Upload
ziarre
View
43
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Simptomatologia ş i tratmentul depresiei v î rstnicilor. Dr. Marcela Covic I.N.G.G. Ana Aslan-2013. Prevalen ţă. -1din 6 - depresie î n cursul existen ţ ei -a crescut de 2-3 ori î n ultimii 25 ani -pentru 2020-a 2-a cauz ă de morbiditate (Mathers CD et. al 2003). - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Simptomatologia şi tratmentul depresiei vîrstnicilor
Dr. Marcela Covic
I.N.G.G. Ana Aslan-2013
Prevalenţă
-1din 6 - depresie în cursul existenţei
-a crescut de 2-3 ori în ultimii 25 ani
-pentru 2020-a 2-a cauză de morbiditate
(Mathers CD et. al 2003)
PREVALENŢA - VÎRSTNICI
-populaţia generală -7% (Loo et al, 1987) -13,5%
-peste 65 ani - 27 % (D.S.M.-IV) - 31 % ( Koening)
-spitalele de geriatrie -30% -50% -55% -13% -61% (Mayor , Hawton)
-căminele de bătrîni –12% sau 20% - 40% (M. Dunitz 1997)
FORMELE DE DEPRESIE O creştere a prevalenţei
-depresia majoră -1 %, -în spitale 10 % - 45 % (PTD -1999)
-distimia - 2 % -simptomele clinice depresive semnificative -8 % - 15 % (Institul National de Sanatate 1992 )
-depresia majoră şi minoră - între 8 % - 15 %
Prevalenţa -în funcţie de sex
Predomină la sexul feminin
- raportul F/B - 2 /1 sau de 3 /1 (femei-8,3 %, barbati 2,9 %) (Romanski -1992)
●depresia majoră -peste 65 ani - 5% -la bărbaţi - 11 % la femei (Lovestone S.et al.1997) -la 70 ani - 26, 9 % la barbati - 45, 2 % la femei (Grasbeck-1996 ) -cu înaintarea în virstă tendinţă de egalizare a raportulu (Michael J.and al-2002)
Vîrsta de debut
-femei - între 61 ani - 65 ani -bărbaţi - între 71 ani - 75 ani
EXPLICAŢII
Speranţa de viaţă
Adresabilitatea - medic în general
-psihiatru în particular
Modificările sociale şi familiare
Diferenţe sistemului serotoninergic :
F -deşi receptorii pentru SE
-proteinele transportoare ale SE
(Hristina Jovanovic-2008)
Prevalenţa - mediul urban
Sentimentul de înstrăinare
Stresul social
Obiceiurile şi stilul transcultural
– stigma bolii psihice
Posibilitatile de adresabilitate
STATUL MARITAL
Frecvenţă crescută la
- persoanele singure
-fără familie -văduve, divorţate sau
separate
Diagnosticarea depresiei
Subdiagnosticată
-doar 17% ajung la psihiatru
Nediagnosticată
- 65% pac. cu suicid s-au adresat
unui medic de familie - lunile
premergătoare
Motivele -subdiagnosticarii
-“tristeţe normală” - nerecunoscută de -pacient
-medic
-transcultural -stigma -refuzul de a se adresa medicului psihiatru -dificultatea diagnosticării
- forme subclinice - forme atipice
ETIOPATOGENIE
Teoria vulnerabilităţii
4 nivele de vulnerabilitate:
- biologico-genetică
- psihologică
- cognitivă
- socială
(Lader -1990)
TEORIILE BIOLOGICEModificărilor monoaminergice -cantitative -SE- NA- DA- GABA -ale echilibrului dintre acestea ●Teoriile membranare ale receptorilor - număr, sensibilitate
Teoriile neuroendocrine ●Rolul axei hipotalamo-hipofizo adrenergice (HHA) ●Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană
Modificările neuromorfologice ale creerului -cortico-talamo- limbic amigdala, nc. medio-dorsal talamic, cortexul prefrontal -cortico-talamo- palido-striato-limbic în principal striatul şi globus palidus (M. D. Gheorge 2003,2007)
1.1. Bremner JD et al, 2002 - Bremner JD et al, 2002 - 2.2. Cotter D et al, 2001- Cotter D et al, 2001- 3.3. Rajkowska et al, 1999 - Rajkowska et al, 1999 - 4.4. Ongur D et al, 1998 - Ongur D et al, 1998 - 5.5. Drevets WC. 2000 - Drevets WC. 2000 - 6.6. Frodlv T et al, 2002 - Frodlv T et al, 2002 - 7.7. Sheline YI et al, 2003 - Sheline YI et al, 2003 - 8. 8. Hamidi M et al, 2004 - Hamidi M et al, 2004 - 9.9. Sheline YI et al, 1999 - Sheline YI et al, 1999 - 10.10. Bremner JD et al, 2000 - Bremner JD et al, 2000 - 11.11. Rajkowska et al, 2002. Rajkowska et al, 2002.
