1. artculos DBT

Diabetes: Normas de diagnstico y tratamiento 2014

Las recomendaciones para el manejo de la diabetes en adultos y nios del National Glycohemoglobin Standarization Program (actualizadas, traducidas y resumidas).

Criterios actuales para el diagnstico de diabetes

HbA1C 6.5%. La prueba debe ser realizada en un laboratorio, usando el mtodo certificado por el National Glycohemoglobin Standarization Program y estandarizado por el ensayo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

Glucemia en ayunas 126 mg/dl. El ayuno se define como la falta de ingesta calrica durante al menos 8 horas.

Dos glucemias 200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Esta prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con una carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

Una glucemia al azar 200 mg/dl (en un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica).

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe confirmarse por la repeticin del anlisis.

Anlisis de la diabetes en pacientes asintomticos

En los adultos asintomticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC 25 kg/m2) y que tienen 1 factores de riesgo adicionales para diabetes deben hacerse anlisis para detectar la diabetes tipo 2 y la prediabetes. En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzarse a la edad de 45 aos.

Si la prueba es normal, es conveniente repetirla por lo menos cada 3 aos.

Para el diagnstico de diabetes o prediabetes, son adecuadas la A1C, la glucemia en ayunas o la PSGO.

En los pacientes con diagnstico de prediabetes se deben identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Deteccin de la diabetes tipo 2 en los nios

Considerar la realizacin de pruebas de deteccin de la diabetes tipo 2 y prediabetes en nios y adolescentes con sobrepeso y 2 factores de riesgo para la diabetes.

Deteccin de la diabetes tipo 1

Invitar a los familiares seleccionados de los diabticos de tipo 1 a entrar en un estudio de investigacin clnica para detectar factores de riesgo de diabetes tipo 1.

Deteccin y diagnstico de la diabetes mellitus gestacional

Hacer estudios de deteccin de diabetes tipo 2 en las mujeres sin diagnstico de diabetes y con factores de riesgo, en la primera visita prenatal, utilizando los criterios diagnsticos estndar.

Hacer estudios de deteccin de diabetes mellitus gestacional en las embarazadas de 2428 semanas de gestacin sin antecedentes conocidos de diabetes.(PE)

Hacer estudios de deteccin de diabetes persistente en las mujeres que tuvieron diabetes estacional, 6-12 semanas despus del parto, utilizando la PTGO y los criterios diagnsticos para las mujeres no embarazadas.

Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional deben continuar el cribado cada 3 aos por el resto de su vida, por la posible aparicin de diabetes o prediabetes.

Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional que presentan prediabetes deben modificar su estilo de vida y recibir metformina en forma preventiva.

Se necesita ms investigacin para establecer un enfoque uniforme para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional.

Prevencin o retardo de la diabetes tipo 2

Los pacientes con alteracin de la PTGO, A, de a glucemia en ayunas, E o, de una A1C 5,7% a 6,4% E deben ser derivados a un programa de apoyo para adelgazar (descenso del 7% del peso corporal) y aumentar la actividad fsica a (por lo menos 150 min/semana de actividad moderada, como caminar).

El consejo continuado es importante para lograr buenos resultados.

Sobre la base de la rentabilidad de los programas de prevencin de la diabetes, los mismos deben ser reembolsados por terceros pagadores.

Considerar el tratamiento preventivo con metformina de la diabetes tipo 2 para aquellas personas con intolerancia a la glucosa A, alteracin de la glucemia en ayunas o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% E, especialmente para quienes tienen un IMC >35 kg/m2, 65 si ya pasaron 5 aos de la ltima vacunacin. Otras indicaciones para repetir la vacunacin son el sndrome nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados inmuno comprometidos, como el estado postrasplante.C.

Vacunar contra la hepatitis B a los diabticos de 19 a 59 aos no vacunados.C.

Vacunar contra la hepatitis B a los diabticos 60 aos no vacunados.

Hipertensin/control de la presin arterialDeteccin y diagnstico

Medir la presin arterial en cada visita de rutina. Los pacientes hipertensos deben retornar otro da para confirmar el dato.

