Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente€¦ · y Mejora de la Seguridad del Paciente “ Servicio de hematología y banco de sangre del hospital “ Proyecto realizado

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Servicio de hematología y banco de sangre del hospital “

Proyecto realizado por:

Mireira Juana Laios Martín

Beatriz Rodríguez Pérez

Francsico Javier Moliner Lahoz

María Angeles Marquínez Carrión

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España

Mayo 2011

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 8

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 12

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 17

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 21

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 23

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 25

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 28

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 31

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 32

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 33

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 36

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 42

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 54

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 57


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Solución

• Organización: Vinalopó Salud.

• Departamento de salud: Elche- Crevillente- Aspe. Provincia de Alicante.

Comunidad Valenciana.

• Fecha de Creación día 1 de Junio del 2010.

• Cobertura poblacional: 150.000 personas.

• Atención primaria y especializada (Hospital del Vinalopó).

• Gestión privada (concesión administrativa), servicio público.

• Gestores: Asisa y Ribera Salud (Bancaja y la CAM)

• Gestiona y presta servicios sanitarios a la población de referencia.

• La prestación del servicio es por parte de empleado público (funcionario,

tipo estatutario) y empleado laboral. Conviven ambas situaciones. El

laboral se concentra en el hospital y el funcionario en atención primaria.

Datos generales del centro hospitalario :

Superficie construida: 45.000 m2

Parcela: 65.000 m2

Habitaciones: 196

Consultas Externas: 57

Boque quirúrgico:

· Quirófanos: 12

· Unidad Recuperación Post Anestésica (URPA): 14 puestos

· Sala readaptación al medio Cirugía Mayor Ambulatoria: 26 puestos

Dilatación / paritorio: 8 puestos


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Cuidados Neonatales: 8 puestos

UCI:

· 16 boxes adultos

· 6 boxes pediátricos

Urgencias:

· 14 boxes atención resolutiva adultos

· 32 puestos de observación adultos

· 2 boxes atención resolutiva pediátricos

· 6 puestos de observación pediátricos

· 2 puestos Reanimación adultos

· 1 puesto Reanimación pediátrica

Alta tecnología:

· Resonancia Magnética

· TAC

· Gamma cámara de dos cabezales (Medicina nuclear)

· PET – TAC

· Radiología digital directa

· Mamógrafo

· Ecógrafo de alta definición

· Arco vascular / hemodinámica intervencionista

Hospital de día : 24 Puestos

Diálisis: 22 puestos

Salas de endoscopias: 2 digestivo; 1 respiratorio.

Cartera básica del área Quirúrgica:

Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor; Traumatología; Cirugía General y

Digestiva; Dermatología; Ginecología y Obstetricia; Odontoestomatología;

Oftalmología; Otorrinolaringología; Urología.


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Cartera básica del área Médica:

· Alergología

· Cardiología

· Medicina

Digestiva

· Endocrinología

· Urgencias

· Neumología

· Nutrición y

Dietética

· Pediatría

· Oncología

· Reumatología

· Medicina

Intensiva

· Medicina

Interna

· Medicina

Preventiva

·

Neurofisiología

· Neurología

· Psiquiatría

· Rehabilitación

· Unidad de

Vigilancia Intensiva

Pediátrica

· Unidad Neonatal

Cartera básica Servicios Centrales:

· Anatomía

Patológica

· Biología

Molecular

· Bioquímica

· Endoscopia

· Hematología y Banco de Sangre

· Radiología

· Farmacia

Cartera básica atención primaria : Atención general al adulto, atención a la

mujer y atención infantil.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Solución:

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El proyecto se enfoca concretamente en el servicio de hematología.

Servicio de hematología y banco de sangre:

Algunos datos orientativos,

RRHH

Dependiente de la Dirección de SSCC del Hospital y del Supervisor de SSCC.

Plantilla de médico especialista en hematología: 3

Técnicos de laboratorio específicos del servicio de hematología 5.

Personal de enfermería específica del servicio de hematología: ninguno.

Oferta de servicios:

- CCEE

- Hospital de día

- Hospitalización.

- AP: Atención al paciente anticoagulado.


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Algunos datos de actividad:

- Media de concentrados de hematíes trasfundidos/ mes: 250 unidades

aproximadamente

- Media de Plasma trasfundidos/ mes: 15 unidades aproximadamente

- Media de Plaquetas trasfundidos/ mes: 10 unidades aproximadamente

Actividad específica de atención :

ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS SEGURA.

Personal implicado en la trasfusión:

- Médico especialista demandante de la trasfusión.

- Médico especialista en Hematología.

- Técnico de laboratorio (TEL).

- Personal de enfermería del área donde se encuentra el paciente a

realizar las pruebas cruzadas y a trasfundir.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no

otros.

a. Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/orga nización

Dirección del Hospital:

Ser líderes en gestión y compromiso asistencial a través de la

tecnología e innovación, la formación y docencia; alcanzando el

reconocimiento de la sociedad y el entorno profesional, con una alta

cohesión interna que garantice el orgullo de pertenencia y el trabajo

bien hecho.

Dirección de Enfermería

La Dirección de Enfermería del Hospital del Vinalopó desea

convertirse en un referente nacional e internacional en la innovación

y la gestión de cuidados integrales de calidad; alcanzando el


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reconocimiento social, y donde los profesionales se sientan

orgullosos de la organización a la que pertenecen.

