SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif

Doç. Dr. Taner Tanrıverdi

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

Luminal güçlerYüksek kan akımıGer(il)me kuvvetlerTürbilans

Ablüminal güçlerDamar morfolojisi/biyolojisiÇevre

İntima (endotel, subendotel bağ dokusu)

İnternal elastik lamina (mekanik güç)

Media (düz kas tabakası)

Eksternal elastik lamina (fark !!!!!!!!)

Adventisya (çok ince)

Sakküler anevrizma

Çatallanma

Akım yönünde (eğer çatallanma bölgesinde değilse)

Berry anevrizma (dut)

Konjenital

Kazanılmış (hemodinamik faktörler)

Kombine

SigaraAlkolGenetik yatkınlık18q11.2,10q24.32, 8q11,2323q12.19p21.3

Risk faktörleri

Kadın cinsiyetİlerleyen yaşHipertansiyonSigaraPolikistik böbrek hastalığıSubaraknoid kanama

Arter

Nidus

Ven

Arter-Ven: Şant

Kapiller yoktur

İnternal elastik lamina yer yer bozuktur.

Ven kalınlaşmıştır

Tunika media hipertrofiktir

Etrafı gliyotiktik

Hemosiderin ile boyanmıştır

Embryolojik orijin

Dinamik lezyonlar

% 0.14-0.50

Ortalama: 31.2 yaş

Kadın=Erkek

Kanama (% 53)

Yıllık risk: % 1.3-3.9

Nöbet

Kalıcı veya ilerleyici nörolojik defisit

Risk faktörleri (klinik/anjiyografik)İntrakraniyal anevrizmalarDerin venöz drenajKüçük nidusYüksek arter basıncıDerin/periventriküler yerleşimAkım-bağımlı anevrizmalarVenöz stazBesleyici arterlerde yavaş dolum

Anjigo: altın standard.

Cerrahi

Embolizasyon

Radyocerrahi

Tek katlı endotelDiate venöz kanallar

AVM’den farklarıAnjiyo negatifDüz kas yokElastin yokPrevalans: % 0.4-0.6

Multipl: % 19

Gelişimsel venöz anomali: % 9

Nöbet

Kanama

Takip

Cerrahi

Radyocerrahi

Pia ve Araknoid Membranlar arasında kalan “Subaraknoid Mesafe”’de kan toplanmasıdır.

Spontan non-travmatik kanamaların yarısı SAK şeklinde karşımıza çıkarken diğer yarısı ise intraparenkimal kanamalardır.

SAK’ın en sık sebebi travmadır!!!

Atravmatik olanlarda sebep genellikle (%80) rüptüre olmuş bir anevrizma veya daha nadiren kanamış bir AVM’dir.

Öncül Bulgular: Vakaların sadece %10-50’sinde görülür. Baş ağrısı, çift görme, nöbet vs.

Klasik Prezentasyon: Ani başlangıçlı, çok şiddetli baş ağrısı (şimşek çakar gibi veya kafa içinde bomba patlamış gibi tarif edilir)

Artmış ICP (Intracranial Pressure – Kafaiçi Basıncı) ve meningeal irritasyona bağlı olarak baş ağrısına bulantı ve kusma eşlik eder.

Bunlara ilaveten meningeal irritasyonun muayene bulgusu olan ense sertliği görülebilir.

Diğer bulgular;-Ense ve sırt ağrısı-Görmede değişiklikler, fotofobi-Fokal nörolojik defisit!! Hastaların yaklaşık %45’inde olay anında şuur

kapanır. Bunun nedeni ICP’nin beyin perfüzyon basıncını aşmasıdır. %10 – 25 hastada nöbet görülebilir. Sıklıkla subaraknoid mesafedeki kanın kortikal irritasyon yapması nedeniyledir.

Bu hastalarda hikaye özellikle tipiktir. Ağrının şekli, ağrıyla beraber şuur etkilenmesi olması, çift görmenin eşlik etmesi SAK tanısında önemli kriterlerdir.

Böyle bir ağrı ile gelen hastada Kontrastsız BT çekilmesi, eğer BT’de kanama görülmezse LP yapılması gerekmektedir. (bkz. 3 tüp testi)

İlk seçilecek tanısal yöntem Kontrastsız BT’dir!!

1-Normal , 2- SAK , 3- Intraserebral Hematom , 4- Menenjit

SAK tanısı konulduktan sonra daha detaylı radyolojik incelemeler ile etyolojiye yönelik araştırma yapılması gerekmektedir.

Bunlar; BT-Anjiografi, MR-Anjiografi ve DSA (Digital Substraction Angiography) olabilir.

Tanı anında Troponin düzeyine bakılması eşlik eden kardiyak morbiditeleri yakalamada önemlidir. Ayrıca nörolojik sonuç ve komplikasyon riskini gösterme bakımından da anlamlı olduğu gösterilmiştir. (Yüksek Troponin Düzeyi = Kötü Prognoz)

Tansiyon Kontrolü

Şuuru kapalı, KİBAS bulgusu olan ve herniasyon tablosunda gelen hastada acil entübasyon gereklidir. Hiperventilasyon yapılarak PCO2 30-35 mmHg arasında tutulmalıdır.

Baş 30 derecede tutulmalı (Optimum venöz drenaj!)

Hasta loş, sessiz bir ortamda tutulmalı.

ICP’ yi düşüren mannitol, diüretik ve steroid gibi ilaçlar uygulanabilir.

Sedatifler, nörolojik muayeneyi maskeleyebildiğinden dikkatli kullanılmalıdır.

Cerrahi

Endovasküler

HidrosefaliYeniden Kanama (Rebleeding)Vazospazma bağlı gecikmiş beyin iskemisiIntraserebral hemorajiIntraventriküler hemorajiSol ventriküler sistolik disfonksiyonSubdural hematomNöbetArtmış kafaiçi basıncıMIElektrolit İmbalansı

TEŞEKKÜRLER

THANKS