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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“ Servicio de hematología y banco de sangre del hospital “
Proyecto realizado por:
Mireira Juana Laios Martín
Beatriz Rodríguez Pérez
Francsico Javier Moliner Lahoz
María Angeles Marquínez Carrión
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España
Mayo 2011
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 8
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 12
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 17
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 21
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 23
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 25
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 28
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 31
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 32
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 33
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 36
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 42
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 54
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 57
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Solución
• Organización: Vinalopó Salud.
• Departamento de salud: Elche- Crevillente- Aspe. Provincia de Alicante.
Comunidad Valenciana.
• Fecha de Creación día 1 de Junio del 2010.
• Cobertura poblacional: 150.000 personas.
• Atención primaria y especializada (Hospital del Vinalopó).
• Gestión privada (concesión administrativa), servicio público.
• Gestores: Asisa y Ribera Salud (Bancaja y la CAM)
• Gestiona y presta servicios sanitarios a la población de referencia.
• La prestación del servicio es por parte de empleado público (funcionario,
tipo estatutario) y empleado laboral. Conviven ambas situaciones. El
laboral se concentra en el hospital y el funcionario en atención primaria.
Datos generales del centro hospitalario :
Superficie construida: 45.000 m2
Parcela: 65.000 m2
Habitaciones: 196
Consultas Externas: 57
Boque quirúrgico:
· Quirófanos: 12
· Unidad Recuperación Post Anestésica (URPA): 14 puestos
· Sala readaptación al medio Cirugía Mayor Ambulatoria: 26 puestos
Dilatación / paritorio: 8 puestos
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Cuidados Neonatales: 8 puestos
UCI:
· 16 boxes adultos
· 6 boxes pediátricos
Urgencias:
· 14 boxes atención resolutiva adultos
· 32 puestos de observación adultos
· 2 boxes atención resolutiva pediátricos
· 6 puestos de observación pediátricos
· 2 puestos Reanimación adultos
· 1 puesto Reanimación pediátrica
Alta tecnología:
· Resonancia Magnética
· TAC
· Gamma cámara de dos cabezales (Medicina nuclear)
· PET – TAC
· Radiología digital directa
· Mamógrafo
· Ecógrafo de alta definición
· Arco vascular / hemodinámica intervencionista
Hospital de día : 24 Puestos
Diálisis: 22 puestos
Salas de endoscopias: 2 digestivo; 1 respiratorio.
Cartera básica del área Quirúrgica:
Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor; Traumatología; Cirugía General y
Digestiva; Dermatología; Ginecología y Obstetricia; Odontoestomatología;
Oftalmología; Otorrinolaringología; Urología.
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Cartera básica del área Médica:
· Alergología
· Cardiología
· Medicina
Digestiva
· Endocrinología
· Urgencias
· Neumología
· Nutrición y
Dietética
· Pediatría
· Oncología
· Reumatología
· Medicina
Intensiva
· Medicina
Interna
· Medicina
Preventiva
·
Neurofisiología
· Neurología
· Psiquiatría
· Rehabilitación
· Unidad de
Vigilancia Intensiva
Pediátrica
· Unidad Neonatal
Cartera básica Servicios Centrales:
· Anatomía
Patológica
· Biología
Molecular
· Bioquímica
· Endoscopia
· Hematología y Banco de Sangre
· Radiología
· Farmacia
Cartera básica atención primaria : Atención general al adulto, atención a la
mujer y atención infantil.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Solución:
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
El proyecto se enfoca concretamente en el servicio de hematología.
Servicio de hematología y banco de sangre:
Algunos datos orientativos,
RRHH
Dependiente de la Dirección de SSCC del Hospital y del Supervisor de SSCC.
Plantilla de médico especialista en hematología: 3
Técnicos de laboratorio específicos del servicio de hematología 5.
Personal de enfermería específica del servicio de hematología: ninguno.
Oferta de servicios:
- CCEE
- Hospital de día
- Hospitalización.
- AP: Atención al paciente anticoagulado.
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Algunos datos de actividad:
- Media de concentrados de hematíes trasfundidos/ mes: 250 unidades
aproximadamente
- Media de Plasma trasfundidos/ mes: 15 unidades aproximadamente
- Media de Plaquetas trasfundidos/ mes: 10 unidades aproximadamente
Actividad específica de atención :
ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS SEGURA.
Personal implicado en la trasfusión:
- Médico especialista demandante de la trasfusión.
- Médico especialista en Hematología.
- Técnico de laboratorio (TEL).
- Personal de enfermería del área donde se encuentra el paciente a
realizar las pruebas cruzadas y a trasfundir.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no
otros.
a. Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/orga nización
Dirección del Hospital:
Ser líderes en gestión y compromiso asistencial a través de la
tecnología e innovación, la formación y docencia; alcanzando el
reconocimiento de la sociedad y el entorno profesional, con una alta
cohesión interna que garantice el orgullo de pertenencia y el trabajo
bien hecho.
Dirección de Enfermería
La Dirección de Enfermería del Hospital del Vinalopó desea
convertirse en un referente nacional e internacional en la innovación
y la gestión de cuidados integrales de calidad; alcanzando el
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reconocimiento social, y donde los profesionales se sientan
orgullosos de la organización a la que pertenecen.
