Cefalea jorge

Dr. Jorge Ernesto Alemán

Pediatría III año

Unan León

HEODRA

Caso clínico Cefalea

Sala Medicina Pediatría

19 - -diciembre 2013

Realizar una revisión actualizada de las cefaleas, causas, mecanismos y manejo de casos.

Objetivo

Nombre: RAZCH

Edad: 11 años

Sexo: masculino

Fecha Nac: 22/06/2002

Procedencia: León, Bo. San Felipe

Datos Ingreso

A. patológicos familiares:

HTADiabetes Abuela

materna

A. patológicos personales:

Migraña desde los 5 años de edadTx: analgésicos ??? (No reflejados en la

historia)Hospitalizaciones previas: negadas

Datos Ingreso

Queja principal:

Cefalea

Historia Actual de la

EnfermedadNiño que tres días antes de su ingreso, inicia cefalea intensa, tipo pulsátil, acompañada de mareos, nauseas, vómitos de contenido alimenticio, abundante cantidad, con frecuencia de 3 ocasiones/día. Sin datos de fiebre, no hiporexia.Madre decide dar analgésico indicado por neurologa pediatra privado, pero por no presentar mejoría acude

Diagnóstico: “Cefalea”

1. Ingreso medicina pediátrica2. Ketorolaco (0.5mg/Kg/do)3. Carbamacepina (20mg/Kg/d)4. TAC5. EEG6. BHC, Electrolitos séricos, AST, ALT,

creatinina, glucosa, LDH, FA

Planes Ingreso de emergencia:

S: niño persiste con cefalea, no convulsión

Objetivo: activo, reactivo, afebril, tolerando vía oralPupilas fotoreactivasCsPs: ventilados Corazón: rítmico, no soploAbdomen: benignoMiembros simétricos, móviles, buen llenado capilar.

A: niño sin datos de alteración neurológica, presenta cefalea. Se solicita valoración por oftalmología, la cual está pendiente. Se solicita TAC en el hospital Lenin Fonseca.

23/10/13

1. Ketorolaco2. Morfina (PRN)3. Carbamacepina4. TAC5. EEG6. Fondo de ojo

Planes:

Resultado de TAC:Masa en hemisferio izquierdo del cerebelo, compatible con meduloblastoma, sin descartar la posibilidad de un meningioma, con presencia de hidrocefalia supratentorial por obstrucción de masa en conducto de Silvio

23/10/13(9pm):

Planes: Traslado a HALF

Cefalea

Introducción

British Journal of Pain

Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes published online 29 August 2012

La cefalea se considera un síntoma que varia de intensidad y en porcentaje que es producida desde una enfermedad benigna hasta una maligna, por el cual es considerada un síntoma poco importante. Sin embargo debe estudiarse hasta determinar su origen.

La cefalea es un síntoma muy frecuente en general es un desorden frecuente del sistema nervioso central con una prevalencia de 48.9% en la población en general

Menores de 3 años 3 - 6 años 7- 15 años

82%Hombre Mujer

Prevalencia de cefaleas

Pediatric Headache: A ReviewHeidi K. BlumePediatrics in Review 2012;33;562

EPIDEMIOLOGIA

CEFALEAS PRIMARIAS

Anamnesis

En los niños menores de 10 años se requieren Técnicas creativas para obtener una adecuada historia entre los datos mas importantes a considerar tenemos:1. Ausentismo escolar : Determina la frecuencia, severidad e incapacidad que

produce la cefalea.1. Determinar si el niño presente 1 o varios tipos de dolor de

cabeza2. Síntomas : dependerán de la edad del niño Los niños pequeños y lactantes manifiestan

frecuentemente irritabilidad y malestar. El diagnóstico se realiza retrospectivamente

Los síntomas depende de umbral de cada persona y su personalidad.

Tiempo de evolución Localización del dolor e irradiación Cualidad del dolor

opresivo, pulsátil, pinchazos Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo

visual, somatosensorial… Síntomas acompañantes

digestivos, vertiginosos, autonómicos, vómitos.

Intensidad del dolor Efecto sobre la actividad habitual ¿Despierta por la noche por el dolor? ¿Interfiere

escolarización?

Horario Matutino Vespertino variable

Frecuencia de los episodios Diario , semanal, mensual Ocasional, progresiva

Factores desencadenantes agravantes o atenuantes Tos, esfuerzo, cambios posturales.

