Upload
desi-mutiarati-sastrosudarmo
View
57
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
David Wyanto
10 2007 159
Blok 17 Sistem Hepatobilier
Hepatoma (Hepatocellular Carcinoma)
PendahuluanHepatoma adalah tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan
daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan
hemangioendotelioma. Hepatoma merupakan urutan ke-5 pada kasus kanker di dunia.
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tampak seperti kelainan hepar pada umumnya.
Hepatoma lebih sering ditemukan ada pria dibandingkan dengan wanita. Hepatoma
biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi
hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma,
virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi
virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada
dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya. Selain oleh HCV/HBV,
hepatoma juga disebabkan oleh hormon (estrogen dan androgen), tyrosinemia
herediter (hepatoma pada anak), aflatoxin yang dihasilkan oleh Aspergillus flavus.
Penyebab sirosis hati selain virus adalah obat, alcohol, non alcoholic steatohepatitis
(NASH), hemochromatosis. Hepatoma yang tidak mengalami sirosis disebabkan oleh
hormon.
Hepatoma seringkali tak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh
penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak,
biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai
bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan
berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Komplikasi yang
sering terjadi pada sirosis adalah hipertensi portal, asites, perdarahan saluran cerna
bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Penatalaksanaan yang
dilakukan antara lain transplantasi, ablative local, radiofrekuensi ablation,
chemoembolization, dan chemoteraphy. Prognosis pasien dengan penyakit ini buruk.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 1
AnamnesisAnamnesis adalah wawancara seksama yang dilakukan pasien yang berguna
untuk menunjang diagnosis penyakit seorang pasien. Seringkali, anamnesis yang baik
sudah dapat menentukan penyakit seseorang. Anamnesis merupakan gabungan dari
keahlian mewawancarai dan pegetahuan yang mendalam tentang gejala dan tanda
suatu penyakit sehingga dapat melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang yang
sesuai untuk penyakit tersebut.
Anamnesis terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.
Keluhan utama
Keluhan utama Tuan X (60 tahun) ialah rasa penuh di abdomen, lesu, lemah dan
nafsu makan berkurang serta berat badan menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang
Dalam scenario ini ialah didapatkan kulit berwarna kekuningan dan perut
membesar. Selain itu perlu ditanyakan juga :
Apakah terdapat nyeri pada bagian abdomen dan lama nyerinya?
Terdapat demam atau tidak, lama demam, munculnya pada waktu kapan?
Apakah urin berwarna gelap seperti air teh?
Apakah warna tinja keputihan seperti dempul?
Apakah kulit terasa gatal?
Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam scenario ini, tidak diberitahu mengenai riwayat penyakit terdahulu.
Adakah riwayat ikterus sebelumnya?
Pernah sakit kuning (hepatitis) atau kontak dengan penderita hepatitis?
Adakah riwayat transfusi darah, cabut gigi, dan pembuatan tato dalam 6
bulan terakhir?
Adakah pasien makan makanan kurang bersih dalam sebulan terakhir?
Adakah riwayat batu empedu?
Adakah riwayat pemakaian obat dalam jangka waktu lama?
Adakah riwayat pemakaian obat jarum suntik?
Adakah riwayat berhubungan sex bebas?
Adakah riwayat minum alcohol?
Blok 17 Sistem Hepatobilier 2
Riwayat Penyakit Keluarga
Penting ditanyakan khususnya pada pasien dengan ikterus yang tidak dapat
ditemukan penyebabnya ; yang mungkin disebabkan karena defisiensi enzim,
gangguan aktivasi enzim, atau idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan pada anak
bayi dengan ikterus yang patologis (sind. Gilbert, sind. Crigler-najjar, anemia
hemolitik) dan wanita hamil atau sedang minum pil KB yang sebelumnya tidak
pernah mengalami ikterus (sind. Dubin-Johnson).
