Upload
dalia
View
222
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Prof. Dr. Mehmet UYAR Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı. NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE KomplİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON. İzmir. Ankara. Prof. Dr. Mehmet UYAR Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı. NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE KomplİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON. Mekanik Gastrointestinal - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE
KOMPLİKASYONLAR VE
MONİTORİZASYON
Prof. Dr. Mehmet UYAREge ÜniversitesiYoğun Bakım Bilim Dalı
İzmir Ankara
Doktor
Diyetisyen
Eczacı
Hemşire
NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE
KOMPLİKASYONLAR VE MONİTORİZASYON
Prof. Dr. Mehmet UYAREge ÜniversitesiYoğun Bakım Bilim Dalı
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik
Sorunların büyük kısmı önlenebilir
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik
– İrritasyon– Tüpün yerinden
oynaması– Tüp tıkanması– Aspirasyon
İRRİTASYONUN ÖNLENMESİ
• Uygun malzeme ve tüp seçilmesi– silikon ve poliüretan gibi biyo-uyumlu
• Tüp çapının doğru saptanması• Tüp bakımı
– Perkütan tüp bakımı– Nazal tüpün doğru tespit edilmesi
TÜP TIKANMASININ ÖNLENMESİ• Tüp sadece beslenme solüsyonunu vermek
için kullanılmalıdır• Lümen 20 ml (miktar hastanın su
gereksinimine göre ayarlanır) su ile yıkanmalıdır Devamlı beslenmede 2-4 saatte bir Aralıklı beslenmede her seferden sonra
Erişkinde bazal sıvı gereksinimi 20-25 ml/kg
TÜP TIKANDIĞINDA AÇILMASI• Tüp 10 ml ılık su ile doldurulur• Enjektörün pistonu geri çekilir, açılırsa su
verilir• Açılmazsa, 2 ml enjektör ile limon suyu
veya kola verilir, tüp tıkanarak 30 dakika beklenir
• Bu sırada tüp parmaklarla sağılır• Açılmazsa işlem birkaç kez tekrarlanabilir• Aynı işlem NaHCO3 ile de yapılabilir• Kılavuz tel kullanılabilir (mutlaka
deneyimli hekim)
ASPİRASYON RİSKİNİN AZALTILMASI• Aspirasyon riski yüksek hasta
bilinmelidir– komatöz, debil, nöromusküler hastalık
vb.• Riskli hastada pilorun ötesinden
beslenme tercih edilmelidir• Yatağın başı 30-45° yükseltilmelidir• Tüpün yeri kontrol edilmelidir• Midedeki rezidü izlenmelidir (200-400
ml)
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik
– Bulantı– Kusma– Şişkinlik– Diyare
GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR:ENTERAL BESLENMEYE BAĞLI OLMAYAN NEDENLER
• Kullanılan ilaçlar– Antibiyotikler– Mg içeren ilaçlar– Prokinetikler– Sorbitol bazlı maddeler
• Hipoalbuminemi• Primer hastalık
– İBH, KBS, AİDS, DM vb.• Gİ kanalda kullanılmama atrofisi
• Kontaminasyon• Formül kompozisyonu• Uygulama yöntemi• Uygulama hızı• Besinlerin sıcaklığı
GASTROİNTESTİNAL SORUNLARENTERAL BESLENMEYE BAĞLI NEDENLER
KONTAMİNASYONUN ÖNLENMESİ• El yıkamanın ihmal edilmemesi• Ürün asılı kalma süresinin doğrudan
kullanımda 24 saat ve torbada 8 saati geçmemesi
• Tek kullanımlık steril malzemelerin tercih edilmesi (günlük)
• Yeni formül eklerken sistemin yıkanması• Kapalı sistemlerin kullanılması
GASTROİNTESTİNAL TOLERANSIN ARTIRILMASI
• Hipertonik formülün yavaş verilmesi veya gerektiğinde izotonik formüle geçilmesi
• Lif içeren ürün kullanılması• Emilim bozukluğu olan hastalarda
oligomerik formül tercih edilmesi
ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik• Gastrointestinal• Metabolik – Dehidratasyon
– Aşırı hidrasyon– Hiperglisemi– Elektrolit dengesizliği
METABOLİK KOMPLİKASYONLARIN NEDENLERİ
• Primer hastalıkla ilgili nedenler• Artan gereksinimlerin karşılanamaması• Uygun olmayan formül kullanılması• İlaç ve besin etkileşimleri• Hiperkalorik/Hipokalorik beslenme
İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYONEnteral solüsyonlara ilaç karıştırılması doğru değildir.Ancak ilaçların mutlaka beslenme tüpünden verilmesi gerekiyorsa:• Sıvı preperatlar tercih edilmelidir • İlaç verilmesinden önce ve sonra tüp 20 ml ılık
suyla yıkanmalıdır• Tabletler iyice ezilmelidir• İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat
edilmelidir• İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır
PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI
Metabolik Teknik İnfeksiyöz
İnfeksi-yon riskinde artma
Yara iyileş-mesinde bozulma
Nötrofil fonksi-yonunda bozulma
HİPER-GLİSEMİ
ÖLÜMRİSKİNDEARTMA
Prokoagülanetki
Apoptozisindüksiyonu
METABOLİK KOMPLİKASYONLARHİPERGLİSEMİ
Ozmotik diürez ve dehidrasyon Gliseminin yakın izlemi mortaliteyi Kritik hastada glukoz miktarı < 4-5 mg/kg/dk PN’un ilk günlerinde glisemi ve glukozürinin
sıkı takibi PN sonlandırılırken hipoglisemi ?
HİPERTRİGLİSERİDEMİ
PN hastalarında sıklığı %25–50 Risk: eşzamanlı hiperglisemi ve renal
yetmezlik, steroid kullanımı, lipid miktarı Ciddi hipertrigliseridemi (>1000 mg/dL) ve
özellikle (>5000 mg/dL) → akut pankreatit PN infüzyonu sırasında (< 400 mg/dL) olmalı
METABOLİK KOMPLİKASYONLARHEPATO-BİLİYER KOMPLİKASYONLAR
Karaciğer yağlanması, kolestatik karaciğer hastalığı Karaciğer sirozu, karaciğer yetmezliği PN siklik uygulanması ve enerji alımının optimize
edilmesi Karaciğer fonksiyonlarının düzenli monitorizasyonu Oral/enteral nütrisyon biliyer sekresyonları stimüle
eder ve stazı önler
METABOLİK KOMPLİKASYONLAR Uzun dönem PN alan hastaların yaklaşık
%30’unda “PN ile ilişkili kemik hastalığı”
Kemik yoğunluğu düzenli olarak ölçülmelidir
Mikronütrient ve vitaminlerin yetersiz alınımı nörolojik ve musküler problemler, yara iyileşmesinde gecikme ve diğer klinik problemler
PERİFERİK PN TEKNİK KOMPLİKASYONLARI
En sık flebit (% 3-31) Flebit lokal abse, lokal doku nekrozu, bakteremi ve
sepsis Sürekli kemoterapi, % 10 dekstroz ve/veya % 5
proteinden daha konsantre solüsyonlar, pH değeri <5 ve/veya >9 olan ve/veya ozmolaritesi 900 mOsm/L ‘den büyük solüsyonlar
Flebit riski kateterin 72 saatten uzun kaldığı durumlarda çok yükselmektedir
Solüsyona 1000 IU/L heparin ve/veya 5-10 mg/L hidrokortizon eklenebilir
SANTRAL PN TEKNİK KOMPLİKASYONLARI
Erken ve geç komplikasyonlar Erken komplikasyonlar genellikle teknik
komplikasyonlardır US/doppler kullanımı komplikasyonların
azaltılmasında önemlidir. Geç komplikasyonlar
kateterin tıkanması santral ven trombozu
Tromboz riskinin azaltılması Giriş yerinin uygun seçimi Kateter ucunun uygun lokalizasyonda bulunması Daha yumuşak modern kateterlerin kullanımı Yüksek glukoz konsantrasyonlarından kaçınılması
Subklavian İnternal Brakial Aksiller Femoral
juguler
Yerleştirmeanında kompl. ++ + + +
++
Septik kompl. + ++ + + +++
Tromboz ++ + ++ +++
Seçim sırası 1 2 3 4 5
İnternal Juguler
Subklavian
İNFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR
“Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları” intravasküler kateterlerin septik komplikasyonlarını tanımlamak için kullanılanılır
Lokal infeksiyon
İnfeksiyona ait lokal ve genel bulgular olmaksızın bir örnekte mikrobiyal patojen bulunması kateter kolonizasyonu
İnvazif infeksiyon – en tehlikeli komplikasyondur ve santral kateter yerinde iken her an olabilir
MONİTORİZASYON
Klinik parametreler Antropometrik ölçümler Nütrisyon tarama ve değerlendirme
metodları Fonksiyonların değerlendirilmesi Laboratuar
KLİNİK PARAMETRELER
Günlük klinik değerlendirme ödem, dehidratasyon, sepsis ve yara
iyileşmesi
Kateter giriş yeri
Haftada 1 ya da 2 pansuman - günlük pansuman ?
