경증 '콩다래끼' 상병에 레사신정 처방 시 급여 삭감

2015.12

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'콩다래끼' 등 가벼운 안질환에 레사신정(Levofloxacin)을 1차투여 하면 급여인정기준에 맞지않

아 요양급여비가 삭감된다.

심사평가원은 최근 열린 중앙심사조정위원회와 3분기 누적 지역심사평가위원회 심의 결과를공

개했다.

이 중 지역심사평가위가 심의한 레보펙신 경구제 투여 사례를 살펴보면 A의원은 45세 여성 환

자 B씨와 36세 여성 환자 C씨에게 차례로 레사신정을 처방했다.

B씨는 아데노바이러스에 의한 각막결막염, 각막의 이물, 노시안, 녹내장이 의심되는 소견으로

레보카신점안액과 함께 처방받았다. C씨는 상병은 콩다래끼와 소화불량이었다.

급여인정기준에 따르면 레보펙신 경구제는 허가사항 범위 안에서 1차 약제로 사용되는데, 증상

이 호전되지 않은 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 한다. 다만 다른 항생제 내성이 있거나 면

역기능이 저하, 중증 감염, 심부 장기감염 환자 등에는 1차 약제로 사용해도 급여를 받을 수 있

다.

지역심사평가위는 이번 사례에 대해 "각막결막염과 콩다래끼 등 질환에 레사신정을 처방하는

경향이 있는데, 제출 진료기록 검토 결과 두 처방사례 모두 바이러스에 의한 각막결막염, 콩다래

끼 등 경증 안질환에 1차 투여한 것으로 확인되므로 급여를 인정하지 않기로 했다"고 심의했다.

한편 심평원 이번에 공개된 심의 사례는 중앙심사조정위 12항목, 지역심사평가위 27항목으로,

심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번180번)

에서 조회할 수 있다.

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이부프로펜·덱시부프로펜, 혈관질환자 투여 경고 신설

또 이들 성분 제제를 아스피린과 함께 쓰면 혈소판 응집 효과를 떨어트려 심장 보호 효과를

감소시킨다는 결과도 나왔다.

식품의약품안전처는유럽 의약품청(EMA) 안전성정보 국내·외 허가 현황을 토대로 이 같이 국

내 허가사항을 변경하도록 지시했다. 변경사전 예고기간은 12월 11일까지다.

식약처에 따르면 임상연구 결과 고용량(1일 2400mg) 이부프로펜 사용이 동맥혈전 증상(심

근경색증 또는 뇌졸중) 위험을 다소 증가시키는 것으로 확인됐다.

식약처는 덱시부프로펜의 동맥 혈전 위험 근거는 제한적이지만 고용량 덱시부프로펜(1일

1200mg)은 고용량 이부프로펜(1일 2400mg)과 유사하다고 가정해야 한다고 지적했다.

또 몇몇 약물역동학 연구들은 이부프로펜 400mg(1회 용량)이 아스피린 81mg의 즉각 방출

8시간 전 또는 30분 후에 투여됐을 때 트롬복산 형성 또는 혈소판 응집에 대한 아스피린 효

과가 감소한다는 사실을 보여줬다고 식약처는 설명했다.

식약처는 "데이터 외삽법으로 임상적 불확실성이 존재하지만 일반적 또는 장기간 이부프로

펜 사용 시, 저용량 아스피린의 심장 보호 효과가 감소한다"고 설명했다.

이부프로펜과 덱시부프로펜 성분제제가 동맥혈전

증상 위험을 증가시킨다는 임상결과가 나와 허가사

항 중 경고사항이 변경될 전망이다.

구체적으로는 고혈압·울혈심부전증·허혈성 심장질환

·말초동맥질환·뇌혈관질환 환자들에게 해당 약제 저

용량 투여시 신중해야 하며, 고용량 사용을 피해야

한다는 내용이다.

분석 결과에 따르면, 척추질환 진료인원은 2007년 약 895만명에서 2014년 약 1260만명으로

365만명 증가했으며, 우리나라 국민 4명중 1명은 척추관련 증상으로 인해 병원을 찾은 것으

로 나타났다.

척추질환 건수는 2007년 약 4660만건에서 2014년 약 8790만건으로 약 4130만건(88.4%)증가

했으며, 진료비 역시 2007년 약 1조 9860억원에서 2014년 약 3조 8760억원으로 약 1조 8890

억원(95.2%)이 증가했다.

진료인원은 50대가 약 270만명(21.6%)으로 가장 많았고, 40대 약 210만명(17.0%), 60대 약

200만명(16.3%), 70대 약 170만명(13.8%), 30대 약160만명(12.5%) 순으로 높게 나타났다.

