Oratai Hoondee หัวหน้ากลุ่มงานผู้ปวยห...

Oratai Hoondee หวหนากลมงานผปวยหนก รพ, ราชวถ

ความสาคญของHeart failure:CHF CHF เปนการดาเนนโรคในระยะทายของหวใจเกอบทกชนด

เปนภาวะทพบบอย ความชกเฉลย 1 % ของประชากร และมแนวโนมเพมขน ปจจบน

มมากถง 170 ลานคน ทวโลก และคาดวา จะเพมเปน 200 ลานคน ในอก 10 ป

ขางหนาโดยเฉพาะในภมภาคเอเชยแปซฟคเปนกลมประเทศทมอบตการณเพมสงเปน

พเศษ เนองจากการเพมขนของปจจยเสยงโรคหวใจและการเปลยนแปลงโครงสราง

ประชากร

อตราการตายสง ( 10% ตอป)

ความสาคญของHeart failure : CHF คณภาพชวตลดลง

ใชทรพยากรของชาตในการดแลรกษาสง

รกษาตวในรพ, ระยะเวลานอนเฉลย 10-20 วน

Heart failure in Europe - พบHeart failure 2-3 % มกพบในอาย 75 ป

- 10-20 % พบในอาย 80 ป - ในคนอายนอยโดยเฉพาะเพศชาย เกดจาก Coronary heart disease

Heart failure เปนกลมอาการทประกอบดวยอาการและอาการแสดงทเกดจากความผดปกต

ของโครงสรางหรอการทางานของหวใจ

ชนดของ Heart failure การแบงแกลม Heart failure มดงน

แบงตามเวลาการเกดโรค

แบงตามการทางานของกลามเนอหวใจ

แบงตามปรมาณเลอดทออกจากหวใจ แบงตามอาการและอาการแสดงของหวใจทผดปกต

ชนดของ Heart failure แบงตามเวลาการเกดโรค New onset : หวใจลมเหลวทเกดขนครงแรก โดยอาจเปนแบบ

acute onset หรอ slow onset

Transient : หวใจลมเหลวทมอาการชวขณะ เชน เกดขณะม

หวใจขาดเลอด

Chronic : หวใจลมเหลวทมอาการเรอรง โดยอาจมอาการ

คงท( stable) หรอ อาการมากขน ( worsening หรอ decompensation)

ชนดของ Heart failure แบงตามปรมาณเลอดทออกจากหวใจ(cardiac output )

1. High out put heart failure: ภาวะทอาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลวเกดจากการทรางกายตองการ cardiac output มากกวาปกต โดยทการทางานของหวใจอาจปกตได เชน

ไทรอยดเปนพษ ซด ภาวะขาดวตามนบนบ 1 (Beri Beri heart disease)

2. Low out put heart failure: ภาวะท low cardiac output จนเกด ภาวะหวใจลมเหลว เชน dilated cardiomyopathy ( DCM )

ชนดของ Heart failure แบงตามการทางานของกลามเนอหวใจ

1. Systoric heart failure or heart failure with Reduced EF ( HFREF ): หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหอง

ลางซาย(left ventricle) ลดลง โดย left ventricular ejection fraction(LVEF)ตากวา 40% 2. Diastoric heart failure or heart failure with preserved EF(HFPEF) หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของ

หวใจหองลางซายปกต โดย left ventricular ejection fraction(LVEF)มากกวา 40- 50 %

ชนดของ Heart failure แบงตามอาการและอาการแสดงของหวใจทผดปกต

1. Left sided- heart failure: เปนอาการหรออาการแสดงทเกดจากปญหา

ของหวใจ หองบนซายหรอหองลางซาย เชน orthopnea or paroxysmal Nocturnal dyspnea(PND) ซงเกดจาก LV หรอ LA มความดน

สงขน

2. Right sided- heart failure: เปนอาการหรออาการแสดงทเกดจาก

ปญหาของหวใจ หองบนขวา หรอหองลางขวา เชน

อาการบวม ตบโต

สาเหตของ Heart Failure เปนกลมอาการทมสาเหตจากความผดปกตองโรคหวใจหลายชนด:- 1. Congenital heart disease เชน ASD VSD 2. Valvular heart disease เชน ลนหวใจตบ หรอ รว

