第九章 营养不良与营养支持重点内容：

1. 营养不良的病因

2. 营养支持途径与监测

第一节 营养不良

一、营养不良的病因

1. 食物的摄入量不足，创伤感染、腹部不适、消化道的梗阻等进食甚少或不欲饮食；

2. 营养物质吸收障碍 肠道的炎症性疾病，如出血性小肠炎、克隆氏病、溃疡性结肠炎，以及胃肠道手术后的小胃综上所述合征、短肠综合征等。

3. 营养的需要量增加 较大手术后病人处于创伤应激状态，其代谢特点是耗能量增加，分解代谢旺盛，合成代谢下降。

4. 营养素的丢失增加 手术都有出血，创面渗出及引流物等丢失大量的蛋白质，术后机体处理负氮平衡。

二、营养不良的病理生理

1. 单纯饥饿时机体的代谢改变 单纯饥饿（禁食）时，机体为了维持生命，仍需消耗一定能量，在体内可被利用的能源在储备有限的情况下，必须对代谢加以高速首先是降低代谢率。

2. 创伤、感染等应激状态时机体的代谢改变 应激状况下的代谢与单纯饥饿时的代谢改变不同，其特点为耗能量激增，分解代谢增加，合成代谢下降，糖代谢紊乱。

三、营养不良的分类

1. 蛋白质营养不良 疾病应激状况下由于分解代谢的增加，另一方面营养素的摄入又不足，使血清白蛋白，转铁蛋白降低，细胞免疫及总淋巴细胞计数异常。

2. 混合型营养不良 长期慢性营养不良发展的结果。

四、营养支持的途径与监测

（一）途径

1. 完全肠内营养 这是一条最好最符合生理的营养途径

2. 完全肠外营养 当病人胃肠道功能不良，不能经肠营养或不允许经肠营养的 情况下，这是唯五的一条营养支持途径，通过中心静脉或外周静脉输入每天病人所必须的营养物质以满足机体代谢的需要。

3. 部分胃肠外营养 完全经肠营养不足或由完全肠外营养向肠内营养的过渡阶段，在胃肠内营养同时，还得从静脉补充必要的营养素。

（二）疗效监测

1. 总淋马细胞计数及迟发型超过敏皮试从无反应到有反应，说明免没功能的恢复。

2. 氮平衡的改善，同时血清白蛋白及转铁蛋白值恢复正常。

3. 创口愈合良好，并发症及死亡率低。

4. 人体测量值与肌酐 /身高指数有改善，体重和体力增加。

（三）氮平衡的计算方法

氮平衡 =每日蛋白质摄入量（ g）

—[24 小时尿尿素氮（ g） +3]

6.25

6.25g蛋白质相当于是 lg氮

举例：输入 9.12%氨基酸深液 100ml，含有效氮 13.13g，24 小时尿量为 1800ml， UUN为 440mg/dl.求氮平衡。

24 小时 UUN=440×18=7.92 （ g)

则： NB=13.13-（ 7.92+3 ） =+2.12 （ g）

3. 胃肠道疾病 急慢性胰腺炎，肠道炎症性疾病，短肠综合征，肠瘘，肠道手术前准备。

第二节 管饲与要素膳

管饲已有 100 多年的历史，最初采用鼻管和直肠管输入 营养。后来发展到各咱手术造瘘营养，如咽、食道、胃、十二指肠、空肠造瘘等。

一、管饲的适应证

1.神经精神疾病 昏迷，脑血管意外，脑肿瘤，严重抑郁症，神经性厌食等。

2.口、咽喉、食道疾病 肿瘤，外伤与骨折，头颈部放疗和姑息性化疗。

4.烧伤 重度烧伤或食道烧伤者。

5. 化疗和放疗的辅助治疗。

6.肝、肾功能衰退竭。

二、要素膳

要素养膳是一种营养素齐全，水溶后容易被肠道吸收的无渣膳食。它以氨基酸和蛋白质水解物为氮源。葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精为主要热源，脂肪含量不等。

（ 1 ）三个月内的婴儿，不能耐受高渗液体的喂养；

（ 2 ）严重短肠综合征的早期，应是采用 TPN支持，逐步过渡到经口营养；

（ 3 ）各种类型的肠梗阻；

（ 4 ）糖尿病及代谢异常的病人；

（ 5）先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。

（一）要素膳的分类

根据治疗目的和效果可分为营养支持型和特殊治疗型。

（二）适应证与禁忌证 有管饲适应证的病人均可用要素膳。

第三节 完全胃肠外营养

定义：完全胃肠外营养（ TPN）即通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养素的营养支持方法。

一、静脉营养成分

能源性营养物质包括碳水化合物、脂及和蛋白质。非能源性营养物质包括水、电解质、维生素和微量元素。

（二）脂肪 是供能的底物，产热量高达 37.62kJ/g(9kcal/g).供静脉输入注的脂肪其微细颗粒直径必须小于 0.6um.脂肪乳剂有以下几个优点

（ 1 ）供能量大；（ 2 ）溶液等渗，（ 3 ）促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；（ 4 ）在创伤应激状况下也可全部被机体利用；（ 5）代谢后不增加呼吸商，增加肺的功能负担；（ 6）脂肪与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。

（一）碳水化合物 是供给的基本物质，每 g能提供 16.7kJ(4kcal)能量。供静及碳水化合的葡萄糖、果糖、木糖醇、乙醇、甘油和麦芽糖等。葡萄糖是大脑和红细胸能源的底物，能直接为脑和红细胞所利用。果糖、山梨醇、木糖醇不依赖胰岛素。但被机体利用率远不如葡萄糖，易产生乳酸中毒及高尿酸血症。

