หนา ๙ เลม ๑๓๑ ตอนพเศษ ๑๗๒ ง ราชกจจานเบกษา ๕ กนยายน ๒๕๕๗

ประกาศสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา เรอง กาหนดแบบคาขอและใบอนญาตขายยาแผนปจจบน

อาศยอานาจตามความในขอ ๔ ขอ ๕ ขอ ๘ ขอ ๙ ขอ ๑๕ ขอ ๑๗ ขอ ๑๘ และขอ ๑๙ ของกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน พ.ศ. ๒๕๕๖ ซงออกตามความในพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ และฉบบแกไขเพมเตม เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาโดยความเหนชอบของคณะกรรมการยาในการประชมครงท ๒/๒๕๕๗ เมอวนท ๒๗ กมภาพนธ ๒๕๕๗ จงออกประกาศไวดงน

ขอ ๑ ผทประสงคจะขออนญาตขายยาแผนปจจบนใหยนคาขอพรอมดวยเอกสารหรอหลกฐาน โดยใชแบบตามประกาศ ดงตอไปน

(๑) ขายยาแผนปจจบน ใหยนคาขอตามแบบ ข.ย. ๑ (๒) ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษใหยนคาขอ

ตามแบบ ข.ย. ๒ (๓) ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว ใหยนคาขอตามแบบ ข.ย. ๓ (๔) ขายสงยาแผนปจจบน ใหยนคาขอตามแบบ ข.ย. ๔ ขอ ๒ ใบอนญาตแตละประเภท ใหใชแบบตามประกาศ ดงตอไปน (๑) ขายยาแผนปจจบน ใหใชแบบ ข.ย. ๕ (๒) ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ ใหใช

แบบ ข.ย. ๖ (๓) ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว ใหใชแบบ ข.ย. ๗ (๔) ขายสงยาแผนปจจบน ใหใชแบบ ข.ย. ๘ ขอ ๓ ใหผรบอนญาตขายยาทกประเภทจดทาบญชการซอยา บญชการขายยาและรายงาน

การขายยาตามความใน ขอ ๘ (๕) (๖) (๗) (๘) และ (๙) ของกฎกระทรวงในเรองน โดยใชแบบตามประกาศ ดงตอไปน

(๑) จดทาบญชการซอยาแตละอยาง ใหใชแบบ ข.ย. ๙ (๒) บญชขายยาควบคมพเศษแตละอยาง ใหใชแบบ ข.ย. ๑๐ (๓) บญชการขายยาอนตรายเฉพาะรายการทเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยากาหนด

ใหใชแบบ ข.ย. ๑๑ (๔) บญชการขายยาตามใบสงยาของผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบโรคศลปะ

หรอผประกอบวชาชพการสตวแพทย ใหใชแบบ ข.ย. ๑๒ (๕) รายงานการขายยาตามประเภททเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยากาหนด ใหใช

แบบ ข.ย. ๑๓

หนา ๑๐ เลม ๑๓๑ ตอนพเศษ ๑๗๒ ง ราชกจจานเบกษา ๕ กนยายน ๒๕๕๗

ขอ ๔ คารบรองของผมหนาทปฏบตการประจาสถานทขายยาแผนปจจบนทกประเภท ทตองสงตามความในขอ ๙ ของกฎกระทรวงในเรองน ใหใชตามแบบ ข.ย. ๑๔ ตามประกาศน

ขอ ๕ ผรบอนญาตทประสงคจะยนขอตออายใบอนญาต ใหใชแบบ ข.ย. ๑๕ ตามประกาศน ขอ ๖ ผรบอนญาตทประสงคจะยนคาขอรบใบแทนใบอนญาต หรอยายสถานท ใหใช

แบบ ข.ย. ๑๖ ตามประกาศน ขอ ๗ ผรบอนญาตทประสงคจะขอเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตตามรายการทระบในขอ

๑๙ ของกฎกระทรวงน ใหใชแบบ ข.ย. ๑๗ ตามประกาศน ขอ ๘ ประกาศฉบบนใหใชบงคบนบแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป

ประกาศ ณ วนท ๑๐ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๗ นายบญชย สมบรณสข

เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา

แบบ ข.ย. ๑

คาขออนญาตขายยาแผนปจจบน __________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา ... (ชอผขออนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน อาย ป สญชาต ..

