Simptomatologia ş i tratmentul depresiei v î rstnicilor

Simptomatologia şi tratmentul depresiei vîrstnicilor

Dr. Marcela Covic

I.N.G.G. Ana Aslan-2013

Prevalenţă

-1din 6 - depresie în cursul existenţei

-a crescut de 2-3 ori în ultimii 25 ani

-pentru 2020-a 2-a cauză de morbiditate

(Mathers CD et. al 2003)

PREVALENŢA - VÎRSTNICI

-populaţia generală -7% (Loo et al, 1987) -13,5%

-peste 65 ani - 27 % (D.S.M.-IV) - 31 % ( Koening)

-spitalele de geriatrie -30% -50% -55% -13% -61% (Mayor , Hawton)

-căminele de bătrîni –12% sau 20% - 40% (M. Dunitz 1997)

FORMELE DE DEPRESIE O creştere a prevalenţei

-depresia majoră -1 %, -în spitale 10 % - 45 % (PTD -1999)

-distimia - 2 % -simptomele clinice depresive semnificative -8 % - 15 % (Institul National de Sanatate 1992 )

-depresia majoră şi minoră - între 8 % - 15 %

Prevalenţa -în funcţie de sex

Predomină la sexul feminin

- raportul F/B - 2 /1 sau de 3 /1 (femei-8,3 %, barbati 2,9 %) (Romanski -1992)

●depresia majoră -peste 65 ani - 5% -la bărbaţi - 11 % la femei (Lovestone S.et al.1997) -la 70 ani - 26, 9 % la barbati - 45, 2 % la femei (Grasbeck-1996 ) -cu înaintarea în virstă tendinţă de egalizare a raportulu (Michael J.and al-2002)

Vîrsta de debut

-femei - între 61 ani - 65 ani -bărbaţi - între 71 ani - 75 ani

EXPLICAŢII

Speranţa de viaţă

Adresabilitatea - medic în general

-psihiatru în particular

Modificările sociale şi familiare

Diferenţe sistemului serotoninergic :

F -deşi receptorii pentru SE

-proteinele transportoare ale SE

(Hristina Jovanovic-2008)

Prevalenţa - mediul urban

Sentimentul de înstrăinare

Stresul social

Obiceiurile şi stilul transcultural

– stigma bolii psihice

Posibilitatile de adresabilitate

STATUL MARITAL

Frecvenţă crescută la

- persoanele singure

-fără familie -văduve, divorţate sau

separate

Diagnosticarea depresiei

Subdiagnosticată

-doar 17% ajung la psihiatru

Nediagnosticată

- 65% pac. cu suicid s-au adresat

unui medic de familie - lunile

premergătoare

Motivele -subdiagnosticarii

-“tristeţe normală” - nerecunoscută de -pacient

-medic

-transcultural -stigma -refuzul de a se adresa medicului psihiatru -dificultatea diagnosticării

- forme subclinice - forme atipice

ETIOPATOGENIE

Teoria vulnerabilităţii

4 nivele de vulnerabilitate:

- biologico-genetică

- psihologică

- cognitivă

- socială

(Lader -1990)

TEORIILE BIOLOGICEModificărilor monoaminergice -cantitative -SE- NA- DA- GABA -ale echilibrului dintre acestea ●Teoriile membranare ale receptorilor - număr, sensibilitate

Teoriile neuroendocrine ●Rolul axei hipotalamo-hipofizo adrenergice (HHA) ●Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană

Modificările neuromorfologice ale creerului -cortico-talamo- limbic amigdala, nc. medio-dorsal talamic, cortexul prefrontal -cortico-talamo- palido-striato-limbic în principal striatul şi globus palidus (M. D. Gheorge 2003,2007)

1.1. Bremner JD et al, 2002 - Bremner JD et al, 2002 - 2.2. Cotter D et al, 2001- Cotter D et al, 2001- 3.3. Rajkowska et al, 1999 - Rajkowska et al, 1999 - 4.4. Ongur D et al, 1998 - Ongur D et al, 1998 - 5.5. Drevets WC. 2000 - Drevets WC. 2000 - 6.6. Frodlv T et al, 2002 - Frodlv T et al, 2002 - 7.7. Sheline YI et al, 2003 - Sheline YI et al, 2003 - 8. 8. Hamidi M et al, 2004 - Hamidi M et al, 2004 - 9.9. Sheline YI et al, 1999 - Sheline YI et al, 1999 - 10.10. Bremner JD et al, 2000 - Bremner JD et al, 2000 - 11.11. Rajkowska et al, 2002. Rajkowska et al, 2002.