3. Myocardial disease เชน Lt. ventricular systoric dysfunction หรอ hypertrophic cardiomyopathy

4. ความผดปกตของเยอหมหวใจ เชน เยอหมหวใจ หนาบบรดหวใจ

(constrictive pericarditis )

สาเหตของ Heart Failure

5. Coronary artery disease Myocardial เชน ischemia induced heart failure

สาเหตโรคททาใหเกดCHF ทพบบอย • Coronary artery disease ( 70 % ) • Hypertension • Valvular disease • Arrhythmias : AF • Advancing age • Smoking • Hyperlipidemia • DM.

สาเหตโรคททาใหเกดCHF ทพบบอย Infections Anemia Alcohol abuse Side effects of medication : non steroidal and anti -

inflamatory drugs Non- compliance with prescribed treatment can also

exacerbate HF.

อาการและอาการแสดงของ Heart Failure 1. Dyspnea เปนอาการสาคญของ Heart Failure

1. อาการเหนอยขณะทออกแรง (Dyspnea on exertion ) 2. อาการเหนอยหายใจไมสะดวกขณะนอนราบ (orthopnea ) เนองจากในทานอน

ของเหลวจากบรเวณทองและขาทง สองขาง ไหลกลบเขาในทรวงอกเพมขน และกระ

บงลมยกสงขน ทาใหความดนในปอดสงขน การแลกเปลยนแกสในถงลมผดปกต

ทาใหรสกเหนอยในขณะนอนราบ บางครงผปวยจะไอขณะนอนราบดวย

3. อาการหายใจไมสะดวกขณะนอนหลบและตองตนขนเนองจาก อาการหายใจไมสะดวก

( paroxysmal nocturnal dyspnea : PND) เปนอาการทคอนขางจาเพาะหรบภาะหวใจลมเหลว

อาการและอาการแสดงของ Heart Failure 2. อาการบวมในบรเวณทเปนระยางสวนลางของรางกาย เชน เทา ขา

เปนลกษณะบวม กดบม

3. ออนเพลย ( fatique ) เนองจากการทมเลอดไปเลยงรางกายลดลง ทาให

สมรรถภาพของรางกายลดลง

4. แนนทอง ทองอด เนองจากตบโตเพราะจากการมเลอดคงในตบ

( hepatic congestion) มนาในชองทอง(ascites)

อาจพบอาการคลนไส เบออาหารรวมดวย

อาการและอาการแสดงของ Heart Failure อาการแสดงทตรวจพบบอย 1. หวใจเตนเรว( tachycardia) หายใจเรว ( tachypnea ) 2. เสนเลอดทคอโปงพอง ( jugular vein distention) 3. หวใจโต โดยตรวจพบวาม apex beat หรอ Point of Maximum

Impulse (PMI )

4. เสยงหวใจผดปกต โดยอาจตรวจพบสยง S3 or S4 ga l lop or cardiac murmur

อาการและอาการแสดงของ Heart Failure อาการแสดงทตรวจพบบอย 5. Lung crepitation จากการมเลอดคงในปอด ( pulmonary congestion ) เสยงหายใจม wheezing เนองจาก ม bronchospasm บางรายม pleural effusion

6. Hepatomegaly or ascites 7. Pitting edema

Evidene –based therapies for CHF Effective treating CHF( benefit outweighing the risks) • Angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEIs ) or Angiotensin II Receptor Blocker (ARBs ) Beta – adrenergic blocking agents (beta-blocker ) Aldorsterone antagonist Hydralazine/ Isosorbide dinitrate Implantable cardioverter defibrillators Cardiac resynchronization therapy (CRT ) (Reserch Acivities October 2011)

Aims of treatment Reduce risk of mortality Delay disease progression Control symptom Improve Quality of life

