhkan

Defek Palpebra tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis

Defek yang tidak melibatkan margo palpebralis dapat diperbaiki dengan

penutupan langsung jika prosedur ini tidak mengubah margo palpebralis. Jika

defek tidak memungkinkan penutupan langsung, transposisi flap kulit dapat

dilakukan. Tekanan penutupan palpebra harus diarahkan ke arah horizontal

sehingga deformitas sekunder dapat dihindari; tekanan secara vertikal dapat

19

menyebabkan retraksi palpebra atau ectropion. Untuk menghindari tekanan secara

vertikal ini diperlukan penempatan garis insisi berorientasi secara vertial.10

Jika defek terlalu besar untuk ditutup secara primer, beberapa teknik

transposisi flap kulit lokal dapat digunakan. Flap yang sering digunakan yaitu

bentuk rectangular, rotasional, dan transposisi. Flap biasanya memberikan hasil

jaringan terbaik yang cocok dan estetik tetapi memerlukan perencanaan untuk

meminimalkan deformitas sekunder. Meskipun prosedur skin graft secara umum

mudah dilakukan, tetapi tekstur, kontur, dan kosmetik akhir dengan flap

memberikan hasil yang lebih baik. Defek palpebra superior pada lamella anterior

paling baik diperbaiki dengan full-thickness skin graft dari palpebra superior

kontralateral. Skin graft preaurikular atau postaurikular dapat digunakan tapi

dengan ketebalan yang lebih besar dapat membatasi mobilitas palpebra superior.

Defek palpebra inferio paling baik ditangani dengan skin graft preaurikular atau

postaurikular. Jika kulit tidak tersedia dari palpebra superior atau area auricular,

full -thickness graft dapat diperoleh dari fossa supraclavicular atau brachium

superior bagian medial.10

Defek Palpebra dengan Keterlibatan Margo Palpebralis

Defek Palpebra Superior

a. Defek Kecil Palpebra Superior

Defek kecil yang melibatkan margo palpebra superior dapat diperbaiki

dengan penutupan langsung jika teknik ini tidak mengambil tekanan yang terlalu

besar pada luka. Penutupan langsung biasanya dilakukan pada defek yang

berukuran ≤ 33% pada margo palpebralis; jika melibatkan area yang lebih besar,

graft dari jaringan yang lebih jauh mungkin diperlukan. Dokter dapat memotong

bagian superior tendon canthus lateral untuk memungkinkan mobilisasi medial

sekitar 3-5 mm dari margo palpebralis lateral yang tersisa, menghindari ductules

lacrimalis pada sepertiga lateral margo palpebralis. Pengangkatan atau destruksi

ductules ini dapat menyebabkan masalah mata kering. Setelah operasi, palpebra

tampak menjadi tegang dan menonjol karena traksi, tetapi akan relaksasi kembali

setelah beberapa minggu.10

b. Defek Sedang Palpebra Superior

20

Defek sedang pada margo palpebralis (keterlibatan 33%-50%) dapat

diperbaiki dengan memajukan segmen lateral palpebra. Tendon canthus medialis

diinsisi dan semicircular skin flap dibuat di bawah porsio lateral suprasilia dan

canthus untuk memungkinkan mobilisasi palpebra lebih lanjut.10

c. Defek Besar Palpebra Superior

Defek palpebra superior yang melibatkan >50% margo palpebralis

membutuhkan jaringan yang berdekatan untuk memperbaikinya. Dengan insisi di

bawah tarsus inferior, full-thickness flap palpebra inferior dipindahkan ke defek

palpebra superior melalui flap yang dimajukan dari belakang margo palpebralis

inferior yang tersisa (Cutler-Beard procedure). Akan tetapi, prosedur ini

memberikan hasil yang lebih tebal dan immobile pada palpebra superior.

