2012 Anomalías de la cicatrización

E 45-011

Anomalas de la cicatrizacinB. Chaput, M. Courtade-Sadi, G. de Bonnecaze, H. Eburdery, C. Crouzet,J.-P. Chavoin, J.-L. Grolleau, I. Garrido

La piel es un rgano dinmico. Posee un papel de proteccin y de intercambios metabli-cos, pero tambin desempena una funcin esttica y social. Cualquier agresin cutneaprovoca fenmenos de remodelacin denominados cicatrizacin, cuyo objetivo eslograr la restitucin ptima de su integridad. Esta cicatrizacin es un mecanismo com-plejo, que pasa por diferentes fases sucesivas antes de producir una cicatriz denitiva enunos meses. Sin embargo, esta cicatrizacin puede ser patolgica (hipertrca o que-loide) o dar lugar a un resultado cicatricial defectuoso o vicioso. Estas situaciones danlugar a grandes exigencias por parte de los pacientes. El objetivo de este artculo esexponer las anomalas de la cicatrizacin en el sentido amplio del trmino y revisar lasmodalidades teraputicas disponibles en la actualidad. No se describirn las heridas cr-nicas, en las que el proceso de cicatrizacin se modica por un factor concreto, como lasheridas crnicas por presin (escaras), por afecciones vasculares (lceras, mal perforanteplantar), las heridas iatrognicas, quemaduras (trmicas o qumicas) o, por ltimo, laspatomimias. 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Piel; Lesin; Cicatrizacin; Hipertrca; Queloide; Viciosa

Plan

Introduccin 1 Cicatrizacin cutnea 1

Piel 1Fisiologa de la cicatrizacin cutnea 2Factores que inuyen en la cicatrizacin 4

Cicatrices patolgicas 4Denicin 4Modalidades teraputicas de las cicatrices queloides 7

Cicatrices defectuosas 9Denicin 9Semiologa de las cicatrices defectuosas 9

Conclusin 11

IntroduccinLa cicatrizacin se debe a una cascada de procesos

siolgicos cuyo objetivo es lograr la restitucin de laintegridad cutnea. sta depende no slo del tipo de trau-matismo y de su tratamiento, sino tambin de factoresintrnsecos de cada persona, como la etnia, la edad, elmodo de vida, las enfermedades concurrentes y otros fac-

tores que an son desconocidos. En cada etapa de sudesarrollo, el proceso cicatricial puede verse alterado y darlugar a varias anomalas. Hay que diferenciar las cicatri-ces patolgicas [1] de las defectuosas. Entre las primeras,se encuentran las cicatrices hipertrcas y queloides, queresponden a un proceso evolutivo, mientras que las cica-trices defectuosas o viciosas responden a un procesoestable. Estas ltimas se deben sobre todo a un defectoanatmico. El cirujano debe conocer las distintas fasesde la cicatrizacin para adaptar su tratamiento de formaptima.

En este artculo, un recuerdo de la siologa cutnea yde la cicatrizacin siolgica permitir exponer la proble-mtica de las anomalas de la cicatrizacin.

Cicatrizacin cutneaPiel (Fig. 1)

La piel es el rgano ms extenso del organismo. Se carac-teriza por presentar una estructura muy distinta segn sulocalizacin. Tiene un grosor muy variable, de 1 mm enlas zonas ms nas (prpados) a 5 mm en las ms gruesas(espalda).

La piel tiene cinco funciones principales [2]: un papel de proteccin contra los estmulos exterio-

res: radiacin ultravioleta (UV), agresiones qumicas,

EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 1Volume 20 > n3 > septiembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(12)62746-0

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Figura 1. Esquema de las capas de la piel. 1. Epidermis;2. dermis; 3. hipodermis.

trmicas y mecnicas. La agresin mecnica es lams frecuente, sobre todo con las fuerzas de fric-cin/cizallamiento sobre los pies, las manos, las nalgasy la espalda;

un papel sensitivo: la piel es el rgano sensitivo msextenso del organismo. Contiene muchos receptorespara el tacto, la presin, el dolor y la temperatura;

un papel metablico: en la piel se produce la sntesis dela vitamina D3 (colecalciferol) gracias a la accin de laradiacin UV, etc.;

un papel de termorregulacin: la piel es un rganofundamental para la homeostasia de la temperaturainterior, que puede disminuir gracias a la perspiraciny la transpiracin, mientras que puede conservarla dis-minuyendo las prdidas calricas;

un papel social: atraccin sexual, papel primordial enlas interacciones humanas.Se distinguen tres capas principales: epidermis, dermis

e hipodermis.

EpidermisLa epidermis es un epitelio plano estraticado en cons-

tante renovacin, de 0,1-0,2 mm de media, que est encontacto directo con el mundo exterior. Est recubiertapor una capa proteica, la queratina, sintetizada por lasclulas de la capa granulosa y que la hace impermeable.

Se compone de cinco capas, del interior al exterior: la membrana basal (estrato basal): esta capa, denomi-

nada tambin estrato germinativo, es el lugar de ladivisin mittica asimtrica. Una clula madre da ori-gen a una clula hija que migra y permite regenerarlas clulas de las otras capas en 21-28 das. Est adhe-rida a la membrana basal, que separa la dermis de laepidermis;

la capa de clulas espinosas (estrato espinoso): lasclulas de la capa basal se transforman en queratino-citos polidricos que secretan lamentos intermediosde citoqueratina;

la capa granulosa (estrato granuloso): los queratinocitosse aplanan progresivamente, pierden su ncleo y mue-ren. Las tres capas superciales slo estn compuestaspor clulas muertas;

la capa clara (estrato lcido): las clulas son claras y suncleo se ha sustituido por una vacuola;

la capa crnea (estrato crneo): las clulas de esta capase denominan corneocitos y acaban descamndose.En la epidermis, tambin hay melanocitos, clu-

las de Merkel y de Langerhans, as como anexos:glndulas sudorparas, glndulas sebceas y folculospilosos.

DermisLa dermis est constituida por un entrecruzamiento de

colgeno y de bras elsticas en el seno de una sustanciafundamental (proteoglucanos) que contiene broblastosencargados de sintetizar la matriz extracelular (MEC).

Se distinguen en ella dos capas: la dermis papilar, a nivel supercial, est situada bajo la

epidermis y se encuentra unida a la membrana basal. Enella hay arteriolas, vnulas, linfticos y terminacionesnerviosas: los corpsculos de Meissner;

la dermis reticular es una capa ms gruesa y densa quela dermis papilar. Est compuesta por bras de colgenoy de elastina que proporcionan la resistencia de la pielfrente a las fuerzas mecnicas. Estas bras estn orienta-das en paralelo a las lneas de menor tensin cutnea deLanger, denominadas tambin lneas de menor exten-sibilidad cutnea. Cualquier incisin perpendicular aestas lneas provoca una sutura a tensin que conllevaun riesgo de alterar el resultado cicatricial. Por ello,siempre se debe dar prioridad a las incisiones paralelasa las lneas de Langer para lograr un resultado estticoptimo [3].