Servicio de Hematología y Banco de Sangre
El servicio de hematología desea convertirse en un referente
nacional en hemovigilancia, seguridad trasfusional, innovación y
ahorro de sangre; alcanzando reconocimiento social/profesional;
donde sus trabajadores se sientan orgullosos del servicio al que
pertenecen.
b. Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organ ización.
Dirección del Hospital:
Vinalopó Salud es la concesión administrativa para la prestación del
servicio sanitario público, gratuito y universal que, de forma
integrada, gestiona el Departamento de Salud Elx-Crevillent Aspe
con criterios de Excelencia y Sostenibilidad.
Dirección de Enfermería
La Dirección de Enfermería del Hospital del Vinalopó tiene como
misión la gestión y la provisión de cuidados de calidad a todas las
personas que requieran de sus servicios. Para ello compensará
cualquier déficit de autocuidado identificado en el paciente y
fomentará su independencia, asegurando la continuidad entre
niveles asistenciales.
Servicio de Hematología y Banco de Sangre
Ofrecer un servicio de calidad donde prime la seguridad, la calidad,
y la gestión óptima de los componentes sanguíneos, en el que la
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información, formación e innovación sean claves para la mejora
continua.
c. Enuncie entre 3 y 5 VALORES
Dirección del Hospital:
Compromiso.
Profesionalidad.
Ética.
Vocación de Servicio.
Espíritu de Superación.
Dirección de Enfermería
- Visión holística. - Gestores de cuidados. - Calidad asistencial. - Creatividad e innovación. - Efectividad y eficiencia.
Servicio de Hematología y Banco de Sangre
- Cultura de seguridad. - Formación continua - Trazabilidad - Ahorro de sangre - Compromiso
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d) Justifique su elección comentando por qué ha ele gido estos
enunciados y no otros.
Dirección del Hospital – Dirección de Enfermería
Es un centro de nueva creación, donde primó en la
selección del personal la orientación al paciente, gestores
de cuidados innovadores y creativos, con ganas de romper
con tradiciones poco fundadas. Es un centro dinámico,
con intereses en destacar, hacerse visible y mejorar día
a día.
Servicio de Hematología y Banco de sangre:
El servicio de hematología desde su creación ha mostrado
interés continuo en dos direcciones, seguridad trasfusional
y ahorro de sangre. Para ello ha puesto en marcha distintas
comisiones que velan por el cumplimiento de ambos
principios y así mismo se encuentra en proceso de
acreditación de calidad, siendo el primer servicio de nuestro
centro con estas inquietudes que ya ha iniciado trámites.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
a) Defina QUIÉN es su cliente
Nuestro principal cliente es el personal sanitario, concretamente el
personal de enfermería. Si bien es cierto que personal médico y técnicos
de laboratorio intervienen como agentes/ clientes dentro del proceso de
trasfusión sanguínea y según el enfoque que le hemos dado a este
trabajo, el personal enfermero es quien trata directamente con el
paciente y por tanto es agente de riesgo/ barrera de seguridad en todos
los casos. Ha de entenderse que dentro de nuestro sistema de
trasfusión sanguínea nuestro servicio de hematología no cuenta (si en
otros organismos/ instituciones) de personal de enfermería propio. En
nuestro caso concreto todas las enfermeras hospitalarias pueden
realizar una trasfusión sanguínea si así lo precisa el paciente tras una
petición médica.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para la obtención de los QUE´s, se incluyó dentro de las sesiones sobre
“trasfusión segura” con el personal de enfermería del centro un espacio
para el diálogo y discusión sobre las necesidades que este colectivo tenía
respecto al sistema de trasfusión.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Se realizaron 8 sesiones a lo largo del mes de febrero y marzo del 2011,
con una duración aproximada de 1.30 hora. El espacio para el debate-
discusión fue de 20 minutos aproximadamente. A las sesiones acudio todo
el personal de enfermería, n=236. Los QUE´s aquí recogidos fueron
aquellos que más nombró/ identificó enfermería en todas las ocasiones,
siendo los que a continuación se nombran los más relevantes y
representativos del sentir del personal.
QUE´s
1. Petición de solicitud de hemoderivados inequívoca para el episodio
del paciente. Es habitual que un mismo paciente tenga distintas
peticiones pendientes si por ejemplo tuviera varias cirugías
programadas, todas las peticiones aparecerían en el sistema como
pendientes. Petición inequívoca.
2. Tener la certeza de la identidad del paciente a trasfundir. Correcta
identificación del paciente.
3. Tener la certeza que el número de seguridad trasfusional (NST) del
paciente a trasfundir es el correcto. NST de la pulsera y programa
Delphi coincidentes y correctos.
4. Acceso sencillo al grupo y rh.
5. Etiqueta de bolsa sencilla.
6. Registrar informáticamente el acto trasfusional a pie de cama/ pto de
cuidado.
7. Disponer de lectores digitales para lectura y registro de códigos a pie
de cama o punto de cuidado.
8. Ausencia de errores o caídas del sistema en el sistema informático.
9. Disponer de un sistema de alarma que informe de un error antes de
trasfundir.
10. Disponer de un protocolo de trasfusiones sencillo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
1. Petición de trasfusión por vía informática (ordinaria)
2. Disposición de un ordenador por cada 15 pacientes en el área de
hospitalización general.
3. Distribución de 1 enfermera por cada 15 pacientes en todos los
turnos en el área de hospitalización general.
