LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGANGANGGUAN
AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIKDENGAN GEJALA PSIKOTIK
(F31.2)
Pembimbing:
dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJOleh:Ovi Rizky Astuti
J500080039KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. S Umur
: 58 tahun Jenis kelamin
: laki-laki Agama
: islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SD Pekerjaan
: penjual bakso (sekarang tidak bekerja) Alamat
: Girimarto Status perkawinan: menikah
Masuk rumah sakit: 13 Juli 2013 Tanggal pemeriksaan: 19 Juli
2013II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis):
Autoanamnesis dilakukan di bangsal Amarta RSJD Surakarta pada
tanggal 19 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada adik kandung
pasien yaitu Tn. P, umur 36 tahun, pekerjaan karyawan swasta pada
tanggal 19 Juli 2013.A. Keluhan Utama
Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena menyanyi dengan suara
keras di jalan pada malam hari tanpa sebab yang jelas.B. Riwayat
Penyakit Sekarang1. AlloanamnesisAlloanamnensis didapatkan dari
adik kandung pasien. Tn. P menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD
Surakarta karena kambuh sejak 1 minggu sepulang dari Indramayu.
Pasien mulai timbul keluhan yaitu menyanyi dengan suara keras di
jalan pada malam hari tanpa sebab yang jelas. Di saat semua orang
tidur, pasien malah keluar rumah, pergi ke jalan, dan
menyanyi-nyanyi. Tn. P juga menceritakan bahwa terdapat banyak
masalah keluarga yang dialami pasien karena memiliki banyak
istri.Pasien sudah masuk RSJD Surakarta sebanyak 2 kali. Pasien
terakhir dibawa ke rumah sakit jiwa 4 tahun yang lalu selama 10
hari dengan keluhan serupa. Setelah sembuh, pasien pergi ke
Indramayu, tinggal bersama adiknya Tn. E, dan membantu berjualan
bakso di sana. Saat itu, keluarga menganggap bahwa pasien sudah
seperti orang normal lainnya. Pasien bisa bekerja kembali dan
bersosialisasi dengan orang-orang di sekitarnya.
2. AutoanamnesisSaat ditanya tentang identitas, pasien langsung
menjawab bernama Tn. S, umur 58 tahun, dan saat ini tidak bekerja.
Saat ditanya tinggal di mana, pasien menjawab di Girimarto,
Wonogiri. Pasien menceritakan bahwa dirinya sudah menikah dan
memiliki lebih dari 1 istri. Namun, saking banyaknya ia lupa nama
istri dan anak-anaknya.
Pasien menjelaskan bahwa pertama kali menikah pada tahun 1973,
memiliki 1 orang anak, dan tinggal di Solo. Namun, karena masalah
ekonomi, ia merantau ke Sumatera untuk mencari nafkah pada tahun
1976 atau 1977an. Saat berada di Aceh Timur, ia bekerja di pabrik
tebu, menikah lagi di sana, dan memiliki 1 orang anak.
Pasien juga menjelaskan bahwa dirinya pernah masuk rumah sakit
jiwa selama beberapa hari di Medan. Awalnya, sebelum masuk rumah
sakit jiwa, ia kadang bekerja, kadang tidak. Saat tidak bekerja,
kegiatan pasien hanya tidur pada siang hari. Pada saat waktu
senggang tersebut, ia sering mendengar bisikan yang berasal dari
cahaya, tidak berwujud, bersuara laki-laki dan perempuan. Bisikan
itu berisi, ayo ke sana, ayo ke sini. Oleh karena itu, pada saat
malam hari ia keluar rumah untuk mengikuti isi bisikan tersebut. Ia
pergi ke jalan dan menyanyi keras-keras. Ia beranggapan bahwa
dengan menyanyi keras-keras, keamanan akan tetap terjaga dan tidak
akan ada maling. Selain itu, pasien juga merasa bahwa pikirannya
dikendalikan.Setelah sembuh, kegiatan pasien hanya tidur di rumah.
Pada tahun 1995, pasien pergi ke Indramayu mengikuti adiknya
berjualan bakso. Di sana, ia menikah lagi dengan janda beranak 2.
Ia mengaku sempat kambuh di Indramayu kemudian masuk ke RSJ Kender,
Jakarta dan berjualan bakso lagi setelah sembuh. Akhirnya, pasien
dibawa pulang ke Girimarto kemudian masuk RSJD Surakarta 4 tahun
yang lalu karena kambuh lagi.