Heart failure disease management program

1. สงเสรมใหผปวยมบทบาทในการดแลตนเองอยางเตมประสทธภาพ

2. การประเมนปจจยทเปนอปสรรคตอการรกษาตอเนองและการดแลตนเองของผปวย

3. ญาตหรอผใกลชดมบทบาทสาคญในทมรวมดแลรกษา

4. มงเนนใหความสาคญและจดกจกรรมในการดแลในผปวยทมความเสยงสง

ในการกลบเขานอนในโรงพยาบาลซา

5. อาศยทมรกษาสหสาขาวชาชพ( Multidisciplinary) รวมกนวางแผน ดแล

ผปวย

Heart failure disease management program 6. นาวธการดงตอไปนซงพสจนแลวไดผลด มาใช

6.1 ใหความรและคาปรกษาตวตอตวในทกหวขอทจาเปนแก ผปวย

ญาต หรอผดแล

6.2 ปรบยาใหไดตามแนวทางการรกษามาตรฐาน

6.3 นดตรวจบอยเพอตดตามอาการใกลชด

6.4 มชอ งทางใหผปวยและญาตสารถตดตอทมแพทยและพยาบาลเพอขอ

ปรกษาไดโดยงาย

7. อาศยกลยทธตางๆ ในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

ความสาเรจของEvidence Base ของ Heart failure Disease management Program • มการศกษามากมายแสดงถงประโยชนของ heart failure management

program ผลการทา systemic review ของ randomised controlled trial 11 การศกษา เทยบผลการศกษาระหวางการใช disease management program กบการรกษาแบบปกต พบวา

สามารถลดอตราการกลบมานอนรกษาซา 38 % vs. 50% คดเปน relative risk reduction = 0.77 ( 0.68-o.88) หรอในเวลา 1 ป ผปวย 4 ราย จะปองกนการกลบเขามารกษาในรพ. ซาได 1 ราย

ความสาเรจของEvidence Base ของ Heart failure Disease management Program

นอกจากนยงพบวา

เพมอตราการใชยารกษาตามมาตรฐาน

เพมคณภาพชวต

ลดคาใชจายในการรกษาโดยรวม

เปาหมายของ Heart failure management Program 1. เพม compliance ตอการรกษา

2. เพมบทบาทการดแลตนเองของผปวย

3. เพมคณภาพชวตใหผปวย

4. ลดภาวแทรกซอน

5. ลดอตราการนอนรพ.ซา

6. ลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง

7. สงเสรมงานวจยในภาวะหวใจลมเหลว

รปแบบของ Heart failure Disease management Program 1. Specialty heart failure clinic การดแลเฉพาะโรค

โดยมพยาบาลทมความชานาญเฉพาะทางปนกลไกสาคญในการดแล ม 2 แบบ

1.1 Nurse coordinated หรอ Nurse faciltated เปนการจดการทมดแลโดยมแพทยเปนผดแลและสงการรกษามพยาบาลเปนผ

ประเมนผปวยเบองตน สนบสนนและรบผดชอบ ดานการสงเสรม compliance

รปแบบของ Heart failure Disease management Program

1.2 Nurse-manage or Nurse – directed พยาบาลไดรบการฝกเปน Heart failure specialist nurse or advanced practice nurse เปนผดแลและสงการรกษา โดย

แพทยเปนผดแลและใหคาปรกษา

2. Home-based approach เนนการเยยมบานโดยพยาบาล

3. Telephone counseling เนนการใหคาปรกษา ตดตามการรกษา ทาง

โทรศพท

การจดตง Heart failure clinic 1. การจดตงทมการดแลโดยอาศยทมสหสาขาวชาชพ โดยมพยาบาลเปน

disease manager

2. ทมการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงแบบสหสาขาวชาชพ

2.1 แพทยประจาคลนค

2.2 พยาบาลประจาคลนค 2.3 ตวผปวย

2.4 ญาตของผปวย / ผ ดแลทบาน

และคนอนๆ ซงจะมหรอไมมกไดถาคนไมพอ ไดแก พยาบาลเยยมบาน

แพทยรพ.ชมชนใกลบาน, นกโภชนาการ และ จตแพทยหรอนกจตวทยา

การจดตง Heart failure clinic 3. บทบาทหนาทของแพทย

3.1 เฟนหาผปวยทเหมาะสม

3.2 ยนยนการวนจฉยใหถกตอง

3.3 หาสาเหตดงเดมของภาวะหวใจลมเหลว เชนโรคหลอดเลอด

หวใจตบ หรอ alcoholic cardiomyopathy 3.4 สงการรกษาตามแนวทางการรกษา

3.5 ใหคาปรกษาแกทม

การจดตง Heart failure clinic 4. บทบาทของพยาบาล

เ4.1 สรางแรงจงใจใหผปวยมสวนรวมนการดแลตนเอง

4.2 ประเมนสภาวะโรค ( ภาวะนาเกน ภาวะ low CO.) 4.3 ตดตามประเมนและสงเสรม compliance 4.4 ใหสขศกษาและใหคาปรกษาแกไขปญหาสขภาพแกผปวย