VolumuluiVolumului
NeurogenezeiNeurogenezei
VolumuluiVolumului
NeurogenezeiNeurogenezei
Volumului Volumului
MMăărimii rimii şşi densiti densităţăţii ii neuronaleneuronale
DensitDensităţăţii celulelor ii celulelor glialegliale
SchimbSchimbăări ri îîn fluxul n fluxul sangvin cerebral sangvin cerebral şşi i al metabolismului al metabolismului
glucozei glucozei
Volumului Volumului
MMăărimii rimii şşi densiti densităţăţii ii neuronaleneuronale
DensitDensităţăţii celulelor ii celulelor glialegliale
SchimbSchimbăări ri îîn fluxul n fluxul sangvin cerebral sangvin cerebral şşi i al metabolismului al metabolismului
glucozei glucozei
Volumului Volumului
DensitDensităţăţii celulelor glialeii celulelor gliale
SchimbSchimbăări ri îîn fluxul sangvin n fluxul sangvin cerebral cerebral şşi al i al
metabolismului glucozei metabolismului glucozei
Volumului Volumului
DensitDensităţăţii celulelor glialeii celulelor gliale
SchimbSchimbăări ri îîn fluxul sangvin n fluxul sangvin cerebral cerebral şşi al i al
metabolismului glucozei metabolismului glucozei
HipocampHipocampHipocampHipocamp
AmigdalaAmigdalaAmigdalaAmigdala
CortexCortexCortexCortex
Modificarile structurale Modificarile structurale şşi funci funcţţionale la nivel ionale la nivel cerebral la paciencerebral la pacienţţii cu depresie ii cu depresie
Modificarile structurale Modificarile structurale şşi funci funcţţionale la nivel ionale la nivel cerebral la paciencerebral la pacienţţii cu depresie ii cu depresie
Vulnerabilitatea genetică
–depresiile severe -boala afectivă bipolară -simptomele somatice ale depresiei ●Studiile - gemeni - monozigoţi - 60% - 80% - dizigoţi -20% -30 % ●Studiile de urmărire familiară - -rudele de gradul I - risc de 3 ori mai faţă de - populaţia generală ●Studiile de genetică moleculară - braţului scurt al cromoz. 5 gene - receptorii DA, NA,
ac. gama amino-butiric, glutamatul
Teoriile psihogene şi sociale
●Vulnerabilitate psihologică -doliul precoce -pierderea parenterală precoce -privarea afectivă -semnificaţia personală a evenimentelor vitale ●Modificările socio-profesionale -pensionarea -modificările structurii familiare -modificările somatice -deprivarea senzorială
Factorii de risc
-gen F, mediul urban -singurătate-lipsa suportului social-evenimente stresante de viaţă-istoric familiar de -depresie, suicid -afecţiuni somatice -HTA, FA, BCI, AV -DZ, neo, demenţă -imagine corporală modificată -amputaţii -neo, atac cord-dureri cronice-medicamente, abuzuri subst., alcool
Caracteristici vîrstnici
-evenimete minore cumulate sau repetate
-reactualizarea evenimentelor
-terenul schimbat de vîrstă
-comorbiditatea depresiei cu
-af. somatice -cardio-vasculare
-AVC, DZ
- boala psihică în special – demenţe
-anxietate
EPISOD DEPRESIV -CLINICA
Simptomele majore (centrale) -dispoziţie depresivă în ultimile 2 săptămîni -scăderea interesului şi a plăcerii pentru activitatea normală -scaderea energiei, creşterea oboselii
Simptomele adiţionale -scăderea încrederii sau a stimei de sine -vina excesivă şi inadecvată, necorespunzătoare -gînduri recurente de moarte, gînduri sau comportament suicidar -scăderea abilităţii de concentrare sau de a gîndi (indecizie) -scăderea activităţii psiho-motorii -tulburarea somnului -modificarea apetitului cu modificarea corespunzătoare a greutăţii (ICD-10 (WHO-1993)
“Depresia tipică a bătrînului “ subtip al depresiei majore
Caracteristicile episodului depresiv major
-plîngerile somatice numeroase ( faţă de tineri) -hipocondria excesivă -agitaţie mare - probabilitatea apariţiei confuziilor -plîngerile legate de scăderea memoriei -anxietatea –coexistă - uneori dominînd tabloul clinic -forme frecvente –melancoliforme -atipice -evoluţie - mai ales cronică
