of 32 /32
LAPORAN KASUS Oleh : FAUZIA LATIFAH S 406148140 Pembimbing: Dr. Idil Fitri, Sp.PD 1 Fakultas Kedokteran – Universitas Tarumanagara SEORANG LAKI – LAKI 58 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA MAKROSITER, ASITES, MELENA DAN HEPATOMA

FAUZIA PPT HEPATOMA

Embed Size (px)

DESCRIPTION

n

Citation preview

Page 1: FAUZIA PPT HEPATOMA

1

LAPORAN KASUS

Oleh :

FAUZIA LATIFAH S

406148140

Pembimbing:

Dr. Idil Fitri, Sp.PD

Fakultas Kedokteran – Universitas Tarumanagara

SEORANG LAKI – LAKI 58 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA,

HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA MAKROSITER, ASITES, MELENA DAN

HEPATOMA

Page 2: FAUZIA PPT HEPATOMA

IDENTITAS PASIENNama : Tn. S Umur : 58 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPerkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : Buruh bangunan Alamat : Prambatan Kidul 08/04

Kaliwungu- Kudus

Page 3: FAUZIA PPT HEPATOMA

IDENTITAS PASIENDirawat di ruang : Melati 2, B4Masuk RSUD : 2 Oktober 2015Dikasuskan : 3 Oktober 2015Keluar RSUD : 7 Oktober 2015

Page 4: FAUZIA PPT HEPATOMA

ANAMNESISAutoanamnesa dengan pasien dan

alloanamnesa dengan istri pasien tanggal 3 Oktober 2015 di Ruang b4, Melati 2.

Keluhan utama :Sesak

Page 5: FAUZIA PPT HEPATOMA

ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 2 Oktober 2015 dengan

keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak

berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh terkadang demam,

tidak ada batuk, tidak ada keluhan keringat dingin di malam hari. Pasien

merasakan kemeng pada perut kanan atas, terus menerus sampai menganggu

aktivitas. Pasien merasa perutnya semakin membesar dan terasa kembung

disertai mual. Nafsu makan pasien menurun dan pasien selalu merasa lemas.

Selain itu kedua kaki pasien bengkak. BAB sulit dan berwarna hitam. BAK

lancar dan berwarna seperti air teh.

Page 6: FAUZIA PPT HEPATOMA

ANAMNESIS

Riwayat penyakit terdahulu :Riwayat hipertensi(+)Riwayat penyakit liver (+)Riwayat operasi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat penyakit jantung (-)

Page 7: FAUZIA PPT HEPATOMA

ANAMNESIS

Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi(-)Riwayat penyakit liver (-)Riwayat operasi (-)Riwayat Diabetes Melitus (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat penyakit jantung (-)

Page 8: FAUZIA PPT HEPATOMA

ANAMNESIS

Riwayat Sosial dan EkonomiPasien pernah bekerja sebagai seorang buruh bangunan, namun sekarang sudah tidak bekerja lagi

Riwayat KebiasaanKebiasaan minum alkohol disangkalKebiasaan merokok disangkalKebiasaan minum jamu-jamuan disangkalTidak ada riwayat menggunakan jarum suntik

bersamaan (narkoba), tidak ada riwayat transfuse, darah

Page 9: FAUZIA PPT HEPATOMA

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :Tampak sakit ringanTB : 165 cmBB : 45 kgBMI : 16.54 kg/cm2 (Kesan: Dibawah

normal)Kesadaran :Kompos mentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah :140/80 mmHgNadi :110x/menit, reguler, isi cukupLaju Napas :20 x/menitSuhu :36,5oC (aksila)SpO2 : 98%

Page 10: FAUZIA PPT HEPATOMA

Mata : Ca (+/+), Si (+/+)

Ekstremitas & kulit : • Kulit ikterik (+)• Edema kaki (+/+)• Turgor kulit tidak baik

PARU PARU DEPAN PARU BELAKANGINSPEK

SIKanan

Simetris, tidak ada retraksi

Simetris, tidak ada retraksi Kiri

PALPASI Kanan

Stem fremitus melemah pada paru kanan

Stem fremitus melemah pada paru kanan

KiriPERKUS

IKanan

Redup pada paru kanan Redup pada paru kanan

Kiri AUSKUL

TASIKanan

SDV. Melemah pada paru kanan, Ronki (-/-). Wheezing (-/-)