Vital bulgular
Ateş ? – kateter sepsisi ? – ayırıcı tanı
ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
Günlük ağırlık ölçümü (sıvı dengesi)
Haftalık ağırlık ölçümü (uzun dönemde vücut kitlesinde artış ve VKİ değişimleri)
Haftalık kol ortası çevresi ve triseps cilt kalınlığı ölçümü (ağırlık ölçümü mümkün değilse)
NÜTRİSYON TARAMA VE DEĞERLENDİRME METODLARI
Subjektif Global Değerlendirme (SGA)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Eski risk indeksleri hematolojik değerler serum albumin
Total lenfosit sayısı, kompleman ve deri testleri terkedilmiştir
FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
El dinamometresi (istemli kas gücü)
Tepe ekspiratuar akım hızı (solunum kasları)
Ruh hali skorları Yaşam kalitesi skorları Günlük yaşam aktivitesi skorları (yaşlılarda)
LABORATUAR Biyokimyasal, hematolojik, mikrobiyolojik veriler Biyokimyasal veriler akut hastalarda hergün, stabil
hastalarda haftada 2-3 kez Serum potasyum ve fosfat refeeding sendromunun
gelişmesinin erken döneminde uyarıcı olabilir Klor ve asit-baz ölçümleri akut ve erken post-akut
dönemde yararlıdır Ca, Mg, Zn ve Se ölçümleri Gİ hastalığı olanlarda ve
özellikle replasmanı yönlendirmede yararlıdır Mikronütrient düzey ölçümü çok zor
LABORATUAR Normoglisemi Plazma proteinleri
Prealbumin CRP Albumin
Hematolojik testler non-spesifik normokromik normositer anemi
Mikrobiyolojik kültür
PLAZMA PROTEİNLERİ
Yarı-ömür Plazma konsantrasyonu
Albumin 20 gün 3,5-5,5 g/dLTransferrin 8 gün 2-4 g/LTranstiretin (Prealbumin)
2 gün 15-35 mg/dL
Retinol bağlayıcı protein
½ gün 0.03-0.06 g/dL
TRANSTİRETİN – CRP İLİŞKİSİ
CRP Transtiretin Yorum
= Nütrisyon durumunda kötüleşme
= Nütrisyon durumunda iyileşme
İnflamasyonda
azalma(± nütrisyon durumunda
iyileşme)
İnflamatuar yanıt
NİTROJEN DENGESİ
Nitrojen dengesi = Alınan Nitrojen – Nitrojen Kaybı Nitrojen Kaybı = (İdrar + Feçes + Deriden Kayıplar)
İdrarda N kaybı (g/gün) = İdrar üresi (g/gün) + 4 g/gün 2.14
1 g N = 2.14 g üre
Hiperglisemi Hiperinsulinizm Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi
↑ Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma Kolestaz, hepatik steatoz İmmun disfonksiyon Azotemi Sıvı retansiyonu Refeeding sendromu
AŞIRI NÜTRİSYONUN ZARARLARI
VERİLERİN KAYDEDİLMESİ Veriler sistematik olarak ve sonrasında
kolayca ulaşılabilecek şekilde kaydedilmeli
Önceden yapılan testlerin sonuçlarını ve değişikliklerini kolayca görebilmek ve karşılaştırma yapabilmek çok önemli
Daha etkin klinik kararlar
Malnütrisyon
Hastalık
n=160,000 in database now !
29.139 patients
NRS 2002