VolumuluiVolumului

NeurogenezeiNeurogenezei

VolumuluiVolumului

NeurogenezeiNeurogenezei

Volumului Volumului

MMăărimii rimii şşi densiti densităţăţii ii neuronaleneuronale

DensitDensităţăţii celulelor ii celulelor glialegliale

SchimbSchimbăări ri îîn fluxul n fluxul sangvin cerebral sangvin cerebral şşi i al metabolismului al metabolismului

glucozei glucozei

Volumului Volumului

MMăărimii rimii şşi densiti densităţăţii ii neuronaleneuronale

DensitDensităţăţii celulelor ii celulelor glialegliale

SchimbSchimbăări ri îîn fluxul n fluxul sangvin cerebral sangvin cerebral şşi i al metabolismului al metabolismului

glucozei glucozei

Volumului Volumului

DensitDensităţăţii celulelor glialeii celulelor gliale

SchimbSchimbăări ri îîn fluxul sangvin n fluxul sangvin cerebral cerebral şşi al i al

metabolismului glucozei metabolismului glucozei

Volumului Volumului

DensitDensităţăţii celulelor glialeii celulelor gliale

SchimbSchimbăări ri îîn fluxul sangvin n fluxul sangvin cerebral cerebral şşi al i al

metabolismului glucozei metabolismului glucozei

HipocampHipocampHipocampHipocamp

AmigdalaAmigdalaAmigdalaAmigdala

CortexCortexCortexCortex

Modificarile structurale Modificarile structurale şşi funci funcţţionale la nivel ionale la nivel cerebral la paciencerebral la pacienţţii cu depresie ii cu depresie

Modificarile structurale Modificarile structurale şşi funci funcţţionale la nivel ionale la nivel cerebral la paciencerebral la pacienţţii cu depresie ii cu depresie

Vulnerabilitatea genetică

–depresiile severe -boala afectivă bipolară -simptomele somatice ale depresiei ●Studiile - gemeni - monozigoţi - 60% - 80% - dizigoţi -20% -30 % ●Studiile de urmărire familiară - -rudele de gradul I - risc de 3 ori mai faţă de - populaţia generală ●Studiile de genetică moleculară - braţului scurt al cromoz. 5 gene - receptorii DA, NA,

ac. gama amino-butiric, glutamatul

Teoriile psihogene şi sociale

●Vulnerabilitate psihologică -doliul precoce -pierderea parenterală precoce -privarea afectivă -semnificaţia personală a evenimentelor vitale ●Modificările socio-profesionale -pensionarea -modificările structurii familiare -modificările somatice -deprivarea senzorială

Factorii de risc

-gen F, mediul urban -singurătate-lipsa suportului social-evenimente stresante de viaţă-istoric familiar de -depresie, suicid -afecţiuni somatice -HTA, FA, BCI, AV -DZ, neo, demenţă -imagine corporală modificată -amputaţii -neo, atac cord-dureri cronice-medicamente, abuzuri subst., alcool

Caracteristici vîrstnici

-evenimete minore cumulate sau repetate

-reactualizarea evenimentelor

-terenul schimbat de vîrstă

-comorbiditatea depresiei cu

-af. somatice -cardio-vasculare

-AVC, DZ

- boala psihică în special – demenţe

-anxietate

EPISOD DEPRESIV -CLINICA

Simptomele majore (centrale) -dispoziţie depresivă în ultimile 2 săptămîni -scăderea interesului şi a plăcerii pentru activitatea normală -scaderea energiei, creşterea oboselii

Simptomele adiţionale -scăderea încrederii sau a stimei de sine -vina excesivă şi inadecvată, necorespunzătoare -gînduri recurente de moarte, gînduri sau comportament suicidar -scăderea abilităţii de concentrare sau de a gîndi (indecizie) -scăderea activităţii psiho-motorii -tulburarea somnului -modificarea apetitului cu modificarea corespunzătoare a greutăţii (ICD-10 (WHO-1993)

“Depresia tipică a bătrînului “ subtip al depresiei majore

Caracteristicile episodului depresiv major

-plîngerile somatice numeroase ( faţă de tineri) -hipocondria excesivă -agitaţie mare - probabilitatea apariţiei confuziilor -plîngerile legate de scăderea memoriei -anxietatea –coexistă - uneori dominînd tabloul clinic -forme frecvente –melancoliforme -atipice -evoluţie - mai ales cronică

