Por el mecanismo:

*Incisas o Cortantes* Contusas. *Punzantes. *Erosiones

*Envenenadas*HPAF pequeño calibre

*Producidas por Proyectiles de grueso calibre, explosión de minas, granadas de fragmentación, onda

expansiva, etc.

H. Punzante H. Cortante H. Contusa H. Erosiva.

Por la profundidad:

*Superficiales: Solo atraviesan la piel y tejido subcutáneo.

*Profundas: Atraviesan hasta músculo y aponeurosis.

*Penetrantes: Penetran alguna cavidad como: boca, tórax, abdomen, pelvis, entre otras.

*Perforantes: Atraviesan el cuerpo, generalmente por arma de fuego.

Heridas Penetrantes

Herida Perforante

Por la cantidad de detritos o cuerpos extraños:

*Limpias: Ocasionada con objetos limpios (vidrio limpio, cuchillo limpio).

*Limpias-contaminadas: Heridas limpias que no son tratadas oportunamente (pasan las 6 horas.)

*Contaminadas: Ocasiondas por objeto sucio o contaminado.

*Infectada: Heridas contaminadas; no se realizó una buena limpieza.

AMPUTACION TRAUMATICA

HERIDA AVULSIVA

Objetivo:Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor

cicatriz posible

*Evaluar condiciones de la herida, clasificación.

*Aseo y homeostasia

*Sutura y/o curación

1. Explicar a la persona herida que queremos hacer.2. Lavarse las manos – guantes.3. Quitar la ropa que cubra la lesión.4. Lavar la herida con un chorro de agua fría, estéril

o suero fisiológico.5. Lavar la herida desde el centro a los bordes con

gasa, jabón.6. Si existe tejido necrótico, sacarlo.7. Retirar todo el jabón con agua estéril y secarla y

proceder a la sutura si amerita o no.

Sutura: Consiste en aproximar los bordes para hacer la reepitelización más sencilla y lograr una cicatriz

más estética.

SUTURA IDEAL

*Estéril.*Resistente.*Flexible.*Suave.*Deslizamiento fácil.*Nudo seguro.*Mantener su estructura.*Mínima reacción tisular.*Poder usarse en todos los tejidos, en cualquier condición. *Económica.

Líneas de Langers:   Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

Nudo Simple

Sutura discontinua: Indicada para laceraciones, para reaproximación de bordes. Y en zonas de tensión, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Sutura Continua: Indicada para heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están

sometidas a tensión. Y zonas donde la estética es primordial (la  forma continua

intradérmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con

signos de infección, necrosis, mala vascularización

Punto Colchonero: Indicado para piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar; de este modo se dispersa la tensión de los mismos. Zonas de

mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta

indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización

Sutura Intradérmica: Indicada para heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas o seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Laceración del cuero cabelludo: Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Reparación de las "Orejas de perro“: Se usa cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal. Y en las laceraciones curvilíneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Cierre en V-Y: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

-DURACIÓN:*Absorbibles: Duración variable por enzimas.

o hidrólisis. *No absorbibles: permanecen en el tiempo. Retirar.

-ORIGEN:*Naturales o Orgánicas: *Sintéticas:

-ESTRUCTURA:*Monofilamento*Trenzados

-TAMAÑO : *Según grosor 10/0 ….6/0,….3/0, 2/0. A mayor numero

menor calibre.

-Naturales: *Absorbibles: Catgut (simple y crom)

*No absorbibles: Lino Algodón Seda (Bombix Mori) Metal (Acero, Titaneo)

-Sintéticos:

*Absorbibles: Ac. Poliglicólico(Dexon) Poliglactina 910(vicryl) Polideoxanona (PDS) Poligliconato (Maxon) Poliglicaprone 25 (monocryl)

*No absorbibles: Nylon (poliamida de Ethilon) Poliéster (Mersilene, Ethibond) Polietileno Polipropileno (Surgipro.) Polibutéster (Novafil)

-Agujas:

*Rectas

*Curvas: La curva forma el arco de las partes de un círculo. A mayor profundidad, mayor arco.

