Cefalea seminario

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

P.P de Medicina Interna

51%

30%

10%

8%

1%

Cefalea Cefalea tensional

Otras causas

Cefalea migrañosa

Causaspotencialmentegraves

Causas mortales

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (588) 121-127; 2009 Cefalea

• Piel y tejido celular subcutáneo.

• Músculos.

• Periostio craneal.

• Duramadre y vasos meníngeos.

• Vasos arteriales y venosos

(extracraneales e intracraneales).

• Nervios craneales y los 3

primeros cervicales.

• Ojos, oídos, senos paranasales

y cavidad nasal.

ESTRUCTURAS CRANEALES

SENSIBLES AL DOLOR

Clasificación de las cefaleas según la International Headache Society

Cefaleas Primarias

• Migraña.

• Cefalea tensional.

• Cefalea en brotes y Hemicráneaparoxística crónica.

• Cefaleas diversas no asociadas alesiones estructurales.

Cefaleas Secundarias

Cefalea asociada a:• Traumatismos craneoencefálicos.• Trastornos vasculares.• Trastornos intracraneales novasculares.• Uso de sustancias o a su abstinencia.• Infecciones no encefálicas.• Trastornos metabólicos.• Cefalea o dolor facial asociados atrastornos faciales o de las estructurascraneales.• Neuralgias de pares craneales• Cefaleas no clasificables.

Síndrome benigno y recidivante de

cefalalgias, náuseas, vómitos y otros

síntomas de disfunción neurológica en

combinaciones variables.

TÁLAMO

Núcleo del trigémino

Inflamación neurogénica

Neurona del trigémino

Tallo Cerebral

DOLOR

1.- Bases genéticas.

2.- Teorías de la jaqueca

Teoría vascular

Hipoperfusión cortical

durante las crisis.

Teoría neuronal

Propagación de la

depresión de la actividad

cortical

Sistema Trigémino-vascularSerotonina. DopaminaSNA Simpático y jaqueca

Estimulación de

neurotransmisión

dopaminérgica, o de

serotonina

• Migraña sin aura

• Migraña con aura:

– Migraña con aura típica

– Migraña con aura prolongada

– Migraña hemipléjica familiar

– Migraña basilar

• Migraña oftalmopléjica

• Migraña retiniana

• Complicaciones de la migraña:

– Estatus migrañoso (>72 horas)

– Infarto migrañoso

Las cefalalgias se presentan

sin trastornos previos.

•Antecedente de 5 cefaleas.

•Duración 4-72 horas

•Dolor con al menos 2 de las

siguientes características:

•Localización unilateral

•Calidad pulsátil

•Intensidad moderada-severa

•Agravamiento por actividad

física

•Durante el ataque deben aparecer

al menos 2 de los siguientes

síntomas.

•Náuseas, vómitos

•Fotofobia y fonofobia

•Se descartan causas secundarias.

Criterios de la IHS para la

migraña sin aura (común)

Criterios de la IHS para la

migraña con aura típica (clásica)

• Antecedente de 2 ataques

como mínimo, que incluyan 3 de

los siguientes:

1. Síntomas encefálicos

reversibles.

2. Evolución gradual en un

lapso de 4 minutos.

3. Aura de 60 min. Aprox.

4. En menos de 60 min

después del aura, aparece la

cefalea.

TRATAMIENTO DE LA JAQUECA AGUDA

ANALGÉSICOS

• Paracetamol VO 2 comprimidos c/6 hrs.

• Ibuprofeno VO 400-600mgr. c/8 hrs.

ANTAGONISTAS DOPAMÍNICOS (Si hay náuseas)

• Metoclopramida VO 5-10mgr/día.

• Proclorperacina 1-25mgr./día.

AGONISTAS DE LA 5-HT1

• Ergotamina VO 2mgr. Al inicio y cada 30 min. (Máximo: 3 al día

y 5 a la semana).

• Ergotamina 1mgr y cafeína 100mgr.

• Triptánes: Sumatriptán, Naratriptán, Zolmitriptán, Rizatriptán.

