16.1.2012

1

RESPIRACIJA, KISEONIK I

UGLJEN DIOKSID;

MEHANIČKA VENTILACIJA

Asist. dr Ivana Budić

RESPIRACIJA

Kiseonik se od atmosferskog vazduha do mesta

gde će biti korišćen prenosi procesom respiracije.

U smeši gasova atmosferskog vazduha nalazi se

u količini 20,92%; parc p. 159mmHg

Respiracija se obavlja procesom

1. ventilacije

2. difuzije

3. transporta

VENTILACIJA

Strujanje vazduha iz spoljašnje sredine u

alveole i obrnuto

02 deluje na resp. centar, koji kontroliše

ventilaciju preko hemoreceptora smeštenih

u luku aorte i karotidnom sinusu, kao

hemijski nadražaj

Takođe je regulisana i pritiskom C02 i

koncentracijom jona H+

VENTILACIJA

Udahnuti vazduh se u alveolama razređuje

prisutnim alveolarnim vazduhom (sadrži C02

i zasićen je vodenom parom) pa se P02

smanjuje na 104 mmHg, tj. 14%.

DIFUZIJA

Je prelaženje gasova (02 i C02) iz alveola

kroz respiratornu membranu u krv i obrnuto,

zbog gradijenta pritiska koji postoji sa obe

strane membrane.

Na brzinu difuzije gasova utiču

debljina i površina respiratorne

membrane

difuzijski koefeicijent gasa

gradijent pritiska gasova

DIFUZIJA

Alveolarnoarterijska razlika, A-a D02, predstavlja posredno merenje količine krvi koja u plućima, neoksigenirana prelazi iz venske u arterisjku cirkulaciju.

Tokom anestezije povećava se A-a D02, verovatno zbog smanjenja plućnog volumena.

Kaskada kiseonika je postupno smanjenje pritiska kiseonika od atmosferskog vazduha do mitohondrija ćelija

Arterijski P02 je znatno niži 96mmHg i ne menja se sve do ćelija

16.1.2012

2

DIFUZIJA

Kiseonička kaskada

DIFUZIJA

Kiseonik se iskorišćava u mitohondrijama, gde bi pritisak 02 trebalo da bude iznad kritičnog nivoa za održavanje aerobnog metabolizma

Ovaj nivo označen je kao Pasterova tačka i iznosi 1-2 mmHg

U normalni uslovima P02 je 4-23 mmHg

Krajnji cilj anesteziologa je da obezbedi aerobni metabolizam, i održavanje mitohondrijalnog P02 iznad Pasterove tačke, u svim vulnerabilnim organima, pre svega mozgu, srcu i plućima

TRANSPORT

Je prenošenje 02 krvlju do ćelija i C02 od ćelija u spoljašnju sredinu.

Kiseonik se prenosi krvlju

- vezan za hemoglobin 97%

- rastvoren u plazmi 3 %

Kiseonički kapacitet krvi 1g hem -1,34 ml 02

15g hem – 19,5 ml02

TRANSPORT

Kriva disocijacije 02

KISEONIK

Gas bez boje, ukusa i mirisa

Industrijski se dobija frakcionom destilacijom tečnog vazduha

Ne može se zapaliti ali intenzivno potpomaže gorenje

Čuva se u cilindrima po pritiskom od 150 Atm

(40, 10 i 2l cilindri)

Zapremina kiseonika u boci

zapremina boce u litrima X pritisak 02 u atm

KISEONIK

Anoksija je totalni nedostatak kiseonika u

tkivima

Anoksemija je nedostatak kiseonika u

arterijskoj krvi

Hipoksija je smanjenje količine kiseonika u

tkivima

Hipoksemija je smanjenje kiseonika u

arterijskoj krvi

16.1.2012

3

HIPOKSIJA

Anoksična hipoksija

nastaje zbog nedostatka kiseonika u

alveolarnom vazduhu (na visini, anestezija-

nedovoljan procenat kiseonika u

inspiratornoj mešavini

položaj pacijenta na operacionom stolu koji

smanjuje vitalni kapacitet

HIPOKSIJA

Anemična hipoksija

(smanjenje kol. Hg ili poremećaj prenošenja-

methemoglobinemija)

Stagnantna hipoksija

(šok, iskrvarenje, trauma)

Histotoksična hipoksija

(trovanje cijanidima, alkoholom)

HIPOKSIJA

Tahikardija

Povećanje minutnog volumena srca

Periferna vazodilatacija

CIJANOZA

Količina redukovanog hemoglobina 5 g%

Saturacija Hg 02 80%

HIPERKAPNIJA

Ugljen dioksid prolazi obrnutom kaskadom od mitohondrija do atmosferskog vazduha

Hiperkapnija ( PC02 > 45mmHg) može nastati

nagomilavanjem endogeno stvorenog 02

(poremećaji ventilacije)

egzogenim unošenjem C02

(terapijski ili greškom)

HIPERKAPNIJA

Tokom anestezije

neispravnost aparata za anesteziju

upotreba aparata za odrasle u pedijatrijskoj anesteziji

istrošenost apsorbensa

depresija respiratornog centra anesteticima

Klinička slika

Topla, vlažna, ljubičasto prebojena koža, hiperventilacija

HIPOKAPNIJA

Posledica hiperventilacije

pasivne (mehanička hiperventilacija)

aktivne (dejstvom respiratornih mišića –

hipoksemija, metabolička acidoza,

hipotenzija, neurološki poremećaji)

PC02 30-35mmHg

16.1.2012

4

OKSIGENOTERAPIJA

Indikacije:

akutna cijanoza i pad P02 u arterijskoj krvi

pre uvoda u anesteziju, potrebno je omogućiti pacijentu da udiše 100% 02 3-5 min.

4 duboka udaha mogu da zamene 3-5 min

FINKOV FENOMEN - ako pacijent udiše atmosferski vazduh neposredno posle dugotrajne anestezije (N20 75%: 02 25%)

URGENTNA REANIMACIJA

PACIJENTA

Oksigenoterapija

Isporučuje 25-45% FIO2 pri

protoku 1-6 L/min

1. Flow 0 liters per minute: 21%

(Room Air)

2. Flow 1 liters per minute: 25%

3. Flow 2 liters per minute: 29%

4. Flow 3 liters per minute: 33%

5. Flow 4 liters per minute: 37%

6. Flow 5 liters per minute: 41%

7. Flow 6 liters per minute: 45%

Nazalna kanila

Oksigenoterapija

Obična maska

6 L/min 35-40 % oxygen

10 L/min 50 % oxygen

Pri manjem protoku

gasova može se

akumulirati ugljen-dioksid

Oksigenoterapija

Slična običnoj, ali ima i

balon

Potreban protok gasova

je 6-10 L/min

Koncentracija kiseonika

50-70%

Izdahnuti gasovi iz gornjih

disajnih puteva

(anatomski mrtav prostor)

bogati su kiseonikom

Maska sa delimičnim

rebritingom

Oksigenoterapija

Maska bez rebritinga

Modifikacija prethodne, sa

dodatkom jednosmerne valvule

za ekspiraciju, koja sprečava

da se izdahnuti gas vraća u

balon – omogućava udisanje

95 -100% kiseonika

16.1.2012

5

Oksigenoterapija

Konc O2 24,28,35 ili 40% Venti tj. Venturi maska

Venturi maska

HOOD

60% kiseonika pri protoku od 10l

Oksigenoterapija

Ventilator (respirator) T nastavak

Oksigenoterapija

Portabilni ventilator

Oksigenoterapija

Zapremina kiseonika u boci izračunava se

kao

Zapremina O2/L = zapremina boce u litrima

(utisnuto na boci) x pritisak O2 u atm (očitava

se na manometru)

16.1.2012

6

Monitoring EFEKTI OKSIGENOTERAPIJE

Frekcencija srca se usporava > 10

udaha/min posle 5 min udisanja kiseonika

Vazokonstrikcija krvnih sudova izuzev

pulmonalnih – vazodilatacija

Treba kontrolisati vrednost parcijalnih

pritisaka gasova u arterijskoj krvi

Kiseonik treba davati samo kada je

potreban, u dovoljnim količinama i onoliko

dugo koliko je potreban, u suprotnom može

imati štetne posledice

MEHANIČKA VENTILACIJA

Mehanička ventilacija pluća je dugotrajno

veštačko disanje, koje se ostvaruje

uređajima, ventilatorima.

MEHANIČKA VENTILACIJA

Kod mehaničke ventilacije pluća, u disajne puteve se pod

zadatim pozitivnim pritiskom utiskuje vazduh u pluća

(disajni volumen), pri čemu se strukture grudnog koša

ponašaju pasivno.

Komplijansa pluća je mera plućne rastegljivosti i izražava

se porastom volumena pluća za jedinicu promene pritiska

vazduha u plućima. Pri mehaničkoj ventilaciji pluća

komplijansa je manja, jer grudni koš pasivno leži na

plućima. Otpor strujanju vazduha u disajnim putevima i

okolnim tkivima predstavlja respiracioni orpor (rezistencija)

i izražava se razlikom u pritiscima između usta i alveola,

podeljenom protokom vazduha kroz disajni put. U obolelim

plućima rezistencija može biti znatno povećana.

MEHANIČKA VENTILACIJA

U zdravim plućima jedan deo minutnog volumena

srca (2-3 %) prođe kroz pluća ne pretrpevši

oksigenaciju. To je tzv. fiziološki venski šant. Pri

mehaničkoj ventilaciji pluća šantovanje je uvek

veće od fiziološkog šanta, zato što je povećan

fiziološki mrtvi prostor u plućima: gornji delovi

pluća (nezavisni delovi) su bolje ventilisani a

slabije perfundovani, dok su donji delovi (zavisni

delovi) bolje perfundovani a slabije ventilisani.