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต ..

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท

.โทรศพทมอถอ ..E-mail .

ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนโดยมสถานทขายยาชอ ...

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน ..

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .โทรศพทมอถอ

ลกษณะการประกอบการ (๑)

ขายปลก ขายสง ปรงยาสาหรบผปวยเฉพาะราย (เฉพาะขายปลกเทานน)

(๑) ใหตอบมากกวา ๑ ขอ ในกรณมลกษณะการประกอบการมากกวาหนงลกษณะโดยการตอบจะมผลตอการประเมนความพรอมของสถานท อปกรณ และการดาเนนการตามหลกวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน เพอประกอบการอนญาต

เลขรบท . วนท . ลงชอ ผรบคาขอ

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

แบบ ข.ย. ๑ หนา ๒ โดยมเภสชกรชน ชอ .

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท ... ...

(ถามมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมทายคาขอนจนครบ) เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๓๙ หรอมาตรา ๔๐ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) .

ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคาขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจาคกโดยคาพพากษาถงทสดหรอคาสงทชอบดวยกฎหมายใหจาคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระทาโดยทจรตเปนองคประกอบหรอในความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยาหรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จานวน ๓ รป

(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย (๓) สาเนาทะเบยนบานของผขออนญาต (กรณบคคลธรรมดาเปนผขออนญาต) หรอ ผดาเนนกจการ

(กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖)

แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ (๕) สญญาระหวางผขออนญาตและเภสชกร ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต

(๖) สาเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมของเภสชกรทกคน ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต

(๗) เอกสารแสดงวาเปนผดาเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๘) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน)

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( ) (ตวบรรจง)

แบบ ข.ย. ๒

คาขออนญาตขายยาแผนปจจบน เฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ

__________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา .. (ชอผขออนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ . (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน อาย ป สญชาต .

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน ..

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต ...

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท

.โทรศพทมอถอ ..E-mail .

ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ โดยมสถานทขายยา

ชอ

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน ..

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต ...

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .โทรศพทมอถอ

เลขรบท . วนท . ลงชอ ผรบคาขอ

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

แบบ ข.ย. ๒ หนา ๒

โดยม ผประกอบวชาชพ . ชอ .

เลขทบตรประชาชน

ใบอนญาตประกอบวชาชพ เลขท .

ผไดรบการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒ ชอ .

เลขทบตรประชาชน

หนงสอรบรองการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒ เลขท (ถาประเภทใดมมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมไวทายคาขอนจนครบ)

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๔๑ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) ..

ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคาขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจาคกโดยคาพพากษาถงทสดหรอคาสงทชอบดวยกฎหมายใหจาคกในความผดทกฎหมายบญญตใหถอเอาการกระทาโดยทจรตเปนองคประกอบหรอในความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยาหรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จานวน ๓ รป

(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย (๓) สาเนาทะเบยนบานของผขออนญาต หรอผแทนหรอผจดการนตบคคล

(๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

(๕) สญญาระหวางผขออนญาตและผซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต (๖) สาเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพของผซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต หรอสาเนา

เอกสารแสดงวาเปนผสาเรจหลกสตรการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒ (๗) เอกสารแสดงวาเปนผดาเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๘) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน)

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( ) (ตวบรรจง)

____________________________________________________________________________________ หมายเหต :- ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

แบบ ข.ย. ๓

คาขออนญาตขายยาแผนปจจบน เฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว

__________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา . (ชอผขออนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน อาย ป สญชาต ..