Sebagai pilihan lainnya, free tarsokonjunctival graft yang diambil dari palpebra

superior kontralateral dapat diposisikan dan ditutup dengan skin-muscle flap jika

kulit palpebra superior tersedia berlebih dan adekuat.10

Gambar 6. Langkah Rekonstruksi Defek Palpebra Superior(dikutip dari kepustakaan 10)

Defek Palpebra Inferior

21

a. Defek Kecil Palpebra Inferior

Defek kecil palpebra inferior (keterlibatan ≤33%) dapat diperbaiki

dengan penutupan primer. Selain itu, crus inferior tendon canthus lateral dapat

dibebaskan sehingga terdapat tambahan mobilisasi medial sekitar dari margo

palpebralis yang tersisa.10

b. Defek Sedang Palpebra Inferior

Semicircular atau rotasional flap, yang telah dideskripsikan pada

perbaikan palpebra superior dapat digunakan untuk rekonstruksi defek sedang

pada palpebra inferior. Flap yang paling sering digunakan pada kasus-kasus

seperti ini yaitu modifikasi Tenzel semicircular rotation flap. Autograft

tarsokonjunctival yang diambil dari dari sisi dalam palpebra superior dapat

ditransplantasikan ke defek palpebra inferior untuk rekonstruksi lamella posterior

palpebra. Ketika graft tarsus diambil, 4-5 mm tinggi tepi tarsus dipreservasi

untuk mencegah distorsi pada donor margo palpebralis. Autograft

tarsokonjunctival dapat ditutup dengan skin flap berbagai tipe. Cheek elevation

mungkin diperlukan sehingga traksi vertikal pada palpebra dan ectropion dapat

dihindari. Tarsokonjunctival flap yang diambil dari palpebra superior dan full-

thickness skin graft juga dapat menjadi pilihan rekonstruksi defek ini.10

c. Defek Besar Palpebra Inferior

Defek yang melibatkan >50% margo palpebra inferior dapat diperbaiki

dengan tarsokonjunctival flap dari palpebra superior ke defek lamella posterior

palpebra inferior. Rekonstruksi lamella anterior kemudian dibuat dengan skin

flap atau, pada kebanyakan kasus, free skin graft diambil dari area preaurikular

atau postaurikular. Modified Hughes procedure menghasilkan adanya jembatan

konjunctiva dari palpebra superior melewati pupil untuk beberapa minggu.

Pedikel konjunctiva yang telah memiliki vaskularisasi kemudian dilepas sesuai

waktu yang telah diperhitungkan. Flap rotasional dari pipi (Mustardé procedure)

dapat bekerja dengan baik pada perbaikan defek lamella anterior yang besar,

tetapi diperlukan beberapa pengganti tarsus seperti free tarsokonjunctival

autograft, mukosa palatum durum, atau Hughes flap untuk penggantian lamella

posterior. Mustardé flap dan Tenzel semicircular rotation flap seringkali

menimbulkan canthus lateralis berbentuk bulat. Dokter dapat mengurangi

22

masalah ini dengan membuat insisi yang sangat tinggi ke arah ujung lateral

suprasilia di mana insisi keluar dari commisura lateralis. Free tarsokonjunctival

autograft dari palpebra superior ditutup dengan skin flap yang memiliki

vaskularisasi juga telah digunakan untuk memperbaikin defek yang besar.

Prosedur tipe ini memiliki kelebihan yaitu hanya memerlukan satu tahap operasi

dan bahkan terhindar dari oklusi temporer aksis visual.10

Gambar 7. Langkah Rekonstruksi Palpebra Inferior(dikutip dari kepustakaan 10)

Laserasi Apparatus Lacrimalis

Laserasi di dekat canthus medialis sering melibatkan canaliculus.

Perbaikan dini lebih diperlukan karena jaringan menjadi lebih sulit untuk

diidentifikasi dan diperbaiki jika telah edema. Trauma apparatus lacrimalis

diperbaiki dengan menggunakan mikroskop. Stent dari bahan silicon yang

berbentuk cincin dimasukkan ke dalam canaliculus menggunakan alat khusus

(Gambar 8). Stent ini kemudian dibiarkan in situ selama 3-4 bulan dan kemudian

23

dibuka. Perbaikan bedah pada palpebra dan apparatus lacrimalis harus dilakukan

oleh ahli mata.2,6

Gambar 8. Penanganan Bedah pada Avulsi Palpebra dan Avulsi Apparatus Lacrimalis(dikutip dari kepustakaan 6)