특히 50대 이상이 전체의 57%를 차지했으며, 90세 이상도 약 5만명(0.4%)이 진료한 것으로

조사했다.

연령별 분포는 30대까지는 남성이, 40대부터는 여성이 더 많은 것으로 나타났으며, 50대는 여

성이 약 166만명(13.2%)으로 가장 많은 점유율을 보였다.

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- 3 -급증하던 척추수술, '현미경 심사' 들이대니 감소로 전환

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우리나라 국민 중 4명중 1명은 척추질환으로

병·의원 진료를 받은 것으로 나타났다.

다만, 급증하던 척수수술 건수는 2014년 들어

감소하는 추세로 돌아섰다.

건강보험심사평가원은 건강보험 및 의료급여

심사결정 자료를 이용해 '척추질환 및 수술' 분

석 결과를 발표했다.

▲ 척추질환 건수와 진료비

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더불어 척추수술 건수는 2014년 약 15만5000건이며, 진료비는 약 4642억원으로 2007년과 비

교해 각각 31.6%, 26.7% 증가했다.

다만, 2012년까지는 수술이 지속적으로 증가했으나, 심평원의 집중심사 및 평가 강화로 2013

년부터는 감소 추세로 2014년은 전년 대비 수술 건수(10%), 진료비(9%)가 각각 감소했다.

심평원 관계자는 "척추수술은 응급상황이 아닌 경우, 급여기준에 정한 기간 동안 보존적 치료

를 우선 실시 후 수술을 고려해야 하는 등 급여기준에 따른 적정진료 유도가 필요하다"며 "지

난해 척추수술은 급여기준에 따라 청구건수를 조절하려는 항목들이 유의미하게 감소해 진료

행태 개선율이 높았다"고 설명했다.

지난해 척추수술을 시행한 곳은 1097기관으로 2007년 1021기관에서 8년간 76기관(7.4%)이

증가했다.

의원을 제외한 병원, 종합병원의 기관수는 모두 증가했으며, 특히 병원이 2014년 556기관으

로 전체의 50% 이상을 차지해 2007년 대비 2014년 증가율도 35.6%로 가장 높았다.

또한 척추수술은 디스크탈출증에 실시하는 감압술이 약 6만6000건(42.5%)으로 가장 많았고,

그 다음으로 디스크와 병행한 협착 등에 실시하는 감압술+고정술이 3만7000건(23.8%), 고령

층에서 골다공증성 골절에 실시하는 경피적척추성형술이 3만2000건(20.6%) 순으로 높게 나

타났다.

▲ 요양기관 종별 척추수술 기관수

척추수술 진료비는 감압술+고정술이 1760억원(38%)으로 가장 높고, 그 다음 감압술 1380억

원(29.7%), 경피적척추성형술 530억원(11.4%) 순으로 높았다.

반면, 척추측만증 등에 시술하는 변형고정술은 각각 약 500건(0.3%), 약 53억원(1.1%)으로 가

장 낮게 조사됐다.

심평원 김동준 전문심사위원은 "수술 전 보존적 요법의 중요성 등을 홍보하고, 수술 적정성

여부에 대한 영상자료 확인 등 심사를 통해 척추질환 치료(보존적 요법, 수술)의 적정성 및 합

리성을 확보할 수 있도록 노력할 것"이라고 설명했다.

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경상남도 창원시 A아동병원은 최근 건강보험공단 부산지역본부 관할 지사로부터 '요양급여

비 가지급 대상 제외 안내' 공문을 받았다. 메르스 피해로 요양급여비 조기지급을 요청했는데

부당이득금이 정리되지 않아 지원이 불가능하다는 내용이었다.

부당이득금의 정체는 8세 이상 소아환자에 대해 청구한 입원료 가산금 1800만원이었다. 건보

공단은 내과 전문의가 근무하지 않기 때문에 청구가 불가능하다며 요양급여비 환수 처분을

내린 것이다.

의료계에 따르면 입원료 가산 고시의 애매모호함을 이용해 요양급여비 환수 처분을 막무가내

식으로 진행하는 건강보험공단의 행태에 요양기관들이 분통을 터뜨리고 있다.

대한의사협회는 보건복지부에 공단이 문제 삼고 있는 입원료 가산 고시의 행정해석을 요청함

과 동시에, 결과가 나올 때까지 입원료 가산 관련 요양급여비 환수 중지를 세 번이나 요청했

다.

보건복지부는 건보공단의 고시 해석이 잘못됐음을 시사하는 행정해석까지 내렸지만 건보공

단은 문제가 없다는 입장만 보이고 있다.