(NO se emplean de manera simultánea con Ergotamina).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Identificar

factores que la

desencadenan

, y Evitarlos!

Si tratamiento no es efectivo o en caso de Estatusmigrañoso:

• Analgesia parenteral.

• Antieméticos vía parenteral.

• Hidratación parenteral si vómitos incoercibles.

• Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg(Largactil®) o diazepam 10 mgr.

• Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mgr/6horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4días.

TRATAMIENTO DE LA JAQUECA AGUDA

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

BLOQUEADORES BETA

• Propranolol 80-320mgr./día VO

• Timolol 20-60mgr./día

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

• Amitriptilina 25-75mgr./día

FÁRMACOS SEROTONÍNICOS

• Metilsergida 1 mgr. c/8 hrs.

• Ciproheptadina 4-16 mgr./día

ANTICONVULSIVOS

• Valproato sódico 250mgr. c/12 hrs.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

• Fenelcina 15mgr. c/8 hrs.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

• Verapamil 80-480mgr./día

AINES

• Naproxeno

• Ibuprofeno

• Indometacina

Síndrome de dolor de cabeza crónico caracterizado por

malestar bilateral en banda y compresivo.

EPISÓDICO CRÓNICO

Menos de 15 días por mes

Más de 15 días por mes

No interfiere con la

actividad. Se alivia con reposo y

analgésico

Cefalea Tensional. Criterios (IHS 1988)

Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes características:

– Opresiva no pulsátil

– Intensidad leve o moderada

– Localización bilateral

– No agravado por esfuerzos físicos

– No náuseas ni vómitos

– No fotofobia ni fonofobia

Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea Tensional. Criterios (IHS 1988)

• Cefalea de tensión episódica

– <15 episodios/mes (180 días/año).

– Al menos 10 días cefalea con características de cefalea tensional.

• Cefalea de tensión crónica

– 15 episodios/mes durante 6 meses

La migraña puede transformarse en cefalea tensional.

Relacionada con la ansiedad.

El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

Tratamiento

PROFILÁCTICO:

– ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día.

– ISRS: Paroxetina (Seroxat®), Citalopram(Prisdal®)...

– Pautas cortas AINES (naproxeno).

SINTOMÁTICO:

– Analgésicos comunes ( migraña).

– Tendencia al abuso de medicación.

• Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración.

• Frecuencia de los ataques desde 1 en

días alternos a 8 diarios.– CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA

– CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

• Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión

nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio:

• Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas.

• Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día.

• Otros. Topiramato, Litio.

Tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES

• Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h).

• O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).

Cefalea Hemicránea paroxística

crónica

• Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos.

• Mujeres en edad adulta.

• Duración más breve (entre 2 y 45 minutos).

• Siempre en el mismo lado.

• Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta 30).

• Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis 150 mg/día durante 2-3 meses.

Cefaleas diversas no asociadas a lesiones estructurales

ARTERITIS TEMPORAL

• Cefalea >50 años.

• Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal.

• Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgiareumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...).

• Ausencia de pulso o temporal engrosada.

• Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus...

• Hemograma (anemia NN, VSG).

• Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO.

• Si complicaciones neurooftalmológicas: bolusmetilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.

Infecciones intracraneales

Fisiopatología del dolor cefálico:

1. La irritación meníngea con estimulación directa de las terminaciones

nerviosas localizadas en las meninges y vasos meníngeos.

2. La acumulación de exudado purulento en el espacio subaracnoideo

que obstruye la circulación del LCR causando incremento de la

presión intracraneal (con o sin desarrollo de hidrocefalia).

3. La propia infección y fiebre pueden ser causa de la cefalea.

Cefalalgia asociada a trastornos intracraneales no vasculares

MENINGITIS

Cefalea

repentina, intensa, constante, ge

neralizada e irradia al cuello, se

agrava con los movimientos. Por

lo regular hay fiebre y rigidez de

la nuca.