HipodermisLa hipodermis, o tejido subcutneo, est constituida

por tejido adiposo compartimentado por tabiques bro-sos que jan la dermis reticular a las fascias profundas.Este tejido graso desempena varios papeles en funcin desu localizacin: papel de reserva energtica y papel mec-nico de proteccin frente a los impactos y de proteccintrmica.

Fisiologa de la cicatrizacin cutnea

La cicatrizacin es el fenmeno dinmico que permiteel cierre de una herida cutnea. En la actualidad, todos losautores coinciden en la existencia de dos tipos de cicatri-zacin [47].

Cicatrizacin primaria o por primeraintencin (Fig. 2)

Es el objetivo de cualquier intervencin quirrgica. Seproduce cuando se realiza una sutura de forma adecuada,con bordes limpios, no contusos, sin tensin y perfecta-mente enfrentados.

Hay cinco fases sucesivas que tienen lugar antes delograr una cicatrizacin denitiva.

Una fase inicial de hemorragia activa aporta clulasy componentes plasmticos al lugar del traumatismo.Se sigue de una fase de hemostasia con formacin delcogulo plaquetario mediante una red de brina. Apa-rece edema por el aumento de la permeabilidad capilar.Despus, la cicatrizacin prosigue con una fase ina-matoria, con liberacin de factores plaquetarios, ascomo de histamina y de serotonina por los mastoci-tos. Una vasodilatacin intensa permite la llegada decitocinas proinamatorias (factor de crecimiento trans-formante beta [TGF-], factor de crecimiento epidrmico(EGF), interleucina 1 [IL-1] y factor de necrosis tumo-ral alfa [TNF-]), de clulas inmunitarias, de broblastosy de macrfagos, que eliminan los detritos celulares. A

2 EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica

Anomalas de la cicatrizacin E 45-011

Figura 2. Cicatrizacin primaria (A-C). 1. Bandeleta adhesiva cutnea;2. punto drmico profundo invertido.

continuacin, se produce la fase de formacin de tejidode granulacin, en la que los broblastos proliferan ysintetizan colgeno y proteoglucanos (cido hialurnico,condroitn sulfato, heparn sulfato y dermatn sulfato).Al principio, es sobre todo colgeno de tipo III inmaduro,que se sustituye de forma progresiva por colgeno de tipoI. Se observa la aparicin de ndulos rojos redondeadosy friables en la herida, correspondientes al tejido de gra-nulacin. Poco a poco, un fenmeno de contraccin delos bordes gracias a los miobroblastos permite reducirel tamano de la prdida de sustancia a un promedio de0,6 mm/d [5]. La ltima fase es la reepitelizacin, seguidade la remodelacin tisular. La reepidermizacin se realizade forma centrpeta, por migracin de clulas a partir dela capa basal. En las heridas superciales, tambin puedeproducirse de forma centrfuga a partir de islotes epidr-micos o de anexos pilosebceos persistentes. Durante losmeses posteriores, la inamacin de la cicatriz disminuyede forma progresiva, se aplana y se hace ms exible. Sinembargo, el tejido cicatricial nunca recupera unas capa-cidades mecnicas y elsticas idnticas a las de la pielinicial.

Este proceso completo dura 12-18 meses, segn las per-sonas. Cuando la inamacin se contina durante variosmeses sin experimentar regresin, se habla de cicatrizhipertrca. Respecto a la cicatriz queloide, slo la ausen-cia de regresin en el tiempo del proceso inamatoriopermite conrmar que no se trata de una simple cicatrizhipertrca.

Cicatrizacin secundaria o dirigida (Fig. 3)

La cicatrizacin secundaria o dirigida se produce enuna herida suturada con malas condiciones locales o enausencia de sutura. Es un mtodo de eleccin para las heri-das spticas o contaminadas, as como para las heridascontusas y dilaceradas. Asimismo, es el mejor mtodo decicatrizacin en caso de dehiscencia posquirrgica.

Consta de tres fases: una fase de detersin: todos los detritos necrticos del

foco de la herida sufren protelisis y son fagocitadospor los macrfagos y monocitos. Las enzimas de origenbacteriano tambin tienen un papel detersivo en estafase. La detersin mecnica es primordial en esta etapay puede favorecerse con ciertas pomadas brinolticas(de brinucleasa y desoxirribonucleasa). La accin dedetersin enzimtica se favorece con apsitos oclusivos(tul graso);

una fase de granulacin: es una etapa inamatoriaque da lugar a la formacin del tejido de granula-cin. La contraccin tisular por los miobroblastospermite reducir la prdida de sustancia. Esta fase, quepuede ser especialmente exudativa, requiere la aplica-cin de apsitos absorbentes al principio. Si esta faseprosigue, puede dar lugar a un tejido de granulacinhipertrco sobre el que deben aplicarse corticoides encrema;

una fase de epitelizacin: las clulas basales de la epi-dermis migran para recubrir el tejido de granulacin de

EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 3


Figura 3. Cicatrizacin secundaria (A, B).

forma centrpeta desde los bordes y centrfuga desde losislotes persistentes. Las clulas basales pueden migrarhasta 1 cm de distancia.La cicatrizacin dirigida produce cicatrices cuyo aspecto

esttico pocas veces (o de forma excepcional) es ptimo.Las cicatrices defectuosas o patolgicas pueden requerirmucho tiempo para mejorarlas.

Factores que influyen en la cicatrizacinIntrnsecos

Los factores intrnsecos son los siguientes: tipo y localizacin del traumatismo: las lesiones exten-

sas tardan ms en cicatrizar, como es natural. Enalgunas regiones anatmicas, la cicatrizacin puede serms rpida, como en la cara, donde la buena vasculari-zacin de la dermis parece acelerar la cicatrizacin;

limpieza de la herida: una herida colonizada o muynecrtica cicatriza peor, la inamacin es ms intensay la llegada de polimorfonucleares diculta la accin delos otros elementos que intervienen en la cicatrizacin;

presencia de cuerpos extranos.

ExtrnsecosLos factores extrnsecos son los siguientes:

la edad y el estado general, que son elementos esencia-les que deben tenerse en cuenta. Los pacientes ancianossufren con ms frecuencia retrasos de cicatrizacin;

el contexto gentico: las enfermedades congnitas queafectan al tejido conjuntivo, a la cabeza de las cuales seencuentran los sndromes de Marfan y de Ehlers-Danlos(cicatrices papirceas) provocan defectos y retrasos decicatrizacin;

la desnutricin: la carencia de nutrientes y, sobre todo,de aminocidos y protenas es fundamental en elretraso de la cicatrizacin [8];

el tabaco, que ejerce una accin de vasoconstrictor peri-frico y reduce el aporte tisular de oxgeno;

la diabetes, con los papeles imbricados de la microan-giopata, la macroangiopata, las neuropatas y lostraumatismos locales repetidos;

los elementos iatrognicos: frmacos (corticoides, anti-inamatorios, inmunosupresores, etc.), radioterapia;

un proceso neoplsico evolutivo; otras enfermedades crnicas y un sndrome inamato-

rio crnico.

