View
123
Download
29
Category
Preview:
Citation preview
RENCANA KEGIATAN MINGGUAN DAN
LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN
SEPSIS NEONATAL
Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Pediatric Di Ruang Perinatologi RS. dr. Saiful
Anwar Malang
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2012
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN MINGGUAN DAN
LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN
SEPSIS NEONATAL
DI RUANG HCU RSSA MALANG
Oleh:
Malang, 15 Juli 2013
Mengetahui,
Preseptor Klinik
LAPORAN PENDAHULUAN
SEPSIS NEONATORUM
A. DEFINISI
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat
minggu pertama kehidupan.(Bobak, 2005)
2
Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-
gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik.
(Doenges, Marylyn E. 2000, hal 871).
B. ETIOLOGI
a. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu
menyebabkan sepsis.
b. Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia. Penyebab paling sering
dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B (dengan angka kesakitan
sekitar 50 – 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus
grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans,
virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki,
hepatitis, influenza, parotitis.
c. Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan.
d. Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan
Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga
kelompok, yaitu :
1. Faktor Maternal
a. Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi
kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui
sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk
dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak
mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih.
b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu
(kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun
c. Kurangnya perawatan prenatal.
d. Ketuban pecah dini (KPD)
e. Prosedur selama persalinan.
2. Faktor Neonatatal
a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko
utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari
pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi
pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum
terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga
melemahkan pertahanan kulit.
b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya
terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati
3
plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal
tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak
diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi
imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan
fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.
c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih
besar dari pada bayi perempuan.
3. Faktor diluar ibu dan neonatal
a. Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan
tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin
terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.
b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko
pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas,
sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan
resisten berlipat ganda.
c. Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran
mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering
akibat kontak tangan.
d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam
tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh
E.colli.
C. KLASIFIKASI SEPSIS :
1. Sepsis dini
terjadi 7 hari pertama kehidupan.
Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion,
biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.
2. Sepsis lanjutan/nosokomial
yaitu terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca
lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan
organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering
mengalami komplikasi.
D. PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui
beberapa cara yaitu :
a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal kuman dari ibu
setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh bayi melalui sirkulasi
4
darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus
plasenta, antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza,
parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis dan
toksoplasma.
b. Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi karena
kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin dan amnion
akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilkus
masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah
terinfeksi dapat terinhalasi oleh bayi dan masuk ke traktus digestivus dan traktus
respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui
cara tersebut diatas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau “port de
entre” lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (mis.
Herpes genitalis, candida albican dan gonorrea).
c. Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran
umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar rahim (mis, melalui
alat-alat; pengisap lendir, selang endotrakea, infus, selang nasagastrik, botol
minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial.
Pohon Masalah
5
Faktor yang dapat diubah-Sterilisasi lingkungan-Paparan bakteri
Faktor yang tidak dapat diubah-BBL malnutrisi-BBLR < 1500 gr-Prematur-Gangguan sistem imun
-Zat patogen (bakteri, virus, jamur)
E. MANIFESTASI KLINIS
a. Umum : hipertermi kemudian hipotermi, tampak tidak sehat, malas minum
b. Saluran cerna : distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali
c. Saluran napas : apnea, dispnea, takipnea, napas cuping hidung, merintih,
sianosis.
d. Sistem kardiovaskuler : sianosis,hipotensi,takikardi,bradikardia.
e. Sistem saraf pusat :tremor, kejang,penurunan kesadaran
6
Rangsangan endotoksin /eksotoksin
Sistem imunologi
Aktivasi makrofag Pengeluaran mediator
Aktivasi komplemen dan neutrofil
Kerusakan endotel
Arteri dan arteriola dilatasi
Kegagalan menahan cairan intravena
Terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler
Cairan masuk ke paru-paru
Alveoli kolaps
Pertukaran O2 dan CO2 terganggu
Distress napas
Aliran darah sistemik terganggu
Resiko Syok
Defisit volume cairan
Pola napas tidak efektif
Hipoksia pada jantung
Sepsis
Gagal Jantung
Gangguan pada multipel organ
Hipertermi
f. Hematologi : ikterus,splenomegali, pucat, petekie, pendarahan.