(R. Baldwin -2002)
Diagnostic depresie
Clinic –ICD 10 -DSM VScale depresie -Scala geriatrică de depresie -Hamilton Rating Scale for Depression -Montgomery–Asberg Depression Rating Scale -Zung Depression Scale -Beck Depression Inventory
DEPRESIA VASCULARĂ = sindr. depresiv - diferite patogenii vasculare (G.Alexopoulos et. Al. 1999)VALOAREA RISCULUI- depresie la af. cardio-vasculare - 1-2 sau 3-4
Studiul INTERHEART* (case-control:Studiul INTERHEART* (case-control: : date din 52 de ţări) -riscul IM : 32,5% -dat de factori psihosociali - stress, stil viaţă - DEPRESIE (Yusuf S.et al-2004)
●Epidemiologic Catchment Area study:-pacienţii cu depresie majoră - risc IM de 4 ori mai mare decît populaţia normală -tristeţe sau disforie timp de 2 săptămîni – risc de 2 ori mai mare IM (Pratt LA-1996)
●Rugulies et al.(2002) - metaanaliza de 11 studii (36.000 pacienti): -riscul relativ de boală coronariană la persoane depresive, dar
sănătoase este de 1.64
Depresia vasculară●Depresia are o frecvenţă de 3 ori la pacienţii cu un IM
decît în populaţia generală (Thomb 2006)
●Studii realizate în spitale au aratat că : -între 15-20% - pac. cu IM -criteriile DSM IV -depresie majoră -un procent chiar mai mare au simptome depresive (Lespérance F, Frasure-Smith N.-2000)
●National Health Interview Survey : 30 801 adulţi -prevalenţa pe 12 luni a depresiei majore -9.3% la pacienţii cu boală cardiacă faţă de - 4.8% la cei fără o patologie asociată (Egede LE-2007)
LEGATURA LEGATURA ÎÎNTRE DEPRESIE NTRE DEPRESIE ŞŞI PATOLOGIA I PATOLOGIA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARĂĂ
LEGATURA LEGATURA ÎÎNTRE DEPRESIE NTRE DEPRESIE ŞŞI PATOLOGIA I PATOLOGIA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULARĂĂ
Activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocorticalActivarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical
Anomalii de coagulare Anomalii de coagulare şşi disfunci disfuncţţie endotelialie endotelialăă
DereglDereglăări ale sistemului inflamatorri ale sistemului inflamator
Jürgen Barth. Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis. Psychosomatic Medicine 66:802-813 (2004); Musselman DL. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1317
Activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical
Anomalii de coagulare și disfunctie endotelială
Dereglări ale sistemului inflamator
Jürgen Barth. Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis. Psychosomatic Medicine 66:802-813 (2004); Musselman DL. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1317
CRECREȘȘTEREA FRECVENTEREA FRECVENȚȚEI CARDIACE EI CARDIACE
HIPERTENSIUNE ARTERIALHIPERTENSIUNE ARTERIALĂĂ
VASOCONSTRICVASOCONSTRICȚȚIEIE
Interacțiuni fiziopatologice
Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale
●Cancere -depresii cr. cu 6 ani înaintea debutului depresiei (Penninx -1998)
-depresii majore - 25 %. forme -neoplasmele pancreatice 50% -esofagiene 22-40% -colonului 26%. -leucemiile acute 1,5%.● Anemiile ●Bolile SNC cu risc crescut şi direct pentru depresie -boala Parkinson 25-70% ; -boala Alzheimer 15-57% ; -scleroza multiplă 27%-54% ; -boala Hungtington 9%-44% (Ashor R. 2004)
-accidentul vascular –depresie majoră -imediat- 23% ; la 6 luni- 34% -primii 2 ani - 1 din 5 pacienţi -depresie minoră
Tratament -manegement
-scopurile precise-evaluarea bolilor comorbide şi a tratamentelor-evaluarea riscului suicidar -alegerea unui antidepresiv adecvat -etiopatogeniei -gravităţatii-îmbunătăţirea complianţei -psihoterapie -monitorizarea rezultatelor terapeutice-menţinerea răspunsului terapeutic cu prevenirea – recurenţelor –riscului suicidar