Pada anamnesa didapatkan rasa penuh di abdomen, lesu , lemah, nafsu makan
berkurang serta berat badan menurun. Didapatkan pula kulit berwarna kekuningan
serta perut membuncit. Hal inilah yang dipakai sebagai bahan pemikiran untuk
menentukan diagnosis.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pada penderita penyakit hepatobilier maka pada sebagian besar pasien nampak kulit
dan sclera yang berwarna kekuningan. Kelainan yang sering terjadi terletak pada
kuadran kanan atas. Mula – mula dilihat bagaimana kulit (baik itu warna maupun
dilatasi vena yang biasa diakibatkan keadaan sirosis hepar). Setelah itu dengan
melihat bentuk yaitu simetris atau tidak dan mendatar atau menonjol. Tidak simetris
disebabkan oleh pembesaran organ, tumor, kista, dll. Lihat perut pasien apakah
membuncit atau tidak (jika membuncit mungkin terjadi pembesaran hepar atau asites).
Pada keadaan tertentu didapatkan caput medusae, spider nevi dan pembuluh darah
kolateral. Keadaan tersebut disebabkan oleh hipertensi portal. Pada gangguan hepar
mungkin terdapat pula ginekomasti.
Palpasi
Lebih diutamakan pemeriksaan di kuadran kanan atas. Dapat dilakukan pula
Murphy’s sign untuk menilai kolesistisis. Selain itu yang terpenting untuk dilaporkan
ialah bagaimana deskripsi dari hepar. Apakah terjadi hepatomegali, konsistensi, tepi,
permukaan juga dilaporkan. Selain palpasi pada hepar, juga dilakukan palpasi ada
lien. Apakah terdapat splenomegali? Hal tersebut mungkin terjadi oleh hipertensi
Blok 17 Sistem Hepatobilier 3
portal. Pada keganasan hepar yang didapatkan ialah pembesaran hati (hepatomegali),
konsistensi keras, tepi tumpul dan permukaan berbenjol.
Perkusi
Pada perkusi hepar maka dapat ditentukan apakah terjadi pembesaran hepar
(hepatomegali) atau hepar mengecil (sirosis hepatis).
Auskultasi
Pada kelainan hepar yang dapat terdengar ialah Bruit hepar yaitu suara yang
menunjukkan indikasi ke arah karsinoma hepar atau hepatitis alcoholic. Suara bruit ini
mirip dengan suara murmur pada paru yang sama-sama diakibatkan oleh aliran
turbulen pada organ. Suara lainnya ialah Venous hum yaitu adanya suara sistolik dan
diastolic seperti humming. Suara ini mengindikasikan sirkulasi kolateral pada sirosis
hepatis. Friction Rub ialah mengindikasikan adanya inflamasi pada permukaan
peritoneal dari organ misalnya adanya tumor, setelah biopsy. Adanya bruit hepar
bersamaan dengan friction rub mengindikasikan kuat adanya carcinoma pada hepar.
Pemeriksaan asites
Asites adalah satu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan berlebih yang mengisi
rongga peritoneal. Pemeriksaan asites dengan cara shifting dullness atau dengan
undulasi. Pada keganasan mungkin didapatkan asites karena sebelum terjadi hepatoma
biasanya didahului oleh sirosis hepatis.
Pemeriksaan penunjang
Kanker hati tidak bisa didiagnosis dengan tes darah rutin dan standar tes panel hati.
Ini sebabnya diagnosis kanker hati yang begitu banyak tergantung pada penanda
tumor (alfa-fetoprotein) di dalam darah, pemeriksaan radiologi, dan biopsy hepar.
Karena kebanyakan pasien hepatoma disertai dengan sirosis hati, maka pada
pemeriksaan darah tidak didapatkan batas-batas nilai normal. Jika tes darah menjadi
abnormal atau memburuk setelah kanker hati, ini biasanya menandakan luasnya
jaringan yang rusak pada hati maupun bertambah beratnya hepatoma. Pada saat itu,
setiap perawatan medis atau bedah akan terlambat.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 4
Pemeriksaan laboratorium
Alpha-fetoprotein (AFP), merupakan protein yang biasanya dibuat oleh sel
hati yang belum dewasa pada janin. Saat bayi baru lahir kadar AFP relatif
tinggi dan akan menurun ke tingkat normal pada tahun pertama kehidupan.
Umumnya, tingkat AFP normal adalah di bawah 10 ng / ml. Pada orang
dewasa, jika AFP darah lebih dari 400 nanograms / milliliter maka terdapat
beberapa kemungkinan yaitu hepatoma dan kanker testis atau ovarium.
