KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN · Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem...

KONSEP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Ns. Windu Astutik, M.Kep.,

Sp.Kep.J

DEFINISI

• Dokumentasi adalah segala sesuatu yang

ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya

sebagai bukti kewenangan individu.

• Otentik yg dpt dibuktikan secara hukum

dan dpt dipertanggung jawabkan sesuai

dg aturan dan dpt digunakan untuk

melindungi klien (Infurmes consent)

Cont………..

• Dokumentasi keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu (35-40) yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.

• Whole.

Sekelompok tindakan yg dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep

Cont…………………..

• Jieger

Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adl proses keperawatan yg meliputi;

• Metode pemecahan masalah sistematis yg diterapkan dlm askep.

• Identifikasi dlm pemecahan masalah kesehatan yg dihadapi.

AREA 1. Dokumentasi di Tempat Khusus

Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi:

• Perawatan akut

• Perawatan jangka panjang

• Perawatan komunitas

2. Dokumentasi di Area Perawatan Khusus

Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi:

• Perawatan perioperatif

• Perawatan gadar

• Perawatan kritis

3. DOKUMENTASI Populasi Khusus

Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia, dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi populasi psikiatrik.

SEJARAH

• Jaman Florence Nightingale

• Virginia Henderson (1930) mencetuskan ide ttg penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk mengomunikasikan informasi perawatan pasien.

• 1951: cara u/ mengevaluasi askep dibuang saat pasien pulang

• 1970: dokumentasi penting, bukti otentik, nilai hukum

• Saat ini: secara komputerisasi

TUJUAN

Utama

Dokumen rahasia ttg pelayanan kesehatan

nilai bisnis dan hukum, bertujuan:

• Mengidentifikasi status kesehatan klien

dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan

keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

• Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,

hukum, dan etika

TUJUAN secara umum

• Sarana komunikasi

• Tanggung jawab dan tanggung gugat

• Sebagai informasi statistik

• Sebagai sarana pendidikan

MANFAAT

Berdasarkan pengguna:

1. Bagi individu (perawat)

2. Bagi institusi dapat digunakan

· Merupakan referensi riset.

· Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran

· Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran

3. Bagi organisasi profesi, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya menegakkan hukum

4. Bagi institusi pendidikan

PETINGNYA DOKUMENTASI

1. Hukum

2. Kualitas pelayanan

3. Komunikasi

4. Keuangan

5. Pendidikan

6. Penelitian

7. Akreditasi