(R. Baldwin -2002)

Diagnostic depresie

Clinic –ICD 10 -DSM VScale depresie -Scala geriatrică de depresie -Hamilton Rating Scale for Depression -Montgomery–Asberg Depression Rating Scale -Zung Depression Scale -Beck Depression Inventory

DEPRESIA VASCULARĂ = sindr. depresiv - diferite patogenii vasculare (G.Alexopoulos et. Al. 1999)VALOAREA RISCULUI- depresie la af. cardio-vasculare - 1-2 sau 3-4

Studiul INTERHEART* (case-control:Studiul INTERHEART* (case-control: : date din 52 de ţări) -riscul IM : 32,5% -dat de factori psihosociali - stress, stil viaţă - DEPRESIE (Yusuf S.et al-2004)

●Epidemiologic Catchment Area study:-pacienţii cu depresie majoră - risc IM de 4 ori mai mare decît populaţia normală -tristeţe sau disforie timp de 2 săptămîni – risc de 2 ori mai mare IM (Pratt LA-1996)

●Rugulies et al.(2002) - metaanaliza de 11 studii (36.000 pacienti): -riscul relativ de boală coronariană la persoane depresive, dar

sănătoase este de 1.64

Depresia vasculară●Depresia are o frecvenţă de 3 ori la pacienţii cu un IM

decît în populaţia generală (Thomb 2006)

●Studii realizate în spitale au aratat că : -între 15-20% - pac. cu IM -criteriile DSM IV -depresie majoră -un procent chiar mai mare au simptome depresive (Lespérance F, Frasure-Smith N.-2000)

●National Health Interview Survey : 30 801 adulţi -prevalenţa pe 12 luni a depresiei majore -9.3% la pacienţii cu boală cardiacă faţă de - 4.8% la cei fără o patologie asociată (Egede LE-2007)

LEGATURA LEGATURA ÎÎNTRE DEPRESIE NTRE DEPRESIE ŞŞI PATOLOGIA I PATOLOGIA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARĂĂ

LEGATURA LEGATURA ÎÎNTRE DEPRESIE NTRE DEPRESIE ŞŞI PATOLOGIA I PATOLOGIA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARĂĂ

Activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocorticalActivarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical

Anomalii de coagulare Anomalii de coagulare şşi disfunci disfuncţţie endotelialie endotelialăă

DereglDereglăări ale sistemului inflamatorri ale sistemului inflamator

Jürgen Barth. Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis. Psychosomatic Medicine 66:802-813 (2004); Musselman DL. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1317

Activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical

Anomalii de coagulare și disfunctie endotelială

Dereglări ale sistemului inflamator

Jürgen Barth. Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis. Psychosomatic Medicine 66:802-813 (2004); Musselman DL. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1317

CRECREȘȘTEREA FRECVENTEREA FRECVENȚȚEI CARDIACE EI CARDIACE

HIPERTENSIUNE ARTERIALHIPERTENSIUNE ARTERIALĂĂ

VASOCONSTRICVASOCONSTRICȚȚIEIE

Interacțiuni fiziopatologice

Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale

●Cancere -depresii cr. cu 6 ani înaintea debutului depresiei (Penninx -1998)

-depresii majore - 25 %. forme -neoplasmele pancreatice 50% -esofagiene 22-40% -colonului 26%. -leucemiile acute 1,5%.● Anemiile ●Bolile SNC cu risc crescut şi direct pentru depresie -boala Parkinson 25-70% ; -boala Alzheimer 15-57% ; -scleroza multiplă 27%-54% ; -boala Hungtington 9%-44% (Ashor R. 2004)

-accidentul vascular –depresie majoră -imediat- 23% ; la 6 luni- 34% -primii 2 ani - 1 din 5 pacienţi -depresie minoră

Tratament -manegement

-scopurile precise-evaluarea bolilor comorbide şi a tratamentelor-evaluarea riscului suicidar -alegerea unui antidepresiv adecvat -etiopatogeniei -gravităţatii-îmbunătăţirea complianţei -psihoterapie -monitorizarea rezultatelor terapeutice-menţinerea răspunsului terapeutic cu prevenirea – recurenţelor –riscului suicidar

Problemele tratamentului

Datorate medicului :- alegere inadecvată a antidepresivului- dozare incorectă - durata incorectă a tratamentului

