Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · 2013. 12. 7. · Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente Página 3 de 85 Ejercicio 1: Descripción

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Plan de gestión de riesgos de la Unidad de Gestión

Clínica: Atención Primaria“

Proyecto realizado por:

Sergio González Limones

Mª Carmen Bravo Escudero

Jesús Rodríguez Quecedo

Sergio Alvarez Millán

José Antonio Soto Clemente

Ministerio de Sanidad y Política Social

Junio 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 9

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores............................................... 10

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 12

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 15

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 24

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 29

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 42

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 45

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 46

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 49

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 51

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 61

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 68

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 76

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 82


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

¿Qué es?: Centro Sanitario Rural de Atención Primaria que funcionalmente

trabaja como UNIDAD de GESTION CLINICA desde el año 2004, además

existe un Consultorio Auxiliar Rural en un Poblado cercano donde también se

ofrece cobertura sanitaria.

¿Qué hace?: La Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria es la

estructura organizativa básica responsable de la atención integral de la salud

en la población que atiende, prestando asistencia sanitaria individual y colectiva,

en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencias con actuaciones de

promoción y de educación para la salud y la prevención de la enfermedad,

garantizando la continuidad de los cuidados en coordinación con los demás

centros y unidades del Sistema Sanitario con los que esté relacionada,

logrando una atención sanitaria integrada, con criterios de cohesión.

¿Para quiénes?: Nuestros clientes son los ciudadano/as del Municipio de Isla

Mayor y el Poblado de Alfonso a los cuales ofertamos un Servicio de Salud.

La población atendida es de aproximadamente 6000 ciudadanos con una

cobertura casi del 100%, según datos del censo 2006 presentan la siguiente

pirámide poblacional:


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El número de tarjetas sanitarias individuales (TISS) es de 5884 que se

corresponden con un número de tarjetas ajustadas a edad y farmacia (TAFE)

de 41.060,40, los >65 años son el 11,58%, en el año 2009 el paro registrado

fue de 343 ciudadano/as, 5,81% de la población total, datos importantes como

condicionantes de recursos.

La mortalidad total fue de 24 hombres y 12 mujeres en 2008, por 86 nacidos

vivos con una llegada de 127 inmigrantes, 70 extranjeros, siendo rumano/as

más del 50% de estos.

¿Cómo lo hace ?: La Unidad de Gestión Clínica (UGC) realiza sus funciones a

través del Acuerdo de Gestión Clínica , documento que formaliza el

compromiso entre los profesionales y la Dirección Gerencia del Distrito, fijando

el marco de gestión de la Unidad, así como los métodos y recursos para

conseguir los objetivos definidos en el mismo.

La UGC de Isla Mayor por su especial aislamiento ofrece un servicio

continuado de asistencia urgente las 24 horas.

¿Quiénes lo hacen?: La UGC está integrada por los profesionales de diversas

categorías y áreas de conocimiento, equipo multiprofesional, que trabajan

conjuntamente, con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y

participación en la toma de decisiones, con la posibilidad de recurrir a

participaciones de profesionales a tiempo parcial como apoyo a la Unidad,

estas son justificadas adecuadamente en el acuerdo de gestión.


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Bajo la dirección de un responsable de la Unidad que actúa como Director, en

nuestro caso un Médico de Familia (MF) y el apoyo de un Coordinador de

Cuidados, en nuestro caso un Enfermero (DUE), la plantilla con dedicación

exclusiva al 100% de la UGC de Isla Mayor está formada por: 4 MF, 1 Pediatra,

3 DUE, 3 Auxiliares Administrativas, 1 Auxiliar de Enfermería y 4 Celadores;

ademas como personal de apoyo y/o de continuidad asistencial con dedicación

parcial participan MF de la Zona Basica de Coria del Rio, Equipo de Salud

Mental, Rehabilitadores, ….etc. (Tabla1)

apellidos nombre Categoría profesional contrato dedicación

GUTIERREZ ALONSO REMEDIOS

AUX ADMINISTRATIVO INTERINO 1,00

ROMERO BAQUERO M ANGELES

AUX ADMINISTRATIVO EVENTUAL 1,00

GOMEZ ROSA

FERNANDO J

CELADOR CONDUCTOR PLANTILLA 1,00

SANCHEZ GALVAN BERNARDO


MEGOLLA DIEZ FRANCISCO


CORDERO VELA ANTONIO


NAVARRO GONZALEZ LUIS

CELADOR CONDUCTOR (FISIOT) EVENTUAL 0,20

VILCHE DIAZ ALEJANDRA CELADOR FISIOT) INTERINO 0,20 CALERO ROMERO JOAQUINA T SOCIAL PLANTILLA 0,12

ROJO CARRERO ANA AUX ENFERMERIA INTERINO 1,00

DIAZ RICO ANGELES ENFERMERA ENLACE

COMISION SERVICIO 0,20

BAREA MOCHON ANTONIO ENFERMERO PLANTILLA 1,00 FERNANDEZ REVILLA ALFREDO ENFERMERO PLANTILLA 1,00

CLARO CALA M. ANGELES ENFERMERO

COMISION SERVICIO 1,00

CASTRO PORTILLO PILAR

ENFERMERO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20

JAPON RUIZ MILAGROS ENFERMERO DISPOSITIVO INTERINA 0,20

MARTIN VAZQUEZ M JOSE

ENFERMERO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20


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COTAN DIAZ ISABEL MAR FISIOTERAPEUTA INTERINO 0,12

POLINARIO PARRADO RAQUEL FISIOTERAPEUTA EVENTUAL 0,12 GOMEZ GONZALEZ ANA MARIA MATRONA PLANTILLA 0,21

GARCIA SANCHEZ SANTIAGO

MEDICO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20

URCIA FLORES ANDRES


SANCHEZ GONZALEZ ARTURO


LOPEZ CARDENO FRANCISCO MEDICO GRAL PLANTILLA 1,00 PRADO TENDERO EMILIO MEDICO GRAL PLANTILLA 1,00 RUEDA MIRANDA RAFAEL MEDICO GRAL EVENTUAL 1,00 SOTO CLEMENTE

JOSE ANTON MEDICO GRAL RESPONSABLES 1,00

FALCON BANDA

JOSE MARIA MEDICO PEDIATRA INTERINO 1,00

¿Dónde? Nuestra Unidad esta ubicada en edificio muy funcional y de reciente

construcción: año 2002 en la localidad sevillana de Isla Mayor del Distrito

Sanitario Aljarafe, en la rivera izquierda del rio Guadalquivir, en su paso por las

marismas de Doñana.

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/centros/mapa.asp?id=2

4984


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Municipio: Isla Mayor

Provincia: Sevilla

Latitud: 37º 08' Longitud: -6º 10'

Sevilla capital Isla Mayor

Este municipio se constituyó a partir de la segregación de la entidad de ámbito

territorial inferior al municipio de "Villafranco del Guadalquivir", perteneciente al

municipio de "Puebla del Río (La)", en 1990. Desaparece como tal en 1991

agregándose al municipio limítrofe de "Puebla de Río (La)". Posteriormente

vuelve a constituirse como municipio a partir de la segregación de la entidad de

ámbito territorial inferior al municipio de "Villafranco del Guadalquivir",

perteneciente al municipio de "Puebla del Río (La)", según Decreto 41/1994, de

22 de febrero. (BOJA nº.45 de 8 de abril de 1994). Cambia su denominación de

origen "Villafranco del Guadalquivir", por la de "Isla Mayor", según Decreto

402/2000, de 5 de octubre. (BOJA nº 125 de 31 de octubre de 2000).

Imágenes del Consultorio


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

OBJETIVO DEL PROYECTO

Producir, implantar y ejecutar un Primer PLAN GLOBAL DE RIESGOS de la

Unidad de Gestión Clínica de Isla Mayor que posibilite tomar las medidas

iníciales de prevención según las prioridades detectadas, sirviendo como

punto de partida para subsiguientes planes específicos.

Por ello la primera aproximación a la seguridad será desde una visión más

amplia, que sirva como referencia futura, pero también con la mayor concreción

posible que permita acciones de intervención y mejora.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

a) VISIÓN:

Conseguir para nuestra comunidad, la mejor atención primaria de salud, en el

marco de la sanidad pública.

b) MISION:

La prestación a nuestra comunidad de una asistencia sanitaria integral, basada

en la eficacia, equidad, eficiencia, calidad, seguridad y participación ciudadana,

con especial atención a grupos de riesgo, y basada en la mejor evidencia

científica.

c) VALORES:

1- La orientación al ciudadano como centro del Sistema a través de la Carta de

Derechos y Deberes del Ciudadano y del “Libro de Estilo “del SAS.


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2- Garantizamos la intimidad, confidencialidad, autonomía y la información

como derechos básicos del ciudadano.

3- La mejora continua por la formación, investigación y la aplicación de las

nuevas tecnologías como garante de la una atención con la mejor calidad.

4- El Uso Adecuado del Medicamento como pilar de la mejor praxis, seguridad

del paciente y de la máxima optimización de recursos sanitarios públicos.

5- Implantación de una cultura de Seguridad del paciente a través del trabajo

cohesionado y continuado en equipo

6- Mantener el máximo nivel de calidad asistencial acreditado a través de la

Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza.

d) JUSTIFICACION

Los conceptos descritos en nuestra Misión y los valores que nos fortalecen

para la consecución de nuestros objetivos y Visión futura, son los que definen

la práctica Ética y de Calidad en la Asistencia a la Salud: Beneficencia, no

maleficencia, justicia y autonomía.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

El cliente principal en Atención Primaria es un ciudadano con patologías

crónicas y polimedicación. Del mismo modo requiere múltiples

gestiones en el centro de salud y hospitales

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

Para la realización de este ejercicio se han utilizado los resultados de la

encuestas de satisfacción del Servicio Andaluz de Salud del DAP Aljarafe

correspondiente a 2008.