Saat ditanya apakah merasa sakit, pasien menjawab tidak. Ia
menjelaskan bahwa menyanyi keras-keras pada malam hari itu
bertujuan untuk menjaga keamanan. Ia tidak menyanyi pada siang hari
karena takut mengganggu orang yang sedang bekerja sehingga saat
siang hari waktunya hanya digunakan untuk tidur dan malam harinya
jalan-jalan ke luar rumah dan menyanyi-nyanyi.C. Riwayat Gangguan
Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien sempat beberapa kali masuk
rumah sakit jiwa. Pertama kali pada tahun 1990an di Medan dan yang
terakhir 4 tahun yang lalu di RSJD Surakarta.2. Riwayat Gangguan
Medis Riwayat kejang
: tidak didapatkan informasi. Riwayat cedera kepala
: disangkal. Riwayat asma
: disangkal. Riwayat hipertensi
: disangkal. Riwayat diabetes melitus
: disangkal. Riwayat alergi
: disangkal. Riwayat opname
: disangkal.3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat
: disangkal. Riwayat alkohol
: disangkal. Riwayat merokok
: diakui. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkal.D.
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan PerinatalTidak didapatkan informasi.2. Masa Anak
Awal (0-3 Tahun)Tidak didapatkan informasi.3. Masa Anak Pertengahan
(3-11 Tahun)Pasien bersekolah sampai tamat SD. Pasien memiliki
banyak teman dan bertingkah laku normal seperti teman-temannya yang
lain. Pasien merupakan anak yang berprestasi dan selalu mendapat
rangking pertama di kelasnya.4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai
Remaja)Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP maupun ke SMA
karena masalah ekonomi. Pasien mudah bergaul dengan anak-anak
seusianya di daerah tempat tinggalnya.5. Riwayat Masa Dewasaa.
Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja di pabrik tebu di Aceh Timur
dan berjualan bakso di Indramayu.b. Riwayat PerkawinanPasien sudah
menikah sebanyak 3 kali.c. AgamaPasien beragama islam dan rutin
melakukan sholat.d. Aktivitas SosialPasien mudah bergaul dengan
tetangganya tetapi tidak rutin mengikuti kegiatan sosial di
lingkungan rumahnya.e. PsikoseksualPasien menyukai lawan
jenisnya.E. Riwayat Kemiliteran dan HukumPasien tidak pernah
terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum.F. Riwayat
Situasi SekarangPasien tinggal bersama ibunya.G. Riwayat
KeluargaPasien adalah anak pertama dari 7 bersaudara. Tidak ada
riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.H. Pohon
Keluarga
Keterangan gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.: tanda gambar
untuk jenis kelamin perempuan.: tanda gambar menunjukkan
pasien.------: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di
RSJ.: meninggal.I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada
tanggal 19 Juli 2013)a. Gambaran Umum
1. Penampilan: seorang laki-laki, 58 tahun, sesuai umur,
perawatan diri cukup.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
normoaktif.3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak
mata.
b. Kesadaran1. Kuantitatif: kompos mentis, GCS E4V5M6.2.
Kualitatif: berubah.c. Pembicaraan1. Kuantitatif: logorrhea.2.
Kualitatif: spontan, relevan, volume suara cukup, intonasi cukup,
artikulasi jelas.d. Mood dan Afek1. Mood
: senang.2. Afek
: meningkat.3. Keserasian: serasi.e. Pikiran1. Bentuk pikiran:
non realistik.2. Isi pikiran: thought insertion.3. Arus pikiran:
koheren.f. Persepsi1. Halusinasi
: (+) halusinasi auditorik.2. Ilusi
: tidak didapatkan.
3. Depersonalisasi: tidak didapatkan.4. Derealisasi
: tidak didapatkan.g. Kesadaran dan Kognisi1. Orientasia. Orang:
baik.b. Tempat: baik.c. Waktu: baik.d. Situasi: baik.
2. Daya Ingata. Remote memory
: baik.b. Recent past memory
: baik.c. Recent memory
: baik.d. Immediate retention and recall memory: baik.3. Daya
Konsentrasi dan Perhatian
Baik.4. Kemampuan Visuospasial
Baik.5. Pikiran Abstrak
Baik.6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Tidak terganggu.7. Kemampuan Menolong Diri SendiriBaik.h.