Cauzele eşecului terapeutic- dozarea inadecvată- lipsa de complianţă- ineficienţa tratamentului- severitatea şi cronicitatea depresiei

LEGATE DE PACIENT-rezistenţa la diagnostic şi tratament - 30% nu cumpară prima reţetă - 25-33% opresc trat. din prima lună - >40% opresc tratamentului în primele 3 luni (Simon- 1993, Katona- 1995, Lin -1995) -noncomplianţa cu vizitele -datorată - duratei şi complexităţii tratamentului

- lipsa de încredere- lipsa educaţiei- severitatea bolii- lipsa reţelei de suport social- comorbiditatea cu tulburări de personalitate şi adicţii

-prezenţa stresorilor multipli

Antidepresive-clasificare

IMAO-1940 Triciclice -1950 Inhibitori de recaptare ai SE (SSRI) -1980 Inhibitori de recaptare ai NA si SE (SNRI) -1990 Inhibitori de recaptare ai NA ( NRI) Atipice -coaxil

-agomelatina -2009

Antidepresive-triciclice-toleranţă -efecte cardiotoxice -tahic., aritmii,tulb de ritm, Q-T>450ms-efecte anticolinergice-disfuncţii sexuale-modificări cognitive-metabolizate- citocromul P450

Interacţiuni majore -SSRI/SNRI (excitalopram, citalopram) -alcool -antipsihotice -antimuscarinice

Depresia serotoninergică●Depresie anxioasă -anxietate, nelinişte psiho-motorie, se mişcă mult -insomnii de adormire -hiperfagie, sau bulimie Paraclinic : -EEG computerizat- tip II Matusek - limfocitele T

●Depresia ostilă -ostilitate, agresivitate şi impulsivitate - acte antisociale frecvente -risc suicidar crescut, comportament suicidar recurent -este forma cu interfaţă- consum de alcool, toxicomanie AHC -comportamente antisociale, alcoolism, boala afectivă, suicid Paraclinic -limfopenie, cu cel. polinucleare mult -limfocitele T CD4 cu tendinţă -EEG – tip I Matusek

SSRI-citalopram, fluoxetina , fluvoxamina, paroxetina,

sertralina

Efecte secundare -citocrom P450 -favorizează secundar- deficitul de DA -atenţie F vulnerab. la defic. DA - s.extrapiramidal-suicid-tulb. hemoragice cutanate-efecte antimuscarinice-sindromul de hiponatremie-sindromul serotoninergic

Sindromul de HIPONATREMIE

Factori de risc-vîrstnici

-sex F

-greutate corporală mică

-medicamente: -diuretice, AINS, carbamazepina,

-chimioterapie antineoplazică

-funcţie renală redusă –IR ac., cr.

-comorbidităţi -hipotiroidism, DZ, BPOC,AVC, TCC, HTA

-temperatura ambiantă

Sindromul SEROTONINERGIC

-nelinişte -transpiraţii abundente -tremor -frison -mioclonii -confuzie -convulsii -deces

Depresia NA- NA in sistemul limbic

-inhibiţie psiho-motorie -lentoare psiho-motorie, fatigabilitate accentuată -deficit cognitiv -atenţie, concentrare , memorie afectată -anhedonie, funcţionare socio-profesionalţ deficitară -hipersomnie sau insomnie matinală -modificări somatice: -slăbire în greutatea, deshidratare, mioză, lăcrimare -pulmorar- hipersecreţie, fen. de astm bronsic -cardiac -bradicardie, constricţie toracică -hipotensiune - tendinţă la colaps -renal -micţiuni frecvente, adesea ureea -reflexul nazo-palpebral este inepuizabil Paraclinic -limfocitele T sunt normale sau uşor scăzute -EEG computerizat –tip II Matusek

Tratament – NRI -reboxetina (edronax)

Depresia dopaminergică-inhibiţie psiho-motorie , -tensiune intrapsihică -discordantă cu - dezinteresul general - anestezia afectivă- retragerea - interesului şi motivaţiei- anhedonie -fără durere morală sau culpabilitate-adormire bruscă cu treziri frecvente, brutale -somn agitat neodihnitor-risc suicidar major datorat tensiunii intrapsihice-semne asociate -albirea parului precoce - semne extrapiramidale fruste-limfocitele T – normale