Tetapi dapat false positif pada hepatitis kronik dan kehamilan. Sensititas
AFP dalam diagnosis hepatoma mencapai 60%.
Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP), sebuah varian dari gamma-
glutamyltransferase enzymes, dan varian lainnya enzymes (misalnya,
alpha-L-fucosidase), yang diproduksi oleh sel hati normal. DCP dapat
meningkat pada hepatoma. False positif dapat terjadi jika defisiensi vit.K.
Glypican-3
Glypican 3 adalah proteoglycan heparan sulfat yang diekspresikan pada
hepatoma. Pada 50 % serum pasien ditemukan glypican-3.
Radiologi
USG
USG merupakan pemeriksaan yang kali dilakukan jika pasien diduga
kanker hati. Keakuratan USG sangat tergantung pada tenaga teknis dan
radiolog yang menilai (tergantung operator). USG merupakan pemeriksaan
yang sensitivity dan specificity yang tinggi untuk menentukan diagnosa
hepatoma. USG memiliki kelebihan yaitu tidak memerlukan bahan
kontras, tidak melibatkan radiasi, dan tidak invasif. Selain itu, harga
pemeriksaan USG cukup murah dibandingkan dengan pemeriksaan
radiologi lainnya.
CT scan dan MRI
Pada hepatoma pemeriksaan CT scan dan MRI juga perlu. Untuk
mengetahui letak kanker tersebut dan mengetahui derajat tumornya. Selain
itu juga dapat digunakan CT angiongrafi untuk melihat perdarahan pada
kanker tersebut.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 5
Biopsy
Pemeriksaan biopsy merupakan pemeriksaan yang penting dalam diagnosis
hepatoma. Biopsy adalah tindakan yang invasive dengan cara memasukkan jarum dan
kemudian mengambil jaringan hepar. Tetapi hal ini dapat menyebabkan perdarahan
dan penyebaran hepatoma pada jalur yang ditempuh oleh jarum. Setelah biopsy maka
hal yang selanjutnya dilakukan adalah menentukan T, N, M untuk menunjukkan
derajat neoplasma. Melalui biopsy maka dapat diketahui hepatoma primer maupun
sekunder.
Tingkat Penyakit (Stadium) Kanker Hati
Stadium I : Satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang terbatas hanya
pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati.
II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas
pada segment I atau multi-fokal tumor terbatas pada
lobus kanan atau lobus kiri hati.
III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV)
atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor
dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah
(vascular) atau pembuluh empedu (biliary duct) tetapi
hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan
dan lobus kiri hati.
- atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah
hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu
biliary duct)
- atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar
hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah
vena limpa (vena lienalis)
- atau vena cava inferior
- atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic
Blok 17 Sistem Hepatobilier 6
DiagnosisDiagnosis Kerja
Keluhan utama : rasa penuh di abdomen, lesu, lemah dan nafsu makan
berkurang serta berat badan menurun.
Pemeriksaan fisik : ikterus, perut membesar, teraba hepar 3 jari di bawah arcus
costa, tepi hepar tumpul, permukaan hepar berbenjol-benjol dan
keras.
Pemeriksaan lab : LED 200 mm/jam, Hb 11 g/dL, leukosit 6000/L
Dari keluhan utama, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab maka bapak tersebut
menderita hepatoma.
Diagnosis Banding
Hepatocellular adenoma
Hepatocellular adenoma merupakan tumor jinak pada hati. Pada tumor ini tidak
ditemukan sirosis. Pada jaringannya mirip dengan jaringan normal. Tumor ini
berhubungan dengan anabolic steroid. Tumor ini jarang ditemukan, dapat
berkembang menjadi hepatocellular carcinoma.
Sirosis hepatis
Sirosis hepatis disebabkan oleh banyak factor. Pada sirosis hepar tidak akan teraba
oleh karena fibrosis. Gambaran radiologi menunjukkan hepar yang mengecil,
adanya pelebaran vena, dan permukaan yang berbenjol (waving).
Kista hydatid
Kista hydatid disebabkan oleh Echinococcus sp. Gejala yang timbul karena
desakan kista hydatid dapat menekan duktus bilier dan vena porta, cairan yang
dapat menimbulkan alergi, jika kista tersebut pecah maka cairan kista dapat masuk
ke peredaran darah yang dapat menimbulkan syok anafilaktik. Kadang kala kista
hydatid tumbuh seperti tumor ganas. Kista hydatid dapat didiagnosa dengan tes
imunologi. Pada radiologi tampak seperti daughter cyst dan kalsifikasi (crushed
egg shell calcification).