(Kapita selekta kedokteran Jilid II,Mansjoer Arief 2008)
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah rutin (hb,leuko,trombosit,CT,BT,LED,SGOT,SGPT)
b. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab.
c. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat
mendeteksi organisme.
d. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan
neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi.
e. Laju endah darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya
inflamasi.
G. KOMPLIKASI
Meningitis
Hipoglikemia, asidosis metabolik
Koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial
ikterus/kernikterus
H. PROGNOSIS
Angka kematian pada sepsis neonatal berkisar antara 10 – 40 %. Angka tersebut
berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik, derajat
prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan
ruang bayi atau unit perawatan. Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2
kali lebih besar.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Suportif
- Lakukan monitoring cairan elektrolit dan glukosa
- Berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, hipokalsemia dan hipoglikemia
- Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolic.
- Awasi adanya hiperbilirubinemia
- Pertimbangkan nurtisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral.
2. Kausatif
Antibiotic diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan
golongan Penicilin seperti Ampicillin ditambah Aminoglikosida seperti Gentamicin.
Pada sepsis nasokomial, antibiotic diberikan dengan mempertimbangkan flora di
7
ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan
aminoglikosida atau sefalosforin generasi ketiga. Setelah didaapt hasil biakan dan uji
sistematis diberikan antibiotic yang sesuai. Tetapi dilakukan selama 10-14 hari, bila
terjadi Meningitis, antibiotic diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk
Meningitis.
J. PENCEGAHAN
Pada masa Antenatal
Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi,
pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai,
penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan
janin. Rujuk ke pusat kesehatan bila diperlukan.
Pada masa Persalinan
Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik.
Pada masa pasca Persalinan
Rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, jaga lingkungan dan
peralatan tetap bersih, perawatan luka umbilikus secara steril.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
- Biodata
- Identitas orang tua
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Cara lahir, apgar score, jam lahir, kesadaran
8
2. Riwayat Prenatal
Lama kehamilan, penyakit yang menyertai kehamilan
3. Riwayat Persalinan
Cara persalinan, trauma persalinan
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Kesadaran
- Vital sign
- Antropometri
2. Kepala
Adakah trauma persalinan, adanya caput, cepat hematan, tanda ponsep
3. Mata
Apakah ada Katarak congenital, blenorhoe, ikterik pada sclera, konjungtiva
perdarahan dan anemis.
4. Sistem Gastrointestinal
Apakah palatum keras dan lunak, apakah bayi menolak untuk disusui, muntah,
distensi abdomen, stomatitis, kapan BAB pertama kali.
5. Sistem Pernapasan
Apakah ada kesulitan pernapasan, takipnea, bradipneo, teratur/tidak, bunyi napas
6. Tali Pusat
Periksa apakah ada pendarahan, tanda infeksi, keadaan dan jumlah pembuluh darah
(2 arteri dan 1 vena)
7. Sistem Genitourinaria
Apakah terdapat hipospadia, epispadia, testis, BAK pertama kali
8. Ekstremitas
Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi/postur,
normal/abnormal.
9. Muskuloskletal
Tonus otot, kekuatan otot, apakah kaku, apakah lemah, simetris/asimetris
10. Kulit
Apakah ada pustule, abrasi, ruam dan ptekie.