Se adjunta archivo

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


Circ

uito

s ad

min

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Ela

bora

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lan

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Rev

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Dis

poni

bilid

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timid

ad e

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das

las

cons

ulta

s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1Facilidad en trámites y papeles

9 9 9 3 3 1 3 1 1 1 3 3 1 1 1 4 1

2Tiempo de espera

9 9 9 3 9 3 1 1 1 3 9 3 1 1 1 5 2

3Comodidad del edificio e instalaciones

1 3 9 1 3 1 1 1 1 1 3 9 9 9 3 5 3

4Estado de conservación general del centro

1 3 9 1 3 1 1 1 1 1 3 9 9 9 3 5 4

5Correcta identificación de los profesionales

3 3 9 9 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 4 5

6Grado de intimidad durante la consulta

3 9 9 3 9 9 3 3 3 1 3 3 1 1 9 5 6

7Confidencialidad de los datos clínicos

9 3 9 3 9 9 1 1 9 3 3 3 3 3 3 5 7

8Disponibilidad del personal del centro 9 9 9 3 9 3 1 1 3 3 9 3 3 3 3 5 8

9Información sobre los tratamientos 9 9 9 1 9 9 3 9 9 3 3 3 3 3 3 5 9

10Coordinación médico de cabecera-especialista 9 9 9 3 9 9 3 3 3 9 3 1 1 1 1 4 10

11Respeto en el trato recibido en el centro

9 9 9 9 9 3 9 9 9 3 3 1 1 1 1 5 11

12Organización del centro en general

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 379 399 513 225 405 279 173 203 245 179 253 235 207 207 187 0 0 0 0

RELATIVA (%) 9 10 13 6 10 7 4 5 6 4 6 6 5 5 5 0 0 0 0

X X X X X X X X X X X X X X X

2 2 1 5 1 3 6 5 5 6 4 5 5 5 6

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

Planificación EstructuraPlanificación Asistencia

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

ORGANIZACIÓN 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Importancia para el cliente (1 - 5)

NOSOTROS

ORGANIZACIÓN 1

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Después de realizar el QFD nos encontramos con 6 características críticas que

debemos desarrollar y mejorar, por orden de prioridad:

- Dotación de recursos humanos.

- Máxima cobertura en las ausencias de profesionales.

- Adecuación en la gestión de la demanda

- Circuitos administrativos ágiles.

- Historia Única Digital

- Puntualidad de los profesionales en la atención.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

Como podemos observar, la mayoría están en el ámbito de la Planificación

Sanitaria del centro. Asimismo también observamos una buena percepción de

nuestras instalaciones así como su mantenimiento.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.

D: Debilidades Peso (suma 100)

Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.

2) [de 0 a

3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a

3]

P x I3 (Org.3)

1

PLANTILLA DE PROFESIONALES NO ESTABLES EN

LA ORGANIZACIÓN

15 1 15 2 30 1 15

2

POCA CULTURA DE ASPECTOS

RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD

25 1 25 2 50 2 50

3

PROBLEMÁTICA DE ESPACIOS

RELACIONADOS CON LA

INFRAESTRUCTURA

20 1 20 2 40 3 60

4

LIMITACIONES EN LA COMUNICACIÓN

BIDIRECCIONAL CON EL OTRO

NIVEL ASISTENCIAL

20 1 20 2 40 1 20

5 FALTA DE UNA CULTURA DE

REGISTRO 20 1 20 3 60 2 40

Suma 100 100 220 185


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A: Amenazas Peso (suma 100)

Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0 a

3]

P x I2

(Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.

3) [de 0 a

3]

P x I3 (Org.3)

1 PRESIÓN

ASISTENCIAL 25 1 25 2 50 1 25

2

DEMANDA

CADA VEZ DE

UN MAYOR

ABANICO DE

SERVICIOS

15 1 15 2 30 1 15

3

IMPLANTACIÓN

DE NUEVAS

TECNOLOGÍAS

Y

EQUIPAMIENTO

15 1 15 3 45 2 30

4

SITUACIÓN

ECONÓMICA

ACTUAL

20 1 20 2 40 2 40

5

MAYOR

ESPERANZA

DE VIDA

25 2 50 2 0 2 0

Suma 100 125 165 110


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F: Fortalezas

Peso

(suma

100)

Valora-

ción I1

(Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

Valora-

ción I2

(Org.

2)

[de 0 a

3]

P x

I2

(Org.

2)

Valora-

ción I3

(Org.3)

[de 0 a

3]

P x I3

(Org.3)

1

SOPORTE

DISPONIBLE

DESDE EL CENTRO

DE REFERENCIA

(DISTRITO

SANITARIO):

FORMACIÓN,

MANTENIMIENTO,

ETC.

25 2 50 2 50 3 75

2

FORMA DE

CONTACTO CON EL

USUARIO:

CERCANÍA,

ACCESO AL

DOMICILIO, ETC.

35 2 70 1 35 1 35

3

AUMENTO

PAULATINO DE

UNA GESTIÓN

CADA VEZ MAYOR

DESCENTRALIZADA

15 1 15 2 30 2 30

4

CAPACIDAD DE

FORMACIÓN

INTERNA

25 2 50 2 50 2 50

Suma 100 185 165 190


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O: Oportunidades Peso

(suma100)

Valora-

ción I1

(Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1

(Nosotros)

Valora-

ción I2

(Org.2)

[de 0 a

3]

P x

I2

(Org.

2)

Valora-

ción I3

(Org.3)

[de 0 a

3]

P x I3

(Org.3)

1

DIFERENTES

OPCIONES DE

MODELOS DE

ACREDITACIÓN

30 2 60 3 90 3 90

2

POTENCIAL DE

LOS SISTEMAS

DE

INFORMACION

20 2 40 3 60 2 40

3

DESARROLLO

DE LINEAS DE

COLABORACIÓN

CON OTRO

NIVEL

ASISTENCIAL

25 1 25 2 50 1 25

4

AUMENTO DE

LA

SATISFACCIÓN

DE LOS

CIUDADANOS

25 1 25 2 50 1 25

Suma 100 150 250 180


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

EL Vector que hace referencia a nuestra organización parte del límite de la

zona de riesgo, encontrándonos en la zona "Terreno de Juego", lo que implica

estar adeacuado a la demanda, pero con la oportunidad de realización de un

Benchmarking como medio para una adecuación hacia una estrategia que nos

situe más proximos o en la zona de "Ventaja Competitiva

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Acciones recomendables:

D

1

PLANTILLA DE

PROFESIONAL

ES NO

ESTABLES EN

LA

ORGANIZACIÓ

N

Avanzar en la evaluación de profesionales por competencias,

trazando sus planes de desarrollo individual mediante las

herramientas disponible y en proyecto.

D

2

POCA

CULTURA DE

ASPECTOS

RELACIONADO

S CON LA

SEGURIDAD

Identificar los ámbitos de riesgos aplicables a una UGC de AP

dependiendo de su Cartera de SS, las instalaciones existentes

y las características propias del Centro, Responsable o

referente y potenciar la formación.

D

3

PROBLEMÁTIC

A DE

ESPACIOS

RELACIONADO

Organizar de la manera más óptima posible la dotación actual

de espacios, potenciando la utilización del Centro en horarios

de tarde dependiendo de los flujos asistenciales.


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S CON LA

INFRAESTRUC

TURA

D

4

LIMITACIONES

EN LA

COMUNICACIÓ

N

BIDIRECCIONA

L CON EL

OTRO NIVEL

ASISTENCIAL

Extender a otros grupos profesionales (Enfermería,

Administrativo…) canales de comunicación definidos (formas

de…, horarios…) con el hospital de referencia.

D

5

FALTA DE UNA

CULTURA DE

REGISTRO

Implantar fórmulas de consenso sobre el registro en la HDS,

auditando las mismas, generando procedimientos al respecto,

priorizando aspectos importantes: Alergias, problemas

actuales…

A

1

PRESIÓN

ASISTENCIAL

Establecer fórmulas de mayor resolución asistencial mediante

consultas en Acto Unico y coordinación entre los miembros del

equipo asistencial, principalmente Médico-Enfermera

A

2

DEMANDA

CADA VEZ DE

UN MAYOR

ABANICO DE

SERVICIOS

A

3

IMPLANTACIÓN

DE NUEVAS

TECNOLOGÍAS

Establecer formaciones y reciclajes continuos sobre el

equipamiento electromédico existente en la Unidad,

principalmente realacionado con la Urgencia/Emergencia:

Desfibrilador, respirador, etc

A

4

SITUACIÓN

ECONÓMICA


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ACTUAL

A

5

F1

SOPORTE

DISPONIBLE

DESDE EL

CENTRO DE

REFERENCIA

(DISTRITO

SANITARIO):

FORMACIÓN,

MANTENIMIENT

O, ETC.

F2

FORMA DE

CONTACTO

CON EL

USUARIO:

CERCANÍA,

ACCESO AL

DOMICILIO,

ETC.

Potenciar la atención domiciliaria, habilitando las agendas de

trabajo para disponer del tiempo necesario para la realización

de la misma.

F3

AUMENTO

PAULATINO DE

UNA GESTIÓN

CADA VEZ

MAYOR

DESCENTRALIZ

ADA

Avanzar en esta descentralización de la gestión, en referencia a

la capacidad de decisión sobre Capítulo de Personal.

F4

CAPACIDAD DE

FORMACIÓN

INTERNA

Potenciar la acreditación de la Formación continuada que se

realiza.


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O

1

DIFERENTES

OPCIONES DE

MODELOS DE

ACREDITACIÓN

Potenciar la Acreditación de la Unidad y avanzar en Areas de

mejora que supongan el cumplimiento de un mayor número de

Estándares, Potenciar la Acreditación de competencias

Profesionales.

O

2

POTENCIAL DE

LOS SISTEMAS

DE

INFORMACION

Potenciar sistemas de información compartidos con el Hospital

de referencia para acceso a Informes y resultados de prubas

diagnósticas y tratamientos, informes, etc.

O

3

DESARROLLO

DE LINEAS DE

COLABORACIÓ

N CON OTRO

NIVEL

ASISTENCIAL

Establecer formaciones conjuntas con profesionales del hospital

de referencia, así como objetivos conjuntos.

