Upload
tyfngnc
View
53
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Ramazan COŞKUN
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı
• Vital bulgular ve Lab. değerleri takibi,
• Hastabaşı monitörün izlemi,
• AC grafisinin izlemi,
• Entübasyon tüpü ve trakeostomi takibi,
• Kateterlerin izlemi,
• Komplikasyonların izlemi,
• Asıl hastalığın seyri,
• Ventilatör monitörünün izlemi,
• Hastanın ventilatörle uyumunun takibi,
• vb.
2
Amaç
• Kan gazı değisiklerinin monitörizasyonu
• Solunum paterninin monitörizasyonu
• Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu
• Kas gücü monitörizasyonu
3
Gözle ve FM ile gözlemleme
• Sürekli kan gazı analizi
• Pulse oksimetre
• Kapnogram
• Miks venöz oksijen satürasyonu
• Transkutanöz O2 ve CO2
4
Non invaziv
• Oksijenasyonmonitörizasyonundaönemli
• Kolay uygulanır, tolereedilir
• Sonuçları güvenilir (±2)
• 5. Vital Bulgu
5
Hareket parazitleri
• Anormal hemoglobinler
• Boya maddeleri, cilalar,
• Cilt pigmentasyonu
• Perfüzyon,
• Isı,
• Ortam ısığı,
• Satürasyon düsüklüğü
6
Arter oksihemoglobin satürasyonunun izlenmesi
• Terapötik işlemlere cevabın takibi
• İnvazif işlemler sırasında (FOB, santral venkateterizasyonu...)
7
Solunum havasındaki CO2’nin ölçülmesi
• En sık kızıl ötesi spektroskopi ile ölçülür,
• Kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi ile orantılıdır.
• Tidal volüm sonu CO2 (P CO )(PETCO2), PaCO2 ile karşılastırılır (fark 6 mmHg’dan az),
8
PaCO2 – PETCO2 gradientinde artma nedenleri
CO2 üretiminde artış (metabolik hızın artması...)
Alveoler ventilasyonda azalma (hipoventilasyon, KOAH, ...)
Teknik sorunlar (devrede kaçak, rebreating...)
PaCO2 – PETCO2 gradientinde azalma nedenleri
CO2 üretiminde azalma (Q azalması, hipotansiyon...)
Alveoler ventilasyonda artma (hiperventilasyon)
Teknik sorunlar (setlerde ve endotrakeal tüpün kafında kaçak olması)
9
Trakeal entübasyonun belirlenmesi
• PEEP titrasyonu
• Weaning
• NPPV uygulaması
10
11
Mass spectroskopi.....pahalı, zor teknoloji
İnfrared absorbsiyon.... hızlı cevap zamanı
12
CO2 in en iyi absorbe ettigi infrared spektrumu 4.3 µm
Zaman
PC
O2
torr
NORMAL KAPNOGRAFİ
PaCO2
ETCO2
13
PaCO2
ETCO2
Volüm
CO2
mmHg
Tüm dokuların oksijenasyonu ile ilgili bilgi verir
• Pulmoner arter kateteri gerekir,
• Doku oksijenasyonundaki küçük değişiklikleri
erken gösterir
14
Hemodinamik olarak stabil hastalarda,
• Non-invazif bir yöntem
• PaO2 PaCO2 ile korelasyonu iyidir.
• Avantajları
– Erken sonuç vermesi
– Weaning’de kullanımı,
• Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kullanımı sınırlı.