Disfuncţionalitatea DA -stress cu modificarea imunităţii -predispoziţie boli cardio-vasculare (HTA) -modif. coagularii - predispoziţie şi risc AVC -DZ

Răspuns terapeutic -antidepresivele DA-ergice

-amineptina (survector) - nomifesina (alival) -NMD= modulator DA şi NA -bupropion (Welbutrin)

Depresii DA -forme clinice●-depresia psihotică sau bipolară●-depresia sezonieră●-depresia din Parkinson -depresiile melancoliforme -DA mult = afectarea sist. striat al gangl. bazali -medic. antiparkinsoniană ameliorează depresia -adm. indelungată, cantitate -stărilor maniacale sau -stări confuzionale Clinic - inhibiţia psiho-motorie -reducerea activităţii, retragerea din lume -labilitate afectivă importantă -discretă durere morală - sentiment vag de culpabilitate

Alte antidepresive

Inhibitor allosteric de recaptare a SE(ASRI)

Escitalopram (cipralex)

- SE atipic

Coaxilul

-Melatoninergic

Agomelatina (venlafaxina)

Coaxilul- serotoninergic atipic

-Efectul antidepresiv şi anxiolitic - ameliorează depresia pacienţilor cu patologie cardiovasculară asociată şi scade riscurile complicaţiilor coronariene şi a stroke-ului

-Siguranţa cardiovasculară - FĂRĂ modificarea -TA -frecvenţei cardiace -modifcări ale EKG

-Tolerabilitatea excelentă - FĂRĂ metabolizare la nivelul citocromului P450

CYP450*CYP450*

Limitările alegerii medicației antidepresive

COAXIL NU INTERACȚIONEAZĂ CU CITOCROMUL P450PERMITE ASOCIERI CU MEDICAȚIA CARDIOVASCULARĂ

VALDOXANUL AGOMELATINA

Mod de acţiune

-agonist melatoninergic -receptorii

→MT1- MT2

-antagonist receptorii 5-HT 2C (Price 2009)

Efect antidepresiv prin:

-resincronizarea ritmului circadian

- valorilor DA şi NA

circadian

42

Depresie

AfecAfecţţiuni iuni ssomaticeomatice AfecAfecţţiuni iuni ssomaticeomatice

Evenimente Evenimente ttraumatice raumatice

îîn timpul vien timpul vieţţiiii

Evenimente Evenimente ttraumatice raumatice

îîn timpul vien timpul vieţţiiii Mediu Mediu

psihologicpsihologic Mediu Mediu

psihologicpsihologic

Afectarea ritmurilor circadiene

circadian

AbordareaAbordarea depresiedepresiei i prin perspectiva circadianăprin perspectiva circadiană

Genetic Social

profil profil

Tratament

VALDOXAN: profil receptorial unic VALDOXAN: profil receptorial unic = =

tolerabilitate excelenttolerabilitate excelentăă

● Fără afinitate pentru transporterii de serotonină sau dopamină şi fără acţiune asupra receptorilor 5-HT1A

(comparativ cu TCA/SSRI/SNRI): fără greaţă, fără disfuncţii sexuale, fără agitaţie

●Fără afinitate pentru receptorii muscarinici (comparativ cu TCA): fără uscăciunea gurii, fără somnolenţă, fără retenţie urinară

●Fără afinitate pentru receptorii histaminici (comparativ cu TCA, mirtazapină): fără sedare, fără creşterea greutăţii corporale)

●Fără afinitate pentru receptorii noradrenergici (spre deosebire de TCA, mirtazapină, SNRI): fără afectare cardiovasculară, fără anxietate)

Valdoxanul

Eficacitate în -Depresia Majoră -depresia severă Eficacitate din prima săptămână de

tratament

Menţinerea eficacităţii pe termen lung Fără a modificarea - funcţiei sexuale - greutăţii corporale tolerabilitate generală excelentă

MONITORIZARE TRATAMENT

-a eficienţei şi a duratei

-simptome reziduale

-prevenirea recăderilor

-riscul suicidar

Algoritmul tratamentului în depresie

Continuare Augmentare Modificare

Diagnostic

Psihoterapie Tatamentul iniţial Noradrenalina

Serotonina

DopaminaDoza Optimă

CONCLUZII -DEPRESIA

–afecţiune fecventă -în creştere-subdiagnosticată- nediagnosticată-gravă- suicidul-costisitoare -tratament adecvat -forma biochimică -gravitate -durata -tolerabilitate -comorbidităţi

Vă mulţumesc !