4. Disponibilidad de una pulsera identificativa del paciente al ingreso.
5. Disposición de una pulsera (GRICODE) donde queda indicado el
número de seguridad trasfusional (NST) del paciente, válida durante
72h.
6. Identificación del producto sanguíneo a trasfundir.
7. Protocolo de administración de componentes sanguíneos de 50
páginas.
8. Historia clínica informatizada: Programa FLorence
9. Ausencia de integración Florence – Delphi (sistema informático
banco de sangre)
10. Introducción de datos a la historia informatizada manual.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
escr
ita (inf
ormát
icam
ente
)
1 ordenador/ 15 pacientes
1 enfermera/ 15 paciente
pulsera identificativa paciente
NST GRICODE pulsera validez 72h
identificación de producto sanguíneo
protocolo 50 pag.
Historia informatizada - sistema
informático Florece
Ausencia de Integración entre
sistemas: Florence - Delphi
Introducción datos manual
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11
1 prueba petición inequívoca 9 9 1 9 4 2 3 1
2 correcta identificación del paciente 3 9 3 1 1 5 4 4 2
3 NST pulsera = programa Delphy coincidentes y correctos 9 9 9 3 3 4 3
4 acceso sencillo al grupo y rh del paciente 1 1 9 9 9 3 2 4 4
5componente sanguíneo
etiqueta en bolsa sencilla 9 9 9 3 2 3 5
6 registro informático en pto de cuidado 1 9 1 1 1 1 9 9 4 2 1 6
7 uso de lectores digitales para registro 1 9 1 9 9 9 9 9 3 1 1 7
8 Ausencia de errores en sistema informático - caida del sistema 9 9 5 3 4 8
9 sistema de alarma - detección de errores pretransfusión 3 3 3 9 9 9 5 1 4 9
10
form
acion
facilidades protocolo transfusión sencillo - algoritmo 1 1 1 9 3 4 1 3 10
ABSOLUTA 88 99 26 95 77 92 36 233 126 113
RELATIVA (%) 9 10 3 10 8 9 4 24 13 11
1 2 3
recursos materiale
s - humanos
identificación
paciente
formación
Importancia para el cliente (1 - 5)
EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO
DIFICULTAD (1 - 5)
peticioncomunicación-
registro
iden
tificaión
registro
EVALUACION
COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
ORGANIZACIÓN 1
NOSOTROS
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
CÓMO´s→
QUE´s
↓
Formato de
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Respecto al cliente principal (personal sanitario) y de los factores
estudiados demandados por los pacientes existen acciones implantadas
o en proyecto en muchos de los campos.
El gráfico QFD nos muestra que existen áreas de mejora sobre todo
relacionadas con el registro y áreas afines. El uso de un sistema
informático ha introducido facilidades y potencialmente debería facilitar
el registro, sin embargo su inmadurez, su complejidad y la falta de
integración con el programa con el que trabaja el banco de sangre hace
que en ocasiones el personal de enfermería concentre demasiados
esfuerzos en su manejo, lo que pone en riesgo la seguridad del
procedimiento y fallos de registro.
a) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente principal.
- Integración entre sistemas informáticos (Sistema Florence) y
Progrma Dephi. La integración de ambos sistema se hace necesaria
a fin de poder implantar sistemas de seguridad que sean barrera y
posibilite la detección de posibles errores antes del acto trasfusional.
- Implantación de lectores digitales que agilicen el trabajo de registro
de enfermería y disminuya en número de errores en la trascripción de
datos.
- Disminución del número de pantallas emergentes necesarias a la
hora de localizar datos del paciente relacionados con el acto
trasfusional. Facilitar el acceso a los datos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma
100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Complejidad en el registro 15 2 30 1 15 0 1 Tradición de hospital anterior 20 1 20 1 20 0
2 Ausencia de enfermeras en banco de sangre 5 1 5 2 10 0 2 detención desarrollo sistema informático 40 0 0 0 0 0
3 Inexperiencia 15 1 15 3 45 0 3 Apertura de un nuevo hospital 20 0 0 1 20 0
4 Pocos ordenadores en punto de cuidado 10 2 20 1 10 0 4 Medios de comunicación 20 1 20 1 20 0
5 inmadurez de sistema informático 25 2 50 1 25 0 5 0 0 0
6 Protocolo trasfusional complejo 15 1 15 1 15 0 6 0 0 07 Recursos económicos escasos 15 1 15 1 15 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 150 135 0 Suma 100 40 60 0
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1Servicio de Hematología comprometido con la
seguridad/ calidad20 3 60 1 20 0 1 Desarrollo sistema informático 40 2 80 1 40 0
2 Equipo joven y dinamico 20 2 40 1 20 0 2 Medios de comunicación 30 2 60 2 60 0
3 Historia informatizada del paciente 15 2 30 0 0 0 3 Apertura de un nuevo hospital 30 2 60 1 30 0
4Buenas relaciones entre Jefe de servicio - Supervisor
calidad25 2 50 1 25 0 4 0 0 0
5 Protocolo trasfusional establecido 20 2 40 2 40 0 5 0 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 220 105 0 Suma 100 200 130 0
PROYECTO / SERVICIO:
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION
Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual
En la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
Ver Gráfico DAFOBorrar Datos
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Analice los resultados del Análisis DAFO.