Servicio de Hematología y Banco de Sangre

El servicio de hematología desea convertirse en un referente

nacional en hemovigilancia, seguridad trasfusional, innovación y

ahorro de sangre; alcanzando reconocimiento social/profesional;

donde sus trabajadores se sientan orgullosos del servicio al que

pertenecen.

b. Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organ ización.


Vinalopó Salud es la concesión administrativa para la prestación del

servicio sanitario público, gratuito y universal que, de forma

integrada, gestiona el Departamento de Salud Elx-Crevillent Aspe

con criterios de Excelencia y Sostenibilidad.


La Dirección de Enfermería del Hospital del Vinalopó tiene como

misión la gestión y la provisión de cuidados de calidad a todas las

personas que requieran de sus servicios. Para ello compensará

cualquier déficit de autocuidado identificado en el paciente y

fomentará su independencia, asegurando la continuidad entre

niveles asistenciales.


Ofrecer un servicio de calidad donde prime la seguridad, la calidad,

y la gestión óptima de los componentes sanguíneos, en el que la


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información, formación e innovación sean claves para la mejora

continua.

c. Enuncie entre 3 y 5 VALORES


Compromiso.

Profesionalidad.

Ética.

Vocación de Servicio.

Espíritu de Superación.


- Visión holística. - Gestores de cuidados. - Calidad asistencial. - Creatividad e innovación. - Efectividad y eficiencia.


- Cultura de seguridad. - Formación continua - Trazabilidad - Ahorro de sangre - Compromiso


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d) Justifique su elección comentando por qué ha ele gido estos

enunciados y no otros.

Dirección del Hospital – Dirección de Enfermería

Es un centro de nueva creación, donde primó en la

selección del personal la orientación al paciente, gestores

de cuidados innovadores y creativos, con ganas de romper

con tradiciones poco fundadas. Es un centro dinámico,

con intereses en destacar, hacerse visible y mejorar día

a día.

Servicio de Hematología y Banco de sangre:

El servicio de hematología desde su creación ha mostrado

interés continuo en dos direcciones, seguridad trasfusional

y ahorro de sangre. Para ello ha puesto en marcha distintas

comisiones que velan por el cumplimiento de ambos

principios y así mismo se encuentra en proceso de

acreditación de calidad, siendo el primer servicio de nuestro

centro con estas inquietudes que ya ha iniciado trámites.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

a) Defina QUIÉN es su cliente

Nuestro principal cliente es el personal sanitario, concretamente el

personal de enfermería. Si bien es cierto que personal médico y técnicos

de laboratorio intervienen como agentes/ clientes dentro del proceso de

trasfusión sanguínea y según el enfoque que le hemos dado a este

trabajo, el personal enfermero es quien trata directamente con el

paciente y por tanto es agente de riesgo/ barrera de seguridad en todos

los casos. Ha de entenderse que dentro de nuestro sistema de

trasfusión sanguínea nuestro servicio de hematología no cuenta (si en

otros organismos/ instituciones) de personal de enfermería propio. En

nuestro caso concreto todas las enfermeras hospitalarias pueden

realizar una trasfusión sanguínea si así lo precisa el paciente tras una

petición médica.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para la obtención de los QUE´s, se incluyó dentro de las sesiones sobre

“trasfusión segura” con el personal de enfermería del centro un espacio

para el diálogo y discusión sobre las necesidades que este colectivo tenía

respecto al sistema de trasfusión.


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Se realizaron 8 sesiones a lo largo del mes de febrero y marzo del 2011,

con una duración aproximada de 1.30 hora. El espacio para el debate-

discusión fue de 20 minutos aproximadamente. A las sesiones acudio todo

el personal de enfermería, n=236. Los QUE´s aquí recogidos fueron

aquellos que más nombró/ identificó enfermería en todas las ocasiones,

siendo los que a continuación se nombran los más relevantes y

representativos del sentir del personal.

QUE´s

1. Petición de solicitud de hemoderivados inequívoca para el episodio

del paciente. Es habitual que un mismo paciente tenga distintas

peticiones pendientes si por ejemplo tuviera varias cirugías

programadas, todas las peticiones aparecerían en el sistema como

pendientes. Petición inequívoca.

2. Tener la certeza de la identidad del paciente a trasfundir. Correcta

identificación del paciente.

3. Tener la certeza que el número de seguridad trasfusional (NST) del

paciente a trasfundir es el correcto. NST de la pulsera y programa

Delphi coincidentes y correctos.

4. Acceso sencillo al grupo y rh.

5. Etiqueta de bolsa sencilla.

6. Registrar informáticamente el acto trasfusional a pie de cama/ pto de

cuidado.

7. Disponer de lectores digitales para lectura y registro de códigos a pie

de cama o punto de cuidado.

8. Ausencia de errores o caídas del sistema en el sistema informático.

9. Disponer de un sistema de alarma que informe de un error antes de

trasfundir.

10. Disponer de un protocolo de trasfusiones sencillo.


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c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

1. Petición de trasfusión por vía informática (ordinaria)

2. Disposición de un ordenador por cada 15 pacientes en el área de

hospitalización general.

3. Distribución de 1 enfermera por cada 15 pacientes en todos los

turnos en el área de hospitalización general.