Cicatrices patolgicasDefinicin

Las cicatrices hipertrcas (CH) y queloides (CQ) sontumores brosos benignos debidos a una respuesta anor-mal a un traumatismo. Estos dos tipos de cicatrizacin sediferencian en varios aspectos (Fig. 4).

Las CH permanecen restringidas a los lmites del trau-matismo inicial y se curan de forma progresiva en 12-18meses.

Las CQ, cuya etimologa proviene del griego khele, quesignica pinza de animal y eidos parecido a, no evo-lucionan casi nunca hacia la curacin espontnea y seextienden ms all de los lmites del traumatismo inicial.Las CQ se observan con ms frecuencia en pacientes deraza negra y asitica que en los de raza blanca. Desde elpunto de vista siopatolgico, se deberan a una prolife-racin inadecuada de broblastos, secundaria a un malfuncionamiento de las protenas responsables de la des-truccin del exceso de bras colgenas (colagenasas). Seobserva una cantidad de colgeno de tipos I y III 10-20veces superior en el queloide que en la piel sana [9].

Desde el punto de vista clnico, es difcil distinguir entreCH y CQ en los primeros 6 meses. El carcter inama-torio predomina con una cicatriz caliente, en ocasionesdolorosa y pruriginosa. La CH experimenta una regre-sin progresiva, pero la CQ se indura y adopta un aspectoexcrecente, con una expansin progresiva de su volumeny de su base.

En 12-18 meses, las CH se blanquean de forma espont-nea y se aplanan. Se vuelven ms exibles y, en la mayorade los casos, readoptan un aspecto de cicatriz normal. Elcarcter inamatorio tambin regresa en las CQ, pero msdespacio. Adems, conservan su volumen y su induracin.

Algunos queloides acaban por regresar por completoen 8-10 anos, pero esto es inconstante y no modica ladenicin de cada tipo de cicatriz.

Volu

men

de

la c

icatri

z

2 Meses 6 Meses 12 Meses

Cicatrizacinqueloidea

CicatrizacinhipertrficaCicatrizacin

normal

Figura 4. Evolucin cicatricial.



Cuadro 1.Diferencias entre las cicatrices hipertrcas y queloides.

Cicatriz hipertrca Cicatriz queloide

Se limita al traumatismoinicial

Desborda los lmites deltraumatismo inicial

No se ve favorecida porfactores tnicos

Ms frecuente en pacientes depiel pigmentada

A menudo en zonas detensin

Puede aparecer en zonas sintensin

Mejora espontnea con eltiempo

Poca o nula mejora con eltiempo (slo disminuye elcarcter inamatorio)

Pocas recidivas tras laexresis quirrgica

Suele recidivar tras su exresis

De forma muy ocasional, pueden observarse queloidesespontneos, denominados tambin queloides espurios(por oposicin a los queloides de causa comprobada oqueloides verdaderos) cuya etiologa exacta se desconoce.Para algunos autores, se deberan a microtraumatismosque han pasado desapercibidos [10, 11] (Cuadro 1).

Factores predisponentesEntre los factores predisponentes, en primer lugar hay

que citar la etiologa: adems del contexto gentico pre-disponente, los queloides se observan sobre todo enlos traumatismos, heridas, escaricaciones, quemaduras,intervenciones quirrgicas, vacunaciones, etc., pero tam-bin pueden constatarse en las dermatosis inamatorias,como el acn o las foliculitis.

La patogenia exacta de las CQ se desconoce en la actua-lidad.

Las principales hiptesis propuestas son: las fuerzas de tensin cutnea: los queloides se desarro-

llan de forma preferente en las zonas donde existe unatensin cutnea signicativa;

la hipoxia tisular secundaria al exceso de proliferacinde las clulas endoteliales, que podra favorecer la ace-leracin de la secrecin de colgeno [12];

el contexto inmunolgico [5, 13]: por el momento no seha demostrado la presencia de ningn autoanticuerpo,pero muchos autores ya han sugerido la teora de unareaccin autoinmunitaria contra antgenos cutneos.hay que senalar que los niveles de inmunoglobulinasG, M y A estn ms elevados en las CH y en las CQ queen la piel sana.

las caractersticas del paciente: las CQ se desarrollansobre todo en pacientes con piel pigmentada. No haydiferencias en funcin del sexo [5]. Son muy raras enotras especies y se han observado de forma excepcionalen caballos;

la edad: afectan de forma preferente a pacientes jve-nes, en la mayora de los casos antes de los 30 anos;

la localizacin: algunas regiones desarrollan queloidescon ms frecuencia [14]: las regiones esternal, pectoral y deltoidea, la regin retroauricular y el lbulo, la regin pbica, el cuello.La teora de la tensin cutnea excesivasiempre es la

predominante a la hora de explicar la mayor incidencia enestas regiones. La nica excepcin es el lbulo de la oreja,sobre todo despus de la perforacin para la insercin dependientes (posible mecanismo traumtico?). Asimismo,las cicatrices perpendiculares a las lneas de menor tensincutnea denominadas lneas de Langer son ms propensasa desarrollar queloides (Fig. 5). Por este motivo, la plastiaen Z es un tratamiento ecaz de los queloides, al modicarla orientacin de una cicatriz perpendicular a una paralelaa una lnea de tensin.

Otras regiones se afectan con mucha menos frecuencia:las palmas, las plantas, la frente, los prpados y los rganosgenitales.

Los factores endocrinos son controvertidos, pero en lasmujeres embarazadas se observa la aparicin o la amplia-cin de queloides, mientras que la menopausia favorecerasu remisin [15].

Elementos histolgicosAdems de las caractersticas clnicas, las de tipo

histolgico tambin permiten distinguir las cicatriceshipertrcas de los queloides fuera del estadio inicial,donde las diferencias histolgicas son menores. En la pielsana, los haces de colgeno presentan una orientacinparalela a la supercie epitelial. En las CH, los haces decolgeno de tipo III son ms planos, con bras dispuestasde forma ondulada, pero en paralelo a las clulas epitelia-les de supercie. Por otra parte, las estructuras nodularesque contienen pequenos vasos, bras nas de colgenoy miobroblastos que expresan la actina alfa del ms-culo liso (-SMA) son caractersticas de las CH [16]. Hayque senalar que en las CH no se observa ningn anexopilosebceo.

Por el contrario, en las CQ, los haces de colgeno soncasi inexistentes y las bras de colgeno de tipo I y III estnconectadas al azar y orientadas de forma aleatoria respectoa la supercie epitelial. Se observa una sobreproduccinde protenas broblsticas, como el TGF- y el factor decrecimiento derivado de plaquetas (PDGF) en ambos tiposde cicatrizacin anmala.