O

4

AUMENTO DE

LA

SATISFACCIÓN

DE LOS

CIUDADANOS

Análisis contínuo de mecanismos utilizados para conocer la

satisfacción de los usuarios (encuestas, reclamaciones,

sugerencias…) para establecer planes de mejora.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Definición de un estudio de Benchmarking para la UGC Z en base a una serie

de objetivos definidos y no cumplidos para el año pasado para la UGC en

cuestión. Estos objetivos son comunes a otras UGCs del mismo Área Sanitaria.

Se lleva a cabo un análisis de las Unidades que si destacan por el

cumplimiento de estos objetivos que suponen ser claves para la UGC Z,

analizando que prácticas se han llevado a cabo en esta Unidades para logran

abordar con éxito dichos objetivos. Los Objetivos a valorar son:

ÍNDICE SINTÉTICO CARTERA DE SERVICIOS Limite Sup: 100; Limite Inf: 80 Se trata de un Indice resultante de diferentes indicadores relacionados con la

cobertura sobre poblaciones dianas definidas en base a los Servicios que se

encuentra obligado a ofrecer por definición como UGC de Atención Primaria.

ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: espirometría Limite Sup: 75; Limite Inf: 50 Se trata de una norma básica de calidad perteneciente al Proceso de atención

integral a pacientes pediátricos identificados con asma. Dicho indicador supone

la realización de una espirometría anual a todo niño con sospecha de patología


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(síntomas sugerentes definidos), como criterio necesario de inclusión en el

Proceso.

DIABETES: exploración de pie Limite Sup: 60; Limite Inf: 40 Norma básica de calidad perteneciente al Proceso asistencial integrado

diabetes, por el cual se precisa la realización anual de un examen completo de

pies por parte de los profesionales de enfermería a los pacientes

diagnosticados e incluidos en el Proceso.

VALORACIÓN POLIMEDICADOS Limite Sup: 80; Limite Inf: 60 Indicador relacionado con líneas estratégicas de seguridad del paciente por el

cual se precisa de una valoración predefinida de aquellos pacientes que

cumplen los criterios definidos por los cuales se consideran polimedicados.

A continuación se detallan los resultados obtenidos por las UGCs referentes a

compararse, destacando en ROJO los resultados que no alcanzan los objetivos

definidos, en AMARILLO aquellos resultados por encima del Limite inferior que

no alcanzan el óptimo y en VERDE los resultados por encima del Lim. Superior

que serán objeto de análisis para identificar las prácticas llevadas a cabo y

proponerlas para la UGC Z:

A B C D E F G H I J K L M Z ÍNDICE SINTÉTICO CARTERA DE SERVICIOS 1

Limite Sup: 100; Limite Inf: 80

94 107 111 82,36 98 103 121 96 101 108 100 98,95 95 90

ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: espirometría 2

Limite Sup: 75; Limite Inf: 50

48,78 84,62 30 30,95 83,87 74,36 88,24 24,53 16 30,91 39,13 49,06 13,16 29,9

DIABETES: exploración de pie 3 Limite Sup: 60; Limite Inf: 40

61,29 42,34 52,53 20,84 61,78 61,71 59,04 36,58 25,93 15,93 68,17 42,32 42,96 21

VALORACIÓN POLIMEDICADOS 4 Limite Sup: 80; Limite Inf: 60

95,2 86,54 29,5 66,7 - 100 96,4 84 69,8 90,4 68 44,23 76,2 36


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Para la identificación de buenas prácticas relacionadas con el Indicador 1,

vamos a analizar el trabajo realizado por las UGCs G y C, que son las que han

alcanzado los mejores resultados.

Para el indicador 2 vamos a considerar el trabajo realizado por las UGCs G y B.

Para el Indicador 3 tendremos en cuenta las prácticas puestas en marcha por

la UGC K, que es la que ha obtenido mejores resultados.

Para el Indicador 4 analizaremos la labor llevada a cabo por la UGC F, que ha

obtenido el 100% de valoraciones de polimedicados realizadas.

Identificación y análisis de Buenas Prácticas a implantar en la Unidad Z de cara

a mejorar los resultados de los indicadores seleccionados:

Relación de Buenas Prácticas Relación de Buenas Prácticas UGC G UGC C

Indi

cado

r 1

a. Se ha realizado una monitorización trimestral por parte de la Dirección de las coberturas de la Cartera relacionadas con el Indice, comunicando al equipo profesionales aquellos ítems que en los que había que prestar una mayor atención para conseguir las coberturas a la población diana.

b. Se han realizado 4 sesiones recordatorias de formación a lo largo del año relacionadas con el registro en DIRAYA (aplicación que sostiene la Historia Digital de Salud).

c. El ítem de atención a pacientes al Alta Hospitalaria, que compone este Indice, se ha potenciado gracias a la comunicación directa desde el Hospital de los casos mediante Informe de alta y actuación de los profesionales de enfermería en este sentido.

a. Monitorización de ítems relacionados con el Indice de la Cartera mensual por cupos médicos, de manera que se puede identificar qué profesionales del equipo no van cumpliendo con las coberturas identificadas para la población diana.

b. Se ha organizado una formación sobre el registro en DIRAYA para 3 profesionales que se han incorporado a primeros de año a la UGC.

c. Uno de los ítems que definen al Indice, concretamente la Cobertura en Vacunación infantil, se ha conseguido mediante el contacto telefónico con padres de los niños nacidos en el Municipio y citación directa para completar las vacunas de los casos de niños con incidencia en las mismas.


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Relación de Buenas Prácticas Relación de Buenas Prácticas UGC G UGC B

Indi

cado

r 2

a. Formación recordatoria a primeros de año sobre el Proceso asistencial por parte de un Pediatra de la UGC, haciendo hincapié en los criterios de inclusión al Proceso Asistencial, donde se incluye la necesidad de realización de la Espirometría.

b. Se ha nombrado y formado a 2 profesionales de enfermería referentes para la realización de las Espirometrías de la UGC, habilitando una Agenda exclusiva para niños de Espirometrías.

c. Monitorización continua de resultados mediante DIABACO (módulo de explotación)

a. Formación a todos los profesionales de enfermería que realizan las Espirometrías de manera personalizada mediante citación en sus agendas de trabajo.

b. Captación de casos por pediatras y por los propios enfermeros de niños que acuden a vacunación antialérgica, susceptibles de estar incluidos en el Proceso.

Relación de Buenas Prácticas

UGC K

Indi

cado

r 3

a. Impresión en 2 cortes anuales de listados de pacientes

diabéticos incluidos en Proceso y trabajo de profesionales

de enfermería en la captación y citación, llevando a cabo

en acto único la exploración de pies y la petición de

analítica.

b. Realización de talleres grupales destinados a pacientes

incluidos en Proceso, donde se captan usuarios,

facilitándoles la citación para enfermería.


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c. Formación recordatoria sobre el Plan integral de Diabetes

de Andalucía, incluyendo indicaciones sobre el correcto

registro de cara a la explotación posterior de datos.

d. Evaluaciones de indicador periódica por dirección de la

UGC.

Relación de Buenas Prácticas

UGC K

Indi

cado

r 3

a. Reparto de listados de pacientes Polimedicados tanto a

Médicos como a Enfermería, encargándose estos últimos

a los pacientes polimedicados inmovilizados (atención en

domicilio).

b. Se llevan a cabo 2 cortes anales para la extracción de

estos listados, cumplimentando el segundo los nuevos

casos que aparecieran.

c. Potenciación del módulo automático de identificación de

interacciones medicamentosas que presta la aplicación

DIRAYA.

d. Auditoría de Historias clínicas mediante responsable de

polimedicados de la UGC y dirección, de manera aleatoria.

con el que compararse son aquellas que han obtenido los mejores resultados

en los indicadores anteriores, los cuales en la UGC Z no llegan al Lim. Inferior.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Relación de Objetivos de la UGC en cuestión. Se dividen en Objetivos

comunes y Objetivos específicos.

Se detallan a continuación cada grupo de los mismos, explicando la naturaleza

de ser de cada uno de ellos:

OBJETIVOS COMUNES

PERSPECTIVA FINANCIERA: Objetivos vinculados a una gestió n óptima de los recursos, en base a un presupuesto asignado y con seguimiento periódico de gastos med iante las diferentes fuentes de información.

OBJETIVOS COMUNES

OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN

FUNCIÓN DE VALOR

Capítulo I Cumplimiento del

Presupuesto Asignado

Desviación sobre presupuesto

asignado. ( Anexo 1 )

Prevalencia de IT personal propio

6%

1%

Sistema JUPITER.

COAN h y d

GERHONTE

Valor Unitario: 100/valor Optimo‐Valor Mínimo.

Valor optimo: 4.25 Valor mínimo: 4.50

Capitulo II Cumplimiento del

Presupuesto asignado en

capítulo II

Pactos de consumo: Material fungible;

Apósitos; Agua; Luz, Teléfono

( ver anexo 2)

Facturación a terceros

( ver anexo 2)

5%

1%

COAN h y d

SUR

Valor Optimo: ejecución menor del 98% del presupuesto.

Valor Mínimo: Ejecución del 100% del Presupuesto.

Valor Unitario: 100/ Valor Optimo‐Valor Mínimo

Valor Optimo: 100 Valor Mínimo: 95


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Perspectiva de Formación y Crecimiento: Establecimiento de líneas de colaboración e iniciativas propias de investigación por

parte de los integrantes de la UGC, así como mantener actualizado los conocimientos mediante la participación en congresos y

la formación de calidad.

OBJETIVOS

COMUNES

OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE

INFORMACIÓN

FUNCIÓN DE

VALOR

Investigación Desarrollar y/o

participar en al menos

un proyecto de

investigación y/o

comunicaciones

científicas

Producción

científica

2% Unidad de

Investigación u

otras entidades

Valor Optimo:2

Participación en un

proyecto de

investigación y

comunicaciones

científica.

Valor Mínimo:1 Participación en un proyecto de investigación

Plan de formación

Desarrollo de

competencias de los

profesionales

mediante programas

de formación

Realizar el

Plan de

formación

anual de la

UGC con al

menos 2

líneas de

formación

acreditadas

por la ACSA

2%

Presentación del

Plan al Distrito.

Actas de las

sesiones.