Blok 17 Sistem Hepatobilier 7
Hemangioma (cavernosa)
Hemangioma merupakan tumor jinak pada pembuluh darah. Tumor ini berasal
dari mesodermal. Hemangioma ditemukan di lobus kanan hepar. Gejala yang
ditimbulkan ialah nyeri pada kuadran kanan atas bila lesi yang ada lebih dari 5 cm
dan menyebabkan hemoragik dan thrombosis. Manifestasi klinik sering adanya
gambaran eritema pada kulit karena vasodilatasi dari pembuluh darah. Pada CT-
scan memberi gambarang Venus Lake.
Etiology
Sirosis hepatis
Sirosis merupakan penyebab utama dari hepatoma. Pada sirosis banyak sel hepatosit
yang rusak maka hati akan meregerasi sel hati yang sudah mengalamin fibrosis.
Regenerasi sel hati yang berlebihan menyebabkan hepatoma.
Hepatitis B
Hepatitis B kronis menyebabkan hepatoma. Hal ini terlihat pada daerah endemis
hepatitis B seperti Cina dan Asia Tenggara. Pada daerah tersebut prevalansi terjadinya
hepatoma lebih tinggi dibandingkan Amerika atau Eropa. Selain itu factor genetic
juga mempengaruhi timbulnya hepatoma. Karena penderita hepatitis B kronis pada
orang Asia lebih tinggi angka kejadiannya dibandingkan dengan penderita hepatitis B
kronis pada orang Eropa maupun Amerika. HBV dapat mengintegrasi genom pada
host sehingga timbul proliferasi yang berlebihan dari sel host (sel hepatosit). HBV
menghasilkan protein X (HBx) yang mengstimulasi pertumbuhan sel. HBV menekan
p53 (tumor suppressor gen).
Hepatitis C
HCV tidak mengintegrasi sel host seperti yang dilakukan HBV. RNA HCV dapat
ditemukan pada penderita hepatoma yang tidak menunjukkan adanya sirosis maupun
fibrosis. Sel hati yang berproliferasi secara berlebihan mungkin berperan dalam
timbulnya Hepatoma. Hal tersebut disebabkan oleh produk dari genom HCV (kapsid)
yang meregulasi sel host. HCV juga menimbulkan sirosis hepatis yang nantinya dapat
menimbulkan Hepatoma.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 8
Aflatoxin 1
Aflatoxin 1 dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Zat tersebut bersifat toksin bagi
hepar. Hepatoma yang disebabkan Aflatoxin 1 ditemukan pada daerah tropis dan
subtropis. Aflatoxin 1 menginduksi G menjadi T pada posisi ketiga dari kodon 249
di p53.
Hemokromatosis
Hemokromatosis merupakan penyakit herediter autosomal resesif yang menyebabkan
kelainan deposisi pada Fe. Hemokromatosis menyebabkan sirosis hepatis yang
nantinya dapat menimbulkan hepatoma.
Defisiensi -1-antitripsin
Defisiensi -1-antitripsin merupakan penyakit herediter pada autosomal resesif yang
sering menimbulkan penyakit hepar pada anak sehingga dibutuhkan transplantasi
hepar. Pada orang dewasa menimbulkan sirosis hepatis dan hepatoma.