FisiopatologaSe observan los distintos estadios de la cicatrizacin,

pero su intensidad y su duracin estn modicadas. Existeuna hipervascularizacin y una llegada de clulas muysuperior a las de la cicatrizacin normal, con un incre-mento de mastocitos secretores de histamina, lo queconere su carcter pruriginoso a la cicatriz. En las CQ,la sntesis de colgeno es unas 20 veces superior a la de lapiel no cicatricial y 3 veces mayor que en las CH. La pro-porcin colgeno tipo I/tipo III es mucho mayor respectoa la de la cicatriz normal. Dejando de lado la sntesis delcolgeno y la hiperproliferacin de los broblastos en losqueloides, Oliver y Babu han observado que los broblas-tos derivados de las CQ presentaban una concentracin debronectina hasta 4 veces mayor que la de los broblastosnormales [17].

Varios estudios recientes han analizado la inuenciade diversos factores de crecimiento en las cicatrices yla formacin de queloides. El TGF- y el PDGF pare-cen desempenar un papel esencial en la formacin delas CH y de las CQ. El TGF- est muy implicado enla quimiotaxis de las clulas de la cicatrizacin y, sobretodo, de los broblastos, para los que tiene un papelesencial en la proliferacin y la produccin del col-geno [18]. Cuando la cicatrizacin se ha terminado, laactividad del TGF- suele interrumpirse. En el tejido que-loideo, habra una hiperproduccin constante de TGF-debido a un defecto de los mecanismos de inhibicinautocrina. Se piensa tambin que los broblastos tendranms receptores para el factor de crecimiento y responde-ran con ms intensidad a la estimulacin por el TGF- y elPDGF [19].

Asimismo, los mecanismos de la apoptosis estnmuy alterados. Messadi y Luo han observado la pre-sencia de mecanismos apoptticos ms marcados enlos broblastos de piel sana que en los de losqueloides [20, 21].

Despus de una fase inamatoria de 6-18 meses, eledema y la hipercelularidad disminuyen en las CQ. Losfascculos de colgeno se adelgazan de forma progresiva yse reorientan en paralelo a la supercie cutnea.



Figura 5. Lneas de menor tensin cutnea olneas de Langer (A-E).

Al principio puede ser difcil distinguir las CQ de unaCH, porque la fase inamatoria es parecida, pero la proli-feracin brosa, que se vuelve muy marcada y sobrepasalos lmites de la cicatriz inicial, permite diferenciarlas.

En la actualidad, no existe un modelo animal validadoal 100% para el estudio de los fenmenos de la cicatri-zacin hipertrca y queloidea. El cerdo de raza Duroces el modelo animal que ha mostrado ms similitudes en



trminos de siopatologa con la cicatrizacin humana ylos fenmenos de cicatrizacin patolgica.

Modalidades teraputicas de lascicatrices queloides

Ningn tratamiento ha demostrado tener una ecaciaconstante en el tratamiento de las cicatrices queloides.Se dispone de muchos tratamientos, tanto mdicos comoquirrgicos, que proporcionan resultados variables, conriesgos elevados de recidiva. Por este motivo, es conve-niente adoptar una actitud preventiva siempre que seaposible, tanto en las CH como en las CQ. Desde el puntode vista curativo, los tratamientos ms utilizados siguensiendo la presoterapia, la inyeccin intralesional de corti-coides y la ciruga de exresis.

PrevencinLas medidas preventivas consisten en evitar las inter-

venciones quirrgicas no indispensables en los pacientesde riesgo o en las zonas de riesgo y en realizar suturas sintensin que respeten las lneas de menor tensin (lneasde Langer).

En estos casos, tambin se recomienda evitar al mximolos fenmenos inamatorios, para lo que slo se utiliza-rn hilos reabsorbibles para las suturas (sobre todo hilostrenzados de reabsorcin lenta).

Tratamientos mdicos clsicosPresoterapia

Al igual que en las quemaduras, se realiza medianteprendas compresivas, con o sin placas de silicona. En loslbulos de la oreja, se pueden emplear clips auriculares.

Puede utilizarse de forma preventiva, as como connes curativos y debe comenzarse directamente tras lareepitelizacin. Ejerce una accin antiinamatoria y anti-edematosa. Segn Reno et al, la presoterapia disminuiraen gran medida la secrecin de TNF-, mientras queaumentara la apoptosis celular [22]. Para ser ecaz, la pre-sin debe ser superior a 25 mmHg durante 6 meses [5].

Corticoterapia mediante inyeccin intralesional(triamcinolona, cortivazol)

Se emplean corticoides de liberacin retardada, que sue-len constituir la primera lnea de tratamiento. Poseen unaaccin antiinamatoria y antiedematosa, adems de redu-cir la proliferacin broblstica y, por tanto, la produccinde colgeno [16]. Se emplea una jeringa roscada, porque lapresin de la inyeccin es considerable y hay que lograr elblanqueado de la cicatriz para que sea ecaz (efecto isqu-mico local). El acetnido de triamcinolona es el corticoidelocal ms usado. Conviene repetir las inyecciones cadames durante 3-6 meses. Pueden emplearse para las CH ylas CQ.

En las CQ, la ecacia de este tratamiento se estima en un40-70%. Es mejor si la CQ es de corta evolucin, con unatasa de recidivas que llega hasta el 50% a los 5 anos [5]. Estetratamiento puede causar las complicaciones clsicas delos corticoides, con despigmentaciones, atroas cutneas,telangiectasias y, en ocasiones, necrosis locales.

La corticoterapia local en pomada slo ha demostradosu ecacia en las CH en fase de granulacin, pero no enlas CQ [5, 23, 24].

La corticoterapia intralesional se puede asociar a la ciru-ga de exresis para potenciar el resultado.

Tratamientos quirrgicosPara las CQ, el mejor tratamiento es la abstencin tera-

putica. Si los pacientes son muy exigentes, la exresissimple puede ser ecaz. En ocasiones, se requiere unaplastia local en Z o en W para reorientar una cicatriz ydisminuir su tensin.

Existen distintas modalidades de ciruga de exresis delas CQ, pero se ha demostrado que la exresis simple, alreactivar el proceso inamatorio y la secrecin de col-geno, provoca una recidiva en la CQ en la mayora de loscasos [11, 25], que puede ser incluso ms intensa que la ini-cial. La exresis-sutura intraqueloidea es el tratamiento deeleccin. Esta exresis debe ser estrictamente intraqueloi-dea, tanto en la periferia como en la profundidad, lo quedisminuye el riesgo de reactivacin inamatoria.

Para muchos autores, si se asocia a otro tratamiento(inyeccin de corticoides o radioterapia), se reduciran lasrecidivas [26, 27].

Roques considera que, en la actualidad, la asociacin deexresis intraqueloidea con la inyeccin de corticoides esel tratamiento de eleccin [28].

Los procedimientos de exresis-injerto se reservan paralas CQ grandes, pero no han demostrado una autnticaecacia y pueden aparecer recidivas en el injerto.