SDV. Melemah pada paru kanan, Ronki(-/-). Wheezing (-/-)Kiri

JANTUNG

INSPEKSI

Pulsasi Iktus Cordis tak tampak

PALPASI Pulsasi Iktus Cordis tak teraba

PERKUSI

Batas atas : ICS III Parasternal linea sinistraBatas kanan : Sulit dinilaiBatas kiri : Sulit dinilai

AUSKULTASI

BJ I & II Reguler, murmur(-), gallop (-)

ABDOMEN

INSPEKSI Tampak perut membuncit, venektasi (-), spider navy (-)

AUSKULTASI

BU (+) normal

PERKUSI Timpani pada seluruh region abdomen, liver span ±18 cm, perkusi limpa pekak

PALPASI Supel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba ginjal tak teraba

Pembesaran kelenjar tiroid (-)Pembesaran kelenjar parotis (-)

Page 11: FAUZIA PPT HEPATOMA

Laboratorium (Tanggal 2 – 10 - 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin 10.2 L g/dL 14,0-18,0

Eritrosit 3.03 L Jt/ul 4,5-5,9

Hematokrit 30.0 L % 40-52

Trombosit 224 H 103/ul 150-400

Leukosit 22.0 % 4,0-12,0

Neutrofil 78.0 H % 50-70

Limfosit 12.8 L % 25-40

Monosit 6.4 H % 2-8

Page 12: FAUZIA PPT HEPATOMA

Laboratorium (Tanggal 2 – 10 - 2015)

Eosinofil 0.7 H % 2-4

Basofil 0.5 % 0-1

MCH 33.6H fL 27,0-31,0

MCHC 34.0 Pg 33,0-37,0

MCV 98.7 g/dL 79,0-99,0

RDW 25.4 % 10,0-15,0

MPV 10.7 fL 6,5-11,0

PDW 11.3L fL 10,0-18,0

Page 13: FAUZIA PPT HEPATOMA

LABORATORIUMKIMIA KLINIK 2 – 10 – 15Ureum 48.3 mg/dL 19 - 44Kreatinin 1.3 mg/dL 1.6 – 1.3KIMIA KLINIK 02 – 10 - 15Albumin 2.3 L g/dL 3.5 – 5.2SGOT 216 U/L 0 – 50SGPT 78 U/L 0 – 50

IMUNOLOGI 6-10-2015HBsAg Positif Non reaktif

Page 14: FAUZIA PPT HEPATOMA

FOTO THORAX 2-10-15

Page 15: FAUZIA PPT HEPATOMA

FOTO THORAX 2-10-15

Cor : Besar sulit dinilaiPulmo : Kesuraman di basal

paru, diafragma sinus kanan tumpul

KESAN : Efusi pleura kanan massif

Page 16: FAUZIA PPT HEPATOMA

EKG 2-10-15

Page 17: FAUZIA PPT HEPATOMA

EKG 2-10-15Frekuensi denyut jantung : Takikardi 113x/menitIrama denyut jantung : NormalAxis Jantung : NormoaxisGelombang P : 0.04detikInterval P-R : 0.16 detikKompleks QRS : 0.04 detikInterval Q-T : NormalSegmen S-T : IsoelektrikGelombang T : T inverted di V1,V2,V3Kesimpulan : Takikardi

Iskemik anteroseptal

Page 18: FAUZIA PPT HEPATOMA

USG ABDOMEN 6-10-15

Page 19: FAUZIA PPT HEPATOMA

USG ABDOMEN 6-09-15

KESAN:Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm)

Gambaran ascites bermakna

Page 20: FAUZIA PPT HEPATOMA

PROBLEM AKTIF

1. Efusi Pleura Dextra2. Hipoalbuminemia3. Anemia 4. Asites5. Melena6. Hepatoma

Page 21: FAUZIA PPT HEPATOMA

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1 : Efusi pleura dextraAssessmentMencari etiologi : Sirosis dengan asites, Hepatoma IP Dx : Pemeriksaan fisik, Thorakosintesis

Terapi : ThorakosintesisMonitor : Keluhan subjektif dan TTV Foto thoraxEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Page 22: FAUZIA PPT HEPATOMA

Rencana Pemecahan MasalahProblem 2 : HipoalbuminAssessmentMencari etiologi : HepatomaIP Dx : Pemeriksaan protein total, Albumin, SGOT,

SGPT, kreatinin, ureumTerapi : Diet tinggi proteinMonitor : Keluhan subjektif dan TTV

Pemeriksaan protein total,albumin, SGPT, SGOT, kreatinin, ureum

Edukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Page 23: FAUZIA PPT HEPATOMA