15
• Ölçülen değerler
– Basınç
– Volüm
– Akım
• Hesaplanan değerler
– Kompliyans
– Havayolu direnci
– Solunum işi
16
• Amaç
– Hasta ventilatör ilişkisinin değerlendirilmesi
– Solunum yetmezliğinin nedeninin belirlenmesi
– Hastalığın ciddiyetini belirlemek,
– Ventilatöre bağlı hasarın azaltılması
– Problemlerin erken teşhisi
– Ventilatörden ayırmanın değerlendirilmesi
17
18
ARTAN
AZALAN
SİNE
KARE
19
Inspirasyon
Ekspirasyon
Zaman (sn)
Akım
(L
/dk)
Inspirasyonun baslangici
Peak inspiratuar akım hızıPIF
Ekselasyon kapaklari açılır
Toplam solunum zamaniTSZ
Insp. zamanTI
Ekspirauar zaman
TE
Peak ekspirauar akım hızı (PEF)
20
Akım
(L/dk)
Zaman (sn)
NormalAnormal
Aktif inspirasyon veya Asenkroni
Hastanın çabası
21
Obstrüksiyon Aktif ekspirasyon
Zaman
(sn)
NormalAnormal
Akım(L/dk)
22
Ekspirasyon Başlar
Pa
w(c
m H
2O
)
Zaman (sn)
İnspirasyon Başlar
PIP
Pplateau
(Palveolar)
Rezistif Basınç (PR)}Eksalasyon kapağı açılır
Ekspirasyon
Inspiratuar Pause
23
Ekspirasyon başlar
Pa
w(c
m H
2O
)
Zaman (sn)İnspirasyon başlar
PIP
Pplateau
(Palveolar
Rezistif basınç (PR)}Ekselasyon kapagı açılır
Ekspirasyon
Akım
(L/d
k)
Zaman (sn)
24Inspirasyon baslarEkspirasyon baslar
Pa
w(c
m H
2O
)
Zaman (sn)
Sisme(Alveolar)
Basinc Ekspirasyon
Inspiratuar Hold(saniyeler)
PIP
Ekspirasyon baslar
Pa
w(c
m H
2O
)
Zaman (sn)Inspirasyon baslar
PIP
Pplateau
(Palveolar
Rezistif basinc (PR)}Ekselasyon kapaği acilir
Ekspirasyon
Komplians
= ΔV/ΔP
= VT/Pplat – PEEP = 150 ml.cmH2O-1
25
Pa
w(c
m H
2O
)
Zaman (sn)
PEEP
Pplat
26
Kompliyans = DV / DP
Akciğerlerin genişleyebilme
yeteneğini gösterir
Komplians = 1/elastans
Normalde 50-100 ml/cmH2O arasındadır.
Gaz akımının olmadığı koşullarda ölçülen statik kompliyanstır
Azalmıs kompliyansa örnek ARDS, fibrozis, atelektazi, göğüs duvar hst, pulmoner damar obst.
Artmıs kompliansa örnek amfizem
27
28
Basınç farkı
Direnç
= ΔP (rezistif) / Akim hizi (L/dk)
= PIP – Pplat/Akim hizi
Hava akımında bir birim değisiklik için gereken basınç
Hava yolu, akciğer dokusu ve göğüs duvarına bağlıdır (Gaz viskozitesi, tüp uzunluğu, çapı, bronkospazm,sekresyon, mukoza ödemi ve gazın akım hızı)
Raw = PTA / akım (cmH2O/lt/sn)
PTA = PIP – Pplato
Normalde 1.2 – 4.4 cmH2O/L/sn
Entübasyon ile 5-7
Astım ve amfizemde 13-18’dir.
29
30
Pa
w(c
m H
2O
)
Zaman (sn)
PEEP
Pplat
PIP
Rezistif Basinc
Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1
31
Normal Yüksek Raw
Yuksek Akım Düşük Komplians
Zaman (sn)
Paw
(c
m H
2O
)
PIP
PPlat
PIP
PIP PIP
PPlatPPlat
PPlat
32
Paw
(c
m H
2O
)
Normal
Normal PPlat
(Normal Komplians)
Artmış PIP
} Artmış PR
(Artmış hava yolu direnci)
NormalPIP
PPlat
Yüksek RawPIP
PPlat
ARTMIŞ HAVA YOLU DİRENCİ
33
Zaman (sn)
Paw
(c
m H
2O
)
Düşük KompliansPIP
PPlat
Normal
PIP
PPlat
Normal PPlat
(Normal Komplians)
Artmış PPlat
(Azalmış Komplians)
Normal
PIP
İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile
etkileşim olur,
İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon, Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar.
34
Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı,
Takipne, taşikardi,
Ekspiryumun aktif olması,
Terleme, ajitasyon,
Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,
Ventilatör monitör grafikleri
Diğer yöntemler: Özofagus balonu,
Diyafram EMG’si.
35
Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir.
Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.
Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.
36Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059
Leung P, AJRCCM 1997;155:1940
4 fazda etkileşim olur:
Tetikleme,
Akım asenkronisi (pressurisation) Ekspiryum tetikleme (cycling-off) Ekspiryum sonlanmasında
37
Nedenleri:
Dar endotrakeal tüp,
Raw artışı,
Kompliyans düşmesi,
Oto-PEEP,
Tetik hassasiyeti yüksek,
Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,
38
Hasta ile ilgili PEEPi varlığı
Solunum dürtüsünün
azalması
Ayarlar, BD, steroid
vb.
Sedatif, PS
azaltılması, zaman
ayarlı tetikleme,
Ventilatör ile
ilgili
Tetikleme ayarı
Sinyalin alındığı nokta,
Valfler
PS düzeyi,
Mod
Akım tetikleme,
hassas,
Yeni ventilatör,
Yeni ventilatör,
Azaltılmalı,
?
Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri
Hava kaçağı
Su birikmesi
Azaltılmalı,
Önlenmeli,
Temizlenmeli 39
40
Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır
Chao DC Chest 1997; 112: 1592
41
KOAH’da ACV mod,
Paw, akım ve Pes grafikleri
TV sabit (550 ml)
Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106
Akım hızı artması ile:
Etkisiz tetikleme azalır,
PEEPi azalır,
Ekspiryum uzar,
SS artar
İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır,
Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).
Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı,
Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),
42
Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu,
En çok KOAH’da olur.
Sorun: Solunum işyükü artar,
Basınç artışı olur,
Yüksek sedasyon ihtiyacı ve
Ventilatörden ayırma güçlüğü
tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir,
Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.
43
Erken sonlanma
Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,
44
Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması,
ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma
45Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546
Pplato takip edilmeli,
– ARDS’de <30 cmH2O olmalı,
• AC grafisi günlük görülmeli,
ET pozisyon anormalliği
NG tüp pozisyon anormalliği
CV kateter pozisyonu
Pnömotoraks
Kavitasyon
Plevral sıvı
46
Ventilatör alarmları açık olmalı
– Basınç ani yükselirse
• Tüp tıkalı?
• Ventilatör arızalı?
– Basınç ani düserse
• Tüp çıkmıs?
• Kaçak, yırtık?
Kalp ritim takibi olmalı,
– Özellikle kardiyak iskemisi olanlarda
47
Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.
Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi
İki çeşit PEEP var eksternal PEEP (bizim uyguladığımız)
internal PEEP (PEEPi)
48
p
t
PEEP
Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.
Akciğer fonksiyonlarına etkisi FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO2 azaltılabilir Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliyansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.
49
Nedenleri:
Havayolu obstrüksiyonu,
Elastik recoil azalması,
SS artması (talep artması)
Sekresyon artışı,
Akış hızının düşük olması,
I/E oranının yüksek olması,
Kısa ekspiryum zamanı,
Setlere bası, kıvrılma,50
51
52
İnspirasyon sonunda total akciğer
kapasitesine eriştiği için
PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma
Volüm
Basınç
Basınç – volüm halkasında
gaga görünümü
53
Ekspiryum valfi kapatýlýr
Akým
Volüm
Basýnç
PEEPint= 9 cmH2O
Akım
Volüm
Basınç
Ekspiryum valfi kapatılır
54
FRK
HAPSEDILEN
VOLUM
KOAH Akut Alevlenmesi
Normal Akciğer
Akciğer
Volümü
55
Bazale
dönüş yok
FRK
Basınç
Volüm
56
0
0 +5
+5
+5-4
Plevral basınçPlevral basınç
Alveolar
basınç
Alveolar
basınç
PEEPi = +5 cm H2O
A)B)
57
58
10
15
0
10
15
0
PEEP PEEP + PEEPi
İnspiratuar basınç yükü
İnspiratuar basınç yüküA
B
59
60
Düşük TV
Yüksek ekspiratuar zaman
PEEP (PEEPi % 85 i kadar)
Bronkodilatasyon
61
VE azaltılmalı,
tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,
Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı,
Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,
Sekresyonlar azaltılmalı
62
63
64
Önce
Zaman (sn)
Akım
(L/d
k)
PEFR
Sonra
Uzun TE
Daha yuksekPEFR
Daha kisa TE
65
66