KELAINAN LETAK RAHIMTUGAS MATA KULIAH OBGYN 3

Disusun oleh kelompok :1.Gilda Putri Anggraini 07180110142.Hanny Dwi Rahayu 07180110153.Arief Rahman 07180110464.Dwi Verayati 07180110525.Firdaus Muamar S 07180110576.Helda Septivany 07180110607.Nur Fitria 0518011021

KELAINAN LETAK RAHIM

• Posisi seluruh uterus dalam rongga panggul dapat mengalami perubahan. Uterus seluruhnya dapat terdorong ke kanan (dekstroposisio), ke kiri (sinistroposisio), ke depan (anteroposisio), ke belakang (retroposisio), ke atas (elevasio), dan ke bawah (desensus).

• Umumnya disebabkan oleh tumor, yang mendorong uterus ke sebelah yang berlawanan, atau perlekatan yang kuat menarik uterus ke sebelah yang sama. Pada desensus sebab turunnya uterus biasanya ialah kelemahan otot serta fasia yang menyokongnya.

• Jika tidak ada atau hampir tidak ada sudut antara poros uteri dan poros serviks, dinamakan anteversi apabila fundus uteri mengarah ke depan, dan retroversi apabila fundus uteri mengarah ke belakang.

• Jika sudut tersebut jelas ada, dinamakan anteversifleksi atau antefleksi dan retroversifleksi atau retrofleksi, kadang terdapat hiperantefleksi.

• Selanjutnya dengan serviks yang tetap tinggal pada tempatnya, fundus uteri dapat mengarah ke kanan (dekstroversi) atau ke kiri (sinistroversi).

Retroversifleksi umumnya dianggap sebagai keadaan tidak normal yang seringkali membutuhkan terapi. Retroversiofleksi uteri dibagi menjadi:

1. Retroversiofleksi uteri mobilisKadang-kadang poros serviks uteri sangat mengarah ke depan, sehingga sesudah koitus pada wanita yang berbaring porsio uteri dengan ostium uteri eksternumnya terdapat di atas tempat pengumpulan sperma (seminal pool) dalam vagina bagian atas. Hal ini dapat menyebabkan infertilitas, dan memerlukan terapi.

Terapi terbaik ialah operasi suspensi uterus, dengan menarik ligamentum rotundum kanan dan kiri melalui ligamentum latum ke belakang korpus uteri dan menghubungkannya di garis tengah (operasi menurut Baldy-Webster), atau menarik ligamentum rotundum kanan dan kiri melalui lubang pada peritoneum parietal dekat pada annulus inguinalis interna ke luar rongga perut, dan menjahitnya pada fasia rektalis (operasi menurut Gulliam).

•Jika terjadi kehamilan pada wanita dengan retroversifleksi, uterus yang tumbuh kadang-kadang tidak dapat keluar dari rongga panggul, dan mengadakan tekanan pada urethra, sehingga penderita tidak bisa kencing. Keadaan ini dikenal dengan nama retrofleksio uteri gravidi inkarserata, dan dapat diketahui dengan adanya kandung kencing terisi penuh di atas simfisis, sedang uterus yang membesar mengisi rongga panggul.

•Terapi terdiri atas pengeluaran air kencing dengan kateter, dan dengan hati-hati mendoron g uterus ke luar rongga panggul. Uterus yang sudah keluar tidak masuk kembali ke rongga panggul; jika perlu hal ini dapat dibantu dengan membaringkan penderita dalam letak Trendelenburg.

2. Retroversiofleksi uteri fiksataumumnya disebabkan oleh radang pelvik yang menahun atau endometriosis yang mengakibatkan perlekatan korpus uteri di sebelah belakang dengan adneks, sigmoid serta rektum, dan/atau omentum. Adanya mioma yang tumbuh di bagian belakang uterus, dapat juga menjadi sebab retrofleksio uteri fiksata karena uterus yang membesar ke belakang melekat pada alat-alat di sekitarnya.

Faktor penyebab yang lain seperti melahirkan dan menopause. Persalinan lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala dua, penatalaksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul yang tak baik.

Prolapsus Uteri

A. Definisi Prolapsus Uteri

• Turunnya organ genitalia dari posisinya yang normal bahkan bisa sampai keluar liang vagina.

B. Faktor predisposisi

• Prolapsus uteri terjadi karena kelemahan ligamen endopelvik terutama ligamentum tranversal dapat dilihat pada nullipara dimana terjadi elangosiokoli disertai prolapsus uteri tanpa sistokel tetapi ada enterokel. Pada keadaan ini fasia pelvis kurang baik pertumbuhannya dan kurang ketegangannya.

• Faktor penyabab lain yang sering adalah melahirkan dan menopause. Persalinan lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II, penatlaksanaan pengeluaran plasenta , reparasi otot-otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah. Oleh karena itu prolapsus uteri tersebut akan terjadi bertingkat-tingkat.

C. Klasifikasi

• Mengenai istilah dan klasifikasi prolapsus uteri terdapat perbedaan pendapat antara lain ginekologi. Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu :

I. Prolapsus uteri TK I dimana servik uteri turun sampai introitus vaginae;Prolapsus uteri TK II, dimana servik menonjol keluar dari introitus vaginae ; Prolapsus uteri TK III, seluruh uterus keluar dari vagina; prolapsus ini juga dinamakan Prosidensia uteri.

II. Prolapsus uteri TK I, servik masih berada di dalam vagina ; Prolapsus uteri TK III, servik keluar dari introitus, sedang pada Prosidensia uteri, uterus seluruhnya keluar dari vagina.

III. Prolapsus uteri TK I, servik mencapai introitus vaginae ; Prolapsus uteri TK II , uterus keluar dari introitus kurang dari ½ bagian ; Prolapsus uteri TK III, uterus keluar dari introitus lebih besar dari ½ bagian.

IV. Prolapsus uteri TK I, servik mendekati prosessus spinosus; Prolapsus uteri TK II, servik terdapat antara Proc. Spinosus dan introitus vaginae ; Prolapsus uteri TK III , servik keluar dari introitus.

V. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi d, ditambah dengan Prolapsus uteri TK IV (Prosidensia Uteri).

D. Patologi Prolapsus Uteri

• Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkat, dari yang paling ringan sampai Prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervagina yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamen yang tergolong dalam fasia endopelvik dan otot-otot serta fasia-fasia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominalyang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita dalam menopouse.

E. Gejala Klinis

• Gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadangkala penderita yang satu dengan prolaps yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyai banyak keluhan.

• Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai :

1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol digenitalia eksterna.

2. Rasa sakit dipanggul dan pinggang(Backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang.

• Secara khusus, prolapsus uteri dapat menimbulkan gejala sebagai berikut :

1. Pengeluaran serviks dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan porsio uteri oleh celana menyebabkan lecet sampai luka dan decubitus pada porsio uteri.

2. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri.

F. Diagnosis

1. Anamnesis Carilah faktor predisposisi, termasuk trauma persalinan.

2. Pemeriksaan FisikPeriksa kesehatan umum, bila ada kelaianan medis lain yang termasuk faktor predisposisi.

3. Pemeriksaan Ginekologi- Nilai derajat prolapsus- Adakah sistokel atau rektokel- Nilai permukaan serviks apakah terdapat lesi.- Ukur panjang serviks dengan sondase- Bila perlu lakukan tes valsava

4. Pemeriksaan Penunjang- Bila ditemukan kelainan medis lainnya lakukan

pemeriksaan laboratorium lengkap dan radiologis untuk menegakkan diagnosis.

- Pemeriksaan pap smear / biopsi pada lesi serviks.

- Pemeriksaan IVP bila prolapsus uteri yang besar.

G. Komplikasi

• Fistula (jarang)• Perdarahan • Trauma ureter / vesika urinaria• Retensio urin/ gangguan berkemih.• Rekurensi < 1%• Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri• Dekubitus• Hipertrofi serviks uteri dan elangasio colli• Infeksi jalan kencing• Kemandulan• Kesulitan pada waktu partus• Hemorroid • Inkarserasi usus halus

H. Penatalaksanaan

1. Pencegahan- Penanganan persalinan yang baik- Terapi hormon pengganti- Latihan otot dasar panggul

2. Pengobatan Medis•

Pengobatan ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan atau penderita masih ingin mendapat anak lagi atau pasien menolak untuk dioperasi atau kondisinya tidak memungkinkan.

• 3 pengobatan medis :1. Latihan-latihan otot dasar panggul Latihan ini sangat berguna pada prolapsus enteng, terutama terjadi pada pascapersalinan

yang belum lewat 6 bulan. Tujuan untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang memperngaruhi miks. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.

Penderita menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai berhajat atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tiba-tiba menghentikannya. Latihan ini bisa menjadi efektif karena menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obturator yang dimasukkan kedalam vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengandemikian kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur.

2. Stimulasi otot-otot dengan alat listrikKontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik; elektrodanya dapat dipasang dalam pessarium yang dimasukkan dalam vagina.

3. Pengobatan dengan PessariumPengobatan dengan pessarium hanya bersifat paliatif, yakni menahan uterus ditempatnya selama dipakai. Oleh karena jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. Prinsip pemakaian pessarium ialah alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, srehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium jatuh dan prolapsus uteri akan timbul lagi. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Bila dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier.

Pessarium ini terdiri dari satu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lubang, dan diujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan dibawah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium.

• Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas introitus vagina; ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang akan dipakai.

• Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit kedalam vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Kadang-kadang pemasangan pessarium dari plastik mengalami kesukaran, akan tetapi kesukaran ini biasanya dapat diatasi.

• Apabila pessarium tidak dapat dimasukkan, sebaiknya dipakai pessarium dari karet dengan per didalamnya. Pessarium ini dapat dikecilkan dengan menjepit pinggir kanan dan kiri antara 2 jari, dan dengan demikian lebih mudah dimasukkan kedalam vagina. Untuk mengetahui setelah dipasang, apakah ukurannya cocok, penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-jalan, apabila ia tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus.

• Pessarium dapat dipakai beberapa tahun asalkan penderita diawasi secara teratur. Periksa ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali; vagina diperiksa inspekulo untuk menentukan ada tidaknya permukaan; pessarium dibersihkan dan disucihamakan, dan kemudian dipasang kembali. Pada kehamilan, reposisi prolapsus dengan memasang pessarium untuk cincin dan kalau perlu ditambah tampon kasa serta tidur barin, mungkin sudah menolong.

• Apabila pessarium dibiarkan dalam vagina tanpa pengawasan teratur, dapat timbul komplikasi ulseari, dan terpendamnya sebagian dari pessarium dalam dinding vagina. Bahkan dapat terjadi fistula vesicovaginalis atau fistula rektovaginalis.

• Kontraindikasi Penggunaan PessariumRadang pelvis akut atau subakut, dan karsinoma.

• Indikasi penggunaan pessarium :-Trimester pertama kehamilan-Bila penderita belum siap dilakukan operasi/menunggu operasi-Sebagai terapi test-Penderita menolak untuk operasi -Untuk menghilangkan simptom yang ada-Pemeriksaan diagnostik memastikan koreksi sistouretrokel besar bukan

penyebab stres inkontinensia urin

3. Pembedahan

Macam macam operasi prolapsus uteri

• Ventrofiksasi Membuat uterus ventroviksasi dengan cara memendekan ligamentum rotundum atau mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi purandare.

• Operasi manchester Amputasi serviks, penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong, kolporafia anterior dan kolpoperineoplastik di muka serviks.

• Histerektomi vaginal Uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, atas pada ligamentum invundibulo pelvikum, operasi dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolapsus vagina.

• Kolpokleisis Menjahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang lumen vagina tertutup dan uterus terletak diatas vagina tidak memperbaiki sistokel dan rektokelnya menimbulkan inkontinensia urin.