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท

โทรศพทมอถอ ..E-mail

ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตวโดยมสถานทขายยาชอ .

.

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .โทรศพทมอถอ

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

เลขรบท . วนท . ลงชอ ผรบคาขอ

แบบ ข.ย. ๓ หนา ๒

โดยม เภสชกร ชน . ชอ .

เลขทบตรประชาชน

ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท

ผประกอบวชาชพการสตวแพทย ชน สาขา ชอ .

เลขทบตรประชาชน

ใบอนญาตประกอบวชาชพการสตวแพทยเลขท .

(ถาประเภทใดมมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมไวทายคาขอนจนครบ)

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๔๒ หรอมาตรา ๔๓ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) .

ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคาขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจาคกโดยคาพพากษาถงทสดหรอคาสงทชอบดวยกฎหมายใหจาคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระทาโดยทจรตเปนองคประกอบหรอในความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยาหรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จานวน ๓ รป

(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย (๓) สาเนาทะเบยนบานของผขออนญาต

(๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผอนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

(๕) สญญาระหวางผขออนญาตและผซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต (๖) สาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพของผซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต (๗) เอกสารแสดงวาเปนผดาเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๘) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน)

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( )(ตวบรรจง) _______________________________________________________________________________ หมายเหต :- (๑) ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

(๒) ในกรณผประกอบวชาชพการสตวแพทยชนสองเปนผมหนาทปฏบตการ ใหอนญาตเฉพาะ ผประกอบวชาชพการสตวแพทยชนสอง สาขาอายรกรรมเทานน

แบบ ข.ย. ๔

คาขออนญาตขายสงยาแผนปจจบน __________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา .. (ชอผขออนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน อาย ป สญชาต .

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

โทรศพทมอถอ ..E-mail

ขอรบใบอนญาตขายสงยาแผนปจจบนโดยมสถานทขายยาชอ ..

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .โทรศพทมอถอ

ลกษณะการประกอบการ (๑)

ขายสงยาสาเรจรป ขายสงเภสชเคมภณฑ

(๑) ใหตอบมากกวา ๑ ขอ ในกรณมลกษณะการประกอบการมากกวาหนงลกษณะโดยการตอบจะมผลตอการประเมนความพรอมของสถานท อปกรณ และการดาเนนการตามหลกวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน เพอประกอบการอนญาต

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

เลขรบท . วนท . ลงชอ ผรบคาขอ

แบบ ข.ย. ๔ หนา ๒

โดยม เภสชกร ชน ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท

(ถามมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมทายคาขอนจนครบ) เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๔๐ (ทว) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ)

ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนคาขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจาคกโดยคาพพากษาถงทสดหรอคาสงทชอบดวยกฎหมายใหจาคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระทาโดยทจรตเปนองคประกอบหรอในความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยาหรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จานวน ๓ รป

(๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย (๓) สาเนาทะเบยนบานของผขออนญาต (กรณบคคลธรรมดาเปนผขออนญาต) หรอ ผดาเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

(๕) สญญาระหวางผขออนญาตและเภสชกร ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต (๖) สาเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมของเภสชกรทกคน ซงรบจะเปนผมหนาท

ปฏบตการของผขออนญาต (๗) เอกสารแสดงวาเปนผดาเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๘) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน)

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( )(ตวบรรจง)

แบบ ข.ย. ๕

ใบอนญาตขายยาแผนปจจบน

ใบอนญาตท / . ใบอนญาตฉบบนใหไวแก

โดยม

เลขทบตรประชาชน เปนผดาเนนกจการ เพอแสดงวาเปนผรบอนญาต

ขายยาแผนปจจบน ณ สถานทขายยา ชอ อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท โทรศพทมอถอ โดยม เภสชกรชน ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรม

เลขท

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๓๙ หรอมาตรา ๔๐ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ)

ใบอนญาตฉบบนใหใชไดจนถงวนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. และใหใชไดเฉพาะสถานทขายยาทระบไวในใบอนญาตเทานน

ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.