4. Disponibilidad de una pulsera identificativa del paciente al ingreso.

5. Disposición de una pulsera (GRICODE) donde queda indicado el

número de seguridad trasfusional (NST) del paciente, válida durante

72h.

6. Identificación del producto sanguíneo a trasfundir.

7. Protocolo de administración de componentes sanguíneos de 50

páginas.

8. Historia clínica informatizada: Programa FLorence

9. Ausencia de integración Florence – Delphi (sistema informático

banco de sangre)

10. Introducción de datos a la historia informatizada manual.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


escr

ita (inf

ormát

icam

ente

)

1 ordenador/ 15 pacientes

1 enfermera/ 15 paciente

pulsera identificativa paciente

NST GRICODE pulsera validez 72h

identificación de producto sanguíneo

protocolo 50 pag.

Historia informatizada - sistema

informático Florece

Ausencia de Integración entre

sistemas: Florence - Delphi

Introducción datos manual

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11

1 prueba petición inequívoca 9 9 1 9 4 2 3 1

2 correcta identificación del paciente 3 9 3 1 1 5 4 4 2

3 NST pulsera = programa Delphy coincidentes y correctos 9 9 9 3 3 4 3

4 acceso sencillo al grupo y rh del paciente 1 1 9 9 9 3 2 4 4

5componente sanguíneo

etiqueta en bolsa sencilla 9 9 9 3 2 3 5

6 registro informático en pto de cuidado 1 9 1 1 1 1 9 9 4 2 1 6

7 uso de lectores digitales para registro 1 9 1 9 9 9 9 9 3 1 1 7

8 Ausencia de errores en sistema informático - caida del sistema 9 9 5 3 4 8

9 sistema de alarma - detección de errores pretransfusión 3 3 3 9 9 9 5 1 4 9

10

form

acion

facilidades protocolo transfusión sencillo - algoritmo 1 1 1 9 3 4 1 3 10

ABSOLUTA 88 99 26 95 77 92 36 233 126 113

RELATIVA (%) 9 10 3 10 8 9 4 24 13 11

1 2 3

recursos materiale

s - humanos

identificación

paciente

formación

Importancia para el cliente (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO

DIFICULTAD (1 - 5)

peticioncomunicación-

registro

iden

tificaión

registro

EVALUACION

COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

ORGANIZACIÓN 1

NOSOTROS

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Respecto al cliente principal (personal sanitario) y de los factores

estudiados demandados por los pacientes existen acciones implantadas

o en proyecto en muchos de los campos.

El gráfico QFD nos muestra que existen áreas de mejora sobre todo

relacionadas con el registro y áreas afines. El uso de un sistema

informático ha introducido facilidades y potencialmente debería facilitar

el registro, sin embargo su inmadurez, su complejidad y la falta de

integración con el programa con el que trabaja el banco de sangre hace

que en ocasiones el personal de enfermería concentre demasiados

esfuerzos en su manejo, lo que pone en riesgo la seguridad del

procedimiento y fallos de registro.

a) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente principal.

- Integración entre sistemas informáticos (Sistema Florence) y

Progrma Dephi. La integración de ambos sistema se hace necesaria

a fin de poder implantar sistemas de seguridad que sean barrera y

posibilite la detección de posibles errores antes del acto trasfusional.

- Implantación de lectores digitales que agilicen el trabajo de registro

de enfermería y disminuya en número de errores en la trascripción de

datos.

- Disminución del número de pantallas emergentes necesarias a la

hora de localizar datos del paciente relacionados con el acto

trasfusional. Facilitar el acceso a los datos.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma

100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Complejidad en el registro 15 2 30 1 15 0 1 Tradición de hospital anterior 20 1 20 1 20 0

2 Ausencia de enfermeras en banco de sangre 5 1 5 2 10 0 2 detención desarrollo sistema informático 40 0 0 0 0 0

3 Inexperiencia 15 1 15 3 45 0 3 Apertura de un nuevo hospital 20 0 0 1 20 0

4 Pocos ordenadores en punto de cuidado 10 2 20 1 10 0 4 Medios de comunicación 20 1 20 1 20 0

5 inmadurez de sistema informático 25 2 50 1 25 0 5 0 0 0

6 Protocolo trasfusional complejo 15 1 15 1 15 0 6 0 0 07 Recursos económicos escasos 15 1 15 1 15 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 150 135 0 Suma 100 40 60 0

Peso (suma 100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)


[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Servicio de Hematología comprometido con la

seguridad/ calidad20 3 60 1 20 0 1 Desarrollo sistema informático 40 2 80 1 40 0

2 Equipo joven y dinamico 20 2 40 1 20 0 2 Medios de comunicación 30 2 60 2 60 0

3 Historia informatizada del paciente 15 2 30 0 0 0 3 Apertura de un nuevo hospital 30 2 60 1 30 0

4Buenas relaciones entre Jefe de servicio - Supervisor

calidad25 2 50 1 25 0 4 0 0 0

5 Protocolo trasfusional establecido 20 2 40 2 40 0 5 0 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 220 105 0 Suma 100 200 130 0

PROYECTO / SERVICIO:

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Ver Gráfico DAFOBorrar Datos


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d. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Tal y como se observa en el gráfico nuestro vector tiene su mayor

presencia en el área de “terreno de juego”, es decir, “nuestro servicio se

adecua a la demanda”. Esta situación parece coherente pues desde

antes de la apertura del hospital muchos esfuerzos se centraron en poder

ofrecer un servicio de calidad y seguro. En este momento la situación se

desea mantener y mejorar, y por tanto, el DAFO, así lo refleja.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

- Acciones recomendables:

1. Simplificar protocolo de trasfusiones y ofrecer una guía rápida de

actuación.