Pemeriksaan Spesifik
11. Apgar Score
12. Frekuensi kardiovaskuler
Apakah ada takikardi, bradikardi, normal
9
13. Sistem Neurologis
- Refleks moro : tidak ada, asimetris/hiperaktif
- Refleks menghisap : kuat, lemah
- Refleks menjejak : baik, buruk
- Koordinasi refleks menghisap dan menelan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas b/d terganggunya suplay oksigen kedalam
jaringan
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pemb darah
c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
dehidrasi
d. Resiko tinggi septik syok berhubungan dengan imaturitas system imun
e. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit
C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d terganggunya suplay oksigen berkurang
Tujuan umum :
- Jaringan mendapat suplay oksigen yang optimal
- Reduksi suplay oksigen tertangani
- Pertukaran darah arteri dan vena tanpa hambatan
Tujuan khusus :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan kebutuhan oksigen terpenuhi
Kriteria hasil :
- Pasien tidak sesak
- Pernafasan 30-60x/menit
- tidak tampak cianosis
Intervensi Rasional
MandiriPertahankan jalan nafas
Pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafas
Membuat jalan nafas tetap tanpa obstruksi
Pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksin
10
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengi
Catat adanya sianosis
Selidiki perubahan pada sensorium
Sering ubah posisi
KolaborasiBerikan suplemen oksigen sesuai indikasi kondisi bayi baru lahir
Kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmona/ edema intersisial
Menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate
Fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi
Mengurangi ketidakseimbangan ventilasi
Penurunan oksigen yang tidak dapat dihentikan meningkatkan keadaan hipoksia, mengakibatkan asidosis metabolik
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah
Tujuan Umum :
- Mencegah terjadinya syok
- Jaringan mendapat suplay darah yang normal/tidak terhambat
- Mencegah terjadi iskhemik dan nekrotik jaringan
Tujuan Khusus
Setelah dilakukan intervensi keperawatan perfusi jaringan terpenuhi
Kriteria Hasil :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Nadi perifer kuat dan reguler
- Kulit hangat dan kering
- Akral hangat
Intervensi RasionalMandiriPantau tekanan darah, catat perkembangan hipotensi
Pantau frekuensi dan irama jantung
Perhatikan kualitas/kekuatan dari denyut perifer
Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme menyerang aliran adrah
Bila terjadi takhikardi mengacu pada stimulasi sekunder sistem saraf simpatis untuk menekan respons dan untuk menggantikan kerusakan pada hipertensi
Bila nadi menjadi lambat harus diwaspadai adanya penurunan curah jantung dan vasokontriksi perifer jika terjadi syok
11
Kaji frekuensi pernafasan,kedalaman,dan kualitas.perhatikan dispnoe berat
Kaji kulit terhadap perubahan warna,suhu dan kelembaban
Auskultasi bising usus
KolaborasiBerikan cairan parenteral
Pantau pemeriksaan laboratorium,mis GDA
Berikan suplay O2 tambahan
Peningkatan pernafasan terjadi sebagai responsterhadap efek-efek langsung dari endotoksin pada pusat pernafasan di dalam otak
Mekanisme kompensasi dari vasodilatasi mengakibatkan kulit hangat, merah muda, kering adalah karakteristik dari hiperfusi pada fase hiperdinamik dari syok sepsis dini
Penurunan aliran darah pada mesenterium menurunkan peristaltik dan dapat menimbulkan illeus paralitik
Untuk mempertahankan perfusi jaringan,cairan dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi
Perkembangan asidosis respiratorik/metabolik merefleksikan kehilangan mekanisme kompensasi
Memaksimalkan O2 yang tersedia untuk masukan seluler
3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler.
Tujuan Umum :
- Mencegah terjadi dehidrasi
- Mencegah terjadi syok hipovolemi
- Mencegah gagal ginjal
Tujuan khusus :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan volume cairan dapat dipertahankan secara
adekuat
Kriteria Hasil :
- Jumlah urine normal 0.5cc-1cc/kg BB
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :Turgor kulit elastis,membran mukosa
lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan
- Tekanan darah ,nadi 100-120x/menit,suhu tubuh 36-37°c
Intervensi Rasional
12
Mandiri
Catat/ukur pengeluaran urin dan berat
jenisnya
Kaji membrane mukosa, turgor kulit dan
rasa haus
Amati edema dependen/perifer pada
sacrum, skurutum, punggung kaki