(ลายมอชอ) ตาแหนง

ผอนญาต

การตออาย ครงท ๑ การตออาย ครงท ๒ การตออาย ครงท ๓ ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. ... วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. . วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. .. (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) . ผอนญาต ผอนญาต ผอนญาต ตาแหนง . ตาแหนง ตาแหนง / / . / / .. / / ..

O ขายปลก

O ขายสง O ปรงยาสาหรบผปวยเฉพาะราย

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

แบบ ข.ย. ๕ หนา ๒ รายการแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต

แบบ ข.ย. ๖

ใบอนญาตขายยาแผนปจจบน เฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ

ใบอนญาตท / . ใบอนญาตฉบบนใหไวแก

โดยม

เลขทบตรประชาชน เปนผดาเนนกจการ เพอแสดงวาเปนผรบอนญาตขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ ณ สถานทขายยา ชอ อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท โทรศพทมอถอ โดยม เภสชกรชน ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรม เลขท ผประกอบวชาชพ ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพ เลขท ผไดรบการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒

ชอ เลขทบตรประชาชน หนงสอรบรองเลขท เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๔๑ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) ใบอนญาตฉบบนใหใชไดจนถงวนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. และใหใชไดเฉพาะสถานทขายยาทระบไวในใบอนญาตเทานน ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.

(ลายมอชอ) ตาแหนง

ผอนญาต การตออาย ครงท ๑ การตออาย ครงท ๒ การตออาย ครงท ๓ ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. ... วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. . วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. .. (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) . ผอนญาต ผอนญาต ผอนญาต ตาแหนง . ตาแหนง . ตาแหนง . / / . / / .. / / .

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

แบบ ข.ย. ๖ หนา ๒

รายการแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต

แบบ ข.ย. ๗

ใบอนญาตขายยาแผนปจจบน เฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว

ใบอนญาตท / . ใบอนญาตฉบบนใหไวแก

โดยม

เลขทบตรประชาชน เปนผดาเนนกจการ เพอแสดงวาเปนผรบอนญาตขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว ณ สถานทขายยา ชอ อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท โทรศพทมอถอ โดยม เภสชกรชน ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรม เลขท ผประกอบวชาชพการสตวแพทยชน สาขา

ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพการสตวแพทย เลขท เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๔๒ หรอมาตรา ๔๓ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ)

ใบอนญาตฉบบนใหใชไดจนถงวนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. และใหใชไดเฉพาะสถานทขายยาทระบไวในใบอนญาตเทานน

ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.

(ลายมอชอ) ตาแหนง

ผอนญาต

การตออาย ครงท ๑ การตออาย ครงท ๒ การตออาย ครงท ๓ ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. ... วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. . วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. .. (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) . ผอนญาต ผอนญาต ผอนญาต ตาแหนง . ตาแหนง ตาแหนง / / . / / .. / / ..

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

แบบ ข.ย. ๗ หนา ๒

รายการแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต

แบบ ข.ย. ๘

ใบอนญาตขายสงยาแผนปจจบน

ใบอนญาตท / . ใบอนญาตฉบบนใหไวแก

โดยม

เลขทบตรประชาชน เปนผดาเนนกจการ เพอแสดงวาเปนผรบอนญาต

ขายสงยาแผนปจจบน ณ สถานทขายยา ชอ อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท โทรศพทมอถอ โดยม เภสชกรชน ชอ

เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรม

เลขท

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๔๐ (ทว) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ เวลาทาการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) ใบอนญาตฉบบนใหใชไดจนถงวนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. และใหใชไดเฉพาะสถานทขายยาทระบไวในใบอนญาตเทานน

ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.