ENCEFALITIS

Cefalea intensa y

generalizada, habitualmente

queda relegada a un segundo

plano frente a los síntomas y

signos focales neurológicos

derivados de la afectación

encefálica.

Cefalalgia asociada a trastornos intracraneales no vasculares

Tumor cerebral

•La cefalalgia no suele serespecífica, sinointermitente, profunda, sorda.

•Intensidad moderada.

•Empeora con el ejercicio o elcambio de posición.

•Puede acompañarse de náuseay vómito.

Cefalalgia asociada a trastornos intracraneales no vasculares

•Cefalea repentina (moderada o

intensa)

•Ubicación occipital

•Rigidez de nuca

•Vómitos y pérdida de consciencia

•Signo de Kernig positivo

•Déficits neurológicos:

-hemiplejía(si hay hemorragia

intracerebral).

-parálisis del III parDx: Cefalea occipital+ vómitos + rigidez de nuca

- Dolor generalizado.

- Irradiación retro orbitaria.

- Sordo, constante y profundo.

- Empeora en horas de lamañana.

- Agrava por cambios repentinosde la presión intracraneal.

- Se acompaña de vómito ysomnolencia.

- Papiledema

Dx: Somnolencia + vómitos + convulsión

Neuralgia del Trigémino o del Glosofaríngeo

•El dolor sigue el territorio de la rama afectada

(por lo general cara en vez de cabeza)

•El dolor es intenso y paroxístico o lancinante

•Las crisis duran segundos

•Trigémino: aparece cuando el paciente mastica

•Glosofaríngeo: aparece cuando el paciente

deglute, puede acompañarse de síncope y

bradicardia.

- Lesiones oculares- Por disfunción

temporomandibular

•Puede acompañar a lahipermetropía, glaucoma o la inflamacióndel nervio óptico.

•Dolor se localiza detrás de los ojos yfrente.

•También denominada Síndrome deCosten.

• Dolor en la mandíbula que se agrava almasticar.

De origen cervical•Nace de trastornos del cuello

• Sitio: dolor occipital

•Irradiación: al plano retroorbitario y a la mitad de la cabeza.

•Tipo: dolor molesto, de intensidad leve o moderado

•Frecuencia: diaria

•Duración: 6 horas

•Exploración: dolor a la palpación de los niveles C1, C2 o C3.

•Tratamiento:-Fisioterapia-Almohada de apoyo-AINES

- Sinusitis

•Dolor frontal o retroorbitario.

•Aparición diurna: aparece como a las 9am, seintensifica al medio día y disminuye a las 6pm.

• Acompaña de mucosidad nasal abundante ypurulenta, fiebre. Suele agravarse con la postura.

• Exploración: dolor a la palpación en los senos ytambién cuando se percute.

• Tratamiento: Drenaje del seno, por inhalaciones devapor de agua, analgésicos y antibióticos comoamoxicilina/ácido clavulánico, cefaclor o doxiciclina.

•Aparece únicamente en casos de

HTA grave.

•Dolor occipital, pulsátil y empeora

al despertar.

•Se asemeja a la cefalea tensional

• Incluida en el síndrome postraumático

(ansiedad, depresión, mareo y vértigo, déficit de

memoria e irritabilidad).

• Duración: varios días o semanas.

•Aparece de 2 a 12 días posteriores a la punción.

•Carácter pulsátil o continuo

•Localización occipito-frontal o difuso

•Se exacerba cuando el paciente se pone de pie o

se sienta.

•Se atenúa con el decúbito.

• Se debe a la pérdida de LCR por el orificio que

origina la extracción, lo que genera tensión de las

estructuras del encéfalo.

1. Se producen tras recibir dosis diarias de una

determinada sustancia durante tres meses o más.

2. La cefalea es crónica (quince días al mes o más).

3. La cefalea desaparece al cabo de un mes de

interrumpir el consumo de esta sustancia.

Por rebote farmacológico:

• Surgen por lo común en dependencia a analgésicos o

ergotamina

• Aspirina, paracetamol, ibuprofeno, opioides, cafeína.