Problemele tratamentului
Datorate medicului :- alegere inadecvată a antidepresivului- dozare incorectă - durata incorectă a tratamentului
Cauzele eşecului terapeutic- dozarea inadecvată- lipsa de complianţă- ineficienţa tratamentului- severitatea şi cronicitatea depresiei
LEGATE DE PACIENT-rezistenţa la diagnostic şi tratament - 30% nu cumpară prima reţetă - 25-33% opresc trat. din prima lună - >40% opresc tratamentului în primele 3 luni (Simon- 1993, Katona- 1995, Lin -1995) -noncomplianţa cu vizitele -datorată - duratei şi complexităţii tratamentului
- lipsa de încredere- lipsa educaţiei- severitatea bolii- lipsa reţelei de suport social- comorbiditatea cu tulburări de personalitate şi adicţii
-prezenţa stresorilor multipli
Antidepresive-clasificare
IMAO-1940 Triciclice -1950 Inhibitori de recaptare ai SE (SSRI) -1980 Inhibitori de recaptare ai NA si SE (SNRI) -1990 Inhibitori de recaptare ai NA ( NRI) Atipice -coaxil
-agomelatina -2009
Antidepresive-triciclice-toleranţă -efecte cardiotoxice -tahic., aritmii,tulb de ritm, Q-T>450ms-efecte anticolinergice-disfuncţii sexuale-modificări cognitive-metabolizate- citocromul P450
Interacţiuni majore -SSRI/SNRI (excitalopram, citalopram) -alcool -antipsihotice -antimuscarinice
Depresia serotoninergică●Depresie anxioasă -anxietate, nelinişte psiho-motorie, se mişcă mult -insomnii de adormire -hiperfagie, sau bulimie Paraclinic : -EEG computerizat- tip II Matusek - limfocitele T
●Depresia ostilă -ostilitate, agresivitate şi impulsivitate - acte antisociale frecvente -risc suicidar crescut, comportament suicidar recurent -este forma cu interfaţă- consum de alcool, toxicomanie AHC -comportamente antisociale, alcoolism, boala afectivă, suicid Paraclinic -limfopenie, cu cel. polinucleare mult -limfocitele T CD4 cu tendinţă -EEG – tip I Matusek
SSRI-citalopram, fluoxetina , fluvoxamina, paroxetina,
sertralina
Efecte secundare -citocrom P450 -favorizează secundar- deficitul de DA -atenţie F vulnerab. la defic. DA - s.extrapiramidal-suicid-tulb. hemoragice cutanate-efecte antimuscarinice-sindromul de hiponatremie-sindromul serotoninergic
Sindromul de HIPONATREMIE
Factori de risc-vîrstnici
-sex F
-greutate corporală mică
-medicamente: -diuretice, AINS, carbamazepina,
-chimioterapie antineoplazică
-funcţie renală redusă –IR ac., cr.
-comorbidităţi -hipotiroidism, DZ, BPOC,AVC, TCC, HTA
-temperatura ambiantă
Sindromul SEROTONINERGIC
-nelinişte -transpiraţii abundente -tremor -frison -mioclonii -confuzie -convulsii -deces
Depresia NA- NA in sistemul limbic
-inhibiţie psiho-motorie -lentoare psiho-motorie, fatigabilitate accentuată -deficit cognitiv -atenţie, concentrare , memorie afectată -anhedonie, funcţionare socio-profesionalţ deficitară -hipersomnie sau insomnie matinală -modificări somatice: -slăbire în greutatea, deshidratare, mioză, lăcrimare -pulmorar- hipersecreţie, fen. de astm bronsic -cardiac -bradicardie, constricţie toracică -hipotensiune - tendinţă la colaps -renal -micţiuni frecvente, adesea ureea -reflexul nazo-palpebral este inepuizabil Paraclinic -limfocitele T sunt normale sau uşor scăzute -EEG computerizat –tip II Matusek
Tratament – NRI -reboxetina (edronax)
Depresia dopaminergică-inhibiţie psiho-motorie , -tensiune intrapsihică -discordantă cu - dezinteresul general - anestezia afectivă- retragerea - interesului şi motivaţiei- anhedonie -fără durere morală sau culpabilitate-adormire bruscă cu treziri frecvente, brutale -somn agitat neodihnitor-risc suicidar major datorat tensiunii intrapsihice-semne asociate -albirea parului precoce - semne extrapiramidale fruste-limfocitele T – normale