(ลายมอชอ) ตาแหนง

ผอนญาต

การตออาย ครงท ๑ การตออาย ครงท ๒ การตออาย ครงท ๓ ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง ใหตออายใบอนญาตฉบบนจนถง วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. ... วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. . วนท ๓๑ ธนวาคม พ.ศ. .. (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) (ลายมอชอ) . ผอนญาต ผอนญาต ผอนญาต ตาแหนง . ตาแหนง ตาแหนง / / . / / .. / / ..

O ขายสงยาสาเรจรป

O ขายสงเภสชเคมภณฑ

ทปดรปถาย ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔ ซม.

แบบ ข.ย. ๘ หนา ๒

รายการแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต

แบบ ข.ย. ๙ บญชการซอยา

(ชอสถานทขายยา)

ลาดบท วน เดอน ป

ทซอ ชอผขาย ชอยา

เลขทหรออกษรของครงทผลต

จานวน / ปรมาณ ลายมอชอ

ผมหนาทปฏบตการ หมายเหต

แบบ ข.ย. ๑๐ บญชการขายยาควบคมพเศษ

(ชอสถานทขายยา)

ชอยา . ชอผผลต / ผนาเขา .เลขทหรออกษรของครงทผลต . ขนาดบรรจ . ไดมาจาก . จานวนรบ . วนทรบ .

ลาดบท วน เดอน ป

ทขาย จานวน / ปรมาณทขาย ชอ - สกล ผซอ

ลายมอชอ ผมหนาทปฏบตการ

หมายเหต

แบบ ข.ย. ๑๑ บญชการขายยาอนตราย เฉพาะรายการยาทเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยากาหนด

(ชอสถานทขายยา)

ชอยา ชอผผลต / ผนาเขา เลขทหรออกษรของครงทผลต ขนาดบรรจ ไดมาจาก จานวนรบ วนทรบ .

ลาดบท วน เดอน ป

ทขาย จานวน / ปรมาณ ทขาย ชอ - สกล ผซอ

ลายมอชอ ผมหนาทปฏบตการ

หมายเหต

แบบ ข.ย. ๑๒ บญชการขายยาตามใบสงของผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบโรคศลปะ

หรอผประกอบวชาชพการสตวแพทย

(ชอสถานทขายยา)

ลาดบท วน เดอน ป ทขายยา

ผสงยา ผใชยา ชอยา และ จานวน / ปรมาณ

ลายมอชอ ผมหนาทปฏบตการ

หมายเหต ชอ – สกล ทอยหรอทางาน ชอ – สกล อาย ทอย

แบบ ข.ย. ๑๓ รายงานการขายยาตามทเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยากาหนด

(ชอ ทอย สถานทขายยา)

ชอยา . เลขทะเบยนตารบยา . ชอผผลต / ผนาเขา . เลขทหรออกษรของครงทผลต . ขนาดบรรจ . ไดมาจาก . จานวนรบ . วนทรบ .

ลาดบท วน เดอน ป

ทขาย จายไปให จานวน / ปรมาณ

หมายเหต ชอและทอย ประเภท ขาย (หนวยนบ) คงเหลอ (หนวยนบ)

(ลายมอชอ) ผรบอนญาต

(ลายมอชอ) ผมหนาทปฏบตการ

แบบ ข.ย. ๑๔

คารบรองของผมหนาทปฏบตการ _______________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. .

ขาพเจา อาย ป สญชาต .

เลขทบตรประชาชน ทอยตามทะเบยนบาน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน . หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต . จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท . โทรศพทมอถอ E mail .

ทอยปจจบน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน . หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต . จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท . โทรศพทมอถอ E mail .

ขอใหคารบรองตอพนกงานเจาหนาทวา

ผประกอบวชาชพ .

(๑) ขาพเจาเปน ผสาเรจหลกสตรการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒ (เฉพาะสถานทขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายและยาควบคมพเศษ)

ใบประกอบวชาชพ / หนงสอรบรอง เลขท . ออกให ณ วนท เดอน พ.ศ. .วนหมดอาย (ถาม) .