건보공단 부산지역본부는 기획조사를 통해 내과 전문의가 없는데 내과 질환자, 만8세 미만의

소아환자를 치료한 병의원에 대해 요양급여비 환수 처분을 내리고 있다.

공단, 애매한 고시로 막무가내 환수…행정해석도 무용지물

▲ 입원료 가산 관련 고시(제2004-36호)

부산지역본부가 문제 삼고 있는 고시는 입원료 가산 부분이다.

입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과 분야의 진료 전문 과목에서 치료받는

환자가 그 대상이다.

따라서 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨기과 등에서 수술 후 또는 수술 없이 항암요법이나

보존적 치료만 시행하는 경우는 해당되지 않는다는 게 고시의 주 내용이다. 반면 내과질환자,

정신질환자, 만 8세 미만의 소아환자는 소정점수의 30%를 가산한다.

지역본부 "법률 검토 마친 사안"…공단 본부와도 불협화음?

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부산지역본부는 고시 내용 중 '내과 분야의 진료 전문과목'이라는 부분에 집중했다.

내과적 질환이 있는 환자에 대한 입원료 가산이 아니라 내과 전문의가 있는 병의원만 입원료

가산을 청구할 수 있다는 것이다.

부산지역본부 관계자는 "법률 자문을 받아 자체적으로 기획해서 진행하고 있는 사안"이라며

"입원료 가산이 너무 확대되다 보니 문제가 되고 있다고 판단했다"고 말했다.

그러면서 "고시 자체가 명확하지 않다"며 "법규부로부터 법적으로 문제가 없다는 답을 받고

진행하는 만큼 고시가 확실하게 바뀌기 전에는 예정대로 할 것"이라고 덧붙였다.

부산지역에서의 기획 환수는 건보공단 본부도 이미 알고 있었다. 하지만 문제가 없다는 것에

는 입장을 같이 했다.

본부 급여조사부 관계자는 "고시 자체가 불분명하고 법률 검토를 받은 사안"이라며 "요양급

여비 환수 처분은 복지부 행정해석이 내려지기 전에 한 것"이라고 못박았다.

그러면서도 이 관계자는 입원료 가산 환수 처분에 대해 의협 측이 질의하자 "지역본부가 진행

하는 조사 등을 본부가 일일이 확인하고 왈가왈부할 수 없다"고 털어놓은 것으로 알려졌다.

의협 "건보공단, 쓸데없는 고집…환수처분 취소하라"

의협은 지난 5월부터 관련 민원이 잇따르자 진상 파악에 나섰고 부산지역본부 관할 지역에서

만 일어나고 있는 일임을 확인했다. 의협이 파악한 환수처분을 당한 병의원만 해도 약 10여곳.

의협은 즉시 해당 고시에 대해 보건복지부와 건강보험심사평가원에 질의했고, 공단 본부와

부산지역본부에 환수 중지를 요청하는 공문을 발송했다.

그럼에도 부산지역본부의 환수 처분 작업은 계속됐다. 의협은 복지부에 입원료가산 관련 행

정해석을 다시 요청했고 복지부는 지난 18일 행정해석을 내놨다.

▲ 복지부의 행정해석

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복지부는 "입원료 가산의 적용 대상은 기본적으로 환자 기준이며 전문의만 해당 환자를 진료

할 수 있는 것은 아니기 때문에 내과, 정신과, 소아과 전문의 유무로 입원료 가산이 결정되는

것은 아니다"라고 못 박았다.

이어 "내과 진료 전문과목에서 환자를 치료하는 것은 전문의로만 한정되지 않으므로 내과 전

문의 여부가 내과 가산을 결정하는 것은 아니다"고 분명히 했다.

부산지역본부는 복지부 행정해석이 내려 오기 전 두 달 전인 9월 같은 입원료 가산 환수 처분

에 대해 취소한 전례도 있었다.

부산 B의원은 입원료 가산 고시 위반으로 523건 진료분에 대한 환수처분 통보를 받았다. B의

원 원장은 이의신청을 통해 복지부의 행정해석 결과와 같은 내용의 답변을 복지부로부터 받

고, 심평원의 심사 기준을 근거 자료로 내밀어 환수 처분 취소 결정을 받아냈다.

B의원 원장은 "처음에는 설마 건보공단이 잘못된 해석을 내릴 거라고 생각하지 않았다"며 "

건보공단은 최신 고시를 보고 해석하는 업무를 하기 때문에 내가 뭔가 잘못 알고 있는 줄 알

았다"고 말했다.