Timbang popok jika diperlukan
Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa,turgor kulit,kekuatan
nadi)
Kolaborasi
Berikan cairan IV
Pantau nilai laboratorium,mis : Ht,jumlah
SDM
Penurunan keluaran urine dan berat jenis
urine akan menyebabkan hipovolemi
Hipovolemi/cairan ruang ketiga akan
memperkuat tanda-tanda dehidrasi
Kehilangan cairan dari kompartemen
vaskuler ke dalam ruang interstisial akan
menyebabkan edema jaringan
Untuk mengetahui jumlah pengeluaran
urine
Untuk mengetahui keberhasilan therapi
cairan yang telah diberikan
Sejumlah cairan diperluakn untuk
mengatasi hipovolemi
Mengevaluasi perubahan didalam
hidrasi/viskositas darah
4. Resiko tinggi terhadap septik syok berhubungan dengan imaturitas sistem imun
Tujuan Umum :
- Sistem imun kembali normal
- Pasien terbebas dari infeksi
- Pasien terbebas dari purulensi/drainase atau eritema atau afebris
Tujuan Khusus :
- Setelah dilakukan intervensi keperawatan sepsis syok tidak terjadi
Kriteria hasil
Suhu afebris
Penurunan kadar leukosist dalam darah
Kesadaran compos mentis (CM)
Denyut nadi kuat dan reguler
13
Intervensi
Rasional
Mandiri
Lakukan isolasi/pantau pengunjung
sesuai indikasi
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan intervensi walaupun
menggunakan sarung tangan steril
Pantau kecenderungan peningkatan
dan penurunan suhu tubuh pasien
Amati adanya menggigil dan diaforesis
Pantau tanda-tanda penyimpangan
kondisi selama masa therapi
Infeksi rongga mulut terhadap
plak,selidiki rasa gatal
Kolaborasi
Dapatkan spesimen
urine,darah,sputum sesuai petunjuk
Pembatasan pengunuung dubutuhkan
untuk melindungi pasien imunosupresif
serta menguransi resiko terpapar infesi
nsokomial
Mengurangi kontaminasi silang
Demam disebabkan oleh efek-efek dari
endotoksin pada hipotalamus dan endokrin
yang melepaskan pirogen.Hipotermi
adalah tanda-tanda genting yang
merefleksikan perkembangan status
syok/penurunan ferpusi jaringan
Menggigil seringkali mendahului
memuncaknya suhu pada adanya infeksi
umum
Dapat menunjukan ketidakadekuatan
therafi antibiotik atau pertumbuhan
berlebihan dari organisme oportunik
Depresi sistem imun dan penggunaan dari
antibiotik dapat meningkatkan resiko
infeksi sekunder
Identifikasi terhadap portal entry dan
organisme penyebab septisemia adalah
14
untuk pewarnaan gram,kultur dan
sensitivitas
Berikan obat anti infeksi sesuai
petunjuk
penting bagi efektivitas pengobatan
Dapat membasmi/memberikan imunitas
sementara untuk infeksi
5. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit
Tujuan Umum :
- Pasien terhindar dari febris /suhu dalam batas normal
- Menghindari dari komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh
- Pasien merasa nyaman,kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi
Tujuan Khusus:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan suhu tubuh pasien kembali normal
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh 36°c-37°c
- Tidak ada perubahan warna kulit dan pasien tidak mengeluh pusing
- Nadi 100x/menit-120x/menit
- RR 30-60x/menit
Intervensi Rasional
Mandiri
Pantau suhu pasien (derajat dan
pola),perhatikan menggigil dan diaforesis
Pantau suhu lingkungan ,batasi/tambah
linen tempat tidur sesuai indikasi
Beri kompres hangat hindari penggunaan
alkohol
Demam menunjukan proses infeksius
akut. Pola demam dapat membantu
dalam diagnosis Menggigil sering
mendahului puncak suhu.
Suhu ruangan/jumlah selimut harus
diubah untuk mempertahankan suhu
mendekati normal
Dapat membantu mengurangi
demam,alohol dapat menyebabkan
pasien merasa kedinginan
15
Anjurkan pasien untuk banyak minum
Tingkatkan sirkulasi udara
Kolaborasi
Berikan obat antipiretik
Mencegah dehidrasi serta mempertahan
jumlah cairan tubuh dalam batas normal
Untuk menghindari udara yang pengap
serta mencegah peningkatan suhu
ruangan
Digunakan untuk mengurangi demam
dengan aksi sentralnya pada hipotalamus
16
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marylin. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Hasan, Rusepno. 1986. Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah 3. Jakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak. FKUI.
Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta: FKUI.
Nelson. 1993. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 2. Jakarta: EGC.
Pusdiknakes. Asuhan Keperawatan Anak Dalam Konteks Keluarga. Jakarta: Depkes RI.
Babak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4; Jakarta, EGC
17
Recommended