16 kasim 2011 mekanik ventilasyonda monitorizasyon, peep, oto peep 10.45 11.30 ramazan coşkun

Dr. Ramazan COŞKUN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

• Vital bulgular ve Lab. değerleri takibi,

• Hastabaşı monitörün izlemi,

• AC grafisinin izlemi,

• Entübasyon tüpü ve trakeostomi takibi,

• Kateterlerin izlemi,

• Komplikasyonların izlemi,

• Asıl hastalığın seyri,

• Ventilatör monitörünün izlemi,

• Hastanın ventilatörle uyumunun takibi,

• vb.

2

Amaç

• Kan gazı değisiklerinin monitörizasyonu

• Solunum paterninin monitörizasyonu

• Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu

• Kas gücü monitörizasyonu

3

Gözle ve FM ile gözlemleme

• Sürekli kan gazı analizi

• Pulse oksimetre

• Kapnogram

• Miks venöz oksijen satürasyonu

• Transkutanöz O2 ve CO2

4

Non invaziv

• Oksijenasyonmonitörizasyonundaönemli

• Kolay uygulanır, tolereedilir

• Sonuçları güvenilir (±2)

• 5. Vital Bulgu

5

Hareket parazitleri

• Anormal hemoglobinler

• Boya maddeleri, cilalar,

• Cilt pigmentasyonu

• Perfüzyon,

• Isı,

• Ortam ısığı,

• Satürasyon düsüklüğü

6

Arter oksihemoglobin satürasyonunun izlenmesi

• Terapötik işlemlere cevabın takibi

• İnvazif işlemler sırasında (FOB, santral venkateterizasyonu...)

7

Solunum havasındaki CO2’nin ölçülmesi

• En sık kızıl ötesi spektroskopi ile ölçülür,

• Kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi ile orantılıdır.

• Tidal volüm sonu CO2 (P CO )(PETCO2), PaCO2 ile karşılastırılır (fark 6 mmHg’dan az),

8

PaCO2 – PETCO2 gradientinde artma nedenleri

CO2 üretiminde artış (metabolik hızın artması...)

Alveoler ventilasyonda azalma (hipoventilasyon, KOAH, ...)

Teknik sorunlar (devrede kaçak, rebreating...)

PaCO2 – PETCO2 gradientinde azalma nedenleri

CO2 üretiminde azalma (Q azalması, hipotansiyon...)

Alveoler ventilasyonda artma (hiperventilasyon)

Teknik sorunlar (setlerde ve endotrakeal tüpün kafında kaçak olması)

9

Trakeal entübasyonun belirlenmesi

• PEEP titrasyonu

• Weaning

• NPPV uygulaması

10

11

Mass spectroskopi.....pahalı, zor teknoloji

İnfrared absorbsiyon.... hızlı cevap zamanı

12

CO2 in en iyi absorbe ettigi infrared spektrumu 4.3 µm

Zaman

PC

O2

torr

NORMAL KAPNOGRAFİ

PaCO2

ETCO2

13

PaCO2

ETCO2

Volüm

CO2

mmHg

Tüm dokuların oksijenasyonu ile ilgili bilgi verir

• Pulmoner arter kateteri gerekir,

• Doku oksijenasyonundaki küçük değişiklikleri

erken gösterir

14

Hemodinamik olarak stabil hastalarda,

• Non-invazif bir yöntem

• PaO2 PaCO2 ile korelasyonu iyidir.

• Avantajları

– Erken sonuç vermesi

– Weaning’de kullanımı,

• Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kullanımı sınırlı.

15

• Ölçülen değerler

– Basınç

– Volüm

– Akım

• Hesaplanan değerler

– Kompliyans

– Havayolu direnci

– Solunum işi

16

• Amaç

– Hasta ventilatör ilişkisinin değerlendirilmesi

– Solunum yetmezliğinin nedeninin belirlenmesi

– Hastalığın ciddiyetini belirlemek,

– Ventilatöre bağlı hasarın azaltılması

– Problemlerin erken teşhisi

– Ventilatörden ayırmanın değerlendirilmesi

17

18

ARTAN

AZALAN

SİNE

KARE

19

Inspirasyon

Ekspirasyon

Zaman (sn)

Akım

(L

/dk)