Otros procedimientosRadioterapia

Radioterapia externa. Los primeros intentos deradioterapia sobre las CQ se remontan a 1906, con DeBeurmann, quien emple rayos X [29], aunque fue en ladcada de 1960 cuando Cosman asoci la ciruga y laradioterapia para potenciar los efectos [30]. Cuando seusan dosis de 15-20 Gy, el mecanismo de accin pro-puesto sera la induccin de la apoptosis de los broblastos[31]. Se han descrito casos excepcionales de degeneracinpor radiacin, pero los estudios recientes apuntan a queel riesgo oncolgico es bajo [32, 33]. Sin embargo, es unprocedimiento contraindicado en ninos y en mujeresembarazadas.

Braquiterapia. La braquiterapia se emplea muy pocoy su aplicacin prctica es difcil. Los hilos de iridio 192se deslizan bajo la piel y despus se retiran despus dehaber administrado la dosis deseada (un promedio de 20Gy). En la mayora de las ocasiones, se asocia a la exresisquirrgica. Las recidivas son comparables a la radiotera-pia externa, con tasas de control local del 86% [34, 35]. Pordesgracia, los resultados estticos son bastante decepcio-nantes [34]. Hay que reservarla para los casos en los quehayan fracasado los dems tratamientos.

CrioterapiaLa aplicacin directa de nitrgeno lquido con un

aerosol o con una sonda penetrante (Cryoshape: pro-cedimiento que controla mejor la profundidad de laquemadura) provoca una congelacin de los tejidos, quese necrosan muy deprisa.

Algunos autores la consideran el mejor tratamiento,aunque provoca varios efectos adversos, como despig-mentaciones o dolor [3638]. Su ecacia es del 50-76%, conuna respuesta mejor y menos recidivas para las lesiones depequeno tamano [39]. Su asociacin con la corticoterapiareduce el riesgo de recidiva.

LserLos resultados son muy variables, tanto con el lser de

CO2 como de YAG o de colorante pulsado [40, 41]. No se hademostrado con claridad que el tratamiento con lser seasuperior a los dems [39, 42]. El lser de colorante pulsado hademostrado una cierta ecacia sobre la mejora de la tex-tura cutnea, as como sobre la reduccin del eritema y delprurito por su accin sobre el componente microvascular[43].

Aplicacin de siliconaPlacas de silicona. La utilizacin de placas de silicona

es un tratamiento no invasivo descrito desde la dcada de1980 [31]. Las siliconas son polmeros sintetizados a partirde silicio y oxgeno. Para que sea ecaz, la silicona debemantenerse en la zona al menos 12 horas al da durante 2meses y ha de aplicarse de inmediato despus de la reepi-dermizacin. El mecanismo de accin no se conoce con



detalle, pero se debera a la accin combinada de la hidra-tacin de la herida y de la oclusin, lo que permitirauna disminucin del nmero de broblastos [44, 45]. Estostratamientos siguen siendo caros y no se han evaluadode forma exhaustiva. Una revisin Cochrane de 2006 hademostrado que los estudios publicados tienen un bajonivel de evidencia y ha puesto de maniesto la existenciade muchos sesgos en los estudios que evaluaban las placasde silicona [46, 47].

Geles de silicona tpica. Los fabricantes recomien-dan los geles de silicona no slo con nes curativos, sinotambin como prevencin de las CH y CQ. Al igual que losmtodos previos, sus modos de accin an no se conocen,aunque se han planteado varias hiptesis en la literatura.Se presentan en tubo o en aerosol y deben aplicarse adiario con el dedo sobre la cicatriz en una capa na. Lapelcula residual creara una barrera protectora permeablea los gases e hidrfuga, que permitira una maduracinptima de la cicatriz. Chan ha publicado una experienciade 50 pacientes en un estudio comparativo aleatorizadocon doble ciego sobre cicatrices de esternotoma, en lasque ha obtenido mejores resultados que en el grupo con-trol en cuanto a la pigmentacin, la vascularizacin, eldolor, la altura, la exibilidad y el prurito [48]. Por elmomento, no hay un gran nivel de evidencia sobre su e-cacia y an deben evaluarse a largo plazo [49, 50]. Su costemedio es de 30-40 D para el tubo de 15 g y no todos lospases lo nancian por el momento.

Tratamientos innovadoresExisten numerosos tratamientos innovadores, de los

que muchos an estn en protocolos de investigacinpara el tratamiento de las cicatrices queloides. Ningunoha demostrado tener verdaderas ventajas respecto a losdems. A continuacin se exponen los ms prometedores.

5-uorouracilo (5FU)Los resultados de este producto en inyeccin intra-

cicatricial son comparables a los de otros tratamientosusados en monoterapia, con algunas complicaciones detipo dolor, prurito e incluso ulceracin local [51, 52].

Mitomicina CEs un antibitico antimittico que inhibe la sntesis de

cido desoxirribonucleico (ADN) de los broblastos [53].Los estudios disponibles engloban unas duraciones limi-tadas y series con pocos pacientes, con un seguimientoinsuciente [5456].

Imiquimod al 5%Se trata de un inmunomodulador que induce la

produccin de interfern alfa (IFN-), una citocinaproinamatoria y antibrosante [16, 57]. Ya se empleaampliamente en el tratamiento de las queratosis actnicasy de los carcinomas basocelulares. El imiquimod al 5%es un producto tpico que se aplica en crema 4-6 sema-nas despus de la exresis quirrgica de la CQ. Las tasasde recidivas son an muy contradictorias dependiendo delos equipos [58, 59].

cido retinoicoEl cido retinoico y los otros derivados de la vitamina A

tendran una cierta ecacia en dosis bajas en los queloidesde origen acneico.

Los retinoides pueden reducir la inamacin y la hiper-queratosis folicular [60]. Sin embargo, no es un tratamientode primera eleccin.

Toxina botulnica ASe trata de una sustancia paralizante muscular local, que

ya ha demostrado su ecacia para mejorar las cicatrices.La toxina botulnica permite reducir la tensin local y lasfuerzas de cizallamiento que mantienen la inamacin.Los estudios de Zhibo y de Xiao, que han evaluado elefecto de la toxina intracicatricial en 12 y 19 pacientes,

respectivamente, han ofrecido resultados bastante satis-factorios, pero se trata de series con un nmero pequenode pacientes [61, 62].

Inhibidor de las calcineurinas (tacrolims) y otrosinmunomoduladores

Su empleo en las cicatrices es muy reciente. El tacro-lims y el sirolims tienen una accin inhibidora sobrela accin de las citocinas, el TNF-, las interleucinas (IL-2 ++) y la inamacin en general. El sirolims es uninhibidor potente de la diana de la rapamicina en mam-feros (mTOR), un regulador relevante del colgeno y de lamatriz extracelular [63]. Los inmunomoduladores requie-ren estudios ms amplios antes de que puedan proponersede forma generalizada, pero su accin sobre el factor decrecimiento endotelial vascular (VEGF) podra ser intere-sante.

