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Título: Características clínicas de los pacientes con vejiga neurogénica manejados con cateterismo intermitente
Autores: Dra. Celeste Alston Dr. Carlos Marín.
Ubicación: Clínica de espina bífida, Hospital de especialidades pediátricas Omar Torrijos Herrera. Panamá.
Objetivo general del estudio:
Describir las principales características clínicas de los pacientes con vejiga neurogénica manejado con cateterismo intermitente.
Materiales y métodos:
El presente estudio descriptivo tipo encuesta se realizó a con la herramienta de SurveyMonkey, para crear el cuestionario posteriormente llenado por paciente y/o cuidadores.
Resultados:
Respondieron la encuesta 65 pacientes (o cuidador), la edad promedio fue de 10.2 años, el 55.3 % de los encuestados es femenino, el 87.7% sufrían de espina bífida, 64 pacientes se practicaban cateterismo intermitente limpio, el 46 % afirmo cateterizarse 4 veces al día, el 69 % de los pacientes afirmaron que el cateterismo lo realiza el cuidador, el 52.3 % de reutiliza el catéter.
El 43 % de los pacientes usaba catéter 8 fr. y el 31 % usaba 10 fr.
Con respecto al uso de catéter prelubricado el 91 % de los pacientes las parece ser bueno, fácil de introducir y fácil de manejar. El 70 % refirió que las infecciones urinarias disminuyeron
con su uso, 44.1 % refirió que produce menos sangrado.
Conclusiones:
La mayoría de los pacientes se realiza cateterismo intermitente limpio.
El uso de catéter prelubricados para
sondaje vesical observamos es mejor
aceptado y tolerado por el paciente /
cuidador, de fácil manejo y preparación,
además de mejorar las complicaciones
asociadas su uso.
ESTUDIO DE SATISFACCIÓN EN PACIENTES EN
CATETERISMO INTERMITENTE LIMPIO CON
CATETER URINARIO PRELUBRICADO
ESTUDIO DE SATISFACCIÓN EN PACIENTES EN
CATETERISMO INTERMITENTE LIMPIO CON
CATETER URINARIO PRELUBRICADO
Autores: Dra. Claudia González Alfano* ; Dr.
Miguel Marcucci**
*Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos. Panamá
**Hospital Dr. Rafael Hernandez, Panamá
Objetivo General:
Recopilar los beneficios obtenidos en el uso del
catéter uretral prelubricado en pacientes en
cateterismo intermitente limpio.
Material y Métodos:
Se realizó un estudio de satisfacción en 18
pacientes de dos hospitales de la República de
Panamá, a los cuales se les suministró 50
cateteres uretrales prelubricados para
realizarse cateterismo intermitente 4 veces al
día durante 10 días. Se les instruyó sobre la
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realización del cateterismo intermitente limpio.
Se les aplicó una encuesta escrita el día de la
introducción y otra al finalizas los 10 días.
Resultados:
80% de los pacientes tenía sonda uretral al
permanencia y el resto se realizaba cateterismo
intermitente previamente.
Dos pacientes no cumplian los requerimientos
por falta de destreza para realizarse el
procedimiento y fueron excluidos del estudio.
La mayoría de los pacientes respondió
favorablemente a la satisfacción del manejo y
disminución de las molestias con el catéter
prelubricado vs los cateteres reusables.
Conclusión:
El cateterismo intermitente limpio es una
opción de tratamiento importante en el manejo
de pacientes con vejiga neurogénica y vaciado
incompleto. Suele asociarse a infecciones de las
vías urinarias y trauma uretral, lo cual
disminuye mejorando la técnica y con catéteres
de mejor calidad.
Los cateteres desechables prelubricados logran
disminuir el trauma durante el procedimiento y
a su vez el riesgo de infecciones urinarias.
Resumen Cistoadenoma Multilocular gigante de
Próstata
Objetivos: Presentar un caso interesante sobre
tumoración quística gigante que ocupa casi en su
totalidad el órgano prostático y realizar revisión
acerca de la presentación clínica e
histopatológica de dicha lesión. A la vez se busca
valorar las imágenes radiológicas presentadas
para crear una memoria sobre esta patología en
el espectador.
Caso clínico: Se trata de paciente masculino, de
43 años de edad con síntomas obstructivos que
datan aproximadamente de 3 meses de
evolución. Estudios laboratoriales muestran un
PSA de 2.06 mg/dl, inicialmente paciente
responde al tratamiento con alfa bloqueadores,
sin embargo 4 meses después cursa nuevamente
con retención aguda de orina, por lo que se
decide colocar sonda endovesical por 2 meses.
Posteriormente se realiza resección trans uretral
de tumoración y se envía muestra a patología.
Actualmente, 15 meses tras la cirugía el paciente
se encuentra nuevamente desarrollando
sintomatología obstructiva, por lo que se
valorará realizar cirugía abierta.
Resultados: Macroscopía: varios fragmentos
irregulares de tejido que en conjunto miden
2x1x0.8 cm, grisáceos, blandos.
Microscopia: Los cortes revelan espacios
quísticos revestidos de epitelio cúbico aplanado,
soporte de tejido conectivo con inflamación
aguda y crónica, todo ello revestido por mucosa
transicional y parcialmente por epitelio
escamoso maduro bien diferenciado. No se
encontró criterios de malignidad ni tejido
correspondiente a glándula seminal.
Morfológicamente los hallazgos corresponden
en favor de un quiste submucoso de la vejiga
urinaria. El diagnóstico fue: Cistoadenoma
multilocular gigante de próstata.
Conclusiones: Las características macroscópicas
y evolución clínica de este tipo de casos
reportados tiende a ser similar, puede cursar con
retención aguda de orina y dolor abdominal. La
infertilidad y azoospermia pueden ser
ocasionadas por la obstrucción y por la técnica
quirúrgica empleada, por lo que la cirugía
endoscópica siempre es una mejor opción si se
desea conservar la fertilidad del paciente. En el
caso de presentar recurrencia en la
sintomatología, se debe proceder a valorar otro
abordaje quirúrgico.
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Nefrolitotomia Percutánea:
Experiencia en el Hospital Rafael
Ángel Calderón Guardia y el
cambio de la posición de Prono a
Valdivia desde Enero del 2018
Dr. Ricardo Porta Sandoval1 Dr. Roy Lopez
Arias2
1 Médico Residente de Urología. Hospital Dr. Rafael
Ángel Calderón Guardia. Universidad de Costa Rica,
San José, Costa Rica 2 Médico Asistente de Urología. Hospital Dr. Rafael
Ángel Calderón Guardia. Universidad de Costa Rica,
San José, Costa Rica
Abstract
Background: Percutaneous nephrolithotomy,
reported for the first time in 1976, has largely
supplanted open surgery to constitute first-line
therapy for large and/or staghorn calculi. Material
and Methods: Between January 2018 and March
2019, 22 percutaneous nephrolithotomy were
performed, analyzing in all cases the demographic
and perioperative variables. The surgical technique is
also described. Results: We performed a total of 22
percutaneous nephrolithotomy in 8 women and 14
men with an average age of 50 years. Regarding the
indication of the procedure, in all cases it was
performed as initial treatment of the lithiasis, 5
patients had been placed ureteral catheter previous
the surgery. The lithiasis was handled mostly by
intracorporeal lithotripsy with neumatic lithoclast
only one patient present a decrease in hemoglobin
that did not require transfusion. Interpretations: We
conclude that percutaneous nephrolithotomy is a safe
and effective procedure with a 72% free stone rate.
Key words: percutaneous nephrolithotomy, lithiasis
Abbreviations: NLCP (percutaneous
nephrolithotomy)
Resumen
Introducción: La nefrolitotomía percutánea,
reportada por primera vez en 1976, ha logrado
sustituir en gran medida la cirugía abierta llegando a
ser la terapia de primera línea para litos renales
grandes y/o coraliformes. Material y Métodos: Entre
enero 2018 y Marzo del 2019 se han realizado 22
nefrolitotomías percutáneas, analizándose en todos
los casos las variables demográficas y
perioperatorias. Se describe además la técnica
quirúrgica. Resultados: Realizamos un total de 22
nefrolitotomía percutánea en 8 mujeres y 14 hombres
con un promedio de edad de 50 años. Respecto a la
indicación del procedimiento todos los casos se
realizaron como tratamiento inicial de la litiasis, a 5
pacientes se les coloco catéter doble J previo a la
cirugía. El manejo de la litiasis se realizó en su
mayoría mediante litotricia intracorpórea neumática
Lithoclast. Solo un paciente presento descenso en su
hemoglobina que no amerito transfusión sanguínea.
Discusión: La nefrolitotomia percutánea ha venido a
cambiar el uso de la cirugía abierta por un
procedimiento mínimamente invasivo, reduciendo las
complicaciones para el paciente, así como los días de
estancia hospitalaria. Desde el primer reporte de la
extracción de un lito renal a través de un tracto de
nefrostomia, la nefrolitotomia percutánea se convirtió
en el tratamiento preferido para cálculos grandes y
complejos o litos coraliformes. Interpretación:
concluimos que la nefrolitotomía percutánea es un
procedimiento seguro y eficaz con una tasa de
fragmentación litiasica completa del 72%.
Palabras claves: nefrolitotomía percutánea, litiasis
Urinaria
Abreviaturas: NLPC (Nefrolitotomía Percutánea
Introducción
Los pacientes con cálculos renales grandes o
complejos representan una subpoblación distintiva
de individuos afectados con urolitiasis. Las
piedras pueden llegar a ser grandes debido a
presentación tardía, rápido crecimiento o anatomía
propicia. La nefrolitotomía percutánea, reportada
por primera vez en 1976, ha logrado sustituir en
gran medida la cirugía abierta llegando a ser la
terapia de primera línea para litos renales grandes
y/o coraliformes.
En 1865 en el Hospital “Great Ormond Street” se
reportó el primer caso de una descompresión renal
percutánea en un niño de 4 años con obstrucción
congénita de la unión ureteropiélica realizado por
Thomas Hillier. Durante los 5 años siguientes se
realizó múltiples nefrostomias para aliviar la
distensión abdominal recurrente ocasionada por el
riñón obstruido. La historia de la cirugía
percutánea renal moderna inicia con la primera
biopsia renal guiada por imágenes realizada en
1944 por Nils Alwall usando una radiografia
simple y un pielograma retrogrado para localizar
el riñon con el paciente en posición de sentado. El
siguiente reporte de un acceso percutáneo renal
fue en 1955 cuando Goodwin, Casey y Woolf
presentaron su experiencia en el Hospital “Harbor
General” de la universidad de California en 16
pacientes con hidronefrosis severa manejado con
nefrostomias percutáneas para su drenaje. En 1975
Stables publico una serie de casos donde describe
una técnica para convertir nefrostomias
percutáneas temporales en nefrostomias para
drenaje prolongadas o permanentes usando sondas
Foley. En 1976, Fernstrom y Johannson
reportaron la primera nefrolitotomia percutánea
guiada por imágenes. Para ello el tracto fue
dilatado coaxialmente con dilatadores plásticos en
el transcurso de pocos días. El tracto luego fue
utilizado para manipulación renal usando pinzas
de extracción y canastillas de dormia. La
nefrolitotomía percutánea alcanzó su mayor grado
de perfeccionamiento en 1981, cuando Alken y
cols presentaron su nefroscopio, sonotrodo y set
telescópico de dilatación facial. Este equipo hacía
posible obtener el acceso percutáneo al riñón,
fragmentar el cálculo, y extraer todos sus
fragmentos en un solo acto quirúrgico.
A continuación se presenta una serie de casos con
el objetivo de evaluar la experiencia de la
nefrolitotomía percutánea en el último año en El
servicio de urología del Hospital Rafael Ángel
Calderón Guardia.
Material y Métodos
Presentamos una serie reciente de casos de
nefrolitotomías percutáneas para el tratamiento de
la litiasis renal en el servicio de urología del
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia.
Para ello hemos revisado de forma retrospectiva y
analítica este procedimiento desde Enero del 2018
hasta Marzo del 2019, donde se realizaron un total
de 22 procedimientos endourológicos mediante
Nefrolitotomía percutánea
A todos los pacientes se les realizaron exámenes
de sangre, urocultivo y estudios de imagen como
requisitos preoperatorios.
Se analizaron variables demográficas como sexo y
edad de los pacientes así como también la
indicación del procedimiento, Tiempo quirúrgico,
tipo de anestesia, estado de ingreso, posición
quirúrgica, procedimientos previos, características
del lito y ubicación y la presencia de
complicaciones tempranas o tardías.
Para realización del procedimiento fue necesario
el uso de un Arco en C para la fluoroscopía, un
cistoscopio, un Nefroscopio y dilatadores
Amplatz. En la gran mayoría de los casos se
utilizó la litotricia neumática como forma para
fragmentar el lito.
Técnica quirúrgica
Cuando se realiza el acceso percutáneo guiado por
fluoroscopía, una de las dos siguientes técnicas se
puede utilizar: El centro del blanco (“Bulls eye
Technique”) o el de la Triangulación. Al igual
que, dependiendo de la preferencia del cirujano, se
puede colocar al paciente en posición decúbito
dorsal o en posición de Valdivia (decúbito
supino).
Luego de esto se procederá a realizar cuatro pasos:
1. Cistoscopia y colocación de catéter
ureteral
2. Punción con aguja en la línea axilar
posterior en dirección oblicua
posterolateral a 3 cm bajo la 12ª costilla o
en la línea axilar media si está en
decúbito supino.
3. Dilatación del trayecto renocutáneo
4. Manipulación y extracción del lito por
medio de la litotricia
Resultados
Desde Enero del 2018 hasta marzo del 2019 se
han tratado a 22 pacientes con una media de edad
de 50 años en un rango entre 26 y 72 años.
El 36% de los pacientes eran mujeres y el 63%
hombres siendo la litiasis a tratar en un 68% del
lado derecho y un 31% del lado izquierdo.
Tabla 1. Distribución porcentual de los
pacientes llevados a NLPC según edad y sexo
N %
Hombre 14 63 Mujer 8 36
Total 22 100
Edad (años) 20-29 1 4
30-39 3 13
40-49 5 22
50-59 7 31 60-69 5 22
Mayor a 70 1 4
Total 22 100
En cuanto a la indicación del procedimiento todos
se realizaron como tratamiento inicial de la litiasis
renal. A 5 pacientes se les había colocado un
catéter doble J previo a la cirugía y una paciente
tenia antecedente de haber recibido litotricia
extracorpórea en riñón contralateral.
La posición quirúrgica más utilizada fue la
posición de Valdivia en un 72% de los casos.
Solamente un 27% de los pacientes se operó en
posición de decúbito dorsal
La mayoría de los pacientes, un 81%, se ingresó
de forma ambulatoria y el resto por emergencias.
La causa de su ingreso al servicio de emergencias
fue por un lito asociado a infección, que amerito
un ciclo corto de tratamiento antibiótico
intravenoso previo la cirugía
Un 31% de los litos tratados fueron litos
coraliformes, el 57% eran incompletos y un 42%
completos.
Con respecto a la ubicación del lito el 40% se
ubicaba en la pelvis renal, un 18% en el caliz
inferior y solamente un 9% en el caliz medio.
Dentro las características del lito, estos
presentaban un tamaño promedio de 15 mm con
un promedio de Unidades Hounsfiel de 918 UH.
Tabla 2. Distribución porcentual de los pacientes
según características del lito
N %
Tamaño
< 10mm 2 9
10-20mm 18 81
>20mm 2 9
Lateralidad
Izquierdo 7 30
Derecho 15 70
Unidades
Hounsfield
<950 9 40
>950 13 59
La fragmentación del lito fue completa en un 72%
de los casos, mientras que el 27% fue incompleta.
El 100% de los pacientes presentaban requisitos
preoperatorios, como laboratorios, estudios de
imágenes y urocultivo. Dentro de los pacientes
que presentaban alteración de la función renal, a
todos se les habían realizado gamma renal.
Figura 1. Distribución porcentual de pacientes según
Fragmentación del lito
El antibiótico profiláctico más utilizado fue la
gentamicina
La técnica de acceso más utilizada fue la técnica
de triangulacíon y en el 100% de los casos se
utilizó dilatadores telescopodos Alken para dilatar
el tracto renocutáneo
El tiempo quirúrgico oscilo entre los 80 minutos y
290 minutos con una media de 163 minutos. La
posición prono tuvo una duración promedio de
185 minutos mientas que la posición de Valdivia
de 152.5 minutos.
En la gran mayoría de casos se utilizó litotricia
Neumática (Lithoclast) como método para
fragmentar los litos
Figura 2. Distribución porcentual de pacientes según
la ubicación del lito
Ningún paciente presento complicación
transoperatoria. Solo un paciente presento una
complicación Clavien-Dindo grado 1 en el
postoperatorio, donde presento disminución de
0%
20%
40%
60%
80%
Completa Incompleta
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%
2g/dl de hemoglobina, sin embargo no amerito
transfusión sanguínea, Esta complicación se
presentó en un paciente operado en posición de
Valdivia.
Tabla 3. Distribución porcentual de los pacientes
según aspectos quirúrgicos
N %
Anestesia
General 22 100
Tiempos
Quirúrgicos
(minutos)
60-80 2 9
90-180 17 77
180-290 3 13
Requisitos
preoperatorios
22 100
Complicaciones
transoperatorias
0 0
ATB
profilactico
Gentamicina 15 63.6
Cefalotina 5 27.2
Cefotaxime 2 9.2
El tiempo promedio de hospitalización fue de 3
días. Sin embargo este tiempo aumento no debido
a complicaciones del procedimiento sino debido a
cumplimiento de esquema antibiótico previo a
cirugía que prolongo estancia hospitalaria.
Discusión
La nefrolitotomia percutánea ha venido a cambiar
el uso de la cirugía abierta por un procedimiento
mínimamente invasivo, reduciendo las
complicaciones para el paciente, así como los días
de estancia hospitalaria. Desde el primer reporte
de la extracción de un lito renal a través de un
tracto de nefrostomia, la nefrolitotomia percutánea
se convirtió en el tratamiento preferido para
cálculos grandes y complejos o litos corliformes.
Actualmente hay varios factores a considerar al
realizar este procedimiento quirúrgico, por lo que
los describiremos a continuación:
1. Posición Quirúrgica: la posición óptima
del paciente para la nefrolitotomia
percutánea ha sido debatida y cada día
aumentan más los reportes que
evidencian ventajas y desventajas de una
u otra posición del paciente. En el estudio
CROES se provee la mayor comparación
entre los dos posicionamientos del
paciente, evidenciando similar tasa de
fragmentación y de complicaciones. Sin
embargo dentro de las ventajas que
avalan en la posición de Valdivia es la
facilidad para el manejo del paciente por
parte del anestesiólogo, la capacidad de
tener acceso ureteral y poder combinar
procedimientos endoscópicos en caso de
que fuera necesario y el no tener que
cambiar de posición de paciente durante
la cirugía que podría ocasionar aumento
del tiempo quirúrgico.
2. Técnica de acceso: el acceso renal puede
obtenerse a través de una variedad de
técnicas, la más utilizada hoy en día es la
técnica de la triangulación, sin embargo
se ha visto que la mayoría de técnicas
presentan tiempos de fluoroscopía y
quirúrgicos similares.
3. Número de tractos: Generalmente los
pacientes con mayor número de tractos
presentan mayor número de litos renales.
Se ha visto que la nefrolitotomia
percutánea multitracto puede ser efectiva
para litos complejos pero con mayor tasa
de morbilidad.
4. Tamaño del tracto: Hoy en día se ha
empezado a utilizar el término “mini-
perc” para el uso de dilatadores de menor
tamaño que el convencional,
aproximadamente 16 Fr. Esto para tratar
de preservar el parénquima renal y
disminuir las cormobilidades. Cheng et al
compararon en un estudio randomizado
la técnica mini-NLPC vs NLPC estándar
encontrando que no hay diferencia
significativa en el uso de analgésicos,
fiebre, estancia hospitalaria o
extravasación prolongada urinaria entre
ambas técnicas. La mini-NLPC, sin
embargo si tiene menor tasa de
transfusiones, pero mayor tiempo
quirúrgico.
5. Dilatacón del tracto: Los dilatadores con
balón son el método dilatador más
costoso. Los dilatadores metálicos de
Alken dilatan con fuerzas de corte
tangencial. Los dilatadores de Alken han
sido utilizados de forma seriada aunque
últimamente con técnica de una sola
dilatación.
6. Modalidad de la litotricia: Actualmente
hay cuatro modalidades para litoticia que
se pueden utilizar, la más utilizada en
estos pacientes fue la neumática
(lithoclast)
Es importante rescatar que se recomienda
profilaxis antibiótica con cefalosporinas o
aminoglucósido con metronidazol o clindamicina
para todos los pacientes que vayan a ser sometido
a nefrolitotomia percutanea. Y que en casos
seleccionados de pacientes como los portadores de
litos coraliformes es importante que reciban un
curso extendido de profilaxis antibiótica debido al
riesgo elevado de presentar sepsis.
Aún para los urólogos más experimentados, las
complicaciones mayores pueden ocurrir hasta en
un 7% de los pacientes sometidos a nefrolitotomia
percutánea y las complicaciones menores pueden
verse hasta en un 25% de los casos. La
hemorragia es la complicación más significativa
de la NLPC. El riesgo de hemorragia está
asociado a la carga litiásica y al tiempo
quirúrgico. Otras posibles complicaciones
incluyen sepsis, lesión a órganos adyacentes
(intestino, bazo) y perforación de la pelvis renal o
el uréter. La tasa de mortalidad de la
nefrolitotomia percutánea es entre 0.03% y 0.8%
(lang et al)
Conclusión
La nefrolitotomia percutánea juega un papel
importante en el manejo de cálculos renales
grandes y complejos. Actualmente, los pacientes
sometidos a nefrolitotomia percutánea tienen
excelentes resultados de su nefrolitiasis con
morbilidad mínima. Como todo procediemiento
endourologico su eficacia y la disminución en las
complicaciones dependen en gran medida de la
experiencia del cirujano y en la calidad de los
materiales quirúrgicos disponibles para la cirugía.
Se concluye que en el Hospital Rafael Ángel
Calderon Guardia la nefrolitotomia percutánea ha
sido un tratamiento seguro y eficaz para el manejo
de la litiasis renal con rápida recuperación para los
pacientes, así como también concluimos que la
posición de Valdivia adaptada desde Enero del
2018 ha tenido similares resultados que el
procedimiento realizado en la posición prono,
similar tasa de complicaciones y no ha habido un
cambio significativo con respecto a la
disminución de los tiempos quirúrgicos.
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Titulo
Vaginoplastia con Mucosa Oral en el tratamiento de pacientes con anomalías de la diferenciación sexual. Autores Alston, Celeste+; Castro, Jorge+; Rotar, Florin* + Urología Pediátrica; HEPOTH, CSS-Panamá *Residente de Urología; CHDrAAM, CSS-Panamá Ubicación Hospital de Especialidades Pediátricas de la Caja de Seguro Social de Panamá Objetivo Presentar la experiencia del Hospital de Especialidades Pediátricas de la Caja de Seguro Social de Panamá en cuanto al empleo de la mucosa oral en la reconstrucción vaginal de 2 pacientes con trastornos de diferenciación sexual.
Material y método Se trata de paciente femenina con hiperplasia suprarenal congénita y deficiencia de la 21-Hidroxilasa que presenta hiper androginismo y masculinización genital, a la cual se le realiza en plastia del clítoris y labios mayores + vaginoplastia con mucosa oral, donde empleamos sonda tipo Foley como expansor vaginal y se da de alta al 4to día post operatorio sin complicaciones. Nuestro segundo paciente se trata de paciente con cariotipo masculino 46XY, con hipo androgenismo, deficiencia de testoterona, feminización genital, sin órganos ginecológicos internos y con gónadas rudimentarias a nivel de los labios mayores las cuales se extraen y se reportan como testículos, el cual se decide por la diferenciación sexual femenina por lo cual inicia tratamiento hormonal y a quien también se le realiza vaginoplastia con mucosa oral sin complicaciones donde empleamos jeringa de 20cc como dilatador vaginal. Resultado y discusión No se presentaros complicaciones en ninguno de los procedimientos, los pacientes toleraron dieta temprana (< 24 hrs), iniciaron deambulación entre las 36 y 48 hrs. Consideramos que es una técnica factible para la reconstrucción vaginal, es un tejido ideal con resultados efectivos y descritos en la literatura hasta por 14 años.
No requiere intervención o manejo intestinal, no hay cicatriz visible y su epitelio mucoso no queratinizante presenta una excelente textura, color y presenta una producción de fluidos natural y no excesiva.
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Titulo: Gangrena de Fournier en Trasplante
Renal. Presentacion de Caso
Autores: Dra. Isied Rojas Fiel, Dr. Roberto
Sánchez Tamaki, Dr. Raidel Reyes Arenciba.
Institución: Instituto de Nefrología “Dr.
Abelardo Buch López”
País: Cuba
Introducción
La Gangrena de Fournier es un cuadro poco
común, sin embargo con alta tasa de
mortalidad aun en la actualidad, de rápida
progresión y de etiología polimicrobiana. Su
presentación en pacientes con trasplante
renal es infrecuente, situación en la que el
manejo puede ser de una gran complejidad y
cuando la efectividad y prontitud del
tratamiento son vitales.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, blanco, de 56 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus, insulinodependiente e Hipertensión Arterial que le condujeron a la Enfermedad Renal Crónica para la cual se mantuvo en régimen dialítico durante 1año. Se le realizo Trasplante Renal de Donante Cadavérico, manteniendo tratamiento inmunosupresor. Llega a nuestra institución refiriendo malestar general, cefalea, pérdida de apetito y lesiones en piel por lo es hospitalizado en sala de Trasplante. Al segundo día del ingreso refiere dolor testícular y aumento de volumen de ambos escrotos. Fue evaluado por especialista de Dermatología quien diagnostica Escabiosis imponiendo tratamiento para la misma así como se inicia tratamiento empírico con Meropenem y fomentos fríos en región genital. Al cuarto dia somos convocados por el empeoramiento del cuadro.
Examen físico:
Fascia dolorosa, mucosas hipocoloredas y
húmedas, piel con lesiones
eritematocostrosas en miembros y tórax .
Escrotos con cambios de coloración,
aumentado de volumen, muy doloroso a la
palpación, con pequeñas zonas necróticas no
es posible palpar los testículos. Pene
ligeramente edematoso.
Complementarios:
Hemoglobina: 86 g/L
Leucograma: 15 x 109
Polimorfonucleares: 0,90
Linfocitos: 0,10
Gicemia: 8,6 Mmol/L
Creatinina: 1, 50 mg/dL
Se realiza el diagnostico de Gangrena de Fournier y se opera de urgencia, se realizó cistotomía percutánea ecodirigida y escrototomía observándose gran cantidad de pus fétido y áreas de tejido necrótica en todo el escroto para lo se toma muestra de cultivo y se realiza necrectomía exponiéndose ambos testículos sin compromiso y resecando más del 90 % de la piel del escroto. Se continúo con el tratamiento de amplio espectro ya instalado hasta espera del resultado del cultivo. Se realizan curas periódicas en salón de operaciones, continuando las mismas con curas diarias en sala debido a evolución favorable.
Resultado del cultivo de las secreciones: E. coli Ajustándose el tratamiento antimicrobiano
según resultado de antibiograma con
Cotrimoxazol. Se mantuvo con una estadía
hospitalaria de 39 días, con curas diarias y
antibióticos se logra evolución favorable. Se le
retiro la sonda de cistostomia a los 37 días .
Es seguido en consulta externa y dado de alta
médica al mes del egreso.
Conclusiones
El diagnóstico precoz de la Gangrena de
Fournier es desafiante, ya que las
manifestaciones superficiales de esta
7
8
patología son mínimas, los signos clínicos
escasos, el laboratorio inespecífico. La
Actuacion energica y oportuna pueden
permitir no solo la sobrevida del paciente sino
que evita la permanencia de secuelas que
afecten la calidad de vida.
RETENCIÓN URINARIA AGUDA POST
COLOCACIÓN DE STENT URETRAL ALLIUM
PARA ESTRECHEZ DE URETRA BULBAR
Autores: Dra. Claudia González Alfano* ; Dr.
Juan Carlos Arenas* ; Dr. Carlos Brugiati
*Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos.
Panamá
Objetivo General:
Describir la complicación postoperatoria
mediata de la colocación de stent uretral
Allium bulbar y el manejo de la misma.
Material y Métodos:
Paciente masculino de 28 años con estrechez
en uretra bulbar, y previo manejo
endoscopico en 3 ocasiones. Se le coloca
stent uretral allium bulbas de 60mm, previa
dilatación con balón ureteral. Y se coloca
sonda suprapúbica la cual se mantiene
durante 72 horas. Se indicaron analgésicos y
antibióticos orales.
Resultados:
A las 72 horas postoperatorias se retiro la
sonda suprapúbica y el paciente cursa con
retención urinaria aguda. Se le realiza
uretrografia, evidencidose adecuado paso
del contraste y correcta posición del stent.
Uretroscopia se evidencia amplia luz a través
del stent y micción con esfuerzo. Se recoloco
sonda suprapubica, y se dio manejo médico
con Antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides y alfabloqueadores.
48 horas después se cerró la sonda
suprapubica con adecuado chorro miccional
y mejoría de la escala de síntomas urinarios
de 35 a 9. 5 días después de la
reintervención se retiro el catéter
suprapubico.
Conclusión:
Hay pocas complicaciones descritas en los
pacientes con stent uretral allium, la
mayoríaa de ellas asociadas a incrustación o
migración del stent. Sin embargo ante la
retención urinaria con luz uretral dilatada
con el stent patente, se manejó el proceso
inflamatorio postquirurgico con resultados
favorables, por lo cual consideramos
importante el manejo con antiiflamtorios.
Caso Clínico: Prolactinoma
como causa de disfunción
eréctil Muadi J, Sánchez A
Centro de Especialidades Urológicas Dr.
Armando Sánchez.
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Objetivo Exposición de caso clínico de adenoma
hipofisiario productor de prolactina como
causante de disfunción eréctil. Revisión de la
literatura médica en cuanto a patofisiología y
comparación de casos clínicos similares.
9
Materiales y Métodos Caso Clínico: Paciente de 44 años, con
antecedente de obesidad clase I e
hipertensión arterial, quien acude a consulta
por disfunción eréctil de 10 años de
evolución. Destaca a la anamnesis
disminución del tiempo y calidad de la
erección con IIEF de 14/30 puntos, función
orgásmica 6/10, deseo sexual 8/10 puntos,
satisfacción sexual 9/15 puntos, satisfacción
en conjunto 6/10 puntos.
Exploración: leve ginecomastia, defecto
herniario inguinoescrotal derecho evidente
en Valsalva retráctil en su totalidad; el pene
de forma, aspecto y tamaño normal; saco
escrotal normal a la inspección, ambos
testículos simétricos, no dolorosos y de
consistencia normal, se palpan dos quistes
simples del epidídimo izquierdo de 5
milímetros, no dolorosos a la palpación.
Ambos conductos deferentes palpables, sin
evidencia de varicocele.
Laboratorios: prolactina 90.2 ng/ml, FSH 1.6
mlU/ml, LH 1.8 UI/L, testosterona libre 0.011
ng/ml, testosterona Total 0.491 ng/ml
Resonancia Magnética Cerebral: micro
adenoma hipofisiario en el aspecto lateral
izquierdo de la adenohipófisis el cual mide 5
milímetros de diámetro.
Se da tratamiento con cabergolina 1 mg a la
semana, con respuesta bioquímica a las 8
semanas de tratamiento.
Resultados Actualmente el paciente en manejo conjunto
con endocrinología en su octava semana de
tratamiento con cabergolina 1 mg/ semana,
treinta días después de inicio con
cabergolina paciente refiere mejoría en
función eréctil y aumento de la libido.
Prolactina actual 15.4 ng/ml.
Conclusiones Se estima que 1 a 5 % de los pacientes que
consultan por disfunción eréctil son
diagnosticados con adenomas pituitarios. La
disfunción eréctil secundaria a neoplasias
pituitarias es multifactorial y la elevación de
la prolactina sérica tiene consecuencias en
los niveles de testosterona, LH, y FSH,
produciendo así las manifestaciones clínicas
en estos pacientes.
Los efectos de la hiperprolactinemia sobre
los niveles de tirosin hidroxilasa mRNA
precursora de la dopamina ha sido
recientemente descrita y puede explicar los
efectos inhibitorios centrales que se han
documentado en estos pacientes.
Uretroplastías en el Hospital Calderón
Guardia. Nuestra experiencia.
Autores: Jeilan M. Hoed y Osvaldo Murcia
Q.
Hospital Calderón Guardia. CCSS. San José.
Costa Rica
Resumen
Objetivo: Revisar los primeros ocho casos de
estenosis uretral manejados mediante
uretroplastia en el Hospital Calderón Guardia.
Material y Método: Revisión de casos
retrospectiva unicéntrica acerca de pacientes
con estenosis uretral manejados mediante
uretroplastia. Se tomaron las cirugías
realizadas desde noviembre del 2018 hasta
abril 2019 en el servicio de Urología del
Hospital Calderón Guardia. Se utilizaron
variables preoperatorias, transoperatorias y
posoperatorias.
Resultados: Fueron sometidos a uretroplastia
en este periodo 8 pacientes con una edad
media de 52 años. De los 8 pacientes; 4
presentan etiología traumática, 3 posterior a
procedimientos endourológicos y 1 por liquen
escleroso. Presentaron tiempos de espera para
la cirugía de 4.5 años y longitud de estenosis
promedio 5.1cm. Se utilizaron diversas
técnicas quirúrgicas para la resolución de los
casos; BMG, ASOPA, McAninch, Kulkarni.
Tiempo medio de uso de catéter uretral 6
semanas. Solo un paciente presentó fuga del
medio de contraste en la uretrografía
posquirúrgica grado I.
Conclusiones: Revisamos y presentamos la
realidad del paciente al cual debemos tratar
con estenosis uretral y las diversas técnicas
quirúrgicas que se están empleando en el
servicio del Urologia del HCG para su
resolución.
Palabras clave
Uretroplastia. Estenosis uretral. Costa Rica.
Hospital Calderón Guardia
Summary
Objective: To review the first eight cases of
urethral stenosis managed by urethroplasty at
the Calderón Guardia Hospital.
Material and Method: Revision of unicentric
retrospective cases about patients with urethral
stenosis managed by urethroplasty. Surgeries
performed from November 2018 to April 2019
were taken at the Urology Department of the
Calderón Guardia Hospital. Preoperative,
transoperative and postoperative variables
were used.
Results: 8 patients with a mean age of 52 years
were subjected to urethroplasty in this period.
Of the 8 patients; 4 have traumatic etiology, 3
after endourological procedures and 1 due to
lichen sclerosus. They presented waiting times
for surgery of 4.5 years and average stenosis
length 5.1cm. Various surgical techniques
were used for the resolution of cases; BMG,
ASOPA, McAninch, Kulkarni. Mean time of
urethral catheter use was 6 weeks. Only one
patient had leakage of contrast medium in
postoperative pericatheter urethrography,
classified as grade I.
Conclusions: We review and present the
reality of the patient to which we must treat
with urethral stenosis and the various surgical
techniques that are being used in the HCG
Urology service for its resolution.
Introducción
Técnica quirúrgica que data de 600 a.C. donde
se documentaron el uso de dilatadores
uretrales metálicos o de madera20
. En la
actualidad la uretroplastia representa un
desafío para los urólogos, requiere de
entrenamiento, experiencia y una curva de
aprendizaje importante18,19
. La estenosis
uretral masculina tiene una prevalencia de;
200 cada 100,000 habitantes en jóvenes y más
de 600 cada 100,000 habitantes mayores de 65
años, en Estados Unidos17
.
Contemporáneamente, la etiología más
frecuente de estenosis uretral consisten en
escenarios de trauma y/o idiopática21
. Aunque
en Costa Rica no existen estadísticas
formuladas las causas traumáticas son las
predominantes seguido por complicaciones
posquirúrgicas.
La motivación principal que conduce este
estudio es; poder crear una pauta acerca del
manejo actualizado y correcto de las estenosis
uretrales. Dejando a un lado conductas que
conllevan al paciente a ser sometido a
múltiples intervenciones quirúrgicas
endoscópicas sin resolución.
El objetivo es revisar los primeros ocho casos
de estenosis uretral manejados mediante
uretroplastia en el Hospital Calderón Guarida
con las variables que mencionaremos a
continuación para poder objetivar que estamos
realizando y que se puede mejorar.
Material y Método
El estudio se diseñó de manera unicéntrica
como revisión de casos retrospectivo,
utilizando como población los primeros 8
pacientes que fueron sometidos a uretroplastia
en nuestro Hospital entre noviembre del 2018
y abril del 2019. Los datos fueron recolectados
de los expedientes físicos que pertenecen a la
Caja Costarricense del Seguro Social(CCSS)
del Hospital Calderón Guardia(HCG) en el
servicio de Urología. Se utilizaron variables
preoperatorias, transoperatorias y
posoperatorias.
Las variables preoperatorias incluyeron sexo,
edad, etiología, tiempo de espera, hallazgos en
uretrografía retrógrada y cistouretrografía
miccional. Transoperatorio se determinó las
diferentes técnicas quirúrgicas empleadas y
tiempo de cirugía. Posoperatorio tiempo de
uso de catéter uretral, fistulas uretrales en
uretrografía pericatéter, complicaciones y
tiempo de seguimiento.
Resultados
La población del estudio es de sexo masculino,
edades variables desde 36 años hasta los 77
años con un promedio de 52 años. Como
etiología un paciente presentaba estenosis de
toda la uretra anterior debido a panuretritis por
liquen escleroso. Tres pacientes habían sido
sometidos previamente a procedimientos
endourológicos: resección transuretral
prostática, ureteroscopía y resección
transuretral de vejiga con dos uretrotomías
internas en zona bulbar. Cuatro pacientes
presentaron estenosis uretral consecuencia a
escenarios de trauma: accidente de
tránsito(atropello), herida por arma de fuego,
caída a horcajadas y lesión iatrogénica por
colocación inadecuada de sonda uretral.
Se documentaron tiempos de espera para el
procedimiento quirúrgico variables entre 3
años y 10 años, promedio 4.5 años. Los
estudios por fluoroscopía realizados
preoperatoriamente(uretrografía retrograda y
cistouretrografía) documentaron que todos los
pacientes presentaban estenosis de uretra
anterior con longitudes que variaron desde los
2cm hasta 13cm, con un promedio de longitud
5.1cm.
Como variables transoperatorias se
documentaron tiempos quirúrgicos que
oscilaron entre las 3 horas y 5 horas, con un
promedio de 4 horas. Se emplearon diversas
técnicas quirúrgicas para la resolución de los
casos incluyendo ASOPA1 con injerto de
mucosa oral2 en cuatro pacientes, ASOPA +
McAninch3 con injerto de mucosa oral en dos
pacientes y uretroplastia tipo Kulkarni4 en un
paciente.
Posquirúrgicamente se utilizó catéter uretral
de 4 semanas a 8 semanas con una duración
media de 6 semanas. En 5 de 8 pacientes no se
documentaron zonas de estenosis al realizar la
uretrografía pericatéter posquirúrgica ni datos
de fuga del medio de contraste, un paciente
presentó fuga grado I y los dos últimos
pacientes todavía no se han realizado la
uretrografía control. De los 8 pacientes
operados 6 no ha presentado complicación
quirúrgica desde el seguimiento, uno presentó
fistula uretral pero tuvo resolución espontanea
con más tiempo de catéter uretral.
Los tiempos de seguimiento oscilan desde los
más recientes de 2 semanas hasta 5 meses para
el primer paciente operado.
Discusión
La era moderna en la historia de la Urología
comenzó en 1996 cuando Morey y
McAninch5, describieron la técnica por
completo para poder lograr reconstrucciones
uretrales en una etapa. Actualmente, es
considerada el estándar de oro para manejo de
estenosis de uretra peneana y bulbar6,
alejándose de lo inicialmente propuesto por
Bengt Johanson7, que describió una técnica
para reparación de estenosis uretrales en dos
etapas sin injerto.
Según la etiología, si bien es una muestra
pequeña se obtuvo que el 28.5% de las
estenosis ocurrieron por manejo inadecuado
de la uretra durante resecciones transuretrales,
comparando esto con el 2,2 a 9.8% de
incidencia8 en series recientes denota un
manejo inadecuado de la uretra lo cual con esta
revisión inicial debemos ir mejorando.
En la literatura se encuentran diversas fuentes
que nos permiten priorizar pacientes a nivel
institucional esto se traduce a un tiempo de
espera mórbidamente prolongado para los
pacientes que presentan esta patología en
Costa Rica ya que no es tomado como una
emergencia. Según un artículo reciente donde
se analizaron 276 pacientes con estenosis
uretrales el tiempo de espera óptimo para el
procedimiento quirúrgico no debe exceder 43
días con más énfasis si al tomar la decisión
quirúrgica presentan catéter deben ser
priorizados, ya que 16% de estos presentaran
una complicación mientras esperan el
procedimiento9.
Según series recientes en el escenario de
trauma ya no es un dogma esperar de 3 a 6
meses: si el periné es blando al tacto rectal,
paciente se puede colocar en posición de
litotomía y las lesiones asociadas se
encuentran resueltas o estables, se puede
realizar uretroplastia en 6 semanas o menos.
No se encontraron diferencias en cuanto a
disfunción eréctil, incontinencia urinaria o
falla de la reconstrucción comparado con
pacientes en los que se realizó el
procedimiento en más de 12 semanas10
.
Las estenosis uretrales largas de 5cm o más,
presentan mayor riesgo de recurrencia(13.8%)
que las etiologías como liquen escleroso,
iatrogenia o infeccioso(5.9%). Destacar que
los pacientes presentan la mayoría de
recurrencias a los 6 meses(75%)11
. Según el
seguimiento individualizado que se brinda a
los pacientes posquirúrgicos en nuestra
institución, estaríamos siendo parte del 75%
ya que actualmente nuestra muestra no ha
llegado a los 6 meses de seguimiento y ningún
paciente ha presentado recurrencia.
Varias series recientes concuerdan con la
necesidad de acortar el tiempo de
cateterización en el paciente posoperado de
uretroplastia hasta 8 días con uretrografía
retrograda pericateter14,15
. Aunque en
diversos centros especializados persisten
utilizando 3 semanas de duración ante la falta
de estudios con adecuados niveles de
evidencia al respecto.
Al documentar extravasación del medio de
contraste se recomienda dejar una semana más
de catéter o hasta que resuelva16
. Comparando
los estudios con lo realizado en el HCG
determinamos que existe una tendencia a
extender el periodo de duración del catéter.
Clasificamos las fugas del medio de contraste
en la uretrografía retrógrada pericatéter según
lo propuesto por Erik T. Grossgold16
, debido
a que el ancho y el largo de estas mismas son
predictores de recurrencia de la estenosis.
10
No existe una técnica quirúrgica que pueda
resolver todos los casos: se debe valorar
individualmente cada paciente y no solamente
tratar el sitio de estenosis uretral12
. Este tipo
de cirugía reconstructiva no se aplica
frecuentemente por urólogos en nuestro
medio.
Históricamente, se ha tratado a los pacientes
según la “escalera de tratamiento” en la que se
requieren varias uretrotomías internas previas
para empezar a considerar la cirugía abierta,
según descrito en un artículo del año 1990 en
una revista costarricense13
.
Actualmente, emergen nuevos profesionales
que han comenzado a realizar uretroplastia de
manera individualizada en aras de proveer una
atención actualizada y resolver la
problemática del paciente en menos tiempo.
En la muestra observada en esta investigación,
aunque pequeña, se describen diferentes
abordajes y técnicas de reparación que
posibilitan al especialista ser resolutivo en este
campo y que se puede interpretar como los
primeros pasos en una nueva era en la que los
pacientes no están condenados a un catéter
suprapúbico permanente.
Conclusión
En este estudio documentamos y presentamos
a la comunidad científica la realidad del
paciente al cual tenemos que tratar con
estenosis uretral y las diversas técnicas
quirúrgicas que se están empleando en el HCG
para su resolución. Solo se presentó una
complicación, la misma con fácil resolución y
se obtuvieron resultados satisfactorios en los
primeros pasos dados tanto para el paciente
como para el cirujano.
ADENOCARCINOMA VESICAL REPORTE DE UN CASO INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL DR. ERICK PETERSEN, JEFE DEL SERVICIO DE UROLOGÍA DR. CARLOS SALAZAR, ESPECIALISTA DEL SERVICIO DE UROLOGÍA DR. SERGIO PEREZ, ESPECIALISTA DEL SERVICIO DE UROLOGÍA DR. ALEJANDRO BRAÑAS, ESPECIALISTA DEL SERVICIO DE UROLOGÍA DR. HUGO ARRIOLA, ESPECIALISTA DEL SERVICIO DE UROLOGIA DR. MANUEL PELAEZ, RESIDENTE I DE UROLOGIA
Paciente masculino de 27 años de edad
• Casado
• Católico
• Sin antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia
• No fumador
HISTORIA Paciente con historia de cólico renal y lituria fue llevado a sala de operaciones donde se hace hallazgo incidental de masa vesical intertrigonalA,B, de aspecto solido de la cual se toman biopsias, las cuales informan adenocarcinoma tipo intestinal que invade la lámina propia Se realiza biopsia con resectoscopio en la cual se documentó adenocarcinoma tipo intestinal que invade lámina propia y músculo detrusorD,F. Fue llevado a sala nuevamente a cistoprostatectomía radical con neovejiga de Studer y linfadenectomía ilio pélvica. Patología de pieza quirúrgica reporta adenocarcinoma mucinoso que invade musculo detrusor sin invasión a grasa perivesical. Originado en un adenoma
11
velloso en trígono posterior. Bordes libres de lesión, disección ganglionar, sin lesión. TNM T3a N0 M0 Estadio III Actualmente en vigilancia por oncología médica y urología. Paciente continente y con erecciones conservadas. DISCUSIÓN El adenocarcinoma vesical no representa menos del 2% de las variaciones histológicas del cáncer de vejiga. El adenoma velloso representa una lesión premaligna rara en extremo Se presenta este caso interesante en el cual la intervención quirúrgica terapéutica fue curativa y se remarca la buena evolución post quirúrgica del paciente.
Título: “NEOVEJIGA ILEAL
ORTOTÓPICA. RECONSTRUCCIÓN DE
VÍAS URINARIAS INFERIORES POST
CISTECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER
INVASOR DE VEJIGA. REPORTE DE
UN CASO”
Autor: Dr. Marco Antonio Ortiz Herrera
MACG.
Coautores: Dr. Victor Amando
Hernández Castellanos
Dr. Mario Roberto Morales Ruiz
Servicio de Urología, Hospital General
San Juan De Dios. Guatemala, C.A.
I. Presentación de caso:
Paciente femenina de 58 años,
fumadora crónica. Consulta por
hematuria. En cistoscopía se
evidencia neoplasia en pared lateral
derecha de vejiga. Se le realiza
resección transuretral de tumor
vesical y se diagnóstica CARCINOMA
UROTELIAL DE ALTO GRADO QUE
INVADE LA CAPA MUSCULAR. Por lo
que se le realiza linfadenectomía
pélvica bilateral ampliada,
exanteración pélvica anterior
(cistectomía radical,
salpingoooforectomía bilateral,
histerectomía, resección de pared
anterior de vagina), con
reconstrucción de la vía urinaria
inferior con una NEOVEJIGA ILEAL
ORTOTÓPICA TIPO HAUTMANN;
cursando con adecuada evolución
postoperatoria.
II. Procedimiento Quirúrgico:
Figura 1. Pieza quirúrgica
Figura 2. Vejiga, útero anexos y cara
anterior de vagina
Figuras 4 y 5. Reservorio ileal en W
Figura 3. Destubulización intestinal
Figura 6. Anastomosis
urétero-ileal bilateral
ferulizadas
Figura 7. Uretr
Figura 8. Anastomosis
uretro-ileal
Figura 9. Neovejiga ileal
ortotópica tipo Hautmann
III. Revisión bibliográfica:
Las derivaciones urinarias se desarrollan en tres formas: derivación por conducto, derivación cutánea continente, y derivación ortotópica. La neovejiga ortotópica se basa en el rabdoesfínter para la continencia urinaria; la mayoría de los pacientes logran continencia y micción completa sin necesidad de cateterismo intermitente. Los objetivos contemporáneos de reconstrucción de las vías urinarias inferiores deben tener en cuenta la calidad de vida del paciente, manteniendo un patrón de evacuación más natural que permita la micción voluntaria a través de la uretra indemne. La neovejiga ileal ortotópica tipo Hautmann se trata de un reservorio ileal esférico (en forma de W) de gran capacidad construido para reducir la incontinencia nocturna.
IV. REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
1. Campbell-Wallsh. UROLOGÍA. Novena Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2008.
2. Porter MP, Penson DF; Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversión for bladder cáncer: A systematic reviw and critical analysis of the literature. J Urol 2005; 173.1318.
3. Hautmann RE, Paiss T; Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision toward earlier cystectomy? J Urol 1998;159:1845.
12
13
TITULO: ADENOCARCINOMA DE
PRÓSTATA COMO HALLAZGOS
INCIDENTAL EN CISTOPROSTATECTOMÍA
RADICAL
AUTORES: Rojas, Peter Mauricio. Petersen,
Erick Stanley, Polanco, Estuardo, Salazar,
Carlos, Perez, Sergio
INSTITUTO GUATEMALTECO DE
SEGURIDAD SOCIAL – IGSS- GUATEMALA
, GUATEMALA
OBJETIVO: Presentar el reporte de un caso
clínico de un paciente masculino de 70 años
que fue sometido a cistoprostatectomía
radical mas conducto ileal, por Carcinoma
urotelial musculo invasor, quien en el reporte
histopatológico se documentó
Adenocarcinoma Acinar de próstata Gleason
8 (4+4) como tumor sincrónico
RESUMEN: La cistoprostatectomía radical
representa el tratamiento mas efectivo para el
cáncer vesical músculo invasivo no
metastásico, en países industrializados el
cáncer de próstata se ha convertido de los
tumores malignos mas comunes, muchos
autores han descrito hallazgos de cáncer de
próstata en pacientes con cáncer vesical, sin
embargo se considera escasa relevancia al
respecto.
Estudio multicentrico en Francia reporta una
incidencia que varia del 14-60%, siendo más
frecuente a mayor edad, sin embargo
hallazgos histopatológicos describen tumor
confinado a órgano el cual lo consideran
clínicamente insignificante.
RESULTADOS: El paciente es sometido a
sala de operaciones para realizar
cistoprostatectomía radical mas conducto
ileal, con hallazgos transoperatorios de tumor
vesical de 5x5x3cm, en piso y cara lateral
derecha de vejiga, adenopatía iliaca derecha,
uréteres con fibrosis distal, fascia endopélvica
adherida. Informe histopatológico reporta
carcinoma urotelial papilar de alto grado que
infiltra todo el espesor del músculo detrusor,
adenocarcinoma acinar de próstata Gleason 8
(4+4) multifocal, 1 ganglio linfático con
metástasis de carcinoma urotelial.
CONCLUSIONES. El hallazgo incidental es
variable, sin embargo no se ha delimitado la
importancia clínica, sin embargo se considera
que pacientes que serán sometidos a
cistoprostatectomía radical deben ser
estudiados por patología prostática (biopsia,
antígeno) sin embargo las evaluaciones y
factores de riesgo preoperatorio no son
suficientes para predecir clínicamente el
cáncer de próstata. Si el hallazgo es positivo
en la patología, debe ser incluido en su
seguimiento post quirúrgico y evaluar
recurrencia bioquímica.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
- Ann Surg Oncol (2014) 21:684-690.
Clinicopathological characteristics of
incidental prostate cáncer discovered
from radical cystoprostatectomy
specimen: a multicenter French study.
- Japanese Journal of Clinical
Oncology (2017) 47(11): 1078-1082.
Incidental prostate cáncer in patients
with muscle-invasive bladder cáncer
who underwent radical
cystoprostatectomy
- European Urology 52 (2007) 648-657.
Clinicopathologic features of prostate
adenocarcinoma incidentally
discovered at the time of radical
cystectomy: an eviidence-based
analysis
SÍNDROME DE LA VENA TESTICULAR.
REPORTE DE UN CASO
- Autores: Dra. Claudia González
Alfano* ; Dr. Juan C. Arenas* ; Dr.
Carlos Brugiati*
14
- *Hospital Irma de Lourdes
Tzanetatos (Panamá)
Objetivo General:
Reportar caso de síndrome de vena testicular
diagnosticado y operado en nuestra
institución.
Material y Métodos:
Paciente masculino de 28 años, con cuadro
de cólico renoureteral derecho de más de un
año de evolución. Tomografía sin contraste:
Hidronefrosis severa derecha asociado a
estenosis en unión ureteropielica ipsilateral.
Se le colocó catéter dobleJ con mejoría del
dolor.
Tomografía contrastada: Estenosis en la
union ureteropielica secundaria a cruce de la
vena testicular sobre la UUP.
Resultados:
Se realizó pieloplastía desmembrada
laparoscopica. Sin complicaciones
transoperatorias ni postoperatorias. Retiro
de catéter doble J a las 6 semanas.
Histopatológico:
Conclusión:
El síndrome de la vena testicular, o
hidronefrosis secundaria a compresión del
ureter por la vena testicular es
extremadamente raro, hasta el 2017 se han
reportado 8 casos en la literatura.
Nuestro paciente ha cursado con evolución
favorable luego de la cirugia.
Ureteroscopía Flexible:
Experiencia Inicial
Flexible ureteroscopy. Experience in 11
patients
Dr. Ricardo Porta Sandoval1 Dr. Osvaldo
Murcia Quirós2
1 Médico Residente de Urología. Hospital Dr.
Rafael Ángel Calderón Guardia. Universidad de
Costa Rica, San José, Costa Rica 2 Médico Asistente de Urología. Hospital Dr.
Rafael Ángel Calderón Guardia. Universidad de
Costa Rica, San José, Costa Rica
Abstract
Background: The efficiency and safety of
flexible ureteroscopy has made this procedure a
useful and multipurpose tool for the endoscopic
management of a wide variety of urological
disorders, especially urinary lithiasis.
Material and Methods: Between January 2018
and April 2019, 11 flexible ureteroscopy were
performed, analyzing in all cases the demographic
and perioperative variables. The surgical
technique is also described. Results: We
performed a total of 11 flexible ureteroscopy in 7
women and 4 men with an average age of 48
years. Regarding the indication of the procedure,
in 9 cases it was performed as initial treatment of
the lithiasis, one case was due to the presence of
residual lithiasis after LEC and one patient
underwent ureteroscopy as a diagnostic method
for macroscopic hematuria of unknown etiology.
The lithiasis was handled mostly by intracorporeal
lithotripsy with Holmium laser. With respect to
the patient with hematuria we did not observe any
alteration of the urinary tract. There were no
complications secondary to the procedure itself.
Interpretations: We conclude that flexible
ureteroscopy is a safe and effective
Key words: Flexible Ureteroscopy, urinary
lithiasis, hematuria
Abbreviations: NLCP (percutaneous
nephrolithotomy)
Resumen
Introducción: El gran desarrollo tecnológico de
los últimos años ha permitidos un avance en la
endourología. La eficiencia y la seguridad de la
ureteroscopía flexible ha hecho de este
procedimiento una herramienta útil y
multipropósito para el manejo endoscópico de una
gran variedad de trastornos urológicos, en especial
la litiasis urinaria. Material y Métodos: Entre
enero 2018 y Abril 2019 se han realizado 11
ureteroscopías flexibles, analizándose en todos los
casos las variables demográficas y perioperatorias.
Se describe además la técnica quirúrgica.
Resultados: Realizamos un total de 11
ureteroscopías flexibles en 7 mujeres y 4 hombres
con un promedio de edad de 48 años. Respecto a
la indicación del procedimiento en 9 casos se
realizó como tratamiento inicial de la litiasis, un
caso fue por la presencia de litiasis residual
posterior a LEC y un paciente se le realizo la
ureteroscopía como método de diagnóstico por
hematuria macroscópica de etiología desconocida.
El manejo de la litiasis se realizó en su mayoría
mediante litotricia intracorpórea con láser
Holmium. El pte con hematuria no se logró
observar alteración de la vía urinaria. No se
registraron complicaciones secundarias al
procedimiento en sí. Discusión: El desarrollo de
los ureteroscopios flexibles ha permitido ampliar
el uso de la ureteroscopia tanto en lo diagnostico
como en lo terapéutico. En el manejo de litiasis
renal se ha visto que la ureteroscopía ofrece una
tasa libre de litos alta (mayor a 80-90%) para
todos los litos renales independientemente de su
ubicación. Interpretación: concluimos que la
ureteroscopía flexible es un procedimiento seguro
y eficaz tanto como método diagnostico como
terapéutico, para el manejo de patología litiásica
como de otras alteraciones de la vía urinaria
superior
Palabras claves: Ureteroscopía flexible, litiasis
Urinaria, Hematuria
Abreviaturas: NLPC (Nefrolitotomía Percutánea)
Introducción
La ureteroscopia es definida como la endoscopia
del tracto urinario superior. La eficiencia y el
perfil de seguridad de este procedimiento ha
hecho de esta herramienta un instrumento útil y
multipropósito para el manejo endoscópico de una
amplia variedad de desórdenes urológicos, en
particular la litiasis urinaria.
La ureteroscopia como procedimiento urológico
fue descrita por primera vez en 1912 por Hugh
Hampton Young. La primera publicación acerca
de su uso fue realizada en 1929 luego de lograrse
la exploración de un uréter dilatado por valvas
uretrales congénitas. Los inicios de la
ureteroscopia flexible los encontramos en 1957
cuando Curtiss y Hirshowitz combinaron un gran
número de fibras de vidrio en un envoltorio y
fusionaron estas fibras en sus extremo distales
permitiéndoles moverse de forma individual de
acuerdo a su longitud, por ende creando el primer
ureteroscopio flexible. En 1964 Marshall reporto
el primer caso de uso urológico de este nuevo tipo
de endoscopio flexible cuando paso la extensión a
través de una uretrotomia abierta al nivel de la
pelvis renal, por lo tanto realizando la primer
uretroscopia flexible. Desde entonces este
procedimiento se ha transformado en el método
mínimamente invasivo por excelencia para
acceder al uréter y al riñón.
El desarrollo tecnológico y el aporte de la
ingeniería a la urología en la últimas dos décadas
han permitido un posicionamiento de este
procedimiento dentro de la endourologia,
expandiendo cada vez más sus indicaciones, es
por esto que la ureteroscopía flexible se ha
posicionado hoy en día como una excelente
alternativa no sólo para la exploración de la vía
urinaria alta sino que también para el manejo de
diversas patologías de esta misma.
A continuación presentamos nuestra experiencia
inicial en ureteroscopía flexible en el servicio de
urología del Hospital Calderón Guardia.
Material y Métodos
Presentamos nuestra serie reciente de casos de
ureteroscopías flexible para el tratamiento de la
litiasis renal
Para ello hemos revisado de forma retrospectiva y
analítica este procedimiento desde Enero 2018
hasta Abril 2019, donde se realizaron un total de
11 procedimientos endourológicos mediante URS
flexible
Todas las cirugías fueron realizadas por 3
urólogos del servicio, todos con amplia
experiencia en endourología
A todos los pacientes se les realizaron exámenes
de sangre, urocultivo y estudios de imagen como
requisitos preoperatorios.
En todos los casos se utilizó el ureteroscopío
flexible y se fragmento el lito con litotricia con
Láser Holmium: YAG
Se analizaron variables demográficas como sexo y
edad de los pacientes así como también la
indicación del procedimiento, Tiempo quirúrgico,
características del lito y ubicación y la presencia
de complicaciones.
Técnica Quirúrgica
Con el paciente bajo anestesia espinal y en
posición de litotomía, se realiza una cistoscopía y
cateterización del orificio ureteral. Mediante la
utilización de fluoroscopía se realiza una
pielografía retrograda, tras lo cual se asciende una
guía hidrofilica hasta el tercio proximal del uréter.
Se retira el cistoscopio y sobre la guía de
seguridad se inserta la camisa introduciendo el
ureteroscopio flexible y avanzando bajo visión
radioscópica evitando al máximo el trauma de la
mucosa.
Resultados
Desde Enero 2018 hasta Abril 2019 hemos tratado
a 11 pacientes con una media de edad de 48 años
en un rango entre 23 y 64 años.
En cuanto a la indicación del procedimiento en 9
casos se realizó como tratamiento inicial de la
litiasis, un caso fue por la presencia de litiasis
residual posterior a LEC y un paciente se le
realizo la ureteroscopía como método de
diagnóstico por hematuria macroscópica de
etiología desconocida.
El 63.6% de los pacientes eran mujeres y el 36.3%
hombres siendo la litiasis a tratar en un 70% del
lado derecho y un 30% del lado izquierdo.
Tabla 1. Distribución porcentual de los
pacientes llevados a ureteroscopía flexible según
edad y sexo
N %
Hombre 4 36.3 Mujer 7 63.6
Total 11 100
Edad (años) 20-29 1 9
30-39 1 9
40-49 7 63.6
50-59 1 9 60-69 1 9
Mayor a 70 0 0
Total 11 100
El tamaño de la litiasis oscilo entre 3-25mm con
una media de 12mm
Las litiasis presentaban la siguiente distribución
anatómica
• Caliz Inferior 25%
• Caliz Medio 16%
• Caliz Superior 8.3%
• Pelvis Renal 33%
El promedio de unidades Hounsfield presente en
los litos era de 1139 UH
El antibiótico profiláctico más utilizado fue la
Gentamicina
Tabla 2. Distribución porcentual de los pacientes
según características del lito
N %
Tamaño
< 10mm 4 40
10-20mm 4 40
>20mm 2 20
Lateralidad
Izquierdo 3 30
Derecho 7 70
Unidades
Hounsfield
<950 2 20
>950 8 80
El 70% de los ptes se operó de forma ambulatoria
y un 30% ingreso por emergencias, 1/3 de estos
pacientes fue debido a obstrucción y los 2/3
restante debido a infección asociada
El tiempo quirúrgico promedio fue de 106 min
con un tiempo máximo en sala de operaciones de
165min y un tiempo mínimo de 60 min
El porcentaje de pacientes que quedaron libre de
litiasis (Stone free rate) tras la cirugía en el
postoperatorio inmediato fue de un 100%, sin
embargo solo el 80% se documentó fragmentación
completa en cita control posterior a las 6 semanas.