Tal y como se observa en el gráfico nuestro vector tiene su mayor
presencia en el área de “terreno de juego”, es decir, “nuestro servicio se
adecua a la demanda”. Esta situación parece coherente pues desde
antes de la apertura del hospital muchos esfuerzos se centraron en poder
ofrecer un servicio de calidad y seguro. En este momento la situación se
desea mantener y mejorar, y por tanto, el DAFO, así lo refleja.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
- Acciones recomendables:
1. Simplificar protocolo de trasfusiones y ofrecer una guía rápida de
actuación.
2. Combatir la inexperiencia mediante formación continua.
3. Diseñar pantalla para el registro del acto trasfusional más sencilla en
cuanto acceso y maniobrabilidad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Variables
Indicadores de
actividad
Tamaño de
plantilla del
servicio de
hematología
Nº total de
trasfusiones de
concentrados de
hematiés
Edad de la plantilla
de enfermería
Nº total de
trasfusiones de
plaquetas
Experiencia de la
plantilla de
enfermería en
trasfusiones
Nº total de
trasfusiones de
plasma
Patologías más
prevalentes en la
población
Indicadores de
seguridad
Nº de población a Nº de acciones
Servicio de hematología:
Hospital Torrejón
Servicio de hematología:
Hospital de Torrevieja
Servicio de hematología:
Hospital de Vinalopó
- La selección de estos
hospitales es para que
sean grupos
comparables
homogéneos.
- Los tres son servicio
público, gestión
privada.
- Comparten programa
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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la que atiende correctoras por
error/ omisión en
Historia del paciente
Ratio de
personal de
enfermería:
paciente
Nº de no
conformidades
Tiempo en el uso
del programa
informático
Nº de “casi- errores”
notificados
Nº de eventos
adversos notificados
Nº de incidentes
notificados
Nº de reacciones
adversas notificadas
informático – Historia
Clínica
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Objetivos parciales 2011
- Calidad y seguridad: Potenciar la formación continua del servicio de
hematología.
- Calidad y seguridad: Participar activamente en la formación del personal
de enfermería respecto a la trasfusión segura.
- Calidad y seguridad: Iniciar los trámites para la acreditación del Servicio
de Hematología.
- Calidad: Gestionar correctamente el hemoderivado y asegurar la
trazabildad- hemovigilancia del mismo.
- Calidad: Disminuir la respuesta de banco de sangre ante la extrema
urgencia a < de 4min.
- Calidad: Disminuir la respuesta de banco de sangre ante la urgencia a <
de 2h.
- Calidad: Iniciar el programa de ahorro de sangre.
- Calidad: Establecer definitivamente el comité de trasfusiones.
- Investigación: Participar activamente en investigaciones tanto internas
como externas.
- Visibilidad: Participar en congresos relacionados con el servicio.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indicadores para su seguimiento 2011
- Número total de cursos y sesiones a las que ha atendido el servicio de
hematología.
- Número total de sesiones en las que ha participado como docente el
servicio de hematología.
- Número total de trasfusiones de concentrados de hematíes.
- Número total de plasma trasfundidas.
- Número total de plaquetas trasfundidas.
- Número total de disconformidades.
- Número total de concentrados de hematíes desechados por caducidad u
otros motivos (no aprovechable).
- Número total de plaquetas desechadas por caducidad u otros motivos
(no aprovechable).
- Número total de unidades de plasma desechadas por caducidad u otros
motivos (no aprovechables).
- Número de casi errores detectados.
- Número total de acciones correctoras realizadas por errores u omisión
en el registro.
- Número de incidentes detectados.
- Número de eventos adversos detectados.
- Número de solicitud de hemoderivados finalmente no trasfundidas.
- Número de solicitudes de “extrema urgencia”.
- Tiempo de respuesta en la trasfusión de extrema urgencia.
- Tiempo de respuesta de banco de sangre en la trasfusión urgente.
- Número de ocasiones en las que se reúne el comité de trasfusiones.
- Número de congresos a los que se asiste como: asistente, moderador,
ponente.
- Número de poster/ comunicación presentados.
- Número de artículos de investigación publicados.
- Número de investigaciones en las que se participa.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
1. Los procesos mas relevantes del servicio de transfusiones son :
• Fase de donación
• Fase de producción y distribución
• Transfusión y hemovigilancia
Es en este ultimo proceso en el que nos centramos: administración de
transfusión
2. Lluvia de ideas:
• posible caída del sistema informático
• sangre mal conservada
• personal inexperto
• sobrecarga de trabajo
• desconexión del equipo transfusor
• tener protocolo mal definido o extenso
• no tener protocolo de reacción transfusión
• perdida de pulsera de identificación
• falta de formación
• fatiga del personal
• despistes
• shock anafiláctico
• afasia o inconsciencia
• rotacion de personal
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• falta de ordenadores
• ausencia de lector de códigos de barra……….
3. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
B - Categorías de riesgo propuestas por NPSA
FI1-Aspectos fisicos FI13 - Fatiga
FI21 - Distracción FI- Factores individuales FI2Aspectos psicologicos
FI24 - Desinterés, desidia
FP11 - Afasia, inconsciencia
FP13 - Shock anafiláctico FP1 Condición clínica
FP13 - Reacción transfusional
FP-Factores de los Pacientes
FP4 Factores mentales FP41 - Ausencia de colaboración
FFE11 - Falta de formación FFE1 Competencia de la formación o entrenamiento FFE13 - Personal inexperto
FFE- Factores de la formación y
entrenamiento FFE2 Supervisión de la formación o entrenamiento FFE21 - No hay supervisión adecuada
CT43 -Sobrecarga de trabajo CT4 Plantilla
CT46 - Rotación de personal CT- Factores de las
condiciones de trabajo CT5 Carga de trabajo/ horas de trabajo CT51 - Nocturnidad
FER22 - Ordenadores insuficientes
FER25 -Rotura de Stock de pulseras de identificación
FER25 - Caída del sistema informático
FER21 - Mal funcionamiento de impresoras de pulseras identificativas.
FER- Factores de equipamiento y
recursos FER2 Funcionamiento / Fiabilidad
FER22 - Ausencia de lector de códigos
FT-Factores de tarea FT1 Guías, protocolos, Políticas…. FT14- Protocolo mal definido o extenso
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 66 RRAAMMAASS
Equipamientos y
Recursos Individuales
Paciente
Distracciones
Fatiga
Condiciones
de trabajo
Tarea
Formación y
entrenamiento
Administración
de transfusión
Posible caída del Sistema informático
shock anafiláctico
Reacción transfusional
Mal funcionamiento de impresoras de pulseras identificativas de paciente
Falta de formación
Personal inexperto
Sobrecarga de trabajo
Desinterés en el
cuidado - desidia Ordenadores
insuficientes
Características del sujeto – afasia o inconsciencia
Ausencia de colaboración
Nocturnidad
Protocolo mal definido o muy extenso
Ausencia de lector de códigos
Rotación del personal
No hay supervisión adecuada
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente
del Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3
Método de
detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR
inicialAcciones recomend. Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR
final
fatiga FI FI1 FI13 4 7 4 112comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 4 4 1 16
distracción
FI FI2 FI21 4 7 4 112comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 4 4 1 16
aspecto/ integridad
unidad inapropiado
desinterés, desídia
FI FI2 FI24valoración
previa del TEL/ enfermera
7 4 4 112comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 7 4 1 28
personal inexperto
FFE FFE1 FFE13 10 4 4 160comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 10 4 1 40
falta de formación
FFE FFE1 FFE11 10 4 4 160comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 10 4 1 40
rotura stock pulsera
FER FER2 FER25 10 1 4 40comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 10 4 1 40
No reposición de pulsera tras retirada
FER FER2 FER22 10 4 4 160comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 10 4 1 40
Mal funcionamiento impresora
pulsera
FER FER2 FER21 10 4 4 160comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 10 4 1 40
No usar el lector de código de
barras
Ausencia de lector digital
FER FER2 FER22
TEL banco detecta si error en el registro
de HC
1 10 4 40facilitar lector/
ordenadorsistemas NO 1 10 4 40
falta de formación
FFE FFE1 FFE11 4 4 7 112
Incluir documento
informativo junto al CI al paciente y
familia
comunicación SI 4 4 4 64
Sobrecarga de trabajo
CT CT4 CT43 4 4 7 112
Incluir documento
informativo junto al CI al paciente y
familia
comunicación SI 4 4 4 64
no detectar alteraciones
paciente
protocolo mal definido - extenso
FP FP1 FP13 7 4 4 112facilitar puestos
de control de cteslogística NO 7 4 4 112
no detectar fiebrepersonal inexperto
FER FER2 FER25 7 4 4 112facilitar
termómetroslogística NO 7 0
Perforar bolsa - sin devolución
a banco
Alteración trazabilidad
protocolo mal definido - extenso
FT FT1 FT14
aviso TEL banco de
sangre del no retorno -
1 4 1 4informar al personal
calidad NO 1 4 1 4
identificación inadecuada del
paciente -hemoderivado
administración de componente
incorrecto - posible reacción
hemolítica
no supervisión
adecuada del protocolo
FFE FFE2 FFE21
comprobación de enfermera
de HC + pulsera
identificativa, informe de familiares, informe del paciente; reacción
hemolítica - registro de enfermería
10 4 4 160comprobación
doble de enfermería
enfermería SI 10 0
no detectar signos precoces
de reacción transfusional
Sobrecarga de trabajo
CT CT4 CT43 7 4 4 112facilitar puestos
de control de cteslogística NO 7 4 4 112
caída brusca: Shock
personal inexperto
FFE FFE1 FFE13 7 4 4 112formación y
facilitar puestos de control de ctes
logística NO 7 4 4 112
personal inexperto
FFE FFE1 FFE13 4 4 4 64indicar en
etiqueta tiempo máximo infusión
sistemas NO 4 4 4 64
rotación del personal
CT CT4 CT46 4 4 4 64indicar en
etiqueta tiempo máximo infusión
sistemas NO 4 4 4 64
ordenadores insuficientes
FER FER2 FER22 1 4 1 4aumentar el nº de
ordenadores disponibles
sistemas NO 1 4 1 4
Caída del sistema
FER FER2 FER25 1 1 1 1mayor fiabilidad
del sistemasistemas NO 1 1 1 1
No registrar el fin de la
transfusión
Alteración trazabilidad
Final de transfusión
paciente no participa
no informar al paciente del tto,
duración, efectos, etc.