(๒) ขาพเจาไมอยระหวางการพกใชใบประกอบวชาชพ (๓) ขาพเจาขอรบรองวาขณะนขาพเจามไดเปนผมหนาทปฏบตการของสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาแหงใด

(๔) ขณะนขาพเจา ไมไดรบราชการหรอทางานอยแหงใด

รบราชการหรอทางานอยท . เวลาราชการ / เวลาทางาน . (๕) ขาพเจาจะเปนผมหนาทปฏบตการประจา ณ สถานทขายยาชอ

ตงอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท . เวลาปฏบตการ .

แบบ ข.ย. ๑๔ หนา ๒ (๖) ขาพเจารบทราบและจะปฏบตตามหนาทตามกฎหมายทเกยวกบยากาหนดไว ตลอดระยะเวลาทขาพเจาเปน

ผมหนาทปฏบตการของสถานทแหงนโดยเครงครด ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) สาเนาทะเบยนบาน (๒) สาเนาบตรประชาชน (๓) คารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน พรอมตราประทบในกรณรบราชการหรอทางาน (๔) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน) ขาพเจาทราบดวาหากคารบรองทขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอ

เจาพนกงาน กรณการขอใบอนญาตใหม ใหทาคารบรองนตอหนาพนกงานเจาหนาท

(ลายมอชอ) ผใหคารบรอง (ลายมอชอ) พนกงานเจาหนาท

_________________________________________________________________________________ หมายเหต :- ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

แบบ ข.ย. ๑๔ หนา ๓

คารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน เพอเปนหลกฐานประกอบคารบรองของผมหนาทปฏบตการในการเปนผมหนาทปฏบตการในรานขายยา

ตามกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน พ.ศ. ๒๕๕๖

เขยนท วนท เดอน พ.ศ.

เรยน เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา

ขาพเจา ตาแหนง ชอหนวยงาน . ตงอย ณ เลขท หมบาน/อาคาร ตรอก/ซอย . หมท ถนน ตาบล/แขวง อาเภอ/เขต จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท มอถอ . E-mail

เปนผบงคบบญชา / หวหนางาน ของ .

เลขทบตรประชาชน เปนผมหนาทรบผดชอบ และปฏบตงานในตาแหนงประจา คอ สงกด (แผนก/ฝาย) . ในหนวยงานชอ เวลาปฏบตงานในหนวยงาน คอ น.

จงเรยนมาเพอทราบ

ขอแสดงความนบถอ

( )

ตาแหนง

.

ตราประทบหนวยงาน

เฉพาะกรณทเภสชกรไมไดรบราชการ หรอ ทางานประจา (ใหกรอกขอความ อานและลงนามขางลางน)

ขาพเจา ขอรบรองวา ขาพเจาไมไดรบราชการหรอทางานประจาทใด ทงนขาพเจาทราบดวาหากคารบรองทขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกดาเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอเจาพนกงาน

ลงชอ ( )

เภสชกรผมหนาทปฏบตการ

แบบ ข.ย. ๑๕

ขายยาแผนปจจบน ขายสงยาแผนปจจบน

คาขอตออายใบอนญาต ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใช ยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว

_________________________ เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. . ขาพเจา .

(ชอผรบอนญาต) มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน ไดรบอนญาตใหขายยา ใบอนญาตเลขท ณ สถานทขายยาชอ . ตงอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน . หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต . จงหวด รหสไปรษณย .โทรศพท .โทรศพทมอถอ ขอตออายใบอนญาตดงกลาว เพอใชตอไปในป พ.ศ. .