Rencana Pemecahan MasalahProblem 3 : AnemiaAssessmentMencari etiologi : Perdarahan,Penyakit kronikIP Dx : Hapusan darah tepi, Hitung retikulosit

Terapi : Diet tinggi besiMonitor : Keluhan subjektif dan TTV, Pemeriksaan

darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, MCV,MCHC,MCH)

Edukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

Page 24: FAUZIA PPT HEPATOMA

Rencana Pemecahan MasalahProblem 4 : Asites, Oedem tungkaiAssessmentMencari etiologi : Hipoalbumin, Hipertensi portaMencari komplikasi : Peritonitis bakterialIP Dx : Pungsi diagnostic, cek Natrium

Terapi : Tirah baring, Diet rendah garam ringan, 40-60 meq/hari, Diuretik (Furosemid 40mg dan

Spirinolakron 1x 100mg), Antibiotik (Ceftriaxone 1x2gr)

Monitor : Keluhan subjektif dan TTV, Hematologi rutin, Albumin serum, Bilirubin total, Bilirubin direk, Ureum, Kreatinin, Protein total,Na, K

Edukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi, penyakit pasien dan komplikasi

Page 25: FAUZIA PPT HEPATOMA

Rencana Pemecahan MasalahProblem 5 : MelenaAssessmentMencari etiologi : HepatomaMencari komplikasi : Anemia IP Dx : Endoskopi, Barium kontras esofagus

Terapi : Propanolol 1x10 mgMonitor : Keluhan subjektif dan TTV,

Hemoglobin,HematokritEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai

kondisi pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Page 26: FAUZIA PPT HEPATOMA

Rencana Pemecahan MasalahProblem 6 : HepatomaAssessmentMencari etiologi : Hepatitis B, SirosisMencari komplikasi : Asites, Varises esophagus, Koma hepatikIP Dx : Pemeriksaan petanda tumor (AFP), USG

Abdomen, Biopsi hatiTerapi : Terapi bedah (reseksi hepatic,

transplantasi hati), Aminofusin hepar, Propanolol 1x10mgMonitor : Keluhan subjektif dan TTV, Albumin, bilirubin

direk-indirek-totalEdukasi : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi

pasien, penyakit pasien dan komplikasi

Page 27: FAUZIA PPT HEPATOMA

RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 2

Oktober 2015 dengan keluhan sesak sejak 1 bulan

SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak

berkurang dengan perubahan posisi.

Demam(+),Kemeng perut kanan atas, terus

menerus sampai menganggu aktivitas. Asites (+),

Anorexia (+), Malaise (+), Oedem tungkai (+/+),

Melena (+)

Page 28: FAUZIA PPT HEPATOMA

RINGKASAN

Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan pasien mengalami Efusi Pleura Dextra

Pemeriksaan kimia darah ditemukan pasien hipoalbuminemia (Albumin 2.3 g/dL)

Pada pemeriksaan lab darah rutin ditemukan pasien mengalami anemia (Hb 10.2 g/dL)

Pemeriksaan imunologi HbsAg (+)Padda pemeriksaan USG abdomen ditemukan:

Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm), Gambaran ascites bermakna

Page 29: FAUZIA PPT HEPATOMA

3/10/15 4/10/15 5/10/15 6/10/15

S Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual 

O TD 140/90 mmHgNadi 110 x/menitPernapasan 28x/menitSuhu :36,7 0

  

 TD 120/80 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0

TD 100/70 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36

TD 100/60 mmHgNadi 100 x/menitPernapasan 24x/menitSuhu :36 0

Konsul paru :Pada penderita yang TS konsulkan kami dapatkan Efusi pleura dextraSaran Koreksi albumin

Rencana pungsi pleura USG Abdomen :Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm). Gambaran ascites bermakna

Inunologi : HBsAg + 

A Hepatoma, Efusi Pleura, Anemia

P Infus RL 20 tpmFurosemid ekstra 1x1 amp

Ceftriaxone 1x2grSotatik 2 x ½

Furosemid Propanolol 1x10mg

Antasid syrup 3x10-0Aminofusin hepar

Spirinolakton 100mg 1-0-0Curcuma 3x1

Page 30: FAUZIA PPT HEPATOMA

7/10/2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan 16.00 Pasien sesak nafas, terpasang O2, KU lemah16.10 Penurunan kesadaran SpO2 66%, Nadi 99x/menit16.15 Pupil melebar SpO2 -, Nadi -, TD –Pasien meninggal 

Page 31: FAUZIA PPT HEPATOMA

Alur Keterkaitan Masalah

Page 32: FAUZIA PPT HEPATOMA

TERIMA KASIH