Duración del dolor Estrés, alimentos, deprivación o exceso de sueño, ayuno, ejercicio,

menstruacion, infecciones, medicamentos, tóxicos. Con qué cede o mejora

Con o sin analgésicos Espontáneamente, analgésicos, sueño.

Curso evolutivo Mejora, estable, progresivo.

MECANISMOS DEL DOLOR

Extracraneales

• Arterias y venas de la superficie del craneo, celdillas mastoideas u senos paranasales; orbitas, dientes, y musculos de cabeza y cuello

Intracraneales

• arterias de la base del cerebro y la duramadre en la porcion mas basal del cerebro

Parénquima cerebral – Meninges

FISIOPATOLOGIA

CEFALEAS PRIMARIAS

FISIOPATOLOGIA

CEFALEAS PRIMARIAS

THE PATHOPHYSIOLOGY OF MIGRAINE. REFLECTIONS ON THE GLUTAMATERGIC HYPOTHESIS. REV NEUROL 2006; 43: 481-8]

FACTORES DESENCADENANTES CON DISMINUCION

DEL UMBRAL.

EXITACION E INHIBION DE LAS NEURONAS DE LA CORTEZA.• LOCUS CERELEUS Y

TALLO CEREBRAL

MIGRAÑA HIPOTESIS

• AUMENTO DE CATECOLAMINAS.

• PRODUCCION DE NEUROPEPTIDOS

• DESPOLARIZACION DE LAS FIBRAS C DEL V PAR CRANEAL.

FISIOPATOLOGIA

CEFALEAS PRIMARIAS

Vascular (Thomas Willis, 1660)

Neural (Leao, 1944) Neurovascular Proteina C-Fos Serotonina

Teorias

FISIOPATOLOGÍA

TEORÍA VASCULAR

TEORÍA NEURAL

TEORÍA NEUROVASCUL

PAPEL DE LA PROTEÍNA C-

LA SEROTONINA

1660 Thomas Willis

1944Leao

Surge por la ineficiencia de las teorías anteriores.

Fosfoproteína que regula la expresiónde diversos genes neuronales.

(5- hidroxitriptamina)

Producida por la

vasodilatación de

vasos cerebrales.

“ Depresión propagada”

ondas de excitación

que se propagaban a lo largo de

la corteza cerebral a razón de 3

mm por segundo.

Desencadenante inicial es neuronal:

hipometabolismo-

hipoperfusión del

hemisferio ipsilateral al

dolor.sustancia P.

Acumulación en el espacio perivascular

de sustancias activadoras de

fibras nociceptivas

trigémino vasculares.

Mediador principalen esta cascada de eventos.

Síndrome de cefalea primaria Cefalea migrañosa Cefalea tipo - tensión. Cefalea en racimo

Secundaria condición medica. Síndrome febril agudo Infección de vías respiratoria Infección del SNC Lesión de Espacio ocupante

Etiología

Manifestaciones Clínicas

Cefalea Aguda Cefalea Aguda Recurrente Cefalea Crónica Progresiva Cefalea Crónica No-Progresiva

Formas de Presentación

FORMAS DE PRESENTACIÓN

• Cefalea Aguda• De aparición súbita Emergencia neurológica – Hx.

Subaracnoidea.• Causa más frecuente – Fiebre –ITRS.

Infecciones vias respiratorias altas

Meningitis Viral

Hemorragia Intracraneal

Causa más frecuente: FIEBRE Infección del Tracto Respiratorio Superior Sinusitis

Cefalea frontal < 15% de niños con compromiso de seno paranasal

Menos frecuentes: Meningitis Viral Hemorragias

Cefalea Aguda

Cefalea Aguda Recurrente. Migrañas – Variantes migrañosas – Cefalea

tensional. Cefalea en racimos. Neuralgias. HTA. Medicamentosa.

Migraña.

Cefalea Tensional.

Episodios de dolor de cabeza separado por intervalos en que el niño se encuentra asintomatico

Debidos a: Migrañas Variantes migrañosas Cefaleas de tipo Tensión

Cefalea Aguda Recurrente

Cefalea Crónica Progresiva. > Frecuencia > Severidad de los síntomas. Signos de HEC? – Lesión que ocupa espacio.

Nocturno.Vómito matutino.Δ Comportamiento.Δ Estado de ánimo.Δ Cognoscitivos.

Papiledema. X Par craneal.Ataxia.Signos focales.Pares craneales.