Inspirasyonun baslangici

Peak inspiratuar akım hızıPIF

Ekselasyon kapaklari açılır

Toplam solunum zamaniTSZ

Insp. zamanTI

Ekspirauar zaman

TE

Peak ekspirauar akım hızı (PEF)

20

Akım

(L/dk)

Zaman (sn)

NormalAnormal

Aktif inspirasyon veya Asenkroni

Hastanın çabası

21

Obstrüksiyon Aktif ekspirasyon

Zaman

(sn)

NormalAnormal

Akım(L/dk)

22

Ekspirasyon Başlar

Pa

w(c

m H

2O

)

Zaman (sn)

İnspirasyon Başlar

PIP

Pplateau

(Palveolar)

Rezistif Basınç (PR)}Eksalasyon kapağı açılır

Ekspirasyon

Inspiratuar Pause

23

Ekspirasyon başlar

Pa

w(c

m H

2O

)

Zaman (sn)İnspirasyon başlar

PIP

Pplateau

(Palveolar

Rezistif basınç (PR)}Ekselasyon kapagı açılır

Ekspirasyon

Akım

(L/d

k)

Zaman (sn)

24Inspirasyon baslarEkspirasyon baslar

Pa

w(c

m H

2O

)

Zaman (sn)

Sisme(Alveolar)

Basinc Ekspirasyon

Inspiratuar Hold(saniyeler)

PIP

Ekspirasyon baslar

Pa

w(c

m H

2O

)

Zaman (sn)Inspirasyon baslar

PIP

Pplateau

(Palveolar

Rezistif basinc (PR)}Ekselasyon kapaği acilir

Ekspirasyon

Komplians

= ΔV/ΔP

= VT/Pplat – PEEP = 150 ml.cmH2O-1

25

Pa

w(c

m H

2O

)

Zaman (sn)

PEEP

Pplat

26

Kompliyans = DV / DP

Akciğerlerin genişleyebilme

yeteneğini gösterir

Komplians = 1/elastans

Normalde 50-100 ml/cmH2O arasındadır.

Gaz akımının olmadığı koşullarda ölçülen statik kompliyanstır

Azalmıs kompliyansa örnek ARDS, fibrozis, atelektazi, göğüs duvar hst, pulmoner damar obst.

Artmıs kompliansa örnek amfizem

27

28

Basınç farkı

Direnç

= ΔP (rezistif) / Akim hizi (L/dk)

= PIP – Pplat/Akim hizi

Hava akımında bir birim değisiklik için gereken basınç

Hava yolu, akciğer dokusu ve göğüs duvarına bağlıdır (Gaz viskozitesi, tüp uzunluğu, çapı, bronkospazm,sekresyon, mukoza ödemi ve gazın akım hızı)

Raw = PTA / akım (cmH2O/lt/sn)

PTA = PIP – Pplato

Normalde 1.2 – 4.4 cmH2O/L/sn

Entübasyon ile 5-7

Astım ve amfizemde 13-18’dir.

29

30

Pa

w(c

m H

2O

)

Zaman (sn)

PEEP

Pplat

PIP

Rezistif Basinc

Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1

31

Normal Yüksek Raw

Yuksek Akım Düşük Komplians

Zaman (sn)

Paw

(c

m H

2O

)

PIP

PPlat

PIP

PIP PIP

PPlatPPlat

PPlat

32

Paw

(c

m H

2O

)

Normal

Normal PPlat

(Normal Komplians)

Artmış PIP

} Artmış PR

(Artmış hava yolu direnci)

NormalPIP

PPlat

Yüksek RawPIP

PPlat

ARTMIŞ HAVA YOLU DİRENCİ

33

Zaman (sn)

Paw

(c

m H

2O

)

Düşük KompliansPIP

PPlat

Normal

PIP

PPlat

Normal PPlat

(Normal Komplians)

Artmış PPlat

(Azalmış Komplians)

Normal

PIP

İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile

etkileşim olur,

İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon, Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar.

34

Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı,

Takipne, taşikardi,

Ekspiryumun aktif olması,

Terleme, ajitasyon,

Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,

Ventilatör monitör grafikleri

Diğer yöntemler: Özofagus balonu,

Diyafram EMG’si.

35

Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir.

Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.

Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.

36Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

Leung P, AJRCCM 1997;155:1940

4 fazda etkileşim olur:

Tetikleme,

Akım asenkronisi (pressurisation) Ekspiryum tetikleme (cycling-off) Ekspiryum sonlanmasında

37

Nedenleri:

Dar endotrakeal tüp,

Raw artışı,

Kompliyans düşmesi,

Oto-PEEP,

Tetik hassasiyeti yüksek,

Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,

38

Hasta ile ilgili PEEPi varlığı

Solunum dürtüsünün

azalması

Ayarlar, BD, steroid

vb.

Sedatif, PS

azaltılması, zaman

ayarlı tetikleme,

Ventilatör ile

ilgili

Tetikleme ayarı

Sinyalin alındığı nokta,

Valfler

PS düzeyi,

Mod

Akım tetikleme,

hassas,

Yeni ventilatör,

Yeni ventilatör,

Azaltılmalı,

?

Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri

Hava kaçağı

Su birikmesi

Azaltılmalı,

Önlenmeli,

Temizlenmeli 39

40

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır

Chao DC Chest 1997; 112: 1592

41

KOAH’da ACV mod,

Paw, akım ve Pes grafikleri

TV sabit (550 ml)

Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

Akım hızı artması ile:

Etkisiz tetikleme azalır,

PEEPi azalır,

Ekspiryum uzar,

SS artar

İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır,

Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).

Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı,

Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

42

Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu,

En çok KOAH’da olur.

Sorun: Solunum işyükü artar,

Basınç artışı olur,

Yüksek sedasyon ihtiyacı ve

Ventilatörden ayırma güçlüğü

tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir,

Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

43

Erken sonlanma

Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,

44

Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması,

ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma

45Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

Pplato takip edilmeli,

– ARDS’de <30 cmH2O olmalı,

• AC grafisi günlük görülmeli,

ET pozisyon anormalliği

NG tüp pozisyon anormalliği

CV kateter pozisyonu

Pnömotoraks

Kavitasyon

Plevral sıvı

46

Ventilatör alarmları açık olmalı

– Basınç ani yükselirse

• Tüp tıkalı?

• Ventilatör arızalı?

– Basınç ani düserse

• Tüp çıkmıs?

• Kaçak, yırtık?

Kalp ritim takibi olmalı,

– Özellikle kardiyak iskemisi olanlarda

47

Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.

Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi

İki çeşit PEEP var eksternal PEEP (bizim uyguladığımız)

internal PEEP (PEEPi)

48

p

t

PEEP

Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.

Akciğer fonksiyonlarına etkisi FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO2 azaltılabilir Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliyansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

49

Nedenleri:

Havayolu obstrüksiyonu,

Elastik recoil azalması,

SS artması (talep artması)

Sekresyon artışı,

Akış hızının düşük olması,

I/E oranının yüksek olması,

Kısa ekspiryum zamanı,

Setlere bası, kıvrılma,50

51

52

İnspirasyon sonunda total akciğer

kapasitesine eriştiği için

PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma

Volüm

Basınç

Basınç – volüm halkasında

gaga görünümü

53

Ekspiryum valfi kapatýlýr

Akým

Volüm

Basýnç

PEEPint= 9 cmH2O

Akım

Volüm

Basınç

Ekspiryum valfi kapatılır

54

FRK

HAPSEDILEN

VOLUM

KOAH Akut Alevlenmesi

Normal Akciğer

Akciğer

Volümü

55

Bazale

dönüş yok

FRK

Basınç

Volüm

56

0

0 +5

+5

+5-4

Plevral basınçPlevral basınç

Alveolar

basınç

Alveolar

basınç

PEEPi = +5 cm H2O

A)B)

57

58

10

15

0

10

15

0

PEEP PEEP + PEEPi

İnspiratuar basınç yükü

İnspiratuar basınç yüküA

B

59

60

Düşük TV

Yüksek ekspiratuar zaman

PEEP (PEEPi % 85 i kadar)

Bronkodilatasyon

61

VE azaltılmalı,

tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,

Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı,

Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,

Sekresyonlar azaltılmalı

62

63

64

Önce

Zaman (sn)

Akım

(L/d

k)

PEFR

Sonra

Uzun TE

Daha yuksekPEFR

Daha kisa TE

65

66