View
235
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
1/24
1
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
I. PendahuluanWanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan
fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan
kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin,
plasenta, dan rahim. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal,
respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal
sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan
memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan
ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan
menyebabkan perubahan yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh ibu.1
Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu.
Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit
jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.2,3
Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung
adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun.
Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen
dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan
mortalitas ibu. Sebagai contoh, Chang dkk (2003) melaporkan bahwa pada tahun
1991 hingga 1999, kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian
yang berhubungan dengan ibu hamil di Amerika Serikat. Dari Brasil, Avila dan
rekannya (2003) melaporkan angka kematian ibu menjadi 2,7 persen dalam 1000
kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. Selain kematian ibu, gangguan
jantung juga menyumbang 7,6 persen dari morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis
selama rawat inap untuk kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 1991-2003
(Callaghan dan rekan, 2008).3
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
2/24
2
Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan
adalah hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital, disaritmia,
kardiomiopati, diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit jantung.3
II. Perubahan kardiovaskular pada kehamilan normalPerubahan hemodinamik selama kehamilan dimaksudkan untuk meningkatkan
aliran darah ke unit fetoplasenta. Perubahan ini mengakibatkan beban hemodinamik
pada jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit
jantung. Adaptasi kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada
wanita dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan
menunjukkan pemburukan klinis selama masa kehamilan.2
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan
volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan
terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu,
kemudian menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini
menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos, dan sistem
vaskular kulit yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.1,2
Hormon memediasi peningkatan volume plasma yang tidak proporsional dengan
massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar
dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin,
sehingga megakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan. Peningkatan volume
darah ini mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas
pernapasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin, dan kedua mengurangi akibat
kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.1,2
Pada awal kehamilan, peningkatan cardiac output (CO) berhubungan dengan
peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung
menjadi faktor utama pada peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat
usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu.
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
3/24
3
Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Peningkatan CO
terjadi oleh karena 3 faktor yaitu peningkatan preload dikarenakan volume darah
yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskular
sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut permenit. SV
meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga
dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar
10 mmHg di bawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi
aktif melalui aksi mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan
resistensi vaskular sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan
plasenta.1,2,4
Kontraksi uterus, posisi (miring kiri atau supinasi), nyeri, cemas, perdarahan, dan
involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang cukup bermakna pada
saat inpartu dan pasca persalinan. Peningkatan CO terjadi sekitar 15% pada awal
inpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan. Setiap uterus
berkontraksi, akan dialirkan 300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV
meningkat, dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%. Konsumsi oksigen
meningkat 3 kali lipat. Perubahan curah jantung kurang memberikan gejala jika
pasien dalam posisi terlentang dan menerima analgesia yang memadai.2,4
Peningkatan keseluruhan denyut jantung pada trimester ketiga rata-rata 10 sampai
20 kali permenit. Tekanan arteri sistemik turun selama trimester pertama, tetap stabil
selama trimester kedua, dan kembali ke tingkat pregestational sebelum persalinan.
Penurunan tekanan diastolik yamg melebihi penurunan tekanan sistolik menyebabkan
pelebaran tekanan nadi. Sindrom supine hipotensi atau uterocaval terjadi pada 0,5-
11% kehamilan dan berhubungan dengan oklusi akut vena cava inferior oleh uterus
gravid dalam posisi terlentang, dan itu ditandai dengan penurunan signifikan tekanan
darah dan detak jantung. Pasien biasanya mengeluh sakit kepala ringan, mual, pusing,
bahkan sinkop pada kasus yang ekstrim. Gejala dapat berkurang dengan mengubah ke
posisi telentang kiri lateral.2,5
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
4/24
4
Segera setelah melahirkan, tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure)
meningkat karena adanya dekompresi vena kava inferior dan kembalinya darah dari
uterus ke dalam sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO pada awal
pasca persalinan dikarenakan autotransfusi yang berhubungan dengan involusi uterus
dan resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Sebagian
besar perubahan hemodinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah 2 minggu
postpartum.2,4,5
Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan
konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya
fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian
tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh
pembesaran uteus meningkatkan tromboembolisme.4
Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.2
Gejala
Lelah, penurunan tingkat aktifitas
Nyeri kepala ringan, pingsan
Palpitasi
Dispnea, ortopnea
Pemeriksaan Fisik
Distensi vena jugularis
Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan
Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah atau
di atas paru-paru
Bunyi jantung S3
Murmur continu (dengungan vena sentral, mammary souffle)
Impuls ventrikel kiri cepat, difus, berpindah
Impuls ventrikel teraba
EKGDeviasi axis QRS
Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
5/24
5
Sinus takikardi, aritmia
Radiologi
Jantung tampak horizontal
Peningkatan marker paru
Echocardiografi
Peningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri
Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan
atrium kiri
Regurgitasi trikuspid dan mitral
Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi
perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan tersebut sehingga menyebabkan
disfungsi ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardiogenik. Sedikit wanita
dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan
kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan
mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan
cardiac output mencapai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya
terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban
yang tak seharusnya pada fungsi jantung.5
III.Klasifikasi Penyakit JantungIII.1 Klasifikasi Berdasarkan Fungsional
Tidak ada tanda klinis yang dapat digunakan untuk mengukur secara pasti
kapasitas fungsional jantung. Klasifikasi klinis dari New York Heart Association
(NYHA) pertama dipublikasikan pada tahun1928 dan telah direvisi sebanyak 8 kali
hingga tahun 1979. Klasifikasi ini didasarkan pada disabilitas pasien pada masa lalu
dan kini serta tidak dipengaruhi oleh tanda fisik.
5
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
6/24
6
Tabel 2. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart
Association (NYHA).2-5
Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakitjantung. Pasien dengan NYHA kelas 1 dan 2 memiliki risiko komplikasi yang lebih
sedikit jika dibandingkan dengan kelas 3 dan 4.4
III.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi
Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan berdasarkan
diklasifikasikan menjadi:
1. Penyakit jantung kongenitala. Penyakit jantung kongenital asianotikb. Penyakit jantung kongenital sianotik
2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)a. Penyakit jantung rematik
KELAS DESKRIPSI
Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas
fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu,
atau nyeri angina.
Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan
aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.
Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.
Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.
Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk
melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul
saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
7/24
7
b. Penyakit jantung koroner3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.
III.3 Klasifikasikan Berdasarkan Kelaianan Anatomis
Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association
ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium
yaitu A, B, C, dan D.5
Tabel 3. Stadium Gagal Jantung Menurut ACC/AHA.4,5
STADIUM DESKRIPSI CONTOH
A
Pasien dengan risiko tinggi berkembang menjadi
gagal jantung karena adanya kondisi yang
berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya
abnormalitas struktural atau fungsional
perikardium, miokardium, atau katup jantung dan
tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal
jantung.
Hipertensi sistemik, penyakit
arteri koroner, DM, riwayat
terapi obat kardiotoksik, atau
penyalahgunaan alkohol,
riwayat demam reumatik,
riwayat keluarga
kardiomiopati.
B
Pasien dengan penyakit jantung struktural yang erat
hubungannya dengan berkembangnya gagal jantung
tetapi tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala
gagal jantung.
Fibrosis atau hipertropi
ventrikel kiri, dilatasi atau
hipokontraktilitas ventrikel
kiri, penyakit katup jantung
asimptomatik, infark miokard
sebelumnya.
C
Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki
gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit
jantung struktural yang menyertainya.
Dispnu atau kelelahan akibat
disfungsi sistolik ventrikel kiri,
pasien asimptomatik yang
menjalani terapi untuk gejala
gagal jantung sebelumnya.
DPasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan
dan didapatkan gejala gagal jantung saat istrahat
Pasien yang menjalani rawat
inap berulang karena gagal
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
8/24
8
meski dengan terapi medis maksimal dan
memerlukan intervensi khusus.
jantung atau tidak bisa
dipulangkan secara aman dari
rumah sakit, pasien menunggu
transplantasi jantung, pasien
dengan dukungan intravena
secara berkelanjutan atau
dengan alat bantu sirkulasi
mekanik.
Tabel 4. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung.2,5
Gejala
Sesak napas yang progresif dan memburuk
Batuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis)
paroxysmal nocturnal dyspnea
nyeri dada bila beraktivitas
pingsan yang didahului palpitasi atau latihan
Pemeriksaan Fisik
Sianosis
Clubbing finger
Pulsasi vena abnormal
Distensi vena jugular persisten
Bunyi S2 tunggal
Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur diastolik
Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps
Friction rub
Tanda Hipertensi pulmonal
EKGAritmia signifikan dan persisten
Blok jantung
RadiologiKardiomegali
Edema pulmonal
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
9/24
9
IV. Diagnosisa. Anamnesis
Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan
merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat
badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada
kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari
kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga
menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester
ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang
disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma.
Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi
hiperdinamik kehamilan.2
Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan
tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi
yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga,
dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit
jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode
sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya
lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri
dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada
tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner
prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga.2
b. Pemeriksaan FisikHiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin
berhubungan dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk
membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung
kongestif. Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal yang dihasilkan
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
10/24
10
dari atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal karena pembesaran
rahim dan selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.2
Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi
perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada
regurgitasi aorta. Pulsasi vena jugularis distensi, dengan penonjolan a dan puncak v,
dengan penurunan cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema
kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma
dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran
balik vena yang tidak adekuat.2
Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang
menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,
harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan
deformitas pectus pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi
ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpecah (yang dapat
disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras
dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas
rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpecah
dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks terpecah
dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri.
Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection
click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit
jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil paling dan merupakan
hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar
yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di
atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena servikal rahim
dan mammary souffl, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran sekunder
terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik terdengar di
fossa supraklavikula kanan, dan mammary souffl paling baik diauskultasi di
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
11/24
11
payudaera atas pada kehamilan akhir. Murmur diastolik terdengar selama kehamilan
memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.2
c. Pemeriksaan ElektrokardiografiPemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang
sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang
ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada
wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi
aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.
1,2,4
d. Pemeriksaan EkokardiografiPemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko
terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil
tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi.
Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan.
Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada
janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan
sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi
seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.1,2,4
V. Penatalaksanaana. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan
Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses,
tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki
konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk
mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang
merugikan selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara
umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana
perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
12/24
12
genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus
berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka menjadi hamil. Konseling
prakonsepsi memungkinkan untuk waktu yang optimal untuk pembuahan, selesai
semua prosedur diagnostik sebelumnya (khususnya yang melibatkan paparan radiasi
berbahaya), penghentian obat teratogenik, dan penjadwalan perbaikan / operasi
paliatif sebelum hamil.2
Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian
status fungsional (New York Heart Association kelas fungsional) dan optimalisasi
rejimen medis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah x-ray dada,
elektrokardiogram, dan dua echocardiography Doppler.2
Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik
selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti
paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi
jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai
dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil
seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2
b. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular1. Diuretik
Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak
dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk
pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang
paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak
boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap
edema pedis.1,6
Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal
paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan.
Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti
kontraksi volume, alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia,
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
13/24
13
hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis. Sebuah diatesis perdarahan dan
hiponatremia telah dilaporkan pada neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi
diuretik thiazide selama kehamilan.6
2. Obat InotropikDigoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada
kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada
kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada
janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan
pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding
diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan tidak tercapai,
maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa
gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium sama dengan efek
inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam ASI.1,6
Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar seperti
dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya
membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan
mestimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan
binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.1
3. VasodilatorBila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan
preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi
yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan
mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut
segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika
semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan
ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena
metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
14/24
14
keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang
signifikan pada manusia.1,6
Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat
parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral
atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium
chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin
tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena
obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin.
Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin,
valsartin, dan penghambat angiotensi II.1
4. Obat Penghambat Reseptor AdrenergikDalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat
menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan
plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan
bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian.
Sebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan obat penghambat beta telah
banyak digunakanpada wanita hamiltanpa efek yang merugikan. Sehingga
penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.1
Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin
ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan.
Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan hipoglikemia juga telah
dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta
blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital.
Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI.
Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang
baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.6
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
15/24
15
5. Obat Anti AritmiaPenghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan
semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat
kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan
secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk
menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan.
Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat
digunakan.1
Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien
telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter.
Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4
mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.1
Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena
mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena
tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron
mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas
janin.1
6. AntikoagulasiFenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut,
pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko
untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena
mungkin sebanyak 5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah
melahirkan.1,6
Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan
heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian
warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum
melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis
memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
16/24
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
17/24
17
2. Pemeriksaan fisik umum3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead4. Pemeriksaan pulse oxymetri5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun
menentukkan fraksi ejeksi
6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantungSelain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun
kardiologi. 4
b. AntepartumHal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal
antara lain:4
1. Pendekatan multidisiplin2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24
minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janinbaik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat
usia kehamilan 30-34 minggu
5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,hipertiroid, maupun infeksi.