그러면서 "이번 일을 겪으며 건보공단이 고시 해석도 잘못했고 강압적인 환수 절차를 진행하

는 것을 확인했다"며 "잘못된 행정을 하고 있다"고 꼬집었다.

그럼에도 건보공단은 행정해석이 내려지기 전에 이뤄진 처분들에 대해서는 법정 다툼까지 가

서 결정할 수 있는 문제라고 의협 측에 답하며 환수 처분이 잘못되지 않았다는 입장을 고수하

고 있다.

의협은 건보공단의 막무가내 환수 행태를 강하게 비난했다.

의협 관계자는 "지역본부도 통제 못하는 것은 건보공단 본부가 무력함을 보여주는 것"이라며

"지역본부는 심지어 상위 기관인 복지부 담당 사무관까지 나서서 얘기를 했다고 들었다. 그럼

에도 지역본부는 안하무인으로 환수를 진행하고 있다"고 비판했다.

그는 또 "고시가 애매하면 복지부 산하 공공기관으로서 명확하게 해석을 해달라고 건의를 먼

저 하는 등 절차를 거쳐야 하는데 애매한 조항을 막무가내로 적용해 민간 의료기관에 책임을

몰고 있다"며 "그러니 건보공단이 공룡, 무소불위라는 소리를 듣는 것이다. 의협이 건보공단

통합 자체를 반대하는 데는 다 이유가 있었다"고 지적했다.

이어 "민간 의료기관의 피해를 최소화하기 위해 의협도 수차례 관련 공문을 보냈음에도 건보

공단은 법률 자문을 받았기 때문에 향후 의료기관이 행정소송을 제기하면 향후 법의 판단을

받으면 된다는 식의 쓸데없는 고집을 피우고 있다"며 "불필요한 행정 비용을 들이지 않기 위

해서라도 건보공단은 입원료 가산 관련 환수 처분을 취소해야 한다"고 강조했다.

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세레타이드, COPD 치료 투약 시 급여 확대

정부가 다음달부터 천식치료제 세레타이드 성분의 급여 기준을 확대하기로 했다. 암브리센탄

경구제 등 제네릭이 등재되는 일부 약제는 급여기준 품명 뒤에 '등'이 추가된다.

복지부는 이 같이 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시를 개정해 내달

1일부터 시행한다고 밝혔다.

개정내용을 보면, 먼저 살메테롤과 플루티카손 복합 흡입제(세레타이드 디스커스 등, 세레타

이드 에보할러)의 만성폐쇄성폐질환 급여 투약기준이 확대된다.

베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우 투여소

견서를 참조해 건강보험을 적용하기로 한 것이다.

급성악화는 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등으로 약제의

변경 또는 추가(항생제·스테로이드제 등)가 필요한 경우를 의미한다.

복지부는 "국내외 가이드라인 등에서 COPD의 고위험 분류에 악화 횟수를 권고하고 있고 급

성악화의 정의 등을 참조해 기존 약제 지속 투여에도 급성악화가 연 2회 이상 발생돼 약제 변

경이 필요한 경우 투여소견서를 고려해 급여를 인정하기로 했다"고 설명했다.

혈압강하제 암브레센탄(볼리브르스), 기타의 화학요법제 발그란시클로버(발싸이트)와 간시클

러버 주사제(싸이메빈정주) 등은 동일성분 약제인 암퍼룸정, 비가비르정, 가비르정주 등이 신

규되면서 품명에 '등'이 추가된다.

또 혈압강하제 카베디롤올6.25mg(딜라트렌정6.25mg 등)은 허가사항 범위 및 일반원칙 고혈

압치료제 급여기준에 따라 급여 인정하기로 하고, 그동한 별도 규정된 급여기준은 삭제됐다.

심평원, 10월 심사조정 심의사례 39건 공개

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건강보험심사평가원은 2015년 10월 중앙심사조정위원회 12개와 지역심사평가위원회 27개

포함 총 39개 항목을 공개했다고밝혔다.

이번에 공개한 중앙심사조정위원회 심의사례는 ▲ST분절 상승 심근경색환자에 시행한

Staged PCI 인정여부 ▲작은 관상동맥질환(small vessel coronary artery disease)에 시행한

PCI 인정여부 ▲분지병변(bifurcation lesion)에 시행한 PCI(two stent technique) 인정여부 ▲

진료내역 등 참조, 유방의 악성 신생물 상병에 선행화학요법에 대한 효과판정을 위해 실시한

PET-CT 인정여부 ▲실신의 원인감별을 위해 약제(Isoproterenol) 투여 없이 시행한 자율신경

계이상검사-기립경사테이블검사의 인정여부 및 수가산정 방법.