Pre-transfusión
Ausencia de toma de ctes
identificación inadecuada del
paciente -hemoderivado
Duración excesiva de la
transfusiónbacteriemia
no vigilar al paciente - ctes
Transfusión
Recepción de hemoderivado en
sala
administración de
componentente no idóneo
el tipo de hemoderivado
no coincide con la om
enfermera comprueba om en HC y
papel
administración de
componentente incorrecto
Identificación del componente-
paciente
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
TRANSFUSIÓN SEGURAHEMATOLOGÍA- BANCO DE SANGRE- CALIDADMIREIA LADIOS MARTIN
comprobación de enfermera
de HC + pulsera
identificativa, informe de familiares, informe del
paciente
el paciente se demora en el informe de un
EA
Ausencia de registro de ctes en HC
Ausencia de registro de
ctes
analítica, aviso de TEL banco
aviso TEL banco de sangre
Ir a Gráfico Borrar Datos
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AMFE NPR inicial y final
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
fatig
a
dist
racc
ión
desi
nter
és, d
esíd
ia
pers
onal
inex
pert
o
falta
de
form
ació
n
rotu
ra s
tock
pul
sera
No
repo
sici
ón d
epu
lser
a tr
as r
etira
da
Mal
func
iona
mie
nto
impr
esor
a pu
lser
a
Aus
enci
a de
lect
ordi
gita
l
falta
de
form
ació
n
Sob
reca
rga
de tr
abaj
o
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5el tipo de hemoderivado no coincide con la
orden medica2 4 8 Apreciable
MUY ALTA 5 5 10 15 20 25 aspecto, integridad inapropiado del
componente2 3 6 Apreciable
ALTA 4 4 8 12 16 20Identificación inadecuada del paciente/
hemoderivado2 5 10 Importante
MEDIA 3 3 6 9 12 15no usar lector de codigo de barras 1 4 4 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12
no informar al paciente sobre la transfusión, duración, efectos, etc…
2 3 6 ApreciableMUY BAJA 1 1 2 3 4 5
no tomar constantes vitales 2 3 6 Apreciableperforar la bolsa y no devolverla al laboratorio 1 4 4 Apreciable
no seguir las normas de administracion 1 4 4 Apreciableno vigilar al paciente 2 4 8 Apreciable
no vigilar tiempo de la infusión 3 3 9 Importanteno registrar al finalizar en Florence 1 4 4 Apreciable
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe
iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de
partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Borrar Datos
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
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RIESGO
PROBABILIDAD
VALOR
VEM
no comprobar ordenes medicas: tipo componente
2
100 200
no comprobar aspecto del componente
1
150 150
no constatar con el paciente nombre y dos apellidos
2
300 600
no usar lector de código de barras
2
20 40
no informar al paciente sobre la transfusión
1
50 50
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no tomar constantes vitales
2
100 200
perforar la bolsa y no devolverla al laboratorio
2
100 200
no seguir las normas de administración
1
300 300
no vigilar al paciente
1
100 100
No vigilar el tiempo de infusión 2
50 100
No registrar en la HC 3
50 150
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO: BANCO DE SANGRE: HOSPITALIZACIÓN
Riesgo Barreras existentes Impacto Barrera adicional
(mejora)
Grado de impacto
de la nueva barrera
Costes asociados a
la nueva barrera
Responsable de
implementación
paciente desconoce
los signos/ síntomas
de una reacción
transfusional
La enfermera
informará
verbalmente al
paciente antes de
transfundir
Bajo Se va a entregar
junto al CI
información escrita
respecto a la
reacción
transfusional
medio ínfimo Dirección de
comunicación
SERVICIO: BANCO DE SANGRE: HOSPITALIZACIÓN
Riesgo Barreras existentes Impacto Barrera adicional
(mejora)
Grado de impacto
de la nueva barrera
Costes asociados a
la nueva barrera
Responsable de
implementación
Error en la
comprobación de la
identidad del
paciente -
hemoderivado
Comprobación de
enfermería
mediante
identificación activa
y pulsera
medio Comprobación
doble por parte de
2 enfermeras de la
identidad del
paciente, pulsera y
componente
alta ínfimo Dirección de
Enfermería
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del
caso presentado.
“Lluvia de ideas”:
• Descuido del profesional
• inexperiencia
• Inadecuada formación o entrenamiento.
• Poca familiaridad con la tarea.
• Personal fatigado o poco atento.
• Ausencia de comprobación en la ficha técnica
• No respetar las 5 reglas de la administración( dosis correcta)
• Falta de supervisión en tareas nuevas o poco frecuentes.
• Envase unidosis no disponible.
• Envase sin jeringuilla adecuada marcada por la dosis indicada.
• Inexperiencia en manejo de la vacuna
• Etiquetado deficiente
• Distinto sistema sanitario
• Paciente inmunocompetente
• Paciente no inmunizada
• Ausencia de protocolo de vacunación.