2. Combatir la inexperiencia mediante formación continua.

3. Diseñar pantalla para el registro del acto trasfusional más sencilla en

cuanto acceso y maniobrabilidad.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Variables

Indicadores de

actividad

Tamaño de

plantilla del

servicio de

hematología

Nº total de

trasfusiones de

concentrados de

hematiés

Edad de la plantilla

de enfermería

Nº total de

trasfusiones de

plaquetas

Experiencia de la

plantilla de

enfermería en

trasfusiones

Nº total de

trasfusiones de

plasma

Patologías más

prevalentes en la

población

Indicadores de

seguridad

Nº de población a Nº de acciones

Servicio de hematología:

Hospital Torrejón


Hospital de Torrevieja


Hospital de Vinalopó

- La selección de estos

hospitales es para que

sean grupos

comparables

homogéneos.

- Los tres son servicio

público, gestión

privada.

- Comparten programa


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la que atiende correctoras por

error/ omisión en

Historia del paciente

Ratio de

personal de

enfermería:

paciente

Nº de no

conformidades

Tiempo en el uso

del programa

informático

Nº de “casi- errores”

notificados

Nº de eventos

adversos notificados

Nº de incidentes

notificados

Nº de reacciones

adversas notificadas

informático – Historia

Clínica


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Objetivos parciales 2011

- Calidad y seguridad: Potenciar la formación continua del servicio de

hematología.

- Calidad y seguridad: Participar activamente en la formación del personal

de enfermería respecto a la trasfusión segura.

- Calidad y seguridad: Iniciar los trámites para la acreditación del Servicio

de Hematología.

- Calidad: Gestionar correctamente el hemoderivado y asegurar la

trazabildad- hemovigilancia del mismo.

- Calidad: Disminuir la respuesta de banco de sangre ante la extrema

urgencia a < de 4min.

- Calidad: Disminuir la respuesta de banco de sangre ante la urgencia a <

de 2h.

- Calidad: Iniciar el programa de ahorro de sangre.

- Calidad: Establecer definitivamente el comité de trasfusiones.

- Investigación: Participar activamente en investigaciones tanto internas

como externas.

- Visibilidad: Participar en congresos relacionados con el servicio.


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Indicadores para su seguimiento 2011

- Número total de cursos y sesiones a las que ha atendido el servicio de

hematología.

- Número total de sesiones en las que ha participado como docente el

servicio de hematología.

- Número total de trasfusiones de concentrados de hematíes.

- Número total de plasma trasfundidas.

- Número total de plaquetas trasfundidas.

- Número total de disconformidades.

- Número total de concentrados de hematíes desechados por caducidad u

otros motivos (no aprovechable).

- Número total de plaquetas desechadas por caducidad u otros motivos

(no aprovechable).

- Número total de unidades de plasma desechadas por caducidad u otros

motivos (no aprovechables).

- Número de casi errores detectados.

- Número total de acciones correctoras realizadas por errores u omisión

en el registro.

- Número de incidentes detectados.

- Número de eventos adversos detectados.

- Número de solicitud de hemoderivados finalmente no trasfundidas.

- Número de solicitudes de “extrema urgencia”.

- Tiempo de respuesta en la trasfusión de extrema urgencia.

- Tiempo de respuesta de banco de sangre en la trasfusión urgente.

- Número de ocasiones en las que se reúne el comité de trasfusiones.

- Número de congresos a los que se asiste como: asistente, moderador,

ponente.

- Número de poster/ comunicación presentados.

- Número de artículos de investigación publicados.

- Número de investigaciones en las que se participa.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

1. Los procesos mas relevantes del servicio de transfusiones son :

• Fase de donación

• Fase de producción y distribución

• Transfusión y hemovigilancia

Es en este ultimo proceso en el que nos centramos: administración de

transfusión

2. Lluvia de ideas:

• posible caída del sistema informático

• sangre mal conservada

• personal inexperto

• sobrecarga de trabajo

• desconexión del equipo transfusor

• tener protocolo mal definido o extenso

• no tener protocolo de reacción transfusión

• perdida de pulsera de identificación

• falta de formación

• fatiga del personal

• despistes

• shock anafiláctico

• afasia o inconsciencia

• rotacion de personal


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• falta de ordenadores

• ausencia de lector de códigos de barra……….

3. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

B - Categorías de riesgo propuestas por NPSA

FI1-Aspectos fisicos FI13 - Fatiga

FI21 - Distracción FI- Factores individuales FI2Aspectos psicologicos

FI24 - Desinterés, desidia

FP11 - Afasia, inconsciencia

FP13 - Shock anafiláctico FP1 Condición clínica

FP13 - Reacción transfusional

FP-Factores de los Pacientes

FP4 Factores mentales FP41 - Ausencia de colaboración

FFE11 - Falta de formación FFE1 Competencia de la formación o entrenamiento FFE13 - Personal inexperto

FFE- Factores de la formación y

entrenamiento FFE2 Supervisión de la formación o entrenamiento FFE21 - No hay supervisión adecuada

CT43 -Sobrecarga de trabajo CT4 Plantilla

CT46 - Rotación de personal CT- Factores de las

condiciones de trabajo CT5 Carga de trabajo/ horas de trabajo CT51 - Nocturnidad

FER22 - Ordenadores insuficientes

FER25 -Rotura de Stock de pulseras de identificación

FER25 - Caída del sistema informático

FER21 - Mal funcionamiento de impresoras de pulseras identificativas.