Factor de crecimiento broblstico bsicoSe trata de un factor fundamental de la remodelacin

tisular que acta sobre la neovascularizacin y la cicatri-zacin. Recientemente, se ha demostrado que el factor decrecimiento broblstico bsico (bFGF) estara muy impli-cado en la inhibicin de la diferenciacin de las clulas delmesodermo y, sobre todo, de los miobroblastos, que sonlos elementos esenciales de la brosis tisular por sntesisde colgeno [64]. El bFGF podra ser en el futuro una herra-mienta indispensable en el tratamiento de los trastornoscicatriciales, tal y como han propuesto Ono et al [65].

OtrosOtras sustancias son los antihistamnicos [66], el TGF-

[67], el anticuerpo anti-VEGF [68], el metotrexato [69], elinterfern -2b [70], la bleomicina [71, 72] y el verapamilo[73].

Extractos de cebollaNunca se ha demostrado que los extractos de cebolla

sean ecaces en el tratamiento de las cicatrices queloides,a pesar de las numerosas publicaciones al respecto [7477].

Clulas madreEl efecto inmunomodulador de las clulas madre ya

se ha evaluado ampliamente en las cicatrices queloides.Han suscitado muchas esperanzas para la regeneraciny la reparacin tisular [78]. Su potencial en las cicatricesqueloides est en fase de evaluacin.

Esquema teraputico (Fig. 6)Las exigencias de los pacientes son principalmente est-

ticas cuando consultan por una CH y CQ. En ocasiones,algunas son pruriginosas, dolorosas e incluso muy volu-minosas y provocan molestias mecnicas o funcionales anivel de los pliegues de exin.

El paciente debe recibir una informacin completasobre su afeccin, los diferentes tratamientos y los ries-gos de recidiva y de fracaso. No se debe aplicar ningntratamiento mdico antes de 18 meses.

Las cicatrices inamatorias jvenes suelen responderbien a un tratamiento local con pomada hidratante ymasaje, asociados a la aplicacin de silicona tpica. Tam-bin puede asociarse una presoterapia.

Las CH responden bien por lo general a una o variasinyecciones de corticoides de liberacin retardada por vaintracicatricial, asociadas si es preciso a presoterapia. Conel tiempo, las CH suelen mejorar.

En las CQ, los queloides jvenes o an inamato-rios pueden tratarse con inyecciones de corticoides ypresoterapia como primera eleccin. En los queloidesconstituidos o maduros se emplea una ciruga de exre-sis intraqueloidea asociada a presoterapia y la inyeccinde corticoides. La triple terapia queloidea, que consta deciruga, inyeccin de corticoides y presoterapia es la msfcil de aplicar, con buenos resultados como segunda elec-cin antes de comenzar otros tratamientos ms especcosy costosos [39, 79].



Ciruga

Y/o

Escisin/sutura simplePlastia en Z

Escisin Injerto de piel

Contextogentico

Cicatrizacin dirigida:infeccin, dehiscencia, etc.

TratamientoAbstencin

Factoresdesconocidos

Etiologa

Diferencia clnica e histolgica

Sutura atensin

Etiologa

Tratamiento

Escisin/sutura simpleEscisin intraqueloidea ++

Escisin Injerto de piel

Cicatriz hipertrfica Cicatriz queloide

MonoterapiaDar prioridad a los tratamientos

combinadoscon la ciruga (triple terapia)

Corticoterapiaintracicatrizal Presoterapia

Silicona enplaca o tpica

Figura 6. rbol de decisiones. Tratamiento de las cicatrices hipertrcas (CH) y de las cicatrices queloides (CQ).

Existen algunos casos especiales: los queloides que aparecen sobre foliculitis de la barba

deben recibir tratamiento quirrgico de entrada paraextirpar los tejidos patolgicos y los anexos piloseb-ceos; se puede instaurar una prevencin con retinoideso antibiticos para limitar las recidivas del acn;

los queloides auriculares o del lbulo de la oreja (oto-plastias, perforacin del lbulo, arrancamiento de unpendiente) responden bien a un tratamiento quirrgicocon inyeccin de corticoides y presoterapia medianteclips cuando se logra la cicatrizacin. Para limitarlos queloides retroauriculares, se aconseja resecar lamnima cantidad de piel en las otoplastias.

Cicatrices defectuosasDefinicin

El concepto de cicatrices defectuosas hace referenciasobre todo a una anomala anatmica. Dieren de las cica-trices patolgicas (CH y CQ) por su carcter jo. Se debena un tratamiento mdico o quirrgico defectuoso y en lamayora de las ocasiones pueden recibir un tratamientodirigido a mejorarlas [80].

Semiologa de las cicatrices defectuosasLa comprensin del mecanismo cicatricial defectuoso

permite proponer un tratamiento adecuado. Se distinguendos tipos de cicatrices defectuosas [4, 81]: cicatrices defectuosas por tcnica inadecuada; cicatrices defectuosas por mala evolucin.

Cicatrices defectuosas por tcnicainadecuada

Estas cicatrices se deben a una sutura quirrgica imper-fecta o a condiciones anatmicas inadecuadas: bordescontusos o traumatizados, herida contaminada, sobrein-feccin local, etctera.

Cicatriz desplazadaLa cicatriz desplazada se debe a un defecto de apro-

ximacin de los bordes. El desplazamiento puede serlongitudinal y ser especialmente visible en la separacinentre la porcin cutnea del labio y el bermelln. Tam-bin puede serlo en grosor, cuando los dos bordes no hancicatrizado en un mismo plano, lo que crea una autnticadiscontinuidad o un escaln.

Las cicatrices desplazadas pueden tratarse mediante unarevisin quirrgica, con despegamiento y recolocacin delos bordes cutneos y subcutneos.

Cicatriz adherenteSe trata de una cicatriz deprimida, que presenta adhe-

rencias brosas con el plano subyacente: fascia, msculoo hueso.

Puede ser permanente o apreciarse slo con los movi-mientos. Puede suceder que las cicatrices sean invisiblesen reposo y que se observen con la movilizacin por suadherencia al plano muscular. El tratamiento es quirr-gico y consiste en una plastia con desepidermizacin dela cicatriz, incisin de la dermis y del tejido subcutneohasta la aponeurosis para despegar los bordes y enterrarla base cicatricial. El objetivo es lograr una adherencilisissubcutnea y una proyeccin que permita la eversin delos bordes suturados. En una segunda fase tras la cicatriza-cin completa, hay que indicar a los pacientes que se denmasajes mecnicos con crema hidratante y cicatrizante.

En ocasiones, puede haber fenmenos adhesivos sincicatriz, que se deben a una contusin cerrada causante deuna alteracin de los planos subcutneos: msculo, fasciao tejido adiposo. El fenmeno de retraccin cicatricial aso-ciado al hematoma local provoca una adherencia brosade la piel y de los planos profundos. De forma progre-siva, la reabsorcin del hematoma y del edema da paso auna depresin. Las adherencias se pueden liberar por vatranscutnea y realizar un relleno mediante transferen-cia de tejido adiposo para completar el procedimiento.El masaje de los hematomas tras su reabsorcin es unmtodo preventivo ecaz.