4.5 ประสานงานกบสาขาอนๆ

การจดตง Heart failure clinic 5. พยาบาลผดาเนนโปรแกรมควรมคณสมบตดน

5.1 มประสบการณการดแลผปวยโรคหวใจพอสมควร

5.2 ผานการอบรมและมความรเกยวกบ

พยาธกาเนดและพยาธสรรวทยาของ Heart failure

วธการประเมนภาวะ Heart failure

เปาหมายและแนวทางการรกษาผปวย Heart -failure

การฟนฟสมรรถภาพหวใจ

การจดตง Heart failure clinic 6. การคดเลอกผปวยเขาโปรแกรม

ตองเลอกผปวยทมควาเสยงสงตอการเกดภาวะแทรซอนและการ

กลบานอนรพ. ซา ไดแก

ผปวยสงอาย

ผปวยทเศรษฐานะไมด

ผปวยทขาดการสนบสนนทางสงคม เชน อยบานคนเดยว

ขนตอนการปฏบตเมอผ ปวยจาหนายจากรพ. 1.ตดตามการรกษาใกลชด( นดครงแรกไมควรเกน 2 สปดาห

หลงจากจาหนาย)

2. ผปวยดานภาวะโรค พฤตกรรม และจตสงคม

3. เนนการใหความรอยางครอบคลมและตอเนอง โดยเฉพาะ

อยางยง การรบประทานยาใหอยางถกตอง

4. ปรบขนาดยา และ / หรอ เพมยาตามแนวทางการรกษา

มาตรฐาน

5. ใหคาปรกษาดานพฤตกรรมการดแลสขภาพ

ขนตอนการปฏบตเมอผ ปวยจาหนายจากรพ. 6. คนหาปจจยทเปนอปสรรคของ Compliance และหาทางแกไข

7. ใหกาลงใจ และชใหเหนความกาวหนา สเปาหมายการรกษา

8. ตดตามอาการและใหคาปรกษาทางโทรศพท .

การใหคาแนะนาผ ปวย 1. การเฝาระวงภาวะการคงของนา เชน เหนอยมากขน นน.ขน

บวม นอนราบไมได ควรปรกษาทมพยาบาลทดแล

2. การปรบยาขบปสสาวะโดยผปวยเอง เชน

นน.เพม 2 กก. ใน 3 วน เพมขนาดยาขบปสสาวะ 1.5-2 เทา

>2 กก. ใน 3 วน มาพบแพทย/ โทรฯ ปรกษาพยาบาล

3. การคบคมภาวะโภชนาการ

4. การจากดการบรโภคเกลอ นอยกวา 2 กรม ตอวน

การใหคาแนะนาผ ปวย 5. การจากดนาดมไมเกน 1.5 ลตร ตอวน

6. งดเครองดมแอลกอฮอล

7. กจวตรประจาวนและการออกกาลงกาย เดนทางราบ

2-10 นาท ตอวน

8. เพศสมพนธ มไดถาไมมอาการเหนอย

9. การเดนทาง ควรมญาตไปดวย ถาไปเครองบนตองแจง

สายการบนลวงหนา 48 ชม.

10. คาแนะนาเกยวกบยา รช อและฤทธยาแตละตว

สรป การจดตงโปรแกรมการดแลรกษาภาวะหวใจลมเหลวแบบบรณาการน สงผลด

ตอการรกษาผปวยในระยาวอยางมาก เปนการทไมไดใชเทคโนโลยทซบซอนราคาแพง

แตตองลงทนลงแรง อาศยทมดแลทเขมแขง และตงใจ มความร ความชานาญ เนนการ

แกไขทรากเหงาของปญหาของการดแลผปวยเรอรง