FER- Factores de equipamiento y

recursos FER2 Funcionamiento / Fiabilidad

FER22 - Ausencia de lector de códigos

FT-Factores de tarea FT1 Guías, protocolos, Políticas…. FT14- Protocolo mal definido o extenso

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 66 RRAAMMAASS

Equipamientos y

Recursos Individuales

Paciente

Distracciones

Fatiga

Condiciones

de trabajo

Tarea

Formación y

entrenamiento

Administración

de transfusión

Posible caída del Sistema informático

shock anafiláctico

Reacción transfusional

Mal funcionamiento de impresoras de pulseras identificativas de paciente

Falta de formación

Personal inexperto

Sobrecarga de trabajo

Desinterés en el

cuidado - desidia Ordenadores

insuficientes

Características del sujeto – afasia o inconsciencia

Ausencia de colaboración

Nocturnidad

Protocolo mal definido o muy extenso

Ausencia de lector de códigos

Rotación del personal

No hay supervisión adecuada


Página 28 de 59

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente

del Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

inicialAcciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

fatiga FI FI1 FI13 4 7 4 112comprobación

doble de enfermería

enfermería SI 4 4 1 16

distracción

FI FI2 FI21 4 7 4 112comprobación



aspecto/ integridad

unidad inapropiado

desinterés, desídia

FI FI2 FI24valoración

previa del TEL/ enfermera

7 4 4 112comprobación



personal inexperto

FFE FFE1 FFE13 10 4 4 160comprobación



falta de formación

FFE FFE1 FFE11 10 4 4 160comprobación



rotura stock pulsera

FER FER2 FER25 10 1 4 40comprobación



No reposición de pulsera tras retirada




Mal funcionamiento impresora

pulsera




No usar el lector de código de

barras

Ausencia de lector digital

FER FER2 FER22

TEL banco detecta si error en el registro

de HC

1 10 4 40facilitar lector/

ordenadorsistemas NO 1 10 4 40

falta de formación

FFE FFE1 FFE11 4 4 7 112

Incluir documento

informativo junto al CI al paciente y

familia

comunicación SI 4 4 4 64


CT CT4 CT43 4 4 7 112

Incluir documento

informativo junto al CI al paciente y

familia

comunicación SI 4 4 4 64

no detectar alteraciones

paciente

protocolo mal definido - extenso

FP FP1 FP13 7 4 4 112facilitar puestos

de control de cteslogística NO 7 4 4 112

no detectar fiebrepersonal inexperto

FER FER2 FER25 7 4 4 112facilitar

termómetroslogística NO 7 0

Perforar bolsa - sin devolución

a banco

Alteración trazabilidad

protocolo mal definido - extenso

FT FT1 FT14

aviso TEL banco de

sangre del no retorno -

1 4 1 4informar al personal

calidad NO 1 4 1 4

identificación inadecuada del

paciente -hemoderivado

administración de componente

incorrecto - posible reacción

hemolítica

no supervisión

adecuada del protocolo

FFE FFE2 FFE21

comprobación de enfermera

de HC + pulsera

identificativa, informe de familiares, informe del paciente; reacción

hemolítica - registro de enfermería

10 4 4 160comprobación


enfermería SI 10 0

no detectar signos precoces

de reacción transfusional


CT CT4 CT43 7 4 4 112facilitar puestos

de control de cteslogística NO 7 4 4 112

caída brusca: Shock

personal inexperto

FFE FFE1 FFE13 7 4 4 112formación y

facilitar puestos de control de ctes

logística NO 7 4 4 112

personal inexperto

FFE FFE1 FFE13 4 4 4 64indicar en

etiqueta tiempo máximo infusión

sistemas NO 4 4 4 64

rotación del personal

CT CT4 CT46 4 4 4 64indicar en

etiqueta tiempo máximo infusión

sistemas NO 4 4 4 64

ordenadores insuficientes

FER FER2 FER22 1 4 1 4aumentar el nº de

ordenadores disponibles

sistemas NO 1 4 1 4

Caída del sistema

FER FER2 FER25 1 1 1 1mayor fiabilidad

del sistemasistemas NO 1 1 1 1

No registrar el fin de la

transfusión

Alteración trazabilidad

Final de transfusión

paciente no participa

no informar al paciente del tto,

duración, efectos, etc.