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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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FOE-Organizativos FI-Individuales
FP- Paciente
Falta de
conocimientos
adecuados
Desconocimiento
de la tarea
Falta de supervisión
adecuada
No inmunizada
Sistema
Sanitario
distinto
Paciente
inmunocompetente
No se
siguen las
reglas
No tener sistemas
De unidosis
Despistes
fatiga Poca experiencia
No lectura ficha del
producto
FFE-Formación
Sobredosis
de vacuna
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
EVENTO QUE SE VA A ANALIZAR: SOBREDOSIS DE VACUNA
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Error de dosis
Aplicar las 5 reglas de administración de medicación
alto
Formación en seguridad en administración de medicación
alto Organización de taller = 500€
Supervisora de Formación
Personal inexperto Supervisión directa medio
Sesiones de enfermería y Supervisión en procedimientos poco comunes
medio Tiempo Supervisora unidad
Vial multidósis No tienen alto Jeringas precargadas unidósis alto
Bajo si lo comparamos con los beneficios
Farmacéutico
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y las implicaciones que pudiera tener.
• ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE PARETO 1. De las 12 causas de las que tenemos datos, las causas número 5 y la número 11, son responsables de más del 70% de los casos. Si incluimos la causa 10 y la causa 1, entre las cuatro son responsables del 83% del problema, mientras que las otras 8 causas ocasionan el 17% de los casos solamente.
• ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE PARETO 2 De las 13 causas posibles, las dos más frecuentes, las números 13 y 8 suman el 39% del total. Juntando las cuatro primeras, se llega al 60% del total de casos, y para llegar al 80% del problema es necesario contabilizar los datos de las 7 primeras causas.
• COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Las dos causas más frecuentes son responsables del 70% del problema en el caso del diagrama 1, y de apenas el 40% en el diagrama 2. En el segundo caso, es necesario tener en cuenta más causas distintas para actuar o solucionar la mayor parte del problema. En concreto, para llegar al 80% del problema, en el primer caso basta con actuar sobre el 33% de las causas (4/12), mientras en que en el segundo caso, hay que llegar al 50% de las causas (7/13).
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
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HISTOGRAMA 1
El histograma 1, con sólo 6 intervalos, está distribuido hacia la derecha, con el
valor máximo en las categorías 4 y 5.
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
El histograma 2, con 16 intervalos, tiene una distribución bimodal, en dos
curvas, la primera entre la tercera y la séptima categoría (máxima frecuencia en
la categoría 5). Y la segunda curva entre la novena y la decimoquinta
categoría, con el valor máximo en la categoría 11.
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HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
El histograma 3, con 10 intervalos, la mayor parte de los casos se dan en las
categorías segunda, tercera, y cuarta, distribución hacia la izquierda, con casi
todos los casos en los cinco primeros intervalos. Se encuentran valores
extremos en la última categoría (dos casos) y en la número 8 (un caso).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
El diagrama 1, muestra que tres grupos, el 1, 3 y 4 tienen las medianas muy
parecidas, y diferentes a la del grupo 2 (mediana 14). Los niveles de dispersión
son similares entre los cuatro grupos (rango intercuartílico entre 2 y 3.5), pero
el centro de la distribución es inferior en el grupo 2.
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
El diagrama 2, tiene tres grupos, con medianas iguales, pero el grupo 2 tiene
una grado de dispersión mucho mayor que los otros dos, sobre todo originado
por algunos valores más elevados que tiran de la distribución hacia arriba.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias
más notables entre los 3
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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En el gráfico 1, los datos de la serie se encuentran dentro de los límites de
control. En la segunda mitad de la serie se encuentran por encima del valor
esperado, con tendencia ascendente.
En el gráfico 2, también se encuentran todos los datos dentro de los límites de
control. La diferencia con el anterior es que todos los datos de la primera parte
de la serie están por debajo del valor esperado y todos los de la segunda
mitad, por encima de ese valor.
El gráfico 3, muestra importantes oscilaciones, con valores fuera de los límites
de control, tanto por debajo como por encima. Conforme avanza la serie, se
producen oscilaciones más amplias y puntos más alejados del valor esperado,
incluso con algunos datos consecutivos por debajo del límite de control inferior.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
.
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RIESGO EVITAR EL RIESGO MITIGAR EL
RIESGO
TRANSFERIR EL
RIESGO
ACEPTAR EL
RIESGO
el tipo de hemoderivado no coincide con la orden medica
Doble verificación Rediseñar
protocolo
aspecto, integridad inapropiado del componente
Doble verificación
Subcontratar el
servicio de
hemoterapia y
transfusiones
Identificación inadecuada del paciente/ hemoderivado
Sistema de
identificación
inequívoca de
paciente
Potenciar seguro
de responsabilidad
civil
no usar lector de código de barras
Disponer de lector
en todas las
unidades
Logística
no informar al paciente sobre la transfusión, duración, efectos, etc
…
Seguir el protocolo
Hacer
partícipe al
paciente
antes de la
firma del
consentimien
to informado
Potenciar seguro
de responsabilidad
civil
no tomar constantes vitales Seguir el protocolo
Potenciar seguro
de responsabilidad
civil
perforar la bolsa y no devolverla al laboratorio
Seguir el protocolo
Comunicación
oral al banco
de sangre
no seguir las normas de administración (LAS 5 REGLAS)
Seguir el protocolo
Potenciar seguro
de responsabilidad
civil
no vigilar al paciente Seguir el protocolo
Supervisión
personal
inexperto
no vigilar tiempo de la infusión Seguir el protocolo.
Supervisión
personal
inexperto
no registrar al finalizar en Florence
Seguir el
protocolo
Establecer sistema
de alerta sonora o
luminosa en el perfil
del paciente hasta
registrar finalización
del proceso de riesgo
Supervisión
personal
inexperto
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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE
Son planes predefinidos para reaccionar ante los riesgos identificados. Todos ellos tendrán
responsable asignado y estarán escritos y comunicados.