• Dolor: leve o moderado, persiste todo el día, todos los

días.

• Suspender el medicamento.

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

GADEJO vs. Emergencia Real

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

• Distinguir entre:

-Cefalea Primaria

(Benignas)

- Cefalea Secundaria

(Malignas)

• Ofrecer un tratamiento

Grimaldi et col. J Neurol (2009) 256:51–

57

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

Señales de Alerta

Guidelines of the British Association for the Study of Headache. 2007.

1._ Traumatismo Reciente en Cabeza o Cuello.

4._ Cefalea de Inicio REPENTINO y de MUY fuerte intensidad.

2._ En caso de Cefaleas Crónicas, el “peor dolor de cabeza de

todos”.

5._ Cefalea con signos o síntomas sistémicos

3._ Cefalea acompañada de signos o síntomas neurológicos

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

6._ Cefalea exacerbada por alguna maniobra de Valsalva

(tos, estornudo, etc.)7._ Cefalea en un paciente con edad >50 años

8._ Cefalea en el Embarazo

9._ Presencia de Factores de Riesgo o Enfermedades

Secundarias- Cáncer

- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Guidelines of the British Association for the Study of Headache. 2007.

Señales de Alerta

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

IHS. International Classification of Headache Disorders II. 2007.

Señales de Alerta y su Correlación Patológica

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

IHS. International Classification of Headache Disorders II. 2007.

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

¿Cómo es el Abordaje de la Cefalea en el Servicio de Emergencia?

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

Cuatro Escenarios Principales

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

ESCENARIO UNO* Paciente en SE con antecedente de dolores de cabeza que asiste sólo por

dolor muy similar a los anteriores en términos de duración e intensidad.

ESCENARIO DOS* Paciente en SE con un GRAN dolor de cabeza, de inicio agudo O con

signos neurológicos O síncope O vómitos

ESCENARIO TRES* Paciente en SE con dolor de cabeza de inicio reciente (días o semanas) O

persistencia del mismo O aumento progresivo de la intensidad

ESCENARIO CUATRO•Paciente en SE con un GRAN dolor de cabeza y fiebre O rigidez de nuca

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FriedmanBW, Lipton RB et col. Ann Emerg Med. 2007. 49:409–419

Algoritmo del Abordaje de la Cefalea en el SE

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

FriedmanBW, Lipton RB et col. Ann Emerg Med. 2007. 49:409–419

Consulta por Cefalea en SE

Signos de Alarma

-

Cefalea Primaria

Examen Físico General

-

+ -

Sosp. Cefalea 2ª ¿Inicio?

Joven Adulto

Cefalea Primaria

Arter. De la Temporal

TAC Craneal

HSALOE

AbscesoTumor

Tx. Específico

Normal

Punción Lumbar

Reevaluar. Considerar RMN si persiste sospecha

Meningitis, HT Endocraneana Benigna, HSA.+

+

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¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

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FriedmanBW, Lipton RB et col. Ann Emerg Med. 2007. 49:409–419

Consulta por Cefalea en SE

Signos de Alarma

-

Cefalea Primaria

Examen Físico General

-

+ -

Sosp. Cefalea 2ª ¿Inicio?

Joven Adulto

Cefalea Primaria

Arter. De la Temporal

TAC Craneal

HSALOE

Tumor

Tx. Específico

Normal

Punción Lumbar

Reevaluar. Considerar RMN si persiste sospecha

Meningitis, HT Endocraneana Benigna, HSA.+

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Criterios de Ingreso a Sala Hospitalaria

¿Cuándo es la Cefalea una Verdadera Emergencia?

1._ Presencia de enfermedad secundaria grave

4._ Cefalea Complicada con Abuso de Fármacos

2._ Estado de Mal Migrañoso (+ de 72 hrs)

5._ Cualquier otra situación que produzca impedimentos en la

vida diaria del paciente.

3._ Cefalea Crónica Diaria Refractaria

Bigal MI, Lipton RB, J Headache Pain. 2007. 8:263-272

CEFALEA

GRACIAS!!!!