Al Examen Físico

Hidrocefalia.

Neoplasia.

Absceso Cerebral.

Hematomas.

Pseudotumos cerebri.

Malformaciones (Chiari – Dandy Walker)

Síntomas aumentan gradualmente en frecuencia o severidad a través del tiempo Cefalea matutino Preferencia Nocturno Despierte niño durante sueño Vomito Matutino Cambios en el comportamiento y a nivel

cognoscitivo

Cefalea Crónica Progresiva

Approach to the child with headache : Nov 2013. | This topic last updated: dic 15, 2012

Examen Físico: Papiledema Compromiso de pares craneanos Ataxia Signos focales motores o sensitivos

Neoplasias

Causas: Hidrocefalia Comunicante o No-Comunicante Neoplasias Intracraneanas Absceso Cerebral Hematoma Pseudotumor Cerebris Malformaciones (Chiari o Dandy Walker)

MIGRAÑA

• 4 -5% - Edad escolar.

• Antes de la pubertad ♂=♀

• 3♀>♂

• No hay criterios universalmente aceptados.

• Sociedad Internacional de Cefalea – Adolescentes.

Es caracterizada por periodo episódico de cefalea acompañada de nausea, vomito, dolor abdominal y deseos de dormir

MIGRAÑA SIN AURA

Más frecuente.

60 – 85%

Hereditario – Autosómico dominante.

Influencia materna.

MIGRAÑA SIN AURA

• Δ estado de ánimo.

• Irritabilidad.

• Letargia.

• Sed.

• Hiporexia.

MIGRAÑA SIN AURA

MIGRAÑA CON AURA

14 – 30%.

Fenomenos visuales:

77% Visión binocular – Escotomas. 16% Distorsiones – Alucinaciones.7% Visión monocular – Escotomas.

Niños con percepciones visuales muy elaboradas pueden hacer pensar en epilepsia con paroxismos occipitales.Pediatric Headache: A Review

Heidi K. BlumePediatrics in Review 2012;33;562

MIGRAÑA CON AURA

MIGRAÑA ABDOMINAL Específica de la infancia. Prevalencia 1,5% en niños y 3,5% en niñas de 3-11

años de edad, comienzo aprox. 4 años. Crisis de dolor abdominal recurrente asociado a

nauseas y/o vómitos y, al menos, 3 de los siguientes signos o síntomas: Palidez Mareo Fiebre Cefalea migrañosa Dolor en extremidades

CEFALEA TENSIONAL

• Cefalea recurrente - 90%

• Prolongada, persistente y bilateral.

• Fc. Generadores de tensión emocional.

• DX ≠ Migraña.

• Durante el día.

• Exacerbación en la tarde.

• Dura: 1 o más días.

• EF: Espasmo del trapecio y paracervicales.

• No nausea, no vómito.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica.

• Entrevista dirigida al niño.

• # Tipos de cefalea.

• Comienzo.

• Niños pequeños: llanto

• Interfiere actividades cotidianas

• Adolescentes: aislamiento, depresión y malas relaciones.

CEFALEA RACIMO Son siempre unilateral o usualmente fronto-

periorbital.

El Dolo es severo

Menos de 3 horas

Hallazgo autonómicos ipsilateral. Lagrimeo, rinorrea, infección conjuntival Síndrome de horner

Característica diferenciales

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Neuroimágenes

Cefalea crónica progres

TAC, RMA

La resonancia es usualmente preferible

INDICACIONES DE RMN

Cefaleas de reciente aparición (<3 m) y de carácter progresivo

Cefaleas que alteran el sueño

Cefaleas provocadas por esfuerzos físicos, m. de Valsalva, cambios posturales

Cefaleas acompañadas de síntomas neurológicos, edema de papila, y/o alteración de la conciencia.

Cefaleas que no responden a tratamientos correctos.

Malformacion

es congén

¿Crisis convulsiva?

Evaluación de laboratorio

Infección

intracraneana

BHC, PL

Es pobre ayuda

TRATAMIENTO

Medidas generales.

P. Sueño.

¿Dieta?

Fc. Desencadenantes.

T. Relajación.

Bioretroalimentación.

Farmacológico.

Analgesia intermitente. VO

Acetaminofen- Naproxeno – Ketorolaco.

Antieméticos.

Clorpromazina – Metoclopramida.

Profilaxis.

Ausentismo escolar.

Sumatriptán – No rutinario.