ขาพเจาเปนผมคณสมบตครบถวนตามมาตรา ๑๔ ของพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ ซงไมเปนบคคลลมละลาย และขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ

(๑) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผรบอนญาตหรอผดาเนนกจการสขภาพแขงแรงและ ไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ (๒) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผมหนาทปฏบตการมสขภาพแขงแรงสามารถประกอบวชาชพ

ได (๓) ใบอนญาตประกอบธรกจเกยวกบยาแผนปจจบนหรอใบแทน (๔) เอกสารแสดงวาผดาเนนกจการซงเปนผแทนหรอผจดการนตบคคลของนตบคคล (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๕) สาเนาทะเบยนบานของผรบอนญาต (๖) คารบรองตามแบบ ข.ย. ๑๔ พรอมเอกสารประกอบ (๗) ผลการตรวจประเมนวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน (๘) เอกสารอน ๆ (ถาจาเปน)

(ลายมอชอ) ผยนคาขอ ( )(ตวบรรจง)

__________________________________________________________________________________________ หมายเหต :- ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

เลขรบท . วนท . ลงชอ .ผรบคาขอ

แบบ ข.ย. ๑๖

ขายยาแผนปจจบน

ใบแทนใบอนญาต ขายสงยาแผนปจจบน คาขอ ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ

ยายสถานท ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว ___________________

เขยนท วนท เดอน พ.ศ. .

ขาพเจา . (ชอผรบอนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน ไดรบอนญาตใหขายยา ใบอนญาตเลขท ณ สถานทขายยาชอ . ตงอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน . หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต . จงหวด รหสไปรษณย .โทรศพท โทรศพทมอถอ .. มความประสงคขอ ใบแทนใบอนญาตขายยา เนองจาก (ระบเหตทขอรบใบแทน) ยายสถานทขายยาชอ .

ไปอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน . หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต . จงหวด รหสไปรษณย .โทรศพท โทรศพทมอถอ

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ

หลกฐานประกอบคาขอใบแทนใบอนญาต หลกฐานประกอบคาขอยายสถานท (๑) รปถายของผขออนญาต หรอผแทนหรอผจดการนตบคคล

ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จานวน ๓ รป (๒) ใบอนญาตประกอบธรกจเกยวกบยาแผนปจจบน (ถาม) (๓) ใบรบแจงความของสถานตารวจแหงทองททใบอนญาตนน

สญหายมาดวย (๔) ใบอนญาตใบเดม (กรณทใบอนญาตถกทาลายในสาระสาคญ)

(๑) ใบอนญาตประกอบธรกจเกยวกบยาแผนปจจบนหรอใบแทน

(๒) แบบแปลนแผนผงสงปลกสรางของสถานท ขายยาแหงใหม (๓) เอกสารอนถาจาเปน

(ลายมอชอ) ผขออนญาต ( )(ตวบรรจง)

__________________________________________________________________________________________ หมายเหต :- ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

เลขรบท วนท ลงชอ ผรบคาขอ

แบบ ข.ย. ๑๗

คาขอแกไขเปลยนแปลงรายการในใบอนญาตขายยาแผนปจจบน _____________________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. . ขาพเจา .

(ชอผรบอนญาต)

มผดาเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน ไดรบอนญาตให ขายยาแผนปจจบน

ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ

ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจสาหรบสตว

ขายสงยาแผนปจจบน ใบอนญาตเลขท ณ สถานทขายยาชอ . ตงอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน . หมท ตาบล / แขวง อาเภอ / เขต . จงหวด รหสไปรษณย .โทรศพท . โทรศพทมอถอ ขอเปลยนแปลงรายการในใบอนญาต ดงตอไปน . . . . .

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) ใบอนญาตประกอบธรกจเกยวกบยาหรอใบแทน (๒) เอกสารทเปนหลกฐานเกยวของกบรายการทขอเปลยนแปลง

(ลายมอชอ) ผยนคาขอ ( )(ตวบรรจง) (ลายมอชอ) ผมหนาทปฏบตการ ( )(ตวบรรจง)

เลขรบท วนท ลงชอ ผรบคาขอ