*Redondas: Evita que la aguja, detrás del punto, atraviese los tejidos que se van a suturar. Se emplean en: intestino, vasos, otros tejs. blandos...

*Cortante: Sección triangular. Ayuda a penetrar tejs. densos como piel o tendones.

-Limpia : < 6 hrs. de evolución, salvo en cara que se puede prolongar hasta 12 hrs. No penetrante con menos de 1cm. de profundidad.

-Sucia: > 6 hrs. de evolución o contaminada con detritus, necrosis.

Cómo colocar la aguja en el portaagujas

Cómo dar un punto de sutura.

Cómo anudar el hilo de sutura.

Cómo anudar el hilo de sutura.

Cómo anudar el hilo de sutura.

El tiempo para la retirada de los puntos depende del: *Lugar donde esta la herida

*Del tipo de hilo/material empleado

Plazos:

*Cuero cabelludo: 7-8 días.

*Cuello-cara: hilo fino de 4:0 de 4-6 días.

*Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 de 7-8 días.

Cómo retirar un punto.

Fisiología de la reparación hística Consta de 3 fases:

*Fase Inicial o de Infiltración

*Fase Secundaria o de Fibroplastia

*Fase Terciaria o de Contracción

Lesión HísticaSangre, suero y plasma se escapan de los vasos

Infiltran los tejs vecinos

Coagulan generalmente

Cell destruidasLiberan Histaminoide

Catabolitos ácidos de las cell vivas

Fenómenos VascularesVasodilatación

Permeabilidad capilar

Exudación

Diapédesis

Micro y Macrofagocitosis

Se Une

Plasma y Sangre

Espacios Intersticiales de la lesión Fibrinógeno

Trombina

FibrinaConstituye un armazón ± extenso en el área que debe ser reparada

Plaquetas Tromboplastina

Protrombina

llenan forma

liberan

Form

aU

ne

+ C

a Une

Estos fenómenos representan la reacción hística que tiende a la neutralización y eliminación de la causa irritativa. Sirven además para que la zona lesionada

sea liberada de los cuerpos extraños que pueden haber quedado en ella.

En tal “limpieza” las enzimas proteolíticas actúan esencialmente.

Cell sanas

Tej conjuntivovascular

Proliferan Hiperplasia angioblástica y fibroblástica

Tej. GranulaciónRellenan la pérdida hística

Fibroblastos Segregan sust colágenas

Asegura unión de la lesión

ADN estimula

Colágeno preexistente + Colágeno nuevo = Crecimiento de células y fibras colágenas

Células inflamatorias

Angiogénesis

Neoformación de tejido conjuntivo

Tejido de granulación

El tejido de granulación no necesita “coágulo” para ser formado. Muchas veces es perjudicial ya que puede ser grande, no retraerse bien y puede servir de cultivo para bacterias, además comprime y separa los bordes de la lesión y

hace más larga la evolución.

Halsted: “El coágulo retrasa la cicatrización, el tejido de granulación se forma más rápida y fácilmente en una herida limpia de coágulos.

*2do día: Esbozos de tejido de granulación

*4-5to día: Se visualiza fácilmente en las heridas planas y abiertas.

*2da semana: Los nervios sensitivos que van creciendo llegan a la superficie

Su crecimiento en extensión y grosor es constante:

Aspecto macro Forma de granulación Intensa hiperplasia angioblástica

Forma “remolinos constituidos por Desarrollo capilar

Fibroblastos y leucocitos

Tej Granulación Protección de la superficie

Evita o dificulta la contaminación

Protege nervios, tendones, huesos, cartílagos y vasos

Excepción

Desarrollo Patológico

2 tipos de Tej. Granulación

Útil

Patológico

*Útil: Membrana delgada, firme, rojo brillante con gránulos finos, no sangra con facilidad, no tiene mal olor, trasudan poco y no exudan, los tejs vecinos no se muestran irritados y

el epitelio crece sobre sus bordes.