Indikacije za MV

Simptomi respiratorne insuficijencije su : dispneja s

tahipnejom ili usporenim i disritmičnim disanjem, lepršanje

nozdrva, korišćennje pomoćne disajne muskulature,

cijanoza centralnog tipa, znojenje, psihomotorni nemir i

dezorjentisanost, pospanost, kod svesnih bolesnika osećaj

nedostatka vazduha i gušenja, tahikardija ili bradikardija u

terminalnoj fazi, arterijska hipertenzija, zatim hipotenzija i

prestanak rada srca.

Analiza gasova arterijske krvi pokazuje tešku hipoksiju sa

hiperkapnijom ili normokapnijom.

Parcijalni pritisak kiseonika manji od 50 mmHg i ugljen-

dioksida veći od 60 mmHg su indikacija za primenu

mehanučke ventilacije pluća.

16.1.2012

7

Kontraindikacije za MV

Kontraindikacije za mehaničku ventilaciju su

tenzioni pneumotoraks i strano telo u

disajnim putevima.

Pneumotoraks se leči pleuralnom

podvodnom drenažom, posle koje se

respiraciona insuficijencija može suzbijati

mehaničkom ventilacijom pluća.

Ako posle vađenja stranog tela ne nastaje

zadovoljavajuća razmena gasova u plućima,

primenjuje se mehanička ventilacija.

Obezbeđenje disajnog puta

Za primenu mehaničke ventilacije potrebna

je endotrahealna intubacija, postavljanje

traheostomske kanile (retko u akutnoj fazi

respiratorne insuficijencije), ili primena

neinvazivne ventilacije (NIV) pomoću

specijalnih maski koje hermetički prijanjaju

uz lice.

Oblici mehaničke ventilacije

pluća

Danas raspolažemo sa velikim brojem

oblika mehaničke ventilacije:

kontrolisana,

asistirano-kontrolisana,

asistirana i

parcijalna podrška ventilacije pluća.

Prvi oblik je predstavljala tzv. regulisana

(kontrolisana) mehanička ventilacija sa

intermitentnim pozitivnim pritiskom (IPPV).

IPPV

Kontrolisana mehanička ventilacija pluća

(CMV ili IPPV) podrazumeva potpuno

obavljanje ventilacije pluća bez spontanog

disanja.

Ventilatoru su zadani disajni volumen ili

maksimalni inspiratorni pritisak, frekvencija

disanja, odnos inspirijuma i ekspirijuma i

frakcija kiseonika u inspiratornom vazduhu.

Ekspirijum je pasivna radnja.

Asistirano-kontrolisana

U asistirano-kontrolisanoj ventilaciji pluća

inspirijum započinje (trigeruje) bolesnik, a

ventilator zatim ostvaruje zadani disajni

volumen ili protok, do postizanja zadatog

inspiracionog pritiska u disajnim putevima

iza čega sledi pasivni ekspirijum.

Ukoliko bolesnik smanji broj disajnih ciklusa,

ventilator ostvaruje kontrolisane

respiracione cikluse u zadatoj frekvenciji.

Asistirana ventilacija

Asistirana ventilacija pluća je ostvarena u

pritiskom potpomognutoj ventilaciji (PSV) i

proporcionalnoj asistiranoj ventilaciji pluća. PSV je

slična prethodnoj asistirano-kontrolisanoj ventilaciji

pluća pri čemu frekvenciju disanja određuje

bolesnik, a ventilator pri svakom ostvarenom

minimalnom negativnom inspiracionom pritisku,

dodaje protok vazduha u disajne puteve do

postizanja zadatog pozitivnog pritiska.

16.1.2012

8

CPAP

CPAP obezbeđuje pozitivan pritisak na kraju

ekspirijuma (PEEP) u cilju povećanja

funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća i

otvaranja kolabiranih alveola, tj.

onemogućavanja kolabiranja alveola.

Modaliteti

Modaliteti parcijalne ventilacione podrške

su: intermitentna mandatorna ventilacija

(IMV), sinhronizovana intermitentna

mandatorna ventilacija (SIMV), minutna

mandatorna ventilacija (MMV), BIBAP

(bifazičan pozitivan pritisak u disajnim

putevima).

Visokofrekventna ventilacija (HFV) je

ventilacija sa visokom frekvencom 120 do

1800/min a malim volumenom.

Komplikacije

Komplikacije MV su:

oštećenje morfologije alveola,

barotrauma,

atrofija disajne muskulature,

inaktivisanje surfaktanta,

infekcija.

Prevencija komplikacija MV

Izbegavanje prekomerne distenzije alveola

prekomernim volumenom i pritiskom

Održavanje alveola u otvorenom stanju

(ciklični kolaps i ponovna ekspanzija alveola

predstavljaju stres koji je poguban za

morfologiju alveola)

Stimulaciju učestvovanja spontanog disanja

u toku mehaničke ventilacije pluća da bi se

što manje oštetili snaga i refleksi disajne

muskulature

Odvikavanje od MV

Što ranije identifikovati mogućnost

spontanog disanja,

izabrati pravilne modove ventilacije za

odvikavanje od ventilatora,

pre ekstubacije obavezno, u trajanju od 30

min, proveriti efikasnost spontanog disanja.