Inversio Uteri

Inversio Uteri

• Keadaan dimana bagian atas uterus (Fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri, bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah luar.

• Klasifikasi Inversio Uteri

Masa nifas

Diluar masa nifas

Inversio parsial atau komplit dan tumor uterus

Sering terjadi akut atau kronik serta sering berulang

Tipe Inversio Uteri

1. Inversio Lokal Fundus uteri menonjol sedikit ke dalam kavum uteri.

2. Inversio parsial Tonjolan fundus uteri terbatas hanya pada kavum uteri.3. Inversio inkomplit Penonjolan sampai mencapai kanalis servikalis.4. Inversio komplit Tonjolan telah mencapai ostium uteri eksternum.5. Inversio total Tonjolan telah mencapai vagina atau keluar vagina.

Etiologi Inversio uteri

Etiologi Biasa dijumpai pada atau sesudah kala III persalinan:• Tekanan pada fundus uteri pada uterus tidak berkontraksi

baik• Tarikan pada tali pusat• Kontraksi uterus tidak normal → permulaan masuknya

fundus uteri ke dalam kavum uteri → kontraksi berulang → mendorong fundus yang terbalik kebawah → melewati serviks uteri → keluar dari vagina.

Dapat pula terjadi di luar persalinan: mioma uteri submukosa perlahan-lahan menarik tempat insersinya pada dinding uterus ke bawah kavum uteri → inversio uteri.

Gejala Inversio uteri

1. Akut - pada akhir persalinan: syok, nyeri keras dan perdarahan.- Plasenta belum terlepas semua: tidak timbul perdarahan- Plasenta terlepas sebagian : terjadi perdarahan- Timbulnya perdarahan dan syok ringan dapat disebabkan

karena atonia uteri postpartum.- Jika penderita dapat mengatasi keadaan → inversio

menahun2. Kronik

- Gejala berupa metroragia, nyeri pinggang, anemia, dan banyak keputihan.

Diagnosis Inversio uteri

1. Adanya syok, nyeri dan perdarahan2. Tidak terabanya fundus uteri di bawah pusat3. Adanya tumor lembek di vagina yang keluar dari

serviks uteri yang sedikit terbuka4. Inversio menahun terlihat serta teraba sebuah

tumor kenyal kemudian cincin dalam vagina yang dengan tangkainya masuk ke dalam, ostium uteri eksternum sedikit terbuka. Di atas serviks uteri tidak teraba adanya korpus uteri.

Diagnosis Banding

• Polip mioma uteri submukosum yang dilahirkan ke vagina ( Miomgeburt ). Masih dapat diraba sebuah tumor di dalam vagina dan ada korpus uteri di atas serviks.

• Pada pemeriksaan dengan sonde : pada mioma uteri sonde dapat diteruskan sampai ujung kavum uteri, sedangkan pada inversio uteri sonde mengalami jalan buntu.

• Pada pemeriksaan histologi : Pada inversio terlihat endometrium sedangkan pada mioma uteri tampak jaringan otot.

Penanganan inversio uteri

Pencegahan inversio uteri

• Selalu waspada akan kemungkinan inversio uteri

• Jangan memijat-mijat uterus yang tidak berkontraksi dan lembek

• Jangan mengadakan tarikan pada tali pusat, sebelum yakin bahwa plasenta sudah lepas

Penanganan

• Mengatasi syok• Reposisi manual dalam narkosis

Tangan kanan seluruhnya dimasukkan kedalam vagina, melingkari tumor dalam vagina, dan telapak tangan mendorong perlahan-lahan tumor ke atas melalui serviks yang terbuka. Setelah reposisi berhasil, tangan dipertahankan sampai dirasakan uterus telah berkontraksi, dan bila perlu dimasukkan tampon kedalam kavum uteri dan vagina. Tampon di buka setelah 24 jam.

Penanganan inversio uteri menahun

• Operasi menurut kustner• Operasi menurut spinelli