*Patológico: Pálido, cianótico, húmedo, blando, edematoso, friable y sangra con facilidad, es grueso, irregular, exuda mucho e irrita la piel cercana; el olor es

desagradable, fétido y a veces pútrido, es sensible y puede ocasionar fiebre. Es frecuente en lesiones antiguas sin estímulos cicatriciales en regiones isquémicas. Debe

ser eliminado.

*Contracción o retracción de las fibras colágenas o de las células del mesénquima

*Los fibroblastos dan lugar a ectoplasma homogéneo o fibrillas que se unen a los cuerpos celulares

*El desarrollo de las fibras colágenas da a la herida después del 6to día una fuerza tensora cada vez mayor.

*Esta fase culmina solo cuando se concluye la retracción

*El resultado de la cicatrización es la constitución del llamado tejido cicatrizial o fibroso, que no es tan resistente como el normal.

*Evitar o suprimir la infección

*Afrontar los extremos, bordes o superficies de los tejidos lesionados sin retracción o compresión

*Inmovilizar el área afectada

*Mantener una buena irrigación sanguínea

*Mantener el equilibrio hidroelectrolítico y ácido/base

*Esperar el tiempo necesario.

*Cicatrización de 1ra intención: Es la que se obtiene en las lesiones que logran cicatrizar sin inconvenientes después del cierre primario. También se incluye

aquí las cicatrizaciones en las que no obstante hayan aparecido algunos signos inflamatorios, éstos han sido discretos y no han abierto la lesión.

*Cicatrización de 2da intención: Es aquella que se obtiene al tratar una lesión abierta sin cubierta epitelial, también se incluye aquí la que se produce cuando en el caso que se iba logrando el tipo de cicatrización de primera intención y ésta se vio interrumpida al abrirse la lesión para dar salida a algún elemento.

La falta de epitelio, pérdida extensa de tejidos y las complicaciones infecciosas, necrosis, hematomas, etc., suelen ser las causas principales de

este tipo de cicatriz.

*Cicatrización de 3ra intención: Es la que se realiza sobre una lesión abierta y granulante, mediante un estímulo quirúrgico. Los injertos libres o el cierre

retardado constituyen los ejemplos más típicos.

*Epitelial (piel y membranas mucosas): Muy sencilla y habitualmente rápida.

*Tendinoso: Se hace mediante regeneración a expensas del tejido de granulación y fibroplastia consecutiva.

*Óseo: Cicatriza por regeneración osteoblástica y angioblástica seguida de osteoplasia osteoide, y luego calcificación hasta conseguir el callo óseo.

*Cartilaginoso: Por regeneración cuando existe pericondrio, único tejido que puede producir condroblastos y condrocitos adultos.

*Mesotelial (serosa peritoneal): Cicatriza rápidamente por regeneración.

*Nervioso: No existe regeneración celular; sólo pueden regenerarse las fibras si el axón corresponde a una célula viva. Las lesiones del cerebro y médula que determinan muerte celular son irreparables, solo cicatrizan por proliferación del tejido de sostén (neuróglico)

Características clínicas de la Cicatriz Queloide

Invade piel normalEs eritematosa, lisa, brillante, dolorosa,

pruriginosa con elevación sobre la superficie de la piel en forma importante

*Presencia de tejidos desvitalizado o necróticos en el área que

ha de cicatriciazar

*La existencia de cuerpos extraños en la lesión

*Contaminación bacteriana

*Deficiente irrigación sanguínea

*Edema y obstrucción linfática

*Afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar

*Hemorragias o hematomas en el área de reparación hística

*Deficiente inmovilización de la zona lesionada

*Los tejidos irradiados

Factores Locales:

*Deficiente aporte de sangre a los tejidos

*Deficiencias nutricionales

*Hipo o Avitaminosis (A, B, C y D)

*Desequilibrios hidrominerales y ácidobásicos

*Temperatura corporal anormal, sea por exceso o por defecto

*Diabetes

*Arterioesclerosis

*Mixedema

*Cortisona

Factores Generales: