SYOK PADA ANAK

dr. Moh. Supriatna TS, SpA(K)

Sub Bagian Pediatri Gawat Darurat RSDK / FK UNDIP Semarang 2013

Pendahuluan Keadaan gawat darurat

morbiditas / mortalitas Syok kompensasi:

- Manifestasi klinis tak jelas ( refleks simpatis )

- Redistribusi selektif al. daerah dari organ perifer non – vital ke jantung, paru, otak )

Tujuan pengelolaan syok : memperbaiki pasokan oksigen (oxygen delivery)

DEFINISI SYOKSINDROM KLINIS AKIBAT KEGAGALAN SISTEM SIRKULASI UNTUK MENCUKUPI :

Nutrisi Oksigen

Pasokanutilisasi

Metabolisme Jaringan tubuh

Defisiensi 02 Seluler

FUNGSI SISTEM SIRKULASI

Jantung Pembuluh

Darah Volume

Darah

Curah jantung & adekuatAliran darah

Metabolismejaringan

Metabolit

Eliminasi di organpembuangan

PENGATURAN CURAH JANTUNG DAN TEKANAN DARAH

PRELOAD CONTRACTILITY AFTERLOAD

HEART RATE STROKE VOLUME

CARDIAC OUTPUT SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

BLOOD PRESSURE

PENGANGKUTAN OKSIGEN

Cardiac Out Put Blood flow

OxygenDelivery

Blood O2 Content

Hb Contentration

O2 Bound to Hb

O2 Dissolved in PlasmaHb x 1,34 x SaO2 + (PaO2 x 0,00034)

PERJALANAN PATOFISIOLOGIS DARI SYOK

Septic Shock Cardiogenic ShockHypovolemic Shock

Capilary Leak MediatorsMyocardial Depression

Preload Vasodilatation Contractility

Cardiac Output Blood Pressure

Sympathetic Discharge

Vasoconstriction, HR Contractility

Improved Cardiac output and blood pressure

COMPENSATED

UNCOMPENSATED Myocardial perfusion Myocardial O2 Consumption

Cardiac Output

Mediator Release

Cell Function

Cell Death Death of Organism

Tissue Ischemia

Loss of Autoregulation of Mycrocirculation

COMPENSATED

Vasoconstriction HR Contractility

KLASIFIKASI SYOK MENURUT ETIOLOGI

SYOK HIPOVOLEMIK SYOK DISTRIBUTIF SYOK KARDIOGENIK SYOK SEPTIK SYOK OBSTRUKTIF

I. SYOK HIPOVOLEMIKa. Etiologi

- Kehilangan Air dan Elektrolit- Kehilangan Plasma- Tindakan Bedah- Pendarahan Saluran Cerna

b. Manifestasi Klinis- Aliran Darah ke Organ Vital ( SSP, jantung, med. Adrenal )- ADH , Stim Renin – Aldosteron

Syok stadium dini ( kompensasi )

II. SYOK DISTRIBUTIFa. Tonus Vasomotor Maldistribusi

Abnormal Vol. Sirkulasi

Syok

b. Pooling Perifer Hipovolemi Shunting Vaskuler Relatif

( a dan b ) Hipotensi Berat

ETIOLOGI SYOK DISTRIBUTIFPenyebab Syok Distributif

Anafilakis :- Vaksin- Darah- Anestesi lokalNeurologik :- Cedera kepala- Syok spinalSyok SeptikObat - obatan :- Barbiturat- Fenotiazin- Tranquilizer- Anti hipotensi

III. SYOK KARDIOGENIK

Etiologi :Pasca Bedah Penyakit Jantung BawaanMiokarditis Infark / Iskemik JantungKardiomiopati Primer / SekunderHipoglikemia, Gangguan MetabolikAsfiksia, Sepsis

DEFINISI: SIRS (systemic Inflammatory Respons Syndrome) : Terdapat 2 atau lebih dari 4 kriteria, salah satu harus

suhu atau jumlah lekosit abnormal1. Suhu > 38,5°C atau < 36°C2. Takikardia3. Takipne4. Lekositosis atau lekopenia

Infeksi : Adanya kecurigaan atau terbukti adanya infeksi

SEPSIS DAN SYOK SEPTIK

Sepsis:SIRS dengan adanya kecurigaan atau terbukti adanya infeksiSepsis berat:

Sepsis dengan disfungsi kardiovaskuler atau respirasi atau terdapat 2 disfungsi organ atau lebihSyok septik:

Sepsis dengan disfungsi kardiovaskuler dan hipotensi yang refrakter dengan pemberian cairan

SYOK SEPTIKPATOFISIOLOGI SYOK SEPTIK

Sumber infeksi Organisme

Sintesa NO Sel endotel Toksin

MakrofagTNF , IL–1, IL-2

Sel T PMN

TH 1INF TNF IL - 2

TH 2IL – 4IL – 5IL - 10

PAF Metab. Asam arakidonat

Kebocoran kapiler Depresi miokard SVR

SYOK SEPTIK

Pendekatan diagnosis sepsis

Predisposition of infection

Insult of infection

Respon of inflammatory

Organ dysfunction

Most Common Pathogens in Childhood Bacterial Sepsis

Age Group Pathogens Antimicrobial(Pending culture)