또 ▲근관치료 후 비우식성 치아결손 치경부 마모증에 실시한 차-6 즉일충전처치 인정여부

▲췌장암 환자에게 시행한 내시경 유두괄약근절개술 실패 시 수가산정 방법 ▲위장관 시술

(EMR)로 인해 발생된 oozing에 시행한 출혈지혈법 인정여부 및 수가산정 방법 ▲위장관 시

술(EMR)시와 이차확인 내시경검사로 익일 발견된 의인성 혈관노출 등에 시행한 출혈지혈법

인정여부 및 수가산정 방법 ▲위장관 시술(ESD)시와 이차확인 내시경검사로 익일 발견된 의

인성 궤양 등에 시행한 출혈지혈법 인정여부 및 수가산정 방법 ▲위장관에 Polypectomy 및

EMR 동시 시술 후 발생한 출혈에 시행한 출혈지혈법 인정여부 및 수가산정 방법 ▲조혈모세

포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.

지역심사평가위원회 심의사례는 ▲T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성 상병에 시행한 자46나(2)

척추고정술[기기,기구사용고정 포함]-후방고정-흉추 인정여부 ▲‘기타 명시된 척추병증, 흉추

부’ 등 상병에 시행한 자49-1나 척추후궁절제술-흉추 및 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용

고정 포함]-후방고정-흉추 인정여부 ▲C5-6 척수병증 진단하에 보존적 치료 없이 조기 시행

한 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우 및 자49가(1) 관혈적 추간판제거술

[척추후궁절제술 포함]-경추 인정여부 ▲자49가(1) 관혈적 추간판제거술-경추 및 자46가

(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추 인정여부 ▲자47 경피적 척추성형술 인정여부.

또 ▲적절한 보존적 치료 없이 시행한 자49가 관혈적 추간판제거술 등 인정여부 ▲추간판탈

출증 수술 후 발생한 추간판염(discitis) 부위에 시행한 자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추

및 자46가(3) 척추고정술-전방고정-요추 인정여부 ▲자472나 뇌척수액루수술-척추강내 인정

여부 ▲자514 망막열공냉동응고술과 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 동시 실시 인정여

부 ▲콩다래끼 등 상병에 투여한 Levofloxacin 경구제(품명:레사신정) 인정여부 ▲안과 수술

중 안구에 주입된 Vancomycin 주사제(품명:반코마이신주 등) 인정여부.

또 ▲기타 명시된 추체외로 및 운동장애 상병에 실시한 나252주 훼리틴-핵의학적 방법 인정

여부 ▲‘상세불명의 천식’ 부상병 하에 실시한 자4-1 하기도 증기흡입치료 인정여부 ▲경구

항생제와 동시 투여한 비경구 항생제 인정여부 ▲자4-1 하기도 증기흡입치료 인정여부 ▲자

4-1 하기도 증기흡입치료 인정여부.

또 ▲상세불명의 천식 부상병으로 소아에게 투여한 덱사메타손주(성분명:dexamethasone

sodium phosphate) 및 아미노필린주(성분명:aminophylline) 인정여부 ▲상세불명의 사지마

비 등 상병에 시행한 사123 작업치료 인정여부 ▲뇌손상 환자에게 장기간 시행한 사122 중추

신경계발달재활치료 등 전문재활치료료 인정여부 ▲다빈도 시행한 하부 요로생식기 및 성매

개 감염 원인균검사인 나589-1(가) Multiplex Real-time PCR 및 나595-5(라) Multiplex PCR 인

정여부 ▲자궁의 평활근종 상병에 투여한 249 이니시아정(성분명:울리프리스탈아세테이트)

인정여부.

또 ▲선천성 근성사경 상병에 실시한 악안면교정수술 보험급여 인정여부 ▲자197가 파노라

마촬영-일반 및 차23-1가 치석제거-1/3악당 인정여부 ▲스트레스요실금 상병에 시행한 자

356가(2) 요실금수술 및 자362 방광류교정술 인정여부 ▲양쪽 일차성 무릎관절증 등 상병에

'Dextrose(50%)(품명:50% 포도당주)'를 이용하여 시행한 마9 관절강내주사 인정여부 ▲C-arm

투시가 필요한 신경차단술에 C-arm 자료를 제출하지 않은 경우 바25라 척수신경총, 신경근

및 신경절차단술-선택적 신경근 등 인정여부 ▲시술 부위 등 참조, 백반증 상병에 실시한 자

13 피부레이저광선치료[1회당] 인정여부 등이다.

한편 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지에서 요양기관업무포털/심사정보/정보

방/공개심의사례(순번180번)에서 조회할 수 있다.

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