Cicatriz en escalera de mano o en escalera de loroEste tipo de cicatriz se debe a un defecto de la sutura

quirrgica.Los puntos se han dejado demasiado apretados o dema-

siado ojos o bien han estado colocados demasiadotiempo. En ocasiones, estas cicatrices se deben a un mate-rial inadecuado, como un hilo demasiado grueso o demala calidad. El tratamiento consiste en una reseccinfusiforme completa de la cicatriz con conservacin de labase cicatricial. Los bordes, una vez liberados, se suturanen dos planos sin tensin.

Cicatriz deprimida o invaginadaLa cicatriz deprimida o invaginada se caracteriza por un

surco deprofundidad variable, cuya visibilidad depende dela iluminacin. Se debe a una anomala en el tejido hipo-drmico, que puede ser secundaria a una sutura quirrgicainadecuada de los planos subyacentes, a una inversin de



los bordes cutneos o a una cicatrizacin secundaria (cica-trizacin dirigida, infeccin, evacuacin de hematoma ocitoesteatonecrosis) [82].

Este tipo de cicatriz puede mejorarse mediante una rein-tervencin quirrgica consistente en una nueva suturapor planos, con enterramiento de la base cicatricial. Asi-mismo, una transferencia de tejido adiposo puede mejorarlas invaginaciones demasiado antiestticas y la trocidad[83].

Cicatriz tatuadaSe trata de cicatrices que han adquirido una coloracin

exgena debido a un cuerpo extrano durante el trauma-tismo. Suele tratarse de tierra o de fragmentos de limadura.En ocasiones, es una coloracin azulada por una dermoa-brasin debida al alquitrn.

Se pueden evitar si se tienen un cuidado especial a lahora de limpiar los bordes de las heridas sucias con uncepillo. Hay muchos tipos de cicatrices tatuadas y es dif-cil realizar una evaluacin clnica de la profundidad delos pigmentos. El tratamiento es difcil y los resultados sonaleatorios. La ciruga permite tratar las lesiones ms llama-tivas. Para las cicatrices ms discretas, puede emplearse ellser de CO2 por un mecanismo de abrasin o el lser deNd-YAG en conmutacin Q, que proporciona resultadosms permanentes al destruir directamente los pigmentossin lesionar la piel [84]. Se requieren mltiples sesionespara obtener el resultado esperado.

Cicatriz con cuerpos extranos subyacentesEn la mayora de los casos, son fragmentos de vidrio

o de piedras que han permanecido durante la sutura. Esmuy habitual que sean expulsados de forma espontneacon el tiempo. En caso contrario, se enquistan y a vecescausan dolor. Cuando la ciruga no es demasiado agre-siva, se puede intentar extraerlos, pero a menudo son muynumerosos y profundos y, si se toleran bien, es preferiblela abstencin quirrgica.

Cicatriz alopcicaSe debe a una cicatriz situada en el cuero cabelludo, la

barba, las cejas o cualquier otra zona pilosa del cuerpohumano.

En estos casos, puede proponerse una escisin-suturaquirrgica si es preciso, tras la expansin previa en laszonas alopcicas extensas o en las quemaduras. La cirugamediante microinjertos capilares proporciona resultadosbastante variables en estas regiones cicatriciales.

Oreja de perro cicatricialLa oreja de perro es una de las complicaciones cica-

triciales ms frecuentes. Se debe a un exceso de volumenen los extremos de la cicatriz. Requiere un alargamientode la cicatriz a ambos lados para absorber el excedente.

Cicatrices defectuosas por mala evolucinEn este caso, la sutura inicial se ha realizado de forma

correcta, pero ha habido una evolucin progresiva des-favorable, lo que puede deberse a factores intrnsecos oextrnsecos (tensin, cizallamiento, etc.).

Cicatriz ampliada o dehiscenteSe distingue por su aspecto fusiforme estriado y en la

mayora de los casos es indolora y exible a la palpa-cin. En ocasiones, adopta un aspecto barnizado e inclusosurado tras una evolucin prolongada.

Durante mucho tiempo, conserva un aspecto inama-torio y luego se vuelve ms plida que la piel contiguade forma progresiva. A nivel histolgico, se observa unadermis muy adelgazada sobre un lecho de brosis. Se dis-tingue entre la ampliacin primaria y la secundaria [85].

La ampliacin primaria se relaciona en la mayora de loscasos con una infeccin o un hematoma. La ampliacincicatricial es el resultado de una cicatrizacin por segundaintencin o cicatrizacin dirigida.

La ampliacin secundaria puede deberse a:

factores intrnsecos locales, que son sobre todo losmecanismos inamatorios y edematosos intracicatri-ciales. Durante la fase de maduracin, se constituye unedema en el seno de la cicatriz y ocasiona una fuerzade distraccin a nivel de los bordes, tendente a sepa-rarlos. En los fenmenos de cicatrizacin hipertrca,este mecanismo edematoso puede perdurar ms tiempode lo habitual y tambin es ms intenso. Esto explicael aspecto ampliado de las cicatrices que han sufridoun fenmeno hipertrco. La presoterapia, al evitar eledema y la inamacin mediante prendas compresivas,permite limitar este proceso;

factores intrnsecos generales, como una dermis de cali-dad media, grasa o demasiado seca, la maceracin, lasdishidrosis o unos malos hbitos de salud, entre los quedestaca el tabaco.Se puede proponer un tratamiento quirrgico clsico,

con una exresis fusiforme y enterramiento de la basebrosa, pero lo principal es tratar la causa si se ha identi-cado.

Cicatriz retrctilDado que la retraccin es un fenmeno siolgico cons-

tante en la cicatrizacin, slo se considera patolgicacuando provoca molestias funcionales o estticas para elpaciente. Puede haber cicatrices retrctiles planas o enrelieve, que tambin se denominan bridas [82].

Cicatrices retrctiles planas. En los casos ms leves,simplemente son antiestticas, pero en ocasiones provo-can una traccin sobre las estructuras adyacentes. En losprpados, la cicatriz retrctil puede causar una autnticaeversin que motive un ectropin. Este mismo fenmenopuede verse en los labios o en las cejas, que son estructurascon poca resistencia a la traccin.

Bridas. Las bridas son verdaderos cordones brososy en la mayora de las ocasiones son secuelas de lasquemaduras. Tambin se originan en las cicatrices per-pendiculares a los pliegues de exin: de los miembros o del cuello; de la cara, en los pliegues de expresin: patas de gallo,

prpados, comisuras labiales.

La primera etapa del tratamiento consiste en la exre-sis de la brida. Despus, se realiza una modicacin de suorientacin mediante una plastia local, de la que existenmuchos tipos para tratar las bridas, aunque la ms gene-ralizada es la plastia en Z, seguida de las plastias en W, entridente, en Z mltiples, etc. [86].