Initial dose (mg/kg)

0 – 1 months Group B Strept. EnterobacteriaceaeStaph. AureusListeria meningtides

Ampiciline +GentamicinCefotaxime

502.55-0

1 – 24 months H. influenzae, Strept. PneumoniaeS. aureus, Neisseria meningtidisGroup B Streptococcus

CefotaximeAmpiciline +Chlorampenicol

505025

> 24 months S. PneumoniaeH. InfluenzaeS. AureusN. Meningtidis

CefotaximeCefriaxoneAmpiciline +Chlorampenicol

50505025

Immuno compromised

S. aureus, ProteusPseudomonasEnterobacteriaceae

Vancomycin +Ceftazidime +Ticarcillin

255075

DIAGNOSIS SYOK

1. Riwayat Penyakit2. Pemeriksaan Klinis

a. Status KV- Freq. Jantung - Kualitas Nadi- Perfusi Kulit- Tekanan Darah

b. Gangguan Sirkulasi Organ Vital

- Status Mentalis / Respirasi- Produksi Urin

c. Penentuan B.B dan Estimasi kehilangan Volume Darah B.B ( kg ) = 2 x ( umur/th + 4 ) Estimasi Vol. Darah = 80 ml / kg

B.B

STADIUM SYOKFASE I : KOMPENSASI

Mekanisme Kompensasi Tubuh refleksi simpatis

- Resistensi sistemik - Tekanan darah ( N )

- Tekanan Diastolik - Tekanan Nadi Sempit

FASE II : DEKOMPENSASI

- Mekanisme kompensasi gagal- Metabolisme anaerobik- Asam laktat asidosis >> terbentuk asam karbonat intraseluler- Kontraktilitas otot jantung - Pompa Na – K sel

Integritas membran sel

Kerusakan sel

FASE II : DEKOMPENSASI (LANJUTAN)

Aliran darah lambat

Agregasi TrombositPembentukan Trombus

PendarahanPelepasan Mediator

Vasodilatasi Arterial

Kenaikan Permeabilitas Kapiler

VR

FASE III : IREVERSIBEL Kerusakan / Kematian Sel Disfungsi sistem multi organ Cadangan fostat E. Tinggi

( Hepar, Jantung )

Tekanan darah tak terukur Nadi tak teraba

Kesadaran AnuriaGMO

klinis

PENATALAKSANAAN SYOK1. 2.

Oksigenasi

CaO2 SaO2 95 – 100 %

Sistem K.V

a. Preload ( resusitasi volume )

b. Atasi Disritmiac. Koreksi keseimbangan

asam - basaJalan nafas Oksigen Anxietas

Target Terapi Syok

Sasaran Klinis :

• Status mental normal

• Kualitas nadi normal

• Suhu sentral dan perifer sama

• Cap refill < 2”• Jumlah urin > 1

ml/kg/jam

Sasaran Hemodinamik dan Pemakaian Oksigen

• HR normal• tekanan perfusi normal (MAP-CVP)

• indeks syok (HR/SBP)• SvcO2 > 70%• AVDO2 2-3%

• CI : > 2 L/mnt/m2

Sasaran Biokimia :

• Laktat < 2 mmol/L• Anion gap < 16

Resusitasi dilakukan dengan target tertentu yang ditetapkan

TERAPI CAIRAN PADA SYOK AKSES VENA ( 6 - 7 menit ) KRISTALOID dan atau KOLOID

10 – 30 ml / kg B.B ( < 20 menit )

diulang 2 – 3 kali SYOK SEPTIK 60 – 120 ml / kg B.B

( dalam 6 jam pertama ) THE 1st CONSENSUS CONFERENCE on CCM 1997

( SYOK SEPTIK )a. Koloid terapi inisial, dilanjutkan koloid /

kristaloidb. Dipandu : respons klinis,perfusi, perifes, tvs,

tekanan sistem,MAP

( SYOK KARDIOGENIK ) : Fluid Chalenge hati – hati :

a. memperbaiki kontraktilitas jantungb. dipantau ketat dengan TVS

RINGKASAN / KESIMPULAN Syok merupakan keadaan gawat darurat,

sering ditemukan pada anak Morbiditas dan mortalitas syok masih tinggi Syok hipovolemik, paling sering terjadi

pada anak ( 80%), sisanya syok kardiogenik

Diagnosis syok dini sulit, tetapi penting diketahui melalui pemahaman patofisiologi syok (stadium kompensasi, dekompensasi dan ireversibel)

Pengelolaan syok bertujuan meningkatkan DO2 melalui pe CO yaitu : 1. Memperbaiki prabeban dengan resusitasi volume2. Me kontraktilitas jantung dan 3. Me SVR