RIESGO RESPONSABLE TAREAS
Caída sistema informático Informática Generar PDF de todos los
tratamientos y enviar a
unidades.
Disponer de personal técnico
del servicio de informática
con guardias de 24h
Identificación inadecuada del paciente/ hemoderivado
Responsable de calidad y
seguridad
ACR, informar a los
implicados, transmitir la
información a todos los
profesionales potenciales de
intervenir en una transfusión
Sobrecarga de trabajo Supervisión de guardia Reorganizar recursos
humanos, reforzar las unid.
Durante la transfusión
Incumplimientos de
protocolo
Jefe de servicio
Supervisora
Rediseño del protocolo con
participación de los
profesionales implicados en
las tareas de transfusión.
Formación con casos clínicos
de la repercusión del
incumplimiento.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
Paso 1: Construir una cultura de seguridad
La cultura de seguridad ha de estar siempre presente e impregnar el desarrollo
de la actividad, incluyendo su planificación y estrategia. Conseguir que los
miembros de la organización sean capaces de reconocer sus errores y los
analicen con el fin de actuar para prevenir su recurrencia. Enfocar el análisis de
los errores a fallos del sistema y no culpabilizando al individuo.
Paso 2: Liderazgo del equipo de personas
Para conseguir resultados en Seguridad del Paciente, es clave la función de los
líderes. Estos deben recibir la formación adecuada para motivar, coordinar y
asesorar a sus equipos. Son los responsables del desarrollo, implementación y
seguimiento de los planes de mejora.
Paso 3: Integrar las tareas de gestión de riesgos
La gestión de los riesgos se debe realizar de forma integrada junto con la
gestión de la efectividad y costes de la actividad debido a su interrelación. El
proceso de gestión es el mismo y se basa en el análisis de la situación,
valoración e implementación de mejoras.
Paso 4: Promover que se informe
La notificación de incidentes permite identificar oportunidades de mejora y
priorizar las actuaciones recomendadas. Un sistema de notificación suficiente,
anónimo y que permita al aprendizaje de los profesionales es una herramienta
básica para la mejora de la seguridad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Paso 5: Involucrar y comunicarse con pacientes y pú blico
Es necesario que los pacientes estén involucrados en los procesos de mejora
de la seguridad. Los pacientes y familiares pueden notificar fallos en un diálogo
abierto y bidireccional y además, pueden involucrarse en el celo de su propia
seguridad, siempre que estén bien informados con respecto a su situación
clínica y la atención sanitaria que estén recibiendo.
Paso 6: Aprender y compartir lecciones de seguridad
Debido a que los riesgos asistenciales son de distribución mundial, parece
sensato aprender de la experiencia ajena como medida proactiva para la
prevención de los riesgos. Es necesario analizar las causas y elementos del
sistema que contribuyen en la aparición de un EA para aprender y prevenir que
se repita
Paso 7: Implementar soluciones para prevenir daños
La acción se resume en la toma de medidas capaces de reducir la aparición de
los riesgos o mitigar su efecto. Estas soluciones han de ser útiles, factibles,
costo-efectivas y aceptadas por los profesionales. Además, es preciso que se
realice una valoración de su funcionamiento tras su implementación.
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
a. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la
Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización”
(Capítulo 1, página 3 del documento).
Son claves la integración de la gestión de riesgos en la estrategia de la
organización, el compromiso visible, podríamos decir palpable, de la
dirección con esta forma de trabajar e, incluso, con la cultura necesaria para
este fin, y la asunción de responsabilidades por errores de sistema u
organizativos en lugar de centrar la culpa en la causa última olvidando
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factores influyentes o barreras ineficaces. Sin embargo, en ocasiones el
profesional siente la dirección poco accesible y punitiva, con lo que se
debería realizar un esfuerzo para aumentar la confianza de los trabajadores
en la dirección y que la cultura de la seguridad impregnase todos los
ámbitos de la actividad.
b. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración
y la Comunicación para prevenir errores (modelo
colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento).
Un modelo colaborativo orientado a la consecución de los objetivos de la
organización o del servicio va a permitir un mejor trabajo en equipo y un
clima de ayuda mutua en el que el aprendizaje va a verse favorecido. La
comunicación es imprescindible para minimizar el impacto de los riesgos y
que se implementen las medidas apropiadas para disminuir su aparición
c. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y
Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del
documento).
La seguridad es una dimensión básica de la calidad. Como consumidores
no solemos asumir riesgos cuando contratamos un servicio de calidad
demostrada. La atención sanitaria es un caso especial en el que sí se han
de asumir ciertos riesgos, por lo que la verdadera atención de calidad es
aquélla que garantiza la mayor seguridad posible en el desarrollo de su
actividad.
d. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”
(Capítulo 1, página 5 del documento).
La cultura de la seguridad ha de ser lo que conexione toda actividad
asistencial, formando parte de la forma de pensar y de actuar de los
profesionales. Adoptar ciertas medidas siempre va a ser más rentable en
términos económicos y de satisfacción del paciente que aceptar los riesgos,
y si los profesionales cambiaran de perspectiva y se imaginaran clientes, no
opondrían resistencia a la aplicación del ciclo de gestión y mejora de la
seguridad.
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