Cicatriz en U o atrapadaSe trata de una cicatriz retrctil curva situada en la peri-

feria de un colgajo cutneo sobreelevado que se ha jadomal. Este tipo de cicatriz aparece cuando se coloca uncolgajo cutneo despus de una herida tangencial.

Se debe a un fenmeno de retraccin cicatricial intensaen la periferia de la cicatriz, asociado a un edema crnicodel propio colgajo, por estasis venolinftica. Este colgajo,de tipo aleatorio por el traumatismo, no siempre poseeun drenaje de calidad, por lo que suele estar engrosado yligeramente indurado [81].

El aspecto visual de la cicatriz es antiesttico, porque lasobreelevacin del colgajo, aunque sea discreta, contrastacon la piel adyacente. Esta cicatriz debe reintervenirseeliminando la grasa del colgajo y armonizando su des-plazamiento mediante plastias en Z o en W mltiples. Eneste caso, un simple enterramiento de la base brosa esinsuciente.

Cicatriz discrmicaCicatriz parda o tenida. Es la cicatriz discrmica ms

frecuente. Se debe a una acumulacin de melanina enla dermis supercial o a un depsito de hemosiderinasecundario a la reabsorcin de un hematoma. Tambinpuede observarse tras una exposicin solar demasiado pre-coz sobre las cicatrices. En la mayora de las ocasiones,



acaban por atenuarse tras varios anos. En caso contrario,responden bien a las pomadas de corticoides o de hidro-quinona. Esta ltima sustancia es muy utilizada por laspersonas de raza negra para blanquear su piel, pero estprohibida en la Unin Europea desde 2001 por sus ries-gos cancergenos y de degradacin cutnea denitiva. Ellser en conmutacin Q tambin puede ser til en estaindicacin.

La prevencin consiste en una proteccin solar duranteun mnimo de 12 meses en los pacientes que tengan cica-trices jvenes, adems de dejar de fumar, pues el tabacotambin provoca una coloracin de la cicatriz.

Cicatriz acrmica. Es menos frecuente y el trata-miento radical consiste en una reseccin quirrgicasimple. El maquillaje tambin es otra alternativa en estascicatrices.

Cicatriz eritematosa o rosada. Hay que distinguirlade una cicatriz inamatoria, porque en este caso la colo-racin es denitiva.

Se produce despus de una cicatriz hipertrca y seve favorecida por la pubertad o por un tratamiento hor-monal sustitutivo. El lser de colorante pulsado o el deKTP ofrecen buenos resultados en estos casos, porque elmecanismo siopatolgico es sobre todo microvascular.Tambin son ecaces en las telangiectasias cicatriciales.

ConclusinLas anomalas de la cicatrizacin pueden ser un autn-

tico quebradero de cabeza para los cirujanos y para suspacientes. Las cicatrices defectuosas pueden tratarse confrecuencia mediante ciruga, con resultados estticos satis-factorios. Las cicatrices patolgicas y, en especial, lascicatrices queloides no responden siempre a la mismalgica. Las cicatrices queloides pueden ser especialmentefrustrantes, no slo porque no se conoce por completosu siopatologa a pesar de los numerosos anos de inves-tigacin, sino tambin porque su tratamiento suele serdecepcionante. En la actualidad, hay numerosos tra-tamientos en fase de desarrollo para estas anomalasde la cicatrizacin y es de suponer que en los pr-ximos 10 anos se desarrollarn tratamientos de granecacia.

Puntos esenciales Las anomalas de la cicatrizacin son muy fre-cuentes en la consulta de ciruga. La prevencin y la informacin son esencialespara el tratamiento. La ciruga no es la nica herramienta terapu-tica, sino que debe asociarse a mtodos mdicos.

Agradecimientos: Queremos expresar nuestra gratitud a la profesoraCatherine Prost-Squarcioni por sus imgenes.

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tions : www.sffpc.org.

B. Chaput, Interne des Hpitaux ([email protected]).Service de chirurgie plastique et des brls, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.

M. Courtade-Sadi, Professeur des universits, praticien hospitalier.UF dhistologie cytologie de Rangueil, Facult de mdecine Toulouse-Rangueil, Universit Toulouse 3, 133, route de Narbonne, 31062Toulouse cedex 9, France.

G. de Bonnecaze, Interne des Hpitaux.H. Eburdery, Interne des Hpitaux.C. Crouzet, Interne des Hpitaux.J.-P. Chavoin, Professeur des universits, praticien hospitalier, chef de service.J.-L. Grolleau, Professeur des universits, praticien hospitalier.Service de chirurgie plastique et des brls, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.

I. Garrido, Praticien de centre anticancreux.Institut Claudius Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Chaput B, Courtade-Sadi M, de Bonnecaze G, Eburdery H, CrouzetC, Chavoin J-P, et al. Anomalas de la cicatrizacin. EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 2012;20(3):1-13 [Artculo E 45-011].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Anomalas de la cicatrizacinIntroduccinCicatrizacin cutneaPiel EpidermisDermisHipodermis

Fisiologa de la cicatrizacin cutneaCicatrizacin primaria o por primera intencin Cicatrizacin secundaria o dirigida

Factores que influyen en la cicatrizacinIntrnsecosExtrnsecos

Cicatrices patolgicasDefinicinFactores predisponentesElementos histolgicosFisiopatologa

Modalidades teraputicas de las cicatrices queloidesPrevencinTratamientos mdicos clsicosPresoterapiaCorticoterapia mediante inyeccin intralesional (triamcinolona, cortivazol)

Tratamientos quirrgicosOtros procedimientosRadioterapiaRadioterapia externaBraquiterapia

CrioterapiaLserAplicacin de siliconaPlacas de siliconaGeles de silicona tpica

Tratamientos innovadores5-fluorouracilo (5FU)Mitomicina CImiquimod al 5%cido retinoicoToxina botulnica AInhibidor de las calcineurinas (tacrolims) y otros inmunomoduladoresFactor de crecimiento fibroblstico bsicoOtrosExtractos de cebollaClulas madre

Esquema teraputico

Cicatrices defectuosasDefinicinSemiologa de las cicatrices defectuosasCicatrices defectuosas por tcnica inadecuadaCicatriz desplazadaCicatriz adherenteCicatriz en escalera de mano o en escalera de loroCicatriz deprimida o invaginadaCicatriz tatuadaCicatriz con cuerpos extraos subyacentesCicatriz alopcicaOreja de perro cicatricial

Cicatrices defectuosas por mala evolucinCicatriz ampliada o dehiscenteCicatriz retrctilCicatrices retrctiles planasBridas

Cicatriz en U o atrapadaCicatriz discrmicaCicatriz parda o teidaCicatriz acrmicaCicatriz eritematosa o rosada

ConclusinPara saber ms

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2012 Anomalías de la cicatrización