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering terjadi pada laserasi palpebra disebabkan

karena prosedur penutupan luka yang tidak sesuai. Terlalu tegangnya ikatan yang

menghubungkan kedua tepi palpebra yang mengalami laserasi dapat

menyebabkan takik pada palpebra yang kemudian, meskipun jarang, dapat

menjadi jalan keluar dan drainase infeksi pada luka. Setelah proses penyembuhan

luka berakhir dengan terbentuknya sikatriks, jika penutupan luka tidak tepat, maka

dapat menyebabkan cicatricial ectropion. Selain itu, komplikasi yang dapat terjadi

yaitu epiphora di mana terjadi gangguan pada sistem apparatus lacrimalis.3,6,11

Hilangnya stent dapat terjadi pada perbaikan bicanalicular di mana stent

masuk ke ductus nasolacrimalis. Stent juga dapat mengalami prolaps melalui

punctum lacrimalis, yang mengundang perhatian pasien dan anggota keluarga

lainnya. Ketika metode eyed pigtail probe digunakan, jahitan dapat berputa dan

menyebabkan iritasi konjunctiva. Punctum lacrimalis dapat terkikis akibat bahan

stent yang digunakan untuk memperbaiki laserasi. Granuloma pyogenik dapat

24

terbentuk berdekatan dengan stent. Iritasi hidung dan epistaxis dapat terjadi saat

stent melewati hidung. Meskipun perbaikan dilakukan dengan segera, epiphora

chronic tetap dapat timbul. Palpebra medialis dapat menjadi berselaput

disebabkan karena laserasi yang berhadapan.9

PROGNOSIS

Dengan pemahaman anatomi palpebra yang baik, manajemen luka yang

tepat, dan perbaikan primer yang teliti, prognosis laserasi palpebra ini baik sekali

dalam hal fungsi dan penampakan. Angka keberhasilan perbaikan canalicular

berkisar antara 20-100%. Angka keberhasilan meningkat hingga 86-95% dengan

reanastomosis mikroskopis pada laserasi canaliculus yang berat dengan intubasi

silicon pada apparatus lacrimalis.9,12

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Khurana, AK. Comprehensive Ophthalmology, 4th edition. New Delhi: New Age International (P) Ltd., Publishers; 2007. Chapter 17. Ocular Injuries. p401-2,407.

2. Riordan-Eva, P., Whitcher, JP. editors. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology, 17th edition. USA: The McGraw Hill Companies; 2007. Chapter 19. Ocular and Orbital Trauma

3. Ing, E. 2012. Eyelid Laceration, [online], Medscape. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/1212531-overview [25 Juni 2013].

4. Naik, MN., Kelapure, A., Rath, S., Honavar, SG. Management of Canalicular Lacerations: Epidemiological Aspects and Experience with Mini-Monoka Monocanalicular Stent. Am J Ophthalmol 2008;Feb;145:375–380.

5. Graaf, Vd. Human Anatomy, 6th edition. USA: The McGraw Hill Companies; 2001. Chapter 15. Sensory Organs. p499-502.

6. Lang, GK. Ophthalmology, A Pocket Textbook Atlas, 2nd edition. New York: Thieme; 2006. p17-9, 507-9.

7. Sundaram, V., Barsam, A., Alwitry, A., Khaw, PT. Oxford Specialty Training: Training in Ophthalmology: The Essential Clinical Curriculum. New York: Oxford University Press Inc.; 2009. Chapter 2. Oculoplastic. p71-3.

8. Tabatabaei, A., Kasaei, A., Nikdel, M., Shoar, S., Esmaeili, S., Mafi, M., et al. Clinical Characteristics and Causality of Eye Lid Laceration in Iran. Oman Medical Journal 2013;28(2):97-101.

9. Mawn, LA. 2012. Canalicular Lacrimation, [online], Medscape. Dari http://emedicine.medscape.com/article/1210031-overview [25 Juni 2013].

10. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 7: Orbit, Eyelid, and Lacrimal System. San Fransisco: AAO; 2011. Chapter 10. Classification and Management of Eyelid Disorders. p1

77-87.11. Burroughs, JR., Soparkar, CNS., Patrinely, JR. 7 Tips for Traumatic Eyelid

Lacerations, [online], Review of Ophthalmology. Dari: http://www.revophth.com/content/d/plastic_pointers/i/1341/c/25686/ [25 Juni 2013].

12. Probst, LE., Tsai, JH., Goodman, G., editor. Ophthalmology Cinical and Surgical Principles. USA: SLACK Incorporated; 2011. Chapter 5. p162-3.

26