Informe de

sesiones

acreditadas

Plan de formación y

acreditación al

menos de 2 líneas:

2

Plan de formación y

no acreditación: 1


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PERSPECTIVA DEL CLIENTE.-Accesibilidad, Actividad asistencial y garantía de resultados en salud: Facilitar la accesibilidad de los usuarios a las diferentes categorías

profesionales asistenciales que componen la UGC, potenciando medidas que favorezcan la continuidad asistencial del ciudadano, aumentando la captación activa de

casos y asistencia en domicilios y trabajando en base a los procesos asistenciales integrados de más repercusión en atención primaria de salud.

OBJETIVOS

COMUNES


INFORMACIÓN

FUNCIÓN DE VALOR

Accesibilidad

Garantizar la

accesibilidad

Para garantizar

la asistencia al

ciudadano no

superior a 24

horas

Tasa de frecuentación en

el centro

Disminuir el porcentaje

de citas rechazadas a

través de Salud

Responde

1%

0.5%

MTI

Salud Responde

Valor Óptimo: 5.500

Valor Mínimo : 6.500

Valor Óptimo: < o =5

Valor Mínimo : > o = 7


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Atención

Compartida

Atención compartida

ofertando citas a

demanda en las consulta

de enfermería

0.5 %

MTI citas Valor Óptimo: 70

Valor Mínimo : 50

Adecuación del índice de actividad

domiciliaria de Médicos

Nº de visitas domiciliarias anuales

de los Médicos de Familia / 1000

TAEs

0.20 % MTI-Citas

Valor Óptimo: 100

Valor Mínimo : 80


domiciliaria de Enfermeras de

Familia

Nº de visitas domiciliarias anuales

de las Enfermeras/ 1000 TAEs

0.20 % MTI-Citas

Valor Óptimo: 300

Valor Mínimo : 75


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Actividad

Asistencial

Atención

Domiciliaria


domiciliaria de Enfermeras Gestoras

de Casos

Nº de pacientes y cuidadoras

distintos visitados en domicilio por

Enfermera Gestora de Casos

anualmente/ nº total de Enfermeras

Gestoras de Casos

0.20 % MTI-Citas

Valor Óptimo: 500

Valor Mínimo : 250

Adecuación del índice de actividad domiciliaria de Trabajadoras Sociales

Nº de visitas domiciliarias mensuales de las Trabajadoras Sociales / nº total de Trabajadoras Sociales

0.20

%

SIGAP

Valor Óptimo: 8

Valor Mínimo : 5

Adecuación del índice de actividad domiciliaria de Fisioterapéutas en DSAP sin equipo móvil

0.20

%

SIGAP

Valor Óptimo: 10

Valor Mínimo : 5

Porcentaje de consecución de los estándares de Cartera de Servicio > al 80%

2%

SIGAP y DIABACO

Valor Óptimo: 95%

Valor Mínimo :80%

Tasa de Interconsultas

3%

INFHOS

Valor Óptimo: 200

Valor Mínimo : 240


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O,4%

0,4%

0,4%

0,4%

0,4%

1%

DIÁBACO

DIÁBACO

40%- 60%

40%- 60%

40%- 50%

30%- 50%

85%-75%

Valor Optimo: 30%

Valor Mínimo : 20 %

Alcanzar la cobertura y evaluación de todas las normas de calidad aplicables a Atención Primaria

(Anexo 3)

1% DIÁBACO Valor Óptimo:

Valor Mínimo :

Resultado de Indicador A +

Resultado de Indicador B +

Resultado de Indicador C +

Resultado de Indicador D / 4

Alcanzar la cobertura y evaluación de todas las normas de calidad aplicables a Atención Primaria 2% DIÁBACO Valor Óptimo: 50%

Valor Mínimo : 45%


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(Anexo 4) 1%

DIÁBACO

Y

Actas sesiones

realizadas

Valor Óptimo: 1

Resultado de Indicador A +

Resultado de Indicador B / 2

Valor Mínimo : 0

PERSPECTIVA DEL CLIENTE: USUARIOS; Disponer de mecanismos que nos hagan conocer y mejorara la satisfacción de los ciudadanos, potenciando la participación de

éstos en aspectos que repercuten sobre su salud, aumentado las intervenciones de los profesionales sobre colectivos o grupos.

OBJETIVOS

COMUNES


INFORMACIÓN

FUNCIÓN DE VALOR

Satisfacción Calidad percibida Realizar

actuaciones en las

áreas más

deficitarias de la

ESC cada Unidad

Gestión Clínica

1% Presentación de las

propuestas y sesiones

realizadas

Analiza y mejora: 1


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Participación Participación

ciudadana

Identificar el equipo

responsable de la

puesta en marcha y

seguimiento de los

mismos

Reuniones de

participación

ciudadana

1% Acta de las reuniones Reuniones de

participación ciudadana:

Valor Óptimo: 2

Valor Mínimo:1

Plan de cuidadoras Implantación y

desarrollo de

actividades

contempladas en

el plan

Actividades

realizadas con

cuidadoras en la

unidad

1% Acta de actividades Talleres grupales a

cuidadoras/ año:

Valor Óptimo: 6

Valor Mínimo:3

Perspectiva Interna: Farmacia. Potenciar las líneas que desde la organización se determinan en cuanto a un uso más responsable y racional de los medicame ntos,

al tratarse además de ser una fuente de gastos que consume un importante porcentaje de recursos que se invierten en salud.


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OBJETIVOS

COMUNES


INFORMACIÓN

FUNCIÓN DE VALOR

PVP/TAFE

PVP correspondiente a

las prescripciones de la

UGC durante 2010

/TAFE de la UGC

durante 2010

8

FARMA

Valor Óptimo: : valor

PVP/TAFE medio del Distrito

al cierre de 2009

Valor Mínimo: 34.31

(objetivo Distrito CP 2010)

Optimizar la calidad

de prescripción

Índice sintético de

calidad de prescripción

8

FARMA

Valor Óptimo: 8

Valor Mínimo : 2

Disminuir la

medicalización

Nº de recetas/TAFE

6

FARMA

Valor Óptimo: 3.25

Valor Mínimo : 3.31 (objetivo

Distrito CP 2010)

Uso adecuado

del medicamento

anexo 3

Prescripción por

principio activo

Nº recetas por principio

activo/total de recetas

3

FARMA

Valor Óptimo: 83%

Valor Mínimo : 82%


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Perspectiva del cliente: Actividad asistencial y garantía de resultados en salud .

Potenciar líneas de trabajo comenzadas ya por la Unidad en base a implantación de guías e intervenciones sobre colectivos necesitados, basado en un plan de acción

intersectorial. OBJETIVOS

ESPECIFICOS


INFORMACIÓN

FUNCIÓN DE VALOR

Disminuir la variabilidad de

la práctica clínica

UPP:

Optimizar el tratamiento de

úlceras por presión (UPP)y

heridas crónicas

4 sesiones formativas en

el centro, con difusión de

contenidos y selección de

referentes

4 sesiones de

seguimiento durante el

año con presentación de

casos clínicos y aplicación

de la recomendaciones de

la guía

1,5%

1,5%

Envío del registro de la

actividad

Valor Óptimo: 4

Valor Mínimo: 1

Valor Óptimo: 4

Valor Mínimo: 1

Zonas con Necesidades

Transformación Social

(Z.N.T.S.)

Plan de intervención en


de transformación social

(ZNTS)

Desarrollo de las 4 líneas

de actuación:

Mujer

Infantil

Jóvenes

Ancianos

5%

Informe de actuaciones

realizadas

Presentar resultados de al

menos 2 líneas desarrolladas

OPTIMO

Solo se desarrolla una línea :

MINIMO


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OBJETIVOS ESPECIFICOS

Salud Pública

Implantación del Consejo

Dietético Avanzado por

personal formado

Formación de

profesionales

.Implantación en la

Unidad.

1%

1%

Acta de formación Y Auditoría

de Historias clínicas

Formación de

profesionales .Cualitativo

Implantación en la Unidad.

Cualitativo

Salud Pública

Forma joven

Desarrollo del Programa

con los Institutos ( 3)

IES S. OCHOA

IES SAN JUAN

IES MATEO AL

3%

Área de formación del Distrito Cualitativo


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OBJETIVOS

ESPECIFICOS


INFORMACIÓN

Disminuir la variabilidad

de la práctica clínica

UPP:

Optimizar el tratamiento

de úlceras por presión

(UPP)y heridas crónicas

4 sesiones formativas

en el centro, con

difusión de contenidos y

selección de referentes

4 sesiones de

seguimiento durante el

año con presentación de

casos clínicos y

aplicación de la

recomendaciones de la

guía

1,5%

1,5%

Envío del registro de la

actividad


Transformación Social

(Z.N.T.S.)

Plan de intervención en

Zonas con

Necesidades de

transformación social

Desarrollo de las 4

líneas de actuación:

Mujer

Infantil

5%

Informe de actuaciones

realizadas


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(ZNTS) Jóvenes

Ancianos

Salud Pública

Implantación del

Consejo Dietético

Avanzado por personal

formado

Formación de

profesionales

.Implantación en la

Unidad.