Pre-transfusión

Ausencia de toma de ctes

identificación inadecuada del

paciente -hemoderivado

Duración excesiva de la

transfusiónbacteriemia

no vigilar al paciente - ctes

Transfusión

Recepción de hemoderivado en

sala

administración de

componentente no idóneo

el tipo de hemoderivado

no coincide con la om

enfermera comprueba om en HC y

papel

administración de

componentente incorrecto

Identificación del componente-

paciente

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

TRANSFUSIÓN SEGURAHEMATOLOGÍA- BANCO DE SANGRE- CALIDADMIREIA LADIOS MARTIN

comprobación de enfermera

de HC + pulsera

identificativa, informe de familiares, informe del

paciente

el paciente se demora en el informe de un

EA

Ausencia de registro de ctes en HC

Ausencia de registro de

ctes

analítica, aviso de TEL banco

aviso TEL banco de sangre

Ir a Gráfico Borrar Datos


Página 30 de 59

AMFE NPR inicial y final

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

fatig

a

dist

racc

ión

desi

nter

és, d

esíd

ia

pers

onal

inex

pert

o

falta

de

form

ació

n

rotu

ra s

tock

pul

sera

No

repo

sici

ón d

epu

lser

a tr

as r

etira

da

Mal

func

iona

mie

nto

impr

esor

a pu

lser

a

Aus

enci

a de

lect

ordi

gita

l

falta

de

form

ació

n

Sob

reca

rga

de tr

abaj

o

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 31 de 59

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5el tipo de hemoderivado no coincide con la

orden medica2 4 8 Apreciable

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25 aspecto, integridad inapropiado del

componente2 3 6 Apreciable

ALTA 4 4 8 12 16 20Identificación inadecuada del paciente/

hemoderivado2 5 10 Importante

MEDIA 3 3 6 9 12 15no usar lector de codigo de barras 1 4 4 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12

no informar al paciente sobre la transfusión, duración, efectos, etc…

2 3 6 ApreciableMUY BAJA 1 1 2 3 4 5

no tomar constantes vitales 2 3 6 Apreciableperforar la bolsa y no devolverla al laboratorio 1 4 4 Apreciable

no seguir las normas de administracion 1 4 4 Apreciableno vigilar al paciente 2 4 8 Apreciable

no vigilar tiempo de la infusión 3 3 9 Importanteno registrar al finalizar en Florence 1 4 4 Apreciable

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe

iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas

preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de

partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


Página 32 de 59

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario

Esperado (VME)


Página 33 de 59

RIESGO

PROBABILIDAD

VALOR

VEM

no comprobar ordenes medicas: tipo componente

2

100 200

no comprobar aspecto del componente

1

150 150

no constatar con el paciente nombre y dos apellidos

2

300 600

no usar lector de código de barras

2

20 40

no informar al paciente sobre la transfusión

1

50 50


Página 34 de 59

no tomar constantes vitales

2

100 200

perforar la bolsa y no devolverla al laboratorio

2

100 200

no seguir las normas de administración

1

300 300

no vigilar al paciente

1

100 100

No vigilar el tiempo de infusión 2

50 100

No registrar en la HC 3

50 150


Página 35 de 59

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO: BANCO DE SANGRE: HOSPITALIZACIÓN

Riesgo Barreras existentes Impacto Barrera adicional

(mejora)

Grado de impacto

de la nueva barrera

Costes asociados a

la nueva barrera

Responsable de

implementación

paciente desconoce

los signos/ síntomas

de una reacción

transfusional

La enfermera

informará

verbalmente al

paciente antes de

transfundir

Bajo Se va a entregar

junto al CI

información escrita

respecto a la

reacción

transfusional

medio ínfimo Dirección de

comunicación

SERVICIO: BANCO DE SANGRE: HOSPITALIZACIÓN

Riesgo Barreras existentes Impacto Barrera adicional

(mejora)

Grado de impacto

de la nueva barrera

Costes asociados a

la nueva barrera

Responsable de

implementación

Error en la

comprobación de la

identidad del

paciente -

hemoderivado

Comprobación de

enfermería

mediante

identificación activa

y pulsera

medio Comprobación

doble por parte de

2 enfermeras de la

identidad del

paciente, pulsera y

componente

alta ínfimo Dirección de

Enfermería


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.


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Página 38 de 59

Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.

“Lluvia de ideas”:

• Descuido del profesional

• inexperiencia

• Inadecuada formación o entrenamiento.

• Poca familiaridad con la tarea.

• Personal fatigado o poco atento.

• Ausencia de comprobación en la ficha técnica

• No respetar las 5 reglas de la administración( dosis correcta)

• Falta de supervisión en tareas nuevas o poco frecuentes.

• Envase unidosis no disponible.

• Envase sin jeringuilla adecuada marcada por la dosis indicada.

• Inexperiencia en manejo de la vacuna

• Etiquetado deficiente

• Distinto sistema sanitario

• Paciente inmunocompetente

• Paciente no inmunizada

• Ausencia de protocolo de vacunación.


Página 39 de 59

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


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FOE-Organizativos FI-Individuales

FP- Paciente

Falta de

conocimientos

adecuados

Desconocimiento

de la tarea

Falta de supervisión

adecuada

No inmunizada

Sistema

Sanitario

distinto

Paciente

inmunocompetente

No se

siguen las

reglas

No tener sistemas

De unidosis

Despistes

fatiga Poca experiencia

No lectura ficha del

producto

FFE-Formación

Sobredosis

de vacuna


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

EVENTO QUE SE VA A ANALIZAR: SOBREDOSIS DE VACUNA

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Error de dosis

Aplicar las 5 reglas de administración de medicación

alto

Formación en seguridad en administración de medicación

alto Organización de taller = 500€

Supervisora de Formación

Personal inexperto Supervisión directa medio

Sesiones de enfermería y Supervisión en procedimientos poco comunes

medio Tiempo Supervisora unidad

Vial multidósis No tienen alto Jeringas precargadas unidósis alto

Bajo si lo comparamos con los beneficios

Farmacéutico


Página 42 de 59

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 43 de 59

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 44 de 59

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 45 de 59

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y las implicaciones que pudiera tener.

• ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE PARETO 1. De las 12 causas de las que tenemos datos, las causas número 5 y la número 11, son responsables de más del 70% de los casos. Si incluimos la causa 10 y la causa 1, entre las cuatro son responsables del 83% del problema, mientras que las otras 8 causas ocasionan el 17% de los casos solamente.

• ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE PARETO 2 De las 13 causas posibles, las dos más frecuentes, las números 13 y 8 suman el 39% del total. Juntando las cuatro primeras, se llega al 60% del total de casos, y para llegar al 80% del problema es necesario contabilizar los datos de las 7 primeras causas.

• COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Las dos causas más frecuentes son responsables del 70% del problema en el caso del diagrama 1, y de apenas el 40% en el diagrama 2. En el segundo caso, es necesario tener en cuenta más causas distintas para actuar o solucionar la mayor parte del problema. En concreto, para llegar al 80% del problema, en el primer caso basta con actuar sobre el 33% de las causas (4/12), mientras en que en el segundo caso, hay que llegar al 50% de las causas (7/13).

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).


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HISTOGRAMA 1

El histograma 1, con sólo 6 intervalos, está distribuido hacia la derecha, con el

valor máximo en las categorías 4 y 5.

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 47 de 59

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

El histograma 2, con 16 intervalos, tiene una distribución bimodal, en dos

curvas, la primera entre la tercera y la séptima categoría (máxima frecuencia en

la categoría 5). Y la segunda curva entre la novena y la decimoquinta

categoría, con el valor máximo en la categoría 11.


Página 48 de 59

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias

El histograma 3, con 10 intervalos, la mayor parte de los casos se dan en las

categorías segunda, tercera, y cuarta, distribución hacia la izquierda, con casi

todos los casos en los cinco primeros intervalos. Se encuentran valores

extremos en la última categoría (dos casos) y en la número 8 (un caso).


Página 49 de 59

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

El diagrama 1, muestra que tres grupos, el 1, 3 y 4 tienen las medianas muy

parecidas, y diferentes a la del grupo 2 (mediana 14). Los niveles de dispersión

son similares entre los cuatro grupos (rango intercuartílico entre 2 y 3.5), pero

el centro de la distribución es inferior en el grupo 2.


Página 50 de 59

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

El diagrama 2, tiene tres grupos, con medianas iguales, pero el grupo 2 tiene

una grado de dispersión mucho mayor que los otros dos, sobre todo originado

por algunos valores más elevados que tiran de la distribución hacia arriba.


Página 51 de 59

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias

más notables entre los 3

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 52 de 59


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 53 de 59

En el gráfico 1, los datos de la serie se encuentran dentro de los límites de

control. En la segunda mitad de la serie se encuentran por encima del valor

esperado, con tendencia ascendente.

En el gráfico 2, también se encuentran todos los datos dentro de los límites de

control. La diferencia con el anterior es que todos los datos de la primera parte

de la serie están por debajo del valor esperado y todos los de la segunda

mitad, por encima de ese valor.

El gráfico 3, muestra importantes oscilaciones, con valores fuera de los límites

de control, tanto por debajo como por encima. Conforme avanza la serie, se

producen oscilaciones más amplias y puntos más alejados del valor esperado,

incluso con algunos datos consecutivos por debajo del límite de control inferior.


Página 54 de 59

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

.


Página 55 de 59

RIESGO EVITAR EL RIESGO MITIGAR EL

RIESGO

TRANSFERIR EL

RIESGO

ACEPTAR EL

RIESGO

el tipo de hemoderivado no coincide con la orden medica

Doble verificación Rediseñar

protocolo

aspecto, integridad inapropiado del componente

Doble verificación

Subcontratar el

servicio de

hemoterapia y

transfusiones

Identificación inadecuada del paciente/ hemoderivado

Sistema de

identificación

inequívoca de

paciente

Potenciar seguro

de responsabilidad

civil

no usar lector de código de barras

Disponer de lector

en todas las

unidades

Logística

no informar al paciente sobre la transfusión, duración, efectos, etc

…

Seguir el protocolo

Hacer

partícipe al

paciente

antes de la

firma del

consentimien

to informado

Potenciar seguro

de responsabilidad

civil

no tomar constantes vitales Seguir el protocolo

Potenciar seguro

de responsabilidad

civil

perforar la bolsa y no devolverla al laboratorio

Seguir el protocolo

Comunicación

oral al banco

de sangre

no seguir las normas de administración (LAS 5 REGLAS)

Seguir el protocolo

Potenciar seguro

de responsabilidad

civil

no vigilar al paciente Seguir el protocolo

Supervisión

personal

inexperto

no vigilar tiempo de la infusión Seguir el protocolo.

Supervisión

personal

inexperto

no registrar al finalizar en Florence

Seguir el

protocolo

Establecer sistema

de alerta sonora o

luminosa en el perfil

del paciente hasta

registrar finalización

del proceso de riesgo

Supervisión

personal

inexperto


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE

Son planes predefinidos para reaccionar ante los riesgos identificados. Todos ellos tendrán

responsable asignado y estarán escritos y comunicados.