Objetivos

Las personas con diabetes e hipertensin deben tener como objetivo teraputico una presin sistlica de 140 mmHg.

Los objetivos de presin sistlica 120/80mmHg tienen que modificar el estilo de vida para reducir la presin arterial. B. Los pacientes con presin arterial >140/80 mmHg confirmada, adems de modificar el estilo de vida, deben prontamente iniciar el tratamiento farmacolgico.

Los cambios en el estilo de vida para la hipertensin consisten en el adelgazamiento si hay sobrepeso, la utilizacin de los patrones alimentarios del Dietary Approaches to Stop Hypeertension, incluyendo la reduccin de la ingesta de sodio y el aumento del potasio; una ingesta alcohol moderada y el aumento de la actividad fsica.

La terapia farmacolgica para pacientes con diabetes e hipertensin consiste en un rgimen con IECA o BRA, siendo su uso indistinto.

En general, para alcanzar la presin arterial objetivo es necesario hacer tratamiento con varios frmacos (2 agentes a dosis mximas).

Administrar 1 medicamentos antihipertensivos al acostarse. (PE)

Si se utilizan IECA, BRA II o diurticos, se deben supervisar la relacin creatininemia/ndice de filtrado glomerular estimado y la potasemia.

En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, el objetivo recomendado de la presin arterial es 110-129/65-79 mmHg, para mantener la salud materna y minimizar los trastornos del crecimiento fetal. Los IECA y los ARA II estn contraindicado durante el embarazo.

Dislipidemia y manejo de los lpidosCribado

En la mayora de los pacientes adultos diabticos se debe medir el perfil de lpidos en ayunas, al menos, anualmente.

En los adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL, 100 mg/dl, colesterol HDL 0,50 mg/dl y triglicridos 150 mg/dl, la lipidemia se repetir cada 2 aos.

Recomendaciones para el tratamiento y objetivos

En los pacientes con diabetes y alteracin de los lpidos hay que recomendar la modificacin del estilo de vida, enfocada en la reduccin del consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, y el aumento del consumo de cidos grasos n-3, fibras viscosas y plantas de estanoles/esteroles, prdida de peso (si est indicado) y aumento de la actividad fsica. (PE)

A estas medidas se agregar el tratamiento con estatinas (independientemente de los niveles basales de lpidos) a los pacientes con:

enfermedad cardiovascular manifiesta. (PE)

sin enfermedad cardiovascular, >40 aos, con 1 factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria). (PE)

Para los pacientes de menor riesgo que los anteriores (por ej., sin enfermedad cardiovascular manifiesta y 100 mg/dl o varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, adems de las modificaciones del estilo de vida hay que considerar el tratamiento con estatinas.

En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el colesterol LDL objetivo es 100 mg/dl.

En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, el colesterol LDL objetivo es 70 mg/dl, y deber ser tratado con una dosis elevada de una estatina.

Si los pacientes tratados con las dosis mximas toleradas de estatinas no alcanzan los objetivos antes mencionados, un objetivo teraputico alternativo es reducir el colesterol LDL un 30 a 40% del valor basal.

El nivel objetivo de triglicridos es 140 mg/dl en los hombres y >50 mg/dl en las mujeres. C. Sin embargo, la estrategia teraputica preferida sigue siendo la administracin de estatinas destinadas al tratamiento del colesterol LDL. (PE)

Se ha demostrado que la terapia de combinacin C no proporciona beneficios cardiovasculares adicionales comparada con la administracin de estatinas solas y no en general, no es recomendada. (PE)

La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo.

Agentes antiplaquetarios

Considerar la terapia con aspirina (75 a 162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, con riesgo cardiovascular elevado. Esto incluye la mayora de los hombres >50 aos o de las mujeres >60 aos que tienen al menos un factor de riesgo adicional importante (historia familiar de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria).

No se recomienda la aspirina para prevenir las enfermedades cardiovasculares en los diabticos de bajo riesgo de enfermedad cardiovascular como la mayora de los varones