1%

1%

Acta de formación Y

Auditoría de Historias

clínicas

Salud Pública

Forma joven

Desarrollo del Programa

con los Institutos ( 3)

IES S. OCHOA

IES SAN JUAN

IES MATEO AL

3%

Área de formación del

Distrito


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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“ESPINA DE PESCADO I ”

FALTA FORMACION PROFESIONALES ATRIBUCIONES CONSENSO ESCRITO SOBREDOSIFICACION GUIAS NO DISPONIBLES

DISTRACCION NO FEED-BACK PROCEDIMIENTOS EN DESUSO

SOBRECARGA INEXISTENCIA DE FLUJOS DE ENTRADA Y SALIDA ADMNISTRACION DE TTOS FORMACION

STRES LABORAL RAPIDEZ DE RESPUESTA REFERENTES PROFESIONALES

FALTA APOYO

DISPERSION PUNTOS ASISTENCIALES PRESION TIEMPO

FALTA DE ESPACIOS DEFICIT TELEFONOS INACCESIBILIDAD HC FALTA DE GUIAS Y PROCEDIMIENTOS DESCONFIANAZA

AVERIAS O DEFICIT DE EQUIPAMIENTOS CARGAS DE TRABAJO DEFICIT EN LA ATENCION DOMICILIARIA A CRONICOS

FALTA DE PERSONAL HABILIDAD DIFICULTAD EN EL ACCESO A ATENCION CONTINUADA POCA CONCIENCIA DE LA

URGENCIA

EXPERIENCIA DESVIO INAPROPIADO DE PACIENTES

URGENCIAS

INDIVIDUA EQUIPO COMUNICACION TAREA

EQUIPAMIENTO

Y RECURSOS TRABAJ

O ORGANIZACI

ON

PACIENTE


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“ESPINA DE PESCADO II ”

ESCRIBIR MIENTRAS SE HABLA ATRIBUCIONES RUIDOS EXTERNOS INEXISTENCIA DE PANELES DE

TRADUCCION

FALTA TIEMPO FALTA DE RETROALIMENTACION INFORMACION INSUFICIENTE

LLEGA TARDE INMIGRACION ESCASA FORMACION

STRES LABORAL INTERRUPCIONES TELEFONICAS FALTA DE INDICADORES

FALTA APOYO

CALIDAD HISTORIA CLINICA DESORDEN EN CONSULTA

PRESENTACION HISTORIA CLINICA TIEMPO DE CONSULTA INDICACION PRECISA DESCONOCIMIENTO DEL

PROCESO

CARTELERIA ACUMULO DE PACIENTES CARGA TRABAJO NO HAY CONTROL HORARIO

INTERES

HABILIDAD COMPROMISOS CON LA CALIDAD ACTITUD CARGA CULTURAL

EXPERIENCIA DEFINIR ZONAS RIESGOS SITUACION PERSONAL

COMUNICACI

ÓN

PROFESIONAL-

USUARIO


EQUIPAMIENTO

Y RECURSOS TRABAJ

O

ORGANIZACI

ON

PACIENTE


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección

G graved

ad

O ocurren

cia

D detección

NPR inicial

Acciones

recomend.Responsable

Acció

n

Toma

da

G graved

ad

O ocurren

cia

D detección

NPR final

Identificación erronea del paciente

El resultado no llegará al paciente

Apertura de historia erronea

FT FT2 FT24Quejas del paciente, el codigo de

muestra no coincide con el paciente

6 4 6 144Citar y/o abrir HCD siempre

con TISSProfesional solicitante SI 4 1 2 8

Letra ilegible o confusa en formulario


Prisa del profesional, no concienciación de

la importanciaCT CT6 CT62

Quejas de perdidas de analiticas, quejas del laboratorio por no

entender letra6 10 4 240

Uso de etiquetas

Profesional solicitante y administrativos

SI 4 1 1 4

Identificación erronea de la muestra

El resultado NO ES el del paciente

Error en el ETIQUETADO

FC FC2 FC21Por el profesional

solicitante:Resultados no asumibles

10 4 7 280Doble

verificacionEnfermeros y Auxiliares de

enfermeriaSI 10 2 4 80

Error en codigo del profesional

Resultados a otro profesional,

estrabio, demora

Fortuito, sustituto no sabe codigo

FFE FFE1 FFE11

Quejas de perdidas de analiticas, profesionales que devuelven analiticas a auxiliar por ser de

otro profesional

4 10 10 400

Impresión previa del codigo del profesional

Profesional solicitante SI 4 1 6 24

Error codigo del Centro

Resultados a otro centro,perdida,

demora.

Fortuito, sustituto no sabe codigo

FFE FFE1 FFE11 Quejas de perdidas de analiticas 4 10 8 320

Impresión previa del codigo del

centro


SI 4 1 6 24

Tachaduras/olvidos al rellenar codigos


Prisa del profesional, no concienciación de

la importanciaCT CT6 CT62

Quejas de perdidas de analiticas, quejas del laboratorio por no

entender números4 7 4 112

Impresión previa del codigo del

profesional y centro


SI 4 1 4 16

Falta de Registro FT FT1 FT16 El responsable del Laboratorio 6 6 6 216Registro en

arbol en HCDProfesional solicitante SI 4 1 1 4

Inseguridad/Medicina defensiva

FI FI2 FI24Por el profesional: los resultados no ayudan a resolver el proceso

4 8 7 224HATD:Guias

clinico-diagnosticas

Profesional solicitante y director Unidad

SI 4 1 4 16

Desconocimiento de protocolos de uso

adecuadoFFE FFE1 FFE11 No detectable salvo auditoria 4 6 10 240 Formacion

Responsable Formacion y director Unidad

SI 4 2 7 56

Inexperiencia del profesional

FFE FFE1 FFE3Por el propio profesional y

paciente6 4 2 48

Plan de Acogida

Personal de referencia en estracciones

SI 4 1 1 4

Falta de material adecuado

FER FER2 FER25 Por el propio profesional 6 6 2 72

Participar el profesional en

solicitud de material

Responable de Enfermeria y de Mantenimiento

SI 4 2 2 16

Sangre en tubos inadecuados

No resultadosFormularios no

marcadosFT FT1 FT16 Por el laboratorio 6 4 2 48

Formularios marcados

Auxiliar enfermeria y enfermeros

SI 4 1 1 4

Extraccion Dificil No resultados Niños,obesos FP FP1 FP11 Por el propio profesional 8 5 4 160La realiza el mas experto

Personal de referencia en estracciones

SI 4 2 2 16

Averia/accidente del vehiculo

Muestras estropeadas por

demora

Fortuitas. Vehiculos no revisados

FER FER2 FER25 El profesional de transporte 6 3 1 18Vehiculo de sustitución o

rescate

Responsable Transporte y Gestores Distrito

SI 7 1 1 7

AtascosMuestras

estropeadas por demora

Fortuitas. FES FES3 FES31El profesional de transporte y

Laboratorio6 4 9 216

Moto de rescate

Gestores Distrito NO 6 4 9 216

Vehiculo y recipientes inapropiados

Resultados alterados

Vibraciones y golpes de las muestras

FER FER3 FER32El profesional solicitante y

Laboratorio8 7 7 392

Vehiculo y receptaculos homologados

Gestores Distrito NO 8 7 7 392

Error en la entrega al facultativo

Perdida de los resultados o

demora

Sobrecarga trabajo auxiliares

FOE FOE4 FOE42 El profesional receptor 6 8 6 288Acceso

TELEMATICO a resultados

Direccion del Centro y Gestores Area Hospitalaria

SI 1 1 1 1

Demoras de AlarmasRepercusion

grave en la salud del paciente

Fallo en la Comunicación Interservicios

FC FC1 FC15 Jefe de Servicio Laboratorio 10 5 9 450Comunicación tefonica o fax

urgenteJefe de Servicio Laboratorio SI 5 2 6 60

Sobrecarga trabajo profesional

FOE FOE4 FOE42 Por el paciente 6 5 6 180Acceder a

HCD con TISS Profesional solicitante SI 7 1 1 7

Sustitutos/ Accesibilidad al

programa telematicoFT FT1 FT13 Por el paciente 7 6 6 252

Formacion y Plan de Acogida

Personal de referencia en estracciones y Direccion

SI 7 2 2 28

El paciente no viene por los resultados

No entrega de resultados

Olvido o despreocupacion del

pacienteFP FP1 FP13 Por el profesional solicitante 7 10 8 560

Autocitacion en consulta programada

Profesional solicitante SI 4 4 4 64

Demoras exesiva de la extraccion

Repercusion en la salud del paciente

Demoras en Consulta extraccion

estandarizadaFOE FOE2 FOE21 Queja del usuario 7 5 6 210

Consulta extraccion

personalizadaCoordinador de Cuidados SI 4 1 1 4

Mala tecnica CT CT4 CT45 4 4 4 64Formacion Reciclaje

Responsable Formacion y director Unidad

SI 1 1 1 1

Material inadecuado FER FER2 FER25 4 4 6 96Protocolo de

MantenimientoResponsable de mantenimiento

SI 1 1 1 1

Anticoagulados FP FP1 FP12 7 4 4 112Extraccion

PersonalizadaCoordinador de Cuidados SI 7 1 1 7

Falta de Asepsia Infeccion localFallo Protocolo Higiene

ManosFOE FOE4 FOE42 7 4 6 168

Higiene manos/Uso de

GuantesCoordinador de Cuidados SI 4 1 4 16

Descuido FI FI2 FI25 7 1 10 70Alarma en

HCDCoordinador de Cuidados NO 7 1 10 70

Antecedentes Personales Paciente

FC FC2 FC22 9 4 4 144Consulta

PersonalizadaProfesional solicitante y

enfermeriaSI 7 1 1 7

PREPARACION PACIENTE

PERIODO AYUNO INSUFICIENTE

Resultados anomalos

Informacion insuficiente

FC FC2 FC21 Por el profesional 8 9 10 720Informacion

Previa Escrita y Clara

Profesional solicitante y enfermeria

SI 4 4 2 32

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

Por el profesional

Error en identificación del paciente

Entrega a otro paciente de resultados

INFORMACION RESULTADOS

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

PROGRAMA DE ANALITICACENTRO DE SALUD - LABORATORIO HOSPITAL DE REFERENCIAGRUPO SEGURIDAD DE PACIENTES DEL DS ALJARAFE

INADECUACION DE LA ANALITICA

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

IDENTIFICACION DEL

PROFESIONAL EN FORMULARIO DE

SOLICITUD

EXTRACCIÓN MUESTRA

TRANSPORTE MUESTRA

No resultadosNo poder efectuar

extracción

Inadecuación y repeticiones injustificadas

Ensanñamiento analitico y costes

elevados

IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN FORMULARIO DE

SOLICITUD

EFECTOS ADVERSOS

(POSTEXTRACCION)

Hemorragia/ Hematoma

Por el profesional y queja del usuario

Pinchazo AccidentalRiesgo de

Contagio Laboral

Extraccion traumatica


Página 47 de 85

AMFE NPR inicial y final

0

50

100

150

200

250

300

Apertura de historia erronea Prisa del profesional, no concienciación dela importancia

Error en el ETIQUETADO

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 48 de 85

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1BAJO

2MEDIO

3ALTO

4MUY ALTO

5Identificación erronea del paciente 2 4 8 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Letra ilegible o confusa en formulario 3 2 6 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Identificación erronea de la muestra 2 4 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15