RIESGO RESPONSABLE TAREAS

Caída sistema informático Informática Generar PDF de todos los

tratamientos y enviar a

unidades.

Disponer de personal técnico

del servicio de informática

con guardias de 24h

Identificación inadecuada del paciente/ hemoderivado

Responsable de calidad y

seguridad

ACR, informar a los

implicados, transmitir la

información a todos los

profesionales potenciales de

intervenir en una transfusión

Sobrecarga de trabajo Supervisión de guardia Reorganizar recursos

humanos, reforzar las unid.

Durante la transfusión

Incumplimientos de

protocolo

Jefe de servicio

Supervisora

Rediseño del protocolo con

participación de los

profesionales implicados en

las tareas de transfusión.

Formación con casos clínicos

de la repercusión del

incumplimiento.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

Paso 1: Construir una cultura de seguridad

La cultura de seguridad ha de estar siempre presente e impregnar el desarrollo

de la actividad, incluyendo su planificación y estrategia. Conseguir que los

miembros de la organización sean capaces de reconocer sus errores y los

analicen con el fin de actuar para prevenir su recurrencia. Enfocar el análisis de

los errores a fallos del sistema y no culpabilizando al individuo.

Paso 2: Liderazgo del equipo de personas

Para conseguir resultados en Seguridad del Paciente, es clave la función de los

líderes. Estos deben recibir la formación adecuada para motivar, coordinar y

asesorar a sus equipos. Son los responsables del desarrollo, implementación y

seguimiento de los planes de mejora.

Paso 3: Integrar las tareas de gestión de riesgos

La gestión de los riesgos se debe realizar de forma integrada junto con la

gestión de la efectividad y costes de la actividad debido a su interrelación. El

proceso de gestión es el mismo y se basa en el análisis de la situación,

valoración e implementación de mejoras.

Paso 4: Promover que se informe

La notificación de incidentes permite identificar oportunidades de mejora y

priorizar las actuaciones recomendadas. Un sistema de notificación suficiente,

anónimo y que permita al aprendizaje de los profesionales es una herramienta

básica para la mejora de la seguridad.


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Paso 5: Involucrar y comunicarse con pacientes y pú blico

Es necesario que los pacientes estén involucrados en los procesos de mejora

de la seguridad. Los pacientes y familiares pueden notificar fallos en un diálogo

abierto y bidireccional y además, pueden involucrarse en el celo de su propia

seguridad, siempre que estén bien informados con respecto a su situación

clínica y la atención sanitaria que estén recibiendo.

Paso 6: Aprender y compartir lecciones de seguridad

Debido a que los riesgos asistenciales son de distribución mundial, parece

sensato aprender de la experiencia ajena como medida proactiva para la

prevención de los riesgos. Es necesario analizar las causas y elementos del

sistema que contribuyen en la aparición de un EA para aprender y prevenir que

se repita

Paso 7: Implementar soluciones para prevenir daños

La acción se resume en la toma de medidas capaces de reducir la aparición de

los riesgos o mitigar su efecto. Estas soluciones han de ser útiles, factibles,

costo-efectivas y aceptadas por los profesionales. Además, es preciso que se

realice una valoración de su funcionamiento tras su implementación.

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

a. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la

Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización”

(Capítulo 1, página 3 del documento).

Son claves la integración de la gestión de riesgos en la estrategia de la

organización, el compromiso visible, podríamos decir palpable, de la

dirección con esta forma de trabajar e, incluso, con la cultura necesaria para

este fin, y la asunción de responsabilidades por errores de sistema u

organizativos en lugar de centrar la culpa en la causa última olvidando


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factores influyentes o barreras ineficaces. Sin embargo, en ocasiones el

profesional siente la dirección poco accesible y punitiva, con lo que se

debería realizar un esfuerzo para aumentar la confianza de los trabajadores

en la dirección y que la cultura de la seguridad impregnase todos los

ámbitos de la actividad.

b. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración

y la Comunicación para prevenir errores (modelo

colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento).

Un modelo colaborativo orientado a la consecución de los objetivos de la

organización o del servicio va a permitir un mejor trabajo en equipo y un

clima de ayuda mutua en el que el aprendizaje va a verse favorecido. La

comunicación es imprescindible para minimizar el impacto de los riesgos y

que se implementen las medidas apropiadas para disminuir su aparición

c. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y

Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del

documento).

La seguridad es una dimensión básica de la calidad. Como consumidores

no solemos asumir riesgos cuando contratamos un servicio de calidad

demostrada. La atención sanitaria es un caso especial en el que sí se han

de asumir ciertos riesgos, por lo que la verdadera atención de calidad es

aquélla que garantiza la mayor seguridad posible en el desarrollo de su

actividad.

d. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”

(Capítulo 1, página 5 del documento).

La cultura de la seguridad ha de ser lo que conexione toda actividad

asistencial, formando parte de la forma de pensar y de actuar de los

profesionales. Adoptar ciertas medidas siempre va a ser más rentable en

términos económicos y de satisfacción del paciente que aceptar los riesgos,

y si los profesionales cambiaran de perspectiva y se imaginaran clientes, no

opondrían resistencia a la aplicación del ciclo de gestión y mejora de la

seguridad.

Documents

Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente€¦ · y Mejora de la Seguridad del Paciente “ Servicio de hematología y banco de sangre del hospital “ Proyecto realizado