Faktor resiko lain yang menyebabkan hepatoma :
a. Alcohol g. Arsen inoganik
b. Obesitas h. Kontrasepsi oral
c. Diabetes mellitus i. Safrole oil
d. Tembakau j. Obstruksi VCI
e. Pria k. Glycogen storage disease
f. Radiasi l. Kelainan metabolit
Patofisiology
Mitogen Pada Sel Hepatosit
Pertumbuhan dan kematian sel banyak dipengaruhi oleh peptide growth factor. Jika
terjadi gangguan keseimbangan pada sel hepatosit maka akan timbul mitosis yang
berlebihan pada sel hepar yang mengakibatkan hepatoma. Zat yang merupakan
mitogen pada sel hepatosit antara lain :
Blok 17 Sistem Hepatobilier 9
1. hepatocyte growth factor (HGF) 4. Transforming growth factor (TGF)
2. epidermal growth factor (EGF) 5. Insulin-like growth factor (IGF-I)
3. EGF-related protein 6. IGF-II
Penekanan pada p53
Supresor gen pada tumor sangat penting untuk mencegah timbulnya keganasan. Tapi
pada beberapa keadaan supresor gen tersebut mengalami gangguan. Pada hepatitis B,
p53 akan dihambat sehingga sel hati dapat bereplikasi sehingga menimbulkan
keganasan pada hepar. Aflatoxin 1 merusak kodon pada p53 sehingga p53 tidak
dapat melindungi sel dari timbulnya kanker.
Retinoblastoma
Retinoblastoma (Rb) merupakan suatu supresor gen yang berperan penting dalam
pertumbuhan beberapa tumor. Dalam sel normal, Rb mencegah terjadinya pemisahan
sel dan pecahnya siklus sel. Bila Rb terikat pada factor transkripsi maka akan
didapatkan peran sebagai penghambat pertumbuhan melalui siklus sel. Rb hanya
menghambat sel pada bagian defosforilasi. Berberapa oncoprotein/protein sel ganas
dapat mengikat pada Rb dan membuat Rb menjadi inaktif dan meningkatkan
pertumbuhan sel kanker.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada hepatoma didasarkan pada criteria Child-Pugh dan Okuda.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 10
Okuda Classification of Hepatocellular Carcinoma
Negative PositiveTumor size <50% of liver >50% of liver
Ascites Absent Present
Serum albumin >3 g/dl <3 g/dl
Bilirubin <3 mg/dl >3 mg/dl
Okuda I: No positive factor; Okuda II: 1 or 2 positive factors; Okuda III: 3 or 4 positive factors.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 11
Medika mentosa
a. Sorafenib
Sorafenib merupakan inhibitor tirosin kinase. Sorafenib bekerja dengan cara
membidik sel tumor dan sistem pendarahan tumor. Dalam uji preklinis, Sorafenib
terbukti mampu menghambat dua jenis kinase yakni profilerasi sel dan
angiogenesis (pembentukan pembuluh darah) di mana keduanya berperan besar
dalam proses pertumbuhan kanker. Proses ini penting pula bagi sel normal,
sehingga terapi target dari Sorafenib juga bisa mempengaruhi beberapa sel
normal. Sorafenib sudah menjadi sistem standar untuk terapi kanker hati stadium
lanjut. Obat ini adalah satu-satunya terapi yang telah menunjukkan adanya
peningkatan survival rate bagi para penderita kanker hati hingga 47 persen.
b. Bevacizumab
Bevacizumab merupakan suatu rekombinan monoklonal antibody yang
mengalami humanised dan berikatan pada vascular endothelial growth factor
(VEGF), suatu protein yang telah diidentifikasi sebagai mediator kunci
angiogenesis tumor. Ini adalah anti-angiogenic yang pertama dan satu-satunya
yang terbukti meningkatkan harapan hidup penderita kankert pada studi fase 3.
Dengan menghambat VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) maka akan
menghambat pertumbuhan tumor, mencegah penyebaran ke seluruh tubuh
(metastasis) dan meningkatkan efektifitas kemoterapi pada tumor.
c. Erlotinib
Erlotinib memiliki mekanisme kerja yang disebut HER1/EGFR TKI atau Human
Epidermal Receptor 1 /Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase
Inhibitor atau secara sederhana dapat dijelaskan sebagai penghambat aktivasi
enzim tyrosine kinase yang dilepas dari reseptor nya yang disebut HER1/EGFR,
sehingga Tarceva akan menghambat terjadinya mekanisme proliferasi, metastasis,
angiogenesis dan merangsang proses apoptosis. Erlotinib ini tergolong dalam
“biological targeted therapy”. Yang dimaksud dengan biological targeted therapy
adalah golongan obat anti kanker yang bersifat memusnahkan hanya pada sel
kanker saja tanpa merusak sel-sel sehat.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 12
Tindakan Non-bedah Hati
a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)
Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya
bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel
baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi
banyak pembuluh darah baru (neo-vascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari
pembuluh darah yangsudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding
artery). Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter
melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke
pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke
pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery.