Error en codigo del profesional 2 1 2 Marginal BAJA 2 2 4 6 8 12Error codigo del Centro 2 1 2 Marginal MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Tachaduras/olvidos al rellenar codigos 4 1 4 ApreciableInadecuación y repeticiones injustificadas 4 3 12 Importante

No poder efectuar extracción 2 2 4 ApreciableSangre en tubos inadecuados 1 3 3 Apreciable

Extraccion Dificil 2 1 2 MarginalAveria/accidente del vehiculo 2 2 4 Apreciable

Atascos 2 1 2 MarginalVehiculo y recipientes inapropiados 4 3 12 Importante

Error en la entrega al facultativo 2 3 6 ApreciableDemoras de Alarmas 3 4 12 Importante

Error en identificación del paciente 2 3 6 ApreciableEl paciente no viene por los resultados 4 3 12 Importante

Demoras exesiva de la extraccion 2 2 4 ApreciableExtraccion traumatica 3 2 6 Apreciable

Falta de Asepsia 1 3 3 ApreciablePinchazo Accidental 1 3 3 Apreciable

Ingesta alimentaria confusora 4 2 8 Apreciable

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto

sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas

variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas

para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo


Página 49 de 85

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

UGC DE ISLA MAYOR: PROCESO DE ANALITICA

RIESGO CONSECUENCIAS PROBABILIDAD EVENTOS/MES VALOR (*) VALOR

ESPERADO

Identificación erronea del paciente Repetir analitica 3

100 300

Letra ilegible o confusa en formulario Repetir analitica 8

100 800 Error en codigo del

profesional Repetir analitica 2 100 200

Error codigo del Centro Demora 2 0 0 Letra ilegible o confusa en

codigos Repetir analitica 2

100 200 Inadecuación/Repeticion de

la analitica Analitica duplicada o

innecesaria 10 100 1000

No poder efectuar estracción Otra cita 2 0 0 Sangre en tubos

inadecuados Repetir analitica 2

100 200 Averia/accidente del

vehiculo Repetir todas las

estracciones 25 x 0,2 (**)

100 180

Atascos Repetir todas las estracciones

25 x 0,2 (**) 100 180

Error en etiquetado muestra Repetir analitica 4 100 400


Página 50 de 85

Error en identificación del paciente Repetir analitica 2

100 200

No viene el paciente a por resultados No entrega 5

100 500 Rotura Tubos Repetir analitica 2 100 200

VME ASOCIADO A ANALÍTICA

4360 euros

* a titulo teorico se estima el coste médio de un análisis

en 100 euros

** 25 estracciones por una probabilidad de

0,001 meses


Página 51 de 85

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PROGRAMA DE PRUEBAS ANALITICAS

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

HOJA ANALITICA

ESTANDARIZDA

ETIQUETACION

ELECTRONICA

DIRAYA IDENTIFICACIÓN

ERRÓNEA

DEL PACIENTE HCD

MEDIO ABRIR/CITAR

INTRODUCIOENDO

TISS

BAJO NINGUNO

PROFESIONAL

SANITARIO

SOLICITANTE

RESULTADOS

ANOMALOS POR

DETERIORO DE LA

MUESTRA DURANTE

SISTEMA

TRANSPORTE

ESTANDAR

ALTO

SISTEMA DE

TRANSPORTE CON

CALIDAD

HOMOLOGADA

BAJO INCREMENTA

DIRECCION Y

TECNICOS DEL

DISTRITO


Página 52 de 85

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PROGRAMA DE PRUEBAS ANALITICAS

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

VEHICULO

ALTERNATIVO

MANTENIMIENTO

PROGRAMADO

EL TRANSPORTE

RECIPIENTE

ESTANDAR

RECIPIENTE

HOMOLOGADO

LESIONES LOCALES Y/O

DOLOR POR

EXTRACIONES

TRAUMATITAS

PRESENCIA DE UN

ENFERMERO

EXPERTO

ALTO

PLAN DE ACOGIDA A

NUEVOS

PROFESIONALES

MEDIO NINGUNO COORDINADOR DE

CUIDADOS


Página 53 de 85

IDENTIFICACION ERRONEA

DE LA MUESTRA

ETIQUETAS CON

CODIGO BARRAS MEDIO DBLE VERIFICACION BAJO NINGUNO AUXILIAR ENFERMERIA

COMUNICACIÓN ERRONEA

DE RESULTADOS

IDFENTIFICACION

DEL PACIENTE POR

TARJETA SANITARIA

E HCD

MEDIO

IDENTIFICACION

TELEMATICA DOBLE:

FILIACION Y FECHA DE

NACIMIENTO

BAJO NINGUNO MEDICO O ENFERMERO

RESPONSABLE

RIESGO CONTAGIO

LABORAL

ACCESO HCD Y

ANTECEDENTES MEDIO

EXTRACCION

PERSONALIOZADA BAJO NINGUNO

MEDICO O ENFERMERO

RESPONSABLE

RESULTADOS ANOMALOS

POR MALA PREPARACION

DEL PACIENTE

COMUNICACIÓN

VERBAL DE MEDIDAS

PREPROCEDIMIENTO.

MEDIO

INFORMACION ESCRITA

DE CONDUCTA

PREANALISIS

BAJO NINGUNO MEDICO O ENFERMERO

RESPONSABLE

DEMORA EXESIVA EN

INFORMAR LOS

RESULTADOS

INICIATIVA DEL

PACIENTE ALTO

AUTOCITAR AL

USUARIO A LAS 48H

POSTEXTRACCION

BAJO NINGUNO MEDICO/ENFERMERO

RESPONSABLE


Página 54 de 85

COMUNICACIÓN

TELEFONICA DESDE

LABORATORIO EN

ALARMAS

RESPONSABLE

LABORATORIO CORRECTA

CUMPLIMENTACION

DE CODIGOS IMPRESIÓN

AUTOMATICA DE

CODIGOS

MENORES

INFORMATICOS

IMPLANTAR GUIAS DE

COSTE-EFICACIA DEMORAS EXESIVAS DEL

PROCESO

CONSULTA DE

EXTRACCION

ESTANDARIZADA

MEDIO

CONSULTAS

PERSONALIZADAS

BAJO NINGUNO

DIRECCION DEL CENTRO

Y COORDINADOR DE

CUIDADOS

ROTURA TUBOS

RECIPIENTE

TRASLADO

ISOTERMICO

ESTANDAR

MEDIO RECIPIENTE CON

CALIDAD HOMOLOGADA BAJO INCREMENTA DIRECCION DISTRITO

REGISTRO EN HCD

IMPLANTACION DEL

MODULO DE ANALITICA

EN HCD INADECUACION PROCESO

GUIAS CLINICAS DE

USO ADECUADO

CONSENSUADAS

ALTO

AUDIS INTERNAS Y

EXTERNAS

MEDIO AMINORA

MEDICO Y NFERMER

RESPONSABLE Y

LABORATORIO DE

RFEFERENCIA


Página 55 de 85

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

GUIAS

FARMACOTERA

PEUTICAS Y

RECORDATORI

OS ACCESIBLES

PROTOCOLIZAR

USO Y TABULAR

DOSIS USO DE MEDICACION

DE ALTO RIESGO

REGISTRO

ALTO

MONITORIZAR CON

PROGRAMAS

ELECTRONICOS

ESPICIFICOS

BAJO MENORES

RESPONABLE DE

URM DEL CENTRO Y

MEDICO

PRESCRIPTOR Y

ENFERMERO

REACCIONES

ALERGICAS Y/O

ADVERSAS

PREGUNTAR AL

PACIENTE ALTO

REGISTRAR

ANTECEDENTES

EN EL 100% EN

HCD DE ALERGIAS

Y

BAJO NINGUNO MEDICO

PRESCRIPTOR


Página 56 de 85


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

CONTRAINDICACIO

NES

SOBREDOSIFICACION

POR DUPLICIDADES

USO RECETA

ELECTRONICA ALTO

CONTROL DE LA

MEDICACION EN

MODULO DE

PRESCRIPCION DE

LA HCD

BAJO NINGUNO

UNIDAD ASISTENCIAL

BASICA :

MEDICO/ENFERMERO

INRERACCIONES

GRAVES USO RECETA

ELECTRONICA

E HCD

ALTO CONTROL Y

ELIMINACION DE

LAS

INTERACCIONES

BAJO NINGUNO

UNIDAD ASISTENCIAL

BASICA :

MEDICO/ENFERMERO


Página 57 de 85


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

EN MODULO DE

PRESCRIPCION DE

LA HCD

INFORMACION

AL PACIENTE Y

ESPECIALISTA

INDUCTOR SI

FUESE EL CASO

SI NO ES POSIBLE

EVITARLAS HACER

CONSTANCIA EN

HCD DE

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

MEDIO MEDICO

RESPONSABLE

INFORMACION

AL

ESPECIALISTA

INDUCTOR SI

FUESE EL CASO

COMUNICACIÓN

TELEMATICA MEDIO

MEDICO Y

ESPECIALISTA

RESPONSABLE


Página 58 de 85


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

USO DE

PRINCIPIOS

ACTIVOS

UNIFICAR

PRESENTACIONES

DE LOS ENVASES

INDUSTRIA

FARMACEUTICA Y

OFICINAS DE

FARMACIA

MEDICAMENTOS CON

NOMBRES

PARECIDOS

PRODUCE ERRORES

EN EL USO Y

DISPENSACION

RECETA

ELECTRONICA

MEDIO

HOJA IMPRESA DE

RXXI CON EL PA Y

POSOLOGIA

BAJO NINGUNO

MEDICO

PRESCRIPTOR

REGISTRO EN

HCD

AUDI EN MODULO

DE PRESCION HCD

RECETA

ELECTRONIA

HOJA

PRESCRIPCION

RXXI

ERRORES EN EL

CUMPLIMIENTO,DOSI

FICACION Y

POSOLOGIA

INFORMACION

ESCRITA

ALTO

UTILIZACION DE

HATD

BAJO NINGUNO MEDICO

PRESCRIPTOR Y

OFICINAS DE

FARMACIA


Página 59 de 85


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

COMPRENSIBLE

RXXI

INTERVENCION

PREVENTIVA DE

FARMACEUTICOS

FORMACION

URM

GUIA TERAPEUTICA

DE LA SEMFYC

INFORMACION

DEL ISCP

LISTADO CON

RESULTADOS

INDIVIDUALES MEDICACION

INADECUADA

USO

MOLECULAS DE

1ª ELECCION

ALTO

INTERVENCION

TECNICOS

FARMACIA

MEDIO NINGUNO

MEDICO

PRESCRIPTOR Y

FARMACEUTICOS

DEL DISTRITO

POLIMEDICACION DISMINUCION

ALTO INDICADOR UNIDO MEDIO

NINGUNO MEDICO


Página 60 de 85


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Nº RECETAS A INCENTIVOS

CENSO

POLIMEDICADO

>65 AÑOS

AUDI EN HCD DE

LOS FARMACOS

ACTIVOS

BAJO

USO

ADECUADO

DERIVACIONES

PROTOCOLOS URM

INTERNIVELES BAJO

PRESCRIPTOR,

FARMACEUTICOS

DEL DISTRITO Y

ESPECIALISTAS DE

REFERENCIA.