Un 20% presentaba litiasis residual, un paciente
documentado por radiografía de abdomen y otro
por medio de Ultrasonido.
Figura 1. Distribución porcentual de pacientes según
Fragmentación del lito
Los pacientes con litiasis residual están
asintomáticos y ningún paciente hasta la fecha ha
requerido un segundo tratamiento
A todos los pacientes se les aplico anestesia
general como forma de anestesia para la cirugía
El 100% de los pacientes se le coloco catéter
doble J posterior al procedimiento. Y se dejó por
un tiempo aproximado de 6 semanas.
Figura 2. Distribución porcentual de pacientes según
la ubicación del lito
Dentro de las indicaciones prequirúrgicas a todos
los pacientes se les realizo exámenes de
laboratorio y estudios de imágenes, siendo el
pieloTAC el estudio de imagen más utilizado.
Tabla 3. Distribución porcentual de los pacientes
según aspectos quirúrgicos
N %
Anestesia
General 11 100
Tiempos
Quirúrgicos
(minutos)
60-80 2 18.1
90-120 7 63.8
120-180 2 18.1
Requisitos
preoperatorios
11 100
Complicaciones
transoperatorias
0 0
ATB
profilactico
Gentamicina 7 63.6
Cefalotina 3 27.2
Cefotaxime 1 9.2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Completa Incompleta
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
PelvisRenal
CalizInferior
CalizMedio
CalizSuperior
El tiempo promedio de hospitalización fue de 1
día y medio. Y solo un pte tuvo una complicación
Clavien Dindo grado 2 que amerito tratamiento
farmacológico con inhinibidor de bomba por
SDA.
Ningún paciente ha desarrollado estenosis ureteral
en este periodo de tiempo
Discusión
La ureteroscopía ocupa un espacio esencial en el
tratamiento de los cálculos urinarios, este
procedimiento ha ido ganando terreno en los
últimos años gracias al desarrollo de las nuevas
generaciones de ureteroscopios, la experiencia de
los cirujanos y a la eficacia y seguridad de su
tratamiento. Conforme la tecnología avanza se
minimiza la dificultad para acceder a los litos en
cualquier parte del riñon o del uréter.
Los Ureteroscopios disponibles hoy en día tienen
un rango entre 54 hasta 70cm en longitud y tienen
un diámetro del eje cónico que incrementa en su
porción proximal. Conforme la punta del
ureteroscopio es introducida dentro del uréter y
pasado de forma retrograda, el uréter es
lentamente dilatado. Los ureteroscopíos iniciales
no tenían un canal ni de trabajo ni de irrigación,
sin embargo la mayoría de los ureteroscopios
modernos tiene un canal de trabajo y algunos
tienen un segundo canal de irrigación que sirve
para distender el uréter y mantener la
visualización. De igual manera al inicio de la
creación de estos endoscopios todavía no poseían
una deflexión activa de la punta lo que hoy en día
es controlado por el cirujano, en base de un
mecanismo de palanca, en la empuñadura del
endoscopio. Los Ureteroscopios flexibles han sido
introducidos con dos segmentos de deflexión
activa, con el sitio activo primario de deflexión
que provee entre 170 hasta 180 grados de un
movimiento vertical; el segundo sitio de deflexión
activa está localizado unos centímetros proximal a
la deflexión primaria y permite un movimiento de
130 grados hacia abajo. Este diseño permite y
facilita el ingreso al polo inferior del infundíbulo.
Actualmente los esfuerzos han sido dirigidos al
avance en tecnología en imágenes y visibilidad de
la ureteroscopia flexible. El progreso asociado a
esta tecnología incluye mejoras en las
características ópticas, en el enfoque y el tema de
balances de blancos. De forma paralela a las
mejoras en los ureteroscopios están los avances en
la litotricia intracorpórea incluyendo las sondas
ultrasónicas, electrohidráulicas, neumáticas y por
láser.
Para los litos renales que no están ubicados en el
polo inferior, la ureteroscopía debería ser el
procedimiento de elección para los cálculos entre
1cm y 2cm con UH mayor a 1000 y una distancia
lito-piel mayor a 10cm.
La NLPC permanece como la primera línea de
tratamiento para litos renales mayores o iguales a
2cm a menos de que existan comorbilidades o
contraindicaciones significativas para el
procedimiento como fragilidad, coagulopatía o
denegación a las transfusiones sanguíneas, en
estos casos la ureteroscopía debe ser considerada
como primera opción para manejo de la litiasis
renal. Su uso también es aplicable a la NLPC
reduciendo el número de trayectos y permitiendo
el acceso a los calices bajo visión endoscópica y
radioscópica simultánea7.
La ureteroscopía flexible es útil también como una
terapia de salvataje para litotricias extracorpóreas
fallidas, con una tasa libre de litos del 58% luego
de una sesión de tratamiento y hasta 76% después
de dos sesiones de URS (Jung et al, 2006).
Para litos renales que están ubicados en el polo
inferior, la ureteroscopía debería ser el tratamiento
de elección para los cálculos menores a 1cm con
UH mayor a 1000, distancia lito-piel mayor a
10cm y con anatomía desfavorable (longitud
infundibular del polo inferior mayor a 3cm, con
grosor infundibular menor a 5mm y un ángulo
infundibulopelvico menor a 70 grados) o en casos
de litos entre 1-2cm donde la NLPC está
contraindicada.
Preminger et al, reportan un 85% de éxito a los 3
meses para litiasis de caliz inferior. Ellos
describen que el desplazamiento de la litiasis
mediante pinzas a un caliz superior para realizar
ahí la litrotricia, la colocación del paciente en
posición de trendelemburg y la oclusión del caliz
inferior con coagulos, pueden ayudar a
incrementar el éxito en estos casos.
Para el manejo de los litos ureterales la
ureteroscopía es el procedimiento más costo-
efectivo de todas las demás opciones de
tratamiento en todas las localizaciones del uréter
luego que la observación falla.
Estudios contemporáneos han demostrado una
notable disminución en la tasa de complicaciones
que en años anteriores, siendo la tasa de
complicación general un 3.5% con sepsis (0.3%),
estenosis ureteral (0.3%), y muerte (0.02%)
ocurriendo de forma muy ocasional (de la Rosette
et al, 2014).
Reportes han demostrado que la ureteroscopía
ofrece una tasa libre de litos alta (mayor a 80-
90%) para todos los litos renales
independientemente de su ubicación, sugiriendo
que el tamaño y la densidad, así como la anatomía
del paciente son factores más importantes que la
localización intrarrenal del lito cuando se
considera la URS como una opción de tratamiento
(Portis et al, 2006).
Dadas las características de los ureteroscopios
flexibles, como su tamaño reducido y por lo tanto,
menor posibilidad de trauma al urotelio, estos se
presentan como la herramienta de evaluación de
elección para la hematuria unilateral de etiología
desconocida.
Conclusión
Como conclusión, como cualquier otro
procedimiento endourológico, la ureteroscopía
flexible requiere de entrenamiento, así como
disponibilidad de material adecuado para
optimizar los resultados del procedimiento. La
experiencia inicial en el servicio de urología del
Hospital calderón guardia demuestra que es un
procedimiento seguro y eficaz tanto como método
diagnostico como terapéutico, para el manejo de
patología litiásica como de otras alteraciones de la
vía urinaria superior. Con una tasa libre de litos
alta, con un tiempo hospitalario corto y sin
complicaciones demostradas secundarias al
procedimiento. Consideramos que la URS flexible
en manos expertas puede ser una alternativa
segura a la NLPC en determinados casos de
litiasis de mayor tamaño.
Referencias
1. de la Rosette J, Denstedt J, Geavlete
P, et al. The Clinical Research Office
ofthe Endourological Society
ureterorenoscopy global study:
indications,complications, and
outcomes in 11,885 patients. J
Endourol 2014;28(2):131–9
2. Jung H, Norby B, Osther PJ.
Retrograde intrarenal stone surgery
for extracorporealshock-wave
lithotripsy-resistant kidney stones.
Scand J UrolNephrol
2006;40(5):380–4.
3. Buscarini M, Conlin M. Update on
flexible ureteroscopy. Urol Int.
2008;80:1-7.
4. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos
DG, et al. 2007 guideline for the
management of ureteral calculi. J
Urol 2007;178:2418–34
5. Portis AJ, Rygwall R, Holtz C, et al.
Ureteroscopic laser lithotripsy for
upperurinary tract calculi with active
fragment extraction and computerized
tomography followup. J Urol 2006;
175:2129–33.
6. Smith RD, Patel A. Impact of flexible
ureterorenoscopy in current
management of nephrolithiasis. Curr
Opin Urol. 2007; 17:114-9.
7. Campbell-Walsh urology / editor-in-
chief, Alan J. Wein ; editors, Louis R.
Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A.
Peters.—Eleventh edition, 2016