Lalu feeding artery ini disumbat (di-embolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam
sehingga aliran darah dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke
sel-sel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Sebelum dilakukan
embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat
kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat
yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar
terjamin mati dan tak berkembang lagi. Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi
kemoterapi intra-arterial dikembangkan.
b. Infus Sitostatika Intra-arterial
Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari
vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan
oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor
maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut
akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada
penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena
porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien
tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau
karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien. Sitostatika yang dipakai
adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur
Blok 17 Sistem Hepatobilier 13
dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro
Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infus
sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon
catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon
dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan
ballon mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak
sitostatika dengan tumor.
c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)
Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau
pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan
lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi
etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan
hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium
dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan
membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap.
d. Terapi Non-bedah Lainnya
Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila
terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial
Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan
lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton
Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery
yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan)
keseluruhannya.
Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi
Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu
reseksi bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya, sehingga
tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa
kankernya akan tumbuh lagi, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus
Blok 17 Sistem Hepatobilier 14
tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Untuk menentukan perkiraan
pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas
batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus
dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum
dioperasi. Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah
kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab
memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh
subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi
(TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh
darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan
dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat
menurun sampai menghilang. Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans
Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih
dahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah
kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan
mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila sel-sel ini nanti terlepas pun saat operasi
tak perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE
digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut
tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk
tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk
mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah
kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli
patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan
dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila
benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan
kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan
chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu
lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis
penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous
(disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg
digabung dengan mitomycine C 10 mg.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 15
Tindakan Transplantasi hati
Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan
ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena
kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta)
maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi
hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang.
Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti
yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien. Akan tetapi, langkah menuju
transplantasi hati tidak mudah, pasalnya ketersediaan hati untuk di-transplantasikan
sangat sulit diperoleh seiring kesepakatan global yang melarang jual beli organ tubuh.
Selain itu, biaya transplantasi sangat mahal. Dan pula sebelum proses transplantasi
harus dilakukan serangkaian pemeriksaan seperti tes jaringan tubuh dan darah yang
tujuannya memastikan adanya kesamaan/kecocokan tipe jaringan tubuh pendonor dan
pasien agar tidak terjadi penolakan terhadap hati baru. Penolakan bisa berupa
penggerogotan hati oleh zat-zat dalam darah yang akan menimbulkan kerusakan
permanen dan mempercepat kematian penderita. Seiring keberhasilan tindakan
transplantasi hati, usia pasien setidaknya akan lebih panjang lima tahun.
Pencegahan
Hepatoselular carcinoma pada Asia sering disebabkan oleh hepatitis virus. Hal
yang perlu dilakukan adalah memberikan vaksin Hepatitis B, mencegah penularan
Hepatitis B dan C, pencegahan secara vertikal, dan mencegah perkembangan virus
pada kronic hepatitis. Merubah gaya hidup juga dibutuhkan pada alcoholic
steatohepatitis maupun non-alkoholic hepatitis. Sirosis yang diakibatkan oleh
aflatoxin dan hemokromatosis pun harus dicegah.
Vaksinasi hepatitis B
Pemberian vaksinasi hepatitis B memberikan makna yang besar pada pencegahan
hepatoma. Di Indonesia sebagian besar penderita hepatoma disebabkan oleh
hepatitis B. Vaksinasi secara dini merupakan hal yang penting karena semakin
muda usia terkena hepatitis B maka semakin besar kemungkinan menjadi hepatitis
B kronik yang nantinya dapat berkembang menjadi hepatoma.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 16
Pencegahan penularan hepatitis B dan C
Di Negara berkembang termasuk Indonesia tingkat penularan hepatitis B dan C
sangat tinggi hal ini disebabkan karena sanitasi dan tingkat steril yang kurang
pada pelayanan kesehatan. Hepatitis B dan C ditularkan melalui darah. Penularan
melalui darah dengan cara :
Hubungan seksual
Penggunaan jarum suntik pada pengguna narkoba
Perawatan gigi
Pembuatan tattoo
Piercing
Akupuntur
Pencegahan secara vertikal
Penularan secara transversal disebabkan dari ibu dengan HBsAg positif yang
sedang hamil. Maka yang perlu dilakukan adalah pemberian lamivudin pada ibu
untuk menekan virus dan pemberian IgHBV dan kemudian pemberian vaksin pada
perinatal.