Página 61 de 85

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.


Página 62 de 85

TABLA CRONOLÓGICA

FECHA 1-0 FECHA 1-1 A LAS 24 HORAS

A LOS 4 DIAS

A LOS 30 DIAS A LOS 2 MESES

¿Qué ocurrió? ¿Qué se

hizo?

PETICION DE VACUNACION DE BCG

ACTO VACUNAL CONTROL PUNTO INOCULACION

REACCION LOCAL SEVERA

BCGITIS LEVE EFECTO ADVERSO

Información adicional

OBLIGADA POR REQUISITOS ADMINISTRATIVOS

AUSENCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AP: INMUNODEFICIENCIA

SIEMPRE HAY UNA REACCION LOCAL LEVE Y AUTOLIMITADA

ABSCESIFICACION

¿Qué se hizo bien?

LUGAR DE INOCULACION

DIAGNOSTICO PRECOZ Y TEST DE TUBERCULINA

TIEMPO DE SEGUIMIENTO

QUIMIOPROFILAXIS DE 6 MESES

INTERVENCION QUIRURGICA

¿Qué no se hizo bien o

falló?

COMPROBAR ADECUACION CONSULTANDO SERVICIO DE SANIDAD EXTRANJERA. TEST PREVIO DE TUBERCULINA

ERROR EN LA TECNICA: SOBREDOSIFICACION Y VIA SUBCUTANEA

DEBIO SER INFORMADA DEL ERROR POR SU MAP

¿NO SE TOMARON MEDIDAS DE TTº LOCAL?

¿NO SE CONSULTO CON ESPECIALISTA EN CIRUJIA?

¿SE INFORMO Y REALIZO CI?


Página 63 de 85

LLUVIA DE IDEAS”

PROCESO: VACUNACION BCG EVENTO ADVERSO (Efecto): ABSCESO POSTVACUNACION BCG

LLUVIA DE IDEAS: AGRUPACION POR FACTORES

FACTORES CAUSALES FACTORES INFLUYENTES

STRES LABORAL

DISTRACCION

FACTORES INDIVIDUALES

AFRONTA RIESGOS

INDIVIDUALMENTE

FACTORES INDIVIDUALES

SOBRECARGA

ATRIBUCIONES MAL

DEFINIDAS

FACTORES DE EQUIPO SIN SEGUNDA VERIFICACION FACTORES DE EQUIPO

FALTA APÒYO DEL EQUIPO

FALTA COMUNICACIÓN CON

SANIADAD EXTERIOR

INFRADECLARACION

FACTORES DE

COMUNICACION

NO EXISTENCIA DE

RECOMENDACIONES

CONSENSUADAS

FACTORES DE

COMUNICACION COMUNICAACION CON MAP

GUIAS NO DISPONIBLES SOBREDOSIS

PROCEDIMIENTO EN DESUSO

FALTA ACCESO A

ESPECIALISTAS Y PERSONAL

CON MAYOR EXPERIENCIA

FACTORES DE TAREA

ERROR EN LA

TECNICA

VIA

SUBCUTANEA

FACTORES DE TAREA

INFORMACION INCOMPLETA


Página 64 de 85

FORMACION ESPECIFICA

ESPECIFICACIONES DE

SEGURIDAD NO EFECTIVAS

MATERIAL INADECUADO O EN

DESUSO

FACTORES DE EQUIPAMIENTO

Y RECURSOS PRESENTACION INADECUADA

QUE DIFICULTA LA

DOSIFICACION

FACTORES DE EQUIPAMIENTO

Y RECURSOS EQUIPAMIENTO NO FAMILIAR

ACCESIBILIDAD A HISTORIA

CLINICA

VISIBILIDAD Y LUMINOSIDAD

DEL AREA

VALORACION CARGA

TRABAJO

FACTORES DE TRABAJO

PRESION TIEMPO

FACTORES DE TRABAJO

HABILIDAD Y EXPERIENCIA

PERTINENCIA DE LA

VACUNACION

DESIGUALDADES

TERRITORIALES EN

PROGRAMA DE VACUNACION REGLAS IMPRECISAS

FACTORES ESTRATEGICOS

ORGANIZACION

BALANCE SEGURIDAD RIESGO

FACTORES ESTRATEGICOS

VALORACION DE ZONAS DE

RIESGOS

FACTORES DEL PACIENTE CLINICO:INMUNODEFICIENCIA FACTORES DEL PACIENTE PRESION LABORAL


Página 65 de 85

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las Causas subyacentes (más profundas y, en

general, ligadas al “sistema”) del Evento Adverso descrito en el caso.

INDIVIDUALISMO ATRIBUCIONES CONSENSO ESCRITO SOBREDOSIFICACION GUIAS NO DISPONIBLES

DISTRACCION INFRADECLARACION VIA SUBCUTANEA PROCEDIMIENTO EN

DESUSO

SOBRECARGA SANIDAD EXTERIOR FORMACION REFERENTES PROFESIONALES

STRES LABORAL CONSULTA CON MAP INFORMACION INSUFICIENTE

FALTA APOYO

INSTRUCCIONES USO SEGURO PRESION TIEMPO

PRESENTACION MATERIAL EN DESUSO ACCESIBILIDAD HC INDICACION PRECISA INMUNODEFICIENCIA

MATERIAL NO FAMILIAR VISIBILIDAD CARGA TRABAJO PROTOCOLOS RIESGO LABORAL

HABILIDAD DIVERSIDAD DEL PLAN VACUNACION PRESION LABORAL

EXPERIENCIA DEFINIR ZONAS RIESGOS

CELULITIS

ABSCESIFICA

DA


EQUIPAMIENTO

Y RECURSOS TRABAJ

O

ORGANIZACI

ON

PACIENTE


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

“ANÁLISIS DE BARRERAS REACTIVO”

EFECTO ADVERSO: CELULITIS ABSCESIFICADA POSTVACUNA BCG

¿Qué barreras

había?

¿Funcionaron las barreras

existentes?

(SI/NO)

¿Por qué

fallaron las barreras?

Impacto del fallo:

¿fue un factor causal

o de influencia?

Recomendaciones

DOBLE VERIFICACION COMPETENCIA

PROFESIONAL

NO INDIVIDUALISMO CON

ASUNCION DE RIESGO

CAUSAL

DIRECCION

PARTICIPATIVA

REPARTO DE TAREAS NO FALTA APOYO INFLUYENTE TRABAJO EN EQUIPO

MANUAL SEGURIDAD

VACUNACIONES

NO PROCESO VACUNACION

BCG NO CONSENSUADO

INFLUYENTE REALIZAR PROTOCOLO

DE USO CONSENSUADO

CONOCIMIENTO EFECTOS

ADVERSOS VACUNA BCG

NO INFRADECLARACIONES INFLUYENTE AUMENTAR EL Nº

NOTIFICACIONES EA

UNIDAD BASICA AP NO NO CONSULTA A MAP INFLUYENTE CONSULTA EN ACTO

UNICO

SERVICIO DE SANIDAD

EXTERIOR

NO NO SE CONSULTO INFLUYENTE UTILIZACION ADECUADA

DE RECURSOS

EXTERNOS

INFORMACION TECNICA

DEL FABRICANTE

NO NO SE COMPROBO

DOSIFICACION/VIA

CAUSAL

GUIAS DE DOSIFICACION

ACCESIBLES


Página 67 de 85

PRESENTACION

INSEGURA

PRESENTACION CLARA Y

MONODOSIS

PLAN VACUNACION(PV) NO DESIGUALDADES

TERRITORIALES DEL PV

INFLUYENTE UNIFICACION EUROPEA

DE PV

INDICACIONES

VACUNACION BCG

NO PRESION DEL USUARIO

POR RAZON LABORAL

INFLUYENTE INDICAR SOLO EN ZONAS

DE RIESGO ALTO

EXPERIENCIA

PROFESIONAL

NO MATERIAL NO FAMILIAR Y

PROCESO EN DESUSO

INFLUYENTE REALIZA LA TECNICA EL

MAS EXPERTO

HISTORIA CLINICA NO NO SE CONSULTARON

LOS ANTECEDENTES

CLINICOS

CAUSAL REGISTRO E

INFORMACION DE

CONTRAINDICACIONES

EN HC

CONSULTA A DEMANDA

ESTANDARIZADA

NO PRESION

ASISTENCIAL/TIEMPO

INFLUYENTE CONSULTA

PERSONALIZADA


Página 68 de 85

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 69 de 85

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 70 de 85

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

Datos Pareto 11:Actuando sobre dos de las causas que han originado el

suceso , se consigue reducir la frecuencia acumulada en un 71%. La

contribución de estos dos elementos al efecto total es tan importante que se

debería trabajar sobre ellos de inmediato.

Datos Pareto 112: Aquí el efecto de las causas está más repartido, son cinco

las que originan un 69% de frecuencia acumulada, lo que nos exige una

intervención más repartida en relación a cada elemento y su influencia para

generar soluciones frente al evento adverso .