Pengendalian ImpulsBaik.i. Daya Nilai dan Tilikan1. Daya nilai
sosial: terganggu.2. Uji daya nilai
: baik.3. Penilaian realita: terganggu.
4. Tilikan diri
: derajat 1.j. Taraf Dapat DipercayaSecara keseluruhan informasi
di atas cukup dapat dipercaya.
J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
1. Status Internusa. Kesan umum: kompos mentis, gizi cukup,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).b. Tanda vital:
tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 36,7 oC,
respirasi: 20 x/menit.
c. Kepala
: dalam batas normal.d. Leher
: dalam batas normal.e. Thorak
: dalam batas normal.f. Abdomen: dalam batas normal.
g. Ekstremitas: dalam batas normal.2. Status Neurologisa. Fungsi
kesadaran: GCS E4V5M6.b. Fungsi luhur
: baik.c. Fungsi kognitif: dalam batas normal.d. Fungsi
sensorik: N N
N Ne. Fungsi motorik:
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5 5 N N + + - -
5 5 N N + + - -K. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki, umur 58 tahun, pendidikan terakhir SD datang
ke RSJD Surakarta dengan keluhan menyanyi keras-keras di jalan pada
malam hari tanpa sebab yang jelas. Dari anamnesis, pasien sudah
beberapa kali masuk rumah sakit jiwa dengan keluhan serupa, pertama
pada tahun 1990-an dan yang terakhir dibawa ke rumah sakit jiwa 4
tahun yang lalu. Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien
dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul dan taat dalam urusan
beragama. Pasien tinggal serumah dengan ibunya.
Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki,
sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran kualitatif berubah.
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood senang, afek
meningkat, keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi
pikiran thought insertion, arus pikiran koheren. Didapatkan
halusinasi auditorik. Daya nilai sosial terganggu, penilaian
realita terganggu, tilikan derajat 1.L. Formulasi DiagnostikPada
pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.Pada
pemeriksaan status internus tidak ditemukan gangguan medis yang
berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis
dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik
sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan
gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan.
Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
aditif dan psikoaktif sebelumnya yaitu rokok tetapi belum diketahui
jumlah, frekuensi, maupun intensitas merokok pada pasien sampai
saat ini sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Dari pemeriksaan status
mental didapatkan pasien tampak sesuai umur, perawatan diri cukup.
Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan,
volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan secara
kuantitatif logorrhea. Mood senang, afek meningkat, keserasian
serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought
insertion, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik.
Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan
derajat 1.Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan
kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi
kriteria diagnosis: gangguan afektif bipolar, episode kini manik
dengan gejala psikotik (F31.2)Aksis II: belum ada diagnosis. Aksis
III: tidak ada diagnosis.Aksis IV : primary support group
(keluarga).Aksis V: skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala
ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.M. Diagnosis Multiaksial
Aksis I
: F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik.Aksis II: belum ada diagnosis.
Aksis III: tidak ada diagnosis.Aksis IV: primary support group
(keluarga).
Aksis V: skala GAF 70-61.Diagnosis banding:F25.0 gangguan
skizoafektif tipe manik.
F30.2 mania dengan gejala psikotik.N. Daftar Masalah1. Gangguan
mood dan afek.2. Gangguan perilaku.
3. Gangguan pikiran.4. Gangguan persepsi.5. Hilangnya fungsi
peran sosial dan penilaian realita.O.
PrognosisNoKategoriBaikBuruk
1Awitandewasa-
2Onsetakut-
3Faktor pencetusjelas-
4Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid-memiliki
banyak istri, pekerjaan
5Gejalapositif-
6Status perkawinanmenikah-
7Riwayat keluarga dengan gangguan moodtidak didapatkan-
8Tanda dan gejala neurologistidak didapatkan-
9Banyak relaps-beberapa kali
10Remisi-< 5 tahun
11Trauma perinataltidak didapatkan-
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam.
Quo ad sanam : dubia.
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam.P. Rencana Pengobatan
Lengkap1. Psikofarmaka-Halloperidol 3 x 5 mg.
-Trihexylpenidil 3 x 2 mg.- Chlorpromazine 1 x 100 mg.2. Non
psikofarmaka
Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
-Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.
Eduksi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien
agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan
kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat secara
teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang
positif.13