Mencegah perkembangan virus pada kronik hepatitis
Untuk mencegah hepatoma maka yang harus dilakukan ialah pengobatan Hepatitis
B dengan cara kombinasi antara peg-interferon dengan lamivudin. Pengobatan
hepatitis C dengan kombinasi antara peg-interferon dengan ribavirin.
Pencegahan alcoholic steatohepatitis dan non-alkoholic steatohepatitis
Untuk mencegah ini maka yang perlu dilakukan ialah gaya hidup sehat. Antara
lain dengan membatasi minum alcohol, tidak merokok, diet makanan sehat,
mengurangi makanan berlemak, dan rajin berolahraga.
Mencegah sirosis akibat hemokromatosis
Hemokromatosis merupakan penyakit yang disebabkan kelainan genetic sehingga
distribusi Fe yang menumpuk pada hepar. Untuk mencegah sirosis akibat penyakit
tersebut ialah melakukan flebotomi.
Mencegah sirosis akibat Aflatoxin
Aflatoxin dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Berarti untuk mencegah ini maka
dilakukan fungisida untuk Aspergillus tetapi membutuhkan biaya yang mahal
sehingga sulit untuk diterapkan di Negara berkembang seperti di Indonesia. Jika
sudah memakan makanan yang mengandung aflatoksin maka diberikan Oltipraz
(antischistosoma). Obat ini bekerja dengan cara mendetoksikasi dengan cara
Blok 17 Sistem Hepatobilier 17
menghasilkan serum aflatoksin-albumin. Chlorophyllin juga memberikan hasil
yang baik pada pasien ini. Chlorophyllin merupakan obat yang lebih murah
dibandingkan dengan Oltipraz.
Komplikasi
Karena 80% hepatocellular carcinoma disebabkan oleh sirosis hepatis. Maka
komplikasi yang ditimbulkan antara lain :
Perdarahan pada gastrointestinal
Asites
Ensefalopati hepatikum
Sindrom hepatorenal
Infeksi
Metastase
Kematian
Prognosis
Sekitar 80% kasus hepatoma disebabkan oleh sirosis. Sehingga mengakibatkan
banyaknya komplikasi yang terjadi. Selain itu pasien dengan hepatoma sering tidak
menyadari kanker ini karena jika kerusakan pada hepar <80% maka tidak
menimbulkan gejala sehingga kanker sudah menjadi berat. Hal tersebut akan
menyebabkan keterlambatan penanganan. Sehingga prognosis pada hepatoma itu
buruk.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 18
Daftar Pustaka
1. Mackenzie JD. Hepatocellular carcinoma. Diunduh dari
www.brighamrad.harvard.edu. April, 2004
2. Hepatic carcinoma. Diunduh dari www.e-medicine.medscape.com . Januari,
2009
3. McPhee SJ, Ganong WF. Liver disease dalam Pathophisiology of disease. Mc Graw Hill. 2006.
4. Abrams GA, Fallon MB. Disease of Liver and Biliary system dalam Cecil Essentials of Medicine. Edisi 6. 2007.
5. Chu E, SArtorelli AC. Anticancer Chemotherapy dalam Basic and Clinical
Pharmacology. Vishal. Edisi 10. 2007
6. Budihusodo B. Karsinoma hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1
Edisi IV. 2007
7. Sutanto I, Pribadi W. PArasit Malaria dalam Parasitologi kedokteran. Fakultas
EKdokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. 2008
8. Wiria AE, Mahfudin H. Echinococcus granulosus dalam Parasitologi
kedokteran. Fakultas EKdokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. 2008
9. Salmon SE, Sartorelli AC. Kemoterapi kanker dalam Farmakologi dasar dan
Klini Bertram G Katzung. Edisi VI. EGC. 2004
10. Teufel A, Statib F, Kanzler S, Weinmann A, Bergkamen HS, Galle PR.
Genetics of hepatocellular carcinoma. Diunduh dari http://www.wjgnet.com. The WJG Press. 2007.
Blok 17 Sistem Hepatobilier 19