6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of deliverynya.
c. IntrapartumInduksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan
perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
18/24
18
kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap
unit dan obat maternal fetal.4
d. Waktu kelahiranPada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi
persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung
gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.4
e. Induksi persalinanOksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu
induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode
mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen
farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan
tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan.4
f. Monitor hemodinamikPulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan
arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal
epidural dapat menyebabkan hipotensi.4
g. Anestesia dan AnalgesiaPenanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun
analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi
beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan
dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu.
Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran
dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan
demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan
hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
19/24
19
memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi
umum mungkin lebih baik.5
Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,
analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan
dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan
penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade
subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang
signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan
dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru.
Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan
sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.5
h. Persalinan Pervaginam atau PerabdominamCara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana
persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah
waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional,
dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan
tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan
bila ada indikasi obstetrik.4
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut:4
1. Stenosis aorta berat (AS)2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)3. Gagal jantung akut4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk
mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.
5. Sindrom Marfan6. Diseksi aorta kronik atau akut.
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
20/24
20
Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres
kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam.4
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral
dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari
kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke
perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari
manuver valsava.4
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan
disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus.
Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan:4
1. Monitoring ketat2. Posisi left lateral dekubitus3. Balans cairan4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 denganpulse oxymetri5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia7. Mempercepat kala II8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu
sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.
i. Pasca persalinanInfus oksitosin intra vena lambat (
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
21/24
21
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan
jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami
dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti
mungkin hingga ke masa nifas (Keizer dan rekan, 2006; Zeeman, 2006). Perdarahan
postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih
serius pada wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan
preeklamsia berat disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema
permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5
j. LaktasiLaktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder
akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu
dipertimbangkan untuk menyusui mengguanakn botol.4
k. Sterilisasi dan KontrasepsiJika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang
terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati
normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal. Perempuan
lain diberikan saran kontrasepsi rinci.5
VI. KomplikasiPada ibu hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi
seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk (2001)
memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk
memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada
analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617
kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
22/24
22
Tabel 5. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung4,5,7
KRITERIA CONTOH POIN
Riwayat sakit jantung
sebelumnya
Riwayat gagal jantung, serangan iskemik transien,
aritmia, atau stroke sebelum kehamilan. 1
Wanita dengan NYHA kelas
III atau IV atau sianosis1
Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta 30 mm
Hg dengan echocardiography. 1
Obstruksi sisi kiri ditandai
dengan
LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau
kardiomiopati hipertropik 1
Resiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau
kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas dan
akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.
5
Tabel 6. Persentase Risiko komplikasi maternal.5
Jumlah prediktorRisiko kejadian gangguan jantung
dalam kehamilan
0 5%
1 27%
>1 75%
Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus
memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Colman
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
23/24
23
dan kawan-kawan telah melakukan penelitian dan menemukan beberapa faktor risiko
yang bisa mempengaruhi janin pada ibu hamil dengan penyakit jantung.5
Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat
pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks
inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas >
2 dan cyanosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi
oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5
Adapun komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas,
bayi berat lahir rendah (BBLR), hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, dan
pertumbuhan janin terhambat.5
VII. PrognosisPada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita
dengan penyakit jantung kongenital non-sianotik memiliki prognosis yang lebih baik
dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang
mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus
mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi
hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel
kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan
aortic root.5
7/22/2019 referat CHF DALAM KEHAMILAN.docx
24/24
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas KedokteranUniversitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.
2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.
3. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman,MD., Judith ET., Pamela LD. Obstetrics & Gynecology Emergencies, Diagnosisand Management, 1
stedition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.
4.Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: KomisiPengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal.
50-75.
5. Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23rd edition. New York. TheMcGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.
6. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online].[cited 2012 August 3]; Available from: URL:
http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Phar
macologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.
7. Maroo, A. Pregnancy and Heart Disease. [online]. [cited 2012 August 3];Available from: URL:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/.
http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htmhttp://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htmhttp://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htmhttp://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htmRecommended