使用时应注意：

（ 1 ）脂肪乳保存在 30℃以下室漫；

（ 2 ）每天用量小于 2g/kg；

（ 3 ）输入速度缓慢，以每分钟 2ml恒速输入为宜；

（ 4 ）定期监测血酯及肝功能。

（三）氨基酸 蛋白质和维持生命活动的基本物质。外科病人由于蛋白质摄入不足，或消耗及丢失量大，常出现蛋白质 -能量营养不良，发展可分为三个时代：

（ 1 ） 40 年代美国产的纤维蛋白水解液和酪蛋白的水解物为第一代的氨基酸。

（ 2 ） 50 年代日本生产的 8 种必需氨基酸加精氨 酸。组氨酸甘氨酸配方而成的第二代氨基酸。

（四）维生素 维生素虽不是能源物质，但它是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。指溶性（ A、 D、 E、 K）和水溶性（ C、 B1 、B2 、 B6、 B12 、尼克酸、泛酸、叶酸、生物碱等）两大类型。维生素 C新生组基粘合剂，创口愈合材料，手术病人每天至少补充 1~2g； B族维生素糖和蛋白质的代谢；维生素 K促进凝血作用，在肝胆疾病外科手术前后应注意补充 。

（ 3 ） 1965 年由 FAO/WHO增加非必需氨基酸种类的新配方产生了 L13-20AA，为第三代的氨基酸。

（五）无机盐和微量元素

是组织和体液的重要成分，对维持机体内环境的稳定和营养代谢、神经—肌肉的应激性以及维护各种酶的活性等方面均起重要作用。

重要的生理功能，主要有铁、铜、锌、碘、氯、锰、钼、钴、铬、硒等。锌属酶的组成，铜是多种多属酶的组成成分，影响铁的代谢；铬缺乏可致糖耐量降低；硒缺乏可导致克山病等等。

2. 足够的氮源 外科病人的蛋白质丢失量大，对氮源程序需求量也大为增加，如补充不足会较长时间处于负氮平衡状态。

（六）水

水是人全权的重要组成部分，占总体重的 60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水 3~4 天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的 40%时就不能维持生命。

二、 TPN液的配备

1. 充足的热能 对于一个无应激状况，活动受到限制，没有发热和高分解代谢情况的成年病人来说，所需势能为每天每公斤体重 125。 4kJ(30kcal/kg/ 日）。

3. 三大物质供能的确切比例4. 补充每天所需要的电解质 人体所需要的电解质较多的是钠、钾、钙、镁、磷等。

5.丰富的维生素 维生素在人体的新陈代谢过程和生理功能上有着很重要的作用。

6. 补充微量元素 多种微量元素是人本内金属酶的组成成分和激活剂，参与细胞的重要代谢过程，一旦缺乏就会出现症状。

7. 充足的水分 正常情况下的需求量为每天 30ml/kg ，一般尿量每天在 1500~2500ml ，如果补充的水分不充分就会导致严重脱水，引起细胞内的脱水，这是产生高渗性非酮性昏迷的病理机制。

由于蛋白质的摄入量受到很大限制，同时由消化道及尿中丢失的氮又大为增加，致使体内蛋白质大量分解，其代谢产物更增加了肾的排泄负担，使尿毒症加重。

三、几种特殊疾病的 TPN 支持

（一）肝病—肝昏迷

严重肝病时，血浆 AA谱出现紊乱，表现为芳香氨基酸升高，支链氨基酸降低。

（二）肾病 - 慢性肾功能衰竭

四、 TPN的适应证、并发症

（一） TPN的适应证

1. 先天性或后天性的消化道畸形及炎症，如锁肛、巨结肠症、克隆病等。

2. 消化道瘘、气管食管瘘、高位小肠瘘等。

3.广泛小肠节除后的短肠综合征。

4.神经性厌食、呕吐及昏迷者。

5.急性胰腺炎的非手术汉疗或手术前后的营养支持。

6.严重创伤、感染及机体高分解代谢情况下的营养支持，如大面积烧伤、严重胸腹腔感染，脓毒败血症等。

7. 中度以上枕头不良患者必须进行重大手术，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的支持。

8.晚期肿瘤病人作为化疗和放疗的辅助性治疗。

接受这种高能营养要素的 TPN支持过程中，机体能否耐受，能否完全吸收利用是产生并发症重要原因。

（二） TPN的并发症

五、 TPN液的输注方法和护理

（一）输入注途径

1. 外周静脉

2. 中心静脉

（三） TPN的护理

TPN支持的全过程中护理工作十分重要，归纳起来有以下三个方面：

1.导管的护理 置管前要做好病人的思想工作，解除其恐惧心理，争取良好配合，准备好导管和消毒包。置管时备好输液装置。置管术后应及时换药，并妥善固定好导管以备次日再用。

（二） TPN的给药方法1. 全部营养要素混合输入 法：将处方每天所需的全部营养要素，按一定的顺序装入一个 3000ml的输液袋内，混匀后恒速输入。

2.“Y”型二道管输入法：提供热能的葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的 AA溶液作为另一路分别连接“ Y”二通管滴注。

3.普通输液法：将配好的 TPN液一瓶接一瓶的输入注。

2.TPN液的配制 配制室内要严格消毒，要严格查对医嘱。

3. 病情观察，留取标本，做好记录和资料的登记工作 TPN支持前要称体重，观察各种营养状况，评定营养指标；灌注后要观察治疗反应，正确记录进出量；每天测尿糖 2~3次，收集 24 小时尿送检 UUN。