Vasoconstrictores – No en migrañas complicadas.

Propanolol: 0,5 mg/kg/día.

Flurnarizina 5 – 10mg – Ciproheptadina .

MigrañaCRISIS LEVES-MODERADAS:

AINES (VO):

• Paracetamol• AAS • Naproxeno • Ketorolako • Ibuprofeno.

Antieméticos

En caso de no eficacia: Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D

CRISIS MODERADAS-INTENSAS:

Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D:

Analgésicos (AINE) IM

AntieméticosPediatric Headache: A ReviewHeidi K. BlumePediatrics in Review 2012;33;562

ESTATUS MIGRAÑOSO: Episodio de migraña con cefalea que no mejora a pesar de

tratamiento durante > 72 horas Sumatriptán 6mg SC, 20mg nasal Analgésicos (V. parenteral): AINE: Ketorolaco,

diclofenaco 10mg/KG/D. OPIACEOS (situaciones especiales) meperidina 100mg.

Antieméticos (V. parenteral): metoclopramida 10mg/d.

Reposición hidrosalina intravenosa. Sedación vía parenteral con Clorpromazina 12.5-25

mg ó diacepán 0.5 mg/kd/d. Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona

0.1-0.25 mg/kd/d (reducir gradualmente a partir de 2-4 días), Metilprednisolona 0.5-1(reducir gradualmente a partir de 2-4 días).

Crisis de migraña

TRATAMIENTO PREVENTIVO Cuándo?

Frecuencia ≥ 3 ataques /mes Frecuencia < 3 ataques /mes si presenta:

Ataques muy intensos e incapacitantes. Asociación con manifestaciones neurológicas focales. Ataques de duración prolongada.

¿Cómo? B-Bloqueantes: Propranolol o Atenolol Calcio-antagonistas: Flunaricina 2.5-5mg al día, Nicardipino

40-60 mg/día en 2.3 dosis, Verapamilo 80-240 mg/día en 1-3 dosis.

Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al día. Ac. Valproico: 200mg durante 1 semana, 400 mg durante 1

semana y 500mg posteriormente

CEFALEA TENSIONAL Tipos:

Episódica: < 15 episodios al mes Crónica: ≥ 15 episodios al mes durante 6 meses.

Tratamiento sintomático: Analgésicos-AINES. Evitar ergotamínicos, cafeína y codeína.

Tratamiento preventivo: En C. tensión crónicas y episódicas que obligue a toma de analgésicos durante más de 8 días al mes. 1ª Opción: ADT (amitriptilina ó imipramina) y se

puede asociar Diacepán 5-10mg / 12 h. 2ª Opción: ISRS: Sertralina 50 mg / día o Citaloprán

20mg /día

CEFALEA EN ACÚMULOS Tratamiento preventivo:

Variante episódica: Prednisona: en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas

libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.

Verapamilo: en 3-4 tomas. Mantener hasta 2 semanas libres de dolor y después reducir 80 mg cada 3 días.

Carbonato de Litio: Sólo si fracasa lo anterior. Mantener niveles plasmáticos de 0.15-1 mEq/l. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y reducir 150mg cada 3 días.

Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.

Variante crónica: Carbonato de Litio: Es el fármaco de elección, sólo o asociado a

verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender.

Verapamilo: Si no mejoría asociar tartrato de ergotamina. Tartrato de ergotamina: Si fracasa lo previo valorar Capsaicina,

Valproato, Clorpromazina y cirugía en casos excepcionalesApproach to the child with headache : Nov 2013. | This topic last updated: dic 15, 2012

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Estatus migrañoso. Migraña con aura prolongada (> 60min). Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que

no ha respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio.

Sospecha de cefalea secundaria

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA

Incertidumbre diagnóstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación. Tratamiento complejo por la interferencia de la

medicación con otros problemas médicos del paciente.

Cefalea en racimos. Neuralgia del trigémino. Hemicránea paroxística crónica. Cambios en las características habituales de una

cefalea

CONCLUSIONES

• Cefalea infantil – Causa frecuente.

• Neuropediatras – Descartar patologías orgánicas.

• Tranquilizar al niño y los padres.

• Dx: Anamnesis.

• Calidad de vida del niño.

• > Crónicas recurrentes.

• Estres físico – emocional.

Gracias por atención

Les agradecemos su atención, deseándole la paz y amor en estas navidad!!...

Buenas VACACIONES

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