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 72 de 85

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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Permite visualizacion del centro de las observaciones o datos

Dispersión o variabilidad de las observaciones delos datos recogidos

Tipos de distribución de las observaciones

Valores fuera de rango.

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


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DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 75 de 85


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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Nombre del Sistema (Título): PROGRAMA DE ANALITICA Responsable (Dpto. / Área): CENTRO DE SALUD - LABORATORIO HOSPITAL DE REFERENCIA

Respnsable de AMFE (persona): GRUPO SEGURIDAD DE PACIENTES DEL DS ALJARAFE

Función o Componente del Servicio

RIESGO EVITAR RIESGO MITIGAR/CONTROLAR TRANSFERIR ACEPTAR

Identificación erronea del paciente

Citar y/o abrir HCD siempre con TISS

ETIQUETAR ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptables

Letra ilegible o confusa en formulario

ETIQUETAR POR DIRAYA

GESTION DE LA DEMANDA

ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable

IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN

FORMULARIO DE SOLICITUD

Identificación erronea de la muestra

MARCAR TUBOS CON CODIGO DE BARRAS

DOBLE VERIFICACION ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable

Error en codigo del profesional

IMPRESIÓN AUTOMATICA CODIGO CODIGO ACCESIBLE AUXILIAR ADMINISTRATIVA RELLENA

CODIGOS El riesgo está reducido a niveles

aceptable

Error codigo del Centro IMPRESIÓN AUTOMATICA CODIGO CODIGO ACCESIBLE AUXILIAR ADMINISTRATIVA RELLENA

CODIGOS El riesgo está reducido a niveles

aceptable IDENTIFICACION DEL

PROFESIONAL EN FORMULARIO DE

SOLICITUD

Tachaduras/olvidos al rellenar codigos

IMPRESIÓN AUTOMATICA DE

CODIGOS


AUXILIAR ADMINISTRATIVA RELLENA CODIGOS

El riesgo está reducido a niveles aceptable

INADECUACION DE LA ANALITICA

Inadecuación y repeticiones injustificadas

HATD:Guias clinico-diagnosticas Registro HCD ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles

aceptable


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Formacion TECNICOS FORMACION DISTRITO El riesgo está reducido a niveles aceptable

PROTOCOLOS CON LABORATORIO COMISION INTERNIVELES El riesgo está reducido a niveles

aceptable

Plan de Acogida EXPERTO HOSPITALARIO Relación riesgo/beneficio No poder efectuar

extracción La realiza el mas

experto RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles

aceptable

Sangre en tubos inadecuados

IDENTIFICACION DE TUBOS POR COLORES

DOBLE VERIFICACION ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable

EXTRACCIÓN MUESTRA

Extraccion Dificil EL MAS EXPERTO SUPERVISION EXPERTO HOSPITALARIO EL RIESGO NO ES ACEPTABLE

Averia/accidente del vehiculo Parque Movil Adecuado Mantenimiento Servicios Privados EL RIESGO NO ES

ACEPTABLE

Atascos Optimizar Rutas Optimizar Cronos Servicios Privados EL RIESGO NO ES ACEPTABLE TRANSPORTE MUESTRA

Vehiculo y recipientes inapropiados

Vehiculo y receptaculos homologados Optimizar la Colocacion Servicios Privados EL RIESGO NO ES

ACEPTABLE

Error en la entrega al facultativo

Acceso TELEMATICO a resultados

Protocolizar circuitos internos ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles

aceptable

Demoras de Alarmas Comunicación tefonica o fax urgente

Acceso TELEMATICO a resultados Jefe de Servicio Laboratorio EL RIESGO NO ES

ACEPTABLE

GESTION DE LA DEMANDA ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles

aceptable


Error en identificación del paciente

Acceder a HCD con TISS Formacion y Plan de

Acogida ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable


Página 79 de 85

El paciente no viene por los resultados

Autocitacion en consulta programada Se entrega cita impresa ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles

aceptable

Demoras exesiva de la extraccion

Consulta extraccion personalizada

Ajustar Agendas reforzando tareas ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles

aceptable

Formacion Reciclaje

Protocolo de Mantenimiento Extraccion traumatica Extraccion Personalizada

Implementar hemostasis

Falta de Asepsia Acreditacion Protocolo Higiene Manos

ASUMIBLE Relación riesgo/beneficio


EFECTOS ADVERSOS (POSTEXTRACCION)

Pinchazo Accidental Consulta Personalizada Alarma en HCD

ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable

PREPARACION PACIENTE

PERIODO AYUNO INSUFICIENTE

Impreso Preparacion Escrito Retrasar Extraccion Por Auxiliar Enfermeria El riesgo está reducido a niveles

aceptable


Página 80 de 85

PLAN DE CONTIGENCIA

Nombre del Sistema (Título): PROGRAMA DE ANALITICA Responsable (Dpto. / Área): CENTRO DE SALUD - LABORATORIO HOSPITAL DE REFERENCIA

Respnsable de AMFE (persona): GRUPO SEGURIDAD DE PACIENTES DEL DS ALJARAFE

AREA DE RIESGO PLAN DE CONTINGENCIA

RECUPERAR RESULTADOS POR CODIGO DE BARRAS

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

RECUPERAR RESULTADOS POR VIA TELEMATICA POR NOMBRE Y FECHA NACIMIENTO


IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL


DECLINAR SOLICITUDES INADECUADAS INADECUACION DE LA ANALITICA

CONSULTAR ANALITICAS PREVIAS DERIVACION EXTRACCIÓN MUESTRA

RESERVAS APROPIADAS


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COMUNICAR ERROR Y REPETIR ANALITICA PROTOCOLO DE DERIVACION A HOSPITAL DE DIA

Vehiculo de sustitución o rescate Moto de rescate TRANSPORTE MUESTRA

COMUNICAR ERROR Y REPETIR ANALITICA


Citacion Urgente del Paciente



Citacion Urgente/Preferente del Paciente desde UAC

Tratamiento

EFECTOS ADVERSOS

Activacion Plan de Accidentes Laborales

COMUNICAR ERROR REPETIR ANALITICA PREPARACION PACIENTE RECITAR


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PRIMER PASO: CREAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

“POR LA CULTURA DEL CONOCIMIENTO PARA LA PREVENCIÓN”

El conocimiento y la sensibilización entre los profesionales, facilitará

prevenir lo fácilmente evitable. La necesidad de un cambio cultural es la

conclusión de todos los diagnósticos de situación realizados y se asume como

primer paso para avanzar en seguridad, facilitar la cultura proactiva que nos

permita anticiparnos a un problema de creciente preocupación y repercusión

social. Entre todos hemos de cambiar la cultura de culpa por la cultura del

conocimiento.

SEGUNDO PASO: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

“COMPROMISO VISIBLE BASADO EN EL EJEMPLO”

El liderazgo es esencial y estratégico, las características pretendidas de este

liderazgo debe estar basado en:

- -Políticas claras que fomente una cultura abierta y justa

- -Motivación

- -Entorno abierto

- -Involucración

- -Compromiso visible

- -Crítico para que sea efectivo


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- -Flexible para adaptarse a las necesidades de incorporar nuevas condiciones

TERCER PASO: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

“CONOCER DONDE ESTAMOS E INICIAR LA IDENTIFICACIÓN DE

RIESGOS”

Esta fase supondría ya la identificación, valoración/ cuantificación, aprendizaje

y buena gestión de riesgos para mejorar la SP.

No podríamos definitivamente dar este paso sin finalizar los dos anteriores,

pero no todo es nuevo en materia de seguridad, es por ello que este tercer

paso habla de analizar la situación de partida en nuestra organización y tomar

decisiones sobre actividades prioritarias tras un análisis retrospectivo.

4 PASO: PROMOVER QUE SE INFORME es uno de los contenidos a defender

en todas las actividades de formación y reuniones de responsables, debe

valorar la creación de sistemas de notificación.

5 PASO: INVOLUCRAR LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA , ya es una línea

iniciada en nuestro SSPA, pero el desarrollo en materia de seguridad y

elección de líneas a desarrollar queda también como proyecto para los

siguientes pasos.

6 PASO: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

(metodologías ACR, experiencias etc.) forma parte también de nuestras

intenciones y es necesario para poder madurar y avanzar en SP.

7 PASO: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS , a las

soluciones que se han ido aplicando para dar respuesta a necesidades ya

detectadas, se irán añadiendo todas las que el desarrollo del plan priorice y

estemos capacitados para realizar, con un abordaje metodológico cada vez

más “experto”. Es el fin último y permanente de un programa de seguridad.


Página 84 de 85

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la

Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización”

(Capítulo 1, página 3 del documento).

Efectivamente son tres los elementos claves para que la SP

impregne toda una organización: liderazgo profesional, con un auge

progesivo en materia de seguridad y de calidad, compromiso visible por

parte de los directivos, que realmente conozcan la dimensión de la SP y

promover cultura en seguridad, que el profesional no tema de medidas

punitivas y que el concepto se oriente a la prevención de eventos

adversos.

En el SSPA tenemos inherentes la SP, estamos rediseñando el

mapa de Procesos Asistenciales incluyendo como medida transversal la

Seguridad del Paciente

II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la

Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo

colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento)

El modelo colaborativo debe ser el escenario en el que se desarrolle

la seguridad del paciente. En la Atención Primaria no se concibe una

atención de calidad al ciudadano sin este contexto. Nos debe permitir

una correcta toma de decisiones, focalizado en objetivos alcanzables y

reales y proporcionando una alta respuesta en la resolución de

problemas.


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III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y

Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del

documento).

Es evidente la indisolubilidad de Seguridad-Calidad. Organizaciones que

trabajan con líneas de calidad llevan incluídas prevención de errores

debido al marco conceptual, no es posible una cultura de calidad sin una

cultura de seguridad

IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”

(Capítulo 1, página 5 del documento).

En las grandes organizaciones todos los cambios culturales y

conceptuales provocan rechazos y resistencias. Por ello, es fundamental

un liderazgo robusto y definido que elimina todas estas barreras.

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Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente · 2013. 12. 7. · Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente Página 3 de 85 Ejercicio 1: Descripción