Disfuncţionalitatea DA -stress cu modificarea imunităţii -predispoziţie boli cardio-vasculare (HTA) -modif. coagularii - predispoziţie şi risc AVC -DZ
Răspuns terapeutic -antidepresivele DA-ergice
-amineptina (survector) - nomifesina (alival) -NMD= modulator DA şi NA -bupropion (Welbutrin)
Depresii DA -forme clinice●-depresia psihotică sau bipolară●-depresia sezonieră●-depresia din Parkinson -depresiile melancoliforme -DA mult = afectarea sist. striat al gangl. bazali -medic. antiparkinsoniană ameliorează depresia -adm. indelungată, cantitate -stărilor maniacale sau -stări confuzionale Clinic - inhibiţia psiho-motorie -reducerea activităţii, retragerea din lume -labilitate afectivă importantă -discretă durere morală - sentiment vag de culpabilitate
Alte antidepresive
Inhibitor allosteric de recaptare a SE(ASRI)
Escitalopram (cipralex)
- SE atipic
Coaxilul
-Melatoninergic
Agomelatina (venlafaxina)
Coaxilul- serotoninergic atipic
-Efectul antidepresiv şi anxiolitic - ameliorează depresia pacienţilor cu patologie cardiovasculară asociată şi scade riscurile complicaţiilor coronariene şi a stroke-ului
-Siguranţa cardiovasculară - FĂRĂ modificarea -TA -frecvenţei cardiace -modifcări ale EKG
-Tolerabilitatea excelentă - FĂRĂ metabolizare la nivelul citocromului P450
CYP450*CYP450*
Limitările alegerii medicației antidepresive
COAXIL NU INTERACȚIONEAZĂ CU CITOCROMUL P450PERMITE ASOCIERI CU MEDICAȚIA CARDIOVASCULARĂ
VALDOXANUL AGOMELATINA
Mod de acţiune
-agonist melatoninergic -receptorii
→MT1- MT2
-antagonist receptorii 5-HT 2C (Price 2009)
Efect antidepresiv prin:
-resincronizarea ritmului circadian
- valorilor DA şi NA
circadian
42
Depresie
AfecAfecţţiuni iuni ssomaticeomatice AfecAfecţţiuni iuni ssomaticeomatice
Evenimente Evenimente ttraumatice raumatice
îîn timpul vien timpul vieţţiiii
Evenimente Evenimente ttraumatice raumatice
îîn timpul vien timpul vieţţiiii Mediu Mediu
psihologicpsihologic Mediu Mediu
psihologicpsihologic
Afectarea ritmurilor circadiene
circadian
AbordareaAbordarea depresiedepresiei i prin perspectiva circadianăprin perspectiva circadiană
Genetic Social
profil profil
Tratament
VALDOXAN: profil receptorial unic VALDOXAN: profil receptorial unic = =
tolerabilitate excelenttolerabilitate excelentăă
● Fără afinitate pentru transporterii de serotonină sau dopamină şi fără acţiune asupra receptorilor 5-HT1A
(comparativ cu TCA/SSRI/SNRI): fără greaţă, fără disfuncţii sexuale, fără agitaţie
●Fără afinitate pentru receptorii muscarinici (comparativ cu TCA): fără uscăciunea gurii, fără somnolenţă, fără retenţie urinară
●Fără afinitate pentru receptorii histaminici (comparativ cu TCA, mirtazapină): fără sedare, fără creşterea greutăţii corporale)
●Fără afinitate pentru receptorii noradrenergici (spre deosebire de TCA, mirtazapină, SNRI): fără afectare cardiovasculară, fără anxietate)
Valdoxanul
Eficacitate în -Depresia Majoră -depresia severă Eficacitate din prima săptămână de
tratament
Menţinerea eficacităţii pe termen lung Fără a modificarea - funcţiei sexuale - greutăţii corporale tolerabilitate generală excelentă
MONITORIZARE TRATAMENT
-a eficienţei şi a duratei
-simptome reziduale
-prevenirea recăderilor
-riscul suicidar
Algoritmul tratamentului în depresie
Continuare Augmentare Modificare
Diagnostic
Psihoterapie Tatamentul iniţial Noradrenalina
Serotonina
DopaminaDoza Optimă
CONCLUZII -DEPRESIA
–afecţiune fecventă -în creştere-subdiagnosticată- nediagnosticată-gravă- suicidul-costisitoare -tratament adecvat -forma biochimică -gravitate -durata -tolerabilitate -comorbidităţi
Vă mulţumesc !